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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤專科醫(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關于本病診治的若干問題，代表了他們最關心的是關于本病的哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者盡快恢復健康，回歸正常生活。?醫(yī)生您好，請問膀胱胚胎型橫紋肌肉瘤一定要膀胱全切嗎？vic和vi方案交替。9月發(fā)現(xiàn)腫瘤4.42.3第二療復查4.22.2四療復查2.32.2六療4.32.2。有保膀胱的希望嗎。如果保膀胱的話復發(fā)率高嗎？答：主要看部位。不是膀胱三角區(qū)的橫紋肌肉瘤可以不用切膀胱。膀胱三角區(qū)的腫瘤，如不切膀胱，腫瘤無法根治性切除，會影響療效。只能加強放療作為補救。這是個兩難問題，國外也是這樣。你好，甄教授，請問一下橫紋肌肉瘤對藥敏檢測，對于臨床經(jīng)驗，有意義嗎？答：所謂的化療藥物的藥敏檢測沒什么意義的，對實際用藥沒有指導作用。腺泡狀橫紋伴淋巴轉移，準備結療，需要維持治療，請問現(xiàn)在是否有推薦兒童使用安羅替尼代替以前的長春+環(huán)磷的維持方案？哪個方案比較好？安羅替尼的副作用大嗎？尤其是血管抑制這方面是否影響小孩生長發(fā)育？答：以前的維持方案效果肯定。安羅替尼仍屬研究性質，暫無定論。甄教授您好，我們是橫紋肌肉瘤，結療一年零三個月了，請問孩子可以做跑步和實心球各項運動不，還有我們現(xiàn)在還是固定三個月大復查一次嗎？答：可以做常規(guī)體育活動?？闪鶄€月復查一次。教授，您好，我家孩子4歲3月，體重14.5kg，身高96厘米，是(左側頜面部）腺泡型橫紋肌肉瘤，現(xiàn)在已完成15期化療（中樞方案），30次放療（54Gy），目前除了放療區(qū)域組織水腫外，未見其他異常，再有一次化療就可以結療。前面咨詢過您還需口服長春瑞濱+環(huán)磷酰胺維持治療，由于當?shù)蒯t(yī)療條件有限，醫(yī)生以前沒有橫紋肌肉瘤維持治療的經(jīng)驗。請問一下，1、藥物劑量怎么用？2、孩子吞不下膠囊，以前膠囊累藥物是打開后給他吃的，據(jù)了解，長春瑞濱不可以打開喂，會傷及皮膚和口腔粘膜，長春瑞濱是不是可以改成靜滴，劑量又要怎么算？答：?群內(nèi)科普咨詢有局限性，不適宜討論具體化療藥物劑量，還請諒解。長春瑞濱盡量湊成整粒，劑量偏差一點點沒關系。一定要精準的話只能靜脈用藥，但很不方便。教授好！孩子5歲半，身高113cm，體重20kg。腺泡橫紋三期（大腿，做了根治術），化12療后（25次放療前AVCP、IEVD交替6療，放療后CI、VAC交替6療），現(xiàn)已結療半月，結療時做了胸腹部增強CT，核磁都正常。以前咨詢您，維持口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺一年，大夫給的下列方案：1.（28天一療）依托泊苷50mg/天D1~D6連續(xù)服用，西樂葆100mg/次，2次/天。2.（28天一療）長春瑞濱30mg,D1、D8、D15間隔服用環(huán)磷酰胺50mg吃3天，停4天，吃4周西樂葆100mg/次，2次/天，第1、3、5、月重復方案1；第2、4、6月重復方案2。共半年。請問教授，維持一年和半年，哪個方案更合適，效果更好呢？西樂葆可以不用嗎？服藥期間血常規(guī)多長時間復查一次？謝謝！答：方案2好一點。我們用一年。有些醫(yī)院稍調整一下維持治療方案，作為新的探索。希樂葆也是嘗試之一。一周需查一次血常規(guī)。甄教授好，縱膈胸部位的橫紋肌樣瘤，請問每兩療的復查是做CT還是MR的檢查好點呢？做CT射線是否會刺激腫瘤呢，一年內(nèi)CT的次數(shù)要控制在幾次呢？還有其他復查方式嗎？答：?胸部做CT檢查會好一點。不會刺激腫瘤。比較安全，不用擔心。你好，甄教授。我家是個橫紋肌肉瘤腺泡型的病人年前我們在中腫放療，打化療現(xiàn)在結療后續(xù)要維持，教授需要維持多久謝謝教授！答：維持一年。甄教授，你好！胚胎橫紋肌肉瘤靠近海綿竇結療核磁報告有陰影需要吃維持藥嗎？需要中藥調理身體嗎？答：做PET檢查看下有無活性，如沒活性沒必要維持。中藥非必須。2022年09月02日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個專科的參與。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤專科醫(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關于本病診治的若干問題，代表了他們最關心的是關于本病的哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者盡快恢復健康，回歸正常生活。?長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率。現(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。我孩子是腺泡橫紋肌肉瘤，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)存在CDK4、FGFR4、MYCN、KMT2D基因擴增，請問這些是否對橫紋肌肉瘤的預后有影響？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤本身預后沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么好，因為它對化療、是放療沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么敏感?，F(xiàn)在基因時代，雖然很多病種的很多相關基因越來越多地被檢測出來，有些資料可能顯示其跟預后、生存有一定關系，但是也有些研究可能又否定了這種關聯(lián)。很多資料都是回顧性分析，不是很客觀，都需要大量病例的前瞻性隨機對照研究這樣去觀察才能做出科學的論證。所以目前還很難解釋檢測出這些基因會不會影響預后，目前也還沒有靠這些基因來干預治療，對治療不影響的。女兒肺上幾個結節(jié)最大7㎜x5㎜從開始發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在結療一直沒有變化，一年了，后期怎么處理還有第五脊椎那里有個5mmx4mm結節(jié)也是從開始到現(xiàn)在一直沒有變化，是橫紋肌肉瘤？答：橫紋肌肉瘤肺轉移的機率比較高，但是病人如果一開始做過PET-CT考慮肺結節(jié)不確定是腫瘤，而且經(jīng)過很多化療肺結節(jié)大小不變，治療后隨訪期間大小也不變，所以很可能不是腫瘤的，因為肺確實有很多良性的結節(jié)，回頭看這些證據(jù)都不太支持這個結節(jié)是腫瘤，所以建議繼續(xù)觀察。腺泡狀橫紋肌肉瘤，高危4療腳背，腫瘤化沒了還需不需要手術，不手術是不是復發(fā)率高，如果手術截肢的話還需要放療嗎？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤這種情況比較常見，通過化療后腫瘤好像是沒有了，但不能確定是不是真的完全沒有了。有時候影像檢查沒看到，不好說是不是真的就徹底干干凈凈了，所以如果能做根治性的切除手術，是最理想的?？辞闆r，有些部位可以做根治性切除術的就盡量做，有些部位不太好做的話，可能就不一定做。盡量不要截肢，截肢對小孩的生活質量影響太大，如果化療后腫瘤很小甚至影像學看不到，那么化療后可以加個放療，也可以得到局部控制的目的。如果要截肢，腫瘤就徹底切干凈了，是不需要放療的。男5歲于2021.5.24日因右下肢腫瘤（約5.73.04.8cm）入院，21.5.27日行右下肢軟組織廣泛切除，術后病理腺泡型橫紋肌肉瘤，分期三期，基因檢測未做。術后第六天（6.2號）PET—CT示右腹股溝淋巴結略增大，考慮轉移（后附報告），化療方案：AVCP和IEVD交替6次，并于三療末（21.7.2號）核磁評估，示右股骨遠端強化灶（后附報告）。于21.8.6（四療開始前）行右腹股溝淋巴結清掃（共13個淋巴結），術后病理陰性，現(xiàn)在治療情況是先做了6次化療，接著是25次放療（部位在原發(fā)處），放療后，長春新堿和伊立替康、VAC方案交替各一次，口服藥物：地榆升白片和養(yǎng)血飲口服液，副作用：脫發(fā)，骨髓抑制，貧血（HB90g/L），飲食不好。問題：1.腹股溝淋巴結是轉移嗎？術后病理陰性，還需要處理嗎？2.左股骨遠端強化灶是轉移嗎？需要如何處理？3.分別于三療末（7月2號）、五療末（9月22號）、放療后第二次化療末（12月16號），三次核磁評估，結果都一致，無變化，這是什么情況啊？答：關于腹股溝淋巴結到底是不是腫瘤的問題，因為當初只是做了PET-CT，沒有再切除淋巴結活檢，一般來說PET-CT考慮是腫瘤就是了，因為那個部位正好是腫瘤的淋巴結引流區(qū)域，所以有可能會轉移到那里。