橫紋肌肉瘤是一種罕見的腫瘤，每年在100萬人口中發(fā)現(xiàn)4例。在歐洲，每年大約有400例0- 19歲的年輕人被診斷出患有此病，其中意大利有150 - 60例。盡管如此，它仍然是兒童和青少年中最常見的軟組織肉瘤。這種高度惡性的腫瘤有很強的轉(zhuǎn)移傾向，但傳統(tǒng)的化療效果也較好。最近的兒科腫瘤學研究報告認為，給予風險適應的多學科治療，包括手術、放療，特別是多藥化療，局部橫紋肌肉瘤患者的總生存率超過70%。然而，對于某些類型的患者，如青少年和青年橫紋肌肉瘤患者、腺泡狀橫紋肌肉瘤以及遠處轉(zhuǎn)移或復發(fā)性疾病患者，結(jié)果并不令人滿意。2019年9月，歐洲兒童軟組織肉瘤研究小組(EpSSG)發(fā)表了一項橫紋肌肉瘤研究的結(jié)果(EpSSG RMS 2005)，特別是關于維持治療的療效的報告。2018年6月美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology)和2019年5月歐洲兒科腫瘤學會(European Society of Paediatric Oncology)在大會全體會議上公布研究結(jié)果時，媒體將其描述為橫紋肌肉瘤治療的“本壘打”。在這里，我們回顧這一重要研究的過程，以收集有用的線索，并探討下一步在橫紋肌肉瘤的臨床研究中應該做些什么。III期隨機化EpSSG RMS 2005試驗針對21歲以下的局限性橫紋肌肉瘤患者。該方案特別注意所謂的高危患者，即那些局部不可手術切除的胚胎性橫紋肌肉瘤患者、年齡10歲和/或腫瘤大小> 5厘米的患者,以及有淋巴結(jié)侵犯的胚胎性橫紋肌肉瘤,或者沒有淋巴結(jié)受侵的腺泡狀橫紋肌肉瘤患者。這一高危人群被認為占所有局限性橫紋肌肉瘤患者的55% - 60%，其5年無事件生存率(EFS)和總生存率(OS)估計分別為50% - 55%和60%左右。EpSSG RMS 2005試驗包括兩個階段的研究(圖1)。第一階段的研究在病理確診時開始，用于調(diào)查橫紋肌肉瘤患者在治療初期是否可以受益于添加較高劑量的阿霉素。結(jié)果在2018年發(fā)表:484名接受治療的患者中，標準組(IVA組，即：異環(huán)磷酰胺、長春新堿和放線菌素D)的3年EFS發(fā)生率為63.3%;實驗組(IVADo組，即：異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素D +阿霉素)的為67.5%。兩組相比無統(tǒng)計學顯著差異(p = 0.33)。研究表明，在標準的IVA化療中加入劑量強化的阿霉素并不能顯著改善高危非轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者的預后。急性毒性在IVADo組更為常見。圖1:歐洲小兒軟組織肉瘤研究組(EpSSG)對局部高危橫紋肌肉瘤的RMS2005研究。第一個隨機分組研究了在治療初期較大劑量阿霉素的作用，第二個隨機分組研究了維持治療的作用。CYC：環(huán)磷酰胺；IVA：異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素D；IVADo：異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素D、阿霉素;VNR:長春瑞濱。EpSSG RMS 2005實驗中第二階段的設計方案涉及維持治療，其結(jié)果最近已發(fā)表。試驗調(diào)查低強度連續(xù)化療方案(維持治療)是否可以改善那些在9個標準化療后完全緩解的高風險橫紋肌肉瘤患者的預后(圖1)。長春瑞濱和連續(xù)低劑量口服給藥的環(huán)磷酰胺都被認為具有特殊的抗血管生成的抗腫瘤機制，使這種結(jié)合特別有趣。2002年至2003年期間在意大利進行的一項長春瑞濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺的實驗，為了確定在這種組合中長春瑞濱的最佳劑量。它被認為是一項用于計劃中的EpSSG研究(當時正在開發(fā)的一個大型歐洲合作項目)的維持治療的試點研究。該研究證實了長春瑞濱(聯(lián)合環(huán)磷酰胺)的療效，在17例嚴重預處理的橫紋肌肉瘤患者中，有1例完全緩解，6例部分緩解。EpSSG RMS 2005隨機試驗取得了顯著的結(jié)果。在2006年4月至2016年12月期間，371名患者被隨機分為誘導IVA或IVADo治療(外加手術和/或放療)后停止治療或接受維持化療（圖1）。在研究結(jié)束時，很明顯，在標準治療后加入長春瑞濱和低劑量口服環(huán)磷酰胺維持化療可以改善高風險、非轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者的生存。他們的5年OS率為86.5%，而停止任何治療的患者的5年OS率為73.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(p = 0.009)。無病生存率(這是試驗的主要終點)的差異略低于傳統(tǒng)的統(tǒng)計學意義定義(77.6%對69.8%，p = 0.06)，但在每個方案分析上有統(tǒng)計學意義(77.8%對69.6%，p = 0.05)。分析還表明，維持治療在某些亞組患者中比在其他亞組患者中更有效。值得一提的是，新療法的急性毒性一般較輕(中性粒細胞減少是最常見的副作用，一些患者需要調(diào)整藥物劑量)，但長期毒性的風險(如性腺損害)需要進一步監(jiān)測。值得注意的是，這組患者在EpSSG RMS 2005中獲得的生存率高于預期(在計劃方案時，假設5年的EFS和OS分別為50% - 55%和60%左右)。維持治療所獲得的更長的生存期是特別重要的，因為這是30年來首次證明實驗性化療方案對橫紋肌肉瘤的生存益處的隨機研究。多年來的許多隨機研究嘗試添加新藥物(如順鉑、美法侖、依托泊苷、阿霉素、topotecan和伊立替康)到標準化學治療方案(異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺+長春新堿和放線菌D),但直到EpSSG RMS 2005研究才成功地改善病人生存。EpSSG RMS 2005試驗的結(jié)果改變了橫紋肌肉瘤的治療模式。正如Meyer在《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇關于EpSSG RMS 2005試驗發(fā)現(xiàn)的評論：證據(jù)很簡單:“長春瑞濱加小劑量環(huán)磷酰胺口服維持化療比沒有維持的標準化療治療兒童和青少年橫紋肌肉瘤效果更好”。這意味著這種維持化療應被視為一種橫紋肌肉瘤的新標準。根據(jù)EpSSG RMS 2005試驗的結(jié)果，北美兒童腫瘤組(COG)的研究人員已經(jīng)修改了他們正在進行的橫紋肌肉瘤試驗(針對“中等風險”病例，相當于歐洲的“高風險”病例)，將維持化療納入其中。參考文獻：Ferrari A, Gasparini P, Casanova M (2019) A home run for rhabdomyosarcoma after 30 years: What now? Tumori:300891619888021. doi:10.1177/0300891619888021

什么是橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是兒童時期最常見的高度惡性軟組織腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的5％，是第三常見兒童顱外實體腫瘤；橫紋肌肉瘤有三種病理亞型：胚胎型(包括葡萄型和梭性細胞型)、腺泡型(包括實體瘤型)和多形細胞型，前兩種多發(fā)生在兒童和青少年，成人多為多形型。如何診斷及病情評估病理是RMS的確診方法。由于RMS惡性程度高，應常規(guī)行CT、MRI、ECT等檢查，骨髓穿刺檢查骨髓有無侵犯。對于原發(fā)于腦膜旁腫瘤應作腦脊液檢查。PET-CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨及骨髓轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于傳統(tǒng)影像。既往研究結(jié)果怎么樣美國自1972年成立了國際橫紋肌肉瘤研究組(IRSG)，主要研究20歲以下青少年RMS，已進行了IRS I-Ⅵ期大宗臨床研究，形成了規(guī)范的診療體系。IRS-IV研究中RMS 3年無失敗生存率(FFS)及總生存率(OS)達77％及86％。以歐洲國家為主的國際兒童腫瘤學會(SIOP)研究，RMS 5年FFS及OS分別為60％及74％。現(xiàn)在評估預后的方法有哪些RMS治療有賴于準確的病情評估。IRSG病情評估包括臨床分組、疾病分期以及危險度分級。IRSG按照手術病理結(jié)果對RMS患者進行分組（表1）。I-IV組5年生存率分別是93％、87％、73％、30％表1 橫紋肌肉瘤臨床分組系統(tǒng)（ISRG）分組定義GroupI 局部病變完全切除，手術邊緣無鏡下殘留；無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯GrouplI 局部病變?nèi)庋矍谐篈切緣顯微鏡下殘留；B區(qū)域淋巴結(jié)侵犯：C A和BGroupllI 局部病變部分切除伴肉眼殘留：A僅活檢：B原發(fā)腫瘤肉眼切除>50％GrouplV 診斷時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；A影像學腫瘤擴散證據(jù)B腦脊液、胸腔積液或腹水腫瘤細胞陽性或種植IRSG又制定了TNM分期系統(tǒng)（表2）IRS-IV報告顯示，TNM 1、2、3、4期的3年EFS分別為86％、80％、68％和22％。