-
李威主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 腫瘤中心 2019年2月15日，美國國家食品藥品監(jiān)管總局（FDA）批準(zhǔn)了默克公司（Merck）的PD-1抑制劑，派姆單抗（Pembrolizumab，又名Keytruda，“K藥”）新的適應(yīng)癥，可以用于治療有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者完全切除病灶后的后續(xù)治療。這應(yīng)該算是一種輔助治療方式，即需要外科先將原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶全部切除后，再使用此藥。本次FDA的批準(zhǔn)是基于一項獲得了陽性結(jié)果的隨機雙盲對照臨床試驗（EORTC1325/KEYNOTE054（NCT02362594）），簡稱“KEYNOTE-054”。這項研究納入了1019個IIIA（有直徑>1mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、IIIB或IIIC期黑色素瘤患者。有黏膜或眼部黑色素瘤的患者被排除在外。這項研究以1:1的比值設(shè)立了服用安慰劑的對照組。入組患者被隨機分配入研究組或?qū)φ战M。入組患者患者每三周給于派姆單抗200mg或安慰劑，直至腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)。設(shè)定的最長隨訪周期是1年，也就是說得出的最終數(shù)據(jù)是1年的復(fù)發(fā)率。最終完成研究的患者研究組患者有135人，對照組則有216人。結(jié)果顯示，研究組復(fù)發(fā)率為26%，對照組則為43%，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（hazard ratio 0.57; 95% CI: 0.46, 0.70; p<0.001）。也就是說，派姆單抗可以有效的降低此類患者的1年復(fù)發(fā)率?；谶@項研究，美國FDA批準(zhǔn)了派姆單抗用于治療有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者完全切除病灶后的后續(xù)治療。雖然是切除后的二線治療，派姆單抗的功效仍然得到了肯定。對于藥物適應(yīng)癥拓展，美國FDA一向是比較謹(jǐn)慎的。雖然先前已經(jīng)批準(zhǔn)了派姆單抗作為不可切除的黑色素瘤患者的一線治療藥物的適應(yīng)癥，按說拓展適應(yīng)癥的獲批應(yīng)該更容易。但美國FDA還是等這項臨床研究徹底完成并得出結(jié)論公開發(fā)表后，才批準(zhǔn)了這些新的適應(yīng)癥。黑色素瘤是癌癥中惡性程度極高的一種，不敢說是惡性度“數(shù)一數(shù)二”，無論怎么排名，其“惡名”排進前三應(yīng)該是可以保證的。黑色素瘤最大的特點就是轉(zhuǎn)移性極強，可以轉(zhuǎn)移到任何部位。一般惡性腫瘤轉(zhuǎn)移都有規(guī)律可循，比如在原發(fā)病灶周邊、沿血供、淋巴管路等等途徑。而黑色素瘤的轉(zhuǎn)移則可以出現(xiàn)在任何部位，且轉(zhuǎn)移極快，非常難以控制。黑色素瘤的生長速度也很快，侵襲性強，對生命威脅極大，患者生存期非常短。大家在電影《非誠勿擾2》中孫紅雷飾演的李香山這個角色中，應(yīng)該對此病有一些感覺。此病的治療難度極高，很難將病灶清除干凈，特效藥物幾乎沒有。因此，派姆單抗作為獲批藥物，對于此病的治療意義重大！這次適應(yīng)癥拓展，也給黑色素瘤患者帶來了福音和希望！也許在不久的將來，其適應(yīng)癥還能進一步獲得拓展，在治療黑色素瘤中更大的施展拳腳！我們拭目以待！派姆單抗是2014年10月28日首次在美國上次，也是第一只在美國上市的PD-1抑制劑。2015年12月18日，美國FDA批準(zhǔn)了派姆單抗作為一線治療藥物用于不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。這次FDA再次拓展了派姆單抗的適應(yīng)癥，即作為輔助藥物用于可切除的黑色素瘤患者。2019年02月28日
5602
4
4
-
遲志宏主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 黑色素瘤是目前臨床上惡性程度最高、發(fā)病率增長最迅速的腫瘤之一，它發(fā)病隱匿且惡性程度非常高，進展尤其迅速，如不及時治療，晚期患者的5年生存率不到10%，危害絲毫不亞于人們熟知的結(jié)直腸癌、肺癌。因此身上長痣的人要格外注意，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是對抗黑色素瘤的重要方式。國人“惡痣”發(fā)病特點黑色素瘤主要有以下幾種基本類型：肢端型、黏膜型、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發(fā)灶不明型。中國和其他亞洲國家均以前兩型為主。黑色素瘤的發(fā)病率隨人種、地域、種族的不同而有所差異，白種人的發(fā)病率遠(yuǎn)較黃種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人的發(fā)病率高達44/10萬，黃種人約為1/10萬。