腹股溝淋巴結是腫瘤引流區(qū)，不算遠處轉移，所以不算最晚期。腹股溝淋巴結的部位是可以放療的，放療的時候放療科醫(yī)生可能也考慮到把放療范圍覆蓋到那里。腹股的病灶可以做PET-CT或PET-MR評估一下，必要時做活檢來評估看是不是腫瘤，如果病情一直都穩(wěn)定，化療也無變化，還不太像腫瘤，因為有時候MR檢查有些異常征象不一定就是腫瘤的。面部腺泡型橫紋肌肉瘤，SPE-CT示：左側頜面部占位，侵犯臨近左側上頜骨、顴骨、蝶骨大翼、下頜骨、周圍肌肉，全身其余骨代謝顯示未見異常。基因結果：fox01無相關易位，PAX3無相關易位（部分腫瘤細胞內(nèi)見多對紅綠信號，提示PAX3擴增或2q獲得）。已完成30期放療（54Gy）?；煼桨福?-6期：VAC和VI交替，7期VC（放療期間），后專家建議改用中樞方案，8-12期執(zhí)行中樞方案，預計到4月份16期化療能夠執(zhí)行完成。放療后（第7化療后）核磁顯示未見腫瘤，未手術。我想請教甄教授：①我家的孩子，16期化療結束后，是否還需要維持，用什么方案維持？②放療期間減量同步化療，是否算在總的化療期里，是否需要補放療期間的同步療？答：不管腺泡狀橫紋肌肉瘤有沒有轉移，現(xiàn)在的觀點都是要用維持治療的，這樣對提高治愈機會是有幫助的。維持治療現(xiàn)在比較肯定的方案，就是用長春瑞濱+環(huán)磷酰胺口服維持一年。同步放化療的強度也是比較輕的，所以不算在總的化療療程數(shù)里面，這個療程數(shù)是指不是放療期間用的那些化療療程為準來計算的。腺泡狀橫紋肌肉瘤，四療后馬上手術，手術后醫(yī)院放假。多久算拖療，拖療后有什么后果？答：橫紋肌肉瘤的化療方案一般是三個星期重復一次，但是由于手術的情況比較復雜，術前可能要做些準備工作包括等床位，術后有一個多星期的手術恢復期，所以術前術后兩個療程之間可能會有所拖延，間隔大概在三~五周還可以接受，太長就不太好。如果不是手術，其他的療程之間最好三個星期就要重復化療一次，盡量不要超過三周。術前術后的情況有所特殊，有時候四五個星期才能化療，我們很多病人也是這樣，一般沒有太多的問題。我23歲，洗澡發(fā)現(xiàn)睪丸附睪位置長了腫物大小3.22.61.6，術后病理檢查為胚胎性橫紋肌肉瘤，ki67-70%。后兩周行睪丸精索陰囊的高位根治術，術后病理檢查精索斷段及睪丸陰囊組織檢查均為陰性。術前胸部及腹部ct未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結腫大，術后petct檢查也未發(fā)現(xiàn)轉移跡象。轉至其他醫(yī)院評估說低危，采用vac方案“長春新堿2mg1d8d15d；環(huán)磷酰胺2g1d；放線菌素2.8mg1d”，建議四個周期。請問甄教授，1.這個醫(yī)院分期評估合理嗎?2.單用這個方案是否可以?療程是否太少?3.成人睪丸旁早期的是否需要進行放療呢?4.化療后是否需要進行腹膜后淋巴結清掃呢?答：當?shù)蒯t(yī)院對橫紋肌肉瘤的分期是合理的。方案選擇也是可以的，但是療程數(shù)太少了，療程數(shù)四個肯定不夠，至少要八個，盡管切干凈也要打八個療程。這種手術還是很規(guī)范的，可以不用放療，淋巴結清掃也沒必要的，在兒科這個是不太建議做那么積極的淋巴結清掃，因為太積極的話，對于結局沒有太多的影響，第二可能會導致淋巴方面的一些功能性的異常，不太好，因為盡管淋巴節(jié)有微小的殘留病灶，通過化療也能清除掉的。孩子腺泡橫紋三期，再有兩個療就結療了，維持治療的話，是在結療后多長時間？藥物是靜滴還是口服？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤是要維持治療的，一般全部治療結束以后，等肝腎功能、血象恢復以后，兩三個星期后沒有其他問題就可以開始口服藥物。維持治療兩個藥物是口服的，口服一年。腺泡橫紋三期，口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺維持，也是按療程口服嗎？是住院還是在家口服啊？具體是什么服用方案？費用多少？納入醫(yī)保報銷嗎？答：開藥回家后，病人需連續(xù)口服一年。其中一個藥物是天天吃，另一個藥每周吃一次。大概每個月幾百塊錢，醫(yī)?？蓤箐N。2022年09月02日943
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 案例的亮點與總結：1.軟組織肉瘤晚期患者，平均生存期12-14月左右，本患者在全身化療將腫瘤控制住的前提下，同期進行原發(fā)腫瘤+轉移腫瘤切除，術后無復發(fā)，無轉移，達到徹底無瘤狀態(tài)，使患者的生存期大大延長！2.橫紋肌肉瘤晚期，伴雙肺多發(fā)轉移，我團隊聯(lián)合胸外科李少雷主任一起進行多學科聯(lián)合手術，將原本可能需要三次手術才能清除的病灶，縮至一次麻醉手術將全部病灶切除干凈，大大減少患者的痛苦！3.經(jīng)過我團隊獨有的類器官體外藥敏篩查，結合二代基因測序結果，共同確定了藥物治療方案。雖然患者軟組織肉瘤亞型診斷不明確，但是仍然得到適合自己的個體化治療方案。本例為個體化治療的典范?；颊咔闆r：34歲男性患者，已婚已育，海外工作，半年前患者發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹并逐漸增大，伴疼痛不適，因為持續(xù)在海外工作的原因無法及時就診，患者通過好大夫在線平臺的遠程會診服務找到高天主任進行視頻咨詢，高天主任建議患者回國之后立即穿刺診斷病情?；貒髾z查提示（2021-10-22）：左大腿橫紋肌肉瘤，胸部CT示雙肺轉移。根據(jù)高天主任給的治療方案，在當?shù)馗綦x期間，使用VDC方案化療一個周期。待隔離結束，來到北京大學腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科門診找高天主任就診，開始正規(guī)治療。核磁共振提示：北京大學腫瘤醫(yī)院病理會診：（左大腿腫物穿刺活檢）高級別軟組織肉瘤，傾向橫紋肌肉瘤；外單位免疫組化：VIM/Desmin/CD99均彌漫強+，INI1+,MyoD1/Myoglobin少量+，EMA部分+，Ki67（+60%），CK/Myogenin/STAT6/S100/SMA/CD34/CD31均-。北京大學腫瘤醫(yī)院穿刺病理活檢：左大腿穿刺活檢：惡性腫瘤伴壞死，形態(tài)結合免疫組化染色結果，符合伴肌源性分化的高級別肉瘤；免疫組化結果:CD56(+),CD99(弱+),Desmin(+),KI67(85%+),Caldesmon(+),S100(－),SMA(－),MyoD1(－),Myogenin(－),CK(－),ALK(－),CD117(－)Bcl-2(－),CD34(－)。NGS基因檢測：補充病理：錯配修復基因缺失，PD1抗體免疫治療有效性高，MLH1（-）MSH2（+）MSH6（+）PMS2（-）。體外藥敏結果：VAI方案（箭頭所示）體外腫瘤抑制率最高治療經(jīng)過：2021-11-19給予VAI方案（長春新堿2mgD1+多柔比星脂質體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）化療一個周期，過程順利。2021-12-16經(jīng)第一周期化療后的病理活檢MMR檢查結果提示：免疫組化結果：MLH1(－)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(－)。開始使用VAI方案+帕博麗珠單抗200mg治療一個周期。2022-01-06以及2022-02-09，使用VAI+帕博麗珠單抗方案化療2個周期，即術前一共進行3個周期的化療。2022-02-17在全麻下行左大腿肉瘤擴大切除術+股靜脈結扎+股動脈剝離+胸腔鏡輔助下左肺下葉楔切術+右肺下葉楔切術+右肺中葉楔切術+縱膈淋巴結切除手術，手術過程順利，術畢患者生命體征平穩(wěn)。?皮下組織內(nèi)可見壞死結節(jié)，直徑8cm，周圍僅可見少數(shù)腫瘤細胞，結合病史考慮橫紋肌肉瘤?各切緣未見腫瘤A：右肺下葉結節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉移，大部分區(qū)域伴壞死（約占70%）B：右肺中葉結節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉移，部分區(qū)域伴壞死（約占50%）C：左肺下葉結節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉移，部分區(qū)域伴壞死（約占60%）D：左下肺韌帶淋巴結，淋巴結未見腫瘤轉移（0/2）術后因腫瘤壞死率高（超過50%）繼續(xù)延用術前的藥物治療方案：VAI+帕博麗珠單抗治療，進行5個周期的化療+免疫治療。2022-04-11開始術后大腿放療，60Gy/30F/6W。患者隨訪至今，尚未復發(fā)轉移。2022年05月30日7723
