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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學(xué)信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤專科醫(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，代表了他們最關(guān)心的是關(guān)于本病的哪些信息。現(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學(xué)、合理的指引，讓小患者盡快恢復(fù)健康，回歸正常生活。?醫(yī)生您好，請問膀胱胚胎型橫紋肌肉瘤一定要膀胱全切嗎？vic和vi方案交替。9月發(fā)現(xiàn)腫瘤4.42.3第二療復(fù)查4.22.2四療復(fù)查2.32.2六療4.32.2。有保膀胱的希望嗎。如果保膀胱的話復(fù)發(fā)率高嗎？答：主要看部位。不是膀胱三角區(qū)的橫紋肌肉瘤可以不用切膀胱。膀胱三角區(qū)的腫瘤，如不切膀胱，腫瘤無法根治性切除，會影響療效。只能加強放療作為補救。這是個兩難問題，國外也是這樣。你好，甄教授，請問一下橫紋肌肉瘤對藥敏檢測，對于臨床經(jīng)驗，有意義嗎？答：所謂的化療藥物的藥敏檢測沒什么意義的，對實際用藥沒有指導(dǎo)作用。腺泡狀橫紋伴淋巴轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)備結(jié)療，需要維持治療，請問現(xiàn)在是否有推薦兒童使用安羅替尼代替以前的長春+環(huán)磷的維持方案？哪個方案比較好？安羅替尼的副作用大嗎？尤其是血管抑制這方面是否影響小孩生長發(fā)育？答：以前的維持方案效果肯定。安羅替尼仍屬研究性質(zhì)，暫無定論。甄教授您好，我們是橫紋肌肉瘤，結(jié)療一年零三個月了，請問孩子可以做跑步和實心球各項運動不，還有我們現(xiàn)在還是固定三個月大復(fù)查一次嗎？答：可以做常規(guī)體育活動。可六個月復(fù)查一次。教授，您好，我家孩子4歲3月，體重14.5kg，身高96厘米，是(左側(cè)頜面部）腺泡型橫紋肌肉瘤，現(xiàn)在已完成15期化療（中樞方案），30次放療（54Gy），目前除了放療區(qū)域組織水腫外，未見其他異常，再有一次化療就可以結(jié)療。前面咨詢過您還需口服長春瑞濱+環(huán)磷酰胺維持治療，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，醫(yī)生以前沒有橫紋肌肉瘤維持治療的經(jīng)驗。請問一下，1、藥物劑量怎么用？2、孩子吞不下膠囊，以前膠囊累藥物是打開后給他吃的，據(jù)了解，長春瑞濱不可以打開喂，會傷及皮膚和口腔粘膜，長春瑞濱是不是可以改成靜滴，劑量又要怎么算？答：?群內(nèi)科普咨詢有局限性，不適宜討論具體化療藥物劑量，還請諒解。長春瑞濱盡量湊成整粒，劑量偏差一點點沒關(guān)系。一定要精準(zhǔn)的話只能靜脈用藥，但很不方便。教授好！孩子5歲半，身高113cm，體重20kg。腺泡橫紋三期（大腿，做了根治術(shù)），化12療后（25次放療前AVCP、IEVD交替6療，放療后CI、VAC交替6療），現(xiàn)已結(jié)療半月，結(jié)療時做了胸腹部增強CT，核磁都正常。以前咨詢您，維持口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺一年，大夫給的下列方案：1.（28天一療）依托泊苷50mg/天D1~D6連續(xù)服用，西樂葆100mg/次，2次/天。2.（28天一療）長春瑞濱30mg,D1、D8、D15間隔服用環(huán)磷酰胺50mg吃3天，停4天，吃4周西樂葆100mg/次，2次/天，第1、3、5、月重復(fù)方案1；第2、4、6月重復(fù)方案2。共半年。請問教授，維持一年和半年，哪個方案更合適，效果更好呢？西樂葆可以不用嗎？服藥期間血常規(guī)多長時間復(fù)查一次？謝謝！答：方案2好一點。我們用一年。有些醫(yī)院稍調(diào)整一下維持治療方案，作為新的探索。希樂葆也是嘗試之一。一周需查一次血常規(guī)。甄教授好，縱膈胸部位的橫紋肌樣瘤，請問每兩療的復(fù)查是做CT還是MR的檢查好點呢？做CT射線是否會刺激腫瘤呢，一年內(nèi)CT的次數(shù)要控制在幾次呢？還有其他復(fù)查方式嗎？答：?胸部做CT檢查會好一點。不會刺激腫瘤。比較安全，不用擔(dān)心。你好，甄教授。我家是個橫紋肌肉瘤腺泡型的病人年前我們在中腫放療，打化療現(xiàn)在結(jié)療后續(xù)要維持，教授需要維持多久謝謝教授！