什么是直腸惡性黑色素瘤？惡性黑色素瘤，是由黑色素細胞惡變而來的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。惡性黑色素瘤多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生于黏膜（如胃腸道黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。發(fā)生于直腸的即稱為直腸惡性黑色素瘤。直腸惡性黑色素瘤不會傳染，但可能存在個別的家族性多發(fā)現(xiàn)象。目前，直腸惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。一般認為是多方面的，種族與遺傳、創(chuàng)傷與刺激、日光、免疫等因素均可能相關(guān)。危險因素包括：膚色白皙、有多發(fā)色素痣（尤其掌跖等易受摩擦部位）或發(fā)育不良痣、長期紫外線暴露或日曬史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等。黑色素細胞發(fā)生DNA損傷為惡性黑色素瘤的基本病因。在遺傳背景基礎(chǔ)上，長期紫外線照射、反復(fù)摩擦、外傷刺激等導(dǎo)致黑色素細胞的DNA發(fā)生斷裂、易位、突變或異常甲基化等，黑素細胞出現(xiàn)增殖失控和分化異常，最后發(fā)展為惡性黑色素瘤。

K藥、O藥、百澤安等免疫治療藥物也需要靜脈注射。免疫治療和通常說的化療、靶向治療??非常大的區(qū)別。化療就是化學(xué)藥物治療的簡稱，是通過化學(xué)藥物殺傷身體各部位的腫瘤細胞，它是一種全身治療的手段，主要采用靜脈或者體腔給藥?；瘜W(xué)藥物是具備殺傷細胞作用的藥物，醫(yī)學(xué)上又稱為細胞毒性藥物，會隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織,因此化療藥物會出現(xiàn)一些明顯的的毒副作用，例如消化系統(tǒng)反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、便泌等，其中惡心嘔吐是化療最常見的反應(yīng)之一，近年來一些強力有效的止吐藥上市，使得化療后的惡心和嘔吐反應(yīng)大大減輕；骨髓抑制，血液白細胞減少、血小板減少甚至紅細胞減少等，一般停止化療后1～2周會自行恢復(fù)，部分較嚴重的骨髓抑制要使用提升白血病和血小板的藥物；脫發(fā)，部分化療藥物可能導(dǎo)致脫發(fā)，停止化療后會重新長出新發(fā)；肝腎功能損害等等。靶向治療就是藥物進入體內(nèi)，和特定的腫瘤細胞上的基因靶點相結(jié)合并發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。靶向治療最大的特點是要做基因檢測,只有基因突變才能用靶向藥物.靶向治療毒性很少，一般的副作用有腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、痤瘡等；免疫治療就是通過特異性的藥物，激活人體自身免疫系統(tǒng)清除腫瘤細胞的能力。與以往的手術(shù)、化療、和靶向治療不同的是，免疫治療不是被動的針對腫瘤細胞和組織，而是主動的激活人體自身的免疫系統(tǒng)。2018年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎授予James P Allison和Tasuku Honjo兩位教授以表彰他們在腫瘤免疫治療領(lǐng)域做出的卓越關(guān)系,也將腫瘤免疫治療推向了新的高度.免疫治療如此受人關(guān)注主要源自于它的三個優(yōu)點，包括：1、藥效持久。對免疫治療藥物有效的患者，療效維持的平均時間長，部分患者甚至維持了5-10年之久。讓肺癌、腎癌、惡性黑色素瘤等多種腫瘤生存時間明顯延長，5年生存率甚至翻倍。這是從未有過的變革。2、作用范圍廣泛。免疫治療對于多種腫瘤展現(xiàn)出不錯的前景，聯(lián)合方案的探索優(yōu)化更使得有效率大幅度提高。3、毒性很低。相比于傳統(tǒng)的放化療，免疫治療藥物的毒性要小得多，副作用也很少，嚴重的不良反應(yīng)的發(fā)生率甚至降低了一半以上，如果單藥使用，都不會引起惡心、嘔吐和脫發(fā)。

