日常生活中，我們經(jīng)常見到皮膚上各種各樣的“黑痣”，事實(shí)上，除了皮膚面，眼球表面也是會(huì)長“黑痣”的。在眼科門診中，我們經(jīng)?？梢砸姷窖郯滋帲ㄑ矍蚪Y(jié)膜）的局部黑色病變，大小不一，范圍不定，這些是痣么？需要開刀么？會(huì)不會(huì)是惡性疾病呢？下面我們對(duì)這些疾病作一簡(jiǎn)單介紹。1、結(jié)膜色素痣（Conjunctival Nevus）該病是結(jié)膜最常見的黑色素性新生物。患者一般于20歲以前發(fā)現(xiàn)病變，多為單眼發(fā)病。病灶常位于瞼裂區(qū)的球結(jié)膜，邊界清楚，色素性或無色素性，可有囊性改變。一般大小和范圍長期保持穩(wěn)定，僅僅1%的病變可能演變?yōu)閻盒院谏亓?。病理上，在上皮下基底膜附近的基質(zhì)內(nèi)可見巢樣的良性黑色素細(xì)胞（痣細(xì)胞）。治療上，首選定期眼前節(jié)拍照并隨訪，當(dāng)病灶擴(kuò)大時(shí)可考慮局部切除術(shù)；為美觀需要也可行局部切除術(shù)。注意不接觸（no-touch）原則，并推薦同時(shí)行切緣凍融冷凍術(shù)。圖1 右眼結(jié)膜色素痣（作者供圖）2、種族性黑變?。≧acial Melanosis）我國相對(duì)少見，多見于黑膚色人種。雙眼發(fā)病，病灶扁平，多圍繞角鞏膜緣360度生長，偶爾累及角膜，累及穹窿及瞼結(jié)膜的情況非常少見，且很少惡變。病理提示上皮細(xì)胞基底膜上可見良性黑色素細(xì)胞。首選治療為觀察隨訪。圖2 左眼種族性黑變病 患者為黑色人種，眼部可見圍繞角鞏膜緣的色素性病灶。（Carol L Shields）3、眼黑色素增多癥（Ocular Melanocytosis）該病是一種累及眼周皮膚（即太田痣）、鞏膜、眼眶、腦膜及軟腭的先天性、非遺傳性的色素性病變。一般不累及結(jié)膜，但有時(shí)容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角鞏膜緣后的鞏膜上，其上有結(jié)膜組織覆蓋。該病往往伴隨葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)，而不是結(jié)膜黑色素瘤。治療上，建議每年隨訪1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及腦膜的黑色素瘤。圖3 眼黑色素增多癥 A 患者眼瞼及面部皮膚太田痣 B鞏膜可見青石板樣扁平色素病灶，虹膜色素加深 C眼底見脈絡(luò)膜扁平的、邊界不清的色素性病變（懷疑惡變，已行TTT治療）（作者供圖）4、原發(fā)性獲得性黑色素增多癥（Primary Acquired Melanosis，PAM）PAM是結(jié)膜色素性病變中非常重要的一類病變，可導(dǎo)致結(jié)膜黑色素瘤。該病多于中年發(fā)病，表現(xiàn)為彌漫的、扁平的、不均勻的、非囊性的色素病灶。該病色素是獲得性的，多為棕色，常局限于結(jié)膜。多見于淺膚色人種，單眼發(fā)病。病理上，可見異常的黑色素細(xì)胞位于上皮的基底膜附近；依據(jù)細(xì)胞核的特征，可分為典型及非典型PAM，后者有50%的可能性轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)PAM厚度增厚，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管，累及穹窿、瞼結(jié)膜及角膜者，提示惡性可能。治療主要依據(jù)病變的范圍而定。若病灶少于3個(gè)鐘點(diǎn)，可觀察隨訪或完整切除，同時(shí)行凍融冷凍術(shù)。若大于3個(gè)鐘點(diǎn)，文獻(xiàn)推薦行地圖樣活檢切除，即在盡量完整切除病灶的同時(shí)行4個(gè)象限的結(jié)膜活檢，以排除無色素性病灶，同時(shí)給與結(jié)膜切緣雙次凍融冷凍術(shù)。需要格外注意no-touch原則。如果是復(fù)發(fā)病變或者高度懷疑惡變的病灶，應(yīng)行更為廣泛的病灶切除。圖4 右眼PAM 患者病灶廣泛，累及球結(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜。箭頭所指為明顯增厚的局部病灶，考慮惡變可能。（作者供圖）5、黑色素瘤（Melanoma）黑色素瘤大部分來源于PAM惡變，少數(shù)來源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人為主要發(fā)病人群，偶有兒童病例報(bào)道。該病臨床表現(xiàn)多樣，主要為棕褐色病灶，高出結(jié)膜，常伴隨滋養(yǎng)血管?？