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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本視頻科普作者張曉偉醫(yī)生大家好，歡迎收看健康科普視頻。今天我來跟大家聊聊一種高度惡性的腫瘤黑色素瘤，它與我們身上常見的黑痣有什么區(qū)別？如何識(shí)別和預(yù)防它？如果患上了它又該如何治療？事實(shí)上，黑色素瘤是一種非常危險(xiǎn)的腫瘤，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，死亡率非常高，早期診斷和治療能大幅提高存活率和生活質(zhì)量。那么什么是黑色素瘤呢？黑色素瘤是一種由黑色素細(xì)胞異常增殖引起的高度惡性腫瘤，常發(fā)生在皮膚、肢端、粘膜等部位，與普通的黑痣外觀相似，但有以下區(qū)別，黑色素瘤不對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，而黑是一般對(duì)稱，邊緣清晰。黑色素瘤顏色不均，深淺不一，有棕、黑、紅、白或藍(lán)等混雜而。 黑痣顏色單一，黑色素瘤一般大于6mm，而黑痣一般小于6mm，黑色素瘤會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，如增大、隆起、滲液或滲結(jié)等，而黑痣一般穩(wěn)定不變。這里可以看幾個(gè)例子，左邊的是良性皮膚痣，右邊的是惡性皮膚痣，我們可以看到右邊皮膚痣明顯有上面提的惡變特征。如果您身上有類似的皮膚痣，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)檢查。除了皮膚型的黑色素瘤，還有一種比較隱蔽的黑色素瘤，就是粘膜型黑色素瘤，可以發(fā)生在口、鼻、眼睛、生殖器等粘膜部位，發(fā)生原因不明，早期癥狀不典型，很容易被忽視。如果您2024年05月12日
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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 雙免疫治療（LAG-3+PD-1）治療晚期皮膚/肢端型黑色素瘤臨床研究患者招募LAG3聯(lián)合pd1免疫治療用于黑色素瘤已經(jīng)獲批，百時(shí)美施貴寶同靶點(diǎn)藥物Opdualag臨床試驗(yàn)結(jié)果：PFS10.1個(gè)月；ORR43%，已于2022年3月18日在美國獲批上市。本研究以下4類患者均可入組：1、初治的皮膚黑色素瘤或者肢端黑色素瘤；2、既往接受過化療/小分子靶向/免疫藥物（非PD-1/PD-L1類）治療后進(jìn)展3、若既往接受過PD-1/PD-L1治療，需結(jié)束治療約6個(gè)月4、無合并腦轉(zhuǎn)、肝轉(zhuǎn)；2023年08月10日718
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潘暉醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 一、什么是葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤是成人中最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)生部位，可以分為虹膜黑色素瘤、睫狀體黑色素瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤。虹膜中的黑色素瘤通常很小，生長緩慢，很少擴(kuò)散到身體的其他部位；而睫狀體和脈絡(luò)膜的黑色素瘤通常更常見，更容易發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。雖然葡萄膜黑色素瘤很少見(約每百萬分之3-9)，但它是成人中最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。該病好發(fā)在中老年人，歐美人群在60-70歲左右的發(fā)病率最高，而中國人眼部黑色素瘤的發(fā)病年齡相對(duì)較低，高發(fā)人群集中在40-50歲，我院治療的患者，最小年齡僅為5歲。葡萄膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移率很高，約一半的病人來就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)?