我經(jīng)常在門診時，遇到全國各地來上海求診的腫瘤患者。像最近，遇到的一個河南的病人，是專業(yè)搞IT的年輕人，只有三十來歲。原本有乙肝，不過從沒發(fā)過肝炎。由于工作繁忙，經(jīng)常加班熬夜，不大體檢。最近，他老覺得走路沒力氣，吃飯不香，晚上躺在床上，右腹部還覺得有點脹。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)了一個“娃娃頭”大小的腫瘤，還出現(xiàn)了血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確診了肝癌。這么大的腫瘤，顯然開不了刀了，怎么辦呢？他發(fā)揮自己的專業(yè)特長，上網(wǎng)查了各種資料，決定用最新的“免疫治療”。他和我說，他查資料總結(jié)的經(jīng)驗是：免疫治療“沒副作用，效果還好”。于是，就在當(dāng)?shù)卮蛄藘舍槨癙D-1”抗體針。果然，打了針后，他沒發(fā)覺自己有什么異常，該吃吃該喝喝，心里暗自慶幸，還好沒做化療，否則頭發(fā)掉光，整天嘔吐，躺在床上爬不起來，人都蔫了。3天前，他尋思著準(zhǔn)備打第三針，早起照鏡子發(fā)現(xiàn)眼睛有點泛黃，去醫(yī)院抽了個血，結(jié)果肝功能指標(biāo)膽紅素超了3倍多，轉(zhuǎn)氨酶超了5倍多，腫瘤不但沒縮小，還大了2厘米，這是怎么回事？免疫治療真的“沒副作用”“效果好”嗎？今天我和大家來談一談腫瘤免疫治療的誤區(qū)誤區(qū)一：免疫治療就是提高免疫力，沒啥副作用這是我的老病人在門診待診區(qū)，和新病人交流免疫治療的“經(jīng)驗之談”。的確，很多的病人，每兩周或者三周打一次“PD-1”抗體針，1個小時吊完針，還能自己開車回家，自我感覺良好。實際上，免疫治療藥物和其他抗腫瘤治療藥物一樣，都有副作用。而且，免疫治療的副作用，可以說，比其他抗腫瘤藥物更為廣泛而且隱匿。為什么免疫治療副作用更加廣泛？這要從免疫治療的作用原理說起。以PD-1抑制劑為代表的免疫治療藥物之所能起效，是因為它能特異地激活我們自身的免疫細胞，殺滅“壞分子——腫瘤細胞”。如果機體免疫系統(tǒng)在PD-1治療后，仍然保持平衡狀態(tài)，就能殺死壞的細菌病毒和癌細胞，而不影響機體正常的細胞。然而，一旦免疫細胞被“過度激活”后，就會“六親不認”，對人正常組織的細胞也造成傷害，這就產(chǎn)生了副作用。大家可能都聽說過紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這些毛病，這些就是屬于“自身免疫性疾病”的范疇。自身免疫性疾病的本質(zhì)，就是免疫系統(tǒng)被過度激活，開始攻擊正常的細胞和器官?？吹竭@里，你應(yīng)該明白了，由于腫瘤免疫療法的核心，通常都是短期內(nèi)激活免疫系統(tǒng)，因此或多或少會帶來一定的副作用。使用PD-1抗體常見的毒性包括皮膚毒性，甲狀腺毒性，胃腸道毒性，肝毒性，肺毒性等等，最嚴重的是心臟毒性，它的使用需要嚴格的監(jiān)控和不良副反應(yīng)的規(guī)范管理。但我要仍然要強調(diào)一下，相比化療，甚至相比很多靶向藥物，PD-1為代表的免疫治療整體副作用發(fā)生率較低，大家不用過于恐慌。我們文中開頭那個年輕患者，就是發(fā)生了肝毒性——自身免疫性肝炎。這種情況在免疫治療總?cè)巳喊l(fā)生率約5%-10%，還是比較低的。誤區(qū)二：免疫治療前簡單查個血，肝腎功能好就能打針前面我已經(jīng)強調(diào)了，免疫治療副作用廣泛，不能只查血常規(guī)，肝腎功能就打針。我們?nèi)粘５脑\療中，都需要進行多項指標(biāo)的檢查，包括血常規(guī)，肝腎功能，自身抗體，激素水平，心肺功能等評估，需要排除自身免疫性疾病及嚴重的心肺功能障礙，才能啟動免疫治療。除了第一次免疫治療前的基礎(chǔ)評估外，每次打針前，都要進行心電圖，血檢的隨訪及藥物副作用的全面評估。