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2019年01月04日
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2018年12月05日10559
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遲志宏主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 黑色素瘤是目前臨床上惡性程度最高、發(fā)病率增長(zhǎng)最迅速的腫瘤之一，它發(fā)病隱匿且惡性程度非常高，進(jìn)展尤其迅速，如不及時(shí)治療，晚期患者的5年生存率不到10%，危害絲毫不亞于人們熟知的結(jié)直腸癌、肺癌。因此身上長(zhǎng)痣的人要格外注意，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是對(duì)抗黑色素瘤的重要方式。國(guó)人“惡痣”發(fā)病特點(diǎn)黑色素瘤主要有以下幾種基本類型：肢端型、黏膜型、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發(fā)灶不明型。中國(guó)和其他亞洲國(guó)家均以前兩型為主。黑色素瘤的發(fā)病率隨人種、地域、種族的不同而有所差異，白種人的發(fā)病率遠(yuǎn)較黃種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人的發(fā)病率高達(dá)44/10萬(wàn)，黃種人約為1/10萬(wàn)。盡管與歐美國(guó)家相比，我國(guó)黑色素瘤發(fā)病率相對(duì)較低，但增長(zhǎng)率更快。此外，歐美國(guó)家高發(fā)人群主要是70歲以上的老年人，而我國(guó)高發(fā)人群為40~50歲的中年人。盡管目前黑色素瘤沒有明確病因，但其發(fā)病也并非無(wú)跡可尋。遲志宏告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，黑色素瘤可能與日照、受傷摩擦等因素有關(guān)。過度日照可能會(huì)誘發(fā)黑色素瘤。這是因?yàn)槿照罩械淖贤饩€，可能會(huì)誘導(dǎo)皮膚黑素細(xì)胞損傷，在反復(fù)損失、修復(fù)的過程中可能會(huì)導(dǎo)致DNA突變，白種人常見的黑色素瘤與此有關(guān)。而黃種人一方面色素細(xì)胞相對(duì)白種人較多，可以起到一定保護(hù)作用，另一方面原發(fā)灶常位于紫外線接觸較少的部位，因此對(duì)于黃種人來說，受日照影響小。除日照外，黑色素瘤還有可能和外傷或反復(fù)物理刺激有關(guān)。遲志宏介紹說，臨床上相當(dāng)一部分患者原發(fā)灶有過外傷史，如扎傷、砸傷、擠壓傷，受傷部位色素可能一直不消失，在修復(fù)過程中出現(xiàn)細(xì)胞惡變。此外反復(fù)多次的磨擦等物理刺激也可能會(huì)使部分正常的色素痣轉(zhuǎn)變成惡性黑色素瘤。我國(guó)人對(duì)黑色素瘤認(rèn)識(shí)不足，早期確診較少，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)很可能就到了中晚期。曾經(jīng)有患者發(fā)現(xiàn)指甲底下皮膚出現(xiàn)“黑線”迅速增寬，出血并不斷蔓延，當(dāng)做灰指甲治療不見好，進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)是黑色素瘤，不得不截指（趾）保命。像這樣發(fā)現(xiàn)晚延誤病情，導(dǎo)致手術(shù)范圍及難度增大、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率增高、生存期縮短的例子不在少數(shù)。我國(guó)黑色素瘤多發(fā)于肢端和黏膜，具有一定隱蔽性。遲志宏介紹說，肢端型黑色素瘤分布于四肢末端的皮膚，如足、手等位置。黏膜型黑色素瘤更加隱蔽，分布在直腸、肛門、外陰、眼、口和鼻咽等處，難以用肉眼發(fā)現(xiàn)，有的患者大便出血或陰道出血后，體檢才發(fā)現(xiàn)患病。遲志宏建議，肢端、黏膜等高危部位如果出現(xiàn)不明原因的痣或色素斑，一定要引起重視。早期發(fā)現(xiàn)并治療，黑色素瘤患者生存率可達(dá)95%以上。人各有“痣”警惕識(shí)別身上各處的痣好多顆，到底哪個(gè)會(huì)惡變成黑色素瘤？遲志宏表示，大部分痣惡變概率不高，因此不必總是為了幾顆痣憂心忡忡，而且部分黑色素瘤可以通過肉眼觀察早期發(fā)現(xiàn)，她給大家介紹了以下識(shí)別可疑痣的方法?？答氲膶?duì)稱性。大多數(shù)普通痣兩半是對(duì)稱的，如果對(duì)稱的痣短期內(nèi)變成兩半不對(duì)稱的，就要警惕惡性黑色素瘤了?？答氲倪吘?。普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，如果痣的邊緣短期內(nèi)變得邊緣不整齊，成鋸齒狀改變，也要警惕。看痣的大小。普通痣一般比較小，如果短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速，需要來醫(yī)院除外惡性黑色素瘤。有人出生自帶大片先天黑痣，或是多毛痣，短期內(nèi)痣突然增大，內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，毛發(fā)脫落，都需注意是否會(huì)發(fā)生惡變?？答氲念伾?。