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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 骨腫瘤是指骨骼及其附屬組織（肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴管等）來源的腫瘤，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。還有一部分屬于腫瘤樣病變（雖然不是腫瘤，但具有一些腫瘤生長的特征）。 首先，正常人聽到“得了腫瘤”，都會“望瘤止步”、“緊張焦慮”，但事實上，“不是所有的腫瘤都需要治療（手術(shù)、化療、放療）”。例如，常見的脂肪瘤和血管瘤，如果病變范圍、體積很小（1-2cm），沒有任何不適感，也不影響您的肢體功能，近期腫瘤也沒有出現(xiàn)迅速長大的情況，這種腫瘤是可以不治療，繼續(xù)觀察的。 如果需要治療，常見的治療方法有哪些？ 骨與軟組織腫瘤科常見的治療方法有——手術(shù)（囊內(nèi)切除、邊緣切除、廣泛切除、根治性切除）、化療、放療、靶向治療和免疫治療。 A.其中，手術(shù)是治療骨與軟組織腫瘤（及瘤樣病變）最常見、最主要的治療方式，手術(shù)切除范圍以及能否保肢需要個體化評估病情后制定。腫瘤與周圍正常組織之間不是“非黑即白”的關(guān)系，大多數(shù)惡性腫瘤周圍都會有一定區(qū)域的水腫帶（過渡區(qū)），（類似墨水滴入水中的表現(xiàn)），手術(shù)的切除需要把握如何切除“水腫帶”。2019年11月29日
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 骨與軟組織腫瘤，顧名思義，是發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)兩類。骨與軟組織腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康及生命的疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升，原發(fā)惡性骨腫瘤多見于青少年和中年人，常見的是骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脊索瘤等，常見的軟組織惡性腫瘤是滑膜肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤等，骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人，常見的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時治療對預(yù)后有重要的影響。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理三結(jié)合。治療上包括手術(shù)、化療、放療以及生物治療等綜合治療。 腫瘤逐漸長大，腫瘤侵犯局部出現(xiàn)包塊，良性骨腫瘤由于生長緩慢，包塊也慢慢長大，一般都是無意中偶然發(fā)現(xiàn)而說不出出現(xiàn)時間，這種腫塊對周圍組織影響不大，很少影響關(guān)節(jié)活動。惡性骨腫瘤生長迅速，腫瘤可以很快增大，而且可以導(dǎo)致皮溫增高及表面精密曲張，在長骨端，干骺端可以使關(guān)節(jié)腫脹活動受限，位于盆腔的骶骨腫瘤可以造成便秘或排尿困難，長管狀骨骨骺內(nèi)的軟骨母細(xì)胞瘤可以有關(guān)節(jié)腫脹積液。位于扁平骨的尤文氏肉瘤可以有紅腫熱痛血象增高等表現(xiàn)。 疼痛是惡性骨腫瘤的重要癥狀，開始時疼痛為間歇性，當(dāng)晚期時疼痛為持續(xù)性，夜間明顯，以至影響工作睡眠，需服用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，良性骨腫瘤疼痛不重或沒有疼痛，骨樣骨瘤疼痛可以服用阿司匹林緩解，脊柱腫瘤可以引起放射痛，如放射至頸肩部，肋間及腰腿部。 惡性骨腫瘤可以由于輕微外傷造成骨折，出現(xiàn)腫脹，疼痛及異常活動。晚期惡性骨腫瘤可以有貧血，消瘦，食欲不振及體溫升高等惡液質(zhì)情況。 逐漸長大的包塊是診斷骨腫瘤的依據(jù)。良性包塊生長緩慢，惡性骨腫瘤生長迅速，腫瘤表面皮膚靜脈曲張，皮溫增高，可有關(guān)節(jié)腫脹和活動障礙。骨盆或骶骨的腫瘤早期不容易發(fā)現(xiàn)，但有會陰部疼痛、麻木，便秘和排尿障礙。 X線片、CT、核磁掃描(MRI)和全身骨掃描(ECT)，可明確骨腫瘤的部位，范圍，腫瘤與周圍正常組織的關(guān)系，有利于術(shù)前判斷骨腫瘤的良、惡性和判斷手術(shù)徹底切除的可能性。 骨與軟組織腫瘤的治療：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使得原來認(rèn)為無法治療的骨與軟組織腫瘤能夠被完整切除，病人得以保留肢體，避免截肢，通過配合術(shù)前的化療和術(shù)后的放療、化療，使治愈腫瘤成為可能。因此骨與軟組織腫瘤的治療強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和早期手術(shù)治療。2019年10月18日2860
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見，小兒處于生長發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長活躍的骨骺 ,兒童也多見發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問題。因此,對骨腫瘤的早期診斷和治療，對于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長發(fā)育都是至關(guān)重要的。骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見，小兒處于生長發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長活躍的骨骺 ,兒童也多見發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問題。因此,對骨腫瘤的早期診斷和治療，對于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長發(fā)育都是至關(guān)重要的。