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李軍輝副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 整形外科 惡性黑色素瘤以歐美國(guó)家白種人發(fā)病率居多，但是近年我們?cè)谂R床碰到的也越來(lái)越多，有的來(lái)醫(yī)院治療就比較晚期了，失去了最佳治療時(shí)機(jī)；這里我要提醒的有幾點(diǎn)：1. 早期診斷和早期治療是關(guān)鍵；2. 早期的大范圍的擴(kuò)大切除腫瘤，最少距離邊界3cm，這樣才能把早期浸潤(rùn)到周?chē)馨凸軆?nèi)的腫瘤也一并清除；不可姑息，否則日后一旦復(fù)發(fā)，影響預(yù)后，影響生存時(shí)間；3. 腫瘤深度超過(guò)1mm，主張作預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，這樣可以防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4. 腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移超過(guò)一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的病人，推薦做免疫治療，干擾素α-2b 500萬(wàn)單位，2-3次/肌肉或者皮下注射；5.晚期患者可以做中醫(yī)中藥，提高免疫力；不推薦的治療：1.切除范圍不夠，僅僅做活檢；要做手術(shù)，就要安裝常規(guī)擴(kuò)大切除，修復(fù)創(chuàng)面；2. 區(qū)域淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者，僅僅切除具備病灶，不對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；這樣還不如不做，直接免疫治療；3. 四肢的黑色素瘤，不一定就是截肢，創(chuàng)面的修復(fù)方法很多，即使非常大的創(chuàng)面也有辦法修復(fù)，一定要減少截肢；4.晚期患者不推薦做化療和放射治療，因?yàn)楹谏亓鰧?duì)這些治療不敏感；2010年11月09日
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鄭驚雷主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 普外科二區(qū) （胃腸外科） (一)外科治療 1．活檢手術(shù)：對(duì)疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周?chē)?.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤(rùn)深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過(guò)大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評(píng)價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對(duì)預(yù)后沒(méi)有不良影響，而且通過(guò)活檢可了解病灶的浸潤(rùn)深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。 2．原發(fā)病灶切除范圍：老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對(duì)薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對(duì)病灶厚度超過(guò)1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。 3．區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù) (1)適應(yīng)癥：在美國(guó)大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后；②病變厚度＞3．5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對(duì)的低(20％～30％)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會(huì)出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類(lèi)之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對(duì)象。 (2)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。 4．姑息性切除術(shù)：對(duì)病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。 (二)放射治療 除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對(duì)放射治療有效外，對(duì)其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對(duì)原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對(duì)淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶每次200～400cCy，總量3000cCy以上。 (三)化學(xué)治療 1．單一用藥 (1)亞硝脲類(lèi)藥物：對(duì)黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18％，MeCCNU治療108例，有效率17％，CCNU治療133例，有效率13％。 (2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg／m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35％。 2．聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對(duì)化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下： (1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。 (2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg／m2，靜注d1～3／3w、DDP 25mg／m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1／6w、TAM10mgPO，2／d。有效率52．5％。 (3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，靜注d3～7／6w、DDP 40mg／m2，靜注d8／6w。有效率48％。 (四)免疫治療 惡性黑色素瘤的自行消退，說(shuō)明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)?？ń槊?BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對(duì)局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75％～90％。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。 【預(yù)防】 盡量避免日曬，使用遮陽(yáng)屏是重要的一級(jí)預(yù)防措施，特別是對(duì)那些高危人群，加強(qiáng)對(duì)一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高三早，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更為重要。 【預(yù)后】 (一)腫瘤浸潤(rùn)深度 腫瘤厚度與預(yù)后密切相關(guān)，Balch等(1982)報(bào)道的1442例惡性黑色素瘤療效分析，其中357例原發(fā)灶≤0．75mm者的5年生存率為89％，≥4mm者僅25％。 (二)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 綜合文獻(xiàn)l～3個(gè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者的5年生存率為41％～58％，4個(gè)以上轉(zhuǎn)移者為8％～26％、雖然病灶厚度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響預(yù)后的重要因素，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否似乎對(duì)預(yù)后的影響更大。 (三)病灶部位 根據(jù)臨床分析，惡性黑色素瘤發(fā)生的部位不同其療效亦各異，一般認(rèn)為發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。 (四)手術(shù)方式 根據(jù)Morton提出的廣泛切除范圍的標(biāo)準(zhǔn)，病灶厚度≤0．75mm者切除范圍距腫瘤邊緣2cm～3cm，厚度＞0．75mm而≤4mm時(shí)為3cm～4cm，厚度＞4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復(fù)發(fā)率。不恰當(dāng)?shù)木植壳谐?，使局部?fù)發(fā)率高達(dá)27％～57％，一旦發(fā)生局部復(fù)發(fā)再作非常徹底的廣泛切除亦難奏效；對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的處理亦然，一個(gè)不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散。 (五)年齡與性別 罕見(jiàn)的幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。在性別上女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性。2010年08月03日7743
