黑色素瘤指有惡性變化的色素斑痣，是由交界痣或混合痣性質(zhì)的痣發(fā)展而來。雖然不一定由斑痣惡變，但是慢性刺激和不恰當(dāng)?shù)闹委煂Π唣朕D(zhuǎn)變成黑色素瘤有很大的關(guān)系。足跟為好發(fā)部位，頭頸及四肢次之，大部分病例轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，也可血道轉(zhuǎn)移。臨床診斷依據(jù)色素變化和臨床癥狀以及整塊標(biāo)本活檢。最好治療方法是手術(shù)切除。 病因及癥狀黑色素瘤是起源于能制造黑色素的細(xì)胞的惡性腫瘤。表現(xiàn)為黑痣突然出現(xiàn)或迅速長大，色澤不斷加深，四周出現(xiàn)彗星狀小瘤或色素環(huán)，局部發(fā)生疼痛、感染、潰瘍或出血，出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。腫瘤好發(fā)于下肢，其次是頭、頸、上肢、眼、指甲下和陰唇等處。早期即能由淋巴道和血行轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨、黏膜等處。發(fā)病與黑痣有密切關(guān)系。經(jīng)常受摩擦的手掌、足底和眼部的黑痣以及位于表皮和真皮交界處的黑痣容易惡變，被認(rèn)為是黑色素瘤的前驅(qū)期。黑色素瘤又稱惡性黑色素瘤，是一種與骨傷科有關(guān)的皮膚腫瘤。良性黑色素瘤又稱色素痣，多不引起注意。黑色素瘤可以一開始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來。這是一種惡性程度較高的腫瘤，較為常見。多見于30歲以上的成年人，男女之比為2：1。好發(fā)部位為下肢，以足部為最多，其次是上肢、頭頸、軀干等處。發(fā)病原因尚不明，但部分病例有皮膚受傷的病史，燒傷及X線照射可能是誘因，有少數(shù)病例與內(nèi)分泌因素有關(guān)，家族性傾向也有報道。腫瘤呈灰黑色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟，時有潰爛。鏡下瘤細(xì)胞多呈梭形，圓形或多角形，胞漿中含有多少不等的黑色素顆粒，外觀呈黑色，瘤細(xì)胞大小不等，呈彌散狀、巢狀、腺樣或小梁狀排列。此瘤不論有無轉(zhuǎn)移，都應(yīng)及時治療。臨床表現(xiàn)腫瘤為單一實(shí)性，常有包膜，顏色可黑色、紅棕色，深淺程度不一，也可無色素性。黑痣和黑色素瘤的區(qū)別1、邊緣:黑痣的邊緣光滑,與周圍皮膚分界清楚;而惡性黑色素瘤邊緣不整齊,成鋸齒狀改變。另外,表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑,有時還有滲液或滲血,病灶高于皮膚。2、直徑:黑痣直徑一般小于5毫米;而惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。3、不對稱性:黑痣兩半是對稱的;而惡性黑色素瘤兩半不對稱。4、顏色:黑痣通常是棕黃色、棕色或黑色;而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色。其中,藍(lán)色最為不祥,白色則提示腫瘤有自行性退變。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍(lán)黑色或灰色。5、其它癥狀:發(fā)癢、按壓疼痛的黑痣也要特別注意,這類黑痣如果繼續(xù)發(fā)展很可能出現(xiàn)潰瘍性病變,刺痛或灼痛也會更明顯,其周圍還會出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)或伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,此時說明病情已進(jìn)展到晚期。惡性黑色素瘤與普通色素痣如何鑒別:一看痣的對稱性:將痣用筆畫線,一分為二,普通痣兩邊對稱,惡性黑色素瘤多為不規(guī)則形,一分為二,兩半不對稱。二看痣的邊緣:普通痣邊緣光滑,與周圍皮膚分界清楚,而惡性黑色素瘤多參差不齊,呈鋸齒樣改變。三看痣的顏色:普通痣顏色多為棕黃色或棕褐色或黑色,而惡性黑色素瘤常在普通痣顏色的基礎(chǔ)上摻雜多種顏色,幾個月內(nèi)顏色突然加深、變黑、變藍(lán),或是開始褪色。四看痣的直徑:普通痣一般小于5毫米,而惡性黑色素瘤直徑大多超過4毫米至6毫米。五看痣的表面特征、質(zhì)地形狀的改變:普通痣常年不會發(fā)生變化,人不會有不適感覺。而惡性黑色素瘤常在短期內(nèi)迅速增大,周圍皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng),如出血、潰瘍、瘙癢、難愈合、疼痛、或結(jié)痂等表現(xiàn)。黑痣四周出現(xiàn)許多新的小痣,專業(yè)術(shù)語稱之為“衛(wèi)星灶”,還會伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,這是癌細(xì)胞分裂、擴(kuò)展開的一個表現(xiàn),是黑色素瘤的一個重要表現(xiàn)。掌握以上特征,普通痣與惡性黑色素瘤就不難鑒別。但對結(jié)構(gòu)不良痣與早期惡性黑色素瘤的區(qū)分,僅憑肉眼觀察殊難進(jìn)行,對懷疑病灶應(yīng)及時就醫(yī)做活檢以獲病理確診。