1、小兒骨腫瘤發(fā)病特點小兒骨腫瘤的發(fā)病年齡呈雙峰狀,約11歲時為第一個高峰 , 15 ～ 16歲為第二個高峰 ,可能與骨的生長發(fā)育有關(guān)。發(fā)病部位對診斷有參考價值，發(fā)病部位與成人骨腫瘤相似, 骨樣骨瘤見于骨干皮質(zhì)，以股骨和脛骨最多，偶見于肋骨、骼骨、骸骨、蹌骨或指骨。良性骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和長管狀骨。股骨和脛骨較常見。骨軟骨瘤，股骨下端和脛骨上端最多，軟骨化骨的部位均可發(fā)生，其次為脛骨上端，橈骨和脛骨下端以及腓骨的兩端。病變位于干髓端，隨生長發(fā)育逐漸遠(yuǎn)離器板。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)長骨骺端, 肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨筋。骨肉瘤主要發(fā)生在長管狀骨的干骺端，偶見于骨干。最多見于股骨下端和脛骨上端， 其次為股骨和膚骨上端，很少見于腓骨，骨盆和椎體。尤文肉瘤好發(fā)部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長管狀骨時，多發(fā)生于骨干。發(fā)生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體的罕見。 幼兒脛骨干病變常與神經(jīng)纖維瘤有關(guān) , 因此 , 發(fā)病部位對診斷有一定參考價值。2、診斷思路診斷骨腫瘤最基本有效方法是X線平片 ,可顯示腫瘤的部位, 大致范圍, 并提供骨質(zhì)破壞特點,有無骨膜反應(yīng) ,軟組織腫塊,鈣化情況等 X 線征。多數(shù)病例通過平片可了解腫瘤的良惡性和類型 。CT可顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位和范圍, 腫瘤與鄰近器官組織的關(guān)系, 并可顯示有否皮質(zhì)穿破、軟組織受累以及病灶內(nèi)的骨質(zhì)破壞特征 。因此, CT 特別適用于 ：①脊柱、骨盆等不規(guī)則骨腫瘤；②惡性骨腫瘤欲采取保肢治療；③普通平片無法做出判斷是的進(jìn)一步檢查。病理診斷是對惡性骨腫瘤診斷的關(guān)鍵檢查。穿刺活檢是一項提供病理診斷的有效、簡便 、安全的方法。對疑惡性骨腫瘤患兒作穿刺活檢獲取病理診斷 ,尤其在進(jìn)行破壞性大的手術(shù)和化療前,一定要有明顯的病理診斷。部分定位困難病例可在X線透視下定位, 只有少數(shù)需在CT引導(dǎo)下穿刺。CT引導(dǎo)下穿刺具有準(zhǔn)確 、安全的特點, 特別適用于脊柱骨盆腫瘤。對于穿刺陰性而臨床和X線提示惡性的病例，應(yīng)予切開活檢。由于骨腫瘤放射學(xué)和病理學(xué)診斷的復(fù)雜性， 對于骨腫瘤疑難病例的診斷，需要臨床、放射和病理結(jié)合起來才能作出正確診斷。這樣才能減少誤診和漏診。3、骨腫瘤的治療小兒骨腫瘤的治療應(yīng)依據(jù)骨腫瘤的外科分期,選擇相應(yīng)的手術(shù)方式和輔助治療。手術(shù)方式分為截肢術(shù)與保肢術(shù)，保肢治療一般適用于以下幾種①年齡 16 歲以上 ;②腫瘤局限在骨內(nèi)或僅累及小部分軟組織;③術(shù)前化療前提下，可以作瘤段截除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。一般惡性骨腫瘤不宜采用保肢術(shù),主要與手術(shù)徹底性、生存期、肢體等長以及兒童的活動等因素有關(guān) ,但在化療是提高骨肉瘤療效的關(guān)鍵。尤文肉瘤由于廣泛累及軟組織,保肢治療預(yù)后不佳。良性腫瘤及瘤樣病變以手術(shù)為主 ,采用病灶內(nèi)的刮除治療 ,存在復(fù)發(fā)的危險。骨樣骨瘤手術(shù)應(yīng)當(dāng)切除瘤巢及周圍增生硬化的骨質(zhì)至正常骨組織。軟骨母細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤刮除不徹底也是易復(fù)發(fā)。在術(shù)中應(yīng)以合適型號的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整個瘤腔 ,對死角、凹陷、骨嵴等部位應(yīng)特別注意刮除,以雙氧水、無菌水反復(fù)加壓沖洗,可用電刀燒灼瘤腔壁。小兒植骨常有骨量不足的問題 ,我們主要用近親骨移植,不良反應(yīng)少,植骨成活率好。4、總結(jié)由于由于小兒處于生長發(fā)育階段,小兒骨腫瘤的生長速度很快,在診斷和治療上的復(fù)雜性和特殊性,當(dāng)臨床X線片懷疑骨腫瘤時,應(yīng)及時進(jìn)行進(jìn)一步骨腫瘤的放射和病理診斷及活檢技術(shù)等, 以免延誤診斷或采取不當(dāng)治療。所以對于首診的兒科醫(yī)生 , 應(yīng)爭取早期發(fā)現(xiàn) ,減少誤診 ,盡早治療。2019年10月07日1382
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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 植骨是指將骨組織移植到病人體內(nèi)骨骼有缺損或需要加強(qiáng)或需要固定的地方的一種手術(shù)。研究證明，在植骨以后，顯微鏡下可以見到人體骨骼與植入的骨塊渾然融為一體的過程。這是成千上萬有生命的細(xì)胞晝夜不息地辛勤勞動，經(jīng)過一個長時間后才完成的一項巨大工程。植骨塊在手術(shù)中被緊緊地安放在希望生長為一體的兩段或者數(shù)塊骨頭之間。經(jīng)過一段時間，植骨塊內(nèi)的骨細(xì)胞已經(jīng)逐漸死亡，在骨基質(zhì)中僅留有空的腔隙。同時，新生的骨組織不斷地長入。最后，植骨塊完全被吞噬和吸收（依靠巨噬細(xì)胞和破骨細(xì)胞），代之以新的、有生命的骨組織（成骨細(xì)胞的作用）。這一過程在醫(yī)學(xué)上叫做爬行性替代作用。這個過程相當(dāng)緩慢，它的完成以月計算的，常常需要數(shù)月。正因為植骨具有爬行性替代的作用，通過植骨手術(shù)能夠解決不少問題。在以下一些情況下，病人往往被做植骨手術(shù)：一、骨折以后有時候長不好（醫(yī)學(xué)上叫做骨折不愈合），特別是骨折缺損所致的骨折不愈合或形成假關(guān)節(jié)，通過植骨可以使骨折愈合。二、充填良性骨腫瘤刮除后所遺留的空洞，或者良性骨腫瘤切除后形成的骨質(zhì)缺損。三、骨結(jié)核病灶清除后，充填遺留的空洞。四、在骨科領(lǐng)域，有時為了治療疾病而需要做脊柱融合手術(shù)（就是讓幾節(jié)脊椎骨長到一塊兒的手術(shù)）和關(guān)節(jié)融合（使關(guān)節(jié)固定于功能位上，即讓關(guān)節(jié)的兩端骨頭愈合的手術(shù)），這些手術(shù)有時也需要植骨。俞永林，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會首屆主任委員2019年08月11日9593