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，能夠及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，一般不會造成嚴重的后果。如果盲目用藥而不進行規(guī)范的隨訪，發(fā)生自身免疫性肺炎、肝炎甚至心肌炎，非常危險，甚至?xí)＜吧?。我們就曾遇到過PD-1引起的自身免疫性心肌炎，雖然這種情況罕見，發(fā)病率只有萬分之幾，但一旦發(fā)生情況就非常嚴重，會引起患者心臟功能衰竭，死亡率高達50%，在ICU 里搶救這樣的患者，就像在和死神賽跑。誤區(qū)三：免疫治療這么貴，用了腫瘤就能縮小。這又是一個誤區(qū)。雖然免疫治療最近幾年在多種實體腫瘤上取得了不錯的療效，也獲批了適應(yīng)癥，但在不同類型的腫瘤中，療效還是有不小的差異。以原發(fā)性肝癌為例（主要指肝細胞癌），無論是進口還是國產(chǎn)的PD-1，單藥應(yīng)用治療有效率都不超過20%，大都在13%-17%之間。也就是說，單藥使用PD-1抗體，5個患者當(dāng)中，可能只有1個患者使用后腫瘤縮小。大部分患者，需要聯(lián)合靶向藥物一起治療，能夠大大提高免疫治療的有效率。經(jīng)過一定時間的免疫治療后，仍然有部分患者出現(xiàn)治療耐藥，腫瘤再次進展。這時建議大家參加新藥臨床研究，尤其建議參加國際多中心的臨床研究，能夠有機會使用國際上最前沿的抗癌藥物進行治療，最大限度地延長生存。四、結(jié)語腫瘤免疫治療作為癌癥治療的一把利器，有利也會有弊。它對抗腫瘤的效果我們有目共睹，但也不能忽視其副作用，盲目使用。唯有對免疫治療的療效和副作用具有分認識，進行規(guī)范治療，規(guī)律隨訪，才能夠給腫瘤患者帶來最好的生存獲益。

本病又稱痣癌、黑素癌。體表的黑痣或色素性母斑，經(jīng)長期刺激、不徹底治療及活體檢查等可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn):皮損初為黑色扁平或稍隆起的斑塊，以后迅速增大，呈大小不等的乳頭瘤樣黑色結(jié)節(jié)或菜花狀，可破潰形成潰瘍，有黑色滲液。多見于中老年患者，好發(fā)于足部，也可發(fā)生在其他部位。本病是一種極惡性癌。組織病理:癌細胞形態(tài)與痣細胞相似，但顯著變異。有黑色素的梭形細胞，組成帶狀或巢穴形細胞團。以上病理報告均是惡性黑色素瘤，手術(shù)切除干凈，術(shù)后半年到一年復(fù)診均有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以建議大家足底有黑色痣的盡早切除，以免惡變。

歐美白種人的皮膚黑色素瘤主要與紫外線的過度接觸相關(guān)。紫外線分為兩種，一種是A型，一種是B型。B型紫外線是引起黑色素瘤的罪魁禍?zhǔn)?。那歐美白種人接受過多的紫外線照射主要分三種情況。第一種就是長年累月地接受了大量的紫外線；第二種情況就是間歇性地接受了大量的紫外線照射，比如說度假去海邊；第三種情況就是兒童時期接受了大量的紫外線的照射。 我們有色人種包括黃色人種，特別是我們亞洲人，我們的黑色素瘤大部分都長在四肢的末端。這些地方是很少能夠直接接觸到紫外線照射的，所以我們的黑色素瘤跟紫外線的接觸不是非常的密切。那我們的主要是跟一些不恰當(dāng)?shù)奶幚硐嚓P(guān)，比如說用刀子割了，用鹽去腌了，或者是用頭發(fā)絲兒把它勒掉了，或者是做激光做冷凍等等，這些不恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞綄?dǎo)致了我們亞洲黑色素瘤的發(fā)生。

黑色素瘤能不能被治好跟他的分期是密切相關(guān)的，那什么是分期呢？說白了分期其實就是黑色素瘤的嚴重程度。我們一般把黑色素瘤分為四個期，一期、二期、三期和四期。 一二期我們稱之為早期。這種黑色素瘤它就局限在它這個發(fā)病的部位，沒有其他地方的轉(zhuǎn)移。那我們通過原發(fā)灶的擴大切除手術(shù)，有的患者還需要做一個前哨淋巴結(jié)的活檢和手術(shù)以后做一些輔助的內(nèi)科治療是完全可以被治愈的。 那三期也就是我們經(jīng)常說的中期，這種是一般轉(zhuǎn)移到了區(qū)域的或者附近的淋巴結(jié)，或者是皮膚皮下的一些轉(zhuǎn)移灶。