大家知道，癌癥不是說得就得的，而是要經(jīng)過一個漫長的發(fā)展期。癌癥在發(fā)展過程中包括癌前病變、原位癌及浸潤癌三個階段。其中，癌前病變是指繼續(xù)發(fā)展下去具有癌變可能的某些病變，但如果能在癌前病變時期予以重視加以治療，還是可以將癌癥的發(fā)生扼殺在搖籃中。所以，癌前病變不是癌癥，也不是早期癌癥，而是一種形態(tài)學(xué)的改變。常見7種癌前病變給予必要的重視，定期檢查，及早采取適當(dāng)處理。一、慢性萎縮性胃炎→胃癌胃癌的發(fā)展過程：正常胃粘膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生、異型增生→胃癌。慢性萎縮性胃炎癌變的風(fēng)險相對增高；當(dāng)胃粘膜出現(xiàn)上皮不典型增生、腸上皮化生，可能是癌前病變的表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎通過胃鏡及黏膜活檢可以確診，只要在慢性期及時接受正規(guī)治療，通常不會癌變。二、腺瘤性腸息肉→大腸癌腸息肉有很多類型，其中腺瘤性息肉是公認(rèn)的癌前病變，尤其是直徑大于2㎝的，癌變的機(jī)會較高。一般從息肉到癌變，平均要5-15年，這期間通過腸鏡進(jìn)行息肉切除，能大大降低腸癌的發(fā)生。三、乳腺非典型增生→乳腺癌乳腺癌的發(fā)展過程：乳腺輕度增生→非典型增生→原位癌→浸潤性癌。單純的乳腺增生癥并不發(fā)生癌變，如果導(dǎo)管上皮高度增生及非典型增生則可能為癌前病變。四、肝硬化→肝癌有乙肝、丙肝病史進(jìn)展成肝硬化，屬于肝癌前病變，如伴有影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑占位或甲胎蛋白升高，則可能是出現(xiàn)癌變。五、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變→宮頸癌宮頸上皮細(xì)胞在長期HPV持續(xù)感染后，可從發(fā)生非典型增生再轉(zhuǎn)變?yōu)榘┳?。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，也就是常說的宮頸癌前病變，分為一、二、三級別，級別越高越容易癌變，而級別越低越好治療。六、交界痣→黑色素瘤交界痣多長于手掌、足趾、外陰部等易摩擦部位，與其他痣相比癌變可能性高。一旦發(fā)現(xiàn)痣的形狀不規(guī)則、邊界模糊、顏色深淺不一、出現(xiàn)暈開或者體積慢慢增大、皮膚出現(xiàn)輕微隆起或變厚時，就要及時就診。七、黏膜白斑→癌癥黏膜白斑是一種上皮異常增生的癌前損害特征，常見的有口腔、食管、陰莖、外陰和宮頸處的白斑等。發(fā)現(xiàn)異常的黏膜白斑，最好到醫(yī)院及時檢查。萎縮性胃炎、息肉、肝硬化......這些情況都可能與癌癥相關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)要引起足夠重視，積極治療和調(diào)整生活方式，但也不必太過驚慌，畢竟它們距離癌變很長一段距離。