表2 橫紋肌肉瘤TNM分期系統(tǒng)（ISRG）分期定義I期 腫瘤位于預后較好部位（眼眶、非腦膜旁頭頸部、非膀胱/前列腺泌尿生殖系統(tǒng)、膽道）；II期 腫瘤位于預后不好部位（膀胱/前列腺、四肢、腦膜旁8、軀體、腹膜后、直徑<5cm且沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；Ⅲ期腫瘤位于預后不好部位、直徑<5cm(11ia)或直徑>5cm(IIIb)同時有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期 有遠處轉(zhuǎn)移；IRSG-V研究中，根據(jù)腫瘤病理、分組及分期，將RMS危險度分為低、中和高危3級，進行分層治療（表3）；低、中和高危RMS預計3年無病生存率（EFS）分別為88％、55-76％及<30％。橫紋肌肉瘤危險度分級系統(tǒng)（ISRG-V）分組定義低危 I～II組胚胎型腫瘤，預后好部位的III組胚胎型腫瘤中危 中危 任何部位的I～Ⅲ組腺泡型腫瘤，預后不好部位的Ⅲ組胚胎型腫瘤高危有遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤；怎么治療？治療RMS對化療、放療敏感，但單一治療效果差，均需要手術、放療和化療的綜合治療和長期隨訪，手術治療的原則是什么呢？手術治療的總原則是，對于位于可以完全切除的部位的腫瘤，應在不損傷器官功能及不嚴重致畸的情況下行腫瘤全切。若手術切除困難，應先化療，再次評估是否采取手術。對于不能切除腫瘤的患者，在化療后行手術治療，可明顯減少手術切除范圍，減少放療劑量，并降低遠處轉(zhuǎn)移的幾率。頭頸部RMS，手術可能影響器官功能或毀容時，不建議廣泛切除。眼眶周圍RMS，放化療療效不劣于手術。睪丸旁， 推薦的手術方式為經(jīng)腹股溝睪丸及精索切除術。前列腺/膀胱RMS， 應注意對前列腺、膀胱器官和功能的保護。推薦對前列腺／膀胱RMS的治療模式是按危險度分級的多學科治療，包括化療及放療，及后續(xù)殘留病灶的手術治療發(fā)生于四肢RMS，多為腺泡型，推薦保留肢體的手術。應盡量避免致畸及影響肢體功能的手術，擴大切除0.5cm即可，不必行完整間室切除。普外科，一般不建議做減瘤手術，除非腹膜后腫瘤引起腸梗阻等并發(fā)癥化療方案是什么呢？VA（長春新堿、放線菌素D）可能是低危組患者合理的選擇。VAC（長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺）是兒科非轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤（中危或高危）的標準化療方案。VAC-IE對中位橫紋肌肉瘤有效，IE方案亦用于復發(fā)RMS治療。尚無對成人的最佳化療方案。(長春新堿、放線菌素D±環(huán)磷酰胺) 、（長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺單用或更換為異環(huán)磷酰胺和依托泊苷）、(阿霉素、異環(huán)磷酰胺、長春新堿)對成人橫紋肌肉瘤有效。放療的治療作用是什么呢？放療 RMS對放療也很敏感，放療劑量如下表。對非腦膜旁頭頸部 RMS放療是否為一線治療是影響5年EFS的獨立預后因素?；熀笸诜呕?，是不可切除腫瘤的標準治療方案。術后放療適用于腫瘤殘留、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理為腺泡型RMS患者。ARST0331、0431、0531方案放療劑量（COG）臨床分組放療劑量（1.8Gy/次）I組，胚胎型／葡萄簇型／梭狀細胞型不放療I組，腺泡型36GyII組，切除的淋巴結(jié)陰性36GyII組，切除的淋巴結(jié)陽性41．4Gy(如果首次切除后淋巴結(jié)病變持續(xù)存在，放療50.4 Gy)Ⅲ組，眼眶腫瘤45GyⅢ組，其他類型50.4 Gy放療的時機目前尚無統(tǒng)一標準。對腦膜旁腫瘤有顱底侵犯、中樞性癱瘓或顱內(nèi)病變者，放療則從化療第0d開始。而近年的研究顯示，對上述高危腦膜旁RMS患者，12周開始放療與診斷后0d開始放療相比，療效并不降低。近年來，質(zhì)子重粒子放療也逐漸用于RMS治療。與傳統(tǒng)光子放療相比，質(zhì)子療效相當，而急性及遲發(fā)副反應更輕。

當?shù)貢r間6月3日下午，—“大會報告（PlenarySession）”專場，意大利帕多瓦大學附屬醫(yī)院的GianniBisogno教授報道了一項來自歐洲兒科軟組織肉瘤研究組的（EpSSG）的Ⅲ期隨機對照研究結(jié)果，即“高危橫紋肌肉瘤（RMS）的低劑量維持化療：一項來自于歐洲兒科軟組織肉瘤研究組（EuropeanPaediatricSofttissueSarcomaStudyGroup，EpSSG）的報告（摘要號LBA2），顯示低劑量維持化療可以顯著延長高危兒童橫紋肌肉瘤患者的生存期。該治療策略被認為是這種少見類型腫瘤治療上30多年來的首次突破。橫紋肌肉瘤（RMS）是一種具有骨骼肌分化特征的少見類型腫瘤，美國每年報道大約350例新發(fā)患者，是21歲以下人群中常見的軟組織肉瘤。橫紋肌肉瘤可以發(fā)生于身體的任何部位，相對于四肢和其他部位，更好發(fā)于頭頸部（眼眶和腦膜旁）、泌尿生殖道及腹膜后，主要分為腺泡型、胚胎型、葡萄樣和多形性等亞型。其預后受不同的亞型、原發(fā)部位、年齡、是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初始手術后是否伴有鏡下或肉眼殘留等多種因素的影響。目前臨床上根據(jù)患者的分期（部位、大小、淋巴結(jié)受累、有無遠處轉(zhuǎn)移）、IRS分組（術后腫瘤殘留的范圍）、組織學亞型（胚胎型或腺泡型）將RMS分為低危、中危及高危組。根據(jù)新的分型系統(tǒng)，低危組患者的預期3年無失敗生存率（FFS）為88%；中危組65%左右，高危組患者的3年FFS低于30%。橫紋肌肉瘤的治療策略是極為復雜的。在過去的幾十年里，對患兒采用高劑量化療、放療和手術等綜合治療手段，生存率有了顯著的提高。但是對于中高危險度的患者療效仍不理想。在這項隨機Ⅲ期臨床試驗中，來自歐洲軟組織肉瘤研究組中的14個國家的成員機構(gòu)入組了371例年齡為6個月至21歲、被認為屬于高危復發(fā)風險的患者，在標準治療后加入6個月的低劑量維持化療使高?；颊叩?年生存率從73.7%提高至86.5%，成為迄今為止第一個被證明可改善患者OS的隨機研究。該研究的意義在于通過對現(xiàn)有的藥物用法進行改良，建立了一種新的治療標準，幫助更多的罹患這類罕見腫瘤的兒童和青少年減少復發(fā)并活得更長。報道顯示，維持治療組最常見的不良反應為輕度的血液學毒性。中性粒細胞減少伴發(fā)熱的比例為25%，但在維持治療期間發(fā)生感染的比例比標準治療期間明顯減少，且神經(jīng)毒性在治療停止后大多緩解。但是，由于治愈率的提高，長期化療對兒童患者帶來的遠期毒副反應仍需長期隨訪。國際專家點評：華盛頓大學西雅圖兒童醫(yī)院DouglasS.Hawkins博士低強度維持化療的使用可以改善EpSSG高危患者的生存，使之在27周治療后達到影像學完全緩解。這是迄今為止第三項在橫紋肌肉瘤（RMS）患者中獲得陽性結(jié)果的隨機臨床試驗，前兩項分別于1974年和2014年發(fā)表。自1972年起，北美地區(qū)先后有20項關于RMS的隨機臨床研究發(fā)表，從生存曲線上看，隨著時間推移，生存率是在逐漸增加的，這可能與很多因素有關如支持治療、放射治療、外科手術技術提高等。低劑量維持化療為何有效？可能有幾種解釋，①低劑量環(huán)磷酰胺口服；②使用長春瑞濱，其對復發(fā)/難治的RMS有很高的單一藥物活性；③環(huán)磷酰胺與長春瑞濱聯(lián)合使用；④治療持續(xù)時間。這項研究的成功讓我們看到，盡管RMS相當罕見，但是通過國際合作開展隨機臨床試驗是可能的；低強度維持化療的使用可以改善EpSSG高?；颊叩纳?，使之在27周治療后達到影像學完全緩解（CR）。維持化療的毒性適中，可考慮成為EpSSG高危患者CR后的標準治療；對其他人群的維持治療將發(fā)揮何種作用，仍需進一步研究。背景大多數(shù)局限期的RMS在標準治療后可獲得完全緩解，但仍有大約20%~30%的患者將面臨復發(fā)，導致其治愈機會極小。本研究的目標為探討根據(jù)EpSSG的標準定義為高危（HR）的非轉(zhuǎn)移性RMS患者，在標準化療后加上節(jié)拍化療進行維持是否可延長其總生存。方法年齡6個月~21歲的患者，診斷為淋巴結(jié)陰性（N0）的腺泡型橫紋肌肉瘤（A）RMS或未獲得完整切除（GroupⅡ或Ⅲ）、發(fā)生于不良預后部位的胚胎型橫紋肌肉瘤（E）RMS，和/或雖伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），在接受9個周期含異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素±多柔比星的化療、手術和/或放療等標準治療后獲得完全緩解的患者，隨機進入停止治療組（標準治療組，Std組）或維持化療組（維持組，M組），維持化療組每28天為一個周期，共6個周期，包括長春瑞濱25mg/m2每周期d1、8、15和環(huán)磷酰胺25mg/m2每天持續(xù)口服。