普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤發(fā)病時(shí)顏色變深、變淺或者變色，如從黑色變成黑色與膚色相間，在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色，顏色不均勻。其中，大片的藍(lán)痣更容易癌變，一旦癌變，惡性程度極高，要密切關(guān)注。看痣的部位。手、足是中國(guó)人黑色素瘤的高危部位，目前我國(guó)手、足部位的肢端黑色素瘤發(fā)病率約占總發(fā)病率的一半。其他摩擦部位如肘部、頭皮、外陰的痣也易惡變。此外，如果指甲下的皮膚出現(xiàn)“黑線”，并且色素范圍迅速擴(kuò)大，或者顏色侵及甲外皮膚，也有可能是黑色素瘤。以上特征也不是一概而論，遲志宏表示，識(shí)別黑色素瘤最重要的辦法就是觀察痣的動(dòng)態(tài)變化。短期生長(zhǎng)速度突然加快，形態(tài)有以上變化，懷疑是黑色素瘤，應(yīng)立即咨詢專業(yè)醫(yī)師，以獲得早期診斷。有“痣”之士不要亂點(diǎn)很多人有這種想法：“黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)這么高，不如不把身上的痣全部點(diǎn)掉，既美觀又安全。”遲志宏認(rèn)為，這種“寧可錯(cuò)殺三千，也不可放過一個(gè)”的做法有很大的隱患。她表示，目前點(diǎn)痣主要是激光、冷凍兩種治療方法，擅自使用這兩種方式刺激色素痣，不但不會(huì)預(yù)防黑色素瘤，還會(huì)導(dǎo)致色素痣惡變。因?yàn)榧す?、冷凍難以確定色素細(xì)胞是否全部消滅，一旦色素細(xì)胞只有部分消滅，點(diǎn)痣產(chǎn)生的物理創(chuàng)傷刺激，更可能損傷殘余色素細(xì)胞，使其在修復(fù)自身時(shí)出現(xiàn)惡變。所以如果病人覺得痣有礙觀瞻，建議去整形外科去做完整的手術(shù)切除，如果痣有病變，醫(yī)生還可以通過病理檢查，及早發(fā)現(xiàn)。而對(duì)于已經(jīng)確診為黑色素瘤的患者，要去?？漆t(yī)院就診，得到規(guī)范的治療。黑色素瘤大略可分為早、中、晚三期，早期主要表現(xiàn)為病灶處色澤、大小等剛剛開始出現(xiàn)變化，中期腫瘤可能繼續(xù)增大，甚至病灶處出現(xiàn)破潰、糜爛、滲液、出血等情況，晚期腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在治療上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理檢查、全身分期檢查的結(jié)果，來判斷病情、采取相應(yīng)的治療策略，例如，手術(shù)的范圍和方式、手術(shù)后是否需進(jìn)行輔助治療等，目前術(shù)后常用的輔助治療是大劑量干擾素治療。此外還會(huì)根據(jù)基因突變情況，對(duì)晚期患者利用一些靶向藥物進(jìn)行治療。對(duì)于某些特定部位轉(zhuǎn)移的患者還需進(jìn)行放療等措施治療。盡管不同患者的黑色素瘤發(fā)展情況和速度不同，治療方法也有區(qū)別，但可以明確的是，越早治療，效果越好，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。2018年11月07日7782
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張維真主任醫(yī)師 鄭州市第三人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 黑色素瘤一般分為肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、慢性陽(yáng)光損傷型黑色素瘤和非慢性陽(yáng)光損傷型黑色素瘤四型，其中原發(fā)灶不明的黑色素瘤也歸入了非慢性陽(yáng)光損傷型黑色素瘤中。肢端黑色素瘤肢端黑色素瘤顧名思義位于四肢末端，好發(fā)于手掌、足跟、指（趾）下和甲床，是亞洲人最常見的類型，約占到50%。黏膜黑色素瘤黏膜黑色素瘤起源于口鼻腔、消化道、泌尿生殖道等黏膜，由于發(fā)病隱蔽，且黏膜血供比皮膚更為豐富，因此黏膜黑色素瘤發(fā)現(xiàn)晚，且更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是亞洲人中的第二大類型，約占20%。慢性陽(yáng)光損傷型黑色素瘤慢性陽(yáng)光損傷型則是白種人最常見的類型，該類型是由于接受過多的紫外線照射導(dǎo)致的，主要起源于經(jīng)常暴露于陽(yáng)光下的皮膚，如頭頸部、前臂、下肢等部位。非慢性陽(yáng)光損傷型黑色素瘤非慢性陽(yáng)光損傷型則是白種人的第二大發(fā)病類型，主要位于軀干部皮膚或者不經(jīng)常接受日光照射的部位。還有一種少見的眼底脈絡(luò)膜惡性黑色素痛，其處理一般與黏膜黑色素瘤相同。從黑色素瘤的分型來看，中美之間的差異非常大，約50%（接近一半）的中國(guó)黑色素瘤患者是肢端型黑色素瘤，而肢端型在美國(guó)只占5%；另一種稱為黏膜型黑色素瘤，多來源于鼻腔、口腔、食道、結(jié)直腸、外陰等部位，占中國(guó)黑色素瘤患者的22.6%（近四分之一），而在美國(guó)只有1%左右。肢端型和黏膜型黑色素瘤是比較公認(rèn)的相比皮膚黑色素瘤惡性程度更高的亞型，因此這可能是中國(guó)黑色素瘤惡性程度更高、死亡率更高的原因之一。從新的分型可以看出，亞洲人和白種人黑色素瘤的發(fā)病類型和病因不同，可能更多的是由內(nèi)在的遺傳因素、人種和基因表型決定的。2018年10月09日6846
