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劉彥主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 什么是直腸惡性黑色素瘤？惡性黑色素瘤，是由黑色素細(xì)胞惡變而來的一種高度惡性的腫瘤，簡稱惡黑。惡性黑色素瘤多發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生于黏膜（如胃腸道黏膜）、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。發(fā)生于直腸的即稱為直腸惡性黑色素瘤。直腸惡性黑色素瘤不會傳染，但可能存在個別的家族性多發(fā)現(xiàn)象。目前，直腸惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚。一般認(rèn)為是多方面的，種族與遺傳、創(chuàng)傷與刺激、日光、免疫等因素均可能相關(guān)。危險因素包括：膚色白皙、有多發(fā)色素痣（尤其掌跖等易受摩擦部位）或發(fā)育不良痣、長期紫外線暴露或日曬史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等。黑色素細(xì)胞發(fā)生DNA損傷為惡性黑色素瘤的基本病因。在遺傳背景基礎(chǔ)上，長期紫外線照射、反復(fù)摩擦、外傷刺激等導(dǎo)致黑色素細(xì)胞的DNA發(fā)生斷裂、易位、突變或異常甲基化等，黑素細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控和分化異常，最后發(fā)展為惡性黑色素瘤。2020年07月26日
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斯璐主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 痣是由皮膚當(dāng)中的一種黑色素細(xì)胞聚集在一起形成的良性腫瘤。痣分為三種類型。第一種類型稱之為皮內(nèi)痣，一般是突出于皮膚表面的很少發(fā)生惡變。第二種類型叫做交界痣，一般位于四肢的末端或者外陰生殖器等等部位。一般是不突出于皮膚表面的，惡變的幾率相對來說是比較高的。第三種類型叫做混合痔，是前兩種痣的一個混合體。由于它也含有交界痣的成分，所以也有一定的惡變風(fēng)險。 那黑色素瘤它是由于黑色素細(xì)胞受到了某些外界的刺激而發(fā)生惡變的一種惡性腫瘤。很多都是由痣惡變而來的。這種外界刺激包括過度的紫外線的照射，或者說激光冷凍，還有的患者他是把這個痣進(jìn)行了自己自行處理了。比如說，用頭發(fā)絲兒去勒掉，或者說用鹽去腌，或者說自己用刀子割等等，這些都是一些不良的外部刺激。2020年06月29日3946
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斯璐主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 惡性黑色素瘤是什么??？惡性黑色素瘤是一種惡性腫瘤，多生長在皮膚的位置，所以也被認(rèn)為是一種皮膚癌。但在亞洲國家當(dāng)中，黑色素瘤也有很多生長在鼻腔，口腔，消化道，外陰生殖器等等黏膜的位置，那這個黏膜黑色素瘤在歐美白種人當(dāng)中是非常少見的。還有一部分是來源于眼睛和原發(fā)灶根本就找不到的黑色素瘤。早期的黑色素瘤通過手術(shù)是可以被治愈的。中期的黑色素瘤通過手術(shù)和手術(shù)以后給一些輔助的內(nèi)科治療，也是可以被治愈的。晚期的黑色素瘤的治療相對來說是比較困難的，大概在五到十年前，我們基本上沒有太多有效的藥物去治療晚期黑色素瘤。但是隨著科技的發(fā)展，我們現(xiàn)在有了以PD1單抗為代表的免疫治療和以針對某個基因突變的個體化靶向藥物等治療。晚期黑色素瘤的患者也可能長期的生存。2020年05月16日3513
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斯璐主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 2020年，一場新型冠狀病毒肺炎疫情改變了我們的工作和生活，更是對腫瘤患者的診療產(chǎn)生了一定的影響。疫情時刻，學(xué)術(shù)不停，通過解讀前沿文獻(xiàn)的方式，以期促進(jìn)我國黑色素瘤規(guī)范化診療。今天我們從2020年歐洲黑色素瘤診治共識看中外指南的異同點。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科斯璐 2020年2月，《歐洲癌癥雜志》（Eur J Cancer）分兩次發(fā)表了《歐洲皮膚黑色素瘤多學(xué)科共識》。該共識由歐洲皮膚腫瘤協(xié)會（EADO）/歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）的多學(xué)科專家基于文獻(xiàn)綜述和專家經(jīng)驗撰寫而成，并將于2021年進(jìn)行更新。