；颊咭坏┺D(zhuǎn)移，死亡率極高。?二、葡萄膜黑色素瘤有哪些癥狀？葡萄膜黑色素瘤可能沒有早期體征或癥狀，有時(shí)會(huì)在眼科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的生長，它可能會(huì)導(dǎo)致以下癥狀：視力模糊或眼前黑影、眼前漂浮物（飛蚊癥）或閃光感、虹膜上的黑點(diǎn)、瞳孔大小或形狀的變化；晚期會(huì)出現(xiàn)眼痛、視力喪失、眼球增大和眼球突出等明顯癥狀。三、如何診斷葡萄膜黑色素瘤？眼科醫(yī)生使用多種檢測手段來診斷葡萄膜黑色素瘤，包括眼底檢查、裂隙燈生物顯微鏡檢查、B超、熒光素血管造影（FFA）、吲哚菁綠血管造影（ICGA）、相干斷層掃描（OCT）和眼部核磁共振（MRI）。四、葡萄膜黑色素瘤如何治療？根據(jù)腫瘤的大小和分期，選擇最合適的治療手段，包括以下方法：?（1）敷貼近距離放射療法：敷貼治療是中小型黑色素瘤的首選治療方式，通過同位素釋放高能γ或β射線來殺死癌細(xì)胞或阻止它們生長。術(shù)前根據(jù)每位患者腫瘤的大小和形狀定制鞏膜敷貼器。在敷貼治療中，將具有放射性的密封籽源裝載在敷貼器上，然后縫合固定在腫瘤相對(duì)應(yīng)的鞏膜上。輻射可以從粒子部位傳遞到腫瘤，達(dá)到殺傷效果。（2）眼球摘除術(shù)：完整的摘除眼球和部分視神經(jīng)，是傳統(tǒng)治療方法，適用于腫瘤過大且無法保眼的患者。（3）玻璃體切除聯(lián)合敷貼治療：通過玻璃體切割微創(chuàng)切口，切除腫瘤及其周圍少量健康組織，并使用敷貼放療聯(lián)合治療。（4）帶電粒子外部束放射療法：針對(duì)癌細(xì)胞使用質(zhì)子或氦離子進(jìn)行治療，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。（5）伽瑪?shù)动煼ǎ簩⒕劢沟馁ゑR射線對(duì)準(zhǔn)腫瘤，放射線由體外的機(jī)器產(chǎn)生，并作用于腫瘤部位達(dá)到治療效果。（6）光凝療法：使用激光破壞血管，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。光凝術(shù)可用于治療小腫瘤。（7）瞳孔溫?zé)嶂委煟菏禽o助治療方法，通過使用810nm激光的熱量會(huì)破壞癌細(xì)胞并縮小腫瘤。五、葡萄膜黑色素瘤治療結(jié)束后應(yīng)該注意什么？?葡萄膜黑色素瘤從眼部轉(zhuǎn)移到身體其他部位的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此即使手術(shù)成功治療了眼部原發(fā)病灶，仍然有大約一半的患者會(huì)在最初診斷后的15年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在這些病例中，約90%的黑色素瘤會(huì)擴(kuò)散到肝臟；也可能傳播到肺部、骨骼和大腦。因此，葡萄膜黑色素瘤的病人即使眼部情況得到了很好的控制，也應(yīng)該密切隨訪全身情況，定期來醫(yī)院進(jìn)行檢查。2023年03月13日382
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朱冠男副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)的問世將晚期黑色素瘤的治療帶入了一個(gè)全新的時(shí)代，但是其客觀緩解率（ORR）較低，?僅為10.9-33.7%，在以肢端和黏膜亞型為主的中國患者中，這一數(shù)字更低。為解決這一問題，在過去十年中,?研究者們不斷嘗試新的藥物組合方法，以期提高晚期黑色素瘤的療效。?近期,?德國癌癥協(xié)會(huì)官方雜志《JournalofCancerResearchandClinicalOncology》雜志發(fā)表了一項(xiàng)來自中國西京醫(yī)院黑色素瘤團(tuán)隊(duì)的最新研究報(bào)道：干擾素α-1b聯(lián)合PD–1抑制劑治療不可切除的IV期黑色素瘤患者療效和安全性的回顧性研究。該文章的第一作者是來自第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的朱冠男副教授，通訊作者是高天文教授。該研究結(jié)果顯示：不可切除IV期黑色素瘤患者接受干擾素α-1b聯(lián)合PD-1抑制劑?(帕博利珠單抗或特瑞普利單抗或信迪利單抗)治療,?ORR為32.8%,中位無進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,?