惡性黑色素瘤是什么??？惡性黑色素瘤是一種惡性腫瘤，多生長在皮膚的位置，所以也被認(rèn)為是一種皮膚癌。但在亞洲國家當(dāng)中，黑色素瘤也有很多生長在鼻腔，口腔，消化道，外陰生殖器等等黏膜的位置，那這個黏膜黑色素瘤在歐美白種人當(dāng)中是非常少見的。還有一部分是來源于眼睛和原發(fā)灶根本就找不到的黑色素瘤。早期的黑色素瘤通過手術(shù)是可以被治愈的。中期的黑色素瘤通過手術(shù)和手術(shù)以后給一些輔助的內(nèi)科治療，也是可以被治愈的。晚期的黑色素瘤的治療相對來說是比較困難的，大概在五到十年前，我們基本上沒有太多有效的藥物去治療晚期黑色素瘤。但是隨著科技的發(fā)展，我們現(xiàn)在有了以PD1單抗為代表的免疫治療和以針對某個基因突變的個體化靶向藥物等治療。晚期黑色素瘤的患者也可能長期的生存。

什么是表面擴(kuò)散性黑色素瘤？更準(zhǔn)確的叫法應(yīng)該是淺表擴(kuò)散性黑色素瘤，這其實(shí)是一個病理學(xué)的診斷專有名詞。這種類型的黑色素瘤在歐美白種人當(dāng)中多見，指的是黑色素瘤不往皮膚深處生長，而是沿著皮膚的水平面蔓延生長的特點(diǎn)。從理論上來說，這種黑色素瘤的惡性程度相對要更低一些。如果還是不好理解這個概念的話，我們打個比方。想象一下植物爬墻虎的生長形態(tài)，就跟我們淺表擴(kuò)散性黑色素瘤有相似之處。

什么是鼻腔黑色素瘤？鼻腔黑色素瘤是指生長在鼻腔里的一種黑色素瘤，外觀一般看不到。很多患者常常會出現(xiàn)鼻出血，鼻塞，鼻涕中帶血等癥狀。一開始很多被當(dāng)成鼻息肉做治療，切下來做病理化驗(yàn)，才知道是黑色素瘤。鼻腔黑色素瘤是一種粘模型黑色素瘤，與我們平時所說的皮膚黑色素瘤還不太一樣，治療難度比皮膚黑色素瘤要更大一些。但是如果是在早期治療的話，也是可以被治愈了。

鼻惡性黑色素瘤是怎么回事？鼻惡性黑色素瘤是指生長在鼻腔里的一種黑色素瘤。外觀一般看不到,患者常常會出現(xiàn)鼻出血，鼻塞,鼻涕中帶血的癥狀。一開始通常被當(dāng)成鼻息肉做治療。后來,切除以后進(jìn)行病理化驗(yàn)，才被診斷為黑色素瘤。鼻腔黑色素瘤屬于黏膜黑色素瘤的一種，它跟我們平時說的皮膚黑色素瘤不太一樣，可能它治療的難度要比皮膚黑色素瘤要大一些。但是如果是在早期，也是可以被治愈的。

全球黑素瘤的發(fā)病率逐漸升高。從1990年的2.3每十萬人上升到2015年的5.0每十萬人。紫外線照射：UVB與黑素瘤的發(fā)生關(guān)系似乎比UVA更為密切。大部分與強(qiáng)烈的間歇性日光暴露有關(guān)，且傾向于發(fā)生在偶爾暴露于日光的部位，如背部及女性的小腿。大家需要做好防曬。表型特征：淺膚色、不易曬黑、藍(lán)眼睛、紅頭發(fā)、雀斑密度高可使黑素瘤風(fēng)險增至2-4倍。典型痣。大約有三分之一的黑素瘤來自之前存在的痣。痣的總數(shù)較高與黑素瘤強(qiáng)相關(guān)。一般認(rèn)為超過50-100個，黑素瘤的風(fēng)險增加，但是一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)超過25個痣的個體黑素瘤風(fēng)險升高。一側(cè)手臂的痣數(shù)目似乎可以提示全身痣的數(shù)量。英國一項(xiàng)研究納入了3694例中位年齡47歲的女性雙胞胎的研究顯示，右臂痣數(shù)目超過11個的女性其全身痣數(shù)目超過100的可能性較大。先天性色痣。先天性色痣定義為出生時或出生幾個月內(nèi)即出現(xiàn)的黑素細(xì)胞痣。新生兒中發(fā)生率1-2%，對于大型或巨型的先天性色痣，發(fā)生黑素瘤的風(fēng)險會增高。非典型痣。不對稱、不規(guī)則邊緣、多種顏色及直徑大于5mm. 風(fēng)險升高。發(fā)育不良痣綜合征。患者有至少50-100個痣，其中至少1個的直徑大于等于8mm且至少1個具有非典型特征，無黑素瘤個人或家族史。黑素瘤個人史：遺傳背景：大約10%的患者是有家族史的。免疫抑制。增加黑素瘤的發(fā)生。比如淋巴瘤的患者和移植患者