答：維持一年。甄教授，你好！胚胎橫紋肌肉瘤靠近海綿竇結(jié)療核磁報告有陰影需要吃維持藥嗎？需要中藥調(diào)理身體嗎？答：做PET檢查看下有無活性，如沒活性沒必要維持。中藥非必須。2022年09月02日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學(xué)信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤?？漆t(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，代表了他們最關(guān)心的是關(guān)于本病的哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學(xué)、合理的指引，讓小患者盡快恢復(fù)健康，回歸正常生活。?長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進(jìn)行維持治療的。我孩子是腺泡橫紋肌肉瘤，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)存在CDK4、FGFR4、MYCN、KMT2D基因擴增，請問這些是否對橫紋肌肉瘤的預(yù)后有影響？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤本身預(yù)后沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么好，因為它對化療、是放療沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么敏感?，F(xiàn)在基因時代，雖然很多病種的很多相關(guān)基因越來越多地被檢測出來，有些資料可能顯示其跟預(yù)后、生存有一定關(guān)系，但是也有些研究可能又否定了這種關(guān)聯(lián)。很多資料都是回顧性分析，不是很客觀，都需要大量病例的前瞻性隨機對照研究這樣去觀察才能做出科學(xué)的論證。所以目前還很難解釋檢測出這些基因會不會影響預(yù)后，目前也還沒有靠這些基因來干預(yù)治療，對治療不影響的。女兒肺上幾個結(jié)節(jié)最大7㎜x5㎜從開始發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在結(jié)療一直沒有變化，一年了，后期怎么處理還有第五脊椎那里有個5mmx4mm結(jié)節(jié)也是從開始到現(xiàn)在一直沒有變化，是橫紋肌肉瘤？答：橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移的機率比較高，但是病人如果一開始做過PET-CT考慮肺結(jié)節(jié)不確定是腫瘤，而且經(jīng)過很多化療肺結(jié)節(jié)大小不變，治療后隨訪期間大小也不變，所以很可能不是腫瘤的，因為肺確實有很多良性的結(jié)節(jié)，回頭看這些證據(jù)都不太支持這個結(jié)節(jié)是腫瘤，所以建議繼續(xù)觀察。腺泡狀橫紋肌肉瘤，高危4療腳背，腫瘤化沒了還需不需要手術(shù)，不手術(shù)是不是復(fù)發(fā)率高，如果手術(shù)截肢的話還需要放療嗎？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤這種情況比較常見，通過化療后腫瘤好像是沒有了，但不能確定是不是真的完全沒有了。有時候影像檢查沒看到，不好說是不是真的就徹底干干凈凈了，所以如果能做根治性的切除手術(shù)，是最理想的?？辞闆r，有些部位可以做根治性切除術(shù)的就盡量做，有些部位不太好做的話，可能就不一定做。盡量不要截肢，截肢對小孩的生活質(zhì)量影響太大，如果化療后腫瘤很小甚至影像學(xué)看不到，那么化療后可以加個放療，也可以得到局部控制的目的。如果要截肢，腫瘤就徹底切干凈了，是不需要放療的。男5歲于2021.5.24日因右下肢腫瘤（約5.73.04.8cm）入院，21.5.27日行右下肢軟組織廣泛切除，術(shù)后病理腺泡型橫紋肌肉瘤，分期三期，基因檢測未做。術(shù)后第六天（6.2號）PET—CT示右腹股溝淋巴結(jié)略增大，考慮轉(zhuǎn)移（后附報告），化療方案：AVCP和IEVD交替6次，并于三療末（21.7.2號）核磁評估，示右股骨遠(yuǎn)端強化灶（后附報告）。于21.8.6（四療開始前）行右腹股溝淋巴結(jié)清掃（共13個淋巴結(jié)），術(shù)后病理陰性，現(xiàn)在治療情況是先做了6次化療，接著是25次放療（部位在原發(fā)處），放療后，長春新堿和伊立替康、VAC方案交替各一次，口服藥物：地榆升白片和養(yǎng)血飲口服液，副作用：脫發(fā)，骨髓抑制，貧血（HB90g/L），飲食不好。