中位生存期為18個(gè)月，且不良反應(yīng)可控。研究背景：在中國，晚期黑色素瘤患者的預(yù)后較差，主要因?yàn)橹撕宛つ喰偷谋壤^大，而且對(duì)ICI的應(yīng)答率較低。20多年前，干擾素(IFN)-α2b是美國FDA批準(zhǔn)用于高風(fēng)險(xiǎn)黑色素瘤唯一的輔助治療，但因其顯著的毒性而臨床應(yīng)用受到限制。IFN-α1b是IFN-α家族的第二個(gè)成員,其相對(duì)良好的耐受性、抗腫瘤反應(yīng)以及在先天免疫中的潛在核心作用為腫瘤治療提供了理論依據(jù)。此前，高天文團(tuán)隊(duì)報(bào)道了重組人IFN-α1b治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的回顧性數(shù)據(jù)，其安全性可控,且延長肢端和黏膜亞型患者的生存時(shí)間。本研究則回顧性分析了IFN-α1b聯(lián)合PD-1單抗在IV期不可切除黑色素瘤患者中的療效和安全性。研究設(shè)計(jì)：研究回顧了70例IV期黑色素瘤患者的資料，所有患者均接受干擾素α-1b(600μg隔一天)聯(lián)合PD-1抑制劑(帕博利珠單抗?2mg/kg,N=20;?特瑞普利單抗?240mg,N=47;?信迪利單抗?200mg，N=3;每3周1次)治療至少12周，根據(jù)RECISTV1.1評(píng)估療效。研究結(jié)果：基線特征:?共納入70例患者，中位年齡56歲,中位隨訪時(shí)間為15.1個(gè)月。所有患者均為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤(根據(jù)AJCC第8版),52.9%患者的ECOGPS≥1。在入選患者中，肢端黑色素瘤是主要亞型(48.6%)，其次是皮膚亞型(31.4%)和黏膜亞型(14,20%)。療效:?4例(5.7%)患者達(dá)到完全緩解,19例(27.1%)患者達(dá)到部分緩解，16例(22.9%)患者疾病穩(wěn)定，因此該方案的客觀緩解率為32.8%，疾病控制率為55.7%。整體中位無進(jìn)展生存期為5.2個(gè)月,6個(gè)月和1年P(guān)FS率分別為41.4%和21%?；颊叩恼w中位生存期為18個(gè)月,6個(gè)月和1年生存率分別為92.6%和68%。與ORR結(jié)果一致，ECOGPS=0患者的中位OS較ECOGPS≥1的患者更長(36.4個(gè)月vs15.7個(gè)月，p=0.016)(圖1A)。值得注意的是，皮膚亞型患者的中位OS(32.6個(gè)月)比肢端亞型(17.3個(gè)月)和黏膜亞型(14.5個(gè)月)更長。安全性：在治療過程中,總不良事件發(fā)生率為98.6%。但令人驚喜的是，發(fā)生3、4級(jí)不良事件的患者僅占8.6%。無治療相關(guān)死亡發(fā)生。最常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱(62.9%)、甘油三酯升高(51.4%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)下降(41.4%)等。研究結(jié)論：干擾素α-1b+PD-1抑制劑的聯(lián)合治療對(duì)中國皮膚、肢端和黏膜亞型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者具有良好的抗腫瘤作用和較好的安全性。??專家點(diǎn)評(píng)??晚期黑色素瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了“免疫治療”時(shí)代，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療藥物有效改善了晚期黑色素瘤患者的預(yù)后，但不可切除的IV期亞組的治療仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。盡管本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，缺乏對(duì)照組，但與既往研究中報(bào)道的數(shù)據(jù)相比,在中國晚期黑色素瘤病例中，目前的雙重聯(lián)合方案比干擾素-α1b或PD-1抑制劑單藥治療產(chǎn)生了更高的治療反應(yīng)率，并且具有良好的耐受性。提示IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑或其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑存在更廣的應(yīng)用價(jià)值。