日常治療中遇到各種關(guān)于了PD-1/PD-L1抑制劑的問題，現(xiàn)簡單歸納如下： 1、什么是PD-1抑制劑？ PD-1抑制劑，包括PD-1抗體和PD-L1抗體，是一類免疫治療的新藥。主要的作用機(jī)制，是阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，因?yàn)檫@兩個蛋白的相互作用，會幫助腫瘤逃脫免疫系統(tǒng)的追殺，典型的“助紂為虐”。PD-1/PD-L1抗體，通過阻斷這種“罪惡的連接”，促進(jìn)病人自身的免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤。 2、目前國內(nèi)上市的PD-1抑制劑有哪些？ 伴隨著PD-1/PD-L1的上市進(jìn)程，目前國內(nèi)已經(jīng)是上市了多款療法，并且也獲批了多種的適應(yīng)證，我們可以看一下國內(nèi)關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑信息的匯總表格： 目前，國產(chǎn)的4款PD-1/PD-L1抑制劑已經(jīng)全部進(jìn)入醫(yī)保，相對來說，患者的年治療費(fèi)用已經(jīng)降到3萬~4萬/年，并且從目前的大規(guī)模臨床試驗(yàn)來看，其作用原理和性質(zhì)相似，因此來說，根據(jù)適應(yīng)證和已經(jīng)獲批信息和價格進(jìn)行綜合決策比較合適。 3、什么樣的病人適合PD-1抑制劑？ 從原理上面來說，PD-1抑制劑的作用原理是相對普遍的，我們也可以看到在很多癌癥中，PD-1抑制劑都可以發(fā)揮很好的治療效果，因此，目前很多PD-1抑制劑的臨床研究都在不斷擴(kuò)充治療的邊界。 因此，如果是已經(jīng)獲批的適應(yīng)證，建議選擇對應(yīng)的價格可以承受的抑制劑使用；對于未獲批的適應(yīng)證，查看是否有對應(yīng)的臨床試驗(yàn)，在沒有有效的治療方式后或常規(guī)治療失敗后，經(jīng)過醫(yī)生綜合評估，慎重選擇。 4、PD-1抑制劑的有效率？ 目前，對于絕大多數(shù)上文提及的腫瘤，在未經(jīng)挑選的晚期病人中，單獨(dú)使用PD-1抑制劑，有效率大約在10%-30%。 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤是一個例外，單獨(dú)使用，有效率高達(dá)80%以上。但是不可否認(rèn)的是：PD-1抑制劑可以和很多已有的療法聯(lián)合使用，從而使得治療效果大幅度提升。 目前的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，不論是手術(shù)、放化療還是靶向藥都可以和PD-1抑制劑聯(lián)合使用，從而有效地提高癌癥治療效果。 5、PD-1抑制劑有哪些副作用？ PD-1抑制劑總體的副作用是遠(yuǎn)小于化療的。最常見的副作用是“流感”樣的表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、頭暈、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述癥狀大約出現(xiàn)在1/3的病人中，對癥處理后，可逐步緩解。 然而，并不是說PD-1抑制劑就毫無風(fēng)險。大約5%-10%的患者，會出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫相關(guān)的炎癥反應(yīng)：免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，此外部分患者會出現(xiàn)垂體炎和甲狀腺減退癥。上述免疫性炎癥，如果發(fā)現(xiàn)不及時，處理不到位，偶爾也會發(fā)生致命的事故。因此，選擇PD-1抑制劑治療時，也要時刻牢記風(fēng)險，不可麻痹大意，最好在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成。 6、如何評價PD-1抑制劑療效？ 對于絕大多數(shù)實(shí)體瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制劑起效的平均時間大約是2-4個月。因此，我們鼓勵患者平均每6周（1.5個月）左右全面復(fù)查影像學(xué)。 影像學(xué)上如果腫瘤出現(xiàn)了縮小，那自然是好事。