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趙東紅主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 燒傷整形外科 一、概述惡性黑色素瘤是皮膚腫瘤的一種，此病90%發(fā)生于皮膚，最常見(jiàn)于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。惡性黑色素瘤是所有惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤之一，年增長(zhǎng)率約3-5%。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。中國(guó)和日本等亞洲國(guó)家發(fā)病率低，但是增長(zhǎng)迅猛。本病好發(fā)于30～60歲，平均發(fā)病年齡為45歲，50歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增高。惡性黑色素瘤的病因研究在白種人中較多，主要認(rèn)為與日照相關(guān)。日光中的紫外線灼傷皮膚誘導(dǎo)基因突變。亞洲和非洲地區(qū)惡性黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。二、危險(xiǎn)因子某些環(huán)境和遺傳因素均能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。1、皮膚白皙的人——加上過(guò)度日曬，其患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于常人。反而膚色較深的人不易感。2、一生中任何時(shí)候曾經(jīng)強(qiáng)烈日照的人患病風(fēng)險(xiǎn)增高?！皶駛鳖A(yù)示有強(qiáng)烈日照史，比如正午時(shí)分在海灘做“日光浴”。3、有黑色素瘤病家族史（一個(gè)或一個(gè)以上的親屬曾患黑色素瘤）的人患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、免疫功能低下者 如艾滋病患者，器官移植后服用免疫抑制劑患者，其他腫瘤患者等患病風(fēng)險(xiǎn)增高。5、不恰當(dāng)處理 我國(guó)黑色素瘤發(fā)病多見(jiàn)很少接觸紫外線的部位，發(fā)病機(jī)制不明，多與不恰當(dāng)處理痣相關(guān)，如激光、冷凍、鹽腌、切割、局部切除、針挑、刺破、繩勒等。6、高危痣或高危色素斑：1）巨大痣：如先天性巨痣。2）易磨擦的痣：如長(zhǎng)在手掌和足底、頸部、腋下、胸部、頭部、背部、生殖器等易受磨損部位的色素痣，惡變幾率高。3）暴露在外的痣：陽(yáng)光或紫外線可能增加痣發(fā)生變化的機(jī)會(huì)，因而長(zhǎng)期明顯暴露部位的痣最好要去除。4）長(zhǎng)在四肢的痣：如足底、指甲、甲下的痣。5）發(fā)生變化的痣：迅速增大、疼痛、搔癢、顏色變化、潰瘍、不愈合的痣，周?chē)霈F(xiàn)衛(wèi)星灶。三、預(yù)防與早期檢測(cè)如前所述，歐美等白人的黑色素瘤與我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制不同，前者與紫外線照射明確相關(guān)，而國(guó)內(nèi)黑色素瘤多發(fā)生于足跟、甲下、手指、軀干等很少接觸陽(yáng)光的部位。因此預(yù)防工作的側(cè)重點(diǎn)不同。白人的主要預(yù)防手段是防曬以及篩查。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和發(fā)病特點(diǎn)，國(guó)人的預(yù)防工作主要集中于兩點(diǎn)：自查和預(yù)防性切除高危痣或色素斑，特別是那些有高危因素的患者。1、如何自查皮膚：最好在洗澡以后自查，在光線充足的房間里準(zhǔn)備好一大、一小兩面鏡子。最好事先了解自己的胎記、痣和色素斑的位置以及外觀。1）檢查內(nèi)容：為了仔細(xì)詳查皮膚的病變，良好的光照和手持放大鏡必不可少。有無(wú)新生的痣或色素斑；原有痣或色素斑的大小、形狀、顏色或質(zhì)地發(fā)生了變化；持續(xù)疼痛；全身各個(gè)部位，包括后背、頭皮、臀部中間和生殖器部位。 2）檢查步驟：檢查面部、頸部、耳朵和頭皮，你可能需要用梳子或吹風(fēng)機(jī)把頭發(fā)分開(kāi)以便看得更清楚，或者讓親友幫忙檢查頭皮，因?yàn)樽约簷z查比較困難；對(duì)著鏡子檢查前胸和后背，然后抬起胳膊檢查身體兩側(cè)；屈肘，仔細(xì)檢查指甲、手掌、前臂（包括背側(cè)面）和上臂；檢查腿的前面、后面和側(cè)面，臀部中央和生殖器區(qū)域；坐下來(lái)仔細(xì)檢查雙腳，包括趾甲、腳掌以及趾縫；自查完畢記錄檢查日期和檢查結(jié)果。每次檢查后拍照以備下次對(duì)比為好。如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。 2、預(yù)防性切除高危痣或高危色素斑。一定要行完整切除，切忌部分活檢。很多黑色素瘤患者都是由自己或親近的人發(fā)現(xiàn)并就診的，所以普及黑色素瘤知識(shí)可以幫助早期檢測(cè)。四、惡性黑色素瘤的診斷如果醫(yī)生懷疑病人皮膚病灶是黑色素瘤，則需要行切除活檢，這是確診的唯一手段。但活檢時(shí)醫(yī)生會(huì)盡可能將可疑組織完整切除，即切除活檢。如果腫物太大而不能完整切除時(shí)，則取部分組織樣本做檢查。如果可疑為黑色素瘤，醫(yī)生絕不會(huì)隨意切割或燒灼。病理診斷一般需要做免疫組化得以明確診斷。（一）臨床分期如診為黑色素瘤，醫(yī)生在制定治療方案之前需要通過(guò)病理報(bào)告和全面影像學(xué)檢查來(lái)了解分期。通常根據(jù)腫瘤的厚度、侵及皮膚深度、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移來(lái)進(jìn)行分期。0期：腫瘤細(xì)胞僅見(jiàn)于表皮層，未侵及深部組織。I期：厚度≦1.0mm，伴或不伴潰瘍。 或者厚度1.0-2.0mm，不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。II期：厚度1.0mm-2.0mm，伴潰瘍。