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曲華毅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨骼未發(fā)育成熟的兒童和青少年的長骨干骺端是惡性骨腫瘤最常見的發(fā)病部位。近年來因為新輔助化療廣泛應(yīng)用，最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤-骨肉瘤患者的5年生存率由上世紀(jì)80年代以前的20%發(fā)展到70%左右。影像學(xué)、材料學(xué)和假體相關(guān)技術(shù)的長足發(fā)展以及整體防病治病意識的增強(qiáng)，使得很多骨腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)，因此更多的患者具備了保肢的機(jī)會。但是隨著兒童惡性骨腫瘤治愈率和保肢率的提高，在患兒隨后的軀體發(fā)育過程中，出現(xiàn)了更多的問題，包括關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體松動、感染，術(shù)后功能不滿意，遠(yuǎn)期肢體不等長等并發(fā)癥，這些遠(yuǎn)期的并發(fā)癥逐漸成為影響患者肢體功能和生活質(zhì)量的最突出問題。2019年08月07日1582
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 股骨中段、干骺端惡性骨腫瘤切除后骨缺損的重建一直以來缺乏公認(rèn)的最佳重建方法，特別是對于兒童惡性骨腫瘤患者，部分患者可以長期存活，重建方法的遠(yuǎn)期良好率十分重要。大段骨缺損的重建方法可以分為金屬假體重建和生物重建，在持久性方面，生物重建理論上優(yōu)于假體重建。對于兒童及青少年患者，由于其日?；顒恿扛哂诔赡耆?，且骨骼仍處于生長發(fā)育階段，考慮到這些特點，生物重建應(yīng)當(dāng)是首選方案。異體骨重建的問題在于不愈合、感染、骨折和解剖尺寸匹配，中段骨缺損異體骨重建感染率為12-14%，骨折發(fā)生率為9-19%，不愈合發(fā)生率為17-50%，患者術(shù)后往往需要多次手術(shù)處理重建的并發(fā)癥[1]。帶血管或不帶血管的腓骨重建是大段骨缺損重建的經(jīng)典方法，但由于強(qiáng)度差骨折發(fā)生率較高。單純帶血管腓骨重建可以作為異體骨重建失敗的挽救方法之一。Capanna[2]在1993年最早報道異體骨和帶血管腓骨復(fù)合重建技術(shù)，并將其用于股骨和脛骨中段骨缺損的重建中。對于兒童患者如使用異體骨復(fù)合腓骨重建，實際操作中可能會遇到解剖尺寸匹配困難，異體骨髓腔直徑較小無法進(jìn)行腓骨髓內(nèi)置入操作等問題。為了降低復(fù)合重建中異體骨的缺點，我們應(yīng)用自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管腓骨進(jìn)行重建，這樣較好地解決了解剖匹配和生物相容性問題，并且我們采用高滲鹽水+巴氏雙滅活方法，同時改善了滅活徹底性和骨骼活性保留。該方法的理論優(yōu)勢在于：1、通過帶血管腓骨提高重建方法的愈合率；2、自體瘤骨滅活有著更好的解剖匹配和生物相容性；3、通過腓骨髓內(nèi)放置提高重建部位的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度；4、重建復(fù)合體的骨代謝活性高，骨量保留充分。 為讓廣大患兒家長了解該技術(shù)，本文章就兒童股骨中段或/和干骺端腫瘤切除后骨缺損，應(yīng)用自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管腓骨移植重建進(jìn)行介紹。整體上，滅活瘤骨在截骨處有著最佳匹配，帶血管腓骨具有良好的愈合塑形能力，術(shù)后早期依靠鋼板及瘤骨提供結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，遠(yuǎn)期依賴腓骨塑形與滅活骨融合提供重建，達(dá)到生物重建的效果。 首先通過一個示意圖把這個過程展示給大家， [適應(yīng)癥]1、初治兒童及青少年股骨中段或/和干骺端惡性骨腫瘤2、受累骨清除腫瘤組織后仍有軸向支撐強(qiáng)度3、干骺端缺損距離關(guān)節(jié)面距離可以進(jìn)行鋼板固定（膝關(guān)節(jié)≥3cm，髖關(guān)節(jié)小粗隆下≥4cm）4、可獲取腓骨不短于缺損長度+2cm[禁忌癥]1、病理骨折或受累骨為溶骨性破壞，且破壞范圍大于長骨直徑1/32、髓腔內(nèi)及骨外廣泛的成骨性腫瘤3、水腫反應(yīng)區(qū)累及關(guān)節(jié)面水平或關(guān)節(jié)腔受累[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前一般原則及方法同四肢惡性骨腫瘤保肢手術(shù)。術(shù)前檢查：雙下肢全長片、下肢CTA或血管造影、局部MRI術(shù)前計劃：1、 確定腫瘤切除范圍：建議結(jié)合T1增強(qiáng)及T2加權(quán)序列明確腫瘤局部累及范圍，制定截骨位置，建議腓骨切除長度為瘤骨截骨長度+2cm。2、 評估受累骨強(qiáng)度：根據(jù)CT骨窗判斷骨質(zhì)破壞范圍及程度，確定是否可以進(jìn)行滅活回植3、 重建后固定方法：根據(jù)缺損位置選取合適固定方法，內(nèi)固定建議雙鋼板固定（支持帶+張力帶），一個為主重建鋼板，一個為輔助鋼板固定，這樣在螺釘類型、數(shù)量及固定位置方面較好地進(jìn)行設(shè)計。