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連斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 長(zhǎng)了黑痣，到底怎么確定它是不是黑色素瘤呢？醫(yī)生會(huì)分幾步才幫你確診！當(dāng)懷疑黑痣是黑色素瘤時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)ABCDE原則進(jìn)行肉眼分析，如果懷疑是惡性的，則會(huì)做皮膚鏡檢查或（和）病理活檢。皮膚鏡檢查是指用一個(gè)電子皮鏡在局部（黑痣處）探測(cè)，通過數(shù)碼拍照分析深部皮膚組織的結(jié)構(gòu)。皮膚鏡會(huì)提示病變是良性痣還是懷疑黑色素瘤。如果懷疑是黑色素瘤，則需要進(jìn)一步做活檢?；顧z是指將黑痣完整切除送到病理科診斷，通常不會(huì)部分切除，因?yàn)椴糠智谐赡軙?huì)刺激腫瘤快速生長(zhǎng)。皮膚鏡檢查的敏感性有80%左右，病理檢查的準(zhǔn)確性接近100%，所以病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。確診黑色素瘤后，醫(yī)生還需要通過淋巴結(jié)、頭、頸、腹部、盆腔的CT，以及骨掃描等檢查進(jìn)一步確診是否有淋巴結(jié)、肝、肺、骨、腦等部位的轉(zhuǎn)移。懷疑惡變的黑痣，到底該不該提前切除？很多患者有這樣的疑問，既然黑色素瘤這么可怕，身上的黑痣到底該不該提前切除呢？在中國(guó)人群中，平均每人身上都有10~40顆黑色素痣，大部分黑痣不需要處理，它們有可能是皮內(nèi)痣、皮脂腺痣、脂溢性角化、老年疣等。對(duì)于有惡變傾向的黑痣，如交界痣、混合痣，醫(yī)生會(huì)選擇性切除；對(duì)形態(tài)不規(guī)則，隆起、近期出現(xiàn)破潰、出血、增大的黑痣，醫(yī)生評(píng)估后會(huì)預(yù)防性的切除。有家族史的人如何觀察自己的黑痣？普通的黑色素痣1~2個(gè)月觀察一次，每次拍一張照片（相同姿勢(shì)，相同角度），對(duì)比黑痣的大小、形態(tài)是否有變化。如果黑痣發(fā)生隆起、破潰、出血或者迅速增大，則要及時(shí)做皮膚鏡或者病理活檢。連斌大夫門診時(shí)間：每周二下午1:30~5:00專業(yè)方向：黑色素瘤和泌尿腫瘤的臨床診治和科研工作?；颊呖赏ㄟ^以下方式就診：①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院官方網(wǎng)站或門診部掛號(hào)；②010-114電話掛號(hào)；③北京市預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)掛號(hào)。>>>查看更多文章請(qǐng)點(diǎn)擊以下標(biāo)題得了黑色素 瘤就沒救了嗎？這樣的黑 痣，可能是黑色素 瘤！可能癌變的黑痣，到底長(zhǎng)啥樣？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談：長(zhǎng)成這樣的黑 痣，可能是黑色素 瘤！本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
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連斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 長(zhǎng)成什么樣的黑痣，就可能是黑色素瘤呢？別擔(dān)心，專家已經(jīng)總結(jié)出了ABCDE原則。所以，對(duì)照下面的原則，看看自己的黑痣是否有這些特征！A、不對(duì)稱性，普通的黑痣是圓形或者橢圓形，結(jié)構(gòu)比較對(duì)稱。而有惡變可能的黑痣，形狀通常不規(guī)則，不對(duì)稱。B、邊界不規(guī)則，有可能發(fā)展成黑色素瘤的黑痣，邊界可能呈現(xiàn)鋸齒狀或者地圖樣的改變，這提示著黑痣可能在向周圍組織浸潤(rùn)、侵犯。C、顏色不均勻，普通的黑痣顏色分布比較均勻，但是黑色素瘤的顏色通常不均勻，并且呈現(xiàn)多種顏色混合的情況。D、直徑較大，直徑在6毫米以上的黑痣，患者應(yīng)該密切觀察。如果黑痣進(jìn)一步增大，超過1厘米，就應(yīng)及時(shí)就診。因?yàn)橹睆捷^大的黑痣發(fā)生惡變的可能性明顯增加。醫(yī)生遇到直徑較大的黑痣，一般會(huì)將其完整切除送到病理科診斷良惡性。E、局部隆起或逐漸生長(zhǎng)，如果黑痣在幾個(gè)月或者半年內(nèi)迅速增大，則需要找?？漆t(yī)生就診，進(jìn)一步排查。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)破潰、出血的黑痣更應(yīng)該重視。因?yàn)槠胀ê陴牒苌俪霈F(xiàn)破潰，即使有刺激因素也不容易破潰。門診中有患者說黑痣是自己摳破的，如果黑痣能夠被摳破，則表示黑痣可能已經(jīng)發(fā)生了惡變。黑色素瘤通常不會(huì)出現(xiàn)癢和疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)了癢和疼痛，有可能是其它皮膚腫物。突出皮膚的黑痣，經(jīng)常摸會(huì)導(dǎo)致惡變嗎？突出皮膚的黑痣不一定有惡變傾向，也有可能是脂溢性角化、皮脂腺痣、皮內(nèi)痣，甚至有可能是皮膚基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌等惡性程度非常低的腫瘤。所以遇到這種黑痣，應(yīng)該找?？票鎰e。但是不管是不是黑色素瘤，都要盡可能避免外部刺激（經(jīng)常摸、摳、搔抓等）。>>>查看更多文章請(qǐng)點(diǎn)擊以下標(biāo)題得了黑色素 瘤就沒救了嗎？這樣的黑 痣，可能是黑色素 瘤！如何確診黑 痣是不是黑色素 瘤？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談：長(zhǎng)成這樣的黑 痣，可能是黑色素 瘤！本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日372320