問題：1.腹股溝淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移嗎？術(shù)后病理陰性，還需要處理嗎？2.左股骨遠(yuǎn)端強化灶是轉(zhuǎn)移嗎？需要如何處理？3.分別于三療末（7月2號）、五療末（9月22號）、放療后第二次化療末（12月16號），三次核磁評估，結(jié)果都一致，無變化，這是什么情況啊？答：關(guān)于腹股溝淋巴結(jié)到底是不是腫瘤的問題，因為當(dāng)初只是做了PET-CT，沒有再切除淋巴結(jié)活檢，一般來說PET-CT考慮是腫瘤就是了，因為那個部位正好是腫瘤的淋巴結(jié)引流區(qū)域，所以有可能會轉(zhuǎn)移到那里。腹股溝淋巴結(jié)是腫瘤引流區(qū)，不算遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以不算最晚期。腹股溝淋巴結(jié)的部位是可以放療的，放療的時候放療科醫(yī)生可能也考慮到把放療范圍覆蓋到那里。腹股的病灶可以做PET-CT或PET-MR評估一下，必要時做活檢來評估看是不是腫瘤，如果病情一直都穩(wěn)定，化療也無變化，還不太像腫瘤，因為有時候MR檢查有些異常征象不一定就是腫瘤的。面部腺泡型橫紋肌肉瘤，SPE-CT示：左側(cè)頜面部占位，侵犯臨近左側(cè)上頜骨、顴骨、蝶骨大翼、下頜骨、周圍肌肉，全身其余骨代謝顯示未見異常?；蚪Y(jié)果：fox01無相關(guān)易位，PAX3無相關(guān)易位（部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)見多對紅綠信號，提示PAX3擴增或2q獲得）。已完成30期放療（54Gy）?；煼桨福?-6期：VAC和VI交替，7期VC（放療期間），后專家建議改用中樞方案，8-12期執(zhí)行中樞方案，預(yù)計到4月份16期化療能夠執(zhí)行完成。放療后（第7化療后）核磁顯示未見腫瘤，未手術(shù)。我想請教甄教授：①我家的孩子，16期化療結(jié)束后，是否還需要維持，用什么方案維持？②放療期間減量同步化療，是否算在總的化療期里，是否需要補放療期間的同步療？答：不管腺泡狀橫紋肌肉瘤有沒有轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在的觀點都是要用維持治療的，這樣對提高治愈機會是有幫助的。維持治療現(xiàn)在比較肯定的方案，就是用長春瑞濱+環(huán)磷酰胺口服維持一年。同步放化療的強度也是比較輕的，所以不算在總的化療療程數(shù)里面，這個療程數(shù)是指不是放療期間用的那些化療療程為準(zhǔn)來計算的。腺泡狀橫紋肌肉瘤，四療后馬上手術(shù)，手術(shù)后醫(yī)院放假。多久算拖療，拖療后有什么后果？答：橫紋肌肉瘤的化療方案一般是三個星期重復(fù)一次，但是由于手術(shù)的情況比較復(fù)雜，術(shù)前可能要做些準(zhǔn)備工作包括等床位，術(shù)后有一個多星期的手術(shù)恢復(fù)期，所以術(shù)前術(shù)后兩個療程之間可能會有所拖延，間隔大概在三~五周還可以接受，太長就不太好。如果不是手術(shù)，其他的療程之間最好三個星期就要重復(fù)化療一次，盡量不要超過三周。術(shù)前術(shù)后的情況有所特殊，有時候四五個星期才能化療，我們很多病人也是這樣，一般沒有太多的問題。我23歲，洗澡發(fā)現(xiàn)睪丸附睪位置長了腫物大小3.22.61.6，術(shù)后病理檢查為胚胎性橫紋肌肉瘤，ki67-70%。后兩周行睪丸精索陰囊的高位根治術(shù)，術(shù)后病理檢查精索斷段及睪丸陰囊組織檢查均為陰性。術(shù)前胸部及腹部ct未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)腫大，術(shù)后petct檢查也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象。轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院評估說低危，采用vac方案“長春新堿2mg1d8d15d；環(huán)磷酰胺2g1d；放線菌素2.8mg1d”，建議四個周期。請問甄教授，1.這個醫(yī)院分期評估合理嗎?2.單用這個方案是否可以?療程是否太少?3.成人睪丸旁早期的是否需要進(jìn)行放療呢?4.化療后是否需要進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃呢?答：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對橫紋肌肉瘤的分期是合理的。