4、 如瘤骨處理后無法滿足結(jié)構(gòu)強(qiáng)度要求，建議有備選方案。圖1、（A）雙下肢全長確認(rèn)截骨長度，腓骨長度及力線情況，（B）化療后MRI確定切除范圍截骨長度，（C）化療后CT骨窗評估受累節(jié)段骨質(zhì)條件，（D）術(shù)前血管造影選擇受區(qū)血管位置，（E）術(shù)前計劃術(shù)中完成腫瘤切除后，取帶血管腓骨，同時進(jìn)行瘤骨滅活常規(guī)方法切取同側(cè)帶血管腓骨，由于取腓骨時近端股骨連續(xù)性尚未恢復(fù)，所以體位方面較為方便調(diào)整小腿位置。腓骨長度一般長于缺損長度2cm，以便兩端均可橋接1cm長度，在游離帶血管腓骨時應(yīng)盡量減少肌袖組織，便于滅活骨段的髓內(nèi)植骨。對于切除瘤骨的處理，注意在一單獨(dú)的無菌臺上操作，切開骨外軟組織包塊及骨膜，骨膜剝離器環(huán)形剝離骨外腫瘤組織，后用髓腔銼依次擴(kuò)髓，最終擴(kuò)至腓骨直徑+2mm，一般擴(kuò)至14-16mm。后將清除髓內(nèi)、外腫瘤組織的瘤骨骨段進(jìn)行滅活。我們采用的滅活方法是用10%的生理鹽水進(jìn)行巴氏滅活，巴氏滅活具體條件為60℃，20分鐘。[3,4]圖2、(A)為切取帶血管腓骨術(shù)中照片，（B）切除切除骨段的骨外軟組織包塊，（C）將處理后瘤骨骨段進(jìn)行高滲鹽水巴氏滅活。缺損重建，復(fù)位后內(nèi)固定常規(guī)將腓骨置于滅活骨段髓腔內(nèi)，不同于文獻(xiàn)報道的全程開槽引入血管蒂，作者習(xí)慣盡量保留一定長度完整環(huán)形瘤骨段以增加復(fù)合物的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，有時需要對患者截骨端近端髓腔進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)髓以容納1cm長度腓骨。復(fù)位后通過鋼板進(jìn)行固定。一般地張力側(cè)采用髁鋼板進(jìn)行固定，內(nèi)側(cè)采用干骺端直鋼板進(jìn)行重建，兩塊鋼板均需跨越滅活骨段，滅活骨段一般采用單側(cè)短鎖定釘把持，不要穿透腓骨進(jìn)行固定。圖3、（A）為滅活骨+帶血管腓骨復(fù)合體，瘤骨骨段一般隨機(jī)鉆孔以促進(jìn)再血管化（B）鋼板固定后術(shù)中照片血管吻合一般情況建議先進(jìn)行固定，并且在固定過程中注意保護(hù)血管蒂避免受到機(jī)械損傷。固定完成后進(jìn)行血管的吻合，根據(jù)受區(qū)一般選擇股深血管或旋股外血管進(jìn)行吻合。吻合后可以見到肌袖滲血表明血供恢復(fù)。由于手術(shù)時間較長，在最后閉合傷口前建議用碘伏沖洗傷口，留置引流后閉合傷口。圍手術(shù)期處理：一般用支具或石膏托將膝關(guān)節(jié)固定于屈膝15°，并將整個患肢抬高45°減輕軟組織腫脹，特別是對于脛骨重建。一般抗生素用至引流管拔除。引流拔出后即可囑患者下地健側(cè)腿站立，患側(cè)避免負(fù)重，同時進(jìn)行股四頭肌肌肉力量康復(fù)，一般4周開始可以佩戴支具并在拐杖保護(hù)下開始負(fù)重，建議患者使用體重秤進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，從20Kg開始，每天增加5Kg。一般10-12周進(jìn)行X線檢查確定支具使用情況。關(guān)節(jié)活動度一般從6-8周開始進(jìn)行，逐漸將膝關(guān)節(jié)墊高，與人工關(guān)節(jié)不同，該方法重建后關(guān)節(jié)活動度的鍛煉要避免反復(fù)彎曲關(guān)節(jié)，而應(yīng)以膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下持續(xù)加壓小腿，增加關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后每三個月進(jìn)行下肢全長及局部X線片，評估骨愈合情況；每半年進(jìn)行骨掃描評價，觀察腓骨及滅活骨代謝情況，可以通過骨掃描+斷層顯像評價復(fù)合物的骨代謝情況。此外隨訪時要注意患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度情況。圖4、患者術(shù)后半年復(fù)查骨掃描+斷層顯像可見腓骨骨代謝良好，并可見滅活骨段開始有骨代謝恢復(fù)(圖中高亮區(qū)或黑色區(qū)域為骨代謝活躍區(qū)域)。一般術(shù)后3個月時即可觀察到腓骨與自體骨的愈合，截骨處（滅活骨段和截骨端）的愈合一般在6-10個月左右出現(xiàn)骨折線逐漸消失，并逐漸融合，一般在12-18個月后可以觀察到腓骨與移植骨段之間的愈合。兒童及青少年股骨干/干骺端的腫瘤切除后骨缺損重建應(yīng)以生物重建為首選，相對于單純異體骨重建的不愈合、感染等問題，以及單純腓骨重建的強(qiáng)度差的問題，這種自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管蒂腓骨移植重建很好地解決了重建復(fù)合物匹配問題，結(jié)合了滅活骨強(qiáng)度優(yōu)勢和帶血管腓骨的愈合優(yōu)勢，很好地實現(xiàn)了生物重建，并保留了骨量，即使失敗，由于有充分骨量保留依舊可以進(jìn)行翻修或假體重建。瘤骨滅活是經(jīng)典的方法，已被證明腫瘤學(xué)的合理性和安全性[5,6]。對于鄰近關(guān)節(jié)部位，這種重建方法可以保留關(guān)節(jié)，并且在部分病例可以保留骺板，進(jìn)而保留了患者的骨骼生長發(fā)育潛能。骨愈合的前提是堅強(qiáng)的的內(nèi)固定，我們建議進(jìn)行雙鋼板、長橋接、跨越滅活骨段的固定，這樣才能實現(xiàn)最為牢固穩(wěn)定并且有助于骨愈合的固定。該手術(shù)環(huán)節(jié)較多，步驟相對繁復(fù)，需要縝密的術(shù)前計劃，細(xì)致的術(shù)中操作，嚴(yán)密的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，各個環(huán)節(jié)操作到位最終才能獲得滿意的結(jié)果。參考文獻(xiàn)：[1]Panagopoulos GN, Mavrogenis AF, Mauffrey C, et al. 