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李濤副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 皮膚鱗癌與惡性黑色素瘤是手指皮膚最常見的兩種惡性腫瘤類型，但兩種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療有相似也有很多不同之處！皮膚痣和指甲痣也是常見的皮膚良性腫瘤，對(duì)于其中的區(qū)別可能很多非?？漆t(yī)生也不是很清楚，我們就分別科普一下相關(guān)的知識(shí)，以期引起大家的重視！皮膚鱗癌與惡性黑色素瘤是手指皮膚最常見的兩種惡性腫瘤類型，但兩種的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療有相似也有很多不同之處！皮膚痣和指甲痣也是常見的皮膚良性腫瘤，對(duì)于其中的區(qū)別可能很多非專科醫(yī)生也不是很清楚，我們就分別科普一下相關(guān)的知識(shí)，以期引起大家的重視！ 一、下面的這例是手指的鱗狀細(xì)胞癌，雖然看起來是黑色的，但腫瘤突起于表面！ 手術(shù)先做一個(gè)沿邊界周緣擴(kuò)大的切底切除，手術(shù)后在傷口創(chuàng)面一期植皮覆蓋傷口，切除的腫瘤做病理化驗(yàn)，可以確診性質(zhì)并判斷是否還需要做進(jìn)一步的擴(kuò)大再切除！ 手術(shù)后1周病理化驗(yàn)提示是原位的鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)的切緣沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細(xì)胞，說明本次手術(shù)擴(kuò)大切除的范圍良好，不需要再行擴(kuò)大切除了！鑒于腫瘤的分期較為早期，惡性程度較低，所以一般也不需要再做放療、化療或者其他的免疫治療！但需要注意出院后需要進(jìn)行定期的復(fù)查和隨訪！ 手術(shù)后傷口植皮也一期愈合，患者對(duì)本次治療效果很滿意！ 二、我們?cè)倏匆幌聬盒院谏亓龅谋憩F(xiàn)和治療！惡黑有時(shí)出現(xiàn)在指端，有時(shí)出現(xiàn)在指甲部位！ 與鱗癌不同，有的惡黑容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，有的惡性程度較高，需要引起重視，對(duì)于浸潤(rùn)范圍和深度較為廣泛的，切除的范圍要足夠大。雖然目前大多數(shù)可以保指治療，但少數(shù)情況下有時(shí)會(huì)截指治療！ 三、另一種皮膚常見的黑色腫物是良性的黑色素痣，很多人皮膚都有生長(zhǎng)，但位于負(fù)重部位的或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的需要小心對(duì)待！因?yàn)殚L(zhǎng)期受壓有導(dǎo)致惡變?yōu)閻盒院谏亓龅目赡?，建議負(fù)重部位或者關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的皮膚痣需要注意觀察，如果出現(xiàn)局部破潰、潰瘍不愈合或者近期增長(zhǎng)過快、生長(zhǎng)過大，需要及時(shí)就診，必要時(shí)行手術(shù)切除，例如下面的這一例膝關(guān)節(jié)部位和足跟部位的黑色素痣，就建議必要時(shí)做手術(shù)切除！ 四、指甲痣是生長(zhǎng)在指甲上的痣，與皮膚痣類似，但多是豎條形生長(zhǎng)，近年來有增多的趨勢(shì)，是否與空氣紫外線照射的增加或環(huán)境改變有關(guān)仍然缺乏準(zhǔn)確的證據(jù)！ 一般指甲痣顏色較淡，如果出現(xiàn)變深、變寬、局部破潰、滲液等表現(xiàn)需要及時(shí)就診，必要時(shí)需行手術(shù)治療！ 協(xié)和醫(yī)院手顯微外科成立于1975年，是中南地區(qū)成立最早、規(guī)模最大、診療最為規(guī)范的手、足顯微外科專業(yè)基地，手、顯微外科門診不但治療手部疾病，還應(yīng)用最先進(jìn)的顯微外科技術(shù)治療四肢疾病，尤其是治療四肢骨折、斷指、肢再植、傷口感染、慢性傷口不愈合、皮膚缺損、疤痕攣縮、甲溝炎、先天性手足畸形、嵌甲、足底筋膜炎、神經(jīng)損傷、神經(jīng)卡壓、四肢腫瘤、痛風(fēng)結(jié)石、糖尿病潰瘍等疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)！ 李濤醫(yī)生留美博士，創(chuàng)傷、手顯微外科專家，創(chuàng)面損傷修復(fù)與組織功能重建專家。擅長(zhǎng)各種手、足、顯微外科疾病的診療。目前擔(dān)任：中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)第八屆青年委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科分會(huì)第九屆青年委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)第一屆青年委員會(huì)委員、中國(guó)骨科醫(yī)師分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)周圍神經(jīng)外科學(xué)組青年委員會(huì)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)創(chuàng)面防治與損傷組織修復(fù)專業(yè)委員常務(wù)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)顯微外科醫(yī)師分會(huì)骨修復(fù)（四肢骨缺損）專業(yè)委員會(huì)委員、《中華顯微外科雜志》第九屆編委會(huì)特約編委。 出診時(shí)間： 1）手顯微外科創(chuàng)面門診周三下午（武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)） 2）手顯微外科專家門診周一上午（武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)） 3）手顯微外科專家門診周六上午（武漢協(xié)和醫(yī)院本部區(qū)） 本文系李濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月16日8746