這種患者我們通過原發(fā)灶的擴大切除手術(shù)，淋巴結(jié)的清掃，然后手術(shù)以后的一些內(nèi)科治療也是有希望能被治愈的。 那最后一期就是四期，也就是我們說的晚期黑色素瘤。這種黑色素瘤就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到臟器了，比如說肺呀肝呀骨啊腦啊，或者說是遠處的一些皮膚皮下的轉(zhuǎn)移，或者遠處的一些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種統(tǒng)統(tǒng)都稱之為晚期黑色素瘤。那五到十年前這種黑色素瘤是非常難被治愈的，或者說是很難能夠長期生存的。那我們現(xiàn)在有了非常好的以PD1單抗為代表的免疫治療和專門針對某些基因突變的個體化靶向治療藥物以后，我們很多晚期的黑色素瘤患者也是能夠長期的帶瘤生存的。

痣是由皮膚當(dāng)中的一種黑色素細胞聚集在一起形成的良性腫瘤。痣分為三種類型。第一種類型稱之為皮內(nèi)痣，一般是突出于皮膚表面的很少發(fā)生惡變。第二種類型叫做交界痣，一般位于四肢的末端或者外陰生殖器等等部位。一般是不突出于皮膚表面的，惡變的幾率相對來說是比較高的。第三種類型叫做混合痔，是前兩種痣的一個混合體。由于它也含有交界痣的成分，所以也有一定的惡變風(fēng)險。 那黑色素瘤它是由于黑色素細胞受到了某些外界的刺激而發(fā)生惡變的一種惡性腫瘤。很多都是由痣惡變而來的。這種外界刺激包括過度的紫外線的照射，或者說激光冷凍，還有的患者他是把這個痣進行了自己自行處理了。比如說，用頭發(fā)絲兒去勒掉，或者說用鹽去腌，或者說自己用刀子割等等，這些都是一些不良的外部刺激。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新免疫治療發(fā)展迅速，聯(lián)合治療方式逐漸取代PD1單藥治療。其中，PD1與CTLA4免疫雙組合為今年研究熱點。比如O藥（納武利尤單抗）和伊匹單抗（Yervoy）是BMS公司的PD1單抗和CTLA4抑制劑，目前已經(jīng)有多個適應(yīng)癥獲批（黑色素瘤、腎癌、肝癌及結(jié)直腸癌）。阿斯利康的I藥（Imfinzi）聯(lián)合tremelimumab亦在不同癌種綻放光芒。但是聯(lián)合使用，價格昂貴，對于腫瘤患者來說也是巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。為什么PD-1聯(lián)合CTLA-4效果會如何好呢？首先，CTLA-4可以促進更多的可以抗癌的免疫細胞，達到腫瘤周圍并進入腫瘤里面去；其次，CTLA-4可以清除掉腫瘤周圍起到反作用的、不僅不能抗癌還促進癌癥生長的免疫抑制性細胞，比如Treg細胞。總結(jié)，CTLA-4的核心作用，就是把抗癌的免疫細胞都帶到腫瘤組織里去，把促癌的免疫細胞清除掉。而PD-1抗體的核心作用，就是激活這些抗癌的免疫細胞，讓他們“打了雞血”、“戰(zhàn)斗力十足”。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生物治療科主任張曉實教授有一個著名的比喻：在抗癌這場戰(zhàn)爭中，CTLA-4就是政委，動員更多能抗癌的“仁人志士”投入到戰(zhàn)斗前線；而PD-1是司令，可以指揮和激勵戰(zhàn)斗前線的戰(zhàn)士奮勇殺敵——一個政委+一個司令，抗癌戰(zhàn)爭取得勝利的概率大增。目前已經(jīng)出現(xiàn)將二者融為一體的PD1/CTLA4雙抗藥物，我們稱之為二代PD1。此類新藥目前正在招募免費治療的患者！