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商冠寧主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 第七骨科（骨與軟組織腫瘤科） 腓骨是原發(fā)性骨腫瘤的罕見部位,約占全身骨腫瘤的2.5 % [1] 腓骨近端是腫瘤最常侵犯的解剖區(qū)域；其次是腓骨干和腓骨遠(yuǎn)端。最常見的腓骨腫瘤包括骨巨細(xì)胞瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤[2]。腓總神經(jīng)和脛前動脈是腓骨近端兩大重要解剖結(jié)構(gòu)，同時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)附著于腓骨頭從而使腓骨近端腫瘤切除具有挑戰(zhàn)性[3,4]。而腓骨遠(yuǎn)端由于腫瘤切除術(shù)后組織缺損重建和軟組織覆蓋問題使保肢手術(shù)尤為困難[5,6,7]。本文就腓骨不同部位外科手術(shù)的規(guī)范化治療以及膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)2定性重建的現(xiàn)狀及進(jìn)展作以綜述。一、腓骨近端腫瘤腓骨近端腫瘤通常采取瘤段切除的保肢手術(shù)方式，但由于腓骨近端毗鄰腓總神經(jīng)、脛前動脈以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而使保肢手術(shù)具有一定的困難。Malawer[8]針對腫瘤的良惡性提出了兩種手術(shù)方式，I型用于良性腫瘤；II型用于惡性腫瘤。Erler等[9]進(jìn)一步根據(jù)腫瘤容量和MRI中上脛腓關(guān)節(jié)是否受累來確定手術(shù)切除方式并提出4種分型。I、III、IV型適用于良性腫瘤，II型適用于惡性腫瘤。Dieckmann等[10]制定一個獨(dú)立于腫瘤分化、大小和增長的分類系統(tǒng)。根據(jù)腫瘤是否累及腓總神經(jīng)以及與上脛腓關(guān)節(jié)的關(guān)系來判定是否切除外側(cè)韌帶復(fù)合體和鄰近的部分脛骨。大多數(shù)腓骨腫瘤可行保肢手術(shù)，在極少數(shù)患者不能保肢的情況下須行膝上截肢術(shù)，主要包括：(1)惡性腫瘤大面積侵犯脛骨；(2)存在廣泛的多個筋膜室的侵犯，尤其是后側(cè)深筋膜室；(3)由于以往的活檢和手術(shù)造成多個筋膜室的污染[11]。膝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性主要由腓側(cè)副韌帶、股二頭肌和上脛腓關(guān)節(jié)構(gòu)成。Zhao等［12］對3例不同原因的腓骨近端腫瘤按照Malawer手術(shù)分型行腓骨近端切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)外翻中立位時使用錨釘將外側(cè)副韌帶固定于上脛腓關(guān)節(jié)脛骨側(cè)皮質(zhì)處、股二頭肌肌腱固定于Gerdy結(jié)節(jié)，MalawerI型切除者術(shù)后3周開始主動屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，MalawerII型切除者術(shù)后4-6周開始功能鍛煉，可重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，且可最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Bickels等[13]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲2 0°時采用Ｕ形金屬釘將外側(cè) 副 韌 帶 重 新 固 定 于 脛 骨 外 側(cè) 皮 質(zhì) ，不 可 吸 收 縫 線 加 強(qiáng) 髂 脛 束和 深 筋 膜 ，不 對 二 頭 肌 肌 腱 止 點 進(jìn) 行 處 理 ，術(shù) 后 膝 關(guān) 節(jié) 屈 曲 2 0 ° 石 膏 固 定 保 護(hù) 負(fù) 重 3周 ，可 有 效 避 免 膝 關(guān) 節(jié) 不 穩(wěn) 定 。Takahashi等[14]在 腓 骨 近 端 切 除 術(shù) 中 將 外 側(cè) 副 韌 帶 和 股 二 頭 肌 肌 腱 分 別 使 用 錨 釘和Ｕ形 釘 重 建 于 脛 骨 近 端 或 用 不 可 吸 收 縫 線 直 接 縫 合 于 周 圍 軟 組 織 ，認(rèn)為無需對外側(cè)副韌帶和股二頭肌肌腱進(jìn)行嚴(yán)格的重建，也可達(dá)到良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。Abdel等[15]回顧調(diào)查了120例腓骨近端侵襲性腫瘤患者的臨床資料，平均7. 4年隨訪發(fā)現(xiàn)未行韌帶骨性重建的患者發(fā)生了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，表明韌帶重建對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。Draganich[16] 等 人 研 究 認(rèn) 為 ，即 使 腓 骨 近 端 切 除 術(shù) 中 重 新 固 定 外 側(cè) 副 韌 帶 和 股 二 頭 肌 肌 腱 止 點 ，膝 關(guān) 節(jié) 仍 不 穩(wěn) 定 ，但 步 態(tài) 不 受 影 響 ，原 因 為 韌 帶 肌 腱 止 點 一 旦 破 壞 便 不 可 能 再 修 復(fù) 回 原 處 。 Eionder[17]等人報道術(shù)中未進(jìn)行任何膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重建，術(shù)后平均隨訪33個月，雖然其中3例有膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的臨床證據(jù)，但無功能障礙，可恢復(fù)到疾病診斷前的活動水平。二、腓骨中段腫瘤腓骨中段腫瘤多采取瘤段切除的手術(shù)方式，在不伴有骨皮質(zhì)突破和軟組織擴(kuò)散的良性-侵襲性腫瘤和低度惡性腫瘤切除后，覆蓋在外面的肌肉層可予保留；相反，高度惡性腫瘤則需要將肌肉層做整塊切除。