如果第一次復(fù)查，腫瘤不大不小，或者還略有增大，我們鼓勵患者繼續(xù)用藥（因?yàn)?周的時候，PD-1抑制劑普遍還來不及起效），等第二次復(fù)查再看。如果第二次復(fù)查，腫瘤繼續(xù)增大，那么對于大多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件一般的患者，或許需要甚至考慮是否停藥，還是繼續(xù)堅持（少數(shù)病友需要用藥幾個月甚至半年、一年，藥物才起效）。 7、能否預(yù)測PD-1抑制劑是否有效？ 目前有不少可以預(yù)測PD-1抑制劑療效的指標(biāo)，相對比較靠譜（也不是十全十美）的有如下三個： 1）PD-L1表達(dá)水平 用病理切片，做免疫組化，看病理組織中PD-L1的表達(dá)率。注意，不是用基因檢測法，而是免疫組化；不是測PD-1，而是測PD-L1。肺腺癌、惡性黑色素瘤、膀胱癌、頭頸部腫瘤等建議測這個指標(biāo)。PD-L1表達(dá)率越高，有效率越高。 2）MSI/dMMR 拿病理切片，用基因檢測法測MSI；或者用免疫組化法，測dMMR。消化道腫瘤患者，建議測這個指標(biāo)。MSI/dMMR陽性的消化道腫瘤病人，適合PD-1抑制劑治療。 3）腫瘤突變負(fù)荷TMB 拿病理切片（實(shí)在不行，也可以拿外周血代替），做腫瘤突變基因檢測，單位長度的DNA上所含有的腫瘤突變越多，有效率越高。 8、PD-1抑制劑聯(lián)合治療效果如何？ 在前面我們也提到，在絕大多數(shù)腫瘤中，PD-1抑制劑單獨(dú)使用的有效率約在10%-30%；但是聯(lián)合治療卻可以大幅度提高治療效果。目前，主流的聯(lián)合方式有如下幾種： 1）聯(lián)合另一個免疫治療藥物：目前PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抗體已經(jīng)證實(shí)批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤，在其他腫瘤中也有初步的數(shù)據(jù)；此外，IDO抑制劑、TIM-3抑制劑等新型的免疫治療新藥，正在研發(fā)中。 2）聯(lián)合化療：PD-1抗體聯(lián)合化療，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌一線治療；用于胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有不錯的初步數(shù)據(jù)。 3）聯(lián)合放療：PD-1抑制劑聯(lián)合放療，在肺癌等幾種腫瘤中，已有不錯的數(shù)據(jù)，不過要當(dāng)心放射性肺炎等副作用。 4）聯(lián)合靶向藥：PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物（貝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不錯的初步數(shù)據(jù)；但聯(lián)合EGFR抑制劑，需要當(dāng)心，可能發(fā)生嚴(yán)重的副作用。 5）PD-1抑制劑聯(lián)合腫瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫細(xì)胞治療：有初步的探索，目前尚未成熟，依舊需要進(jìn)一步的研究。 9、使用PD-1抑制劑要用多久？ 病友每隔6-8周做一次全面的影像學(xué)評價，如果連續(xù)兩次影像學(xué)提示腫瘤增大，那么很可能藥物無效，考慮停藥，這是第一種情況。 第二種情況是，病人反應(yīng)出奇地好，腫瘤大部分退縮甚至小部分幸運(yùn)兒腫瘤完全消失了，這部分病人，到底什么時候停藥，目前尚無定論。國外臨床試驗(yàn)中，PD-1抑制劑如果有效，最長的可以用滿兩年。但是，考慮到經(jīng)濟(jì)因素和毒副作用等，PD-1抑制劑起效以后，再鞏固一段時間，可以酌情考慮減量或者停藥。 10、如何克服PD-1抑制劑耐藥？ PD-1有效的病人，長時期使用，或停藥一段時間后，疾病會出現(xiàn)反彈。一般停藥空窗期內(nèi)出現(xiàn)的疾病復(fù)發(fā)，再次使用PD-1抑制劑，70%以上的病人會再度有效。而PD-1抑制劑一直沒停的病人，突然再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般提示為PD-1抑制劑耐藥。