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)-放療視角曾輝醫(yī)生按：放療仍是目前橫紋肌肉瘤治療中的重要組成部分。I組胚胎型橫紋肌肉瘤可不行放療，但I組腺泡型必須行放療。II組應行30~40GyIII組行50.4Gy劑量的放療。放療范圍：照射范圍應該在手術前確定，并包括2cm的邊緣。放療時機：放療一般在化療8~12周后開始，治療強度平均為每日1.8Gy，共28天。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=113158334一、概述橫紋肌肉瘤是起源于橫紋肌細胞或向橫紋肌細胞分化的間葉細胞的一種惡性腫瘤，是兒童軟組織肉瘤中最常見的一種。橫紋肌肉瘤發(fā)病率次于惡性纖維組織細胞瘤和脂肪肉瘤，在軟組織肉瘤中居第3位。成人少發(fā)，男性多于女性。胚胎型橫紋肌肉瘤多發(fā)于8歲前兒童(平均年齡為6歲);腺泡型橫紋肌肉瘤見于青春期男性(平均年齡為12歲);混合型橫紋肌肉瘤常見于成人，也可見于兒童。不同類型者其臨床表現(xiàn)各不相同。橫紋肌肉瘤以手術切除為主，切除范圍包括腫瘤所在部位的全部肌肉。即使是手術完全切除的患兒，因為橫紋肌肉瘤極易轉移，化療和放療也很有必要。橫紋肌肉瘤的發(fā)病部位影響預后，發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖道者預后較好，發(fā)生于四肢及軀干者較差。目前，橫紋肌肉瘤的治療采用手術、放療和化療的綜合治療。如在開始治療前無轉移者,其5年生存率接近80%?；紮M紋肌肉瘤的兒童2/3可存活下來,其中最重要的是腫瘤的切除情況。Ⅰ類橫紋肌肉瘤的治療效果很好，90%以上不會復發(fā);Ⅱ類的80%和Ⅲ類的70%會長期存活；Ⅳ類的前景不好,5年存活率＜30%。腺泡型橫紋肌肉瘤預后不如胚胎型橫紋肌肉瘤，他們需接受強度更大的化療。二、放療(一)靶區(qū)范圍1.瘤床預防放療PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)+5mm。腫大淋巴結包括淋巴結引流區(qū)，淋巴結陰性者不需包括整個淋巴結引流區(qū)。腹腔腫瘤有腹膜轉移危險，為整個腹腔；肢體的瘤床邊界需放大2cm，避免肢體整個圓周放療，盡量不跨越關節(jié)。2.殘留腫瘤放療PTV2=CTV2(GTV2+1~2cm)+5mm。如腫瘤體積＞5cm或周圍有重要臟器,PTV2=GTV2+1~1.5cm。(二)按照危險度進行放療1.低危(1)胚胎型和葡萄狀橫紋肌肉瘤:無殘留不需放療。臨床GroupⅠ。(2)腫瘤微殘留放療:臨床GroupⅡ。TD36Gy/20次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(3)眼眶腫瘤殘留放療:臨床GroupⅢ，TD45Gy/25次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(4)淋巴結侵犯:需放療,TD41.4Gy/23次。(5)放療時間:放療間隔時間為:①腫瘤微殘留GroupⅡ和眼眶腫瘤殘留者，放療于第21天開始;②除了GroupⅢ的非眼眶腫瘤殘留(非腦膜旁的頭頸部、泌尿道腫瘤)，其放療時間延遲至第12周(除了陰道)，省略第15周、第18周的AMD；陰道腫瘤于第28周放療，省略第30周、第33周的AMD。2.中危(1)適應證:腺泡型及不能定型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;胚胎型，Ⅱ、Ⅲ期；腦膜旁、膀胱、前列腺、四肢和其他(腹膜后、陰道、胃腸道和膽道)腫瘤。(2)縮野:總量36Gy/41.4Gy者，不需縮野，腦膜旁腫瘤不縮野;總量50.4Gy者，于36Gy(淋巴結陰性)縮野、或41.4Gy縮野(淋巴結陽性)。(3)放療時間:手術后第12周，化療后第2~3天開始；如做二期手術，術后第2周開始;腦膜旁腫瘤侵犯顱內(nèi)，治療初期即行放療。(4)放療劑量:第12周仍有殘留者照射50.4Gy;影像及活檢證實CR的治療前淋巴結陽性者41.4Gy,淋巴結陰性者36Gy,分割劑量1.8Gy/次。(5)轉移灶放療:50.4Gy/28次;肺轉移者全肺照射15Gy后局部加量至50.4Gy。3.高危(1)放療時間:手術后第15周(第105天);腦膜旁直接侵犯腦組織、有脊髓擠壓和視力缺失者行急診放療。(2)放療劑量:原發(fā)灶和轉移灶劑量50.4Gy；手術切除后微轉移者及淋巴結陽性照射41.4Gy,淋巴結陰性照射36Gy。(3)放療參數(shù):4~20MV能量直線加速器。保持劑量均一性，其變化范圍在+7%~-5%。95%劑量線包繞PTV。中斷放療＞2周者需要加照1次,中斷放療＞3周者加照2次。如中性粒細胞計數(shù)＜7.5X109/L，且伴有不能控制的感染者應該中斷放療。2022年05月07日576
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 橫紋肌肉瘤（RMS）是一種起源于橫紋肌的惡性腫瘤，是一種兒童腫瘤，經(jīng)過近30年的綜合治療，其5年總生存率達到70%。RMS的預后取決于原發(fā)腫瘤部位、年齡、切除的完整性、轉移部位的存在和數(shù)量、組織學和腫瘤細胞生物學。多模式治療基于根據(jù)治療前階段、術后組、組織學和部位進行的風險分層。RMS的獨特之處在于術后臨床分組的概念，即評估疾病切除的完整性，并考慮區(qū)域和轉移盆腔的淋巴結評估。在所有部位，如果完成包括顯微鏡下疾病在內(nèi)的疾病的完全手術切除，生存率都會提高。因此，外科醫(yī)生在確定RMS患者治療的風險分層、原發(fā)腫瘤的局部控制和總體預后方面起著至關重要的作用。 橫紋肌肉瘤（RMS）是最常見的軟組織肉瘤，占所有兒童癌癥病例的4.5%。它是兒童第三常見的顱外實體瘤，僅次于腎母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤。RMS是一種起源于間葉的惡性腫瘤，與神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）一起被納入兒童期藍色圓形小細胞腫瘤組。本文旨在概述兒童RMS腫瘤的治療原則和結果，包括北美和歐洲的不同治療策略。 RMS的發(fā)病率約為每年每100萬人口中有6例，每年約有250例兒童新病例。呈現(xiàn)時的年齡呈雙峰分布，峰值在2至6歲之間，然后在10至18歲之間。1這反映了RMS的兩種主要組織學亞型的發(fā)生：年輕患者的胚胎型（ERMS），通常發(fā)生在頭/頸和GU部位；老年患者的肺泡型（手臂），通常發(fā)生在軀干和四肢部位。盡管大多數(shù)RMS病例偶爾發(fā)生，但該疾病也與家族性綜合征有關，包括Li-Fraumeni和I型神經(jīng)纖維瘤病。Li-Fraumeni是一種常染色體顯性疾病，通常與p53的種系突變有關。2患有該綜合征的患者在早期出現(xiàn)RMS，并且經(jīng)常有其他癌癥的家族史，尤其是絕經(jīng)前乳腺癌。1尸檢結果表明，1/3的RMS兒童有某種先天性發(fā)育異常。 組織學/發(fā)病機制 在組織學檢查中，結蛋白、肌細胞生成素、肌動蛋白1和肌肉特異性肌動蛋白是鑒定RMS的常用免疫組化染色。ERMS存在于大約75%的患者中，并且具有高度的細胞學變異性，這被認為代表了肌肉形態(tài)發(fā)生的進展階段。大約25%的患者存在ARMS，組織學上與肺實質相似。RMS的發(fā)病機制尚不清楚；然而，人們認為它是由于骨骼肌祖細胞生長和分化的破壞而產(chǎn)生的。在致癌基因中，MET原癌基因和巨噬細胞移動抑制因子（MIF）與P53之間存在因果關系轉化與腫瘤進展。胚胎RMS的特征是高達80%的患者在11p15位點的雜合性缺失（LOH）。胰島素生長因子II（IGF-II）基因位于該基因座內(nèi)。7,8 ERMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括FGFR1和NRAS突變，ARMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括MYCN和CDK4。FOXO轉錄因子基因可與PAX3或PAX 7轉錄因子基因融合。這些融合蛋白已在ARMS患者中鑒定。在這些PAX/FOXO融合中，PAX的DNA結合域與FOXO的調節(jié)域結合。這導致PAX活性增加，導致肌源性細胞的去分化和增殖。PAX3-FOXO融合比PAX7-FOXO融合更常見（55%比23%），且與更差的總體生存率相關。已經(jīng)證明，大約25%的ARMS腫瘤為易位陰性。通過基因陣列分析，這些融合陰性的ARMS腫瘤更接近ERMS，并且與ERMS患者的預后相似。在未來的研究和治療方案中，融合狀態(tài)將取代RMS腫瘤分類和分層中的腫瘤組織學。 分期 RMS的TNM分期是一種治療前分期系統(tǒng)，由原發(fā)腫瘤的部位和大小、腫瘤浸潤程度、淋巴結狀態(tài)和是否有轉移決定，僅基于術前影像學檢查和體檢。