厚度≧2.0mm，伴或不伴潰瘍。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III期：1個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；蛘咔旨芭R近組織但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：轉(zhuǎn)移至其他器官，遠(yuǎn)處皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)即治療后腫瘤再次出現(xiàn)，可以位于原來(lái)的位置或者身體的其他部位。（二）病理改變病理分型：1．淺表擴(kuò)展型。約占70％，可見(jiàn)于體表任何地方。先沿體表淺層向外擴(kuò)展，長(zhǎng)久可向皮膚深層擴(kuò)展。2．結(jié)節(jié)型。約占15％，也見(jiàn)于體表任何一處。以垂直發(fā)展為主，侵向皮下組織，易于發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，更較致命性。3．肢端黑痣型。約占10％，多發(fā)生于手掌、足底、甲床及粘膜等處。4．雀斑痣型。約占5％，發(fā)生自老年人面部已長(zhǎng)期存在的黑色雀斑。此型以水平方向生長(zhǎng)，可向四周擴(kuò)出2cm～3cm或更多。此外，尚有其它少見(jiàn)的分型，如：口腔、陰道、肛門(mén)粘膜來(lái)源的惡性黑色素瘤，內(nèi)臟惡性黑色素瘤等。生長(zhǎng)方式：根據(jù)瘤細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散的方式，可分為輻射生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期。瘤細(xì)胞沿表皮基底層和真皮乳頭層之間離心性地向四周蔓延生長(zhǎng)稱為輻射生長(zhǎng)，早期作比較簡(jiǎn)單的手術(shù)切除即能獲得較好療效。當(dāng)腫瘤向真皮層、皮下組織深部浸潤(rùn)時(shí)稱為垂直生長(zhǎng)，此期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）臨床表現(xiàn)色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑色素瘤的可能：①顏色：大多數(shù)惡性黑色素瘤有棕、黑、紅、白或藍(lán)混雜不勻，遇皮痣出現(xiàn)顏色改變，應(yīng)特別提高警惕。②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑。有時(shí)有滲液或滲血，病灶可高出皮面。④病灶周?chē)つw可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。⑤感覺(jué)異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛。五、惡性黑色素瘤的治療黑色素瘤治療方案的選擇與病情的嚴(yán)重程度、病人的年齡、一般體能狀況和其他因素有關(guān)。治療方法有手術(shù)、化療、生物治療和放療等，可能同時(shí)聯(lián)合幾種治療方法，或者參加臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是圍繞新的治療方法開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)性研究。1、手術(shù)早期黑色素瘤的常規(guī)治療方法是手術(shù)切除腫瘤及部分周?chē)＝M織。周?chē)つw需要切除的范圍和深度取決于腫瘤的厚度和侵潤(rùn)深度。如果腫瘤較淺，活檢的時(shí)候就可以將腫瘤切凈，而不需行手術(shù)再次切除。如果腫瘤很厚，可能需要行擴(kuò)大切除；如果切除范圍過(guò)大，常需要植皮。根據(jù)臨床查體或B超檢查來(lái)決定是否做區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如果黑色素瘤已經(jīng)發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般不能控制病情，這時(shí)候往往需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等綜合治療。2、化療化療藥物是細(xì)胞毒類(lèi)藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞。化療常會(huì)合并惡心、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過(guò)處理一般可以控制，主要是單純化療療效很低。3、生物治療生物治療（也叫免疫治療）就是通過(guò)直接或間接激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)抑制或殺滅腫瘤，既往一般應(yīng)用白介素-2（IL-2），α-2b干擾素，大劑量α-2b干擾素主要用于術(shù)后輔助治療，大劑量IL-2主要用于晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者,療效不盡人意。