身上的黑痣會癌變嗎？黑色素瘤如何治療？面對黑痣你是不是有很多問題？看這里，鄭州市第三人民醫(yī)院黑色素瘤及腫瘤綜合治療內(nèi)科主任張維真給你最權(quán)威的解答。# 哪些因素會致使色素痣轉(zhuǎn)變成黑色素瘤？外傷、慢性炎癥和用激光、電烤、冷凍、鹽腌、切割、針挑、繩勒等方法不恰當(dāng)?shù)靥幚砗陴肟赡軙碳ず谏丶?xì)胞惡變。#既然不恰當(dāng)?shù)奶幚碛锌赡苷T發(fā)色素痣惡變和迅速生長，那么身上有痣還能去做激光或冷凍處理嗎？對于邊緣光整、直徑小于6mm的、一次治療后能完全去除的痣可以進(jìn)行激光或冷凍處理，但對于形狀不規(guī)則、顏色異常、近期有明顯改變或者一次未完全處理掉的色素痣盡量不要做激光或冷凍處理。#身上有異常的痣應(yīng)該去哪些科室就診？黑色素瘤專病科室及專家。明確黑色素瘤的病理診斷，結(jié)合指南進(jìn)行分類、分期、分型，制定個體化的治療方案。#黑色素瘤會遺傳或者傳染嗎？黑色素瘤不具有傳染性，大多數(shù)黑色素瘤的發(fā)生是由于痣受到反復(fù)摩擦和損傷引起惡變，黑色素瘤細(xì)胞不會釋放傳染因子，要使黑色素細(xì)胞在體外生長、繁殖，需要給予各種的營養(yǎng)和特定的條件，所以，正常人即使接觸到黑色素瘤患者病灶的分泌物，在體外不能滿足其生長環(huán)境，黑色素瘤細(xì)胞不會繁殖，即使到了體內(nèi)，免疫系統(tǒng)也能迅速做出反應(yīng)將其消滅。張維真提醒，黑色素瘤常呈家族性發(fā)生，若親屬中有人患黑色素瘤，那么自身患黑色素瘤的風(fēng)險增高約8-9倍，若親屬中有人患皮膚癌，則自身患黑色素瘤風(fēng)險增高約2-3倍，這并不是因?yàn)楹谏亓鲞@種疾病可以直接遺傳，而是因?yàn)橥患易宓娜丝捎邢嗤哪承╆P(guān)鍵基因以及相同的膚色及生活環(huán)境，而不僅僅是因?yàn)槟撤N基因遺傳病的原因。

黑痣？黑色素瘤？誰身上還沒有幾顆痣？作為有“痣”青年，你知道痣與黑色素瘤有什么區(qū)別嗎？到底該怎么判斷是不是黑色素瘤？是不是黑痣都會變成黑色素瘤？那我該如何祛除這些痣？別慌，來聽鄭州市三醫(yī)院黑色素瘤及腫瘤綜合治療內(nèi)科主任張維真的解答！怎樣區(qū)分黑痣和黑色素瘤普通痣一般直徑小于5mm,平坦或略凸出皮面，邊界清楚、對稱，顏色為棕色或肉棕色，但是發(fā)育異常的痣則較大，外觀異常，是惡性黑色素瘤的一種危險信號，早期黑色素瘤常常是不規(guī)則的、炎性或水平生長的扁平樣痣，如果痣發(fā)生變化時需立即去?？漆t(yī)院就診，為了便于記憶和認(rèn)識這些變化，專家們總結(jié)出了ABCDE五法則：A非對稱性：痣的一半與另一半看起來不對稱；B邊緣不規(guī)則：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓；C顏色改變：正常痣通常為單色，而黑色素瘤具有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色；D直徑：痣的直徑>5-6mm或短期內(nèi)明顯長大時要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑>5mm的痣，任何直徑>10mm的患都需要進(jìn)行活檢評估；E隆起：一些早期的黑色素瘤，整個瘤體會有輕微的隆起，任何一處色素沉著病變?nèi)绻醒杆俾∑鸹虮砻娌黄剑瑧?yīng)立即檢查。黑痣都會變成黑色素瘤嗎？大部分的普通痣不會發(fā)展成黑色素瘤，但是當(dāng)原有的痣大小、形狀、顏色和質(zhì)地發(fā)生改變時，或者有以下情況時需要引起重視：1.先天性巨痣：這種痣可占據(jù)體表很大面積的皮膚，有5%-10%可能發(fā)展為黑色素瘤；2.發(fā)育異常痣：這些痣不同于與普通痣，直徑至少5mm，平坦或周圍平坦中間隆起，通常有多重顏色，如褐色甚至粉紅色，邊界模糊、不規(guī)則，可位于人體很少接觸陽光的部位，如臀部或胸部；3.多發(fā)痣（超過50個）：痣越多患黑色素瘤的可能性越大；4.四肢末端的痣：中國黑色素瘤50%的發(fā)病部位位于四肢末端，如足底、甲下、手掌、足跟等位置，因此這些部位的新發(fā)痣或正在變化的痣，需要引起高度注意；5.消化道、生殖、泌尿道的痣或色素沉著：中國黑色素瘤約有23%來源于黏膜，如口腔、鼻腔、牙齦、肛周、會陰部、陰莖等處的痣，故這些部位的痣應(yīng)定期觀察或隨訪；6.長期暴露于日光下的痣：紫外線照射是痣發(fā)展為黑色素瘤的重要誘因，如頭頸部、小腿、前臂等處的防曬十分重要。張維真提醒，不論這些小東西是出現(xiàn)在臉上，還是身體不常暴露的部位，都應(yīng)該引起重視。另外，千萬不要盲目處理身上的痣，如果發(fā)現(xiàn)有問題的痣或者痣發(fā)生了變化，必須盡快到?？漆t(yī)院就診。