根據(jù)深部腫瘤的惡性程度和局部擴(kuò)散范圍按照術(shù)前制定的切除水平進(jìn)行切除，必須注意不要損傷位于腓骨后方并與之平行的腓血管[18]。腓骨切取長度對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響尚存在爭議， Babhulkar等人[19]認(rèn)為保留腓骨遠(yuǎn)端長度6厘米以上時不會影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。三、腓骨遠(yuǎn)端腫瘤腓骨遠(yuǎn)端及干骺端的骨腫瘤發(fā)病率低，Mario．Campanacci[20]等人研究表明，發(fā)生在腓骨遠(yuǎn)端腫瘤惡性居多。長久以來，截肢是該部位惡性腫瘤治療的有效手段，然而隨著新輔助化療的開展以及修復(fù)重建技術(shù)的進(jìn)展，保肢已成為這類患者主要的治療手段，軟組織受侵者，廣泛切除正常組織后皮膚覆蓋是主要的問題。腓骨遠(yuǎn)端良性腫瘤可以通過病灶刮除術(shù)、填充植骨、骨水泥或自體骨移植的方法達(dá)到治愈。對于局部活動性強(qiáng)波及腓骨骨骺的良性腫瘤應(yīng)該使用瘤體切除和螺絲釘內(nèi)固定。在惡性病變的存在并不涉及外踝，距離下脛腓聯(lián)合至少2厘米以上則應(yīng)該進(jìn)行瘤段腓骨病灶切除及脛骨骨膜剝離，然后保留外踝和脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合。在惡性腫瘤波及外踝者，則考慮推薦腓骨切除后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)重建。目前的研究支持腓骨遠(yuǎn)端切除后的重建手術(shù)，幾乎所有良性腫瘤患者和超過一半的惡性腫瘤患者都獲得了良好的功能結(jié)果[21]，Jones[22]等人發(fā)現(xiàn)腓骨遠(yuǎn)端切除后即使行肌腱重建，仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Carrell[ 23 ]等人介紹了一種修復(fù)踝關(guān)節(jié)的技術(shù)，切除腓骨遠(yuǎn)端三分之一后，并取同側(cè)腓骨近端三分之一的腓骨翻轉(zhuǎn)后進(jìn)行移植。但實際上這種重建踝關(guān)節(jié)的方式會導(dǎo)致腓神經(jīng)麻痹或損傷膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶[24],除了這些缺點外，腓骨頭的解剖形狀與腓骨遠(yuǎn)端不同，踝關(guān)節(jié)的一致性是也是值得關(guān)注的問題[25]。有些作者建議使用踝關(guān)節(jié)的融合術(shù)[26，27]，Dieckmann等[28]報道了使用逆行后足釘?shù)拿劸喔诤闲g(shù)，這種方法的優(yōu)點是較穩(wěn)定的關(guān)節(jié)融合，但逆行釘?shù)娜秉c是需要行距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合。有學(xué)者指出逆行后足釘?shù)拿劸喔诤闲g(shù)術(shù)后可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動受限,并可引發(fā)周圍關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加[29]，并且這種技術(shù)在小兒患者中很少使用。Jamshid[30]等人介紹了腓骨異體骨移植重建踝關(guān)節(jié)的方法并報告4例腓骨遠(yuǎn)端腫瘤切除術(shù)。均都達(dá)到了骨愈合，其中1名患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂，但盡管有這種并發(fā)癥，患者仍無癥狀。另1名是骨肉瘤骨骼未成熟的患者，在9個月內(nèi)達(dá)到愈合，但由于脛骨遠(yuǎn)端生長和腓骨遠(yuǎn)端生長停滯，踝關(guān)節(jié)外翻畸形發(fā)生，是主要并發(fā)癥。Eger[31]等人在治療1例腓骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤時行腓骨遠(yuǎn)端整塊切除后髂骨骨移植重建，臨床結(jié)果沒有任何踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、功能喪失或骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，Yeung[6]等人提出了一種同側(cè)近端腓骨移植帶骨膜修復(fù)的重建技術(shù)，這種技術(shù)恢復(fù)原生骨量，允許小兒患者的后續(xù)修正肢體差異或角度的畸形，該技術(shù)還避免了同種異體移植物的使用，可能降低感染風(fēng)險。腓骨是一個特殊的解剖部位，腓骨腫瘤的治療與其他肢體長骨腫瘤明顯不同。由于腓骨參與了膝踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，因此腓骨切除術(shù)后對膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生了一定的影響。長期以來通過深入的臨床研究使腓骨腫瘤的保肢手術(shù)率越來越高，取得了良好的臨床療效，同時對膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究越來越深入，并取得了一定的進(jìn)展。但由于病例較少，目前針對腓骨腫瘤切除術(shù)后重建方式的選擇還有待于多中心的長期隨訪結(jié)果。參考文獻(xiàn) 略2019年05月26日4871