晌挥诮庆柲ぞ?、球結(jié)膜、穹窿、瞼結(jié)膜、角膜，甚至深達(dá)眼眶及淚道。轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大，易轉(zhuǎn)移至同側(cè)面部淋巴結(jié)、腦、肺及肝臟。病理上，結(jié)膜基質(zhì)中可見到多樣化的色素性的惡性黑色素細(xì)胞。治療方法因病灶的范圍和部位而異，手術(shù)爭(zhēng)取一次性完整切除，保證4mm的安全切緣，同時(shí)對(duì)切緣行雙次凍融冷凍術(shù)。累及角膜者，可在純酒精的輔助下做角膜上皮刮除術(shù)。累及眼眶者需要更大范圍的切除，甚至進(jìn)行次全眶內(nèi)容剜除術(shù)。缺失結(jié)膜可通過結(jié)膜轉(zhuǎn)瓣、異體結(jié)膜移植、羊膜移植等進(jìn)行修補(bǔ)。圖5 結(jié)膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 結(jié)膜無色素性黑色素瘤 （作者供圖）另外，還有一些結(jié)膜黑色改變的少見病變，比如銀質(zhì)沉著癥（長期應(yīng)用硝酸銀滴眼液）、腎上腺素沉著（長期使用腎上腺素的患者）、睫狀體葡萄腫、睫毛膏沉著等，通過詳細(xì)詢問病史及眼科檢查，一般可鑒別?？傊?，結(jié)膜黑色素病變種類多樣，但總體良性病變多見，對(duì)于生長過快、部位不典型、易混淆的病變，應(yīng)引起充分重視。歡迎轉(zhuǎn)診我院眼腫瘤方面的專科醫(yī)生。眼球上的“掃黑”“打黑”，我們一直在路上。參考文獻(xiàn)：1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手冊(cè): 第7版. 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2018.

黑痣是常見的良性腫瘤，大部分黑色素瘤都是從黑痣轉(zhuǎn)變而來，黑痣一般表現(xiàn)為色素沉著，一部分黑痣會(huì)轉(zhuǎn)化成惡性度非常高的黑色素瘤。黑色素瘤最重要的一點(diǎn)就是早診斷、早治療，所以如果身上有黑痣，黑痣一旦出現(xiàn)以下情況，注意癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 黑痣癌變有7個(gè)表現(xiàn)：1. 顏色加深或減退。黑色素瘤的顏色變化是有一定規(guī)律的。通常有從淡褐色轉(zhuǎn)為濃褐色，最后成為深褐色。或者從暗紅色轉(zhuǎn)為紅色，最后變成淺粉色。雜色常為惡性病變的信號(hào)，雀斑型、表淺蔓延型惡性黑色素瘤，常在棕色或黑色中摻雜紅色、白色或藍(lán)色，其中藍(lán)色更是一種不祥之兆；2.邊緣常參差不齊，呈鋸齒狀改變，向兩邊逐漸擴(kuò)大呈放射狀。并伴隨有表皮粗糙起皮屑的癥狀，則很可能是黑痣癌變；3.表面不光滑，出現(xiàn)不規(guī)則的隆起。一般很粗糙，并伴有鱗形或片狀脫屑，有時(shí)有滲液或滲血；4.周圍皮膚出現(xiàn)水腫或喪失原有的光澤，變成白色、灰色；5.局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛，當(dāng)黑痣繼續(xù)發(fā)展成潰瘍性病變時(shí)，會(huì)伴有滲液、出血、刺痛或灼痛感會(huì)更加明顯；6.黑痣周圍會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，這些均為中晚期的表現(xiàn)；7黑痣短期內(nèi)迅速增長，一般1~2個(gè)月就會(huì)成倍的擴(kuò)張。迅速增長是黑痣惡化的明顯標(biāo)志。 那么我們應(yīng)該如何預(yù)防黑色素瘤呢？ 引起惡性黑色素瘤的原因很多：有紫外線照射、不良痣惡變、遺傳、外傷、內(nèi)分泌異常及免疫缺陷或免疫功能減退等，防曬屬于預(yù)防黑色素瘤的一級(jí)預(yù)防。注重防曬，尤其是夏天的時(shí)候預(yù)防紫外線灼傷皮膚?？梢杂行У念A(yù)防黑色素瘤。雖然體表黑痣有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，但只要注意到它的變化，就不可怕。只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，惡性黑色素瘤完全是可以治愈的。 文章選自《健康長壽不是夢(mèng)-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。