相關(guān)臨床試驗試驗題目 評價PM8001 注射液在晚期實體腫瘤患者中的耐受性、安全性、藥代動力學(xué)特征及初步療效的I 期臨床試驗及在晚期實體瘤中考察初步療效的IIa 期臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)：1) 自愿參加臨床研究；完全了解本研究并自愿簽署知情同意書；愿意遵循并有能力完成所有試驗程序；2) 男性或女性，年齡18 至75 歲（含邊界值）；3) 經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實的惡性腫瘤受試者；l 劑量遞增研究或固定劑量研究：晚期惡性腫瘤受試者，無標(biāo)準(zhǔn)有效治療方案，或經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案無效，或不耐受標(biāo)準(zhǔn)治療方案（對于非小細胞肺癌，需無已知的EGFR 敏感突變，或ALK 基因融合陽性，或ROS1 重排）；劑量擴展研究：需要PD-L1 表達呈陽性，定義為PD-L1 陽性腫瘤細胞1%A. 非小細胞肺癌：經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌，且無已知的EGFR 敏感突變，或ALK 基因融合陽性，或ROS1 重排。受試者必須經(jīng)過至少一線含鉑類化療后進展（如受試者在輔助治療期間或6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)，或在新輔助治療期間或6 個月內(nèi)進展，輔助或新輔助治療若為含鉑化療，則被視為已接受一線化療）。受試者將分為2 個隊列接受PM8001 治療：1）既往未接受過腫瘤免疫治療的隊列；2）既往接受過含有PD-1 或PD-L1 單/雙抗治療且3 個月后進展的隊列（但既往接受過M7824 或SHR-1701 者不能入選）；B. 宮頸癌：經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實的、無法手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸鱗狀細胞癌、腺鱗癌或腺癌，既往接受過同步放化療后疾病進展或含鉑化療后疾病進展；C. 膽管癌：經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)證實的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌）。受試者必須在一線化療后進展，或不可耐受或拒絕接受化療；4) 既往抗腫瘤治療所致的所有急性毒性反應(yīng)緩解至0-1 級（根據(jù)NCI CTCAE5.0 版）或者至入選/排除標(biāo)準(zhǔn)可接受的水平。脫發(fā)等研究者認為對受試者不產(chǎn)生安全性風(fēng)險的其他毒性除外；5) 有充足的器官功能（在開始研究治療前28 天內(nèi)，未接受如輸血、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或其他醫(yī)學(xué)支持的情況下），定義如下：血液系統(tǒng)：a）中性粒細胞計數(shù)（ANC）1.5109/L；b）血小板計數(shù)（PLT）100109/L；c）血紅蛋白（Hb）90g/L；肝功能：a）總膽紅素（TBIL）1.5正常上限（ULN），肝轉(zhuǎn)移或肝癌受試者應(yīng)2ULN；b）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平2.5ULN，肝轉(zhuǎn)移或肝癌受試者應(yīng)3ULN（僅適用于劑量遞增和固定劑量研究）或5ULN（僅適用于劑量擴展研究）；腎功能：a）血清肌酐1.5ULN 或肌酐清除率50ml/min（Cockcroft-Gault公式：（[140-年齡] 體重[kg] [0.85，僅對于女性]）（/ 72 肌酐(mg/dl)））；b）尿蛋白定性1+；如尿蛋白定性2+，則需進行24 h 尿蛋白定量檢查，如24 h 尿蛋白定量關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、葡萄膜炎、腸炎、肝炎、垂體炎、血管炎、腎炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能降低、需要支氣管擴張劑進行醫(yī)學(xué)干預(yù)的哮喘受試者。