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陳玲主治醫(yī)師 南京市婦幼保健院 醫(yī)療美容科（整形外科） 看過《非誠(chéng)勿擾2》的人，應(yīng)該都記得孫紅雷扮演的李香山得知自己患了絕癥，提前操辦了一場(chǎng)告別會(huì)。李香山得了什么絕癥呢？絕癥其實(shí)是腳底的一顆大“黑痣”，只是他的這顆黑痣是源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性黑色素瘤。而我們?nèi)粘３Ｒ姷酿耄瑸楹谏丶?xì)胞痣，簡(jiǎn)稱黑痣，分為先天性及后天性的。先天性，大多數(shù)出生時(shí)即有，后天性往往于20歲前身體上的黑色素痣幾乎都呈現(xiàn)。正常人一般有15-20顆黑色素痣。主要表現(xiàn)為黑色素細(xì)胞的聚集。外觀主要表現(xiàn)為棕色或者黑色，可凸起于皮膚，可有體毛?？煞譃槠?nèi)痣，交界痣及混合痣。經(jīng)常受到磨擦部位的色素痣是要引起足夠重視的，反復(fù)而多次的磨擦刺激會(huì)使極少數(shù)正常的色素痣變成惡性黑色素瘤。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)予以重視：1.邊緣不整或有切跡、鋸齒等；2.顏色改變；3.面積突然增大；4.痣周圍近期出現(xiàn)很多小的黑色素痣；5.痣出現(xiàn)反復(fù)破潰的等。建議早期手術(shù)切除并行病理檢查，明確黑痣性質(zhì)。而惡性黑色素瘤易于轉(zhuǎn)移，一旦確診，立即早期治療是關(guān)鍵。有了黑痣怎么辦？一般而言，直徑小于3毫米的黑痣可以選擇激光或射頻等非手術(shù)方式去除；如果直徑大于3毫米建議手術(shù)切除，部分直徑過大的黑痣可能還需要行皮瓣移植術(shù)來覆蓋創(chuàng)面。切除的痣建議行病理檢查以明確性質(zhì)，排除惡變的可能。黑痣一旦惡變，病情發(fā)展迅速，易轉(zhuǎn)移，死亡率較高。臨床中經(jīng)常遇到去美容院或者工作室行黑痣去除治療后留下瘢痕或者凹坑前來修復(fù)治療的。在這里，想告知大家，有的黑痣，看似“平凡”，可能存在惡變，一旦接受不正規(guī)的治療，激惹后反而容易惡變。遇到黑痣，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2018年07月22日4791
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黃威主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 整形外科 八年前一部《非誠(chéng)勿擾Ⅱ》讓人們認(rèn)識(shí)了一種惡性腫瘤——惡性黑色素瘤。這種腫瘤是發(fā)生在皮膚的惡性度很高的一種腫瘤，死亡率約10萬(wàn)之1.8。也有人因此“談瘤色變”。一 、黑色素瘤的病因 皮膚黑色素瘤與紫外線照射有關(guān)，另外與患者的體質(zhì)有關(guān)。光敏性皮膚易生雀斑，有大量黑痣的患者和有皮膚癌家族史的患者是惡性黑色素瘤的高危人群。二 、黑色素瘤的好發(fā)部位 亞洲人原發(fā)于皮膚的黑色素瘤約占50-70%，最常見的原發(fā)部位是肢端，足底、足趾、手指末端和甲下是好發(fā)部位。三 、術(shù)前檢查黑色素瘤容易發(fā)生早期的淋巴轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)前要進(jìn)行胸片、肝腎超聲、頭部CT、全身骨掃描等檢查，以排除遠(yuǎn)處的腫瘤轉(zhuǎn)移。局部淋巴結(jié)也容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。以足部為例，需要檢查腘窩、腹股溝的淋巴結(jié)超聲。四 、手術(shù)范圍 腫瘤切除范圍關(guān)系到患者的預(yù)后。惡性黑色素瘤的切除范圍與它浸潤(rùn)的深度有關(guān)，一般都需要擴(kuò)大切除。通常在腫瘤的邊緣向外擴(kuò)大5毫米到20毫米。這樣切除以后，還要在切除的四周以及深部切取正常組織進(jìn)行術(shù)中病理檢查，被稱為“安全緣”檢查。有時(shí)一次切取的“安全緣”還有惡性細(xì)胞，就還要再次擴(kuò)大切除，直到送檢的組織沒有惡性細(xì)胞為止。這樣術(shù)前很小的一個(gè)腫瘤，經(jīng)過切除后就會(huì)有很大的創(chuàng)面。這時(shí)皮膚科、骨科、足踝外科等都無(wú)能為力，只能依靠整形外科醫(yī)生來進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。整形外科醫(yī)生確切地說是修復(fù)重建醫(yī)生，不僅能切除腫瘤，更重要的是能夠修復(fù)缺損。否則醫(yī)生在切除腫瘤的過程中就會(huì)有所顧忌，不能做到徹底切除。五 、修復(fù)方法 很多人以為切除病灶后的創(chuàng)面植皮就可以，這是一種誤解。足底是負(fù)重區(qū)，需要修復(fù)的皮膚具有一定的厚度，還需要感覺。否則很容易再次出現(xiàn)皮膚破潰，影響患者的行走功能。而這些要求都不是植皮能達(dá)到的。足底缺損的修復(fù)大多需要皮瓣移植來完成。這是一例足跟惡性黑色素瘤的病例，經(jīng)過擴(kuò)大切除后，創(chuàng)面達(dá)到直徑5cm，采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，完整覆蓋了繼發(fā)的創(chuàng)面（圖A-C）。 本文系黃威醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月25日12866