一般認(rèn)為，從正常細(xì)胞發(fā)展到腫瘤細(xì)胞，都要經(jīng)歷一個(gè)這樣的過程，即：正?！錾堑湫驮錾话櫚堑湫驮錾鷦t是從良性改變到惡性改變的中間站，是由量變到質(zhì)變的關(guān)鍵點(diǎn)，增生的上皮細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。癌前病變是指具有潛在惡性轉(zhuǎn)變可能的病變，因此，將非典型增生稱之為“癌前病變”。 非典型性增生分級(jí) 非典型性增生多發(fā)生于鱗狀上皮，也可發(fā)生于腺上皮。鱗狀上皮的非典型性增生，根據(jù)其異型性程度和或累及范圍可分為輕、中、重度三級(jí)。若這種改變累及上皮下部的1/3，為輕度非典型增生；如累及超過上皮下部1/3---2/3處，為重度非典型增生；若累及上皮全層，則已成為原位癌。輕、中度非典型性增生，在病因消除后可恢復(fù)正常。而重度非典型性增生則很難逆轉(zhuǎn)，常轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。上皮?nèi)瘤變包括非典型增生和原位癌。將輕、中、重度非典型性增生分別稱為上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，并將原位癌也列入上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)。上述癌前疾病和病變多通過非典型增生而發(fā)生癌變的。 形態(tài)改變 非典型增生一般沒有明顯癥狀。如果出現(xiàn)明顯形態(tài)改變，有可能病變已經(jīng)進(jìn)展到癌。常見的有以下幾種表現(xiàn)： 1、口腔癌的癌前病變，包括粘膜紅斑、粘膜白斑、粘膜下纖維化、疣狀增生、慢性潰瘍等。癌前病變?nèi)绻L期不治療，或者是刺激源一直存在，那么這樣的病變就有很大的可能性轉(zhuǎn)變?yōu)榭谇话?2、乳腺非典型增生。單純的乳腺增生癥主要為乳腺小葉導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞的增生和囊性變，并不發(fā)生癌變，如果導(dǎo)管上皮伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生及非典型增生則可能為癌前病變。一般將乳腺組織非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳腺囊性增生視為乳腺癌的癌前病變。 3、慢性萎縮性胃炎。胃粘膜腺體可發(fā)生腸上皮化生，與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。 4、結(jié)腸多發(fā)性息肉病。往往有家族史，可惡變?yōu)橄侔?。腸息肉是人體結(jié)腸粘膜表面隆起的一種贅生物，研究顯示，超過7成腸癌的發(fā)生與腸道息肉密切相關(guān)。常見的腸息肉分為炎癥性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤樣息肉。其中腺瘤樣腸息肉已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界定性味“癌前病變”。這種息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，越早手術(shù)越好。 5、肝硬化。可能是肝癌的癌前病變。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎—肝硬化—肝癌。約70%的原發(fā)性肝癌是發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上的，另外在我國約40%肝硬化合并肝癌。所以，肝硬化患者要及時(shí)接受規(guī)范的治療。 6、皮膚癌——無疼痛皮膚角化 　　無疼痛皮膚角質(zhì)化?？赡苁瞧つw癌的早期信號(hào)。一般包括：皮膚出現(xiàn)圓形皮疹樣異常變化，局部扁平或隆起，表面出現(xiàn)棕黃色或黑色痂皮，患者沒有疼痛感，多發(fā)于面部和手背。 7、交界痣。可能是黑色素瘤的癌前病變。部分皮膚的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可發(fā)生惡變，成為惡性黑色素瘤。盡管交界痣和混合痣已被證實(shí)有惡變傾向，但真正發(fā)展成為惡性腫瘤者微乎其微。需要注意的是，反復(fù)的摩擦、針挑等刺激，不完全的切除、用藥物腐蝕及自身的內(nèi)分泌紊亂等因素，可能是激發(fā)交界痣或混合痣惡變?yōu)楹谏亓龅恼T因。 8、粘膜白斑病。常發(fā)生在口腔、食管、外陰等處粘膜，病變?nèi)庋塾^呈白色斑塊，鏡下見鱗狀上皮過度增生和角化，并有一定異型性，病變有可能發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。 