這個研究初始的設計是在（假設）雙側(cè)檢驗α為5%的水平上，有80%的把握度檢測到3年無事件生存率（EFS）從55%提高到67%，風險比為0.67，但隨后修訂為允許檢測到維持治療組的復發(fā)率相對下降50%，把握度為80%，雙側(cè)檢驗α為5%水平。結(jié)果從2006年4月至2016年12月間共篩選了670例患者，371例確認符合入組標準，其中186例進入標準治療組，185例分配至維持治療組。兩組間臨床特征均衡，其中胚胎性橫紋肌肉瘤（ERMS）占67%，腺泡型橫紋肌肉瘤（ARMS）占33%，患者年齡大于10歲的占21%；IRS腫瘤分組為Ⅲ組的占86%；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1的患者占16%。最常見的腫瘤原發(fā)部位為腦膜旁（占32%）和“其他”部位（占23%）。對存活患者中位隨訪5年結(jié)果顯示，3年EFS和總生存（OS）在維持治療組和標準治療組分別為：EFS為78.4%（95%CI：71.5~83.8）對72.3%（95%CI：65.0~78.3，P=0.061）；OS為87.3%（95%CI：81.2~91.6）對77.4（95%CI：70.1~83.1，P=0.011）。維持治療組的毒性反應可控：3~4級中性粒細胞減少伴發(fā)熱的患者比例為25%，4級神經(jīng)毒性比例為1.1%。結(jié)論在標準治療后加上維持治療可顯著延長高危RMS患者的OS，該結(jié)果支持可將維持治療納入未來EpSSG的研究中。

兒童橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma)是間質(zhì)起源的軟組織惡性腫瘤，占兒童腫瘤3.5%?？砂l(fā)生于身體任何部位。惡性程度高，進展快。主要治療手段化療、手術和或放療。采用現(xiàn)代標準的綜合治療，5年生存率已達65%以上。（一）發(fā)生率和流行病學橫紋肌肉瘤占0-14歲兒童惡性腫瘤3.5%，15-19歲青少年惡性腫瘤2%。50%發(fā)生在10歲以下。大多數(shù)橫紋肌肉瘤是散發(fā)型，尚未有公認的易感因素或危險因素。與橫紋肌肉瘤發(fā)生相關的遺傳性綜合征包括：伴隨P53基因突變的Li-Fraumeni癌癥易感綜合征，神經(jīng)纖維瘤病1型，伴隨HRAS基因突變的Costello綜合征，Beckwith-Wiedemann綜合癥和Noonan綜合征。（二）病理1.組織學分類：橫紋肌肉瘤按其組織學特點，可分為可分為幾種亞型：胚胎型、腺泡型、多形型，其中胚胎型橫紋肌肉瘤又可分為：葡萄狀肉瘤和梭形細胞肉瘤。胚胎型橫紋肌肉瘤是最常見亞型，占兒童橫紋肌肉瘤的60%-70%。更常發(fā)生在頭頸部和泌尿生殖道。葡萄狀肉瘤大約占胚胎性橫紋肌肉瘤10%,常發(fā)生在陰道、膀胱、鼻咽和膽道梭形細胞最常發(fā)生在睪丸旁。葡萄狀和梭形細胞亞型預后很好。腺泡型橫紋肌肉瘤占兒童橫紋肌肉瘤25%，青少年更多見，好發(fā)部位四肢、軀干、會陰和肛周。目前美國COG軟組織肉瘤委員會定義：腺泡成分必須大于50%才能診斷為腺泡型橫紋肌肉瘤。多形型（間變型）橫紋肌肉瘤多發(fā)生在30-50歲成人，兒童非常罕見。預后較差。2．分子學分類橫紋肌肉瘤（胚胎和腺泡）已有特征性的分子學標記用于診斷、治療和檢測微小病灶。70%-80%腺泡型橫紋肌肉瘤可伴隨13號染色體的FOXO1基因和2號染色體(t(2;13)(q35;q14))的PAX3基因或1號染色體(t(1;13)(p36;q14))的PAX7基因之間的獨特異位。伴隨PAX7基因異位的橫紋肌肉瘤發(fā)生在年幼兒童，無論有無轉(zhuǎn)移比伴隨PAX3基因異位的患者有更長的無事件生存率。PAX3基因異位的患者年齡更大，腫瘤侵襲性更強。胚胎性橫紋肌肉瘤常伴有11號染色體基因組11p15區(qū)域丟失，36%的胚胎性橫紋肌肉瘤常發(fā)生1p11-1q11區(qū)域斷裂。這些基因發(fā)現(xiàn)提示腺泡型和胚胎型橫紋肌肉瘤之間存在重要差別。利用這些遺傳學基因異常信息有助于臨床上將患者分為不同危險組，采用不同的治療策略和方法。（三）臨床表現(xiàn)橫紋肌肉瘤可發(fā)生于身體任何部位，最常見的部位為頭部、頸部（腦膜旁和眼眶）、泌尿生殖道（膀胱、前列腺、陰道、睪丸旁）、四肢等。癥狀多取決于腫瘤的原發(fā)部位，臨床上多表現(xiàn)為無痛性腫塊，但在一些如骨盆、軀干等深的部位的癥狀可表現(xiàn)較晚。隨著腫瘤的不斷增大，?？沙霈F(xiàn)疼痛，并影響肢體功能。腫塊表面皮膚溫度升高而潮紅。眼球突出、鼻塞、出血和顱神經(jīng)麻痹常是頭頸部橫紋肌肉瘤的常見癥狀；血尿、粘液性的組織息肉擠壓陰道和無痛性的陰囊腫塊是泌尿生殖道橫紋肌肉瘤的典型臨床表現(xiàn)；腹水、胃腸道和尿路梗阻可能與腹部橫紋肌肉瘤密切相關。（四）診斷臨床癥狀與體征可提示橫紋肌肉瘤的可能，但確診需依賴于病理診斷，治療前應注意判斷腫瘤與深層組織的關系，以決定手術的范圍。1.活組織檢查采用手術活檢或腫塊穿刺活檢，明確病理診斷以及組織學分類。為選擇正確的治療方法提供可靠的依據(jù)。2.影像學和實驗室檢查確診為橫紋肌肉瘤后必須進行全面檢查，判斷腫瘤侵犯范圍。四肢或軟組織原發(fā)部位需要行MRI檢查。其它檢查包括胸部X線、胸部CT、雙側(cè)骨髓穿刺和活檢、骨掃描、腦膜旁腫瘤需要行頭顱和腦MRI掃描。下肢和泌尿生殖道腫瘤需要行腹部和盆腔CT掃描。PET/CT檢查可以鑒別其它影像學未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。(五)分期橫紋肌肉瘤分期相對復雜。目前兒童腫瘤研究組軟組織肉瘤委員會制定的橫紋肌肉瘤方案是根據(jù)TNM治療前分期系統(tǒng)結(jié)合原發(fā)腫瘤位置、周圍組織有無侵犯、腫瘤大小、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)和有無遠處轉(zhuǎn)移，作出以下分期和分組。治療前分期（原發(fā)部位、腫瘤大小、區(qū)域淋巴結(jié)和/或遠處轉(zhuǎn)移），見表1。術后分組（術后/活檢狀況、腫瘤切緣和淋巴結(jié)的病理評估），見表2。危險度分組（分期、術后分組和組織學），見表3。表1兒童橫紋肌肉瘤治療前分期系統(tǒng)分期原發(fā)腫瘤部位T分期腫瘤大小區(qū)域淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移 1預后好部位T1或T2任何大小N0或N1或NX M0 2預后不良部位T1或T2a, ≤5cmN0或NX M0 3預后不良部位T1或T2a, ≤5cmN1 M0b, ＞5cmN0或N1或NX 4任何部位T1或T2任何大小N0或N1或NXM1注:預后好部位:眼眶,頭頸部(非腦膜旁),膽道,泌尿道(除外腎臟,前列腺和膀胱)。預后不良部位：預后良好部位以外的任何部位。腦膜旁部位：鼻咽/鼻腔、鼻旁竇、咽旁、顳下窩、中耳/乳突、翼[突]腭。T1：腫瘤局限在起源部位（非侵襲性）；T2a:腫瘤擴散和/或固定到鄰近組織（侵襲性），腫瘤≤5cm。T2b::腫瘤擴散和/或固定到鄰近組織（侵襲性），腫瘤＞5cmN0:無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯 N1:區(qū)域淋巴結(jié)侵犯 NX:區(qū)域淋巴結(jié)無檢查M0: 無遠處轉(zhuǎn)移 M1:有遠處轉(zhuǎn)移表2兒童橫紋肌肉瘤外科-病理分組系統(tǒng)（術后分組）分期定義GroupⅠ局部病變完全切除，手術邊緣無鏡下殘留；無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯。GroupⅡ局部病變?nèi)庋矍谐?A)切緣顯微鏡下殘留，(B)區(qū)域淋巴結(jié)侵犯，肉眼切除無鏡下殘留。(C) A和BGroupⅢ局部病變部分切除伴肉眼殘留（A）僅活檢。（B）原發(fā)腫瘤肉眼切除＞50%。GroupⅣ診斷時出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。（A）影像學腫瘤擴散證據(jù)（B）腦脊液、胸水或腹水腫瘤細胞陽性或種植表3 兒童橫紋肌肉瘤危險度分組危險分組組織學術前分期術后分期低危胚胎型 1Ⅰ Ⅱ Ⅲ胚胎型 2, 3Ⅰ Ⅱ中危胚胎型 2, 3Ⅲ腺泡型 1, 2, 3Ⅰ Ⅱ Ⅲ高危胚胎或腺泡 4Ⅳ（六）治療兒童橫紋肌肉瘤治療需要多學科綜合治療。手術、放療或兩者相結(jié)合可獲得最大限度的局部控制。橫紋肌肉瘤是化療高度敏感的腫瘤?；熆墒共豢汕谐哪[瘤獲得手術切除（延遲手術切除）。治療需要根據(jù)臨床分期、術后分組和危險度分組進行分層治療，爭取最大限度獲得腫瘤控制和降低遠期毒性。1．手術治療局部治療對于橫紋肌肉瘤的治療非常重要，因為局部進展和復發(fā)常常是治療失敗的原因。橫紋肌肉瘤惡性程度較高，手術的徹底性與預后直接相關，故應進行術中冰凍切片檢查切緣情況，必要時擴大切除范圍。對于不能進行腫瘤廣泛切除的病例，術前應有充分的估計，或者先行化療以使得腫瘤縮小，再行手術切除腫瘤。采用綜合治療手段為宜，截肢僅在各種綜合治療無效時方予考慮。特殊部位的腫瘤，手術的指征不同。眼眶的橫紋肌肉瘤：常常難以進行手術，往往活檢取得病理，若化療和放療無效，才考慮行去核手術及摘除眼球術；頭頸部的橫紋肌肉瘤手術很少可行，特別是腦膜旁的腫瘤，但是可以在化療后行大部分切除加以內(nèi)照射和結(jié)構(gòu)重建術；睪丸旁的橫紋肌肉瘤：常常需要連同睪丸全部切除；表淺部位的橫紋肌肉瘤：常常需要行擴大切除術。區(qū)域淋巴結(jié)的臨床和影像學評估是治療前分期的重要部分。目前四肢橫紋肌肉瘤和年齡≥10歲的睪丸旁橫紋肌肉瘤需要行區(qū)域淋巴結(jié)病理評估。