什么是黑色素瘤？ 黑色素瘤是一種嚴(yán)重的皮膚癌?；颊咂つw中的正常細(xì)胞會轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓＜?xì)胞并出現(xiàn)生長失控。 任何皮膚部位均可發(fā)病，包括背部和其他難以看見的區(qū)域，以及口腔、鼻腔或生殖區(qū)的襯里皮膚。若不治療，病變可播散到體內(nèi)器官。黑素瘤可為遺傳性。 有何癥狀？ 黑色素瘤常看似為棕色或黑色的痣或胎記，常常由痣惡變而來，但具有一些有別于正常痣和胎記的特征。字母A、B、C、D和E聯(lián)想法有助于記住其異常特征： ●非對稱性(Asymmetry)–黑素瘤的一半可能看上去有別于另一半。 ●邊緣(Border)–鋸齒狀或不整齊邊緣。 ●顏色(Color)–可呈不同顏色。 ●直徑(Diameter)–大于鉛筆橡皮擦頭。 ●變化(Evolution)–大小、顏色或形狀可逐漸改變。 受累皮膚還可出血，或者發(fā)生腫脹、發(fā)紅或結(jié)痂。 許多痣和胎記是正常現(xiàn)象，并不是黑色素瘤，但若認(rèn)為可能有異常，則請醫(yī)護(hù)人員查看。 可以預(yù)防嗎？ 黑色素瘤在中國人群高發(fā)于肢端（手、足、面）等經(jīng)常摩擦部位，所以如果身上發(fā)現(xiàn)位于經(jīng)常部位的黑痣時建議盡早預(yù)以切除或激光等治療，以預(yù)防進(jìn)一部惡變。 一些人的黑色素瘤風(fēng)險高于其他人，如親屬曾患黑素瘤者或曾出現(xiàn)某些異常痣者，醫(yī)生可能會推薦這些人每月檢查1次皮膚，并一年查體1次。 皮膚癌、黑色素瘤

很多人可能會誤以為只要切除了色素痣就會把惡變的風(fēng)險將為0，但事實(shí)上，切除與降低惡變率之間并沒有聯(lián)系。首先，雖然痣皮膚可能發(fā)生惡變，但惡變可能發(fā)生在任何一塊皮膚組織（有痣的和無痣的皮膚）或者皮膚外組織中（神經(jīng)系統(tǒng)，腹膜后等）。其次，大面積的色素痣通常并不能完全移除，不能保證遺留下的色素痣不發(fā)生惡變。最后，切除色素痣后留下的疤痕和組織移位可能帶來新的困擾，并且瘢痕和移植物或轉(zhuǎn)移物（皮片或皮瓣）的覆蓋可能會影響后續(xù)的隨訪，妨礙及時發(fā)現(xiàn)惡變的傾向。

通常來說，決定切除先天性黑色素細(xì)胞痣的原因主要有兩個，其一是為了降低惡變幾率，其二是為了改善外觀。其他原因還包括為了改善受累區(qū)域質(zhì)地、感覺和汗腺活動。小痣可以通過簡單的手術(shù)切除，痣被切除后，相鄰的皮膚縫合在一起留下一個小疤痕。然而，切除一個巨大的先天性痣則意味著需要替換更多的受影響的皮膚。雖然幾乎不可能去除一個大痣的每一個細(xì)胞，但我們的目標(biāo)是去除盡可能多的細(xì)胞，同時保留功能，盡量減少疤痕。

惡黑腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高第三常見的腦轉(zhuǎn)移腫瘤，僅次于肺癌和乳腺癌。首診晚期患者的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20-40%。病程中超過50%會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，尸檢腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率75%，常為最先發(fā)生進(jìn)展的部位。惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后非常差，常出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙包括反應(yīng)遲鈍、癡呆，癲癇發(fā)作， 運(yùn)動障礙等，生活質(zhì)量顯著降低，中位生存時間僅4-6月。而腦轉(zhuǎn)移數(shù)量較多(> 3)或軟腦膜受累的患者預(yù)后更差。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放療科王鑫 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及放療設(shè)備的更新，腦轉(zhuǎn)移的模式治療也發(fā)生了巨大的變化。