近幾年來(lái)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所研發(fā)的過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療惡性黑色素瘤取得了可觀的臨床療效，包括樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）疫苗治療、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL），DC－CIK等，可誘導(dǎo)機(jī)體長(zhǎng)期的特異性抗腫瘤效應(yīng)。過(guò)繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療的理論基礎(chǔ)是腫瘤患者的免疫缺陷主要是體內(nèi)的免疫效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量不足、功能受抑，而腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)都與此密切相關(guān)。因此通過(guò)血液分離的方法獲得部分淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，再次回輸給患者來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）是從手術(shù)切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細(xì)胞，經(jīng)細(xì)胞因子誘導(dǎo)活化、大量擴(kuò)增后回輸給病人。TIL細(xì)胞的特點(diǎn)是具有一定的定向聚集力，從而對(duì)自體的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷，但對(duì)正常組織細(xì)胞則無(wú)殺傷作用。 4、靶向治療靶向治療是目前治療的熱點(diǎn)，主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)通路或腫瘤血管生成過(guò)程中的某些關(guān)鍵靶點(diǎn)，通過(guò)特異阻斷腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移來(lái)抑制或殺滅腫瘤。最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便、副反應(yīng)較輕。5、放療放療是利用高能量射線殺死腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為黑色素瘤對(duì)放療不敏感。但黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和頭頸部腫瘤，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。六、預(yù)后相關(guān)因素1、腫瘤浸潤(rùn)深度2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3、病灶部位4、手術(shù)方式5、年齡2010年05月06日7475
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徐偉晶主治醫(yī)師 濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院 肛腸科 一 定義 惡性黑色素瘤亦稱黑色素癌，是起源于表皮黑色素細(xì)胞或色素痣的惡性腫瘤。本病可見(jiàn)于任何年齡，較多見(jiàn)于中年和老年，女性稍多于男性。惡性黑色素瘤是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，世界備地的發(fā)病率每年均低于1～2／10萬(wàn)人口，但澳大利亞的昆士蘭邦年發(fā)病率達(dá)16／10萬(wàn)人口。黑種人和亞洲人很少患此病。我圖上海地區(qū)有資料統(tǒng)計(jì)為0.41／10萬(wàn)人口。過(guò)去認(rèn)為本病是惡性程度高、轉(zhuǎn)移快的腫瘤，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其惡性程度并不象過(guò)去所認(rèn)為的那么高，雀斑樣痣黑色素瘤5年存活率高達(dá)80％～90％。結(jié)節(jié)型黑色素瘤在轉(zhuǎn)移前接受過(guò)治療的患者，5年存活率約50％～60％。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)惡性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)追溯到2000多年前的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，特別是晉末醫(yī)家劉涓子所著的《劉涓子鬼遺方》及隋朝醫(yī)家巢元方所著的《諸病源候論》中都詳盡地記載了“脫疽”“黑子”的臨床表現(xiàn)，與惡性黑色素瘤類(lèi)似。明代醫(yī)家所撰的《外科正宗》記載了對(duì)本病內(nèi)外相結(jié)合的治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)惡性黑色素瘤的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少；在減輕痛苦，延長(zhǎng)生存期，提高生命質(zhì)量方面有較大的優(yōu)勢(shì)。惡性黑色素瘤在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱謂不一。在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，歸屬于中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“黑子”“黑疔”“脫疽”“歷疽”等范疇。 