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 有很多病友問醫(yī)生，為什么手術(shù)做完了，腫瘤切掉了，還會復(fù)發(fā)呢？腫瘤的復(fù)發(fā)，給很多病人帶來了身體上，心理上和經(jīng)濟(jì)上的多重打擊。我們今天就來簡單了解，骨腫瘤復(fù)發(fā)的一些原因。一、腫瘤的性質(zhì)良性腫瘤諸如骨性纖維結(jié)構(gòu)不良等，完整切除后相對復(fù)發(fā)率較低。惡性腫瘤諸如骨肉瘤，手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，即使經(jīng)過化療，仍然有較高的復(fù)發(fā)率。骨巨細(xì)胞瘤作為一種低度惡性或潛在惡性的腫瘤，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或者肺轉(zhuǎn)移。二、手術(shù)不徹底手術(shù)可以切除肉眼可見的腫瘤，對于中間型或者是偏惡性的腫瘤，會采用擴(kuò)大切除的方式。對于惡性腫瘤常采用截肢或者人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式，也可以理解為是擴(kuò)大范圍的切除骨腫瘤。手術(shù)不徹底，即使是良性的骨腫瘤，也有復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)不徹底的因素包括手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)水平，也取決于腫瘤的生長位置。例如緊貼重要神經(jīng)和血管部位的腫瘤，為了保全正常的結(jié)構(gòu)和功能，腫瘤無法徹底切除干凈。而對于惡性腫瘤來說，手術(shù)可以切除團(tuán)塊狀已形成腫塊的癌細(xì)胞。同時放療化療可以殺死部分成年的癌細(xì)胞。但是并不能清除處于靜止期的癌細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體的免疫力下降時，這些癌細(xì)胞會蘇醒及分化，并快速生長侵襲，再次形成腫瘤，也就是復(fù)發(fā)。三、自身因素部分患者以為手術(shù)后就萬事大吉，于是故態(tài)復(fù)萌。熬夜，煙酒等不良習(xí)慣導(dǎo)致了免疫力降低，如果自身免疫力降低，腫瘤細(xì)胞往往會趁虛而入。因此患者術(shù)后要增強(qiáng)免疫力和抵抗力，調(diào)整身體和精神狀況，適當(dāng)增加營養(yǎng)，但也忌各種偏方大補(bǔ)，增加胃腸負(fù)擔(dān)，適得其反。2019年05月13日7957
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張余主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 ·骨惡性腫瘤的現(xiàn)狀骨惡性腫瘤尤其是骨肉瘤好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍，發(fā)病人群常常是年輕人，骨肉瘤發(fā)病年齡在10~20歲之間約占80%，而發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍的骨肉瘤又占50%以上。骨肉瘤是惡性程度非常高的一種腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法基本都是截肢或者根治性腫瘤切除術(shù)后肢體重建，傳統(tǒng)的手術(shù)方式無法或者難以保留腫瘤肢體的功能，并且并發(fā)癥非常多，給患者帶來極大的痛苦。而原位微波消融技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用能夠極大的保障了瘤體切除后的肢體重建，大幅度改善了患者的肢體功能，并且與截肢手術(shù)相比較，并不影響患者的五年生存率。在我們（廣東省人民醫(yī)院）骨腫瘤科張余主任團(tuán)隊的帶領(lǐng)下，有著豐富的骨腫瘤治療經(jīng)驗，我們對于應(yīng)用微波消融技術(shù)對于惡性腫瘤的保肢治療是比較成熟和完善的。·微波消融消滅腫瘤的原理微波消融滅活作為骨腫瘤保肢治療瘤段原位滅活的一種方式，臨床上應(yīng)用的微波是指頻率范圍在300MHz~300GHz之間的電磁波，波長范圍為1mm~1m。主要原理是水分子在微波的作用下摩擦產(chǎn)熱，促使局部溫度增高，而大家都知道，溫度升高會引起蛋白變性，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞壞死，達(dá)到殺滅腫瘤的目的。微波治療骨腫瘤的關(guān)鍵還是對腫瘤組織的溫度控制，當(dāng)溫度介于60℃~100℃之間時，腫瘤細(xì)胞會迅速出現(xiàn)壞死，并且這種壞死是不可逆的。殺滅腫瘤的同時可保持骨的原有形狀以及連續(xù)性，等到正常細(xì)胞長過去（醫(yī)學(xué)稱為血管化），則可以恢復(fù)正常骨的強(qiáng)度，實現(xiàn)“生物重建”?！の⒉ㄏ谂R床應(yīng)用傳統(tǒng)保肢方法進(jìn)行瘤段廣泛切除后用假體或者移植骨重建，有可能造成雙下肢不等長、骨不連、假體機(jī)械故障等情況，造成患者功能差或者直接手術(shù)失敗。微波的應(yīng)用過程有經(jīng)皮消融微創(chuàng)手術(shù)治療骨腫瘤的，而我國對于該技術(shù)的使用多在術(shù)中切開完全暴露骨腫瘤和周圍正常組織的條件下進(jìn)行。主要過程是：1、將腫瘤、瘤段骨及其周圍重要血管神經(jīng)、部分正常骨干予以分離；2、在瘤段骨與正常組織之間進(jìn)行降溫、隔離處理保護(hù)正常組織不被誤殺；3、在瘤段上按照一定的間距插入微波針，同時用測溫針實時監(jiān)測腫瘤和周圍正常組織的溫度，不留死角地將腫瘤細(xì)胞徹底殺滅；4、切除或者刮除滅活的腫瘤壞死組織，選用一些骨移植材料填充腫瘤破壞造成的缺損。同時用特制的腫瘤鋼板進(jìn)行固定?！けＶ中g(shù)的條件當(dāng)然并不是所有的肢體惡性腫瘤都可以做保肢手術(shù)，臨床上對于骨惡性腫瘤的治療優(yōu)先級是首先是保命，其次是保肢體，再次是保功能，最后保美觀。保肢手術(shù)也是必須滿足以下條件才能進(jìn)行。1、ⅡA期腫瘤；2、術(shù)前化療有效的ⅡB期腫瘤；3、下肢重要血管神經(jīng)未受侵犯；4、軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體；5、預(yù)計保留肢體功能優(yōu)于假肢?！ば〗Y(jié)微波技術(shù)的骨腫瘤治療應(yīng)用主要是解決了手術(shù)后患肢的有效功能重建的問題，微波消融并不能替代化療以及其他治療的作用。當(dāng)然隨著現(xiàn)在材料技術(shù)和生物力學(xué)的研究和發(fā)展，我們除了擅長微波消融原位重建，也有人工假體置換，尤其是涉及到關(guān)節(jié)的（比如：膝關(guān)節(jié)）惡性腫瘤治療，我們也可以進(jìn)行腫瘤膝關(guān)節(jié)假體的置換，盡可能地保留膝關(guān)節(jié)的功能。歡迎在好大夫上對于骨腫瘤的保肢治療的咨詢。2019年04月27日4209