2．放射治療放療是橫紋肌肉瘤治療的重要手段。除了手術完整切除無鏡下殘留的胚胎性橫紋肌肉瘤（GroupⅠ）不需要行放療，大部分橫紋肌肉瘤需要接受放射治療。目前放療的劑量在40-55GY之間，其取決于病人的年齡、腫瘤的大小、部位、對于化療的反應、腫瘤的組織學類型、術后腫瘤的殘留灶的大小等因素。放療推薦部位原發(fā)腫瘤部位、術后殘留病灶（無或鏡下殘留或肉眼殘留）和區(qū)域淋巴結(jié)侵犯。兒童橫紋肌肉瘤標準放療:放療劑量取決于殘留病灶的數(shù)量。一般而言，術后鏡下殘留（GroupⅡ），無區(qū)域淋巴結(jié)侵犯患者放療劑量36Gy,淋巴結(jié)侵犯41Gy。肉眼殘留（GroupⅢ）接受40Gy至50Gy以上放療的患者局部區(qū)域復發(fā)率達30%，但是劑量>60 Gy可導致難以接受的長期毒性。目前推薦標準劑量是50.5Gy, 5年無進展生存55%-75%。經(jīng)驗研究也支持對于GroupⅢ患者化療后腫瘤縮小延遲手術，肉眼切除伴切緣陰性的患者降低放療劑量。放療時機一般是化療后1-3個月，放療期間避免應用放線菌素D和阿霉素。三維適型調(diào)強放療（IMRT）、近距離放射療法（Brachytherapy）和質(zhì)子線放療（proton-beam therapy）技術可保護更多正常組織器官，更適合兒童患者。目前仍在研究中。近距離放射療法（Brachytherapy）是另一種局部控制方法，已用于選擇性兒童橫紋肌肉瘤患者，特別是原發(fā)腫瘤在陰道或外陰部位和選擇性膀胱和前列腺部位，有報道這種方法伴隨較高生存率和保留大部分患者的器官和組織功能。頭頸部橫紋肌肉瘤也有用此療法治療。年幼兒童（年齡3歲以下）橫紋肌肉瘤的治療是一種挑戰(zhàn)。由于治療相關毒性風險。建議先化療延遲手術，獲得術后陰性切緣，從而降低放療劑量。3．化學治療兒童橫紋肌肉瘤是化療敏感的腫瘤。所有兒童橫紋肌肉瘤需要接受化療，化療強度和時間根據(jù)危險因素而定。低?；颊撸侯A后良好部位的局部無轉(zhuǎn)移胚胎性橫紋肌肉瘤肉眼切除；眼眶胚胎性橫紋肌肉瘤未能完整切除；預后不良部位胚胎性橫紋肌肉瘤肉眼切除。美國COG對低?；颊邞玫臉藴驶煼桨福篤A方案（長春新堿和更生霉素）或VAC方案。（環(huán)磷酰胺+長春新堿+更生霉素）。每3周重復，共45周.。聯(lián)合局部放療36~45GY，生存率可達85%以上。我們中心對低?；颊呋煰煶虨?-8個療程聯(lián)合局部放療。中?；颊撸侯A后不良部位的胚胎性橫紋肌肉瘤伴肉眼殘留；任何部位的非轉(zhuǎn)移的腺泡型橫紋肌肉瘤?；?、手術和放療生存率無事件生存率大約50%-70%。目前采用的化療方案：VAC（CTX+VCR+ACT-D）或者CAV/IE（CTX+VCR+ADR/IFO+VP16）交替方案。聯(lián)合局部放療。我們中心對中危患者多采用CAV/IE方案化療，療程為8-10個療程聯(lián)合局部放療。高危患者：診斷時已轉(zhuǎn)移患者。先行化療，根據(jù)腫瘤情況行局部治療?；煼桨缚刹捎肰AC（CTX+VCR+ACT-D）或者CAV/IE（CTX+VCR+ADR/IFO+VP16）交替方案。也可采用伊立替康或托泊替康+VCR，或者托泊替康+CTX。轉(zhuǎn)移患者盡管積極治療生存率僅30%-50%。自體造血干細胞移植支持下的超大劑量化療并未能改善高?；颊叩纳媛省Ｄ壳坝袑W者研究認為“節(jié)拍”治療：長春瑞濱聯(lián)合小劑量的環(huán)磷酰胺有助于改善患者的生存及預后。4．靶向治療靶向治療在橫紋肌肉瘤中的作用還沒有得到證實，目前正在研究的靶向藥物有：酪氨酸激酶抑制劑（舒尼替尼）；腫瘤壞死因子相關凋亡配體-2受體激動劑；雷帕霉素靶蛋白抑制劑(特癌適)；胰島素樣生長因子-I受體激酶抑制劑；血管內(nèi)皮生長因子受體抗體；貝伐單抗等。 5.復發(fā)橫紋肌肉瘤治療兒童復發(fā)橫紋肌肉瘤預后差。生存率取決于原診斷時的分期和治療，Ⅰ期、胚胎型、小腫瘤和單純局部或區(qū)域復發(fā)的患者，也可獲得50%生存。其余復發(fā)患者生存率極差。復發(fā)治療主要根據(jù)復發(fā)部位、以往治療以及個體化考慮。局部治療包括手術和/或放療。全身化療方案：卡鉑+足葉乙甙；異環(huán)磷酰胺+卡鉑+足葉乙甙；環(huán)磷酰胺+托泊替康；伊立替康+VCR；單藥長春瑞濱；長春瑞濱+CTX;吉西他濱+多西他賽;雷帕霉素;托泊替康+ VCR+ADR等方案均有報道一定療效，但是總的生存率仍低。6．預后 兒童橫紋肌肉瘤預后與以下因素相關：（1）年齡：1～9歲預后最好。＜1歲和10歲～19歲預后差。（2）腫瘤原發(fā)部位：眼眶、頭頸部非腦膜旁、睪丸、外陰、陰道、子宮和膽道屬于預后好部位。（3）腫瘤大小：腫瘤＜5cm預后比≥5cm好。（4）遠處或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移患者預后較無轉(zhuǎn)移患者差。（5）手術切除率：手術完整切除無鏡下殘留患者比肉眼殘留患者有較好生存，但是，部分患者通過化療聯(lián)合放療，無手術切除也可獲得很好生存。（6）組織病理亞型：腺泡型橫紋肌肉瘤預后差于胚胎型橫紋肌肉瘤。（7）生物學特點：伴隨PAX7基因異位的橫紋肌肉瘤預后好，PAX3基因異位預后差。本文系甄子俊醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

最常見的嬰幼兒頭頸部腫瘤主要有血管瘤、甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、淋巴管瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、甲狀腺腫瘤、組織細胞病X、纖維瘤病等。1、血管瘤：出生1個月即出現(xiàn)，兩歲左右發(fā)展快，80%在7—8歲會消失這是嬰幼兒頭頸部腫瘤中常見的一種良性腫瘤，起源于殘余的胚胎成血管細胞，血管過度發(fā)育或分化異常導致的血管畸形?？煞譃槊氀芰觥⒑＞d狀血管瘤、蔓狀動脈瘤等。大多數(shù)血管瘤在嬰兒出生后一個月左右會出現(xiàn)。到2歲左右，發(fā)展較快，主要表現(xiàn)為病變局部的體積增大。部分血管瘤出生時即可見，最初像一塊蚊叮樣的紅斑，后來增大增厚，瘤體變?yōu)轷r紅色。血管瘤的形狀多種多樣，比如像斑片狀、楊梅狀、串珠狀、或者藍紫色柔軟的包塊，用手壓它，表面顏色可退去，解除壓力時，血液立即充滿瘤體，恢復原有的大小和色澤。80%左右的的血管瘤會在孩子7-8歲之前，自然消退，所以遇到血管瘤時不應過于緊張，過早地匆忙處理。對于長在面部、面積不斷增大的血管瘤，早治療應比晚治療的效果好，對顏面的影響小。而生長于重要部位，影響呼吸、進食、和言語的血管瘤，必須及早處理。2、甲狀舌管囊腫：先天畸形，需手術治療這屬于先天性畸形。一般表現(xiàn)為頸部中線區(qū)域的圓形腫塊，絕大多數(shù)位于舌骨上下方，觸摸時表面光滑，一般不痛，伸舌時腫物可向上移動。生長較緩慢，有時會有變小感。發(fā)炎時會明顯增大，觸摸時疼痛明顯。甲狀舌管囊腫一般都主張手術治療，但手術前必須先排除異位甲狀腺，以免誤將異位甲狀腺切除。3、橫紋肌肉瘤：治療放化療為主，是兒童最常見實體瘤這是兒童中最為常見的實體瘤之一，多數(shù)為胚胎型橫紋肌肉瘤。主要發(fā)病原因與遺傳因素、染色體異常等有關。根據(jù)生長部位不同，其臨床表現(xiàn)有所不同。如果生長于鼻腔或鼻咽部，主要表現(xiàn)為鼻腔堵塞、睡眠時打鼾憋氣、鼻涕多等不適，檢查可見鼻腔或鼻咽部有腫塊，表面血管較豐富，容易誤診為腺樣體肥大、淋巴瘤或血管纖維瘤等，CT可見顱底骨質(zhì)有破壞。若腫瘤生長于外耳道或中耳，則有耳流血水、聽力下降等表現(xiàn)。生長于腮腺的話，主要表現(xiàn)為耳前下區(qū)腫脹隆起，部分患兒有面癱表現(xiàn)。確診需依賴于活檢。橫紋肌肉瘤一般以放化療為主，殘留灶可手術切除。4、甲狀腺惡性腫瘤：多表現(xiàn)為單個甲狀腺腫塊兒童甲狀腺癌多為乳頭狀癌，發(fā)病原因主要與放射線接觸等因素有關，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，多為單個，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只需規(guī)范化治療，甲狀腺癌預后良好。5、淋巴瘤：表現(xiàn)為頸部腫塊、扁桃體肥大、鼻咽部腫塊是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，兒童比較多見。常常表現(xiàn)為頸部腫塊、扁桃體肥大、鼻咽部腫塊等。若表現(xiàn)為頸部腫塊，穿刺細胞學檢查一般價值不大，絕大多數(shù)需將腫塊完整切除后送病理檢驗。治療以化療為主?；熀蟮臍埩粼羁墒中g切除。6、鰓裂囊腫：頸側(cè)的先天畸形實質(zhì)上是一種先天性畸形。生長于頸側(cè)，常位于胸鎖乳頭肌深面，腫塊質(zhì)地中等，有時有囊性感，有時腫塊偏硬，腫塊表面一般較光滑，邊界清楚，無明顯觸壓痛。治療方法主要為手術。7、淋巴管瘤：手術切除或注射藥物一種先天性畸形。多數(shù)生長于頜下區(qū)域，觸診質(zhì)軟，邊界不清楚，透光試驗陽性。與血管瘤不同，一般不會自行消退。需手術切除或注射硬化劑、平陽霉素等藥物。

橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤，也可以發(fā)生于成年人。橫紋肌肉瘤組織病理上分為4種類型：胚胎型、梭型細胞型、腺泡型和多形性橫紋肌肉瘤。1.胚胎型橫紋肌肉瘤：為最常見的橫紋肌肉瘤類型，約占橫紋肌肉瘤的50～60%以上，大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒，好發(fā)生于頭頸部與泌尿生殖道、腹膜后等部位。此型早期病人預后較好，5年生存率可達到80%，晚期預后差。2.腺泡型橫紋肌肉瘤：10～20歲青少年多見，好發(fā)于四肢，其次為軀干、直腸周圍、會陰部。惡性程度高，5年生存率低于20%。3.梭型細胞型橫紋肌肉瘤：好發(fā)于睪丸旁、子宮旁，其次為頭頸部，男多于女，預后好，切除后局部復發(fā)率高，轉(zhuǎn)移率較低。4.多形性橫紋肌肉瘤：少見，主要發(fā)生于中老年人，好發(fā)于四肢尤其大腿。惡性程度高，術后易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后差。治療：手術切除、化療和放療是橫紋肌肉瘤的主要治療手段。單純進行根治性手術，治愈率也不到25%?；熓且环N全身治療手段，對原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，放療可以使局部病灶獲得較好的控制。所以對橫紋肌肉瘤應采取綜合治療的手段。1.手術治療根治性手術治療是橫紋肌肉瘤獲得治愈的重要手段，對于早期（Ⅰ期和Ⅱ期）應盡早爭取根治性手術。2.化療化療在橫紋肌肉瘤的治療中有非常重要地位，術前化療和術后輔助化療對于防止復發(fā)、延長生命、提高長期生存率有很大價值。近些年來，由于化療的采用，橫紋肌肉瘤的長期生存率由10-40%提高到了60-80%。橫紋肌肉瘤手術后一般應進行術后輔助化療，對于一些腫瘤體積較大不易切除的腫瘤，術前化療也能起到很好的作用，VAC方案（長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺）是橫紋肌肉瘤化療的基本方案，其他一些化療藥物如阿霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑、VP16等藥物也對橫紋肌肉瘤有較好的療效。部分術后復發(fā)和晚期的橫紋肌肉瘤，通過化療可獲得長期生存。3.放療放療是一種局部治療手段，是治療橫紋肌肉瘤的重要方法，對不能完全切除有殘留腫瘤的部位，放療能進一步殺滅手術后局部殘存腫瘤細胞，防止腫瘤復發(fā)。本文系王東林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

兩歲娃眼瞼腫塊不痛不癢,病理竟為惡性腫瘤 專家提醒:兒童眼瞼區(qū)無痛性腫塊切莫掉以輕心 小瞻 昨天上午,二十出頭的林媽媽背著兩歲的小男娃雨潔出現(xiàn)在小兒眼科專家劉虎教授的診室里。小男孩始終眉頭深鎖，細看之下，原來孩子左眼上瞼隱約可見一腫塊，直徑約3cm?？赡苡捎谀[塊本身的壓迫，雨潔左眼一直耷拉著眼皮。 林媽媽說，一個月前發(fā)現(xiàn)雨潔總喜歡閉著左眼，她覺得很奇怪，就摸了摸孩子的眼瞼，隱約感覺到皮下有一個質(zhì)地較硬的小腫塊。由于腫塊并無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，林媽媽并沒在意，可過了四個星期，她發(fā)現(xiàn)腫塊似乎變大了，孩子左眼眼皮耷拉下來的程度越來越重，左眼甚至有輕微外突的現(xiàn)象。這下可急壞了林媽媽，她趕緊帶孩子來到江蘇省人民醫(yī)院眼科向?qū)＜仪笾?，希望通過手術將這個腫塊切除。 劉虎教授接診了這位年僅兩歲的小患者，給患者做了眼部彩超、CT，于全麻下手術切除腫塊并做了病理及免疫組化。最終的報告給每一個人的心頭都蒙上了一層巨大的陰影：孩子的眼瞼腫塊是橫紋肌肉瘤------兒童時期最常見的眶部惡性腫瘤。小雨潔不光眼睛出了大事，生命也可能受到威脅。 “橫紋肌肉瘤是一種高度惡性的腫瘤，可發(fā)生于眶內(nèi)任何部位，但多見于眶上部?！眲⒒⒔淌诮榻B道，“這種兇險異常的眼疾多發(fā)生在10歲以下兒童，發(fā)展速度極快，平均病程約五周。由于腫瘤的壓迫，患者可出現(xiàn)眼球突出伴隨眼球向下移位，使上瞼前隆，甚至遮蓋眼球。腫瘤初起可無自覺疼痛，但隨著病情的急速進展，患者可能出現(xiàn)眼球運動受限、眶壓增高、疼痛難忍、視力逐漸喪失等嚴重后果。橫紋肌肉瘤早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，腫瘤多轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨髓等組織。 劉虎教授提出，很多類型的兒童眼瞼部惡性腫瘤早期都是無聲無息的發(fā)展，患兒可能無任何不適。多數(shù)家長往往因為孩子并無哭鬧疼痛的表現(xiàn)而掉以輕心，“放任”腫塊越長越大。專家提醒，對兒童眼瞼區(qū)無痛性腫塊，家長須密切注意腫塊是否活動性差、生長迅速，還須觀察孩子眼部有無眼球突出、上瞼下垂、眼瞼閉合困難、眼球運動受限、視物重影等異常。如患兒有上述癥狀，需及時帶孩子來眼科就診，爭取早期將腫瘤扼殺在搖籃中。

1994年WHO腫瘤國際組織學新分類1.1胚胎型橫紋肌肉瘤1.2葡萄簇型橫紋肌肉瘤1.3梭形細胞型橫紋肌肉瘤1.4腺泡型橫紋肌肉瘤關于橫紋肌肉瘤的分型問題,早在1958年Horn[1]等根據(jù)腫瘤細胞的分化程度、細胞成分和生長方式提出了橫紋肌肉瘤分為胚胎性、葡萄狀、腺泡狀和多形性橫紋肌肉瘤,到1969年被世界衛(wèi)生組織采納,至1994年腫瘤國際組織學根據(jù)實際工作,又作出新的調(diào)整方案(上述方案).近期,對橫紋肌肉瘤的預后判斷又作出新的IRS(IV)分類(Intergroup Rhab-domyosarcoma Study)[2],即預后最后的:葡萄狀RMS、梭形細胞RMS;預后居中:胚胎性RMS;預后差的:腺泡狀RMA、未分化肉瘤.新的分類對臨床預測很有實用價值.2臨床分期腫瘤治療方案的選擇和預后的判斷,很大程度上依賴于腫瘤局部浸潤程度和轉(zhuǎn)移的情況判定.目前國際上普通使用的分期方法多種,各不完全相同[3].其中除了國際兒科腫瘤研究協(xié)會的TNM-UICC分期法外,均為術后分期法(即IRS分期法).橫紋肌肉瘤的IRS臨床分期法(CG分期法橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma, RMS）是源于向橫紋肌分化的原始間葉細胞，并由不同分化程度的橫紋肌細胞組成的軟組織惡性腫瘤。事實上，在間充質(zhì)或上皮樣惡性腫瘤中（腎、乳房、肺、子宮、卵巢）存在部分成橫紋肌細胞分化，正如極少數(shù)橫紋肌肉瘤有軟骨樣或骨樣成分一樣。由于橫紋肌肉瘤源自未分化的間充質(zhì)細胞或源自專有的胚胎肌肉組織區(qū)，這可解釋為什么在兒童時期發(fā)病率較高，以及甚至在正常無橫紋肌的解剖區(qū)域出現(xiàn)腫瘤。 橫紋肌肉瘤根據(jù)其組織形態(tài)有三種變異型：胚胎性、腺泡性和多形性。WHO1969年將橫紋肌肉瘤分為四型：胚胎性為主（包括葡萄狀肉瘤）、腺泡性為主、多形性為主和混合型橫紋肌肉瘤。本病是1839年Stafford最早描述的，Weber1854年首次應用橫紋肉瘤這一名稱，Pfamneustia1892年把肉眼呈葡萄狀的橫紋肌肉瘤稱為葡萄狀肉瘤。Stout1946年詳細描述了多形性橫紋肌肉瘤。Kiopelle和Theriault1956年，因橫紋肌肉瘤中有瘤細胞排列成腺胞狀或管狀，而提出腺胞狀橫紋肌肉瘤。橫紋肌肉瘤是20歲以下病人軟組織中最常見的肉瘤。Mark1995年的統(tǒng)計顯示橫紋肌肉瘤占軟組織肉瘤中的4.1%。Brennan的統(tǒng)計示橫紋肌肉瘤占軟組織肉瘤的7%，居軟組織肉瘤第六位。曾有文獻報道橫紋肌肉瘤占全部軟組織肉瘤的比例高達20%。 橫紋肌肉瘤是小兒軟組織肉瘤中最多見的一種，占小兒惡性實體瘤的10%。Bianchi等統(tǒng)計，兒童發(fā)病占全部橫紋肌肉瘤的50%。近年來分子生物學研究顯示胚胎樣橫紋肌肉瘤存在染色體11p15.5的異常。基因圖分析示該部位存在胰島素樣生長因子基因（IGF-2），進一步研究顯示胚胎樣及腺泡樣RMS中都有IGF-2mRNA的高表達，且存在于腫瘤細胞內(nèi)，11p15.5區(qū)域有基因丟失，H19是11p15.5部位的一個抗癌基因。胚胎樣RMS與胚胎骨骼肌相似。與胚胎樣不同，腺泡樣是高度惡性的小圓細胞腫瘤，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，可與Ewing`s肉瘤，原發(fā)性神經(jīng)外胚瘤及淋巴瘤相混淆。80%以上腺泡樣橫紋肌肉瘤存在2號與13號染色體的相互易位。2號染色體上的PAX3基因與13號染色體上的FKHR基因發(fā)生重排，PAX3基因被認為是早期神經(jīng)肌肉分化的重要轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，而FKHR基因的產(chǎn)物是一個轉(zhuǎn)化因子。PAX3基因與FKHR基因的融合基因被認為是導致腺泡樣橫紋肌肉瘤的原因。二 病理 發(fā)生于四肢和軀干者，位于深部肌肉或肌肉附近，常局限在相關肌肉中。多數(shù)腫瘤邊界清楚，圓形或分葉狀，瘤體大小不一，一般直徑在5-20cm。大部分腫瘤有假包膜，可浸潤和破壞周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，切面灰白或灰紅，魚肉樣，常有出血壞死和囊性改變。當腫瘤向粘膜腔生長時呈現(xiàn)葡萄簇樣，有光澤，水腫息肉狀。 手術中橫紋肌肉瘤的形態(tài)無明顯特征，很像高度軟組織肉瘤，外圍有新生血管反應區(qū)，主要為間質(zhì)成分，它表現(xiàn)浸潤性邊緣，很難鈍性剝離，假囊很薄、透明，淺色、柔軟和脆弱。切開包囊后，可見暗紅色組織，常有壞死和出血區(qū)。