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連斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 聽到黑痣可能是黑色素瘤，很多人都惶恐不安！什么樣的黑痣可能是黑色素瘤呢?下面我們講講可能變成黑色素瘤的黑痣有哪些特點(diǎn)！中國(guó)患者的黑色素 瘤，多發(fā)生在肢端和黏膜歐美、澳大利亞常見的黑色素瘤類型是慢性陽光損傷型和慢性陽光非損傷型，而中國(guó)常見的黑色素瘤是肢端型和黏膜型。肢端黑色素瘤是指發(fā)生在足底、足趾以及手指、指甲下等部位的黑色素瘤。在中國(guó)，大約50%的黑色素瘤是肢端黑色素瘤。黏膜黑色素瘤是中國(guó)特有的一種黑色素瘤亞型，占中國(guó)黑色素瘤人群的20%，而在歐美人群中只占1%。黏膜黑色素瘤指的是發(fā)生在鼻腔、口腔、泌尿生殖道以及食管、小腸、直腸、肛管等消化道黏膜上的黑色素瘤。因此，當(dāng)這些部位出現(xiàn)黑斑或腫物時(shí)需要及時(shí)就診。哪些黑痣容易變成黑色素 瘤？日常門診中有10%~20%的患者專程來看黑痣，下面我來給黑痣做個(gè)總結(jié)，當(dāng)黑痣具有以下特征時(shí)，要提高警惕。①特殊部位的黑痣：上面我們提到的手腳和黏膜處長(zhǎng)出的黑痣要提高警惕。②形狀不規(guī)則、快速增大的黑痣：對(duì)于一些發(fā)育異常的黑痣，比如邊緣不規(guī)則、局部直徑特別大、短時(shí)間內(nèi)迅速增大的黑痣要提高警惕。③經(jīng)常接受日光照射部位的黑痣：紫外線照射是黑色素瘤的一個(gè)誘因，有些職業(yè)需要長(zhǎng)時(shí)間暴露在日光下，經(jīng)常暴曬的黑痣容易惡變成黑色素瘤。此外皮膚白皙的人尤其是白種人，長(zhǎng)期接受日曬，黑痣惡變的概率也會(huì)增加。④有曬傷史的患者，如果曬傷部位的黑痣短時(shí)間內(nèi)增大，則需要提高警惕。⑤激光或冷凍處理過的不規(guī)則黑痣：當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)的黑痣，有些人會(huì)通過激光或冷凍的方法祛痣，其實(shí)這是錯(cuò)誤的處理。激光和冷凍可能會(huì)刺激黑痣變成黑色素瘤，或?qū)е乱呀?jīng)發(fā)生的黑色素瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)或擴(kuò)散。⑥有黑色素瘤家族史：中國(guó)普通人發(fā)生黑色素瘤的概率是十萬分之一，家族中有黑色素瘤病史的人，黑色素瘤的發(fā)生率比普通人高10~20倍。⑦損傷后出現(xiàn)的黑痣：損傷是一種炎性刺激，也是黑色素瘤的誘因。曾經(jīng)有過這樣的案例，一位患者在多年前腳底曾被針刺傷，傷口痊愈后長(zhǎng)出了黑痣，后來黑痣逐漸增大、破潰，等到患者就診時(shí)，才發(fā)現(xiàn)是黑色素瘤。因此遇到損傷處的皮膚突然長(zhǎng)出黑痣，應(yīng)該及時(shí)就診。>>>查看更多文章請(qǐng)點(diǎn)擊以下標(biāo)題得了黑色素 瘤就沒救了嗎？可能癌變的黑痣，到底長(zhǎng)啥樣？如何確診黑 痣是不是黑色素 瘤？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談：長(zhǎng)成這樣的黑 痣，可能是黑色素 瘤！本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日47475
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連斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 很多人聽說黑色素瘤這個(gè)疾病，可能是通過《非誠(chéng)勿擾》這部電影。電影中的李香山腳底長(zhǎng)了黑痣沒有及時(shí)診治，后來被診斷為黑色素瘤，最終放棄了治療，等待生命的結(jié)束。但是從醫(yī)生的角度看，李香山所患的黑色素瘤很有可能是早期，如果通過及時(shí)有效的治療，他可能會(huì)獲得較好的治療效果。什么是黑色素瘤？在希波克拉底時(shí)代，醫(yī)生把黑色素瘤描述為一種黑色的腫物。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)黑色素瘤的了解越來越多。黑色素瘤，顧名思義就是黑色素細(xì)胞惡變引起的惡性腫瘤。2016年05月17日46761
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韓冬主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 手外科 指甲整形系列1——指甲黑痣的治療 2016-04-03 韓冬 韓教授手足四肢整復(fù) 1 縱向黑甲 由于在這方面也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，特別是在顯微鏡下切除黑甲的體會(huì)還是很深，大多數(shù)患者可以切除指甲下黑痣，同時(shí)又不會(huì)造成明顯的指甲畸形。因此，早就想寫一篇關(guān)于黑甲的科普文章，但由于繁忙而一再推遲，今暫偷得半日清閑，寫點(diǎn)什么以方便在這方面迷惑的朋友。 在門診經(jīng)常遇到縱向黑甲的患者，以年輕人和兒童居多。很多人惴惴不安，擔(dān)心是惡性黑色素瘤或者變化為惡性黑色素瘤。從他們焦慮的眼神中知道，這個(gè)黑色條帶狀的指甲帶來的心理壓力有多重。平心而論，沒有哪個(gè)外科醫(yī)生可以根據(jù)指甲的外觀敢做出肯定的結(jié)論。即便如此，我仍然愿意將我所知道的寫出來，希望能有所幫助。 病因及流行病學(xué)資料：縱向黑甲的產(chǎn)生是由于甲根部（大家所熟知的指甲根部白色的小月亮）的黑色素細(xì)胞（黑痣或者惡性黑色素瘤等）功能活躍，產(chǎn)生黑色素進(jìn)入指甲而形成的。站在全球的角度來看，它更常見于非洲裔及深色皮膚的人種。此外，甲下出血，異物，感染等都可以產(chǎn)生黑色素而發(fā)生類似的黑甲。其實(shí)，患者和醫(yī)生最關(guān)心的是要排除黑色素細(xì)胞的不典型增生和惡性黑色素瘤引起的黑甲。 深色皮膚人種黑甲的發(fā)生率較白色人種發(fā)生率高很多。幾乎百分之百的黑人（非裔美國(guó)人）在50歲前都有黑甲。在日本人群中發(fā)生率為20%。白色人種中發(fā)生率常在1%左右，我國(guó)目前尚無這方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。黑甲隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生率增加，并可能和創(chuàng)傷相關(guān)。 有證據(jù)表明，黑痣是黑色素瘤的前期損害階段。一些研究表明，30%或者更多的甲下黑色素瘤開始于甲黑痣，并且可能存在很多年?？v向甲黑痣的特點(diǎn)和甲下惡性黑色素瘤的特點(diǎn)十分相似，這也證明兩者的關(guān)系。 治療：我們應(yīng)該怎么做呢？黑甲的治療存在爭(zhēng)議。 是不是所有的甲黑痣都應(yīng)該做活檢或者切除。根據(jù)美國(guó)流行病學(xué)資料，保守估計(jì)，可能有幾百萬人都有甲黑痣，而甲下惡性黑色素瘤并不常見。去活檢和切除所有的甲黑痣及皮膚上的黑痣，是不切實(shí)際和沒有必要的，但多年的臨床經(jīng)驗(yàn)可以給我們一些提示，即早期惡性黑色素瘤的征象或那些可能發(fā)展成惡性黑色素瘤的征象，需要引起我們的高度重視，這些經(jīng)驗(yàn)并不是絕對(duì)的。但可能會(huì)有一些幫助。 1.黑的或者是非常暗的縱向黑甲； 2.正在擴(kuò)張的縱向黑甲痣。這點(diǎn)非常重要，如果黑的或者是暗的縱向黑甲突然擴(kuò)張，要特別注意； 3.縱向黑甲痣界限不清楚或者模糊； 4.縱向黑甲的寬度為6mm以上； 5.縱向黑甲的顏色是雜色的； 6.指甲已經(jīng)破壞； 7.黑色素已經(jīng)進(jìn)入甲周的軟組織。 再次強(qiáng)調(diào)，這些經(jīng)驗(yàn)并不是絕對(duì)的，但要引起重視，最終的確定診斷是要切除這些產(chǎn)生黑甲的來源，并做病理檢查，包括冰凍切片和石蠟切片等，確定這些細(xì)胞的良惡性。 下面是一例手術(shù)的圖片，供有需要的參考。 更多科普知識(shí)：請(qǐng)掃描下方二維碼或打開個(gè)人主頁：http://www.drhandong.com/Default.aspx 微信訂閱號(hào) 好大夫 QQ群 微信號(hào)2016年04月04日14391