筆者將本共識與2019年CSCO黑色素瘤診治指南進(jìn)行對照，摘取了部分差別羅列如下。流行病學(xué)發(fā)病率：全球范圍內(nèi)高加索人的皮膚黑色素瘤發(fā)病率不斷上升。歐洲發(fā)病率約為（10~25）/10萬，美國約（20~30）/10萬，澳大利亞約（50~60）/10萬。歐洲各年齡段的發(fā)病率均有所增高，部分地區(qū)60歲以上男性發(fā)病率增高明顯。危險因素：最主要的是紫外線照射（包括長期過量和間歇大量），遺傳性黑色素皮質(zhì)素-1受體（MC1R）變異也是重要的基因表型之一。好發(fā)人群：多痣、先天巨痣和不典型增生痣人群，這也與基因表型相關(guān)。5%~10%的患者有家族易感基因存在。病理分型成人型：除了經(jīng)典的表淺擴(kuò)散型、結(jié)節(jié)型、肢端雀斑樣黑色素瘤等病理類型外，根據(jù)黑色素瘤的基因表型和累積陽光損傷（CSD-Cumulative sun damage）的多少，2018年WHO分型包括高-CSD，低-CSD，極低/無-CSD三型，具體見圖1。圖1 2018年WHO黑色素瘤分型兒童型：根據(jù)青春期前期（10~12歲以前）和青春期后期（10~19歲），WHO分為4型：①新生黑色素瘤；②起源于先天痣的黑色素瘤；③Spitzoid痣樣腫瘤/黑色素瘤；④常規(guī)成人型黑色素瘤。特殊人群發(fā)病情況（孕期婦女）發(fā)生率：黑色素瘤在孕期惡性疾病中占31%，29%的婦女可能在生殖期患黑色素瘤，但僅有0.9%的患者在孕期診斷。風(fēng)險：10項涉及5500例女性黑色素瘤的研究顯示，懷孕并不增加患黑色素瘤風(fēng)險和黑色素瘤死亡風(fēng)險。服用避孕藥或者女性激素替代治療，并沒有增加患黑色素瘤的風(fēng)險。手術(shù)操作和檢查：前哨淋巴結(jié)活檢在妊娠期并不是禁忌，僅作為分期的一種輔助手段，應(yīng)避免美藍(lán)等染料，因為可能導(dǎo)致小部分人群過敏?？紤]到全麻可能對胎兒不利，如果臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議在妊娠晚期或者產(chǎn)后再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。锝是相對安全的核素。孕婦可以用磁共振成像代替CT掃描來監(jiān)測高危腫瘤。全身治療的風(fēng)險：免疫治療和靶向治療通常被認(rèn)為對胎兒不利，因此，只有在非常罕見的情況下才使用特定的藥物治療，如果需要使用，建議在孕早中期終止妊娠。其他建議：診斷黑色素瘤的女性患者，在2年內(nèi)應(yīng)避免懷孕。有生育能力的女性在接受免疫治療或靶向治療時，應(yīng)確保采用充分的避孕措施。治療1、外科部分活檢：建議完整切除活檢，活檢切緣1~3 mm。對于面部或肢端較大的病灶，可以切取活檢，切取活檢后盡快手術(shù)不影響預(yù)后，外科擴(kuò)切建議在初診后4-6周，能降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)范圍：手術(shù)擴(kuò)大切緣仍然建議2 cm，對于侵襲性黑色素瘤，深部切除需達(dá)皮下組織。原位癌的手術(shù)：惡性雀斑樣痣（原位癌），手術(shù)范圍無明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為5 mm切緣不夠，盡量保證5~10 mm，對于較大的病灶，建議使用顯微外科。單純的咪喹莫特外用對于原位黑色素瘤不推薦，但可作為窄緣手術(shù)的補(bǔ)充手段進(jìn)行推薦，完全緩解率高達(dá)75%~85%。肢端和粘膜的手術(shù)：因為位置狹小、解剖部位特殊，建議切緣至少1 cm，對于較大或者手術(shù)困難的病灶，推薦顯微外科手術(shù)（Mohs手術(shù)）。但目前缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。前哨淋巴結(jié)活檢指征：厚度1 mm，或者0.8 mm伴有潰瘍，衛(wèi)星灶，有絲分裂率1。前哨淋巴結(jié)活檢陽性需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的指征：包膜外侵犯，＞3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，微衛(wèi)星灶，免疫抑制狀態(tài)，轉(zhuǎn)移直徑＞1 mm。臨床/影像學(xué)提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不是切除術(shù)。2、放療不用于原發(fā)灶，除非無法實施手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)的輔助放療：輔助放療有助于提高局部控制率，但不延長生存，3-4級副反應(yīng)增高22%。