分期是指任何治療前腫瘤的范圍（表1）。 臨床組 切除后殘余病變的程度是RMS的一個重要預后因素，并強調了充分手術切除的重要性。根據(jù)腫瘤切除的完整性和手術標本病理檢查后腫瘤轉移到淋巴結或遠處器官的證據(jù)，將患者分為臨床組。臨床組是在原發(fā)腫瘤手術切除和淋巴結評估后，但在開始化療之前，病理確定的腫瘤范圍（表2）。 風險組分層 風險分層用于調整治療強度以優(yōu)化患者結果。 兒童腫瘤組（COG）風險分層系統(tǒng) 將治療前分期[基于解剖部位和腫瘤淋巴結轉移（TNM）狀態(tài)]、手術切除后的疾病范圍（臨床組）、原發(fā)腫瘤部位和組織學/融合狀態(tài)納入一個綜合風險系統(tǒng)。該系統(tǒng)已被證明是患者預后的準確預測指標（表3）。歐洲研究小組（SIOP）和（CWS）也建立了一個風險分組，這取決于幾個預測因素（表4和表5）。最后，將風險分層分為八個亞組（表5），并進一步分為低、標準、高和極高風險組。 表現(xiàn) RMS通常表現(xiàn)為無癥狀腫塊；然而，由于腫塊的增長及其對鄰近結構的影響，患者可能出現(xiàn)癥狀和體征。原發(fā)性疾病最常見的部位是頭頸部、泌尿生殖道和四肢。 評估 疑似RMS患者需要在治療前進行全面檢查。應進行標準實驗室檢查，包括全血計數(shù)、電解質、腎功能測試、肝功能測試和尿液分析。原發(fā)性腫瘤的CT或磁共振成像研究需要核磁共振成像（MRI）。轉移性疾病的評估包括骨髓抽液、骨掃描、腦、肺和肝的CT以及收集腦脊液的腰椎穿刺。在兒科人群中使用18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）進行代謝成像的經(jīng)驗有限。然而，數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)成像和評估相比，PET/CT對區(qū)域性腺病、隱匿性轉移和持續(xù)生存性疾病或復發(fā)的評估可能有所改善。應通過臨床和放射學方法對局部和遠處淋巴結進行評估。確定淋巴結受累情況至關重要，因為陽性區(qū)域淋巴結被照射，陽性遠處淋巴結被視為轉移性疾病。在不同的研究方案中，基于成像參數(shù)的淋巴結受累定義尚不明確。大于1厘米的淋巴結，影像學上有或無異質性表現(xiàn)，通常被定義為可疑。局部區(qū)域以外淋巴結受累的證據(jù)必須定義為IV期疾病。肢體腫瘤的在途淋巴結可能需要更積極地評估，因為陽性率高于預期，如果不能將這些淋巴結盆納入放射野，則會增加局部和區(qū)域腫瘤失敗的機會。手術淋巴結評估應采用前哨淋巴結技術或區(qū)域淋巴結取樣進行，并取決于幾個因素，這些因素將隨后進行更詳細的討論。 藥物治療 所有RMS患者根據(jù)風險分組接受化療。在COG研究中，標準化療由長春新堿、放線菌素-D和環(huán)磷酰胺（VAC）組成。盡管在改善中低風險疾病患者的預后方面取得了巨大的進展，但在高風險轉移性RMS兒童方面進展甚微。主要的局限性是VAC標準化療后無法顯著改善。然而，在低風險患者中，化療的持續(xù)時間和環(huán)磷酰胺的劑量都可以減少，同時保持良好的預后，從而限制這些患者的毒性。 對于中等風險疾病患者，VAC/VI（伊立替康）已被證明在減少環(huán)磷酰胺劑量的同時與VAC同樣有效。新的化療藥物和分子療法經(jīng)常用于高危、復發(fā)和進展性疾病患者，以期改善預后，并確定也可用于中等風險患者的新的有效藥物。在歐洲軟組織肉瘤組中，IVA（異環(huán)磷酰胺、長春新堿和放線菌素-d）治療是RMS的標準治療。使用異環(huán)磷酰胺代替環(huán)磷酰胺的原因是相關的性腺毒性較低。COG與EpSSG治療方案之間的一個重要區(qū)別是在三個療程化療后使用MRI或CT掃描評估腫瘤反應。對化療的反應分為：完全反應，如果沒有可測量的腫瘤；腫瘤體積相對于初始體積減少2/3，反應良好；與初始體積相比，體積減小1/3和2/3的響應差；與初始容量相比，容量減少1/3的客觀反應；和進行性疾病，體積增加1/3或出現(xiàn)新病變。這些反應標準的目的是在腫瘤體積減少低于50%的兒童中強化化療。 COG研究沒有利用反應來指導強化治療，并且反復表明COG方案中的治療反應與結果無關。 放療 幾乎所有RMS患者（臨床I組ERMS除外）均采用放射治療（RT）RT，以改善局部控制和預后。RT的候選者主要包括第一組（36 Gy）、第二組（41.4 Gy）或第三組（50.4 Gy）疾病。治療效果受原發(fā)腫瘤的位置和放射治療開始時手術切除后殘留的局部疾病數(shù)量的影響。放療劑量的調整可通過化療前切除的完整性（臨床組）或輔助化療后延遲一期切除的完整性來確定。相反，對于歐洲研究，輻射劑量是根據(jù)腫瘤組織學確定的。 腫瘤反應和IRS組（表6）。一般而言，與COG治療理念相比，在歐洲治療模式中，試圖避免輻射或應用較低的輻射劑量。最近一項關于保守手術加近距離放射治療（內(nèi)放射治療）的研究表明，在保留結構和功能的同時，仍能提供適當?shù)哪[瘤治療，這是一個有希望的結果。23由于對長期毒性的擔憂，RMS幼童的放射治療帶來了獨特的治療挑戰(zhàn)。嬰兒的預后和局部控制比大一點的兒童差，因為他們經(jīng)常接受治療。在不犧牲局部控制的情況下減少治療總負擔的策略包括調強放射治療（IMRT）和質子束放射治療。此外，應記住，局部控制是通過切除和放療相結合來實現(xiàn)的。當兩種方式都使用時，效果最好。如果由于擔心長期發(fā)病率而需要保留或減少RT，那么外科醫(yī)生將切除作為局部控制的主要形式是很重要的。 手術 手術一期切除局部治療是RMS治療的關鍵環(huán)節(jié)之一，也是影響RMS預后的主要因素。切除質量由最差的病理邊緣（顯微鏡下完全切除、顯微鏡下不完全切除和宏觀完全切除）確定，是風險分層的要點之一。近年來，最初局限性RMS患者治療失敗的主要部位是局部復發(fā)。手術和放療都有助于局部控制，但兩者都有風險和益處。當患者疑似RMS腫瘤時，腫瘤切除的初始手術是預后的重要決定因素。因此，最初應考慮手術切除整個腫瘤，但前提是預計不會出現(xiàn)嚴重的功能/外觀損傷后果手術切除的目標應該是在不影響患者形態(tài)或功能的情況下，在正常組織的周圍完全切除腫瘤。一個具有挑戰(zhàn)性的問題是原發(fā)性腫瘤切除的安全界限的定義。與成人STS手術相比，由于兒童的組織局限性，通常不可能以2厘米的安全邊界進行切除。一個常見的建議是0.5厘米，盡管很少有證據(jù)支持這一點。在RMS中，腫瘤去瘤沒有作用，因為比較去瘤程序和單獨活檢的結果沒有差異。應在現(xiàn)場標記和定位所有邊距，以便準確評估邊距。不能切除的腫瘤區(qū)域應在腫瘤床上用小鈦夾標記，以輔助RT模擬并指導隨后的再次切除。即使所有大體腫瘤都被切除了，被逐塊切除的腫瘤也被認為是第二組。再次強調，只有在預期邊緣陰性且無明顯發(fā)病率的情況下才應嘗試手術切除。與腫瘤學、放射腫瘤學、放射學和病理學的清晰溝通在術前規(guī)劃中至關重要，并應包括多學科腫瘤委員會內(nèi)的協(xié)作討論。 活組織檢查 如果外科醫(yī)生認為不可能完全切除，那么為了確認組織學，應該進行開放式切口活組織檢查。應注意獲取足夠的標本用于病理、生物學、細胞遺傳學和治療方案研究。由于取樣錯誤和組織樣本不足，巖心活檢通常不理想。內(nèi)窺鏡活檢適用于膀胱、前列腺和陰道腫瘤。治療前再切除（Pre），如果最初進行了活檢或非腫瘤切除手術，或手術切緣的狀態(tài)為尚不清楚，但外科醫(yī)生認為他們可以在開始化療前完成腫瘤切除，因此建議進行預化療。PRE是在開始輔助化療前對手術部位進行廣泛的再切除，并保留足夠的正常組織邊緣。PRE最常用于四肢和軀干病變，但應在技術可行時予以考慮。PRE將根據(jù)切除的完整性改變臨床組?；颊叩念A后基于化療前的臨床組，因此可以通過化療前評估來改善。首次手術干預和術前干預之間的間隔不得超過4周。 淋巴結評估 淋巴結狀態(tài)是RMS治療前分期、臨床分組和基于風險的治療策略的重要組成部分。通過臨床檢查和影像學檢查確定治療前分期的區(qū)域淋巴結疾?。∟-1）。根據(jù)病理學檢查，淋巴結疾病也被納入臨床組。23%的RMS患者存在淋巴結疾病，主要發(fā)生在原發(fā)腫瘤部位，如會陰、腹膜后、四肢、膀胱/前列腺、旁陰囊和睪丸旁。對于融合陽性ARMS患者的無失敗生存率和總生存率而言，陽性淋巴結狀態(tài)是一個獨立的不良預后因素，但對于融合陰性ERMS患者而言，如果淋巴結疾病得到適當?shù)腞T治療，則不那么重要。需要淋巴結評估的患者包括：；臨床淋巴結陽性、肢體原發(fā)性腫瘤、10歲睪丸旁患者、融合陽性ARMS患者因預后差而受到強烈鼓勵。建議在前哨淋巴結技術中進行淋巴結評估，以防止提高準確性和預防并發(fā)癥，盡管過去的標準是區(qū)域淋巴結取樣。在這些患者中，淋巴結疾病和/或假陰性成像的高發(fā)病率要求對區(qū)域淋巴結盆地進行病理評估。如果局部淋巴結呈陽性，淋巴結床將接受放射治療。完全的淋巴結剝離并不能改善預后。