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連斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 想必大家一定對(duì)上面這張圖片有印象。確實(shí)，2010年上映的“非誠(chéng)勿擾2”不但火了“見與不見”這首詩，還火了一個(gè)病——黑色素瘤。猶記得電影上映后那小半年，科里病房電話不斷、門診量暴漲，甚至有大夫半天門診創(chuàng)下150多病人就診記錄?？上攵?，其中絕大部分都是懷疑黑色素瘤來看痣的，有的人甚至“談痣色變”，恐慌不已。而片中李香山得了黑色素瘤這個(gè)所謂的“不治之癥”、“癌中之王”后，放棄治療，選擇了自殺。那么黑色素瘤真那么可怕嗎？我們先來回顧下彼時(shí)李香山與秦奮的那段對(duì)話：李香山：知道嗎？這叫黑色素瘤，聽說過嗎，不治之癥，全世界都拿它沒轍，只要是得了就等死，無藥可醫(yī)，讓哥們趕上了。秦奮：知道多長(zhǎng)時(shí)間了？李香山：痣是從小就有，后來變成瘤覺得不舒服，確診了兩禮拜了。秦奮：那到別的醫(yī)院查查？李香山：算了，我想有尊嚴(yán)的死，這不是病，這是命，這是命來找我來了?？赐暧^眾不禁內(nèi)心充滿疑問：得了黑色素瘤就得死嗎？黑色素瘤是怎么發(fā)病的？身上的痣都該去“點(diǎn)”掉嗎？懷疑黑色素瘤腫么辦？得了黑色素瘤腫么辦？這些問題在本科普長(zhǎng)微博您都能找到答案。第一章“痣”和“黑色素瘤”的前世今生在歐美，皮膚黑色素瘤最常見，說到黑色素瘤的來由，必須先了解皮膚的結(jié)構(gòu)，人體皮膚分為表皮和真皮，表皮分為：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。真皮層分為淺層和深層。黑色素細(xì)胞位于皮膚表皮基底層。黑色素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素，使皮膚呈現(xiàn)自然的顏色，當(dāng)皮膚暴露于日光下，黑色素細(xì)胞便會(huì)產(chǎn)生更多的色素使膚色加深，這是機(jī)體對(duì)日光損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)。而黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞，當(dāng)黑色素細(xì)胞發(fā)生惡變時(shí)，就形成黑色素瘤。根據(jù)原發(fā)部位和生物學(xué)特性，黑色素瘤分為四種類型，分別是慢性陽光損傷型、非慢性陽光損傷型、肢端型、粘膜型。歐美黑色素瘤多發(fā)生于軀干、面頸部皮膚，以前兩種類型為主。亞洲尤其中國(guó)黑色素瘤則以肢端型（50.8%）和粘膜型（22.6%）為主。所謂肢端型，顧名思義，發(fā)生于四肢末端，譬如足底、手掌、指趾和甲下等均為好發(fā)部位。而粘膜型包括原發(fā)于鼻咽、口咽、直腸、肛管、泌尿道、生殖道、食管等部位黑色素瘤。除此之外，脈絡(luò)膜、眼瞼也是黑色素瘤好發(fā)部位。而由于分型差異，不同部位黑色素瘤在生物學(xué)特性、治療方案、預(yù)后都存在差異。而“痣”其實(shí)已經(jīng)被人們當(dāng)做皮膚上異常腫物的統(tǒng)稱了，老百姓也有“痦子”這一叫法。這其中囊括了先天性巨痣、皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣、藍(lán)痣、脂溢性角化病、甚至基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌等多種類型。大家可以一一對(duì)比，具體鑒別方法，敬請(qǐng)期待另一長(zhǎng)微博。那么身上發(fā)現(xiàn)“痣”該怎么辦呢？——看醫(yī)生，看醫(yī)生，看醫(yī)生！重要的事情說三遍，這不是笑話，而是血的教訓(xùn)。在臨床上碰到太多黑色素瘤病人因?yàn)椤包c(diǎn)”痣延誤病情、悔恨不已。對(duì)于存在惡變風(fēng)險(xiǎn)的“痣”建議完整皮膚切除，送病理檢查，而非激光、冷凍，更不應(yīng)該去“點(diǎn)”掉。皮膚基底細(xì)胞癌、鱗癌更不必說，手術(shù)是防止復(fù)發(fā)最重要方法。先天性巨痣、存在風(fēng)險(xiǎn)的交界痣也建議切除送病理。經(jīng)常有患者問到怎么判斷痣有沒風(fēng)險(xiǎn)，說白了就是靠原則、臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷，現(xiàn)在我再次把ABCDE原則列出：第二章 中國(guó)黑色素瘤流行病學(xué)特征在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，黑色素瘤是高發(fā)腫瘤之一，在澳大利亞，黑色素瘤甚至成為發(fā)病率排名第一的腫瘤。究其原因，可能與遺傳、紫外線照射等多種因素相關(guān)，白種人多喜歡暴曬，日積月累的皮膚損傷修復(fù)可能成為惡變的源頭。亞洲人群高發(fā)的肢端型和粘膜型黑色素瘤，則與紫外線照射關(guān)系不大，但隨著國(guó)人生活水平的提高，日光浴暴曬成為一種時(shí)尚，未來中國(guó)人群黑色素瘤發(fā)病率存在進(jìn)一步升高的風(fēng)險(xiǎn)。我們可以看看下圖示世界各地黑色素瘤的發(fā)病率，澳洲發(fā)病率最高，歐美次之，亞洲最低。但需要注意的是中國(guó)，2001年統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率只有0.1/10萬，2011年統(tǒng)計(jì)則達(dá)到1/10萬，10年間幾乎漲了10倍，未來還將進(jìn)一步上漲。 有患者要問了“那么中國(guó)每年有多少人得黑色素瘤呢？”，好問題，我們現(xiàn)在發(fā)揮下數(shù)學(xué)特長(zhǎng)，來具體算一下：澳大利亞發(fā)病率為40/10萬，據(jù)其總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤10000-12000例；美國(guó)發(fā)病率按12/10萬算，據(jù)其總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤68000例；中國(guó)發(fā)病率按1/10萬算，據(jù)我國(guó)總?cè)丝谒愠雒磕晷掳l(fā)黑色素瘤13500例，我們看到，雖然中國(guó)發(fā)病率只有澳洲的1/40，美國(guó)的1/10，但由于中國(guó)人口眾多，每年新發(fā)黑色素瘤患者總數(shù)甚至超越了澳大利亞。