9、病毒引發(fā)的宮頸糜爛。指子宮頸陰道部的鱗狀上皮被來自子宮頸管的柱狀上皮取代。在糜爛愈合中，儲(chǔ)備細(xì)胞增生并化生為鱗狀上皮。由于慢性炎癥過程可導(dǎo)致不完全鱗化和異型增生，可能是宮頸癌的癌前病變，少數(shù)演變?yōu)閷m頸鱗狀細(xì)胞癌。“宮頸糜爛”是宮頸表面的一種現(xiàn)象，不是一種疾病。如果沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)，一般不需要治療，但要密切觀察。 10、包皮過長及包莖。陰莖癌與包莖和包皮過長關(guān)系密切，包皮垢以及慢性炎癥刺激是陰莖癌的重要原因。患有包莖的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。而對(duì)于包皮過長的人來說保持包皮局部的清潔最為重要，也可以降低陰莖癌的發(fā)病率。 治療 非典型性增生的治療取決于病變的程度。對(duì)于輕度病變，一般不需要治療，可定期進(jìn)行隨訪。對(duì)于中、重度病變，由于很難通過自體清除，因此需要進(jìn)行相應(yīng)的治療。臨床上治療中、重度病變的方法一般分為兩大類：物理療法和手術(shù)切除。 文章選自《健康長壽不是夢(mèng)-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。

BRAF基因突變患者，藥物治療首選BRAF抑制劑單藥或雙藥治療。中國人群Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者比例高，預(yù)后差 肢端、粘膜亞型比例較歐美人群更多，皮膚型較少，皮膚型BRAF突變率與歐美一致約50% D+T在中國患者中明顯獲益，一線治療獲益顯著優(yōu)于后線治療 一線治療人群獲益更為顯著m PFS 11.2個(gè)月 ；m OS 24個(gè)月 中國患者更新數(shù)據(jù)（n=60）：PFS 9.33個(gè)月, OS 21.1個(gè)月 中國入組人群基線較歐美預(yù)后較差：84% 2線及2線+、ECOG PS >0 及 IVM1C期患者均超半數(shù) 2020 CSCO指南推薦單靶維羅菲尼，D+T雙靶治療方案為不可切除BRAF突變黑色素瘤患者的一線治療方案BRAF抑制劑有效率高，其不良反應(yīng)總體概率很高，如何管理，請(qǐng)關(guān)注本視頻。

黑色素瘤的名字很有迷惑性，既沒有惡性兩個(gè)字，也沒有常見惡性腫瘤中的“癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤”等表示惡性的字眼，卻是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的惡性腫瘤?，F(xiàn)在很多人已經(jīng)了解部分黑痣可以惡性轉(zhuǎn)化為黑色素瘤，也聽說過黑色素瘤在免疫治療方面取得了的巨大進(jìn)展。但是，很多人不知道黑色素瘤也是一種容易轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的惡性腫瘤。而且，并非黑色素瘤轉(zhuǎn)移到腦部就完全沒法治療了，有一部分黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人還有手術(shù)切除延長生命的機(jī)會(huì)。吳先生快60歲了，3年前因?yàn)榭谇粌?nèi)黑色素瘤輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院經(jīng)過了手術(shù)、冷凍、放療、化療，抗血管靶向治療、PD1抗體免疫治療等一系列治療，吳先生的狀態(tài)也一直還不錯(cuò)。但是近期家人卻發(fā)現(xiàn)他突然出現(xiàn)了走路不穩(wěn)和言語表達(dá)不清的表現(xiàn)，通過頭顱的MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉比較大的一個(gè)腫瘤。很快，病人進(jìn)入了淺昏迷狀態(tài)，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院柯超教授會(huì)診后決定為其進(jìn)行緊急手術(shù)，因?yàn)閰窍壬杳缘脑蚴呛谏亓鲛D(zhuǎn)移至腦部合并出血造成的顱內(nèi)壓增高和腦疝所致，繼續(xù)發(fā)展下去很快就會(huì)有生命危險(xiǎn)，必須緊急手術(shù)切除腫瘤才有可能挽救生命。