2000年前，只有單一的全腦放療，腦轉(zhuǎn)移治療效果差強(qiáng)人意，直到靶向藥物和免疫治療出現(xiàn)，開啟了腦轉(zhuǎn)移治療的新篇章，根據(jù)病灶多寡逐步實(shí)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移精細(xì)化的分層治療。腦轉(zhuǎn)移患者的OS不斷延長。目前腦轉(zhuǎn)移的治療方式主要有：觀察和支持治療，激素治療，全腦放療，手術(shù)，放射外科治療(包括單次SRS或分次SRT)以及全身治療(包括化療/靶向/免疫)。靶向治療 基于III期BRIM-3試驗(yàn)結(jié)果，維莫非尼被批準(zhǔn)治療BRAFV600 突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，奠定了靶向藥物一線治療的。我們知道維莫非尼是小分子抑制劑，可以穿透血腦屏障。因此從法國真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)中，也可以看到，腦轉(zhuǎn)移患者和無腦轉(zhuǎn)移患者的緩解率相似 62.3% vs 58%。另外BRAF突變患者接受靶向治療后，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從42%下降至25%，明顯降低了腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險。因此，靶向藥物的確改善了BRAF突變腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。特別是，如果通過雙靶兩藥聯(lián)合，可能會取得2年以上的中位生存。 既往腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評估采用的是GPA評分系統(tǒng)，隨著靶向藥物的應(yīng)用，將基因突變情況整合入GPA預(yù)后評分系統(tǒng)，產(chǎn)生了新的惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評分，分層效果更加明顯，特別是3.5-4分患者，預(yù)后從13.2月提升到34.1月，這從側(cè)面體現(xiàn)了靶向藥物的優(yōu)越性免疫治療既往，無BRAF基因突變的惡黑腦轉(zhuǎn)移患者，無明確有效的藥物治療。隨著免疫治療如火如荼的開展，最新的研究顛覆既往認(rèn)知，其實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)、外周都存在免疫應(yīng)答。免疫細(xì)胞可以通過完整的血腦屏障，免疫治療改善了BRAF-腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，降低了顱內(nèi)新發(fā)病灶風(fēng)險。（下表為為免疫治療腦轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)）放射治療 在靶向和免疫藥物如此優(yōu)越的情況下，對放療的治療策略帶來了巨大的改變，引起了諸多的爭議。如，EGFR-TKI與放療的開展時機(jī)及模式：誰先誰后？聯(lián)合or單用？選擇哪一種放療方式（尤其是寡轉(zhuǎn)移灶1-3個/3-5個）：WBRT？SRS？SRS+WBRT?首先看下靶向藥物。在MO25743研究中，維莫非尼顱內(nèi)病灶緩解情況。初始有效率18%，疾病進(jìn)展比例32%，完全緩解比例微乎其微，只有1%。絕大部分患者為部分縮小及穩(wěn)定，也就是說其實(shí)絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。而腫瘤中位體積改變僅30%，因此大多數(shù)患者病灶體積縮小并不理想。再看下免疫治療。通過checkmate204研究，采用雙免疫治療（o藥+伊匹單抗）治療未曾接受局部治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移。起效時間約1.6月。初始有效率高59%，進(jìn)展無效比例27%,完全緩解比例低29%。絕大部分為部分緩解及穩(wěn)定，這意味著絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。從腫瘤體積上看，中位改變57.1%，近半數(shù)體積縮小不到一半。 因此無論是靶向還是免疫藥物，放療在惡黑腦轉(zhuǎn)移中占位不可或缺的地位，必須采用聯(lián)合治療的策略。 