（此處插句題外話，黑色素瘤在中國(guó)是少見腫瘤，因此在很多年前甚至沒有黑色素瘤專科，直到2005年我的導(dǎo)師郭軍教授創(chuàng)立了黑色素瘤?？?，中國(guó)的黑色素瘤患者才找到一個(gè)合適的去處，并有機(jī)會(huì)接受和歐美黑色素瘤病人同樣的治療，近幾年國(guó)內(nèi)也陸續(xù)成立了幾個(gè)黑色素瘤中心，但總體黑色素瘤診治水平參差不齊，為此，郭軍教授領(lǐng)導(dǎo)的黑色素瘤專家委員會(huì)每年都會(huì)到全國(guó)各地作黑色素瘤巡講，感興趣的醫(yī)生、患者可以關(guān)注）除了發(fā)病率逐年上漲、新發(fā)病例絕對(duì)數(shù)不低以外，我們中心前期統(tǒng)計(jì)還發(fā)現(xiàn)中國(guó)黑色素瘤患者多具備以下特點(diǎn)：⑴發(fā)病年齡：中位為55歲，女性發(fā)病高峰早于男性；⑵黑色素瘤分型亞型中以肢端和粘膜為主，與白種人存在明顯差異（<5%< span="">）；⑶初診時(shí)分期：以II、III期為主（中晚期），白種人I、II期多見；⑷病理特點(diǎn)：45%患者伴原發(fā)灶潰瘍，40%原發(fā)灶深度>4mm，均高于白種人?？梢钥吹较啾葰W美，中國(guó)黑色素瘤患者診斷時(shí)厚度更厚、多伴發(fā)潰瘍、分期更晚、預(yù)后更差。究其原因，除了中國(guó)黑色素瘤自有的生物學(xué)特性外，還與中國(guó)人得病了喜歡忍著拖著，不愿意及時(shí)就醫(yī)，未正規(guī)就醫(yī)相關(guān)，導(dǎo)致常常錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。還是那句話，身體有不適，請(qǐng)及時(shí)找正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)醫(yī)生就診?。。〉谌?黑色素瘤的診斷、分期和基因檢測(cè)說了這么久，肯定有人問，我有個(gè)“痣”，要怎么診斷或排除黑色素瘤呢？大家都知道，腫瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)就是病理診斷，黑色素瘤同樣不會(huì)例外。因此對(duì)于那些醫(yī)生判斷有風(fēng)險(xiǎn)的“痣”，切記不要去激光、冰凍，更不要去路邊攤“點(diǎn)痣”，一定要做完整切除，送病理。臨床上黑色素瘤患者前期因?yàn)椴磺‘?dāng)操作耽誤病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延誤甚至加快腫瘤發(fā)展，一定要切記。診斷明確后，下一步需要明確黑色素瘤的分期，大家可能也聽說過TNM分期，對(duì)于黑色素瘤來說，決定T分期的因素包括腫瘤厚度、潰瘍、有絲分裂率；決定N分期的則是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)；決定M分期的則是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。其中T分期主要根據(jù)原發(fā)腫瘤病理來評(píng)估，這就是為什么到我們這治療的患者需要做病理會(huì)診的原因。而N、M分期則需要通過影像學(xué)檢查來評(píng)估。經(jīng)常有患者或家屬問到問什么要做這些檢查，原因在于黑色素瘤常見的轉(zhuǎn)移部位包括淋巴結(jié)、肺、肝、骨、腦等器官或部位，因此黑色素瘤分期檢查必須包括頭、胸、腹、盆增強(qiáng)CT，淺表淋巴結(jié)B超，骨掃描這些檢查，或者也可行全身PET-CT+淺表淋巴結(jié)B超作為代替，只是花費(fèi)要貴一些，但檢查時(shí)間能縮短，治療也能更及時(shí)。說到基因檢測(cè)，很多人都或多或少聽說，人類基因組計(jì)劃畢竟多年，需要注意的是，這里不是全基因組測(cè)序，全基因組測(cè)序花費(fèi)高、性價(jià)比低，目前并不適合個(gè)體患者常規(guī)檢查。我們所說的基因檢測(cè)是特定的幾個(gè)基因，近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，某些患者存在一個(gè)或多個(gè)基因突變，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，常規(guī)治療療效欠佳。黑色素瘤的常見基因突變包括C-kit、Braf、Nras、PDGFR基因突變，也是目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)常規(guī)檢測(cè)的基因。存在基因突變的患者提示病情進(jìn)展快，容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。目前研究比較成熟的基因包括C-kit和Braf基因，攜帶C-kit基因突變的患者對(duì)伊馬替尼治療敏感，攜帶B-raf基因突變的患者對(duì)威羅菲尼治療敏感，已經(jīng)成為這些基因突變患者治療的首選。第四章 黑色素瘤綜合治療手段手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療已經(jīng)逐步成為了抗腫瘤治療五大手段。武器在手，用的好不好完全取決于大夫的水平。那么這些手段在黑色素瘤治療的哪些階段可以應(yīng)用呢？1.手術(shù)：早期黑色素瘤患者的首選，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者需要行原發(fā)灶切除，同時(shí)根據(jù)病理厚度來決定擴(kuò)大切除的范圍，部分患者需要行前哨淋巴結(jié)活檢來檢查是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，則需要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。再次強(qiáng)調(diào)，黑色素瘤患者千萬別截肢，目前國(guó)際多項(xiàng)研究已證實(shí)，擴(kuò)切2cm和截肢對(duì)于患者來說療效無差別，但患者截肢后生活質(zhì)量會(huì)下降一半。另外有一些姑息切除術(shù)，只為改善癥狀，無法延長(zhǎng)患者生存。2.化療：經(jīng)常聽到患者甚至有些醫(yī)生聲稱黑色素瘤對(duì)放化療不敏感，確實(shí)，黑色素瘤是一種免疫原性很強(qiáng)的腫瘤，與其他腫瘤相比，放化療欠敏感。但在過去幾十年，黑色素瘤作為惡性程度最高的腫瘤之一，治療手段非常有限，化療仍是重要手段。近幾年，化療聯(lián)合靶向治療更是作為晚期非突變黑色素瘤患者的首選。常用有效的化療藥物包括：達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、順鉑、卡鉑、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇等。聯(lián)合化療的有效率更高，而方案的選擇則需要黑色素瘤?？漆t(yī)生根據(jù)患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病、轉(zhuǎn)移狀況等來決定。