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張士發(fā)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 線上診療科 前言：惡性黑色素瘤是一種源自黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，是惡性度最高的皮膚腫瘤，可發(fā)生于皮膚、黏膜、眼葡萄膜、軟腦膜等不同的組織，是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，年增長(zhǎng)率為3~5%。2010年全球黑色素瘤新發(fā)病例199627例，死亡例數(shù)46372例。我國(guó)每年新發(fā)病例約2萬(wàn)例。2008年發(fā)達(dá)地區(qū)黑色素瘤男、女發(fā)病率分別為9.5/10萬(wàn)和8.6/10萬(wàn)，死亡率分別為1.8/10萬(wàn)和1.1/10萬(wàn)。欠發(fā)達(dá)地區(qū)的男、女發(fā)病率分別為0.7/10萬(wàn)和0.6/10萬(wàn)，死亡率均為0.3/10萬(wàn)。病因：皮膚惡性黑色素瘤目前唯一的發(fā)病證據(jù)是與過度接受紫外線照射有關(guān)，尤其UVB對(duì)黑素細(xì)胞基因起破壞作用更明顯，UVA還可以抑制免疫系統(tǒng)，加速腫瘤生成。我國(guó)惡性黑色素瘤患者的原發(fā)部位多位于足跟、手掌、指趾和甲下部位，發(fā)病原因可能與局部刺激及原有痣細(xì)胞痣的不適當(dāng)治療有關(guān)。臨床分型：1．表淺播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮膚惡性黑色素瘤的70%，早期為扁平狀，至垂直生長(zhǎng)期時(shí)皮損進(jìn)一步增大，周邊呈鋸齒狀。2．結(jié)節(jié)型黑色素瘤（NM）：占所有皮膚惡性黑色素瘤的15~30%，侵襲性較強(qiáng)，顏色較深，多為藍(lán)黑色，類似血泡或血管瘤，也有紅色、灰色、紫色，甚至無(wú)色。3．雀斑型黑色素瘤（LMM）：較少見，約占所有皮膚惡性黑色素瘤的4~10%，幾乎均局限于頭頸部，多為棕黃色皮損，周邊纖細(xì)迂曲，呈鋸齒狀，較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。4．肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：僅占所有皮膚惡性黑色素瘤的2~8%，病變特征性出現(xiàn)于手掌、足底或甲床下，呈棕黃色或褐色，可突然出現(xiàn)顏色改變。多發(fā)生于老年人，發(fā)病較快，侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。病理分型：惡性黑色素瘤的常見病理類型為淺表擴(kuò)散型黑色素瘤、結(jié)節(jié)型黑色素瘤、惡性雀斑樣黑色素瘤、肢端雀斑樣黑色素瘤；少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無(wú)色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。國(guó)際上根據(jù)基因特點(diǎn)將惡性黑色素瘤分為新的4種基本類型，即肢端型、粘膜型、慢性日光損傷型和非慢性日光損傷型（包括原發(fā)病灶不明型）。其中日光損傷型主要包括頭頸部和四肢等日光暴露較多的部位。皮膚惡性黑色素瘤的早期臨床癥狀可總結(jié)為ABCDE法則：A非對(duì)稱（Asymmetry）：痣出現(xiàn)不對(duì)稱變化。如痣的左半部分和右半部分不對(duì)稱，或上半部分和下半部分不對(duì)稱等。B邊界不規(guī)則（Borderirregularity）：皮膚良性痣的邊緣整齊，而惡性黑色素瘤的邊緣常常凹凸不平，猶如海岸線。C顏色（Color）：良性痣顏色均一，而惡性黑色素瘤的顏色常深淺不一，甚至可以出現(xiàn)藍(lán)、灰、白、紅色。D直徑（Diameter）：惡性黑色素瘤的直徑常常>6mm。E隆起（Elevation）：代表皮損隆起。輔助檢查：包含淋巴結(jié)彩超（頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等）、胸腹部X線等，有條件的可行全身骨掃描等，對(duì)于皮疹發(fā)生于下肢的患者格外注意髂血管旁淋巴結(jié)受累情況，PET-CT可輔助原發(fā)灶不明的患者做出診斷。血常規(guī)、肝腎功能、LDH等可為后續(xù)治療提供參考，有報(bào)道稱LDH上升小于0.8倍正常值的患者總生存期明顯延長(zhǎng)。免疫組化檢查S-100、HMB-45、波形蛋白（Vimentin）是診斷惡性黑色素瘤的較特異免疫組化標(biāo)記物。評(píng)估腫瘤的危險(xiǎn)因素包括厚度≥0.75mm、有絲分裂率1/mm2、脈管浸潤(rùn)和Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)。