寡轉(zhuǎn)移灶：無法進(jìn)行手術(shù)時骨轉(zhuǎn)移：放療的局部CR+PR達(dá)67%~85%，主要針對疼痛、承重骨轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移：首選立體定向放療，一般不推薦全腦放療。3、輔助治療目前四項大型研究（CM029、CM238、KN054、COMBI-AD）設(shè)定的治療人群，一般為厚度＞1.5 mm，完全切除的II-IV期患者。研究結(jié)果顯示均有無復(fù)發(fā)生存（RFS）的提高，但僅有CM029（ipilimumab）和COMBI-AD（達(dá)拉非尼+曲美替尼）研究有長期生存數(shù)據(jù)（明顯延長）。CM029研究為ipilimumab 對比安慰劑，CM238為納武利尤單抗對比ipilimumab，KN054是帕博利珠單抗對比安慰劑，雖然這三項臨床研究的入組人群略有不同，但大體相似，可用CM029作為“橋梁”，來比較這幾個藥物的療效。目前認(rèn)為，納武利尤單抗和帕博利珠單抗的療效及副反應(yīng)在輔助治療中相似。但達(dá)拉非尼+曲美替尼與免疫治療的療效比較仍有待臨床研究的結(jié)果。具體療效比較見圖2。圖2 CM029、CM238、KN054、COMBI-AD四項研究概況4、系統(tǒng)治療對于局部無法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者來說，單免（PD-1單抗）和雙免（PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗）治療都作為目前的一線方案推薦（圖3-Table 2），雙靶治療也可作為BRAFV600突變患者的一線治療方案（圖3-Table 3），但是，靶向和免疫治療的順序或者如何序貫仍需等待臨床研究的結(jié)果。建議CKIT抑制劑作為免疫治療失敗后的二線治療推薦，NRAS突變患者目前沒有特異的靶向治療?；熞话阌糜诿庖吆桶邢蛑委熅〉暮缶€治療，常見化療方案如下（圖3-Table 4）。對于眼睛來源、發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，推薦進(jìn)行肝臟介入化療（圖3-Table 5）。圖3 系統(tǒng)治療方案述評中歐黑色素瘤診治指南的異同點（與2019年CSCO黑色素瘤指南相比）1、發(fā)病率增高的趨勢相同，但我國發(fā)病率相對較低，總發(fā)病人數(shù)不低；2、危險因素不同，高危人群不同；3、我國缺乏對特殊人群發(fā)病的臨床特點分析，特別是兒童和孕期婦女，在歐洲指南中有涉及；4、我國未發(fā)現(xiàn)明顯的黑色素瘤易感基因和家族性傾向；5、關(guān)于肢端黑色素瘤的術(shù)式（慢mohs法或者常規(guī)切除）、前哨淋巴結(jié)活檢陽性以后是否行淋巴結(jié)清掃，目前都沒有大規(guī)模的前瞻性臨床研究證據(jù)，雖然在歐洲指南上推薦慢mohs法，但是還有待驗證，目前尚不能作為規(guī)范推廣；6、藥物可及性的差別，國外目前已上市10種黑色素瘤新藥，我國已上市6種新藥，種類差別不大，僅有CTLA-4單抗和溶瘤病毒尚未在我國獲批；7、肢端和粘膜亞型的診治仍不夠完善，我國在粘膜黑色素瘤的流行病學(xué)、基因組學(xué)、輔助治療和晚期治療方面已基本成型，但在肢端型黑色素瘤方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需加強(qiáng)。2020年04月30日3444
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翟升永副主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 胃腸外科醫(yī)學(xué)中心 大家好，我是腫瘤科的宅生一說到腫瘤，往往大家都會想到胃癌，肝癌，肺癌等各種各樣的癌癥，但往往大家都忽略了一個很小的疾病，那就是智智不在高，關(guān)鍵要長在合適的位置上，如果這顆痣長在女性的下巴上，那他有可能是一顆美人痣起到旺夫的作用，但如果這顆痣長在手掌足底以及抑郁皮帶摩擦的腰部，那它就有可能轉(zhuǎn)變成一顆要人命的質(zhì)變成呃，一些惡性的黑色素瘤，這是因為質(zhì)的再生復(fù)制能力特別強(qiáng)，在受到外界反復(fù)的刺激的情況下，容易發(fā)生基因突變而轉(zhuǎn)變成惡性黑色素瘤在臨床工作當(dāng)中，惡性黑色素瘤在發(fā)現(xiàn)的時候往往處于相對晚期的地步，其治療效果不是特別的好，因此建議大家回家以后仔細(xì)的觀察一下在抑郁受到。 摩擦的這些地方有沒有長痣，觀察一下其是否對稱。 邊緣是否整齊顏色是不是均勻，最后要觀察一下其大小大于六個毫米，我們就應(yīng)該引起重視，而在手掌足底指甲，還有指甲大于三個毫米的時候，我們就應(yīng)該引起我們的注意。 最后告訴大家發(fā)現(xiàn)在抑郁受到摩擦的地方的痣要注意其大小形狀，顏色是否發(fā)生了變化，要一定要引起我們的警惕，一旦發(fā)現(xiàn)早期到醫(yī)院進(jìn)行治療救治能夠起到很好的治療效果，謝謝大家。2020年03月15日1136