3.放療：一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放療不敏感。有以下情況需要行放療：①鼻咽黑色素瘤術(shù)后需要行鼻咽局部放療，以降低局部復(fù)發(fā)率；②骨轉(zhuǎn)移灶放療以控制局部骨破壞，減輕疼痛；③腦轉(zhuǎn)移灶伽馬刀治療以控制腦轉(zhuǎn)移，全腦放療意義不明確，目前在相關(guān)研究中；④部分區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者可行局部放療，以降低區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)概率；4.靶向治療：原則上，靶向治療包括“特定”和“廣譜”靶向藥物?！疤囟ā卑邢蛩幬锛窗–kit抑制劑伊馬替尼、Braf抑制劑威羅菲尼。攜帶這些突變的患者常規(guī)治療有效率低，特定靶向藥物治療起效快，毒副反應(yīng)相對(duì)小，除非經(jīng)濟(jì)原因外一般作為首選?！皬V譜”靶向藥物包括血管內(nèi)皮抑素恩度、抗血管生成藥物貝伐單抗、多靶點(diǎn)抑制劑索拉菲尼、索坦、mTOR抑制劑依維莫司等。值得注意的是，“廣譜”靶向藥物需要與化療藥物聯(lián)合方能達(dá)到最佳療效，如何搭配、處理副反應(yīng)都需要黑色素瘤專科大夫參與指導(dǎo)。5.免疫治療：免疫治療是最近5年來腫瘤界最熱門的進(jìn)展。但其實(shí)回顧黑色素瘤的治療歷程，免疫治療已應(yīng)用多年。十余年前，多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床隨機(jī)研究即證實(shí)并確認(rèn)大劑量干擾素作為皮膚黑色素瘤輔助治療首選。而近幾年的新藥伊匹單抗和PD-1抗體更是讓黑色素瘤成為腫瘤免疫治療的典范。這些藥物在歐美黑色素瘤患者中取得了可謂神奇的療效。能否在中國(guó)黑色素瘤患者中重復(fù)這種神效呢？目前還有待臨床研究證實(shí)，值得慶幸的是，我科已經(jīng)或即將開展這些藥物的相關(guān)研究?？傮w來說，黑色素瘤是一種惡性程度相對(duì)較高的腫瘤。但并非得了黑色素瘤就判了死刑，像李香山那樣直接放棄治療更是不值得效仿。很多早期黑色素瘤患者經(jīng)過規(guī)范的治療之后可能不會(huì)復(fù)發(fā)，或者至少延長(zhǎng)了復(fù)發(fā)的時(shí)間，轉(zhuǎn)移的患者也能夠延長(zhǎng)生命、減輕痛苦。笑對(duì)生活，規(guī)范治療，盡好自己本分，相信上天終會(huì)垂憐。以上圖片多源于科室、網(wǎng)絡(luò)、患者，在此表示感謝！轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，謝謝！黑色素瘤、泌尿腫瘤相關(guān)咨詢可至：lianbin0214.haodf.com。亦可撥打4008-900-120轉(zhuǎn)1，指定連斌醫(yī)生電話咨詢。本文系連斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月10日70051
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徐宏俊副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 前天門診，來了一個(gè)看濕疹的大爺。就診完畢后就“順便”問問醫(yī)生指甲的問題。其實(shí)老爺子這種情況已經(jīng)三四年了，沒有重視，逐漸發(fā)展，因?yàn)椴惶鄄话W嘛。我們幾個(gè)醫(yī)生一看大驚失色，如此的高度可疑黑色素瘤的真是太少見了。因此特別囑咐大爺一定去北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黑色素瘤科進(jìn)一步診斷和治療。由此我突然想到四年前確診的一個(gè)老太太，也是大拇指甲板的“黑色素瘤”，當(dāng)?shù)亟o予拔甲處理卻沒有診斷清楚，來了后指甲甲床已經(jīng)糜爛，我們確診后也是轉(zhuǎn)到黑色素瘤科進(jìn)一步治療了。非常非常的遺憾。那么甲黑色素瘤到底是如何判斷的呢？Levit等教授提出甲下黑色素瘤的 ABCDEF 診斷方案:A(age)即年齡 成人;B(band)即皮損寬度達(dá) 3 mm,顏色不均一,邊界 模糊;C(change)即皮損變化很快,在充分治療后指甲 毀損情況無好轉(zhuǎn);D(digit)即受累甲以拇指、第一趾和 示指為主;E(extention)即甲周皮膚被累及,Huchinson征陽性;F(familiy history)為家族史。國(guó)內(nèi)教授的經(jīng)驗(yàn)表明,年齡是判斷良、惡性的重要依據(jù)之一。 凡是30歲以上的出現(xiàn)縱行黑甲一定要重視，年齡越大，黑甲寬度越寬，尤其發(fā)生于手拇指和足趾甲時(shí)，或者Huchinson 征陽性時(shí)更要注意，及時(shí)到皮膚科確診。 反而家族史在國(guó)人本病患者中并不重要。但是出現(xiàn)縱行黑甲也不一定是甲黑色素瘤，也有可能是其他原因造成的。下圖是縱行黑甲的病因：最后由于嬰幼兒的甲下黑色素瘤非常罕見，做家長(zhǎng)的也不必要過度緊張。本文系徐宏俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月21日16611
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李航主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 皮膚惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡病例中惡性黑素瘤（Malignant Melanoma，MM）占到90%1。研究證實(shí)早期診斷、規(guī)范的診治流程是改善MM預(yù)后的關(guān)鍵因素。 一．MM的臨床甄別 早期MM 規(guī)范診治后5年生存率能夠達(dá)到80%以上，所以及早、準(zhǔn)確排查出MM皮損臨床意義重大。臨床甄別MM主要依靠ABCDE鑒別診斷體系2：A（Asymmetry）,皮損不對(duì)稱; B (Border)，邊界不規(guī)則；C（Color），顏色不均勻；D（Diameter），直徑5mm以上；E（Elivation），擴(kuò)大或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，皮損退行性改變。上述指標(biāo)中，D較為容易客觀判斷，A、B、C必要時(shí)需要借助皮膚鏡輔助診斷，E則要通過病史確認(rèn)。此外，共識(shí)認(rèn)為直徑大于20 cm的先天性色素痣惡變率很高；后天獲得性色素痣直徑大于5mm（甲下黑斑寬于3mm）者要提高警惕，而且發(fā)生時(shí)患者年齡越大惡變可能性越大；中國(guó)患者發(fā)生于指遠(yuǎn)端、趾跖關(guān)節(jié)處、足跟等部位的較大黑斑需要排查肢端型MM；如果色素痣發(fā)生大小、色澤、癥狀及狀態(tài)（發(fā)生結(jié)節(jié)或潰瘍）的變化，提示有惡變發(fā)生的可能。 