黑色素瘤臨床分期：0期為原位癌，ⅠA可分為有無(wú)危險(xiǎn)因素組，ⅠB-ⅡA為中危組，ⅡB-ⅢA高危組，ⅢB-ⅢC（極高危）（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），ⅢC（極高危）（移行轉(zhuǎn)移），Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。臨床上對(duì)于黑色素瘤的診治流程可根據(jù)分期不同，方案不同。0期可采集病史、查體（注意皮膚和淋巴結(jié)改變）可每年1次復(fù)查，對(duì)于可疑皮疹定期拍照比對(duì)。ⅠA期患者采集病史、皮膚和淋巴結(jié)檢查后可每3~12個(gè)月1次復(fù)查，拍照比對(duì)可疑皮疹，根據(jù)臨床提示可行影像學(xué)檢查。ⅠB~Ⅲ期注意病史和查體，拍照比對(duì)皮疹變化，第1~3年每3~6個(gè)月1次來診，第4~5年每4~12月1次，以后根據(jù)臨床1年1次。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)必要的血、尿、便常規(guī)，肝腎功及LDH。影像學(xué)包括區(qū)域淋巴結(jié)B超，胸部（X線/CT）、腹部（B超、CT或MRI）根據(jù)臨床癥狀行全身骨掃描及頭顱檢查（CT/MRI），原發(fā)于下腹部的惡性黑色素瘤需行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI），也可以進(jìn)行全身PET-CT檢查。影像學(xué)檢查可以第1~3年每3~6個(gè)月1次來診，第4~5年每6~12月1次，以后根據(jù)臨床1年1次。Ⅳ期患者注意病史和查體，化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)，肝腎功及LDH。影像學(xué)包括區(qū)域淋巴結(jié)B超，胸部（X線/CT）、腹部（B超、CT或MRI）。根據(jù)臨床癥狀行全身骨掃描及頭顱檢查（CT/MRI），原發(fā)于下腹部的黑色素瘤需行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）或PET-CT檢查。影像學(xué)檢查可以第1年每3個(gè)月1次，第2~3年每6月1次，第4~5年每6~12月1次，以后根據(jù)臨床1年1次。治療：1.手術(shù)治療：根據(jù)腫瘤厚度（Breslow厚度，表皮顆粒層至腫瘤最深處的距離）及有無(wú)轉(zhuǎn)移、檢查前哨淋巴結(jié)、粘連及轉(zhuǎn)移合理確定手術(shù)切除范圍，選擇性淋巴結(jié)摘除和區(qū)域清掃，有條件的行術(shù)中冰凍及時(shí)判定切緣是否充分。病灶厚度≤1.0mm時(shí)，安全切緣為1cm，厚度1.01~2mm時(shí)，安全切緣為1~2cm，厚度＞2mm時(shí)，安全切緣2cm已足夠。不建議行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性或診斷為Ⅲ期的患者需要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腹股溝淋巴結(jié)清掃大于10個(gè)，頸部及腋窩至少清掃15個(gè)。如腹股溝受累淋巴結(jié)≥3個(gè)，或盆腔影像學(xué)提示Cloquet淋巴結(jié)（腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)最近心端的淋巴結(jié)，可轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)）陽(yáng)性，應(yīng)行髂窩和閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后患者可根據(jù)病灶浸潤(rùn)深度、有無(wú)潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等分為4級(jí)：（1）ⅠA低危。（2）ⅠB-ⅡA中危。（3）ⅡB-ⅢA高危。（4）ⅢB-Ⅳ極高危。目前低、中、高危患者的輔助治療基本達(dá)成共識(shí)。低?；颊咦⒁庥^察復(fù)發(fā)即可。中高?；颊呖蓱?yīng)用大劑量干擾素治療。2.干擾素治療：主要適應(yīng)人群為IIb期或以上高危人群。FDA于1995年批準(zhǔn)連用1年高劑量IFN-α（20MIU/㎡d1-5×4w，10MIU/㎡tiw×48w）治療惡性黑色素瘤。2011年FDA批準(zhǔn)長(zhǎng)效α干擾素（治療5年）對(duì)于原發(fā)灶潰瘍的高?；颊吒幸妗O高?；颊呷砸愿邉┝扛蓴_素治療為主，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。我國(guó)對(duì)于ⅢB-ⅢC期和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3個(gè)的極高?；颊咭部刹捎茫?5MIU/㎡d1-5×4w（誘導(dǎo)期）,9MIU/㎡tiw×48w（維持期））1年方案，ⅡB-ⅢA的高危肢端患者也可使用1月方案（15MIU/㎡d1-5×4w）。3.化療：化療對(duì)惡性黑素瘤療效一般，副作用較大，很少使用?；熞痪€治療方案推薦達(dá)卡巴嗪（DTIC）單藥、替莫咗胺（TMZ）或TMZ/DTIC單藥為主的聯(lián)合治療（如聯(lián)合順鉑或福莫斯?。欢€治療一般推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案。粘膜惡性黑色素瘤術(shù)后輔助化療推薦TMZ/DTIC為主的輔助化療4~6個(gè)周期。4.生物治療：國(guó)外惡性黑色素瘤患者BRAF突變最常見，可見于約半數(shù)患者，但國(guó)內(nèi)患者的突變率不高（20~25%）。