盡管與歐美國家相比，我國黑色素瘤發(fā)病率相對較低，但增長率更快。此外，歐美國家高發(fā)人群主要是70歲以上的老年人，而我國高發(fā)人群為40~50歲的中年人。盡管目前黑色素瘤沒有明確病因，但其發(fā)病也并非無跡可尋。遲志宏告訴《生命時報》記者，黑色素瘤可能與日照、受傷摩擦等因素有關(guān)。過度日照可能會誘發(fā)黑色素瘤。這是因為日照中的紫外線，可能會誘導(dǎo)皮膚黑素細(xì)胞損傷，在反復(fù)損失、修復(fù)的過程中可能會導(dǎo)致DNA突變，白種人常見的黑色素瘤與此有關(guān)。而黃種人一方面色素細(xì)胞相對白種人較多，可以起到一定保護作用，另一方面原發(fā)灶常位于紫外線接觸較少的部位，因此對于黃種人來說，受日照影響小。除日照外，黑色素瘤還有可能和外傷或反復(fù)物理刺激有關(guān)。遲志宏介紹說，臨床上相當(dāng)一部分患者原發(fā)灶有過外傷史，如扎傷、砸傷、擠壓傷，受傷部位色素可能一直不消失，在修復(fù)過程中出現(xiàn)細(xì)胞惡變。此外反復(fù)多次的磨擦等物理刺激也可能會使部分正常的色素痣轉(zhuǎn)變成惡性黑色素瘤。我國人對黑色素瘤認(rèn)識不足，早期確診較少，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)很可能就到了中晚期。曾經(jīng)有患者發(fā)現(xiàn)指甲底下皮膚出現(xiàn)“黑線”迅速增寬，出血并不斷蔓延，當(dāng)做灰指甲治療不見好，進一步檢查才發(fā)現(xiàn)是黑色素瘤，不得不截指（趾）保命。像這樣發(fā)現(xiàn)晚延誤病情，導(dǎo)致手術(shù)范圍及難度增大、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率增高、生存期縮短的例子不在少數(shù)。我國黑色素瘤多發(fā)于肢端和黏膜，具有一定隱蔽性。遲志宏介紹說，肢端型黑色素瘤分布于四肢末端的皮膚，如足、手等位置。黏膜型黑色素瘤更加隱蔽，分布在直腸、肛門、外陰、眼、口和鼻咽等處，難以用肉眼發(fā)現(xiàn)，有的患者大便出血或陰道出血后，體檢才發(fā)現(xiàn)患病。遲志宏建議，肢端、黏膜等高危部位如果出現(xiàn)不明原因的痣或色素斑，一定要引起重視。早期發(fā)現(xiàn)并治療，黑色素瘤患者生存率可達95%以上。人各有“痣”警惕識別身上各處的痣好多顆，到底哪個會惡變成黑色素瘤？遲志宏表示，大部分痣惡變概率不高，因此不必總是為了幾顆痣憂心忡忡，而且部分黑色素瘤可以通過肉眼觀察早期發(fā)現(xiàn)，她給大家介紹了以下識別可疑痣的方法。看痣的對稱性。大多數(shù)普通痣兩半是對稱的，如果對稱的痣短期內(nèi)變成兩半不對稱的，就要警惕惡性黑色素瘤了。看痣的邊緣。普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，如果痣的邊緣短期內(nèi)變得邊緣不整齊，成鋸齒狀改變，也要警惕?？答氲拇笮 Ｆ胀胍话惚容^小，如果短期內(nèi)增長迅速，需要來醫(yī)院除外惡性黑色素瘤。有人出生自帶大片先天黑痣，或是多毛痣，短期內(nèi)痣突然增大，內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)，毛發(fā)脫落，都需注意是否會發(fā)生惡變?？答氲念伾?。普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤發(fā)病時顏色變深、變淺或者變色，如從黑色變成黑色與膚色相間，在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色，顏色不均勻。其中，大片的藍(lán)痣更容易癌變，一旦癌變，惡性程度極高，要密切關(guān)注?？答氲牟课?。手、足是中國人黑色素瘤的高危部位，目前我國手、足部位的肢端黑色素瘤發(fā)病率約占總發(fā)病率的一半。其他摩擦部位如肘部、頭皮、外陰的痣也易惡變。此外，如果指甲下的皮膚出現(xiàn)“黑線”，并且色素范圍迅速擴大，或者顏色侵及甲外皮膚，也有可能是黑色素瘤。以上特征也不是一概而論，遲志宏表示，識別黑色素瘤最重要的辦法就是觀察痣的動態(tài)變化。短期生長速度突然加快，形態(tài)有以上變化，懷疑是黑色素瘤，應(yīng)立即咨詢專業(yè)醫(yī)師，以獲得早期診斷。有“痣”之士不要亂點很多人有這種想法：“黑色素瘤的風(fēng)險這么高，不如不把身上的痣全部點掉，既美觀又安全?！边t志宏認(rèn)為，這種“寧可錯殺三千，也不可放過一個”的做法有很大的隱患。她表示，目前點痣主要是激光、冷凍兩種治療方法，擅自使用這兩種方式刺激色素痣，不但不會預(yù)防黑色素瘤，還會導(dǎo)致色素痣惡變。因為激光、冷凍難以確定色素細(xì)胞是否全部消滅，一旦色素細(xì)胞只有部分消滅，點痣產(chǎn)生的物理創(chuàng)傷刺激，更可能損傷殘余色素細(xì)胞，使其在修復(fù)自身時出現(xiàn)惡變。所以如果病人覺得痣有礙觀瞻，建議去整形外科去做完整的手術(shù)切除，如果痣有病變，醫(yī)生還可以通過病理檢查，及早發(fā)現(xiàn)。而對于已經(jīng)確診為黑色素瘤的患者，要去?？漆t(yī)院就診，得到規(guī)范的治療。