遠端淋巴結應進行活組織檢查，如果陽性，則延遲一期切除術（DPE）在12周左右完成誘導化療后，患者通過CT或MRI成像評估對治療的反應。如果殘留的腫瘤仍然存在，并且外科醫(yī)生預期他們可以完全切除腫瘤而不會導致形態(tài)或功能的喪失，則應考慮DPE。可進行DPE以確認和評估療效，并移除殘余腫瘤以改善局部控制。最近對患有低危和中危疾病的RMS患者進行的研究觀察了第12周DPE的治療模式，隨后根據(jù)腫瘤切除的完整性進行RT給藥（完全切除腫瘤36 Gy，顯微鏡下殘留疾病41.4 Gy，大體殘留疾病50.5 Gy）。這種模式導致近75%的患者有資格接受低劑量的RT。這些患者的局部控制結果相當于沒有DPE和大劑量RT的歷史對照。希望這種RT劑量的降低可以降低RMS患者與RT相關的長期發(fā)病率。DPE不應被誤認為是在完成標準治療后切除殘余腫塊。晚期切除通常不能有效地切除存活的腫瘤，并且與顯著的發(fā)病率相關。 在MTT SIOP和CWS組中，在三個療程化療后的第9周對局部治療進行第一次重新評估。如果此時可以進行完全切除，則應進行手術，否則通常建議術前RT。如果對化療（SD或PD）反應不足，則必須考慮確定性毀傷手術，仔細考慮相關風險和可能對患者的益處。殘肢手術已明確定義（眼眶切除術、面部大切除術、盆腔切除術、尿流改道術、膀胱或前列腺切除術、子宮切除術、肺切除術和截肢術）。 橫紋肌肉瘤原發(fā)部位手術和放療的局部控制管理在大多數(shù)實體瘤中是獨特的，因為橫紋肌肉瘤起源于間充質，可以發(fā)生在全身。不同部位的腫瘤通常表現(xiàn)不同，需要不同的干預措施進行局部控制。對于大多數(shù)患者和疾病部位，上述一般原則適用。不在一般當?shù)乜刂浦改戏秶鷥?nèi)的特殊情況和疾病部位將在后面討論。眼眶的頭部和頸部RMS不應進行剜除，但診斷需要活檢?；顧z后進行化療和放療。放療可降低局部復發(fā)的風險，并適用于IRS II組和III組腫瘤完全緩解后的患者。非眶頭頸部參數(shù)化RMS通常通過適形放療和化療進行管理。完全手術切除這些腫瘤是一個挑戰(zhàn)。外科手術應該是必要的考慮復發(fā)或殘留局部區(qū)域性疾病或化療和放療后殘留疾病的兒童。對于非旁腦膜和非眶頭頸部腫瘤，手術在這一組中有明確的地位，因為在相當多的病例中完全手術切除是可能的。整形外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和頜面外科醫(yī)生應密切合作治療患者。肢體部位手術治療的目的應盡可能是保留肢體的手術。因此，多模式治療是必要的。 然而，在腫瘤進展或復發(fā)的情況下，必須考慮“臨終前生存”的基本規(guī)則。廣泛切除是指，應包括重建程序，如節(jié)段性骨切除和置換，血管和神經(jīng)重建，或游離皮瓣。主干部位有膽道RMS，全切除很少可行，標準COG治療包括活檢、化療和RT。在歐洲試驗中，最初的治療通常是通過ERCP對主膽管進行活檢和引流?；熀?，腫瘤通常有完全的反應，任何殘留的疾病都可以通過手術治療，而無需放療。會陰或肛門周圍組織引起的RMS患者通常在出現(xiàn)時會出現(xiàn)晚期不可切除的疾病，因此，首選化療和放療，而無需進行積極的手術。然而，CWS的數(shù)據(jù)表明，會陰和肛周RMS患者的手術切除與改善預后之間存在關聯(lián)。發(fā)生在睪丸或精索附近直至腹股溝內(nèi)環(huán)的泌尿生殖系統(tǒng)部位病變應通過根治性睪丸切除術和精索切除術，利用腹股溝切口和近端血管控制進行切除。在一些試驗中，對于存在腫瘤固定或浸潤的患者，或之前進行過陰囊活檢的患者，建議切除半陰囊皮膚。然而，關于半陰囊切除術的必要性，文獻中仍有爭論。CWS數(shù)據(jù)表明，半陰囊切除術與改善預后無關。對于膀胱/前列腺部位，如果腫瘤局限于膀胱穹頂，則應首先切除。除此之外，為了在有嚴重殘留疾病的患者中保留功能性膀胱，已經(jīng)使用化療和RT，并在必要時進行更有限的外科手術。這種模式導致所有試驗中觀察到的膀胱保存率增加（約70–80%）。對于外陰/陰道/子宮原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者，最初的外科手術通常是活組織檢查。最初的根治性手術是不可取的。對于殘余疾?。↖I組或III組），保守手術治療后進行初級化療和輔助放療（通常是近距離放療），可獲得良好的5年生存率。 結果RMS的預后與患者年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、可切除性（臨床組分類；表2）、是否存在轉移、轉移部位或組織數(shù)量、區(qū)域淋巴結受累和組織病理學（融合狀態(tài)）有關。有利的預后因素包括胚胎融合陰性組織學、眼眶和非參數(shù)化頭頸部的原發(fā)腫瘤部位以及不包括膀胱/前列腺區(qū)域的泌尿生殖系統(tǒng)部位、診斷時缺乏遠處轉移，開始化療前腫瘤切除的完整性（臨床組），腫瘤大小r5 cm，診斷時年齡12歲，復發(fā)時間。當前基于風險的模型為RMS患者提供了最好的預后預測因子。臨床分組被認為是治療失敗和腫瘤復發(fā)的重要預測因素，強調外科醫(yī)生在RMS治療中的重要作用。23例I組（完全切除）低風險患者通常預后良好（490%生存率），并且已嘗試減少治療以防止晚期效應，但仍保持良好的預后。對于II組（顯微鏡下殘留病）患者，那些有肺泡/未分化組織學、不利原發(fā)部位和淋巴結受累的患者預后最差?？傮w而言，II組腫瘤患者的長期生存率為85%。31對于III組疾病患者（僅不完全切除或活檢），無失敗生存率的預測因素包括腫瘤大小O5cm、有利的原發(fā)部位和局部復發(fā)。 復發(fā)性RMS復發(fā)在初次手術后不良部位有嚴重殘留疾病的患者、手臂、淋巴結受累（N1）的患者、5厘米以上的腫瘤、10歲以上的兒童以及診斷時有轉移性疾病的患者中更為常見。復發(fā)時間對復發(fā)RMS的預后有顯著影響R.Dasgupta等。/兒科外科研討會。許多在臨床前試驗中表現(xiàn)出活性的藥物（包括trabectedin、Cixutumab和Temsiromus）在臨床試驗中無效。然而，數(shù)據(jù)表明切除復發(fā)性RMS可將5年生存率從8%提高到37%。 生存問題 RMS的幸存者會產(chǎn)生多種長期影響。大多數(shù)晚期效應是次要的治療類型和原發(fā)腫瘤的位置。例如，頭頸部RMS患者存在垂體功能障礙、甲狀腺并發(fā)癥和繼發(fā)于輻射的聽力損失。四肢患者可能有明顯的軟組織或骨缺損、骨折或繼發(fā)于外科或放射治療的骨生長受損?？偟膩碚f，繼發(fā)性惡性腫瘤和非癌癥引起的RMS幸存者的死亡率明顯高于一般人群。 治療理念的差異 在本綜述中，我們討論了北美和歐洲研究之間治療模式的一些差異。在歐洲試驗中，主要終點是總生存率，主要目標是減少局部治療的使用，使用初始標準誘導化療，然后對反應差的患者進行更積極的化療。對于局部控制，手術切除優(yōu)于RT，RT僅在不完全切除、區(qū)域淋巴結受累或初始化療臨床反應不佳后使用。這種方法旨在避免主要的外科手術和放療的長期損害作用，并根據(jù)治療失敗的需要采用補救療法。相反，COG的主要終點是無事件生存率，目標是在初次手術后不久采用局部治療或使用RT進行活檢以治療。2022年01月17日1955
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。 問題二：聽說國內(nèi)已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經(jīng)母細胞瘤ALK基因突變會有，但是表達率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的。現(xiàn)在國內(nèi)有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經(jīng)母細胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經(jīng)內(nèi)科？如何預約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術找神經(jīng)外科，化療可以找腫瘤內(nèi)科。我們醫(yī)院可以找神經(jīng)外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經(jīng)外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經(jīng)母細胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經(jīng)母細胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經(jīng)在國內(nèi)上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會?