果然，因?yàn)槭中g(shù)及時(shí)，吳先生在手術(shù)切除腫瘤后很快就蘇醒過來，回到了生物治療科繼續(xù)免疫治療。黑色素瘤在免疫治療等方面的進(jìn)展也是近幾年的成果，在此之前，黑色素瘤的治療效果是更差的。而且一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后，腫瘤生長速度快且放化療效果不佳，病情進(jìn)展更加迅速，以往認(rèn)為這種情況下已經(jīng)幾乎沒有什么治療的希望了，所以很少通過有創(chuàng)的手術(shù)來干預(yù)，等待病人的是迅速走向死亡。而且，因?yàn)楹谏亓霾∪松鏁r(shí)間很短，很多人甚至還沒有發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移就可能已經(jīng)走到生命的盡頭了。但是隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，這部分黑色素瘤病人的生存時(shí)間顯著延長，相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的幾率就更大了。同時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，切除腦部轉(zhuǎn)移性黑色素瘤多數(shù)是比較安全的手術(shù)。所以，對(duì)于這種單發(fā)而且因?yàn)槟[瘤壓迫腦組織引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的黑色素瘤，手術(shù)切除單發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤是一種最直接有效且相對(duì)安全的治療方法。當(dāng)然，并非所有的黑色素瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移都需要手術(shù)切除，如果轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)的腫瘤比較小就暫時(shí)用不著手術(shù)切除了。同時(shí)，也不是所有黑素素瘤轉(zhuǎn)到腦腦部都能夠通過手術(shù)切除取得治療效果，手術(shù)切除對(duì)于多個(gè)的廣泛的腦部轉(zhuǎn)移腫瘤多數(shù)是作用不大的。

病患一開始沒有在意，因?yàn)樵谧愕走@個(gè)位置并不顯眼。 隨著痣越長越大了，所以去用了激光（此時(shí)可能刺激到了黑色素細(xì)胞），雞眼膏（此時(shí)已經(jīng)擴(kuò)散），藥水，用手扣，牙簽挑。嘗試了上述若干種方法后還是沒有做手術(shù)切除。此時(shí)癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移，預(yù)后就不說了。癌癥的英文單詞“cancer",有一個(gè)遙遠(yuǎn)的起源，古希臘語"carcinos"螃蟹。古希臘醫(yī)師希波克拉底用來形容 腫瘤向四周擴(kuò)散時(shí)張牙舞爪的樣子。癌細(xì)胞不是憑空產(chǎn)生，它一定來自最初并未癌變的正常細(xì)胞。然而黑色素瘤是可以預(yù)防的，你要做的只需把最初的小痣切除就可以了。

腿腳出現(xiàn)四個(gè)特征，提示惡性腫瘤可能已到來近年來癌癥是一種高發(fā)病率的惡性疾病，在我國平均每天就有近萬人被確診！腫瘤可見于任何一個(gè)器官或組織，目前最常見的腫瘤類型為肺癌、消化道腫瘤、肝癌等。這兩種腫瘤都有一個(gè)共同的特征，即病人早期幾乎難以察覺，部分病人甚至沒有異常表現(xiàn)。而且隨著病情的不斷發(fā)展，各種癥狀也會(huì)逐漸顯現(xiàn)，可是此時(shí)早已錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)！癌癥進(jìn)展到晚期，臨床治愈率極低，病人最終在無盡的痛苦和折磨下離世。因此，臨床上對(duì)癌癥的治療只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即早發(fā)現(xiàn)，早治療！雖然癌癥早期癥狀不明顯，但身體也會(huì)出現(xiàn)其他反應(yīng)，如下肢和腳部出現(xiàn)以下四種反應(yīng)，要小心，這可能是癌癥的信號(hào)。腳指頭是最容易被忽視的部位，但是有些疾病會(huì)對(duì)腳趾產(chǎn)生反應(yīng)，比如肺癌。如近期突然發(fā)現(xiàn)趾端異常膨大、粗大，突出于皮膚表面，可作為杵狀指征，屬于慢性肺病的癥狀之一，也可作為肺癌來臨的信號(hào)；由于在肺發(fā)生癌變后，首先會(huì)降低自身的呼吸功能，尤其當(dāng)癌腫堵塞了氣道后，病人會(huì)有明顯的呼吸困難，胸悶氣短，胸口疼痛等表現(xiàn)。