為了進(jìn)一步探索IFN-α1b聯(lián)合PD-1抑制劑的療效,目前西京醫(yī)院皮膚科正在開展前瞻性IFNα1b聯(lián)合特瑞普利單抗及鹽酸安羅替尼一線治療不可切除晚期黑色素瘤療效及安全性的Ib/II期臨床研究,期待該三聯(lián)療法給晚期黑色素瘤患者帶來更好的臨床獲益。參考文獻(xiàn):?ZhuGN,ShiQ,?GaoTW,etal.Efficacyandsafetyofinterferon?alpha1bcombinedwithPD?1?monoclonalantibodyinpatientswithunresectablestageIV?melanoma:aretrospectivestudy.JournalofCancerResearchandClinicalOncology.https://doi.org/10.1007/s00432-023-04596-3.Published:30January2023.??2023年02月08日1096
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 簡要病史：患者76歲。因“陰道流液3月余，不規(guī)則出血十天”于2022-3-29日就診。門診檢查見陰道內(nèi)多發(fā)性紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，近穹窿處病灶有延續(xù)到宮頸表面，最大病灶位于陰道中段約31.6cm大小，近陰道口處見直徑1cm大小黑色葡萄樣病灶。臨床診斷：陰道惡性黑色素瘤可能治療經(jīng)過：入院后行CT及MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、排除局部腸管膀胱的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。2022-04-06予以手術(shù)治療。術(shù)中取陰道口部位病灶送快速病理，提示惡性腫瘤。遂繼續(xù)行“全子宮、雙側(cè)附件+全陰道切除術(shù)”。（術(shù)前溝通考慮患者年齡大，既往有乙肝小三陽長期口服恩替卡韋；宮頸病灶為表面黑色，考慮為陰道病灶延伸過去的）手術(shù)過程順利。術(shù)后30+小時(shí)后發(fā)現(xiàn)陰道血性滲液，導(dǎo)尿管內(nèi)血性液體。急查血常規(guī)示血小板6710^9/L。血凝五項(xiàng)異常。予以輸冷沉淀10u后尿管內(nèi)顏色恢復(fù)正常，陰道滲血減少。考慮可能與患者年齡大、長期乙肝小三陽和口服恩替卡韋治療的基礎(chǔ)疾病有關(guān)術(shù)后病理提示陰道及宮頸表面為惡性黑色素瘤。陰道病灶累及陰道壁全層，陰道壁見多處衛(wèi)星灶。免疫組化提示：HMB45:++；Vim+；MelanA+++；S-100+；SOX-10++；AE1/AE3-；PD-L1:CPS評(píng)分8分基因檢測結(jié)果：7個(gè)ATRK、NF1、KIT、KDR（VEGFR2）、CDKN2A、CDKN2B、TP53突變免疫相關(guān)基因：TMB6.7Muts/Mb高（低于25%的黑素瘤瘤患者）PDL1：陰性微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSs)免疫負(fù)相關(guān)基因突變：無根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果于2022年5月7日起開始予以免疫治療。療效評(píng)估：現(xiàn)為術(shù)后九月，患者無瘤生存。心得：從1995年第一次在工作中看到陰道惡性黑色素瘤，主任醫(yī)師給我這個(gè)住院醫(yī)生說黑色素瘤：這是一個(gè)非常惡性度高的腫瘤，預(yù)后特別差，一般生存時(shí)間不超過八個(gè)月。也是因?yàn)檫@句話讓我記住了惡性黑色素瘤隨后的工作中確實(shí)看見婦科黑色素瘤的預(yù)后特別差，手術(shù)、化療、放療都無法讓患者獲得更好的預(yù)后而在2011年我在MDAnderson腫瘤中心學(xué)習(xí)時(shí)在門診遇到一個(gè)1971年治療的陰道、外陰惡性黑色素瘤患者，雖然經(jīng)歷過幾次復(fù)發(fā)，但患者仍然生存質(zhì)量很好的無瘤生存著。我查閱了她所有的病歷資料，她除了一次次手術(shù)外沒有接受化療。在轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)時(shí)手術(shù)摘除腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后再給予了局部淋巴結(jié)區(qū)域性放療對(duì)此病例，我反復(fù)和我的老師DocWolf溝通，她說外陰、陰道惡性黑色素瘤對(duì)化療不敏感，不建議化療。而我還是存在疑惑，我懷疑是自己的英語不夠好，是不是因?yàn)檎Z言不通的原因?qū)е挛覀儨贤ㄉ系膯栴}，我會(huì)不會(huì)理解錯(cuò)了于是我翻閱了很多文獻(xiàn)，寫了一篇綜述給我的老師。DoctorWolf看完之后再次指出我寫的化療那段文字，說這不對(duì)。我只能告訴她：我們中國醫(yī)生給惡性黑色素瘤患者做化療的。她接著問了我一個(gè)問題：病人效果怎么樣呢？生存時(shí)間有延長嗎？我很尷尬的說：我就是因?yàn)槲覀兊闹委煕]有你們的治療效果好，所以才查找MDAnderson腫瘤中心的婦科黑色素瘤患者資料及文獻(xiàn)資料的。同時(shí)我告訴她我是為了再確認(rèn)一下是不是真的不推薦化療，擔(dān)心自己理解錯(cuò)誤。DoctorWolf笑著再次堅(jiān)定地告訴我：不推薦化療。建議手術(shù)切除干凈?？梢越o予免疫治療這個(gè)患者是我回國后第一個(gè)從初始治療就是我治療的惡性黑色素瘤患者。再三與患者及家屬溝通后選擇了手術(shù)+免疫治療的方案。目前看起來沒有化療并沒有造成病灶的快速遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。總體評(píng)價(jià)還是滿意的2023年01月30日644
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 呃，這小問友提問啊，兒童黑色素瘤請(qǐng)問哪里治療比較好啊，建議小朋友，呃，那個(gè)黑色素瘤的話，建議啊，小朋友看一下普外科醫(yī)生啊，可以看一下我的門診啊，我會(huì)盡快安排小朋友住院做手術(shù)啊，要盡量切干凈，那一般來說啊，黑色素瘤效果還是蠻好的，小朋友惡性黑色素瘤概率非常非常低啊，所以只要手術(shù)切干凈一般都問題不大啊，關(guān)鍵是手術(shù)切干凈啊，啊，惡性黑色素瘤非常非常罕見啊，所以呢，只要手術(shù)切干凈，后面不要做化療，也不要做放療啊，定期隨訪啊，這個(gè)切干凈以后復(fù)發(fā)的概率就比較低啊，應(yīng)該是問題不大的，建議看一下我門診，我會(huì)盡快安排腸胃給小朋友住院做手術(shù)啊，這個(gè)問題回答到此結(jié)束。 啊，這小朋友提啊，貴生經(jīng)好啊，小朋友一歲多十公斤。2022年11月20日100
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陳勇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??對(duì)于局限性的可切除的肝轉(zhuǎn)移患者，在沒有其他臟器轉(zhuǎn)移的臨床或放射學(xué)證據(jù)的情況下，肝葉切除術(shù)是可以選擇的治療的手段，術(shù)后行輔助治療；對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)和不適合手術(shù)的患者主要推薦入組臨床試驗(yàn)，首選全身治療，姑息性手術(shù)，局部治療（肝動(dòng)脈內(nèi)化療，化學(xué)栓塞，射頻消融等）。?2.黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??對(duì)于局限性的可切除的腦轉(zhuǎn)移患者，在沒有其他臟器轉(zhuǎn)移的臨床或放射學(xué)證據(jù)的情況下，可行局部切除術(shù)，術(shù)后行輔助治療；對(duì)于不可切除的患者主要推薦入組臨床試驗(yàn)，首選全身治療，姑息性手術(shù)及立體定向放射外科（SRS）、分次立體定向放射治療（SRT）和全腦放療等?3.黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移有哪些治療方式？??臨床上主要的治療黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移方法包括外照射（externalbeamradiotherapy，EBRT）、雙膦酸鹽治療、全身系統(tǒng)治療、藥物鎮(zhèn)痛及內(nèi)分泌治療等。對(duì)于有病理性骨折或脊柱轉(zhuǎn)移已經(jīng)有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的，需要手術(shù)治療。?2022年10月09日825