二．MM的活檢病理檢查 MM的診斷必須依據(jù)活檢病理檢查。共識(shí)建議如果切除可疑皮損較容易直接閉合，就一定要完整切除皮損送病理診斷，原因在于同一塊組織的不同區(qū)域，MM侵襲狀態(tài)不同，甚至有些區(qū)域呈良性表現(xiàn)，所以一次環(huán)鉆取材不一定能夠準(zhǔn)確診斷MM，更不能全面反映MM的侵襲狀態(tài)和范圍1,2,3,4,5,6,7。當(dāng)然，由于位置或大小等原因切除可疑皮損直接閉合缺損很困難時(shí)，可以采用部分組織抽樣病理檢查的方式進(jìn)行診斷，待確診后再完整切除并行成形修復(fù)。當(dāng)采用抽樣活檢病理檢查方法時(shí)，一定要多點(diǎn)取材，諸如在不同顏色區(qū)域，在結(jié)節(jié)、潰瘍的區(qū)域分別活檢。國(guó)外MM診治指南中對(duì)病理報(bào)告內(nèi)容要求很多1，其中必須報(bào)告的關(guān)鍵內(nèi)容有：1，MM病理類型；2，Breslow深度；3，有無潰瘍表現(xiàn)。除HE染色外，必要時(shí)還需要借助免疫組化協(xié)助診斷，例如S100、HMB45和melan-A陽性能夠證實(shí)腫瘤的黑色細(xì)胞來源特性，HMB45提示惡性特征，MIB-1是增殖活躍的標(biāo)記。 三.MM診治的關(guān)鍵指標(biāo)——Breslow深度 在眾多病理報(bào)告內(nèi)容中，非常關(guān)鍵同時(shí)也很容易被忽略的是Breslow深度。Breslow深度是指在病理切片中，從表皮顆粒層到腫瘤最下方的距離，通常以毫米作為單位。Breslow深度可用顯微鏡自帶的標(biāo)尺或圖像分析軟件進(jìn)行檢測(cè)。強(qiáng)調(diào)報(bào)告Breslow深度的原因是該指標(biāo)直接決定MM的病理分期、是否需要實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢以及手術(shù)范圍1,2,3,4,5,6,7。 四.淋巴結(jié)及遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的探查 一旦證實(shí)淋巴結(jié)受累，無論腫瘤向皮下侵襲的深度如何，病理分期都要被確定為III期以上。如果臨床上能夠觸及腫大的淺表淋巴結(jié)，可以據(jù)此活檢病理診斷。如不能觸及，且Breslow深度超過1mm，建議行前哨淋巴結(jié)活檢1,2。前哨淋巴結(jié)是指MM皮損淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢常用技術(shù)及步驟為：1，應(yīng)用淋巴結(jié)閃爍成像技術(shù)初步確定前哨淋巴結(jié)位置；2，手術(shù)前于MM皮損處注射同位素標(biāo)記的膠體或白蛋白等，同時(shí)還要注射生物藍(lán)；3，應(yīng)用便攜式γ射線探測(cè)器結(jié)合生物藍(lán)藍(lán)染的色澤具體定位淋巴結(jié)位置；4，切除淋巴結(jié)并結(jié)扎淋巴管；5,切下的淋巴結(jié)一半行常規(guī)病理及免疫組化檢測(cè)，另一半可以實(shí)施酪氨酸激酶mRNA檢測(cè)。最后綜合分析是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果證實(shí)前哨淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤分期則直接劃為III期。值得一提的是，迄今國(guó)內(nèi)前哨淋巴結(jié)活檢所需技術(shù)仍不夠完備，諸如常用的專利藍(lán)、便攜式γ射線探測(cè)器還沒有正式進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，所以常以美蘭、B超等試劑、技術(shù)作為替代。手足部位的MM淋巴引流方向主要是腋窩和腹股溝或股淺淋巴結(jié)，但頭面、軀干部位MM的淋巴引流方向較為復(fù)雜，甚至可能存在多處前哨淋巴結(jié)，探查時(shí)需要謹(jǐn)慎小心。 五.MM的病理分期MM的病理分期與患者預(yù)后及治療方式直接相關(guān)，病理分期的依據(jù)是TNM（腫瘤、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期。目前推薦使用美國(guó)癌癥中心關(guān)于黑素瘤的分期系統(tǒng) 六.MM的手術(shù)原則 MM最重要的治療方法是手術(shù)切除皮損，換言之能切除的皮損一定要切除。共識(shí)認(rèn)為一味擴(kuò)大切除并不能有效提高生存率，目前強(qiáng)調(diào)切除范圍要依據(jù)Breslow深度，最大不超過75px。切除范圍的具體建議詳見表3。表1 黑素瘤切除邊緣1,2,3,4,5,6,7腫瘤厚度（Breslow）切除邊緣（cm）原位0.5≤1.0mm11.01-2mm1-22.01-4mm2>4mm2-3 七.MM的藥物治療共識(shí)與進(jìn)展 治療MM最常用的藥物是大劑量干擾素。過去采用300萬至500萬單位每周三次的方案，目前該方案已被大劑量干擾素治療所取代。在中國(guó)MM診治指南中，推薦應(yīng)用大劑量α-2b干擾素治療1年（1500wiu/m2d1-5X4w,900 wiu/m2 tiw X48w）,或者1個(gè)月（1500wiu/m2d1-5X4w）。該推薦劑量較國(guó)外2000wiu/m2略低。MM的一線化療藥物是達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺3。達(dá)卡巴嗪被認(rèn)為是晚期黑素瘤藥物治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前尚未有其他化療藥物在療效上超越達(dá)卡巴嗪。替莫唑胺是達(dá)卡巴嗪的衍生物，在三期試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)療效與達(dá)卡巴嗪相似，其優(yōu)點(diǎn)是可以通過血腦屏障，能有效降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)。2011年Ipilimumab被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于MM的治療，該藥物是近30年來首個(gè)被確認(rèn)可以延長(zhǎng)晚期MM患者總生存期的藥物。它的批準(zhǔn)也被認(rèn)為是免疫靶向治療的新紀(jì)元8。 中國(guó)MM病例中BRAFV600變異率接近26%。Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)已證實(shí)了Vemurafenib能有效抑制BRAFV600突變，有效率約為60-80%。在一項(xiàng)多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究中，比較Vemurafenib和達(dá)卡巴嗪在BRAFV600變異患者中的療效，結(jié)果Vemurafenib的有效率達(dá)到48.4%，而達(dá)卡巴嗪只有5.5%存9。 