黑色素瘤大略可分為早、中、晚三期，早期主要表現(xiàn)為病灶處色澤、大小等剛剛開始出現(xiàn)變化，中期腫瘤可能繼續(xù)增大，甚至病灶處出現(xiàn)破潰、糜爛、滲液、出血等情況，晚期腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在治療上，醫(yī)生會根據(jù)病理檢查、全身分期檢查的結(jié)果，來判斷病情、采取相應(yīng)的治療策略，例如，手術(shù)的范圍和方式、手術(shù)后是否需進行輔助治療等，目前術(shù)后常用的輔助治療是大劑量干擾素治療。此外還會根據(jù)基因突變情況，對晚期患者利用一些靶向藥物進行治療。對于某些特定部位轉(zhuǎn)移的患者還需進行放療等措施治療。盡管不同患者的黑色素瘤發(fā)展情況和速度不同，治療方法也有區(qū)別，但可以明確的是，越早治療，效果越好，死亡風(fēng)險越低。2018年11月07日7782
4
12
-
徐宇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.原發(fā)病病灶的廣泛切除和修補： 以往皮膚惡性黑色素瘤的手術(shù)創(chuàng)傷較大，多采用高位截肢等過度治療。目前國際專家共識，皮膚惡性黑色素瘤的安全切緣大于2cm即可，不需要過度廣泛的切除或截肢，只有在安全切緣后無法保留腳趾手指的情況下，才進行適當(dāng)?shù)慕刂?，截肢時也應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)后方便義肢采取相應(yīng)的切除范圍。廣泛切除術(shù)后若皮膚無法直接縫合，考慮聯(lián)合植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣的方式進行創(chuàng)面的修補。2. 區(qū)域淋巴結(jié)的前哨活檢： 以往對于皮膚惡性黑色素瘤，在原發(fā)病灶切除的同時，即聯(lián)合進行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。但區(qū)域淋巴結(jié)的清掃創(chuàng)傷較大，術(shù)后后遺癥較多，且2/3的病人并不存在同時的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故現(xiàn)在的診療常規(guī)指出，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前完善體檢、B超、增強CT等明確有無區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)換。若無臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，則先行區(qū)域淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，若活檢病理檢查為陰性，則不必再擴大清掃。3.轉(zhuǎn)移后區(qū)域淋巴結(jié)清掃： 當(dāng)前哨淋巴結(jié)病理檢查為陽性，或臨床及影像學(xué)檢查已經(jīng)正式存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，進行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃術(shù)。4.手術(shù)治療的常見并發(fā)癥和遠(yuǎn)期后遺癥：皮膚惡性黑色素瘤的手術(shù)并發(fā)癥同其他手術(shù)一樣，包括術(shù)后出血、傷口感染、植皮或皮瓣壞死等常見并發(fā)癥，一般對癥處理、清創(chuàng)換藥都能恢復(fù)，遠(yuǎn)期植皮區(qū)或皮瓣轉(zhuǎn)移區(qū)受力差，可發(fā)生潰瘍等。區(qū)域淋巴結(jié)活檢或清掃后患者會出現(xiàn)皮膚感覺麻木、水腫、淋巴瘺等，遠(yuǎn)期易發(fā)生靜脈炎癥、淋巴管炎癥等后遺癥，一般較難避免，需長期的恢復(fù)。一般建議術(shù)后患者抬高、適當(dāng)鍛煉和按摩、避免劇烈運動等方法減少和改善下肢腫脹情況。本文系徐宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月21日4776
1
1
-
王大見主任醫(yī)師 濟南市皮膚病防治院 皮膚科 很多朋友都看過電影《非誠勿擾2》，當(dāng)中孫紅雷飾演的香山得了“不治之癥”惡性黑色素瘤，相信許多觀眾和電影中葛優(yōu)飾演的角色一樣，從來沒聽說過黑色素瘤。李香山說過一句話“有黑痣趕緊點”，想必大家都記憶猶新。這部電影不僅火了“見與不見”這首詩，更火了一個大家都知之甚少的疾病——黑色素瘤，但是有關(guān)黑色素瘤的大部分描述，從醫(yī)學(xué)上講其實是不正確的，有可能誤導(dǎo)觀眾。李香山也正是因為這個“不治之癥”放棄治療最終選擇了跳海自殺而結(jié)束自己的生命遺憾的離開人世?？赐赀@個電影之后很多觀眾內(nèi)心感到一陣惶恐，“有黑痣趕緊點”這句臺詞引起了不少有痣人士關(guān)注，他們都擔(dān)心自己的黑痣是否會發(fā)生癌變，去醫(yī)院要求祛痣的人數(shù)急劇上升。那一年，濟南市皮膚病防治院醫(yī)務(wù)科王大見主任的皮膚外科門診擠滿了祛痣的患者2016年08月24日0
0
0
-
2016年08月13日13140
0
1
-