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 本例患者今年復(fù)診，疫情一定程度上影響了復(fù)查的頻率。翻查既往資料，仍然為治療效果感到欣喜。（本例為科普文章341中病例4）和（343.結(jié)膜色素痣惡變而來的黑色素瘤＆局部切除和眼表重建）不同的是，該病變范圍更加廣泛，累計(jì)上方穹窿部結(jié)膜，是來自結(jié)膜黑變?。≒AM）惡變以后的惡性黑色素瘤。臨床特點(diǎn)依舊表現(xiàn)為快速增長，腫瘤垂直性厚度明顯增加，有出血傾向。手術(shù)完整切除，避免術(shù)中操作引發(fā)種植、播散，因?yàn)榱鲶w質(zhì)地柔軟，操作并不容易。無瘤原則必須貫穿在每個(gè)環(huán)節(jié)中。五年，對(duì)于惡性腫瘤的隨訪其實(shí)是非常重要的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)?，F(xiàn)階段僅角鞏緣略有色素。提醒患者如果進(jìn)一步發(fā)展，仍應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)。而結(jié)膜惡性黑色素瘤是否能夠采用保眼的治療？醫(yī)生需要理性地評(píng)估。因?yàn)榇祟惒∽兊氖中g(shù)的目的：1、不單單是徹底切除病變，避免腫瘤復(fù)發(fā)：2、足夠的眼表重建，才能維持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存視力和手術(shù)后的舒適度。當(dāng)病變范圍非常廣泛的時(shí)候，1、累及大范圍瞼結(jié)膜時(shí)，想完整切除腫物而不造成殘留、種植，本身極為困難；2、大量球結(jié)膜病變的切除減少角膜緣干細(xì)胞，相關(guān)眼表環(huán)境的破壞也使得術(shù)后的異物感等不適癥狀嚴(yán)重干擾到患者的生活?？紤]到黑色素瘤的惡性程度，放化療并不敏感及其轉(zhuǎn)移可能，部分患者最終不得不采用眼眶內(nèi)容剜除手術(shù)，今后另外發(fā)文講述。在醫(yī)學(xué)越來越發(fā)達(dá)的今日，我們應(yīng)對(duì)腫瘤有了更多的治療手段。但每年完成的眼眶內(nèi)容剜除手術(shù)中，至少一半是結(jié)膜黑變病所導(dǎo)致的惡性黑色素瘤，原因也在于此。美觀和功能固然可貴，但面對(duì)某些惡性程度極高的腫瘤生命永遠(yuǎn)在第一位。2022年09月19日799
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陳明懿副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 皮膚病性病研究所(皮膚科) 覺了皮膚惡性黑色素瘤一定會(huì)失去生命嗎？大家好，我是皮膚科陳迷醫(yī)生，最近呢，有患者在問我，得了皮膚惡性黑色素瘤是不是就一定會(huì)失去生命，這個(gè)病到底能不能夠被治好？在這里我們要強(qiáng)調(diào)的是，皮膚惡性黑色素瘤是所有皮膚腫瘤中間惡性程度最高，對(duì)生命威脅最大的一種腫瘤，如果能夠得到早期的診治，它的預(yù)后是相對(duì)比較好的，但是如果說病情發(fā)展到374期比較晚的階段，那么它的生存率會(huì)大大下降。因此呢，我們強(qiáng)調(diào)對(duì)于皮膚惡性的黑色素瘤的診斷和治療呢，一定要盡早，對(duì)于身上這個(gè)不太典型的這個(gè)有風(fēng)險(xiǎn)的攝會(huì)之呢，一定要進(jìn)行一個(gè)定期的篩查和檢查。另外呢，相對(duì)以前沒有很多手段來進(jìn)行晚期的惡性黑色素瘤的治療呢，現(xiàn)在我們也有了新的一些包括靶向藥物，包括免疫藥物在內(nèi)的一些新的手段來進(jìn)行治療，也能夠在一定程度上延長患者的生存時(shí)間，所以說從一定程度上。 來說呢，我們的皮膚惡性黑色素瘤是可以得到有效的治療的。2021年12月29日2120