伊馬替尼（Imatinib，KIT抑制劑）正被研究用于KIT基因突變的晚期黑色素瘤患者。伊馬替尼的有效率可達(dá)到23.3%，其中11號(hào)或13號(hào)外顯子突變的患者對(duì)伊馬替尼更為敏感10,11。 八.MM的其它治療 當(dāng)病灶無法切除或發(fā)生遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，可以考慮實(shí)施輔助放療。然而必須提出的是，多數(shù)情況下放療屬于姑息治療，研究證實(shí)放療對(duì)緩解腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的癥狀效果尤其明顯3。 對(duì)于肢端難治性MM還可采用美法侖+/-α-TNF肢端灌注（isolated limb perfusion，ILP)或者肢端滴注（isolated limb infusion ，ILI)的姑息療法。此療法可以獲得高于系統(tǒng)化療20-50倍的局部藥物濃度，同時(shí)局部毒性較低3。 九.各期MM的治療選擇 皮膚科常見早期MM病例，而且以肢端型為主。通常皮膚科醫(yī)生可以獨(dú)立開展局部MM皮損擴(kuò)大切除及缺損的成形修復(fù)，腹股溝、腋窩區(qū)域前哨淋巴結(jié)活檢等。如果條件允許，也可以開展淋巴結(jié)清掃。術(shù)后的藥物治療須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)督實(shí)施。 MM病理分期為原位癌至Ia期的病例，單純擴(kuò)大切除皮損即可，切除范圍依據(jù)Breslow深度。 MM病理分期Ib至II期的病例，同樣以單純擴(kuò)大切除為主要治療手段，建議術(shù)后追加干擾素治療。 MM病理分期為III期的病例，MM局部擴(kuò)大切除，還需清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后追加干擾素治療，必要時(shí)實(shí)施ILP或ILI治療。MM病理分期為IV期的病例，盡可能切除病灶和淋巴結(jié)清掃。建議進(jìn)行基因篩查，針對(duì)有基因突變的病例依據(jù)突變基因選擇不同的有針對(duì)性的治療藥物。BRAF V600突變的患者應(yīng)用Vemurafenib，KIT突變的患者采用伊馬替尼。對(duì)于無基因變異的患者建議應(yīng)用Ipilimumab，達(dá)卡巴嗪或替莫唑胺治療。必要時(shí)可以輔助放療緩解轉(zhuǎn)移灶引發(fā)的癥狀。參考文獻(xiàn)（本文發(fā)表于《皮膚病與性病》雜志，由于網(wǎng)站限制字?jǐn)?shù)，在此省略參考文獻(xiàn)）2014年06月09日17137
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鄭偉主任醫(yī)師 先天性黑色素痣 (congenital melanocytic nevus)，很常見，-小的（《1.5cm), 1% 的孩子有，-中的 （1.5-20cm）大的（》20cm), 0.005% 的人有。這包括巨型先天性痣（giant congenital nevus) 和先天性毛痣 （giant hairy nevus)大家最關(guān)心的是癌變率。肉眼看，很難區(qū)分良，惡性的痣（黑色素瘤）。 最可靠的診斷是切除后的病理檢查。據(jù)Zaal LH， 2004年的估計(jì)，小痣的癌變率為2.6-4.9%。大的為8.2%?；谝陨侠碛?，一定要慎重處理。 如果痣變大，顏色變深，應(yīng)考慮馬上手術(shù)切除。外科最大的挑戰(zhàn)，不是切除，而是切除后植皮。面積越大，難度越高。2014年06月05日8709
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何樂人主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形美容外科 身體上難免會(huì)有一些小包小痣，年齡漸長(zhǎng)后，這些小東西也跟著不消停，要么是原本干干凈凈的皮膚長(zhǎng)出許多黑斑紅點(diǎn)，要么是多年不變的小包竟然長(zhǎng)大了。這本是尋常不過的事情，但最近遇到的兩個(gè)病例 卻讓我真心覺得不能小覷這些小東西。頭皮“黑痣”竟然是基底細(xì)胞癌曉旭55歲，剛剛退休，因?yàn)轭^頂靠發(fā)跡處的一個(gè)“黑痣”來看病。病變一分硬幣大，鼓起來約半公分高，顏色很黑，四周有近3毫米淺褐色的暈?！斑@個(gè)東西多長(zhǎng)時(shí)間了？”。顏色黑得有些猙獰，周邊又陰險(xiǎn)地蔓延著，看著就讓人覺得不踏實(shí)?！坝洸磺辶?，總有十年了吧，近兩年長(zhǎng)得有點(diǎn)兒快。上個(gè)月辦了退休，沒事兒干就來看看。您看需要做手術(shù)嗎？”“您實(shí)在沒必要養(yǎng)著它，盡快切掉吧。”如果不懷疑病變性質(zhì)的話，這樣大小的應(yīng)該分次切，傷口比較容易愈合。但是，看來恐怕不能考慮這種方式了，必須盡快一次將病變完全去除比較穩(wěn)妥，哪怕傷口延期愈合，或者植皮也是值得的。這些只是我的心理活動(dòng)，為了不給病人造成太重的心理負(fù)擔(dān)，我只將治療建議告訴了她。病理科醫(yī)生直接將結(jié)果通知了我。盡管術(shù)前已經(jīng)有了預(yù)判，但是癌細(xì)胞的照片擺在辦公桌上的時(shí)候，我還是那么那么的，心痛。雖然基底細(xì)胞癌在所有體表腫瘤里惡性程度最低，但是…畢竟粘上了這個(gè)字，…“曉旭，你的檢查結(jié)果出來了，…細(xì)胞有些活躍，性質(zhì)不太好，你來醫(yī)院復(fù)查一下吧！”電話那邊是短暫的沉默，隨即傳來輕快的回答：“知道了，何醫(yī)生，您下個(gè)門診日我去復(fù)查”。病人并沒有崩潰，看來是我多慮了。我到門診時(shí)，曉旭已經(jīng)等在那里了，掛的是一號(hào)?！昂吾t(yī)生，這幾天我一直在猜測(cè)，到底會(huì)是什么病呢？難道得了癌癥？，別說我老公了，就連我弟弟都睡不著覺。如果是癌癥，您就直接告訴我，我承受力很強(qiáng)的”。“你先生沒來嗎？”“不用他來，我沒問題”我一邊為病人檢查傷口，一邊打電話請(qǐng)病案室將曉旭的病歷送過來。還好，傷口已經(jīng)愈合了，盡管疤痕區(qū)長(zhǎng)不了頭發(fā)，但是周圍的頭發(fā)蓋過來并不會(huì)影響外觀。我將病理報(bào)告找出來，當(dāng)看到“基底細(xì)胞癌”這幾個(gè)字時(shí)，曉旭臉上的表情僵住了?！鞍边@個(gè)字對(duì)病人的打擊是非常沉重的，無論打多少伏筆，心理準(zhǔn)備多充分，當(dāng)診斷坐實(shí)在自己頭上時(shí)，還是無法平靜。在召回曉旭之前，我反復(fù)考慮是否要對(duì)病人據(jù)實(shí)相告。坦率的說，我不認(rèn)為讓病人知道真像有什么好處，因?yàn)榫捅静±?，焦慮和恐懼對(duì)病人的打擊很可能比疾病本身要嚴(yán)重得多。但是，按照慣例，醫(yī)生沒有立場(chǎng)為病人做決定，告知是我們的義務(wù)。