作為肢體最末端的足，由于缺乏血氧供應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)異常增生，形成杵狀指。下肢不正常浮腫下肢突然腫脹，首先要排除生理因素的影響，這包括久坐久站，喝太多水等。一般來說，生理性水腫不會(huì)持續(xù)很久，而且可以通過體育鍛煉得到緩解。但近期若下肢腫脹嚴(yán)重，用手按壓后回彈緩慢，且腫脹持續(xù)不退，則可能是癌變的表現(xiàn)；許多癌癥都能引起下肢浮腫，尤其是肝癌、宮頸癌等，癌癥不僅會(huì)消耗體內(nèi)的營養(yǎng)，導(dǎo)致細(xì)胞滲透壓失衡，水分滲透到組織間隙。在癌腫發(fā)展的同時(shí)，還會(huì)壓迫下肢的神經(jīng)、血管，最終導(dǎo)致持續(xù)性水腫。越到晚期癌變的程度，浮腫癥狀也會(huì)越明顯。腿上突然腫起來。雖然人體內(nèi)有細(xì)胞的地方，就有可能發(fā)生癌變，但發(fā)生在腿部的原位癌并不多見，以轉(zhuǎn)移癌為主。一般來說，健康人的腿應(yīng)該是平滑的狀態(tài)，如果最近腿上出現(xiàn)異常腫塊，這可能是腫瘤轉(zhuǎn)移的信號(hào)，例如肺癌、宮頸癌、卵巢癌，都可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，從而引起腿部腫塊。腿上的痣變了色素痣是色素在皮下積聚的產(chǎn)物，分為先天性和后天性兩種，但無論哪一種色素痣，只要它發(fā)芽后都不會(huì)再改變。如近來腿部痣突然發(fā)生變化，如異常生長超過1厘米，表面反復(fù)潰破流膿，邊界不清等，都有可能是痣癌變的信號(hào)，臨床也稱“惡性黑色素瘤”，是皮膚癌的一種。雖然癌癥可以引起下肢的異常改變，但這并不是癌癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)，其他類型的疾病，也可能引起下肢出現(xiàn)類似癥狀。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)身體有異常時(shí)，首先不要害怕，而是積極地去醫(yī)院做全面檢查，確認(rèn)身體到底出了什么問題，然后進(jìn)行科學(xué)有效的治療。

肛管直腸惡性黑色素瘤是一類少見的惡性腫瘤，惡性度超過原發(fā)的直腸癌，預(yù)后較差。流行病學(xué)胃腸道的惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性少見，常早期引起區(qū)域淋巴結(jié)及血源轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺等處，容易誤診漏診。43.5%～60%的皮膚黏膜惡性黑色素瘤伴有胃腸道轉(zhuǎn)移。肛管直腸惡性黑色素瘤占全身惡性黑色素瘤發(fā)病率的3%以下，占全部肛管直腸惡性腫瘤的1%以下，主要發(fā)生在齒狀線附近。此病發(fā)病有顯著的性別差異，其中女性占54%～76%，發(fā)病年齡常見于60歲左右，預(yù)后極差。肛管直腸惡性黑色素瘤發(fā)病原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：（1）良性黑痣史；（2）太陽照射；（3）HIV感染。肛管直腸惡性黑色素瘤惡性程度較高，在疾病早期便可發(fā)生多部位的轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式可有：（1）血行轉(zhuǎn)移：為常見的轉(zhuǎn)移方式，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦、骨等處；（2）淋巴轉(zhuǎn)移：其轉(zhuǎn)移途徑與結(jié)腸惡性黑色素瘤相同；（3）直接浸潤：侵及周圍盆腔組織，一般不侵及子宮、膀胱等鄰近器官。病因及基因突變分析國外資料顯示28%的黑色素瘤患者發(fā)生KIT基因變異（突變或拷貝數(shù)增多），10%發(fā)生BRAF變異，5%發(fā)生Nras變異；肢端型和黏膜型發(fā)生KIT基因變異較多，其次為BRAF突變；非慢性日光損傷型，如軀干黑色素瘤，大部分發(fā)生BRAF基因V600E突變（60%）或Nras突變（20%）。我國502例原發(fā)黑色素瘤標(biāo)本KIT基因檢測(cè)結(jié)果顯示總體突變率為10.8%，基因擴(kuò)增率為7.4%；其中肢端、黏膜、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發(fā)灶不明分別為11.9%和7.3%，9.6%和10.2%， 20.7%和3.4%，8.1%和3.2%及7.8%和5.9%，這為中國患者使用KIT抑制劑提供了理論基礎(chǔ)。