呂仁榮主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 整形美容外科 很多人其實是害怕得了甲下黑色素瘤，甲下黑色素瘤是以指甲及其周圍組織為主要受累部位的惡性黑素瘤。好發(fā)于成年人。甲下黑素瘤多累及指甲，拇指、拇趾及食指是其好發(fā)部位，臨床初期可表現(xiàn)為指（趾）甲出現(xiàn)一條縱向的褐色條紋，逐漸發(fā)展其邊界模糊不清且易出現(xiàn)甲營養(yǎng)不良，后期形成潰瘍結(jié)節(jié)性損害，或累及甲周皮膚，即Hutchinson征陽性，該征被認(rèn)為是診斷甲下黑素瘤重要的臨床標(biāo)志之一。甲下黑素瘤患者五年生存率可達40%~59%，患者種族、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、浸潤深度、有無潰瘍是評價預(yù)后的重要參考指標(biāo)。早期甲下黑素瘤與甲母痣較難鑒別，正確診斷需結(jié)合臨床特征及組織病理學(xué)檢查。 Hutchinson征是甲下黑素瘤的重要標(biāo)志，但是也可見于甲母痣，二者亦可以通過皮膚鏡進行鑒別，前者表現(xiàn)為彌漫性、無規(guī)則，而后者表現(xiàn)為線狀、毛刷狀。Levit等提出甲下黑素瘤的ABCDEF診斷方案:A（age）即年齡為成人，尤以50~70歲老年人好發(fā)；B(band)即皮損寬度達3mm，顏色不均一，邊界模糊；C(change)即皮損變化很快，經(jīng)充分治療后指甲毀損情況無改善；D(digit)即受累甲以拇指、拇趾及食指為主；E(extension)即甲周皮膚受累，Hutchinson征陽性；F(family history) 即有發(fā)育不良痣綜合征或黑素瘤的家族史.外科手術(shù)是治療甲下惡性黑素瘤的最主要手段。對于原位甲下黑素瘤，需要完整切除包括甲板、甲床及甲母質(zhì)等結(jié)構(gòu)，然后采用中厚層或全層皮片移植等進行修復(fù)。對于侵襲性甲下黑素瘤，根據(jù)腫瘤的厚度可采用單純截指（趾）術(shù)或廣泛外科手術(shù)治療，同時需要考慮病變指（趾）的生理功能及美學(xué)功能。因為黑素瘤患者術(shù)后仍然存在局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險，故術(shù)后應(yīng)密切隨訪本文系呂仁榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月02日15210
0
0
-
申霄副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 整形美容科 取痣大概是整形醫(yī)生被咨詢得最多的問題之一。其中，痣更嚴(yán)謹(jǐn)一點講應(yīng)該是皮膚色素性病變，絕大部分是色素痣，但也有少部分是基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌或者黑色素瘤。目前國內(nèi)外對色素病變的治療，除了激光以外，均以手術(shù)切除為主，不再使用藥物方法去除。因為傳統(tǒng)“點”痣的藥物主要是石碳酸（苯酚），利用藥物對皮膚的腐蝕破壞來去除病變。但在這個過程中對藥物腐蝕深度較難控制，過深則會傷及皮膚深層，自行愈合后會產(chǎn)生瘢痕；過淺則不能完全破壞色素細(xì)胞，在刺激下有可能促使它們生長更快。因此，“點”痣的方法已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界放棄，僅有民間仍在使用這傳統(tǒng)方法。提到手術(shù)大部分人會感到緊張和害怕，其實對切痣來說大可不必。我接診過的從4歲小孩到90多歲的老人，不管男女，均能輕松愉快地配合我完成手術(shù)。常常是被手術(shù)前的準(zhǔn)備活動嚇到，但實際手術(shù)過程卻沒有任何的不適。手術(shù)會完整去除病變和周圍的部分皮膚，可以達到完整切除，并且通過美容縫線將傷口對合平整。這種手術(shù)切口經(jīng)歷的是1期愈合，比藥物和激光損傷后的2期愈合恢復(fù)得更快更好，痕跡更不明顯。切口會在一周左右完成愈合，在早期會有一點充血紅腫，但隨著時間的延長均會恢復(fù)至周圍皮膚的眼神。因此，我們不“點”痣，但也無需談手術(shù)色變。一個有責(zé)任的醫(yī)生總會為患者選擇最靠譜的手術(shù)方案。本文系申霄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月25日22583
7
7
-
李巖主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 燒傷整形美容外科 惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，是發(fā)達國家皮膚癌死亡的首要原因。我國發(fā)病率很低，只有 10 萬分之 1，但近年來成倍增長，每年新發(fā)病例約 2 萬例，已經(jīng)成為嚴(yán)重危及我國人民健康的疾病之一。大家熟知其特點：惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差、對放化療均不敏感，堪稱“癌王”。 我國長期以來不被人們認(rèn)識，甚至一般的醫(yī)療工作者也很陌生，許多人認(rèn)為一旦得了此病，就成了“不治之癥！”。