，F(xiàn)在還沒有進到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細胞瘤經(jīng)典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內(nèi)有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術，右上縱膈神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預后么?ki67高是不是代表復發(fā)率高? 答：4s期的神經(jīng)母細胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復發(fā)率，跟預后關系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標。 問題八：霍奇金淋巴瘤結療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴格按醫(yī)生的要求復查，定期復查影像學檢查監(jiān)測有無腫瘤復發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠期的影響，所以心電圖每次復查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復查的內(nèi)容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術右腹膜后腫瘤。當時椎管內(nèi)也有腫瘤物但未手術。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復查。本月復查結果如下：B超右腎腎盂分離，神經(jīng)元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導致結果不一樣的，準確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學來評估腫瘤的情況比較準確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細胞瘤預后是非常好的，不用太擔心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結轉移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)母細胞瘤。 2021年3月19日手術“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結活檢+肝活檢+輸液港植入術” 術后病理:神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經(jīng)過6次化療，神經(jīng)元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側腹膜后軟組織病灶及淋巴結轉移灶消失；術區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝?。浑p側聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經(jīng)元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內(nèi)三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結果還是不太肯定，但它還是把術后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經(jīng)過，以及現(xiàn)在術區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認為還是術后改變的可能性很大，所以不用太擔心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術或者受感染刺激都會導致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結石很多人都有，多喝水，定期復查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復查又沒事了。目前國內(nèi)中危神經(jīng)母細胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經(jīng)母細胞瘤原發(fā)左后腹膜轉移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內(nèi)對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經(jīng)驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經(jīng)母細胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉移），JEB方案，術前3療，手術切除腹腔腫瘤，肝轉腫瘤物活檢，術后三療，四療后甲胎正常，六療結療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復發(fā)幾率有多大？ 3.結療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經(jīng)正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術。治療后要復查影像學。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據(jù)具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結節(jié)。 1：是否進一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者MR對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質不明的比如肺部小結節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標準的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據(jù)具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術目前國內(nèi)還是可以的，根據(jù)腫瘤的大小、手術的情況、術前化療的情況、術后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產(chǎn)的，第二次在我的要求下用了進口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產(chǎn)藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產(chǎn)的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標準的阿霉素進行等價轉化并能達到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結論，這個結論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預后比較差，跟預后有明確相關的。所以只需要知道是屬于哪種結論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關鍵是最后的結論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細胞瘤復發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內(nèi)有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。2021年12月22日1970
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范-2019橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童期最常見的軟組織腫瘤，占兒童腫瘤的6.5%左右。其臨床表現(xiàn)多樣，異質性強，預后與腫瘤原發(fā)部位、大小、壓迫及侵犯周圍組織、器官程度以及病理類型有關。為進一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質量與安全，國家衛(wèi)健委委托國家兒童醫(yī)學中心組織專家對兒童血液病、惡性腫瘤相關10個病種診療規(guī)范進行了制修訂，形成了相關病種診療規(guī)范（2019年版）。本文為兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范（2019版）原文發(fā)表在：中華兒科雜志2017年第55卷第10期2021年08月27日1367