我國468例原發(fā)黑色素瘤標(biāo)本BRAF突變率為25.9%，肢端和黏膜黑色素瘤的突變率分別為17.9%和12.5%，其中V600E是最常見的突變位點(diǎn)（87.3%），這為中國患者使用BRAFV600抑制劑（Vemurafenib）提供了理論基礎(chǔ)。在消化道惡性黑色素瘤中，原發(fā)的KIT基因突變?cè)诟毓苤蹦c惡性黑色素瘤中的比例約為35.5%，顯著高于胃腸道轉(zhuǎn)移瘤的3.8%。功能性KIT基因的突變顯著，KTI蛋白的過表達(dá)與KIT基因突變并無直接關(guān)系，并不能作為篩查標(biāo)準(zhǔn)。病理表現(xiàn)消化道惡性黑色索瘤的組織結(jié)構(gòu)呈腺泡狀排列，鏡下瘤細(xì)胞有類圓形、多邊形和短梭形，呈巢狀、索狀或腺樣排列，向黏膜肌內(nèi)浸潤性生長。胞漿豐富，內(nèi)含細(xì)小黑色素顆粒。細(xì)胞核呈橢圓形或梭形，染色深，核分裂相多見。免疫組化顯示：HBM45（+）、S-100蛋白（+）、vimentin（+）、actin（-）、CD34（-）。HMB45對(duì)惡性黑色素瘤特異性為100%，敏感性為93%。S-100蛋白對(duì)少色素或無色素惡性黑色素瘤反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)確診無色素性惡性黑色素瘤有一定價(jià)值。黑色素瘤的常見病理類型有淺表擴(kuò)散型黑色素瘤、結(jié)節(jié)型黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、肢端雀斑樣黑色素瘤；少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣黑色素瘤等。診斷一、臨床表現(xiàn)：肛管直腸惡性黑色素瘤的表現(xiàn)往往不特異，往往出現(xiàn)誤診或者診斷延遲。肛管直腸惡性黑色素瘤病人最常見的癥狀是出血（54%～78%），其他癥狀包括直腸腫塊（12%～16%），疼痛（14%～27%），便秘（6%），腹瀉（4%）和痔瘡切除術(shù)后病理診斷（8%～16%）。肛管直腸惡性黑色素瘤惡性程度較高，在疾病早期便可發(fā)生多部位的轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移是普遍存在的，往往涉及腸系膜和腹股溝淋巴結(jié)。腦是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是肝和肺。二、輔助檢查：1、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下腫瘤多呈息肉狀，偏心性生長?？捎谢驘o色素，亦可呈串珠狀、多發(fā)小結(jié)節(jié)、菜花狀等，多伴表面潰瘍或衛(wèi)星灶，質(zhì)脆，易出血，85％病例可見色素沉著，經(jīng)內(nèi)鏡檢查多數(shù)能夠發(fā)現(xiàn)病灶，活檢病理檢查和診斷是其重要的環(huán)節(jié)。2、X線鋇餐：呈息肉狀充盈缺損，類似消化道腫塊型癌。3、胸腹部B超和CT：可了解病變范圍、周圍及轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床分期和決定治療方案有一定的作用。4、MRI對(duì)黑色素極敏感，以出血順磁性物質(zhì)的多少及黑色素的含量和分布決定其信號(hào)的變化。由于黑色素瘤內(nèi)穩(wěn)定自由基的不成對(duì)電子與自由水的相互作用能夠縮短T1及相對(duì)縮短T2，黑色素瘤MRI特征性改變呈T1W1高信號(hào)、T2WI低信號(hào)。有學(xué)者根據(jù)MRI特點(diǎn)將黑色素瘤分為4型：（1）黑色素型：T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，質(zhì)子像呈等或高信號(hào)；（2）非黑色素型：T1WI呈低或等信號(hào)、T2WI呈高或等信號(hào)；（3）混合型；（4）血腫型：呈血腫的MRI表現(xiàn)，MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化，但少有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。5、PET掃描用于監(jiān)測(cè)黑色素瘤的放射性示蹤劑的攝取并觀察腫瘤轉(zhuǎn)移。