近幾年在黑色素瘤免疫治療方面有了巨大進步，出現(xiàn)了多個可以堪稱神奇的藥物，讓我們看到了黑色素瘤治療的希望。 2015年 8 月，90 多歲的美國前總統(tǒng)吉米·卡特宣布自己得了惡性黑色素瘤，癌細(xì)胞已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移，卡特接受了肝臟手術(shù)，去除了肝臟上黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶。但幾個月后，醫(yī)生在檢查中發(fā)現(xiàn)他的大腦內(nèi)有四個黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)用抗 PD-1 抗體。于2015年12 月 6 日，卡特突然宣布，他腦內(nèi)的四個黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)全部消失。正常人身上平均有 25-40 顆痣，一般痣無需擔(dān)心，不用診治，但是一些特殊部位痣，還是盡早治療，比如四肢末端的，特別是腳上、手掌，外陰生殖器、粘膜上的，比較大的，直接大于5mm，增長速度較快，形狀不規(guī)則的痣，發(fā)生流水流血破潰的痣，還是需要提高警惕，盡早到醫(yī)院行預(yù)防性去除，并病理檢查。1、自己在家怎么知道黑痣已經(jīng)惡變了呢？非常實用的“ABCDE 法則”:A: 非對稱( Asymmetry) ，色素斑的一半與另一半看起來不對稱。B: 邊緣不規(guī)則( border:1px solid #000;"font-family:宋體; mso-ascii-font-family:"Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman"">，邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣有光滑的圓形或橢圓形的輪廓。C: 顏色改變( color variation) ，正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。D: 直徑( Diameter) ，色素斑直徑 ＞ 5 ～ 6mm或色素斑明顯長大時要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑 ＞ 5mm 的色素斑; 直徑大于 25px的色素痣最好做活檢評估。E: 隆起( Elevation) ，一些早期的黑色素瘤整個瘤體會有輕微的隆起?！癆BCDE 法則”的唯一不足在于它沒有將黑色素瘤的發(fā)展速度考慮在內(nèi)，也就是說，幾周或幾月內(nèi)發(fā)生顯著變化的趨勢。下圖典型病例。 2、得了惡性黑色素瘤需要做哪一些檢查？1）影像學(xué)診斷 必查項目包括區(qū)域淋巴結(jié) B 超( 頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等) 、胸部( X 線或 CT) 和腹部( B超、CT 或 MRI) 。根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查( CT 或 MRI) 。有條件者，可做PET-CT 全身掃描。2）實驗室檢查 包括血常規(guī)、肝腎功能和LDH，這些指標(biāo)主要為后續(xù)治療做準(zhǔn)備，同時了解預(yù)后情況，如 LDH 越高預(yù)后越差，有報道 LDH ＜ 0. 8倍正常值的患者總生存期明顯延長。黑色素瘤尚無特異的血清腫瘤標(biāo)志物，不推薦腫瘤標(biāo)志物檢查。3、得了惡性黑色素瘤能做手術(shù)嗎？ 對于惡性黑色素瘤，手術(shù)治療非常關(guān)鍵，涉及下面6種手術(shù)方式。 1）活檢：對于早期黑色素瘤一定要完整切除可疑病灶，獲取準(zhǔn)確的 T 分期，病理診斷是確診金標(biāo)準(zhǔn)。 2）擴大切除 早期黑色素瘤在活檢確診后應(yīng)盡快行原發(fā)灶擴大切除手術(shù)。早期外科擴大切除后95%-100%可治愈，因此，早期發(fā)現(xiàn)，及時擴大切除非常重要。 擴大切除的安全切緣是根據(jù)病理報告中的腫瘤浸潤深度來決定的，具體如下: 病灶厚度≤1. 0mm 時，安全切緣為 25px; 厚度在 1. 01 ～2mm 時，安全切緣為 1 ～50px; 厚度在 ＞2mm 時，安全切緣為 50px。當(dāng)厚度 ＞ 4mm 時，有學(xué)者認(rèn)為安全切緣應(yīng)為 75px，但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還是支持安全切緣為 50px 就已足夠。 3）前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)( sentinel lymph node biop-sy，SLNB)。對于厚度≥1mm 或有潰瘍的患者推薦做前哨淋巴結(jié)活檢，可與完整切除的同時或分次進行。前哨淋巴結(jié)活檢有助于準(zhǔn)確獲得 N 分期。 4）淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性，一般應(yīng)及時進行淋巴結(jié)清掃。 