我所能做的，就是盡量減少心理負(fù)擔(dān)對(duì)病人健康的危害，讓病人能夠以平和的心態(tài)過正常人的生活。那么什么是基底細(xì)胞癌呢？基底細(xì)胞癌是白人易患的體表腫瘤，黃種人和黑人較少發(fā)生。一開始多為透亮隆起的小丘疹，有雀斑樣的黑點(diǎn)或紅血絲，后期變?yōu)闈?，或者黑色素增多。它的發(fā)生與紫外線過度照射有直接關(guān)系，另外已經(jīng)證實(shí)的誘發(fā)因素是長(zhǎng)期攝入含無機(jī)砷的食物或水?；准?xì)胞癌惡性程度很低，通常情況下不發(fā)生轉(zhuǎn)移。有條件的話應(yīng)該徹底切除。有統(tǒng)計(jì)總的復(fù)發(fā)率為3.5%，多發(fā)生在治療后兩年內(nèi)。一般情況下，切除后兩年內(nèi)每半年到醫(yī)院復(fù)查一次。平時(shí)要加強(qiáng)自檢。眼角的“小黑點(diǎn)”竟然是鱗狀細(xì)胞癌張師傅是一家家裝電店的老板，生意雖然不大，但是做得很順利，最喜歡呼朋喚友打麻將。年近五十的時(shí)候左眼角長(zhǎng)了一個(gè)小小的痦子，朋友們開玩笑說他中年得志。于是，他就喜歡搓麻的時(shí)候摸摸這個(gè)痦子，暗想小痣帶來好運(yùn)，甭說還真靈，常常一摸小痣就能胡牌。 可是，三年前，小痣偷偷的長(zhǎng)大了，而且開始破潰，又癢又流水兒，總不見好，就連眼角也開始粘粘呼呼。張師傅看了好多家醫(yī)院，轉(zhuǎn)到我這里的時(shí)候右太陽穴處有一元硬幣大的一片褐色苔蘚，周邊與正常組織區(qū)分不清，更棘手的是連眼結(jié)膜也被累及了。手術(shù)時(shí)切了一大片組織，眼瞼也切除了一部分才保證切緣干凈了。植了皮，重建了眼瞼，傷口倒是如期愈合了，但臉上和眼皮就像打了補(bǔ)丁，不管縫合多么精細(xì)，總歸不是原裝的了。好在張師傅是個(gè)樂觀的人，操著一口湖南腔說：“怕啥子嗎，我有兩個(gè)兒子，三家店，現(xiàn)在又有三只眼，看來還要發(fā)大財(cái)喲！”關(guān)于鱗狀細(xì)胞癌據(jù)統(tǒng)計(jì)基底細(xì)胞癌的發(fā)病率在體表腫瘤中最高，但是在我國(guó)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率卻要高于基底細(xì)胞癌，好發(fā)年齡50到60歲，與紫外線照射，頻繁接觸化工制劑有關(guān)。一開始是小硬塊或小猴子，常反復(fù)破潰，不易愈合。會(huì)引起淋巴轉(zhuǎn)移，很少發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除是首選治療，切除范圍要足夠。雖然惡性程度比基底細(xì)胞癌要高一些，但只要治療得當(dāng)，五年生存率可以達(dá)到90%。比如張師傅，已經(jīng)隨訪三年了，沒見復(fù)發(fā)，也沒見轉(zhuǎn)移。關(guān)于惡性黑色素瘤大家一定還記得《非誠(chéng)勿擾2》吧，就是馮小剛導(dǎo)演的那個(gè)把離婚典禮辦得比結(jié)婚典禮還浪漫的電影。劇中男主人公李香山得知自己患了惡性黑色素瘤后，以企業(yè)家的作風(fēng)將身后的生活安排得井然有序。那么什么是惡性黑色素瘤呢？它有那么可怕嗎？惡性黑色素瘤僅次于基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌在體表腫瘤的發(fā)病率排第三，而惡性程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前二者。惡性黑瘤的發(fā)病機(jī)制還不清除，但與黑痣、紫外線照射、種族、遺傳、外傷、和病毒感染有關(guān)。先天性黑色素痣都有發(fā)生惡變的可能，但是概率很低，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)為百萬分之一，但是手掌、足底、陰囊、陰唇處的黑痣惡變的幾率卻高很多。早期診斷對(duì)惡黑的預(yù)后至關(guān)重要。所以識(shí)別那些小黑痣不僅是醫(yī)生的任務(wù)，也應(yīng)該成為人們的常識(shí)。如果小痣發(fā)生了下列變化要警惕：我們可以歸結(jié)為ABCDE五點(diǎn)：A:asymmetry，不對(duì)稱B:border-notching邊界不清，C:colour variegation with black, brown, red, blue, or white hues顏色斑駁，可以有黑、褐、紅、藍(lán)、白多種色調(diào)，D:diameter greater than 6 mm直徑大于6毫米，E: elevation 隆起。除了這些形態(tài)特征，還有一些特定人群要尤其重視自己身體的檢查。一是有家族史的人，據(jù)統(tǒng)計(jì)有5-10%的惡黑病人是有家族史的；二是20歲前或50歲后黑痣數(shù)量超過50個(gè)的人；三是黑痣數(shù)量超過100個(gè)或四肢和軀干黑痣數(shù)超過20個(gè)的人。在小痣有不良動(dòng)向前就徹底切除是預(yù)防惡黑的有效手段，在惡黑剛剛起病還沒有轉(zhuǎn)移的時(shí)候進(jìn)行治療，預(yù)后也還是樂觀的。環(huán)境的變化促生了很多疾患，體表腫瘤也是其中之一。通過上面的描述可以看到，三種或小惡或大惡的疾病都與紫外線過度照射有脫不清的干系，其中UVB的危害更為嚴(yán)重。臭氧層是阻擋紫外線的有效屏障，但是自上世紀(jì)50年代開始科學(xué)家們觀察到大氣層的臭氧濃度有減少的趨勢(shì)，這使得更多地紫外線到達(dá)地球。所以，在這樣一種大環(huán)境下，我們就要非常注意自身的防護(hù)。其實(shí)，這并不是什么困難的事情，只要有防護(hù)意識(shí)，行為也就是舉手之勞?，F(xiàn)在正是春暖花開的季節(jié)，踏青賞花是人們常常選擇的休閑節(jié)目，切記戶外活動(dòng)時(shí)適當(dāng)使用防曬護(hù)膚品。夏季就要到來了，時(shí)尚的人們到海邊度假時(shí)不要一味的貪戀日光。帶孩子的家長(zhǎng)在給孩子曬太陽補(bǔ)鈣時(shí)也要知道幼兒皮膚里的黑素細(xì)胞還很不穩(wěn)定，經(jīng)不起長(zhǎng)時(shí)間的暴曬。另外，就是要學(xué)會(huì)做自己的醫(yī)生，定期檢查全身的皮膚，遇到可疑的情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。還有，即使發(fā)生了性質(zhì)不良的病變只要及時(shí)治療，多數(shù)情況下都會(huì)有不錯(cuò)的效果，完全可以象正常人一樣享受人生。更何況樂觀豁達(dá)的態(tài)度在癌癥的治療中常常能夠收到意想不到的效果，很多惡性程度極高的內(nèi)臟腫瘤在遇到堅(jiān)強(qiáng)的意志時(shí)都會(huì)退縮，更不要說小小的體表腫瘤了。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院 何樂人2014年04月21日16954
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