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）1例（男4月2月）報道并文獻分析-來自湖北安陸在301醫(yī)院師從曲寶林教授學習兒童腫瘤放療曾輝醫(yī)生按:感謝同行和患兒家長的信任，感謝團隊的支持與配合，才開啟了武漢市第六醫(yī)院腫瘤兒童腫瘤放療的新篇章。本人是專業(yè)兒科科班出生的大夫，2013年應用普通直線加速器就開始進行兒童腫瘤的放療臨床工作，如：髓母及淋巴瘤軟組織肉瘤等病種。轉移性橫紋肌樣瘤/腎母1例報告并文獻復習-TOMO放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391573166右腎橫紋肌樣瘤1例報道并文獻分析腎橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoid?tumorofkidney,MRTK）是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，預后極差，5年總體生存率（OS）約為33%，臨床罕見。武漢市第六醫(yī)院腫瘤科TOMO中心2021-07-29收治1例，現(xiàn)結合文獻復習報告如下。病例報告1、患者程XX，男，4歲2月。診斷：右腎橫紋肌樣瘤2、患兒2021.4因“肝大”就診于武漢市婦幼保健院消化科，完善盆腔CT平掃+增強（2021.4.13檢查編號：100287921）：右腎實質占位（13.59.311.6cm），惡性腫瘤多考慮，腎母細胞瘤？腎透明細胞肉瘤？橫紋肌樣瘤？肝臟灌注不良，肝右葉異常強化影（1.30.81cm），建議追蹤觀察。2021.4.13胸片：兩肺未見實質性浸潤，符合右腎上極占位性病變表現(xiàn)。2021.4.16在普外科行腎手術活檢+靜脈港植入術。肝膽胰脾超聲：肝臟受壓位置形態(tài)失常；肝右葉兩處低回聲區(qū)；轉移灶多考慮；脾臟未見明顯異常；膽囊移位，肝臟硬度測值（4.5-9.5kPa）。2021.4.24頭顱MRI：腦溝少寬，枕大池大。2021-04-13腹部CT：2021.4.25術后病理（B2106017）：結合臨床資料及免疫組化，符合（腎）惡性橫紋肌樣瘤（以小細胞為主）。免疫組化：INI-1（-）、Glypican-3（+）、SALL4(+)、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、WT-1（胞質+）、Vimentin（+）、CD56（局灶+）、CK8/18（個別細胞+）、CK（PAN）（少許+）、EMA（少許+）、S-100（-）、Desmin（-）、Myogenin（-）、HMB-45（-）、Phox2B（-）、CD68（-）、MPO（-）、CD34（-）、TLE-1（部分弱+）、Calretinin（-）、NSE（-）、TFE3（-）、SMA（-）、LCA（-）、TdT（-）、KI67（Li：60%）。2021.4.30術后病理會診（武漢協(xié)和醫(yī)院：CI21-03002）：（右側腎活檢組織）INI-1表達缺失的惡性小藍圓細胞腫瘤，符合惡性橫紋肌樣瘤。原單位免疫組化示腫瘤細胞：INI-1（-）、SALL4(+)、Glypican-3（+）、Vimentin（+，部分核旁球狀+）、PCK（少許+）、EMA（少許）、CK8/18（-）、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、CD56（局灶+）、NSE（-）、Syn（-）、CgA（-）、TLE-1（部分弱+）、WT-1（漿+）、TFE3（-）、LCA（-）、KI67（Li：60%）：其他指標見原單位病理報告.3、治療：2021.4.8-2021.4.29予以環(huán)磷酰胺、長春新堿、吡柔比星化療，2021.5.5、2021.5.12予長春新堿化療，2021.5.19-2021.5.22行CPE方案化療，2021.6.11行CPE方案化療。?2021.4.16在普外科行腎手術活檢+靜脈港植入術2021.7.5氣管插管全麻下行腎病損切除術+腹膜后病損切除術+淋巴結活檢+腹腔穿刺引流術。2021.7.13術后病理（B2111287）：結合臨床，符合（右腎上方）惡性橫紋肌樣瘤化療后改變，腫瘤累及腎上腺及腎被膜；輸尿管殘端、腎實質、腎動靜脈未見腫瘤成分；（右側腎周脂肪及輸尿管）脂肪組織及輸尿管中均未見腫瘤成分；送檢“腸系膜”淋巴結3枚、“腹主動脈旁”淋巴結6枚中均未見腫瘤成分。免疫組化：CK（PAN）（灶+）、WT-1（-）、Vimentin（+）、INI-1（-）、Calretinin（+）、S-100（灶+）、Myogenin（-）、Desmin（-）、EMA（局灶+）、Syn（+）、NSE（部分+）、CD34（-）、TTF-1（部分+）、Caldesmon（-）、CK5/6（-）、CK8/18（-）、SOX10（-）、Phox2B（-）、CD56（灶+）、CgA（灶+）、Bcl-2（灶+）。2021.7.15行VCR+ADR+CTX化療方案，2021.7.22、2021.7.29行長春新堿（VCR）化療。2021-06-25（術前）腹部CT2021-07-14（術后）腹部CT2021-07-31放療前PET/CT檢查討論惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumor,MRT）是一種好發(fā)于兒童的高度侵襲性腫瘤，1978年在腎腫瘤患兒中首次被描述[1]，曾一度被認為是腎母細胞瘤的特殊亞型。Hass?等[2]?學者于1981年正式將其定義為獨立類型腫瘤，并命名為MRT。除了原發(fā)于腎的MRT之外，同樣的組織學特征在難治性、快速轉移性軟組織腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中相繼被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)發(fā)生部位的不同，MRT被分為腎惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumorof?the?kidneyMRTK）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)非典型性畸胎樣／橫紋肌樣瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor，ATRT）及腎外非中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤（extrarenal?extracranial?rhabdoidtumor，EERT）三種類型。MRT主要發(fā)生在嬰兒期和低齡兒童，極易復發(fā)進展，病死率高，MRTK約占小兒腎腫瘤的1.8％。由于MRTK極為罕見，需注意與下列腫瘤鑒別:①?腎母細胞瘤，多見于6歲以前的兒童，鏡下腫瘤主要由3種基本成分構成，即未分化的胚芽組織、間胚葉性間質和上皮樣成分，但各自比例不同。②?橫紋肌肉瘤，是15歲以下特別是嬰幼兒和兒童最為常見的一種軟組織肉瘤，其各種亞型與年齡關系密切，發(fā)生部位與年齡也有密切關系，最常發(fā)生于頭頸部、軀干和四肢。瘤細胞的形態(tài)多種多樣，但基本重演了骨骼肌胚胎發(fā)育過程中各個階段的細胞。瘤細胞表達結蛋白、肌肉特異性肌動蛋白(MSA)、MyoD1和肌漿蛋白，其中MyoD1和肌漿蛋白顯示為核染色。③?腎細胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多見于老年人。通常病灶與周圍分界清楚，但鏡下無包膜，癌細胞多呈實性巢索狀排列，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。癌細胞體積較大，呈立方形，有時呈柱狀或楔形，胞質透明，胞核染色質細膩或粗顆粒狀，圓形、卵圓形或怪異形，核仁可大可小。間質有豐富的毛細血管。癌細胞表達低分子CKpan與波形蛋白。④?腎透明細胞肉瘤(CCSK)，又稱兒童骨轉移性腎腫瘤，是一種發(fā)生于兒童腎臟的罕見惡性腫瘤，幾乎不發(fā)生于成人，此瘤多發(fā)生于7個月～6歲兒童，發(fā)病高峰年齡為2歲左右。CCSK典型組織學形態(tài)表現(xiàn)為腫瘤富含細胞成分，瘤細胞較小，大小一致，核圓形、卵圓形，染色質細膩，核仁不清，胞質淡染或空泡狀，核分裂象多少不等。瘤細胞呈巢狀、腺泡狀、梁狀、條索狀排列，間質內(nèi)分布大量樹枝狀小血管，可伴有黏液樣、纖維化及玻璃樣變性。免疫組化顯示，瘤細胞除波形蛋白陽性表達，其他標志物如CK、EMA、結蛋白、S-100、HMB45、CD34、MyoD1、INI1一般均為陰性表達［3］。