剖面灰紅，組織脆弱易碎。在反應區(qū)內(nèi)，常見“衛(wèi)星”病灶，在肌肉內(nèi)可有跳躍灶，這比其它軟組織腫瘤更為多見。 鏡下其稠密的細胞區(qū)與稀疏的細胞區(qū)和粘液樣改變區(qū)，三者可交替出現(xiàn)。另一恒定不變的特征為細胞分布無規(guī)律，同時其中的網(wǎng)狀及膠原纖維非常稀疏。未分化的細胞形體小，具有圓或橢圓的核，染色深。隨著分化的進展，出現(xiàn)典型的巨大單核細胞，胞核增大，具有空泡及大的核仁，胞漿嗜曙紅性強，且呈顆粒狀，胞核周圍有極絲，還可看到橫紋。分化差的細胞呈球形，胞核周圍有一薄的胞漿環(huán)。進一步分化胞漿愈加充實，核呈偏心性，很多有絲分裂相，形狀像“蝌蚪”或“球拍”，再分化后變?yōu)閹钗?，有時細胞可伸長呈角狀。在這些細胞中可見到橫紋，有些細胞可出現(xiàn)放射狀絲狀物，形成蜘蛛網(wǎng)樣細胞。腫瘤的其余部分為侵襲狀態(tài)的梭形細胞混雜，有明顯的血管形成和較多的有絲分裂相，有時可有腫瘤細胞團和侵襲較大的內(nèi)皮細胞間隙。 腺泡樣橫紋肌肉瘤由未分化的小圓形—卵圓形細胞所組成，并聚集成為實質(zhì)性的小島或小泡，小島和小泡被粗糙的稠密膠原帶分離，含有擴大的毛細血管。多形性橫紋肌肉瘤是一種具有球形細胞、梭形細胞、巨細胞和球拍狀及蝌蚪樣細胞的多形性腫瘤，胞漿中很少看見橫紋。Masson三色染色能很好地顯示微纖維和橫紋。嗜銀染色可顯示稀疏的網(wǎng)狀組織纖維和細胞間的膠原。免疫組化染色：Des、SMA（+），Vim、Myo(+)。目前多數(shù)學者認為，Masson三色染色中查見縱形肌絲圍繞胞質(zhì)呈同心圓狀分布，對診斷橫紋肌肉瘤有重要價值。病理分期可采用美國橫紋肌肉瘤研究組（IRS）分期法：Ⅰ期：腫瘤局限，完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)未累及。Ⅱ期：腫瘤局限，肉眼觀完全切除，有或無鏡下殘留。Ⅲ期：未完全切除或僅行活檢，原發(fā)灶或區(qū)域淋巴結(jié)有鏡下殘留。Ⅳ期：診斷時已有遠處轉(zhuǎn)移。三 臨床表現(xiàn) 胚胎型橫紋肌肉瘤約占橫紋肌肉瘤的2/3，好發(fā)于兒童及青少年，年齡分布呈現(xiàn)兩個高峰，即出生后及少年后期，平均年齡5歲。好發(fā)部位為頭部、頸部、泌尿生殖道（以葡萄簇樣變異形為主）及腹膜后。病程短，多在半年內(nèi)就診。主要癥狀為痛性或無痛性腫塊，腫瘤壓迫神經(jīng)時可出現(xiàn)疼痛。皮膚表面紅腫，皮溫高。腫瘤大小不等，質(zhì)硬，就診時多數(shù)腫塊固定。腫瘤生長較快時，可有皮膚破潰、出血。頭頸部腫塊可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障礙。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤表現(xiàn)為陰道血性分泌物、血尿和尿潴留，肛指檢查可觸及盆腔腫塊。胚胎型橫紋肌肉瘤多轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)及所屬區(qū)域淋巴結(jié)，晚期多伴有血形轉(zhuǎn)移。 腺泡型橫紋肌肉瘤多見于青少年，男多于女。好發(fā)部位為四肢、頭頸、軀干、會陰等處，也可發(fā)生于眼眶。主要癥狀是痛性或無痛性腫塊，腫瘤壓迫周圍神經(jīng)和侵犯周圍組織器官時可引起疼痛、壓迫癥狀和感覺障礙。早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，血行播散常在肺。 多形性橫紋肌肉瘤主要發(fā)生于成人，多見于40-70歲。好發(fā)部位為四肢及軀干，多位于肌肉肥厚處，如股四頭肌、大腿的內(nèi)收肌群和肱二頭肌等。腫瘤常浸潤至包膜外，在肌肉間隔較遠的部位形成多個結(jié)節(jié)。病程長短不一，有達20年以上者。主要癥狀為痛性或無痛性腫塊，腫塊位于肌肉內(nèi)邊界不清楚，觸診時囑患者放松肌肉便于觸清腫瘤邊界。腫瘤侵及皮膚表面時，可有皮溫高、破潰及出血。此型特點為腫瘤較大，多在5-10cm，也有達40cm者。腫塊質(zhì)較硬，呈囊性。多形性橫紋肌肉瘤可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 影像學檢查：一般無典型的放射學特征，通常無鈣化現(xiàn)象。腫瘤可侵蝕并破壞鄰近骨質(zhì)，尤以顱骨、前臂、手部和足部多見。應用加造影劑的CT和MRI檢查，可較好地顯示腫瘤的部位、體積、邊緣及其與周圍組織的關系。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損、腎盂積水等。其它的檢查方法包括骨掃描（疑有骨轉(zhuǎn)移）和淋巴管造影（疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。四 治療 建議施行如下的綜合治療：1化療：化療在橫紋肌肉瘤中極其重要，是提高生存率的重要方法，尤其是兒童胚胎型橫紋肌肉瘤療效最為顯著?；煈ㄐg前的適當化療和術后2年內(nèi)的周期綜合化療。常用方案為VAC方案，成人劑量為：CTX 600mg 靜注 每周一次VCR 2mg 靜注 每周一次ACT-D 400mg 靜注 每周一次每三個月為一療程，兒童根據(jù)不同分期進行化療，仍以VAC方案為主。CTX 300mg/m2，VCR1.5mg/m2，ACT-D 0.4mg/m2。2 手術切除：盡可能廣泛切除，最好同時切除區(qū)域淋巴結(jié)。手術范圍應括腫瘤所在區(qū)域的全部肌肉，即行腫瘤起止點切除。如腫瘤累及其它肌肉間室，也要切除鄰近肌肉至正常組織邊緣3-5cm。較大的腫瘤及位于深部組織如鼻腔、咽喉、盆腔等處的腫瘤，最好先行放療或化療后再考慮手術。無法進行廣泛切除時，應在原發(fā)腫瘤部位及區(qū)域淋巴結(jié)處配合進行放療（4000-6000r）。眼眶腫瘤綜合應用化療和放療，療效不低于單純手術。如需截肢，應在腫瘤區(qū)肌肉起點以上，否則極易復發(fā)和轉(zhuǎn)移。3 放射治療：放療對于橫紋肌肉瘤也是一種非常有效的手段，可作為手術治療的輔助治療。放療應根據(jù)年齡、部位選用，有效劑量不小于4000r。放射野應包括瘤床及周圍2-5cm正常組織。五 預后 橫紋肌肉瘤是軟組織肉瘤中惡性程度較高的，按多形性、胚胎性和腺泡性的順序惡性程度依次增高。橫紋肌肉瘤易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移，文獻報道區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移率為15%-25%。血道轉(zhuǎn)移率可超過50%。血道轉(zhuǎn)移主要為肺轉(zhuǎn)移，其次為骨、肝、胸膜和皮膚。葡萄狀肉瘤多局部廣泛浸潤，轉(zhuǎn)移較少。橫紋肌肉瘤的發(fā)生部位也影響預后，發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖區(qū)者預后較好，發(fā)生于四肢及軀干者較差。 30年前，手術和/或進行單純放療者，5年生存率約為10%。目前，聯(lián)合手術放療和化療的綜合治療，如在開始治療前無轉(zhuǎn)移者，其5年生存率接近80%。橫紋肌肉瘤學組由HaroldM.Maurer在1970年成立，他代表了現(xiàn)有的三個兒童學組（CCGS,SWOG和CALGB），1972年病例開始進入。已經(jīng)完成5次總結(jié)（ⅠⅡⅢⅣⅤ），研究顯示治療趨勢是減少激進手術加新輔助化療和放療。因為橫紋肌肉瘤化療敏感，有些部位只需要活檢輔助化療（頭和頸部）。其它部位的腫瘤目的是完整切除，不管原發(fā)還是新輔助化療后（肌體）。在腫瘤的診斷、分期、切除和化療通路的建立，外科醫(yī)生起了重要作用。通過減少激進手術或截肢加強化療和放療，橫紋肌肉瘤患者的生存率一直在提高。 橫紋肌肉瘤是兒童及青少年原發(fā)惡性腫瘤，起源于胚胎性間質(zhì)有分化成骨骼肌肉的傾向。1937年Raycoff第一個英文文獻報道了橫紋肌肉瘤。腫瘤可以起源于身體任何部位，預后受到部位、病理類型以及局部控制和轉(zhuǎn)移速度的影響。原則和確診 橫紋肌肉瘤是兒童最常見的軟組織腫瘤，是這個年齡段第三位最常見的實體腫瘤，僅次于神經(jīng)母細胞瘤和腎母細胞瘤。橫紋肌肉瘤占惡性腫瘤的4－8％，占兒童惡性實體腫瘤的5－15％。對化療的高度敏感使得激進性手術介入減少，延遲手術和二次手術的理念得到發(fā)展。盡管橫紋肌肉瘤發(fā)生的部位無處不在，但本章節(jié)只討論一些選擇性手術部位，頭部和頸部是最常見的部位，但通常只需要活檢，不需要進一步手術治療除非病變不消失和復發(fā)病例。明確知道外科醫(yī)生在橫紋肌肉瘤治療中地位是不需的，手術醫(yī)生在分期（術前臨床評估）和分組（取決于手術切除的范圍和術中發(fā)現(xiàn)）中起著重要作用。 橫紋肌肉瘤臨床表現(xiàn)變化不同，決定于原發(fā)腫瘤來源，患者年齡，有無遠處轉(zhuǎn)移病灶。最常見代表性部位是頭部和頸部，占原發(fā)腫瘤的35％，生殖泌尿系統(tǒng)的橫紋肌肉瘤約占25％，分為兩大病變：膀胱/前列腺腫瘤（10％）和非膀胱/前列腺腫瘤見于睪丸旁、會陰、外陰、陰道和子宮。其余常見部位包括四肢、軀干和臀部。橫紋力肉瘤診斷評估的目的是明確腫瘤不同的組織病理、原發(fā)部位和病變程度（局部或遠處）。評估還包括原發(fā)區(qū)域和胸部CT或MRI，骨髓評估和選擇性部位的淋巴結(jié)。最常見遠處轉(zhuǎn)移部位包括肺部、骨髓、淋巴結(jié)和骨骼系統(tǒng)。