BRAF第600位密碼子的原有纈氨酸被谷氨酸取代所導(dǎo)致的BRAF V600E突變約占80%~90%，纈氨酸被取代賴氨酸標(biāo)記為BRAF V600K占比10%，其余類型占比不足1%。維羅菲尼（vemurafenib）和達(dá)拉菲尼（dabrafenib）對(duì)于BRAF V600E突變的惡性黑色素瘤高達(dá)60%左右反應(yīng)率。且對(duì)于其他BRAF突變也使患者受益。2013年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）發(fā)布的治療指南將甲磺酸伊馬替尼用于治療具有KIT突變的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。5.其他：對(duì)于晚期惡性黑色素瘤的治療國(guó)際上推薦高劑量IL-2。不過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群的有效性小于國(guó)際數(shù)據(jù)，因其臨床療效一般，不良反應(yīng)較大，大多數(shù)人難以耐受，目前很少使用。我院治療惡性黑色素瘤患者病例情況分析126例惡性黑色素瘤患者中男性64例，女性62例。中位年齡56.5（9~90）歲，平均年齡（53.9±4.38）歲。肢端（手、足、甲）95例、頭面頸部10例、軀干10例、上/下肢11例。TNM臨床分型：原位CMM 19例，I期26例，Ⅱ期40例，Ⅲ期28例，Ⅳ期13例。Clark分級(jí)：I級(jí)25例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)20例，Ⅴ級(jí)5例。126MM隨訪到77例，49例失訪。77例隨訪者目前存活者57例，并定期復(fù)查有42例，死亡者20例，無(wú)皮膚浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者90例，淋巴結(jié)及全身多器官轉(zhuǎn)移者36例。首先手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后患者若無(wú)禁忌常使用干擾素a2b，術(shù)后起始劑量為40μg，1次/隔日，皮損周圍或引流淋巴結(jié)周圍皮下注射。根據(jù)患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受程度，逐漸增加至160μg，同時(shí)予以斯奇康（卡介菌多糖核酸）肌肉注射，一次兩支，2~3次/周。定期隨訪。所有病例隨訪截止時(shí)間為2017年12月30日，126例患者中49例失訪（主要是2008年以前患者及聯(lián)系方式發(fā)生更改或錯(cuò)誤）。隨訪到77例，其中最早就診時(shí)間為2003年11月14日，最晚就診時(shí)間為2017年10月1日。77例隨訪者目前存活者57例（74.03），死亡20例（17例死于本病（22.0%），2例死于心臟病，1例死于肺內(nèi)感染）。惡性黑素瘤Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期Ⅳ期的5年生存率分別為94%、44%、38%、4.6%；中位生存期分別為5、4.25、2.83和1.42年。原發(fā)灶厚度與預(yù)后明顯相關(guān)，≤1mm與>4mm的5年生存率分別為92%和43%。比較而言，我們的治愈率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)、外平均水平。預(yù)防：1.避免過度日曬。過度的紫外線暴露及對(duì)日光反應(yīng)敏感的人群應(yīng)格外注意。2.避免對(duì)痣細(xì)胞痣過度刺激。外傷與刺激被認(rèn)為與惡性黑色素瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。3.對(duì)于痣細(xì)胞痣只能手術(shù)切除，禁止激光、冷凍、藥蝕等。4.手足等摩擦部位的痣細(xì)胞痣應(yīng)盡早手術(shù)切除，以防惡變。5.自我檢查：遵循ABCDE原則。2018年04月27日24371
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吳超主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 賀歲片《非誠(chéng)勿擾2》火了之后，我們皮膚科的門診量也在一夜之間暴增。龐大的有“痣”一族，從四面八方接踵而來，都覺得自己的某顆痣有這樣或者那樣的問題......一顆痣和黑色素瘤的距離到底有多遠(yuǎn)呢？首先，讓我們認(rèn)識(shí)一下黑色素瘤。黑色素瘤是一種高度惡性的皮膚腫瘤，它呈“跳躍式”轉(zhuǎn)移，剛發(fā)現(xiàn)時(shí)可能長(zhǎng)在腳上，也許沒過多久又長(zhǎng)在手上，截肢也不能改變患者的生存期，所以它的死亡率非常高，后果非常惡，因此我們也叫它“惡黑”。惡黑可以由一顆痣演變而來，也可以直接出現(xiàn)。我們亞洲人90%的惡黑都發(fā)生于肢端部位，比如手、腳，所以，足“痣”一定要多謀。而色素痣，也就是我們所說的“痦子”，則是一種良性的改變，它可以是平的、鼓的、表面有毛的，也可以是紅的（櫻桃狀血管瘤，民間俗稱“紅痣”）、黑的、棕的，甚至白加黑組合的（暈痣）。這些都不是判斷一顆痣惡變的指標(biāo)。那么，我們應(yīng)該如何判斷一顆痣的良惡性呢？我為大家總結(jié)了五個(gè)字，“歪草變大花”，只要記住這五字口訣，相信大家都能輕松地、初步判斷一顆痣的性質(zhì)。歪，指的是不正，不對(duì)稱。就像下圖這例惡黑，長(zhǎng)得好像一條游動(dòng)的小金魚一樣，歪歪扭扭的。草，指的是邊界粗糙、不光滑。變，指短期內(nèi)變化、進(jìn)展比較快。