二.中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)對(duì)黑色素瘤的認(rèn)識(shí)淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，自公元前2世紀(jì)成書(shū)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載本病以后，歷代醫(yī)家從不同的側(cè)面對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治法作了許多探索，形成了一套完整的辨治體系。綜合諸醫(yī)家的論述，認(rèn)為本病的發(fā)生與機(jī)體內(nèi)外多種致病因素有關(guān)。一是熱毒：情志不暢，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝膽火毒循經(jīng)而發(fā)；二是濕濁：飲酒食甘，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，發(fā)于肌膚；三是氣滯血瘀：肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣行受阻，凝滯孫絡(luò)而成；四是正虛：先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，或房勞過(guò)度，損傷腎之真陰真陽(yáng)；五是外邪侵襲：風(fēng)、熱、暑、濕、燥、火外邪侵襲肌膚久而毒積臟腑，真陰枯灼，終發(fā)惡瘡。三.臨床檢驗(yàn) 對(duì)惡性黑色素瘤診斷的有效手段是活組織檢查，目前一般主張小病灶者全部切除并活檢，大病灶力爭(zhēng)全部切除，并作植皮術(shù)。如全部切除確有困難，可作部分切除。診斷一經(jīng)證實(shí)，則在活檢過(guò)的區(qū)域盡快作廣泛切除。有經(jīng)驗(yàn)與有條件的實(shí)驗(yàn)室可作冷凍切片，對(duì)快速診斷有幫助。診斷惡性黑色素瘤的條件通常有：1.瘤細(xì)胞的間變可異型性，主要是核增大而深染，細(xì)胞形態(tài)大小不一； 2.交界活性 表皮真皮交界處瘤細(xì)胞不典型增生，細(xì)胞分散不成巢，或巢與巢融合，表皮突之間的基底層有不典型黑色素細(xì)胞連續(xù)增生；3.不典型瘤細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入真皮；4.除Spitz痣外,所有的痣細(xì)胞瘤在真皮內(nèi)部都無(wú)核分裂相，如有，常為惡性黑色素瘤的征象；5.瘤細(xì)胞散布表皮全層；6.細(xì)胞不成熟，即從真皮層到深層瘤細(xì)胞無(wú)逐漸變小變長(zhǎng)現(xiàn)象；7.間質(zhì)反應(yīng) 在皮內(nèi)痣的深層可見(jiàn)較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個(gè)分散的痣細(xì)胞，而惡性病變的間質(zhì)反應(yīng)較輕；8.黑色素形成增加；9.真皮帶狀炎癥浸潤(rùn)；10.表面潰瘍形成。在以上各項(xiàng)診斷條件中，1～5項(xiàng)更為重要，而后5項(xiàng)可作為參考條件。四.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)1）可發(fā)生于身體任何部位，特別是足底、手掌、肛門(mén)周?chē)?、外陰、腰及頭頸部。通常起初為棕色或黑色或藍(lán)黑色小點(diǎn)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且快，堅(jiān)韌，無(wú)毛，大小不等，迅速破潰，沿淋巴管可見(jiàn)細(xì)線狀色素沉著，圍繞原發(fā)灶出現(xiàn)多發(fā)性、隆起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2）晚期腫瘤向深部浸潤(rùn)，并可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黑色素痣自初生長(zhǎng)，好發(fā)于面部、四肢，為黑褐色斑點(diǎn)，可高于皮膚，無(wú)不適感，隨著年齡增長(zhǎng)而長(zhǎng)大，婦女孕期褐斑增多。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為色痣分雀斑、幼年痣、胎斑和藍(lán)痣，均屬色素細(xì)胞的良性改變，很少有惡性改變。交界痣可變?yōu)閻盒院谏亓觯灿性l(fā)便是惡性者。黑色素瘤來(lái)自黑色素細(xì)胞。頭面部、四肢多見(jiàn)。其他部位也有發(fā)生。從黑色素痣惡變到惡性黑色素瘤的病變過(guò)程大約從幾個(gè)月到數(shù)十年。局部黑色素痣長(zhǎng)大，色素加深，隆起丘狀或結(jié)節(jié)狀，色調(diào)不勻，周?chē)霈F(xiàn)炎性反應(yīng)或散在深黑色斑點(diǎn)，易結(jié)痂或破潰出血，均要考慮有惡變的可能性。摩察和損傷后惡性黑色素瘤可形成潰瘍，潰爛處可流出略帶黑色血性滲出物，四周皮下可有色素沉著，隨著病情的發(fā)展，周?chē)馨徒Y(jié)可出現(xiàn)區(qū)域性腫大。個(gè)別病例可出現(xiàn)早期肺轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移。 