但允許患有以下疾病的受試者進行篩選：1 型糖尿病；無需全身治療的皮膚病[如白癜風(fēng)、銀屑病、脫發(fā)]；只需接受激素替代治療的甲狀腺功能減退癥；童年期已完全緩解的哮喘，成年后無需任何干預(yù)；或其他預(yù)計在無外部觸發(fā)因素的狀態(tài)下病情不會復(fù)發(fā)的受試者）；6) 開始研究治療前5 年內(nèi)，曾患有其他活動性惡性腫瘤，可進行局部治療且已治愈的皮膚基底細胞或鱗狀細胞癌、淺表性或非侵襲性膀胱癌、宮頸原位癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌和甲狀腺乳頭狀癌除外；7) 開始研究治療前6 個月內(nèi)，出現(xiàn)以下情況：心肌梗死、嚴重/不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外/卒中、美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級為2 級以上（含2 級）的心功能不全；8) 開始治療前4 周內(nèi)，存在無法控制的胸腔、心包，腹腔積液；9) 開始研究治療前，存在先天性長QT 綜合征、使用心臟起搏器、左室射血分數(shù)（LVEF） 480 msec（QTcF=QT/（RR^0.33））、右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前半支傳導(dǎo)阻滯或完全性左束支阻滯、有臨床意義的心律失常且需要臨床干預(yù)者、心肌肌鈣蛋白I 或T >2.0 ULN、控制不佳的糖尿?。崭寡?3.3 mM）、控制不佳的高血壓（收縮壓160 mmHg 和/或舒張壓100 mmHg）；10) 在篩選期間或開始研究治療前，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱>38.5C（經(jīng)研究者判斷，因腫瘤原因?qū)е碌陌l(fā)熱可以入組）；11) 已知有異體器官移植史或異體造血干細胞移植史；12) 已知有酒精濫用、精神類藥物濫用或吸毒史；13) 既往有明確的神經(jīng)或精神障礙史，如癲癇、癡呆、精神分裂癥等；14) 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或已知有獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?；15) 梅毒抗體陽性；16) 未經(jīng)控制的活動性肝炎（乙型肝炎，定義為乙肝病毒表面抗原[HBsAg]陽性且HBV-DNA 高于研究中心檢測下限；丙型肝炎，定義為丙肝抗體[HCV-Ab]陽性；或合并乙肝和丙肝共同感染；本條僅適用于劑量擴展研究）；或非活動性肝炎（乙肝病毒攜帶者、經(jīng)藥物治療后穩(wěn)定的乙肝受試者、或已治愈的丙肝受試者；本條僅適用于劑量遞增研究和固定劑量研究）；17) 經(jīng)研究者判斷，受試者基礎(chǔ)病情可能會增加其接受研究藥物治療的風(fēng)險，或是對于出現(xiàn)的毒性反應(yīng)及AE 的解釋造成混淆的；18) 預(yù)期在研究期間需要接受任何其他形式的抗腫瘤藥物治療；19) 處于孕期或哺乳期的女性；20) 其它研究者認為不適合參加本研究的情況。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼

1. 免疫治療的假性進展是由PD-1/PD-L1治療引起的，而非真正的疾病進展引起的。2. 假性進展的患者生存比真正進展的患者要好很多，和沒有假性進展的典型緩解的患者生存類似。3. 免疫治療的假性進展是一種相對罕見的現(xiàn)象，根據(jù)不同的報道，黑素瘤患者的發(fā)生率為4-10%，而非小細胞肺癌患者的發(fā)生率僅為0.6-5%。因此，在絕大多數(shù)情況下，腫瘤大小的增加是由于治療失敗和真正的進展所致，而不是假性進展。4. 假性進展一般在患者接受免疫治療的頭幾周出現(xiàn)（也有在12周出現(xiàn)的），但不大可能在治療較長時間后出現(xiàn)。5. 如果在影像學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)進展，那么區(qū)分是真實進展、超進展、免疫治療藥物的副作用還是假性進展至關(guān)重要。