最重要的診斷步驟是獲得足夠的組織進行病理檢查、細胞學檢查和分類。這通常在常規(guī)麻醉下切開活檢來完成。盡管經(jīng)皮針刺或切割活檢已經(jīng)選擇性開展，但通常不能提供足夠的組織有利于完全評估。術前分期 橫紋肌肉瘤分期是為了決定治療的強度和比較預后結(jié)果，根據(jù)解剖部位治療前腫瘤大小通過外在CT和MRI檢查決定，盡管存在假陰性風險較高，CT掃描還是被用作評估淋巴結(jié)狀況，治療前分期評估原發(fā)部位、腫瘤的侵襲性、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況和轉(zhuǎn)移。存活率與腫瘤原發(fā)部位不同密切相關，有些部位腫瘤預后良好，比如眼眶、陰道、外陰和睪丸旁。預后中等觀察到部位是肢體、膀胱、前列腺、子宮和非脊膜旁頭和頸部腫瘤。相對預后差的部位原發(fā)脊膜旁頭頸部位、后腹膜、臀部、胸壁、軀干和肛旁和會陰。遠處轉(zhuǎn)移病灶的患者預后差。不同部位的腫瘤預后顯著不同，這已經(jīng)考慮列入IRSⅣ治療前分期系統(tǒng)?；熡糜谶@些低危、中危、高危組。生物和病理學 橫紋脊肉瘤細胞起源于未分化的中胚層組織，可以發(fā)生在身體任何部位，包括組織沒有通常包含的橫紋肌。組織學上，橫紋肌肉瘤分類是一組兒童小圓藍細胞，這一類通常包括神經(jīng)母細胞瘤、尤文氏肉瘤、小細胞骨肉瘤和非何杰金氏淋巴瘤。1958年開始Horn和Enterline將橫紋肌肉瘤劃分為四種不同病理類型：胚胎樣、葡萄簇狀、腺泡樣和多形性。如今橫紋肌肉瘤病理分類由Horn和Enterline系統(tǒng)改良分為預后良好型、預后中間型和預后不良型。預后良好型腫瘤包括葡萄簇狀和梭型細胞變異型。葡萄簇橫紋肌肉瘤最多描述為串狀葡萄大塊出現(xiàn)。葡萄簇變異體原發(fā)出現(xiàn)于嬰幼兒臟器空腔如鼻咽部、陰道和膽管，這些部位所有類型橫紋肌肉瘤預后良好。梭型細胞樣橫紋肌肉瘤傾向發(fā)生于睪丸旁預后良好。預后中間型腫瘤是胚胎樣，胚胎樣橫紋肌肉瘤由小圓細胞或伴有不同細胞和肌原性分化的梭型細胞組成。胚胎樣橫紋肌肉瘤心傾向發(fā)生于嬰兒和幼兒。葡萄簇狀和梭型變異型被認為是胚胎型橫紋肌肉瘤亞變型但目前被劃分入預后良好型。 預后不良型腫瘤包括腺泡樣和未分化樣橫紋肌肉瘤，腺泡樣變異型以顯著腺泡基質(zhì)排列和與肺組織相似的密集小圓細胞為特征，腺泡樣腫瘤通常起源于肢體、軀干或會陰部，約占兒童橫紋肌肉瘤的20％。未分化肉瘤是一類定義不明的肉瘤樣腫瘤，它的細胞顯示無肌源性特征或其它分化。這類肉瘤好發(fā)于肢體或頭頸部預后極差，多型性肉瘤是一類具有大的多型性細胞和多核大細胞，通常見于肢體和軀干，兒童極少見。 胚胎樣橫紋肌肉瘤已經(jīng)證實在11條染色體短臂存在雜合子缺失。腺泡樣橫紋肌肉瘤證實在2號染色體長臂和13號染色體長臂之間存在典型移位。 一些單克隆抗體已經(jīng)顯示與橫紋肌肉瘤成分相互作用，可以用于診斷。這些抗體包括結(jié)蛋白、肌特異性肌動蛋白、肌紅蛋白和肌節(jié)蛋白。這些腫瘤證實存在非肌原性蛋白包括角蛋白、神經(jīng)特異性烯醇化酶、S-100蛋白和Leu-7。麻醉 活檢、切除和分期通常在氣管插管麻醉下進行。麻醉的作用還在進行雙側(cè)骨髓穿刺與此同時放置靜脈通路。手術 活檢和手術切除基本原則 橫紋肌肉瘤手術治療因部位而異。二條基本原則是（1）原發(fā)腫瘤完整全部切除，周圍未累及組織切除盡量保存美觀和功能。（2）腫瘤不完整切除或大部分切除作為首選治療無益，需要新輔助化療。嚴重致殘和衰落的手術不要作為首選治療，活檢和新輔助化療后再切除的預后比部分或不完全切除要好，首選手術切除不可能的病例應該照此治療。當一期手術不可能切除，只作開放活檢，同時對臨床可疑淋巴結(jié)活檢。特定部位如肢體和軀干局部淋巴結(jié)陽性率很高（40％－50％），這些病人進行前哨淋巴結(jié)圖譜是有價值的，前哨淋巴結(jié)陽性可引導局部放療。 臨床分組決定于活檢的范圍或切除轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)部位活檢可以針刺、切開或切除。某些部位如頭部和頸部活檢可以切開，部位如睪丸旁可以切除，大多數(shù)橫紋肌肉瘤給予活檢后放療治療，隨后腫瘤切除，原發(fā)部位和陽性淋巴結(jié)放療或不放療。可能轉(zhuǎn)移病灶部位如肺部活檢是合理的，可以運用開胸或胸腔鏡。橫紋肌肉瘤肺部孤立節(jié)結(jié)通常不是轉(zhuǎn)移病灶，應該活檢以排除感染病灶。 手術處理特別原則因解剖部位不同而異，但通常來說，大范圍局部切除而不影響功能這一原則最合適。診斷不明確的軟組織腫瘤單純手術切除大塊或鏡下腫瘤殘留發(fā)生很高，建議首次手術治療后再次手術。IRS報道再次手術提高無病存活率，在圖71.3顯示。只有首次非腫瘤樣手術切原為陰性或術前不懷疑惡性病變時考慮首選手術切除。 二次手術用于數(shù)個兒童腫瘤評估治療效果和完成最初治療后切除殘余腫瘤。二次手術和再手術改善預后，二次手術證實完全緩解可以減少進一步化療和放療的毒性作用。特殊部位的手術頭和頸 頭和頸部是兒童原發(fā)橫紋肌肉瘤最常見的部位。在有效化療和放療之前，積極手術是治療的選擇，現(xiàn)在有效化療取得良好的預后是可行的 ，頭和頸部病變通常只需簡單手術活檢，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是很確定，發(fā)生率低，不需要常規(guī)淋巴結(jié)活檢除非存在臨床懷疑淋巴結(jié)。生殖泌尿道 橫紋肌肉瘤是兒童盆腔最常見惡性腫瘤。這些部位的腫瘤因為預后不同被分為二大類，膀胱和前列腺橫紋肌肉瘤二者很難區(qū)分，預后比非膀胱/非前列腺差。這和因為部位和局限腫瘤難以切除相關。睪丸旁、外陰陰道的和子宮預后良好，對化療高度敏感。睪丸旁 睪丸旁腫塊應該行經(jīng)腹股溝睪丸切除術，完全切除內(nèi)環(huán)以上精索。經(jīng)陰囊活檢以后需要陰囊切除或放療。如果經(jīng)腹股溝活檢或切除，陰囊皮膚不需要切除除非與皮膚固定。如果內(nèi)環(huán)切緣陽性，需要更高切除。一旦睪丸旁橫紋肌肉瘤診斷成立，大于10歲的兒童需要一側(cè)后腹膜淋巴結(jié)清掃。小于10歲的兒童需要隨訪CT薄層掃描評估淋巴結(jié)狀態(tài)，陽性需要放療。陰道 陰道橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為陰道分泌物、出血或葡萄狀腫塊突出。陰道鏡和病變活檢可以作出診斷，偶爾腫塊有柄蒂一期切除很容易。IRS之前，手術包括前盆腔切除術，存活率高但有嚴重并發(fā)癥，如今大多數(shù)病人活檢后化療，需要小手術或不需手術介入。某些情況，需要做部分陰道切除或袖狀切除，極少病人疾病頑固或者復發(fā)需要陰道切除/子宮切除術。幾乎所有病人膀胱可以保存，陰道腫瘤大多數(shù)發(fā)源于陰道前壁，往往侵犯膀胱陰道膈或臨近膀胱壁，首先活檢陰道鏡隨訪和反復活檢通常證實化療敏感，不需要進一步切除，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少見，不需要淋巴結(jié)評估。 某些大齡患者最常見腫瘤侵犯子宮頸和子宮，需要子宮切除。陰道腫瘤頑固或復發(fā)可以做局部陰道壁切除或袖狀切除。肢體 來源于肢體的橫紋肌肉瘤約占患者的20％，腺泡樣病理預后差在這些部位較常見，肢體病變活檢應該考慮需要再手術和大范圍切除。活檢優(yōu)先采用縱切口。 小的病變一期切除及前哨淋巴結(jié)評估。在這個部位一期手術切除起了一個重要作用，可能的化手術兆點做到局部擴大切除切緣陰性，保肢手術是一個原則，極少病人需要截肢。 因為體格檢查和CT掃描某些情況下不可信，假陰性率較高，局部淋巴結(jié)需要做前哨淋巴結(jié)圖譜評估，肢體腺泡樣橫紋肌肉瘤需要化療后放療, 擴大手術切除做到切緣陰性能夠提供好的預后，但是切緣多大并不知道，現(xiàn)在看來至少在橫紋肌肉瘤，切緣陰性（不管范圍）要比獲得周圍2cm組織重要，巨大腫瘤治療最好新輔助化療后二次手術減少切除范圍，前哨淋巴結(jié)是區(qū)域淋巴結(jié)的第一個淋巴結(jié)，與區(qū)域淋巴結(jié)狀況相關，前哨淋巴結(jié)圖譜陽性引導區(qū)域淋巴結(jié)放療，前哨淋巴結(jié)圖譜對肢體及軀干病變最有幫助，延遲二次手術保證完全緩解或確定選擇病人需要進一步切除

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，手術、放射治療、化療聯(lián)合的綜合治療明顯提高了橫紋肌肉瘤的治療效果。但醫(yī)療界和患者仍對該病存在認識誤區(qū)。1、橫紋肌肉瘤為軟組織肉瘤，肉瘤對放化療不敏感，因此橫紋肌肉瘤對放化療不敏感。國內(nèi)醫(yī)學雜志、科普仍有大量作者持這樣的觀點。橫紋肌肉瘤尤其胚胎型患者對放化療非常敏感，全身各部位橫紋肌肉瘤患者約70%的患者能治愈，眼眶治愈患者90%以上，甚至100%的報道。2、手術完全切除才能徹底。鑒于橫紋肌肉瘤放化療敏感，手術完全切除不在是唯一追求目標。手術更大的目的在于獲取組織明確病理診斷，保護患者的器官和功能更重要。在不損傷患者功能的基礎上，盡量全部切除腫瘤是必要的和可行的。