皮膚惡性黑色素瘤的不同分型有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 1．結(jié)節(jié)型此型臨床最為常見(jiàn)。其特征是腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突出于皮膚表面，顏色較為一致，為黑褐色或灰紅色，亦有偶見(jiàn)無(wú)色的。腫塊表面多規(guī)則，或菜花狀，或息肉狀，或菌狀。表面常發(fā)生潰瘍。腫塊于短期內(nèi)常迅速增大，達(dá)數(shù)厘米不等。 2．蔓延型此型呈表淺濕疹樣外觀，多由原位黑色素瘤浸潤(rùn)發(fā)展而來(lái)，腫瘤周?chē)つw具有濕疹樣變化。蔓延型濕疹樣惡性黑色素瘤的邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色、淡紅色等雜亂色。 3．雀斑型此型多由原位病變惡性雀斑發(fā)展而來(lái)。瘤塊附近表皮具有雀斑樣特征。其邊緣變極不規(guī)則，但表面卻呈扁平狀，顏色多呈不同程度之棕色，亦可與蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病變基礎(chǔ)上發(fā)生，不過(guò)我國(guó)較少見(jiàn)。 4.特殊型腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無(wú)包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬，常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1）病理活體組織檢查，切忌針吸、咬取、切取活檢，以防擴(kuò)散。確診后應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)作根治手術(shù)。2）惡性黑色素瘤的吸32P率較色痣高，故靜脈注射99P100～150μCi，即可鑒別。3）無(wú)色素性黑色素瘤常不易診斷，可做3，4羥苯胺酸DPa試驗(yàn)，如呈陽(yáng)性反應(yīng)，表示瘤細(xì)胞確實(shí)由黑色素母細(xì)胞而來(lái)。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷1.凡有色素的結(jié)節(jié)，或色素結(jié)節(jié)呈潰瘍表現(xiàn)者，應(yīng)高度疑及本病之可能。2.對(duì)交界痣應(yīng)進(jìn)行密切觀察，若黑痣在短期內(nèi)很快長(zhǎng)大，色素明顯加深，并向四周擴(kuò)散，或黑痣毛突然自行脫落，或黑痣有瘙癢感，或黑痣周?chē)霈F(xiàn)顆粒狀衛(wèi)星結(jié)節(jié)，所屬區(qū)域淋巴結(jié)腫大等，均是診斷本病的重要表現(xiàn)。3.活檢病理檢查，鏡下則見(jiàn)上皮樣瘤細(xì)胞、梭形瘤細(xì)胞、黑色素成分混合構(gòu)成，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)多樣。4.Fontana染色可顯示黑色素瘤；電鏡下觀察可見(jiàn)黑色素小體；免疫酶標(biāo)（S-100）觀察陽(yáng)性。這些均可確診本病。（二）鑒別診斷 本病應(yīng)注意與良性交界瘤、幼年性黑色素及細(xì)胞性藍(lán)痣相鑒別，亦更應(yīng)注意與基底細(xì)胞癌相鑒別。還應(yīng)注意與硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陳舊血腫相鑒別。1.良性交界痣 鏡下所見(jiàn)為良性大痣細(xì)胞，并無(wú)異性細(xì)胞，僅在真皮內(nèi)生長(zhǎng)，其炎性反應(yīng)不明顯。2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生長(zhǎng)緩慢的圓形結(jié)節(jié)。鏡下見(jiàn)細(xì)胞呈多形性，有核分裂。瘤細(xì)胞不向表皮浸潤(rùn)，且瘤體表面亦不形成潰瘍。 3.細(xì)胞性藍(lán)痣 好發(fā)于臀、尾骶、腰部，呈淡藍(lán)色結(jié)節(jié)，表面光滑而不規(guī)則。鏡下可見(jiàn)樹(shù)枝狀突的深黑色細(xì)胞、大棱形細(xì)胞，并集合成細(xì)胞島。有核分裂相或壞死區(qū)時(shí)，應(yīng)考慮到有惡變的可能。4.基底細(xì)胞癌 是上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。由表皮的基底層向深部浸潤(rùn)，癌巢周?chē)鸀橐粚又鶢罨蛄⒎叫渭?xì)胞。癌細(xì)胞染色深，無(wú)一定排列。癌細(xì)胞內(nèi)可含黑色素。5.硬化性血管瘤 表皮過(guò)度角化，真皮乳狀增殖，擴(kuò)張的毛細(xì)血管常被向下延伸的表皮突圍繞，貌似表皮內(nèi)血腫一樣。 6.老年痣 見(jiàn)于老年人體表呈疣狀的痣，表皮過(guò)度角化，粒層部分增厚或萎縮，棘層肥厚，基層完整，亦可有色素增加。真皮乳頭增殖，外觀呈乳頭瘤樣增生。7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳頭瘤樣增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒層先增厚，后變薄甚或消失，增生的表皮細(xì)胞內(nèi)可有少量或較多的黑色素。8.甲床下血腫 多有相應(yīng)外傷史。鏡下為干枯的血細(xì)胞，可有上皮成纖維細(xì)胞增生。2010年02月23日16765
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