目前腦轉(zhuǎn)移放射治療手段主要有兩種，一種是立體定向放射治療SRS,；另一種是全腦放療.兩者有著很大的不同。 SRS副作用主要是放射性壞死，wbrt是認(rèn)識功能障礙。針對不同的腦轉(zhuǎn)移患者需要仔細(xì)考慮不同的治療方案的風(fēng)險/獲益比。需要考慮兩方面因素，一是患者本身因素年齡，KPS評分及伴隨疾病情況二是腫瘤本身因素，包括大小，部位，顱外病變情況，病理分型，影像學(xué)表現(xiàn)。對于有限個數(shù)腦轉(zhuǎn)移，指南推薦SRS優(yōu)先，不建議進(jìn)行局部加量+全腦的聯(lián)合治療模式，因?yàn)樵赟RS基礎(chǔ)上加入WBRT，雖然略微而對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移進(jìn)行闡述最重要的一篇文獻(xiàn)是發(fā)表于lancet上的日本多中心觀察性研究，包含了1194例患者，生存曲線圖顯示，2-4個，5-10個轉(zhuǎn)移瘤患者間生存相仿。而實(shí)際上，mms，腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率，治療并發(fā)癥上也無明顯差異。總體積而不是腫瘤個數(shù)才是獨(dú)立的預(yù)后因素。因此2018年NCCN指南中，指南指出srs和全腦放療一樣也可以用來治療廣泛轉(zhuǎn)移的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 目前。放射外科設(shè)備重多。伽馬刀具有無與倫比的適形性和選擇性，但是需要放置頭釘固定頭架，另外其最大的缺陷是受病灶大小限制，多用于3cm以下的腫瘤。射波刀只需要面罩固定，可治療全身腫瘤，最重要的是實(shí)現(xiàn)了多分次照射，精確度仍可以達(dá)到亞毫米級，除了小腫瘤與伽馬刀局部控制率相仿外，也可治療稍大體積的腦轉(zhuǎn)移瘤。無論是有限個數(shù)腦轉(zhuǎn)移還是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，多分次SRT技術(shù)都是一個比較好的局部治療方式，當(dāng)然如果是彌漫性轉(zhuǎn)移或者腦膜轉(zhuǎn)移，還是需要選擇全腦放療。 總的說來，腦轉(zhuǎn)移涉及學(xué)科眾多，包括神經(jīng)外科，放射外科，放療科，化療科，影像科，病理科，姑息治療…另外還需要考慮各種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用（應(yīng)用順序，協(xié)同作用，毒副作用），因此需要根據(jù)患者本身做出個體化治療決策。

2020年11月19日，國家藥監(jiān)局官網(wǎng)顯示，帕博利珠單抗的一項新適應(yīng)證正在進(jìn)行審批，這意味著該申請已完成技術(shù)評審，有望在近期獲批上市。 同時，根據(jù)據(jù)國家藥品審評中心（CDE）網(wǎng)站公示，帕博利珠單抗注射液“治療結(jié)直腸癌”，已經(jīng)進(jìn)入優(yōu)先審評的流程，或?qū)⒊蔀樵撍帿@批的第六個適應(yīng)證。 2017年3月，帕博利珠單抗被FDA批準(zhǔn)用于治療成人難治或兒童超過3線治療后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤； 今年6月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療某些無法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，屬于泛癌種應(yīng)用； 10月，F(xiàn)DA又被批準(zhǔn)該藥用于治療成人復(fù)發(fā)難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、兒童難治性霍奇金淋巴瘤、超過2線治療后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤。 至此，帕博利珠單抗已被證實(shí)對18項適應(yīng)癥有效。帕博利珠單抗是什么？為何能治療多種癌癥？它的上市，將成為國內(nèi)患者抗癌的又一利器。 一、帕博利珠單抗有何“神奇”之處？ 