5）肢體移行轉(zhuǎn)移 ( in-transit metatasis) 是 Ⅲ期患者中的一種特殊類型，其表現(xiàn)為一側(cè)肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚、皮下和軟組織的廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以切除干凈。該類型國際上以 ILP 和ILI 治療為主。 6）Ⅳ期患者孤立的轉(zhuǎn)移灶，也 可 以 考 慮 手 術(shù) 切 除，利于延長生存期。4、惡性黑色素瘤術(shù)后需要哪些輔助治療嗎？ 黑色素瘤術(shù)后患者的預(yù)后根據(jù)危險因素不同而不同。根據(jù)病灶浸潤深度、有無潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等危險因素，一般將術(shù)后患者分為 4 類: ( 1) ⅠA 期( 低危) ; ( 2) ⅠB ～ⅡA 期( 中危) ; ( 3) ⅡB ～ ⅢA 期( 高危) ; ( 4) ⅢB～ Ⅳ期( 極高危) 。低?；颊哂锌赡荛L期存活，5 年生存率為 95% 左右。中?；颊咝g(shù)后 5 年生存率為80% 左右，高危和極高?；颊叩?5 年生存率 10% ～50% 不等。不同危險度的患者應(yīng)選擇不同的輔助治療。目前，對于低、中、高?；颊叩妮o助治療，已達成廣泛共識，而極高危患者的輔助治療還存在爭議。 1 ）低危患者 對于低危黑色素瘤患者，未進行目前無推薦的輔助治療方案，更傾向于預(yù)防新的原發(fā)灶的出現(xiàn)，以觀察為主。 2 ）中高危患者 中高危黑色素瘤患者復(fù)發(fā)與死亡的危險明顯升高，超過 25%。美國食品與藥物管理局( FDA) 在1995 年批準(zhǔn)了連用 1 年的高劑量 IFN-α( 20MIU/m2d1-5×4w，10MIU / m2tiw × 48w) 作為輔助治療高危復(fù)發(fā)的黑色素瘤患者。2011 年，F(xiàn)DA 新批準(zhǔn)長效 α 干擾素( 治療 5 年) 作為高危黑色素瘤患者的推薦，原發(fā)灶潰瘍患者更為獲益，但長效干擾素缺乏我國患者的應(yīng)用經(jīng)驗。 3 ）極高危患者 極高?；颊叩妮o助治療模式仍然在進一步嘗試中，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍以高劑量干擾素治療為主。5、惡性黑色素瘤術(shù)后需要放療嗎？一般認(rèn)為黑色素瘤對放療不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項重要的治療手段。黑色素瘤的放療分為輔助放療和姑息放療，前者主要用于淋巴結(jié)清掃和某些頭頸部黑色素瘤( 尤其是鼻腔) 的術(shù)后補充治療，可進一步提高局部控制率; 后者主要用于骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。6.、黑色素瘤術(shù)后還要化療嗎？ 1975年達卡巴嗪 DTIC被美國FDA批準(zhǔn)用于治療MM以來, DTIC一直作為晚期MM內(nèi)科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 但有效率低，不能明顯延長生存。 2011年一年內(nèi)FDA 就批準(zhǔn)了Ipilimumab和Vemurafenib兩種靶向新藥用于MM的治療。 新的靶向治療給MM帶來了歷史性的變革，基因靶向?qū)⒂型蔀镸M治療的主導(dǎo)。徹底動搖了達卡巴嗪“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。上述美國總統(tǒng)卡特就是使用新的藥物，出現(xiàn)神奇的效果。 由于 Ipi 和 Vemurafenib 尚未在國內(nèi)上市，化療藥物仍然是重要的治療手段。一線治療推薦 DTIC 單藥、替莫唑胺( TMZ) 或 TMZ/DTIC 單藥為主的聯(lián)合治療( 如聯(lián)合順鉑或福莫斯汀) 。 總結(jié)：身上有黑痣，不用擔(dān)心，對于特殊部分、異常變化的黑痣，及時就診。惡性變的幾率為十萬分一，即使得了惡性黑色素瘤，也不是“不治之癥”，盡早手術(shù)，早期外科擴大切除后95%-100%可治愈。新的基因靶向治療給MM帶來了歷史性的變革。2016年05月14日18897
1
1
-
張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻腔鼻竇惡性種類繁多，也包括來自于鼻腔鼻竇黏膜的惡性黑色素瘤。此類腫瘤號稱癌王，惡性程度極高，極易發(fā)生遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。以往發(fā)生于鼻腔鼻竇區(qū)域的惡性腫瘤常常需要切除上頜骨、牙槽以及眼眶，對面部造成極大的損毀。但是近年來，由于患者日益重視術(shù)后的生存質(zhì)量以及回歸社會后有尊嚴(yán)的生活，因此患者保留眼眶、眼球，保留頜骨以及牙槽的的意愿普遍提高。我們針對鼻腔鼻竇惡性腫瘤的手術(shù)中采用內(nèi)鏡技術(shù)，在影像導(dǎo)航以及術(shù)中病理檢測等配合下，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)對復(fù)雜的鼻腔鼻竇惡性腫瘤進行切除，同時力圖保護患者頭面部重要的器官以及結(jié)構(gòu)，譬如保護眼眶、眼球，利用內(nèi)鏡清晰的視野，力圖去除包括眼眶、眶壁、顱底、淚器的病變，然后將腫瘤切緣送病理切片，檢查是否有腫瘤殘留。