比如3個(gè)月長(zhǎng)大了1倍。大，指直徑大于5mm，可以簡(jiǎn)單記作一顆綠豆的大小?；?，指表面顏色不均勻、比較花。就像下圖這例惡黑，紅一塊、棕一塊的。歪草變大花，這就是對(duì)一顆痣的顏值考驗(yàn)，您記住了么？讓我們實(shí)戰(zhàn)一下。這位姑娘，臉上的一顆小痣，3個(gè)月就變成這么大一塊，我們看一下她符合幾條？首先，形狀不規(guī)則，比較“歪”；邊界毛糙，“草”；變化非常快，“變”；大小遠(yuǎn)不止綠豆大小，基本是一顆蠶豆大??；表面顏色不均勻，比較“花”。沒錯(cuò)，5條全中，要高度懷疑惡黑！最后病理證實(shí)，這就是一個(gè)惡黑。再看，這位老大爺額頭的一顆痣，跟了他40年都沒有變化，這一年突然迅速變大成這么一大塊黑疙瘩。我們看一下他符合幾條？首先，形狀不規(guī)則、不對(duì)稱，比較“歪”；邊界毛糙，“草”；變化非常之快；大小很大；但是它不“花”，這是純黑色的。所以，5條符合4條，也要懷疑惡黑，最后病理證實(shí)，這也是一個(gè)惡黑。因此，并不一定所有的惡黑都同時(shí)具備5個(gè)特點(diǎn)，如果您的某顆痣符合5條中的1條，可以暫時(shí)密切觀察，如果符合2條或以上，請(qǐng)及時(shí)來皮膚科就醫(yī)咨詢。最后送您一個(gè)溫馨提示：歪草變大花，拿不準(zhǔn)就挖。挖痣哪家強(qiáng)？協(xié)和皮科幫您忙！本文系吳超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月27日15088
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徐宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.生物治療： 干擾素、白介素等生物治療，是皮膚惡性黑色素瘤術(shù)后的主要輔助治療方式，一般需要術(shù)后維持治療1-1.5年。干擾素治療早期可出現(xiàn)高熱副作用，應(yīng)對(duì)癥進(jìn)行降溫、補(bǔ)充水分。長(zhǎng)期的干擾素治療，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板下降，肝腎功能異常，納差，抑郁，免疫系統(tǒng)紊亂等，需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心理疏導(dǎo)和咨詢等，若出現(xiàn)明顯的臟器損傷、肺炎或其他感染，應(yīng)停藥就醫(yī)。2.化療： 對(duì)于III期以上的皮膚惡黑，或伴有轉(zhuǎn)移的晚期惡黑，在生物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行化療。常用的藥物包括順鉑、氮烯咪胺、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿等藥物，按具體方案進(jìn)行選擇。化療常見的副作用包括血細(xì)胞的下降、肝腎功能異常等，一般定期復(fù)查血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物，對(duì)癥治療都能恢復(fù)。3.放療： 目前，放射治療僅作為皮膚惡性黑色素瘤的晚期姑息治療，特別是對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的減癥治療。但對(duì)于鼻咽部或眼球的粘膜黑色素瘤，放療為主要治療方式。4.靶向治療：近年來，皮膚惡性黑色素瘤的靶向治療發(fā)展迅速，出現(xiàn)了維莫菲尼、Ipilimumab、PD-1單抗等一批新藥，并在臨床試驗(yàn)中取得了顯著的療效。靶向治療僅適用于轉(zhuǎn)移性的晚期惡性黑色素瘤，患者可通過檢測(cè)病灶中b-raf或c-kit等基因的突變情況，進(jìn)行藥物的選擇。但目前國(guó)內(nèi)可獲得的靶向治療藥物有限，只有braf抑制劑維莫菲尼，但不久的未來Ipilimumab和PD-1單抗都將引進(jìn)中國(guó)大陸。目前國(guó)內(nèi)能夠使用的靶向藥物包括c-kit基因抑制劑伊馬替尼，以及國(guó)產(chǎn)自主開發(fā)的血管內(nèi)皮抑素恩度。伊馬替尼僅適用于存在c-kit基因突變的惡性黑色素瘤，主要是粘膜惡黑，皮膚惡黑突變率較低。恩度可用于大部分皮膚惡性黑色素瘤的晚期病例，它一般和化療聯(lián)合所以用，副作用較少，可出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后改善。本文系徐宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月21日8040
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黑色素瘤相關(guān)科普號(hào)
張舒醫(yī)生的科普號(hào)
張舒 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
皮膚科
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史金龍醫(yī)生的科普號(hào)
史金龍 主治醫(yī)師
鄭州人民醫(yī)院
皮膚科
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鄒先彪醫(yī)生的科普號(hào)
鄒先彪 主任醫(yī)師
深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院
皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科
3448粉絲821.5萬(wàn)閱讀