橫紋肌肉瘤是最常見的兒童軟組織惡性腫瘤，眼眶橫紋肌肉瘤占全身橫紋肌肉瘤的10％。手術、放療、化療聯(lián)合治療眼眶橫紋肌肉瘤可以獲得長期生存。本文回顧性分析我科2002年12月至2008年5月放射治療眼眶橫紋肌肉瘤的結(jié)果。1資料和方法1.1 臨床資料 我科放射治療21例眼眶橫紋肌肉瘤,其中1例患者手術切除后行粒子放療后復發(fā)，接受外照射；1例手術化療后復發(fā)行眶內(nèi)容物剜除手術后接受外照射。本文分析接受腫瘤切除手術或活檢后接受外照射19例患者臨床資料。男10例，女9例。中位年齡9（5－18）歲。發(fā)病部位左眼10例，右眼9例。累及副鼻竇2例，1例侵犯顱內(nèi)，1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理診斷胚胎型17例，腺泡型2例。采用美國橫紋肌肉瘤協(xié)作組手術后分期法（表1）分期：術后Ⅱ期15例，術后Ⅲ期4例。中位隨訪57.7（29-98）個月。1.2 治療方法14例接受1次手術治療；2例初次活檢診斷明確后行進一步手術切除；1例二次活檢后明確診斷；1例外院手術后復發(fā)就診我院行二次手術；1例外院2次手術后復發(fā)就診我院行第3次手術。所有患者放療采用熱塑面網(wǎng)固定，CT模擬定位，掃描層厚3mm，掃描圖象傳輸至三維適形治療計劃系統(tǒng)制定放療計劃。除3例胚胎型患者分別照射32.4 Gy、36Gy和35.1 Gy外，全部術后II期患者照射45～50.4 Gy ，術后III期患者照射54 Gy。全組中位照射劑量45（32.4～54）Gy。（1）12例接受圍術期化療，3例手術前接受圍術期化療，8例手術后行圍手術期化療，1例手術前后各化療1周期。圍術期化療方案：環(huán)磷酰胺200-400mg第1天，長春新堿1mg第1天，阿霉素5-40mg第1天。4例患者放療前未接受化療。（2）4例患者放療后口服環(huán)磷酰胺（2.5mg/kg.d）。8例患者放療后接受聯(lián)合化療，中位化療6（3－8）周期。化療方案：環(huán)磷酰胺20mg/kg第1天、阿霉素30mg/m2第1天、長春新堿1.5mg/m2(最大2mg) 第1,8天。每3個月重復。（3）外院3例患者手術后序貫化療聯(lián)合放療，1例患者放療前化療4周期、放療后繼續(xù)化療2周期，2例患者放療前化療2周期、放療后繼續(xù)化療4周期。化療方案1：長春新堿1.5mg/m2(最大2mg)第1,8天、異環(huán)磷酰胺1.5g/m2 連用5天、依托泊甙100mg/m2 連用5天。每3周重復?；煼桨?：長春新堿1.5mg/m2(最大2mg)第1,8天、阿霉素30mg/m2第2天、環(huán)磷酰胺300mg/m2第2-4天、順鉑100mg/m2第1天。每3周重復。兩方案交替進行。生存率統(tǒng)計從放射治療開始日期至末次隨訪日期或死亡日期；無病生存率統(tǒng)計從放射治療開始日期至腫瘤局部復發(fā)日期或遠處轉(zhuǎn)移日期。1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS10.0軟件，生存率、無病生存率計算采用Kaplan-Meier方法。2結(jié)果隨訪3年者，17例中15例生存。隨訪5年者，9例中7例生存。全組患者3年生存率89％，5年生存率83％(見圖1)。隨訪3年者，17例中13例無病生存。隨訪5年者，9例中6例無病生存。3年無病生存率84％，5年無病生存率78％（見圖2）。全組3例放療后局部復發(fā)，其中2例局部復發(fā)后行眶內(nèi)容物剜除手術，1例患者現(xiàn)仍存活，1例患者手術后再次復發(fā)而死亡；1例局部復發(fā)患者拒絕進一步手術治療，接受進一步放療和化療無效死亡。1例遠處轉(zhuǎn)移患者，未進一步治療死亡。放療后隨訪，15例患者保留眼球，其中2例患者出現(xiàn)白內(nèi)障，1例出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，2例患者出現(xiàn)角膜炎。3討論3.1放射治療的價值 20世紀60年代以前，眼眶內(nèi)容物剜除手術是治療眼眶橫紋肌肉瘤的標準方式。Jones[1]報道治療62例患者結(jié)果，其中23例患者單純眶內(nèi)容物剜除手術，16例存活。20世紀60年代放射治療的結(jié)果受到人們的重視。Cassady[2]1968年報道眼眶內(nèi)容物剜除手術后局部復發(fā)患者接受高劑量放療獲得局部控制。進一步臨床實踐顯示手術活檢后放射治療獲得滿意的預后。Sagerman[3] 1963-1968收治15例胚胎型患者，照射5000-6000cGy均局部控制。20世紀70年代初，各國協(xié)作組相繼成立，開展手術、化療、放療聯(lián)合應用的多學科綜合治療眼眶橫紋肌肉瘤[4-6]。放射治療作為多學科治療的重要組成，合理選擇可以減少復發(fā)改善無病生存。Oberlin[7]報道未接受放療者與接受放療者局部復發(fā)率分別為44%、8%，5年無病生存率為53%、82%（P＜0.001）。3.2放射治療的靶區(qū) 放射治療應用于眼眶橫紋肌肉瘤的治療初期，由于受當時影像技術水平的限制，人們無法明確腫瘤局部浸潤情況，全眼眶（包括眼球在內(nèi)）成為放射治療的靶區(qū)。Heyn[8]報道美國橫紋肌肉瘤協(xié)作組 (IRS) I研究中，根據(jù)治療前腫瘤大小，照射靶區(qū)為全眼眶包括眼眶骨壁。照射野外放足夠的邊緣以覆蓋靶區(qū)。最小照射野上界為眶上嵴，下界為眶下孔，內(nèi)界到達對側(cè)眼內(nèi)眥。如果顯示浸潤骨或軟組織，則給予更大的照射野覆蓋這些病灶。隨著影像技術和計算機技術的進步，三維治療計劃系統(tǒng)的出現(xiàn)要求精確勾畫腫瘤體積。Hein報道[9] IRS D9602研究中，臨床靶體積為大體腫瘤體積外放1.5cm，不超過眼眶，不包括眼球。假設采用非侵入頭部立體定向固定系統(tǒng)，臨床靶體積外放2mm為計劃靶體積。對于顱內(nèi)侵犯和腦膜浸潤患者，目前推薦可見瘤體邊緣外放2cm。無顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移和彌漫腦膜浸潤患者，不必要行全腦照射和鞘內(nèi)注射化療藥物[10]。本組7例患者由于腫瘤累及眼瞼或眼眶內(nèi)浸潤亦采用全眼眶照射模式。3.3放射治療的劑量 IRS橫紋肌肉瘤研究中[4、11-13]，治療方案為誘導化療后行同時放化療、鞏固化療，根據(jù)患者的年齡、病理類型和手術切除后腫瘤大小給予不同的照射劑量。照射劑量由IRSⅠ研究中照射5000-6000cGy減少到IRSⅣ研究中照射4140-5040cGy。Donaldson報道[14] IRSⅣ研究結(jié)果，顯示術后Ⅲ期患者總量59.4 Gy的超分割放療并未獲得較50.4 Gy常規(guī)放療更好的局部區(qū)域控制。Raney報道[15] IRSⅤ研究中，擬術后Ⅱ期者照射36Gy、術后Ⅲ期者照射45Gy，期望降低照射劑量而減少放射治療并發(fā)癥的同時獲得滿意的根治效果。本組患者以放療為主，照射劑量＜45Gy者均局部復發(fā)，照射劑量≥45Gy者全部獲得局部控制。個體化的放療劑量仍需進一步研究。3.4放射治療的并發(fā)癥 眼眶橫紋肌肉瘤傳統(tǒng)的全眼眶照射模式不可避免的損害眼的外觀和功能。Heyn[16]報道IRS I研究治療結(jié)果，照射5000-6000cGy，40例患者中36例（90%）白內(nèi)障。Raney[17]報道IRS III研究結(jié)果，照射41.4-50.4Gy，82％（65/79）患者發(fā)生白內(nèi)障。本組7例患者行全眼眶內(nèi)容物照射，可評價4例患者中2例出現(xiàn)白內(nèi)障。Sagerman[18]研究認為單前野電子線照射、單光子前野照射添加補償膜、楔形野夾角照射使眼球（包括角膜和晶體）、眼附屬器接受處方劑量照射，照射時睜眼可使患者角膜減免部分劑量而安全。然而IRSI和III研究中生長受影響率差別顯著。生長受影響減少可能為隨著放療技術的進步，CT、MRI影像輔助計劃設計減少了垂體前部和下丘腦受照射劑量。本組患者均行CT模擬定位，三維治療計劃系統(tǒng)設計放療計劃，對生長和外觀的影響仍需長期觀察。3.5放射治療的新技術 隨著放療技術的進步，三維適形放療和調(diào)強放療[19-20]、質(zhì)子放療[21]、近距離放療技術[22]的臨床應用顯示可以使腫瘤獲得高劑量照射控制腫瘤的同時減少周圍正常組織的照射劑量，但其放射損傷仍需進一步觀察。Wolden[19]1999年至2003年調(diào)強放療3例眼眶橫紋肌肉瘤患者均獲得局部控制。Curtis[20]1998至2005年應用調(diào)強放療技術治療6例眼眶橫紋肌肉瘤患者，4年生存率100%。Yock[21]1995年至2001年質(zhì)子治療7例眼眶橫紋肌肉瘤患者，中位照射劑量46.6(40-55)Gy，中位隨訪6.3（3.5-9.7）年。除1例患兒局部復發(fā)外，均局部控制。6例患者出現(xiàn)輕中度眼眶發(fā)育不良和眼球內(nèi)陷。Blank[22]報道13例接受近距離放療后未行眼眶內(nèi)容物剜除手術患者，無外觀和生長問題的發(fā)生，2例患者出現(xiàn)白內(nèi)障。本組4例眼瞼或鄰近眼瞼部位患者，僅行電子線照射同時鉛眼罩保護眼球，均獲得局部控制而無晶體、角膜損傷。對于眼瞼等表淺部位的腫瘤，電子線照射則是適合的選擇。 基于影像技術的進步，精確勾畫靶區(qū)，選擇合理照射技術，給予個體化劑量照射，放射治療可以進一步提高眼眶橫紋肌肉瘤的治療效果，同時減少正常組織的損傷。表1美國橫紋肌肉瘤協(xié)作組手術后臨床分期Ⅰ期腫瘤局限，完全切除，無鏡下殘留A局限于原發(fā)部位，完全切除B原發(fā)部位周圍浸潤，完全切除Ⅱ期腫瘤肉眼完全切除A腫瘤肉眼切除，鏡下局部殘留B區(qū)域淋巴結(jié)受侵，完全切除，無鏡下殘留C鏡下局部和或淋巴結(jié)殘留Ⅲ期未完全切除或僅行活檢，腫瘤肉眼殘留Ⅳ期診斷時已有遠處轉(zhuǎn)移