術(shù)中冰凍切片病理檢查一般不推薦作為皮膚和肢端黑色素瘤原發(fā)灶的活檢評估，其準(zhǔn)確率較低，僅在病灶很大、具備典型的臨床特征時可考慮術(shù)中進(jìn)行活檢，以完成一期根治手術(shù)。另外，術(shù)中冰凍切片病理檢查能夠提示的病理信息有限，可能無法提供準(zhǔn)確的浸潤深度。對于不典型的、較小的、可疑的病變，以及甲床黑線的活檢病灶，術(shù)中冰凍切片病理檢查的診斷率更低，不推薦采用，避免在術(shù)中因診斷不明而處于兩難的境地。 本文來源：中華腫瘤雜志, 2020,42(02) : 81-93.

(一)活檢的臨床意義 對于初治的皮膚和肢端黑色素瘤，外科治療可能涉及原發(fā)灶的擴(kuò)大切除、區(qū)域淋巴結(jié)的評估及部分轉(zhuǎn)移灶的切除，屬于中等創(chuàng)傷的手術(shù)操作，通常也涉及切除后的整形修復(fù)及重建。合理的外科手術(shù)計(jì)劃，取決于原發(fā)灶的浸潤深度、有無潰瘍等臨床病理信息。因此，要求在對皮膚和肢端黑色素瘤患者實(shí)施根治性外科治療前，必須通過活檢，得到原發(fā)灶的惡性證據(jù)，并盡量充分獲取相關(guān)臨床病理信息，以決定后續(xù)的外科治療方式。 (二)皮膚病灶的活檢 1．完整切除活檢： 理想的皮膚和肢端黑色素瘤活檢是切緣1～3 mm的完整切除活檢?；顧z一般采用局部浸潤麻醉。局部麻醉給藥應(yīng)在病灶周圍正常組織內(nèi)進(jìn)行，避免直接注射在病灶組織中，壓力增大可能會導(dǎo)致腫瘤的醫(yī)源性播散?；顧z的切口應(yīng)與計(jì)劃擴(kuò)大切除切口方向一致，一般按照放松狀態(tài)下的皮紋走向。四肢的病灶應(yīng)取縱行切口，順淋巴回流走向，縫合張力小?；顧z的深度應(yīng)包含皮膚全層至皮下組織，但垂直深度應(yīng)以不破壞深筋膜為原則，避免導(dǎo)致醫(yī)源性擴(kuò)散。完整切除后創(chuàng)面應(yīng)采取一期簡單縫合，避免采用轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮等復(fù)雜的修復(fù)方式，影響后續(xù)手術(shù)。 2．部分活檢： 部分活檢的診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)低于完整切除活檢，但存在特殊臨床、技術(shù)或其他原因而無法進(jìn)行完整切除時，可考慮對可疑病灶進(jìn)行部分切除活檢。相關(guān)的臨床因素包括：(1)大病灶，完整切除后肯定涉及修復(fù)問題；(2)完整切除可能影響美觀或功能；(3)完整切除存在臨床風(fēng)險或嚴(yán)重并發(fā)癥可能；(4)較大的色素性病灶，但惡性程度可能較低。 部分活檢時應(yīng)選擇最可疑或存在浸潤的區(qū)域，如存在潰瘍的區(qū)域?？赏ㄟ^皮膚鏡檢查確定對最可能存在惡變的區(qū)域進(jìn)行活檢?；顧z時應(yīng)盡量取得皮膚全層組織。存在明顯潰瘍時，要避免只對潰瘍壞死的部分進(jìn)行活檢，而應(yīng)對潰瘍交界區(qū)域進(jìn)行活檢。部分活檢的方式如下：(1)部分切取活檢：對較大的病灶，通過手術(shù)刀進(jìn)行全層切取，是活檢準(zhǔn)確率最高的部分活檢方式。(2)打孔活檢：是指使用皮膚打孔器取材進(jìn)行活檢。打孔器通常只能獲取真皮深度的組織，建議對于較大的病灶進(jìn)行多點(diǎn)打孔，以提高活檢準(zhǔn)確率。(3)刮除活檢：分為淺表刮除和深層刮除，分別能活檢深至表皮層和真皮網(wǎng)狀層的病灶范圍，活檢準(zhǔn)確率受刮除深度的影響。刮除活檢是皮膚科常用的活檢方式，通常用于有美觀顧慮的部位，深層刮除有留疤的風(fēng)險。(4)細(xì)針穿刺活檢：對于結(jié)節(jié)型的巨大黑色素瘤病灶，細(xì)針穿刺也能夠獲取有關(guān)病灶良性和惡性的信息，但難以獲取浸潤深度等信息。 (三)甲床黑線病的活檢 起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我國肢端黑色素瘤的一大特點(diǎn)，主要與甲床色素細(xì)胞的增生和活躍有關(guān)。正常情況下，甲床的黑色素細(xì)胞密度是皮膚的1/10～1/5，散在分布，不形成細(xì)胞巢。當(dāng)甲床內(nèi)的黑色素細(xì)胞增生活躍時，甲根部黑色素隨之逐步沉積。黑色素細(xì)胞輕度增生形成指甲雀斑樣斑點(diǎn)，增生至細(xì)胞巢形成后即出現(xiàn)甲床黑線及甲母痣，重度增生以致出現(xiàn)細(xì)胞異型時即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素細(xì)胞增生形成的沿指甲紋路生長的黑色條紋樣病變，一般統(tǒng)稱為甲床黑線病。甲床黑線病起源于甲根部組織，病變可以向指甲周圍皮膚浸潤，呈現(xiàn)甲周色素沉著征(Hutchinson征，甲床黑線輕度不規(guī)則，累及近端及遠(yuǎn)端甲周皮膚)，甚至出現(xiàn)破潰，是肢端黑色素瘤的典型表現(xiàn)。因此，需要特別強(qiáng)調(diào)，甲床黑線病活檢不是單純拔除指甲，而是應(yīng)當(dāng)活檢甲根部皮膚返折下的指甲生發(fā)層區(qū)域內(nèi)的黑斑組織。若黑斑已出現(xiàn)甲下區(qū)域或甲旁區(qū)域皮膚的浸潤，也應(yīng)當(dāng)一并切除活檢。一般活檢的操作流程：(1)甲根部神經(jīng)阻滯麻醉；(2)拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；(3)切開兩側(cè)甲根部覆蓋的皮膚皺褶，掀起暴露甲根部區(qū)域；(4)活檢甲根部的黑斑，盡量完整切除，切緣1～2 mm；(5)切除受浸潤的甲旁皮膚或甲床組織(圖1)。 ▲圖1 甲床黑線病的活檢要點(diǎn) 建議留取甲床黑線病活檢前的照片。若活檢未證實(shí)為惡性，以后隨訪過程中再出現(xiàn)新的甲床黑線時，可通過照片比對其位置。 (四)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的活檢 對于已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的黑色素瘤，可通過對轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶的活檢以明確病理診斷，并進(jìn)行相關(guān)的分子病理檢測以決定后續(xù)的內(nèi)科治療。存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的情況時，應(yīng)根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移部位，遵照活檢難度由簡至繁、創(chuàng)傷由小到大的原則進(jìn)行活檢，以免造成活檢并發(fā)癥和醫(yī)源性播散。轉(zhuǎn)移部位的活檢優(yōu)先級依次為皮膚病灶、淺表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)、骨或深部臟器?；顧z方式優(yōu)先級依次為細(xì)針穿刺、粗針穿刺(影像學(xué)引導(dǎo))和切開活檢。 本文來源：中華腫瘤雜志, 2020,42(02) : 81-93.

每個人皮膚上都有黑痣，有的黑痣還會發(fā)生癌變。那么，黑痣發(fā)生惡變時會有哪些表現(xiàn)呢？ ①黑痣的外形會突然明顯增大或隆起；②顏色加深發(fā)亮，或者反而變淺；或者顏色深淺不均勻。 ③痣的邊緣發(fā)紅，出現(xiàn)炎癥浸潤，可有痛癢感覺； ④痣上的毛發(fā)脫落，皸裂； ⑤容易潰破出血及變?yōu)闈儯?⑥附近淋巴結(jié)腫大，或者痣內(nèi)有硬結(jié)形成； ⑦痣周圍有衛(wèi) 星痣出現(xiàn)。 ⑧痣的形狀發(fā)生變化。比如圓形的痣形狀變的不規(guī)則。 若有上述一兩種情況發(fā)生，應(yīng)提防黑痣有早期惡變的可能，要及早就醫(yī)，需立即手術(shù)切除或激光治療。