⑤?間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)，是一種T細胞淋巴瘤，占兒童淋巴瘤的10%～?30%。鏡下可見瘤細胞體積大、形態(tài)多樣，細胞核呈圓形、卵圓形、胚胎樣、分葉狀，或呈特征性的馬蹄形，染色質呈斑塊狀，?？梢?～3個嗜堿性核仁。胞質豐富，嗜雙色性或嗜堿性。免疫表型方面，瘤細胞表達一種或數(shù)種T細胞分化抗原，如CD45ＲO、CD2、CD4及CD43等，大多數(shù)病例表達CD30、EMA、間變型淋巴瘤激酶(ALK)、白細胞共同抗原(LCA)，多數(shù)病例表達TIA-1和粒酶B，不表達CD15抗原［4］。⑥?上皮樣肉瘤，是一種分化方向尚不明確的惡性腫瘤，多見于10～35歲男性，多發(fā)于四肢。瘤細胞呈結節(jié)狀或花環(huán)狀排列，結節(jié)周圍包繞膠原纖維，結節(jié)中央常伴有壞死，多個結節(jié)可融合呈地圖狀。瘤細胞呈多邊形、卵圓形或胖梭形，胞質豐富，深嗜伊紅，似上皮細胞，與周圍梭形細胞在形態(tài)上有移行。值得注意的是，上皮樣肉瘤與MRTK的鏡下形態(tài)和免疫表型均有一定重疊，免疫組化顯示，兩者均表達EMA、CKpan、波形蛋白，均不表達INI1，但60%～70%上皮樣肉瘤表達CD34和ERG［5］。盡管MRT總體預后不佳，但一些患者還是可以通過多學科綜合性治療模式達到臨床治愈，其中手術完全切除腫瘤是MRT治療的重要基礎，大劑量的強化療也取得了一定的效果，放療也被認為是必不可少的治療手段。手術?幾乎所有MRT都應在初診時或新輔助化療后嘗試腫瘤完全切除（gross?totalresection,GTR）。Horazdovsky等［6］報道了167例EERT中手術切除可使死亡風險降低74％，GRT可能是長期存活的重要基礎；Hilden等［7］通過分析42例ATRT患者預后情況發(fā)現(xiàn)，20例GRT患者50%長期存活，22例非GTR患者紅只有4例長期存活。由于某些特殊部位腫瘤（如ATRT、頭頸部EERT等），腫瘤無法完全切除，可嘗試大劑量化療加局部治療如伽馬刀手術、放療等?？傊?，手術是治療MRT的重要組成部分，必要時可嘗試分期多起手術以盡可能完全切除腫瘤?；烳RTK通常遵循腎臟腫瘤治療指南,根據(jù)較高／最高危險度分級來治療。由于該病最早在腎腫瘤中被發(fā)現(xiàn)并認識，曾一度被認位是腎母細胞瘤的特殊亞型，故美國腎母細胞瘤研究組（NationalWilmsTumorStudy,?NWTS）的NWTS-1、NWTS-2均采用與腎母細胞瘤相同方案治療MRT，1981年MRT作為一種獨立的腫瘤從腎母細胞瘤中分離出來，NWTS-3推薦MRT患兒接受與“預后不良型的其他腎臟腫瘤”相同的治療選擇。以往多予以長春新堿、更生霉素、阿霉素等藥物進行化療，但療效欠佳；為此，NWTS-5推薦使用包括卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺的化療方案；后續(xù)部分病例報道提示異環(huán)磷酰胺、依托泊苷與長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺交替化療方案對于MRTK有效[8]。放療研究認為放療對MRT預后有明顯獲益。Tomlinson等[9]通過分析142例MRTK患兒預后特征發(fā)現(xiàn)，100例進行放療與36例未進行放療患兒的4年OS分別為28.5％與12.0％。Sultan等[10]利用美國SEER數(shù)據(jù)庫（SurveillanceEpidemiology,andEndResults,SEER）MRT患兒信息進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，放療對于生存率提高具有重要意義。Panandiker等[11]回顧性分析了美國圣猶達醫(yī)院（St.Jude’sHospital）接受多模式治療的31例病例，4年OS為43.5%～53.5%，并且發(fā)現(xiàn)延遲放療（定義為距離手術時間大于1個月）更可能誘發(fā)不良時間。本科收治患兒，將在術后施行放療（2021-08-02放療定位，2021年8月3日開始TOMO放療,2021年8月17日結束）。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在化療、手術、放療的基礎上，部分患兒可通過高劑量化療加自體造血干細胞移植獲得較高生存率，但是該療法的安全性及有效性還有待進一步大宗病例的前瞻性研究來論證。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，CD133、CD146有望成為MRT腫瘤治療的靶點。對于這一罕見腫瘤，未來通過多中心合作開展臨床試驗以及進一步深入挖掘MRTK內(nèi)在的分子生物學機制并研發(fā)靶向藥物可能對于提高療效具有重要意義。本例病人放療處方：TOMO放療布野及處方劑量：全腹放療（wholeabdominal?radiotherapy，??WART）15Gy/10F,??瘤床（tumorbed）95%PCTV19.8Gy/11F(治療時間：2021年8月3日~2021年8月17日)武漢市第六醫(yī)院TOMO中心的第一例兒童腫瘤病人參考文獻1.BeckwithJB，PalmerNFHistopathologyandprognosisofWilmstumors:resultsfromtheFirstNationalWilmsTumorStudy.Cancer,1978,41:1937-1948.2.ＨaasJE,PalmerNF,WeinbergAG,etal.UltrastructureofmalignantrhabdoidtumoroftheKindy.Adistinctiverenaltumorofchildren.HumPathol.1981,12:646–657.3.劉峰，趙強，閆杰，等．兒童腎透明細胞肉瘤的臨床分析［J］．中國腫瘤臨床，2017，44(24):1258－1261．4.劉敏，井昶雯．彌漫大B細胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細胞形態(tài)與臨床參數(shù)［J］．江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2015，25(6):536－539．5.李莉，夏秋媛，饒秋，等．上皮樣肉瘤22例臨床病理分析［J］．診斷病理學雜志，2014，11(5):661－666．6.HorazdovskyR,ManivelJC,ChengEY.SurgeryandactinomucinImprovesurvivalinmalignantrhabdoidtumor.Sarcoma,2013,2013:3151707.HildenJM,MeerbaumS,BurgerP,etal.Centralnervoussystematypicalteratoid/rhabdoidtumor:resultoftherapyinchildrenenrolledinaregistry.JClinOncol,2004,22:2877-2884.8.KerlK,HolstenT,FruhwaldMC.Rhabdoidtumors:clinicalapproachesandmoleculartargetsforinnovativetherapy.PediateHematolOncol,2013,30:587-604.9.TomlinsonCE,BreslowNE,DomeJ,etal.RhabdoidtumorsintheNationalWilmsTumorStudy:ageatdiagnosisasaprognosticfactor.JClinOncol,2005,23:7641-7645.10.SultanI，QaddoumiI,Rodriguez-GalindoC,etal.Age,stage,andradiotherapy,butnotprimarytumorsite,affectstheoutcomeofpatientswithmalignantrhabdoidtumors.PediatrBloodCancer,2010,5435-40.11.PaiPanandikerAS,MerchantTE,BeltranC,etal.Sequencingoflocaltherapyaffectsthepatternoftreatmentfailureandsurvivalinchildrenwithatypicalteratoidrhabdoidtumorsofthecentralnervoussystem.IntJRadialOncolBiolPhys,2012,82:1756-1763.2023-03-042023-04-252023-04-272021年07月31日1902
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