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張維真主任醫(yī)師 鄭州市第三人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 在黑色素瘤的治療中，我們經(jīng)常會聽到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這個說法，為什么黑色素瘤相對容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？這就需要先從什么是淋巴結(jié)開始講起。 1. 什么是淋巴結(jié)？淋巴結(jié)是由淋巴細(xì)胞組成的結(jié)構(gòu)，是人體最為重要的一種免疫性器官。它們遍布身體的各個部位，之間由淋巴管相連，內(nèi)有循環(huán)流動的淋巴液，淋巴液有固定的流動方向，組成淋巴系統(tǒng)。淋巴結(jié)如同身體的崗哨和烽火臺，發(fā)揮抵御外來侵害和預(yù)警的作用。細(xì)菌、病毒或癌細(xì)胞等可沿淋巴管侵入淋巴結(jié)，淋巴細(xì)胞會產(chǎn)生淋巴因子和抗體有效地殺滅這些異物，結(jié)果會導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，稱為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。如果癌細(xì)胞侵入淋巴結(jié)，淋巴結(jié)雖然進(jìn)行了頑強(qiáng)的“戰(zhàn)斗”（反應(yīng)性增生或腫大），但仍不能消滅癌細(xì)胞，反而被癌細(xì)胞所“占領(lǐng)”，這時，我們稱這個腫大的淋巴結(jié)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而癌細(xì)胞可繼續(xù)沿淋巴管的流注方向擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，造成更多的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器受到侵犯。腫瘤原發(fā)部位的癌細(xì)胞開始轉(zhuǎn)移時，隨著淋巴管的固定流動方向到達(dá)的第一站淋巴結(jié)，我們稱之為前哨淋巴結(jié)，通常為2~3個，也可以是1個。前哨淋巴結(jié)就好比在門口站崗的哨兵，如果他們能在敵人未進(jìn)門時就將其消滅，那么我們的健康就不至于受到威脅。因此，如果我們能及時發(fā)現(xiàn)并切除前哨淋巴結(jié)，仍然能夠阻止癌細(xì)胞向全身擴(kuò)散。2.黑色素瘤為何容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？ 眾所周知，皮膚是人體抵御外界異物（包括細(xì)菌、病毒和癌細(xì)胞）的第一道防線，淋巴系統(tǒng)則是第二道防線（引起淋巴結(jié)腫大），血液的免疫細(xì)胞才是最后一道防線（引起血象升高、發(fā)燒等癥狀）。由于多數(shù)黑色素瘤都來源于皮膚，而皮膚的淋巴管比血管更為豐富和密集，因此皮膚黑色素瘤最容易發(fā)生相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這里所指的區(qū)域由淋巴管的流注方向決定，就好比小溪通過固定的溪道流入河道，小溪與河道的交匯處我們稱之為區(qū)域，交匯處的水文站就相當(dāng)于淋巴結(jié)，我們把處于交匯處的淋巴結(jié)稱之為區(qū)域淋巴結(jié)。根據(jù)淋巴管的流注方向，發(fā)生于手和上臂的黑色素瘤容易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因為腋窩淋巴結(jié)為手和上臂的區(qū)域淋巴結(jié)；同理，足、腿、盆腔、會陰、下腹部的區(qū)域淋巴結(jié)位于腹股溝；頭皮的區(qū)域淋巴結(jié)則位于頸部。 張維真主任介紹，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性或臨床上已經(jīng)明確區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者需要做淋巴結(jié)清掃術(shù)，以便阻止癌細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散，因此對于黑色素瘤患者來說，早診早治是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)異常的黑痣需要及時就醫(yī)，讓醫(yī)生為您的健康保駕護(hù)航。2020年02月26日2314
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