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王鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 放療科 惡黑腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高第三常見的腦轉(zhuǎn)移腫瘤，僅次于肺癌和乳腺癌。首診晚期患者的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20-40%。病程中超過50%會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，尸檢腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率75%，常為最先發(fā)生進(jìn)展的部位。惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后非常差，常出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙包括反應(yīng)遲鈍、癡呆，癲癇發(fā)作， 運(yùn)動(dòng)障礙等，生活質(zhì)量顯著降低，中位生存時(shí)間僅4-6月。而腦轉(zhuǎn)移數(shù)量較多(> 3)或軟腦膜受累的患者預(yù)后更差。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放療科王鑫 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展及放療設(shè)備的更新，腦轉(zhuǎn)移的模式治療也發(fā)生了巨大的變化。2000年前，只有單一的全腦放療，腦轉(zhuǎn)移治療效果差強(qiáng)人意，直到靶向藥物和免疫治療出現(xiàn)，開啟了腦轉(zhuǎn)移治療的新篇章，根據(jù)病灶多寡逐步實(shí)現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移精細(xì)化的分層治療。腦轉(zhuǎn)移患者的OS不斷延長。目前腦轉(zhuǎn)移的治療方式主要有：觀察和支持治療，激素治療，全腦放療，手術(shù)，放射外科治療(包括單次SRS或分次SRT)以及全身治療(包括化療/靶向/免疫)。靶向治療 基于III期BRIM-3試驗(yàn)結(jié)果，維莫非尼被批準(zhǔn)治療BRAFV600 突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，奠定了靶向藥物一線治療的。我們知道維莫非尼是小分子抑制劑，可以穿透血腦屏障。因此從法國真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)中，也可以看到，腦轉(zhuǎn)移患者和無腦轉(zhuǎn)移患者的緩解率相似 62.3% vs 58%。另外BRAF突變患者接受靶向治療后，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從42%下降至25%，明顯降低了腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，靶向藥物的確改善了BRAF突變腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。特別是，如果通過雙靶兩藥聯(lián)合，可能會(huì)取得2年以上的中位生存。 既往腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)估采用的是GPA評(píng)分系統(tǒng)，隨著靶向藥物的應(yīng)用，將基因突變情況整合入GPA預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，產(chǎn)生了新的惡黑腦轉(zhuǎn)移預(yù)后評(píng)分，分層效果更加明顯，特別是3.5-4分患者，預(yù)后從13.2月提升到34.1月，這從側(cè)面體現(xiàn)了靶向藥物的優(yōu)越性免疫治療既往，無BRAF基因突變的惡黑腦轉(zhuǎn)移患者，無明確有效的藥物治療。隨著免疫治療如火如荼的開展，最新的研究顛覆既往認(rèn)知，其實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)、外周都存在免疫應(yīng)答。免疫細(xì)胞可以通過完整的血腦屏障，免疫治療改善了BRAF-腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，降低了顱內(nèi)新發(fā)病灶風(fēng)險(xiǎn)。（下表為為免疫治療腦轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)）放射治療 在靶向和免疫藥物如此優(yōu)越的情況下，對(duì)放療的治療策略帶來了巨大的改變，引起了諸多的爭議。