目前沒有血液測試或影像檢查的跡象有助于區(qū)分這些差異，這對放射科醫(yī)生和臨床醫(yī)生來說都是一個挑戰(zhàn)。6. 鑒于假性進展發(fā)生率很低而免疫治療可能是一些患者/家屬情感上的最愛，實際臨床中，其實更需要警惕的是對假的“假性進展”的過分樂觀和一廂情愿，導(dǎo)致對真正的進展視而不見，使得患者未能及時接受其他更有效的治療。如果發(fā)生，假性進展可能在什么時候發(fā)生？根據(jù)2018年Daichi Fujimoto等人發(fā)表的研究，從Opdivo開始治療到確認療效（緩解）的中位時間為2.4個月；在大多數(shù)情況下，在Opdivo治療后3個月（12周）內(nèi)出現(xiàn)療效（緩解）。從第一次評估為疾病進展（假性進展）到確認療效（緩解）的中位時間是1.3個月。根據(jù)目前的研究，假性進展最常見于免疫治療開始后的頭幾周，但最遲也在開始治療開始后12周發(fā)生。假性進展不大可能在接受免疫治療較長時間后出現(xiàn)?？偟膩碚f，有假性進展的患者大致上和出現(xiàn)典型的疾病緩解的患者有類似的結(jié)果。假性進展的發(fā)生機制假性進展通常被認為是由于浸潤和包圍腫瘤的免疫細胞對免疫治療藥物的反應(yīng)所致。雖然在影像學(xué)檢查中腫瘤的大小可能會增加，但大小的明顯增加可能是因為影像學(xué)檢查同時檢測到了腫瘤和周圍的免疫細胞。在假性進展過程中采集的活檢樣本中，腫瘤的實際成份可能已經(jīng)顯著減小。當(dāng)新的轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)在假性進展的影像學(xué)上時，人們認為這些小的轉(zhuǎn)移瘤（微轉(zhuǎn)移灶）在免疫治療開始之前就已經(jīng)存在，但是由于周圍的免疫細胞，現(xiàn)在已經(jīng)大到足以在影像學(xué)檢查中看到。雖然這一概念令人困惑，但實際上我們早就知道免疫細胞如何在不同的環(huán)境中造成“腫塊”。常常伴隨病毒感染或鏈球菌性咽喉炎出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大或“腺體腫大”，就和淋巴結(jié)內(nèi)免疫細胞的積聚有關(guān)。假性進展的概念很難理解，因為它需要我們用一種新的方式來思考腫瘤。在過去，關(guān)于癌癥的討論大多數(shù)集中在腫瘤本身。目前，我們正在了解腫瘤微環(huán)境—腫瘤周圍的“正常”細胞—在腫瘤生長和對治療的緩解中起著非常重要的作用。這種腫瘤微環(huán)境可能是至少在某些病例中出現(xiàn)假性進展的原因。延遲反應(yīng)/緩解對比其他癌癥治療方法，了解免疫治療藥物（檢查點抑制劑）的工作原理，也有助于觀察這些藥物的療效?；熀头暖煹戎委煄缀鯐⒓磳?dǎo)致癌細胞死亡，而且很快就會有反應(yīng)。由于檢查點抑制劑的作用實質(zhì)上是通過解除人體自身免疫系統(tǒng)的剎車，所以這些治療需要更長的時間才能起作用。一旦免疫細胞能夠識別癌細胞，它們就必須在導(dǎo)致癌細胞死亡之前進行增殖并滲透到腫瘤之中。在這段時間內(nèi)，腫瘤可能在對藥物產(chǎn)生反應(yīng)之前繼續(xù)生長（延遲反應(yīng)）。如何識別?組織活檢結(jié)果假性進展期間，腫瘤的活檢可能顯示淋巴細胞浸潤腫瘤。但是，活檢是侵入性的，有時由于腫瘤位置的原因，很難進行活檢。ctDNA圖譜能準(zhǔn)確區(qū)分PD-1抗體治療的黑色素瘤患者的假性進展和真實進展。在全身治療期間定期進行的血液檢測結(jié)果反映了腫瘤生物學(xué)特性，并有可能成為預(yù)測長期療效和生存率的有力生物標(biāo)志物。ctDNA檢測只適用于那些有可以識別的腫瘤突變的患者.在試圖區(qū)分假性進展和真進展時，一個非常重要的變量是患者的癥狀。如果一個患者的影像學(xué)檢查顯示腫瘤的大小增加，但患者的癥狀穩(wěn)定或改善，這更有可能是假性進展。相反，如果影像學(xué)檢查顯示患者的腫瘤在增加，并且患者癥狀惡化，出現(xiàn)新的癥狀，或者總體健康狀況下降，那么它更有可能是一個真正的進展。僅僅因為免疫治療是情感上的最愛，就用這種無效的療法延長治療時間、而不是在患者體力狀況尚好的時候及時的選擇更有效的方式，是很不理智的。