盡力做到最后的切緣無腫瘤。對于確實由于腫瘤極度靠近重要結(jié)構(gòu)，不能切除的，我們都一一標(biāo)志，術(shù)后同腫瘤放療科醫(yī)師協(xié)作，進行輔助的放化療。這樣，患者的面部損毀得以避免，眼球得以保全。該病例，女，54歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻塞出血2月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，病理回報為惡性黑色素瘤，來我處就診。我們在仔細(xì)檢查病情后發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于右側(cè)上頜竇內(nèi)，廣泛侵襲，壓迫眼眶、侵犯牙槽并且部分骨質(zhì)已經(jīng)壓迫吸收。如圖1術(shù)前PETCT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但顯示腫瘤巨大，部分凸入翼腭窩顳下窩，如圖2.。由于患者對于切除眼眶以及牙槽不能接受，我們決定采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇腫瘤切除，手術(shù)切除鼻腔外側(cè)壁、腫瘤，眼眶壁以及磨除部分硬腭以及牙槽。術(shù)中多處取病理，判斷我們是否已經(jīng)徹底切除腫瘤，并且明確哪里有腫瘤殘留。最后腫瘤徹底切除，眼眶、面容得以保留。如圖3所示.術(shù)后同放療科密切協(xié)商，進行輔助的放化療。目前患者已經(jīng)隨訪1.5年，無局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2015年11月21日6195
1
0
-
郭軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 《中國黑色素瘤診治指南(2015版)》解讀作者：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科 斯璐 郭軍 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報今日腫瘤 日期：2015-10-12導(dǎo)讀近年來，黑色素瘤的臨床治療方面取得了數(shù)次突破性進展，黑色素瘤已經(jīng)成為所有惡性腫瘤當(dāng)中，治療模式變化最快的惡性腫瘤。本指南對于晚期黑色素瘤的治療改動較大，根據(jù)基因突變情況和病情進展快慢細(xì)分。關(guān)鍵字： 患者|多中心臨床試驗|MEK|T-VEC|細(xì)胞毒藥物.videobox iframe{width:560px;height:480px} .vmk div{width: 100%; height: 500px;} .videobox .font14{text-align:center} 近年來，黑色素瘤的臨床治療方面取得了數(shù)次突破性進展，黑色素瘤已經(jīng)成為所有惡性腫瘤當(dāng)中，治療模式變化最快的惡性腫瘤。為適應(yīng)黑色素瘤治療迅猛快速的發(fā)展，并使我國黑色素瘤的臨床實踐更加規(guī)范和國際化，黑色素瘤專家委員會經(jīng)多學(xué)科專家討論并反復(fù)廣泛征求意見，更新并增添了較多內(nèi)容，編定了《中國黑色素瘤診治指南(2015版)》，希望為我國廣大臨床腫瘤醫(yī)師提供最新，最實用可行的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐。具體更新內(nèi)容如下。 1.流行病學(xué) 本次指南更新了2011-2012年全球和國內(nèi)黑色素瘤的發(fā)病情況?？傮w情況顯示我國黑色素瘤的發(fā)病率和死亡率均較低，但近年來呈現(xiàn)快速增長趨勢；而大部分歐美國家黑色素瘤發(fā)病率雖然也呈上升趨勢，但黑色素瘤的死亡率卻基本穩(wěn)定，并未呈現(xiàn)死亡率隨發(fā)病率的上升而上升的狀態(tài)，說明我國黑色素瘤的診斷治療方面與西方尚存在較大差距。 2.病理、診斷和外科部分 病理診斷上新增了微衛(wèi)星灶的重要性。2013年美國病理學(xué)會將微衛(wèi)星灶定義為：直徑大于0.05mm，距原發(fā)病灶0.3mm以上的真皮網(wǎng)狀層、脂膜或脈管中的微小轉(zhuǎn)移病灶。它預(yù)示著局部或全身轉(zhuǎn)移的風(fēng)險極高，有微衛(wèi)星灶的患者分期應(yīng)劃歸為N2c期，預(yù)后與IIIB期患者相仿。 既往指南中建議前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者都需要做區(qū)域淋巴結(jié)清掃手術(shù)。近期的一項鹿特丹研究顯示前哨淋巴結(jié)中腫瘤直徑<0.1mm的患者的5年生存率達91%，因此這部分患者不需要進一步做區(qū)域淋巴結(jié)清掃，本指南已做詳細(xì)說明。超聲或ct可用于判斷區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，本指南進一步給出了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲診斷建議：周邊供血，中心區(qū)回聲消失（靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失）和球樣改變。