如，EGFR-TKI與放療的開展時(shí)機(jī)及模式：誰先誰后？聯(lián)合or單用？選擇哪一種放療方式（尤其是寡轉(zhuǎn)移灶1-3個(gè)/3-5個(gè)）：WBRT？SRS？SRS+WBRT?首先看下靶向藥物。在MO25743研究中，維莫非尼顱內(nèi)病灶緩解情況。初始有效率18%，疾病進(jìn)展比例32%，完全緩解比例微乎其微，只有1%。絕大部分患者為部分縮小及穩(wěn)定，也就是說其實(shí)絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。而腫瘤中位體積改變僅30%，因此大多數(shù)患者病灶體積縮小并不理想。再看下免疫治療。通過checkmate204研究，采用雙免疫治療（o藥+伊匹單抗）治療未曾接受局部治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移。起效時(shí)間約1.6月。初始有效率高59%，進(jìn)展無效比例27%,完全緩解比例低29%。絕大部分為部分緩解及穩(wěn)定，這意味著絕大部分患者影像學(xué)上腦轉(zhuǎn)移病灶將持續(xù)存在。從腫瘤體積上看，中位改變57.1%，近半數(shù)體積縮小不到一半。 因此無論是靶向還是免疫藥物，放療在惡黑腦轉(zhuǎn)移中占位不可或缺的地位，必須采用聯(lián)合治療的策略。 目前腦轉(zhuǎn)移放射治療手段主要有兩種，一種是立體定向放射治療SRS,；另一種是全腦放療.兩者有著很大的不同。 SRS副作用主要是放射性壞死，wbrt是認(rèn)識(shí)功能障礙。針對(duì)不同的腦轉(zhuǎn)移患者需要仔細(xì)考慮不同的治療方案的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。需要考慮兩方面因素，一是患者本身因素年齡，KPS評(píng)分及伴隨疾病情況二是腫瘤本身因素，包括大小，部位，顱外病變情況，病理分型，影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于有限個(gè)數(shù)腦轉(zhuǎn)移，指南推薦SRS優(yōu)先，不建議進(jìn)行局部加量+全腦的聯(lián)合治療模式，因?yàn)樵赟RS基礎(chǔ)上加入WBRT，雖然略微而對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移進(jìn)行闡述最重要的一篇文獻(xiàn)是發(fā)表于lancet上的日本多中心觀察性研究，包含了1194例患者，生存曲線圖顯示，2-4個(gè)，5-10個(gè)轉(zhuǎn)移瘤患者間生存相仿。而實(shí)際上，mms，腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率，治療并發(fā)癥上也無明顯差異。總體積而不是腫瘤個(gè)數(shù)才是獨(dú)立的預(yù)后因素。因此2018年NCCN指南中，指南指出srs和全腦放療一樣也可以用來治療廣泛轉(zhuǎn)移的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 目前。放射外科設(shè)備重多。伽馬刀具有無與倫比的適形性和選擇性，但是需要放置頭釘固定頭架，另外其最大的缺陷是受病灶大小限制，多用于3cm以下的腫瘤。射波刀只需要面罩固定，可治療全身腫瘤，最重要的是實(shí)現(xiàn)了多分次照射，精確度仍可以達(dá)到亞毫米級(jí)，除了小腫瘤與伽馬刀局部控制率相仿外，也可治療稍大體積的腦轉(zhuǎn)移瘤。無論是有限個(gè)數(shù)腦轉(zhuǎn)移還是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，多分次SRT技術(shù)都是一個(gè)比較好的局部治療方式，當(dāng)然如果是彌漫性轉(zhuǎn)移或者腦膜轉(zhuǎn)移，還是需要選擇全腦放療。 總的說來，腦轉(zhuǎn)移涉及學(xué)科眾多，包括神經(jīng)外科，放射外科，放療科，化療科，影像科，病理科，姑息治療…另外還需要考慮各種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用（應(yīng)用順序，協(xié)同作用，毒副作用），因此需要根據(jù)患者本身做出個(gè)體化治療決策。2021年12月28日4001
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