這種“假的”假性進展可能是由腫瘤醫(yī)生、患者/家屬過于樂觀的觀點引起的，也可能是兩者共同的想法所致。但不管怎樣，這種一廂情愿的想法都有可能縮短病人的生命。最后，必須強調(diào)的是，對免疫治療的假性進展做出不準(zhǔn)確診斷的危害風(fēng)險要大得多。鑒于免疫療法仍然只對少數(shù)晚期非小細胞肺癌患者有明顯的幫助（根據(jù)我們所看到的最好證據(jù)，20-25%的此類患者）。很容易想象，其他75-80%的患者中有太多的患者在免疫治療上持續(xù)過久，而這對他們來說是無效的。如果我們不通過謹慎和理性的決策及時止損，對那些影像檢查結(jié)果更差且臨床癥狀下降的患者采用不同的策略，免疫治療會對很多癌癥患者的生存造成負面影響。

看到這個標(biāo)題，不少人會問，為什么黑色素瘤也是骨科醫(yī)生的工作呢？ 其實黑色素瘤是一個涉及到非常多學(xué)科的一種腫瘤，皮膚科、整形外科、骨科、病理科、腫瘤科、眼科等等科室都會涉及到黑色素瘤的診療在絕大部分綜合性醫(yī)院，四肢任何的腫物和包塊都是骨科醫(yī)生治療的范疇。而且在中國，四肢的黑色素瘤往往都是發(fā)生在手足部，這些地方解剖比較精細，各種神經(jīng)血管比較豐富，完全切除腫瘤要求不僅對腫瘤有一定的認識，也要求對軟組織和創(chuàng)面的修復(fù)有一定的認識。下面是百度上關(guān)于黑色素瘤的一個介紹：黑色素瘤是起源于能制造黑色素的細胞的惡性腫瘤。表現(xiàn)為黑痣突然出現(xiàn)或迅速長大，色澤不斷加深，四周出現(xiàn)彗星狀小瘤或色素環(huán)，局部發(fā)生疼痛、感染、潰瘍或出血，出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。腫瘤好發(fā)于下肢，其次是頭、頸、上肢、眼、指甲下和陰唇等處。早期即能由淋巴道和血行轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨、黏膜等處。發(fā)病與黑痣有密切關(guān)系。經(jīng)常受摩擦的手掌、足底和眼部的黑痣以及位于表皮和真皮交界處的黑痣容易惡變，被認為是黑色素瘤的前驅(qū)期。最后一句話是非常重要，強調(diào)三遍：手掌，足底的黑痣，一定要注意，最好能夠切除（注意是切除，不是激光或者其他方法）手掌，足底的黑痣，一定要注意，最好能夠切除（注意是切除，不是激光或者其他方法）手掌，足底的黑痣，一定要注意，最好能夠切除（注意是切除，不是激光或者其他方法）在臨床上有非常多的患者沒有注意這樣的黑痣，來看的時候就已經(jīng)非常晚了，腫瘤惡變轉(zhuǎn)移，影響愈后。以上兩位患者都是足底的一個小黑痣，在短期內(nèi)出現(xiàn)變化后發(fā)展成惡性黑色素瘤。非?？上?，其實如果在黑痣變化的開始進行有效的切除，預(yù)后會出現(xiàn)很大的變化。那么什么樣的黑痣需要切除呢？ 看看下面的ABCDE 規(guī)則就可以了。首先是A：在黑痣的中間劃一條線，如果左右兩邊不對稱，就需要注意B：如果黑痣的邊界模糊不清楚，也需要注意C：痣的顏色是否一致，是否有2種以上不同的顏色D：痣的直徑大于5毫米E：痣是否有變化，這個其實是最重要的一點，如果痣有了任何變化，一定要咨詢醫(yī)生是否需要進行治療。如果手足部的黑痣有以上的ABCDE的特性，特別是E的變化，一定要到專業(yè)的醫(yī)院進行咨詢后決定是否進行治療。最后要說的一點是，即使是黑色素瘤，即使是晚期有了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，目前通過多學(xué)科的交叉治療，也可以得到很好的預(yù)后效果，特別是各種免疫和靶向藥物的推出，對于黑色素瘤的治療有了質(zhì)的飛躍，患者的5年，10年生存期有了很大的提高。同濟醫(yī)院目前對于黑色素瘤的治療有著良好的多學(xué)科MDT團隊，形成了 腫瘤切除，淋巴結(jié)活檢切除清掃，病理檢測，基因檢測，免疫靶向治療的良好通路，對于黑色素瘤患者的治療和預(yù)后有著良好的幫助。文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)師本人。