三者的敏感度和陽性符合率分別為77%和52%，60%和65%，30%和96%，如三者同時出現(xiàn)的敏感度為82%。< p="">超聲診斷建議：周邊供血，中心區(qū)回聲消失（靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失）和球樣改變。三者的敏感度和陽性符合率分別為77%和52%，60%和65%，30%和96%，如三者同時出現(xiàn)的敏感度為82%。 對于原位癌的切緣，從原來的0.5cm改為0.5~1cm。頭頸部皮膚原發(fā)灶，臨床或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦腮腺切除術(shù)及引流區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃。 3.輔助治療部分 雖然2014年報道了CTLA-4單抗輔助治療的結(jié)果，治療組比觀察組降低了25%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，與高劑量干擾素的歷史數(shù)據(jù)比較無明顯改善。且考慮到CTLA-4單抗的高昂價格，沒有與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療干擾素比較療效，故本指南未將CTLA-4單抗納入輔助治療，仍然推薦高劑量干擾素為高危皮膚黑色素瘤的輔助治療方案。 輔助放療方面根據(jù)澳大利亞的一項研究結(jié)果進行了修改。區(qū)域轉(zhuǎn)移放療的要求要滿足1）患者LDH要低于1.5倍正常上限值；和2）中的任意一條：腮腺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥1個或頸部或腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥2個或腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3或頸部或腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥3cm或腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥4cm或淋巴結(jié)結(jié)外侵犯。專家組普遍認(rèn)可輔助放療在提高局部控制率方面的意義，但放療帶來的副作用及部分臨床試驗中顯示出的可能降低總生存的趨勢使輔助放療的應(yīng)用仍存爭議。 4.內(nèi)科治療部分 對于移行轉(zhuǎn)移或局部晚期患者的治療，本指南新增了瘤體內(nèi)藥物注射。作用機制為局部消融腫瘤和誘導(dǎo)全身抗腫瘤免疫，有前景的藥物主要有T-VEC和PV-10。 本指南對于晚期黑色素瘤的治療改動較大，根據(jù)基因突變情況和病情進展快慢細(xì)分。對于基因突變且快速進展的患者，建議先使用個體化靶向藥物來快速減瘤，后續(xù)可以選擇免疫靶向治療，慢速進展的患者則建議先使用免疫靶向治療；對于基因野生型且快速進展的患者，建議先使用細(xì)胞毒藥物聯(lián)合抗血管生成藥物，快速減瘤后再給予免疫靶向治療，進展緩慢的患者建議可先考慮免疫靶向治療，后續(xù)再考慮細(xì)胞毒類藥物。 細(xì)胞毒類藥物中新增了白蛋白結(jié)合型紫杉醇。推薦依據(jù)源于一項Ⅲ期隨機多中心臨床試驗。個體化靶向治療中，對于BRAF V600突變的患者推薦BRAFV600抑制劑單藥或者BARF V600抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑；對于CKIT突變的患者，仍然推薦CKIT抑制劑。在免疫靶向治療選擇上，新增了PD-1單抗單藥和聯(lián)合CTLA-4單抗的聯(lián)合治療，聯(lián)合治療標(biāo)明了PD-L1低表達的患者更為推薦。該推薦依據(jù)來自于一項2015年報道的最新臨床研究。 5.其他類型 本次指南新增了粘膜黑色素瘤和葡萄膜黑色素瘤的診治流程，前者包括頭頸部粘膜、胃腸道和泌尿生殖粘膜黑色素瘤。粘膜黑色素瘤除頭頸部外沒有統(tǒng)一的分期，總體原則是盡早手術(shù)切除，術(shù)后可給予輔助化療，晚期治療同皮膚黑色素瘤。葡萄膜黑色素瘤是一類特殊的黑色素瘤，有統(tǒng)一分期，但預(yù)后差，其手術(shù)、輔助治療和全身治療的進展較為緩慢。 本指南力求全面、規(guī)范和國際化，但在實際應(yīng)用中，還需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、患者自身特點、伴隨疾病和經(jīng)濟情況來制定治療方案。2015年10月19日19356
3
4
黑色素瘤相關(guān)科普號
李波醫(yī)生的科普號
李波 副主任醫(yī)師
湖南省人民醫(yī)院
整形激光美容科
1萬粉絲140.7萬閱讀
李航醫(yī)生的科普號
李航 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
皮膚性病科
3201粉絲7.8萬閱讀
劉紅輝醫(yī)生的科普號
劉紅輝 主任醫(yī)師
長興縣人民醫(yī)院
泌尿外科
565粉絲3.6萬閱讀