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨腫瘤手術(shù)包括軟組織腫瘤或骨腫瘤等，不少醫(yī)生隨著手術(shù)量增多，水平越來越高。但術(shù)后血腫或引流量大或極端情況下術(shù)后出血需要再次緊急手術(shù)的情況總會遇到的。但這些手術(shù)，往往在手術(shù)時候非常順利，手術(shù)結(jié)束時候也非常順利。問題到底在哪里呢？本文闡述“骨腫瘤手術(shù)最后的10分腫陷阱”，解釋原因并如何避免這些并發(fā)癥。在現(xiàn)代手術(shù)中一般采用電刀，電凝止血，所以手術(shù)效率高很多，在過去一般采用全部的結(jié)扎技術(shù)，在四肢、骨盆等骨腫瘤手術(shù)中一般無名小血管，電凝止血就足夠了。 但是有些無名血管或有名血管比較固定的血管分支，如果在手術(shù)中破口了，由于小血管局部收縮加上麻醉控制性低血壓狀態(tài)的手術(shù)過程中，在術(shù)中一點不出血，但是術(shù)后麻醉結(jié)束后，收縮的血管擴(kuò)張，血壓上升后，就會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生或出血或引流量很大。雖然不是手術(shù)后每次發(fā)生，但是發(fā)生概率存在，一旦發(fā)生就會產(chǎn)生比較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥和問題。具體談一下細(xì)節(jié)，對每個部位的手術(shù)到具體必須注意的幾根小血管或分支進(jìn)行闡述：(1) 膝關(guān)節(jié)股骨遠(yuǎn)端腫瘤手術(shù)中，在股動脈靜脈在股骨最遠(yuǎn)端的位置有3-4根的直接分支，手術(shù)中，記住必須結(jié)扎，如果手術(shù)感覺太順利，手術(shù)結(jié)束前必須化10分腫進(jìn)行放止血帶仔細(xì)檢查結(jié)扎牢靠。(2) 在膝關(guān)節(jié)脛骨近端，注意在腘動靜脈分叉處有經(jīng)前血管以外，還有2-3支分叉得小血管，必須嚴(yán)密結(jié)扎，確認(rèn)無誤。必須手術(shù)結(jié)束前，放開止血帶處理。反復(fù)確認(rèn)。否則術(shù)后引流量會較大。(3) 在脛骨近端腫瘤假體手術(shù)中，腓骨側(cè)位置，無論是腓骨切除或不切除，在腓腸肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋前，注意該位置經(jīng)常會有小血管出血，止血建議結(jié)扎，而不是電凝處理。這是術(shù)后引流量較大得原因之一。(4) 在股骨近端腫瘤手術(shù)中，臀大肌切除止點的下方一直有一根橫血管，不算粗大的血管，但是經(jīng)?；蛴性撔⊙艿母〉姆种瓶?，手術(shù)結(jié)束時候往往不出血，一丁點滲血或無任何出血，但是這是危險的，必須結(jié)扎。由于該血管阻斷不會造成后果，所以建議結(jié)扎處理。在髖部手術(shù)中髖臼下方的軟組織和關(guān)節(jié)囊位置，或在股骨頸后外側(cè)的位置往往會有小血管，注意結(jié)扎。因為出血壓力挺高，是術(shù)后引流液在增多的原因之一。也是術(shù)后血腫的原因之一。如果采用S-N切口的，則在股動脈血管直接分支注意結(jié)扎。(5) 在股骨近端手術(shù)結(jié)束后，肌肉內(nèi)血管收縮著，術(shù)后是血腫的主要原因，所以該處位置的肌肉切除處理中，必須注意，最好部分結(jié)扎而不是電凝止血。暫時不出血是假象，術(shù)后會出血的。(6) 在肱骨近端手術(shù)中，有兩支橫向血管，一支在肱骨頭和肱骨干結(jié)合部位，一支在三角肌骨結(jié)合附著點附近位置。一般手術(shù)中都是簡單電凝止血的，但是最好采用結(jié)扎止血，因為這兩支小血管血壓蠻高的，術(shù)后電凝處理后術(shù)后出血引流液會增加，弄不好血腫挺大的，這些都是術(shù)后并發(fā)癥的原因之一。在肱骨頭關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面解剖位置，往往有來自肱骨動脈直接分支的小血管，建議結(jié)扎確切，不要電凝止血就混過去。這些都是臨床上必須注意的細(xì)節(jié)。(7) 骨盆腫瘤手術(shù)中，主要造成術(shù)后血腫或引流量大的位置主要是三個。一個是靠近坐骨神經(jīng)出口的臀上血管及髂靜脈直接小分支，這個位置血管如果縮著不出血，術(shù)后出血的話，是巨大血腫。第二部部位是前列腺膀胱側(cè)面位置，這里血管叢，不要電凝，必須縫扎，而且不要結(jié)扎，基本很難結(jié)扎。這個位置出血也是涓涓細(xì)流，不停的樣子，非常討厭。最后一個很多人不注意的位置，就是臀大肌或沿著坐骨神經(jīng)或在坐骨支結(jié)合部，會有幾支小血管，注意必須去尋找到結(jié)扎確認(rèn)。因為可能手術(shù)結(jié)束時候，也不出血，但是術(shù)后回到病房可能是潛在的問題。(8) 還有一類手術(shù)，術(shù)中太順利不出血，術(shù)后引流量極大的。就是髓腔開放的手術(shù)，包括各種病灶刮除植骨內(nèi)固定的手術(shù)，往往手術(shù)不出血，術(shù)后引流量很大。這部分護(hù)理部也是要注意的。手術(shù)中，醫(yī)生必須嚴(yán)密將髓腔的口子處理好。術(shù)后加壓包扎，引流管最好負(fù)壓力不要太大。這些細(xì)節(jié)臨床工作，會減少很多并發(fā)癥和副作用。手術(shù)很順利，術(shù)后引流液大或血腫并發(fā)癥多，是骨腫瘤醫(yī)生面臨的最后10分腫的陷阱，所以骨腫瘤手術(shù)，建議在手術(shù)結(jié)束前，放開止血帶，仔細(xì)止血處理，上述這些位置和小血管，務(wù)必一個一個去確認(rèn)找到結(jié)扎處理。這個過程非常重要，這是骨腫瘤醫(yī)生最后的10分腫的陷阱，留10分腫時間，好好止血處理，務(wù)必避開這些陷阱。2019年01月19日2718
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