三、診斷：診斷根據(jù)下述幾點(diǎn)即可診斷惡性胃腸道黑色素瘤：（1）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查；（2）病理檢查有典型的黑色素瘤組織學(xué)圖像，顯微鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有黑色素顆粒，經(jīng)特殊染色證實(shí)為黑色素，（3）腫瘤來自消化道粘膜上皮，免疫組化HBM45(+)、S-100蛋白(+)；（4）除外其他部位轉(zhuǎn)移惡性黑色素瘤。分期目前缺乏針對(duì)直腸惡性黑色素瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，通常沿用AJCC&UICC的TNM分期。Ross等在1990年提出肛管直腸惡性黑色素瘤分為3期：I期：腫瘤位于原位無轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Claudius等提出了原發(fā)肛管直腸惡性黑素瘤的新分期：I期：腫瘤位于局部未浸潤至肌肉層；II期：腫瘤局部浸潤至肌肉層。III期：區(qū)域腫瘤浸潤和/或陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；IV：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)直腸肛管惡性黑色素瘤首次正確治療極為重要。盡管輔助化療、免疫治療及放射治療等也取得了一定的療效，但外科手術(shù)一直是其主要的治療手段。最常見的手術(shù)方式包括腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Abdominoperineal Resection，APR）和局部擴(kuò)大切除（Wide Local Excision，WLE）。由于腫瘤位于直腸肛管區(qū)域，具體選擇哪種手術(shù)方式一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。大多數(shù)研究結(jié)果表明兩種手術(shù)方法之間對(duì)于患者生存率沒有明顯差異。腹會(huì)陰聯(lián)合切除可以作為局部切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的補(bǔ)救措施。在選擇手術(shù)方式的時(shí)候，應(yīng)將并發(fā)癥和生活質(zhì)量作為考量點(diǎn)。因?yàn)橹蹦c肛管惡性黑色素瘤外科治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而不是局部復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)方式的選擇不應(yīng)一概而論，該病早期屬于局部病變，后期屬于全身系統(tǒng)性疾病。因此，根據(jù)皮膚黑色素瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，腫瘤的厚度應(yīng)對(duì)手術(shù)方式有決定性影響，對(duì)于早期的厚度小于1mm腫瘤，可選擇保留括約肌的局部切除并保證至少1cm的安全切緣；當(dāng)腫瘤厚度為1～4mm時(shí)，選擇保留括約肌的局部切除并保證2cm的安全切緣；而腫瘤厚度大于4mm時(shí)應(yīng)選擇腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。預(yù)后肛管直腸惡性黑色素瘤的預(yù)后極差。文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率為6%～22%不等，中位生存期在19～26.4個(gè)月。5年生存率的高低取決于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果腫瘤限于局部，5年生存率可達(dá)37%～50%。而一旦出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，則其5年生存率降至7%～17%和0%～6%。盡管肛管直腸惡性黑色素瘤在女性中較高，但女性（15.7%）的總生存率也顯著高于男性（10.6%）。肛管直腸惡性黑色素瘤的預(yù)后取決于其臨床分期。根據(jù)Ross提出的三期分法，I期的總生存顯著好于II期和III期。類似于皮膚黏膜的惡性黑色素瘤，腫瘤深度、潰瘍、腫瘤大小以及區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是其顯著的預(yù)后因素，厚度小于2mm的腫瘤預(yù)后相對(duì)較好。