作為免疫治療的一種藥物，帕博利珠單抗是大分子單抗類藥物，能夠高選擇性地結(jié)合癌細(xì)胞或免疫細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)PD-1，從而釋放被PD-1抑制的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，起到強(qiáng)力抗癌的作用。 自從2014年問世后，帕博利珠單抗2015年獲得歐洲藥物管理局（EMA）批準(zhǔn)上市，在2018年7月也被我國國家藥品監(jiān)督管理局審批通過上市。而且在此后的這兩三年里，帕博利珠單抗被接連審批通過多個癌癥的適應(yīng)癥治療。是的，你沒看錯，該藥可用于治療的癌癥種類多達(dá)十幾種。 二、帕博利珠單抗可治療18種癌癥 黑色素瘤：晚期不可切除以及轉(zhuǎn)移患者適用，也能用于手術(shù)患者的輔助治療。 非小細(xì)胞肺癌：晚期患者的使用，用于二線患者的治療。 小細(xì)胞肺癌：可單獨(dú)用于三線的治療。 頭頸鱗狀細(xì)胞癌：可聯(lián)合化療一線治療使用，單獨(dú)用藥針對PD-L1陽性患者。 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：單獨(dú)用于成年人難治性或者復(fù)發(fā)的治療，也可用于兒童難治性的患者。 腎癌：單獨(dú)用藥或者聯(lián)合靶向藥使用。 原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤：單獨(dú)用藥針對難治性的患者或復(fù)發(fā)性患者的三線治療。 尿路上皮癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性患者。 結(jié)直腸癌：單獨(dú)用藥治療一線患者。 胃癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性的患者。 食管鱗狀癌：單獨(dú)用藥治療PD-L1陽性患者。 宮頸癌：可用來治療化療后進(jìn)展的PD-L1陽性患者。 肝癌：索拉非尼治療后進(jìn)展患者，單獨(dú)用藥可用于二線治療。 默克爾細(xì)胞癌：適用于復(fù)發(fā)和晚期轉(zhuǎn)移患者。 子宮內(nèi)膜癌：聯(lián)合靶向藥侖伐替尼治療，或者適用于晚期不能手術(shù)患者以及放療患者的二線治療。 皮膚鱗狀細(xì)胞癌：適用于晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者。 腫瘤突變負(fù)荷高的實(shí)體瘤：癌種不限，患者沒有療效滿意的新療法。 MSI-H）/dMMR實(shí)體瘤：癌種不限，患者在原治療進(jìn)展后無療效滿意的新療法。 在治療效果上，此前針對非小細(xì)胞肺癌的臨床試驗(yàn)顯示，培美曲塞聯(lián)合鉑類化療方案的使用，在臨床三期的試驗(yàn)中，患者的中位生存期達(dá)到了22.0個月，高于含鉑雙藥化療的10.6個月。 而針對經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的臨床三期試驗(yàn)顯示，患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）可達(dá)13.2個月，而對照組的無進(jìn)展生存期只有8.3個月。 三、國內(nèi)價格如何？ 帕博利珠單抗在我國上市后，先后被批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤、非鱗狀非小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、鱗狀非小細(xì)胞肺癌、食管癌的治療。 價格上，帕博利珠單抗在國內(nèi)的零售價是17918元，香港地區(qū)的售價是30000港元，美國的售價是4800美元。可以看出來，帕博利珠單抗在國內(nèi)的售價相比美國要低一些。 不過，即使國內(nèi)的零售價降低了，對于多數(shù)癌癥適應(yīng)癥的患者來說，也是一筆不小的花費(fèi)。以非小細(xì)胞肺癌為例，一個月的用藥費(fèi)用就得2萬塊左右，一年的費(fèi)用需要30萬左右。這還僅僅是這一種藥物的價格，事實(shí)上，癌癥患者在治療過程中還會輔助使用其他藥物，所以一年的總費(fèi)用算下來，至少需要35萬。 目前，該藥在國內(nèi)的零售中，針對某些癌種患者有一定的優(yōu)惠，在一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。但無論如何，由于是新研發(fā)藥，所以基本花費(fèi)還得自掏腰包。