方案選擇也是可以的，但是療程數(shù)太少了，療程數(shù)四個肯定不夠，至少要八個，盡管切干凈也要打八個療程。這種手術(shù)還是很規(guī)范的，可以不用放療，淋巴結(jié)清掃也沒必要的，在兒科這個是不太建議做那么積極的淋巴結(jié)清掃，因為太積極的話，對于結(jié)局沒有太多的影響，第二可能會導(dǎo)致淋巴方面的一些功能性的異常，不太好，因為盡管淋巴節(jié)有微小的殘留病灶，通過化療也能清除掉的。孩子腺泡橫紋三期，再有兩個療就結(jié)療了，維持治療的話，是在結(jié)療后多長時間？藥物是靜滴還是口服？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤是要維持治療的，一般全部治療結(jié)束以后，等肝腎功能、血象恢復(fù)以后，兩三個星期后沒有其他問題就可以開始口服藥物。維持治療兩個藥物是口服的，口服一年。腺泡橫紋三期，口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺維持，也是按療程口服嗎？是住院還是在家口服啊？具體是什么服用方案？費用多少？納入醫(yī)保報銷嗎？答：開藥回家后，病人需連續(xù)口服一年。其中一個藥物是天天吃，另一個藥每周吃一次。大概每個月幾百塊錢，醫(yī)?？蓤箐N。2022年09月02日943
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 案例的亮點與總結(jié)：1.軟組織肉瘤晚期患者，平均生存期12-14月左右，本患者在全身化療將腫瘤控制住的前提下，同期進(jìn)行原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移腫瘤切除，術(shù)后無復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)移，達(dá)到徹底無瘤狀態(tài)，使患者的生存期大大延長！2.橫紋肌肉瘤晚期，伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，我團隊聯(lián)合胸外科李少雷主任一起進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，將原本可能需要三次手術(shù)才能清除的病灶，縮至一次麻醉手術(shù)將全部病灶切除干凈，大大減少患者的痛苦！3.經(jīng)過我團隊獨有的類器官體外藥敏篩查，結(jié)合二代基因測序結(jié)果，共同確定了藥物治療方案。雖然患者軟組織肉瘤亞型診斷不明確，但是仍然得到適合自己的個體化治療方案。本例為個體化治療的典范?；颊咔闆r：34歲男性患者，已婚已育，海外工作，半年前患者發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹并逐漸增大，伴疼痛不適，因為持續(xù)在海外工作的原因無法及時就診，患者通過好大夫在線平臺的遠(yuǎn)程會診服務(wù)找到高天主任進(jìn)行視頻咨詢，高天主任建議患者回國之后立即穿刺診斷病情?；貒髾z查提示（2021-10-22）：左大腿橫紋肌肉瘤，胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移。根據(jù)高天主任給的治療方案，在當(dāng)?shù)馗綦x期間，使用VDC方案化療一個周期。待隔離結(jié)束，來到北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科門診找高天主任就診，開始正規(guī)治療。核磁共振提示：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理會診：（左大腿腫物穿刺活檢）高級別軟組織肉瘤，傾向橫紋肌肉瘤；外單位免疫組化：VIM/Desmin/CD99均彌漫強+，INI1+,MyoD1/Myoglobin少量+，EMA部分+，Ki67（+60%），CK/Myogenin/STAT6/S100/SMA/CD34/CD31均-。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院穿刺病理活檢：左大腿穿刺活檢：惡性腫瘤伴壞死，形態(tài)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，符合伴肌源性分化的高級別肉瘤；免疫組化結(jié)果:CD56(+),CD99(弱+),Desmin(+),KI67(85%+),Caldesmon(+),S100(－),SMA(－),MyoD1(－),Myogenin(－),CK(－),ALK(－),CD117(－)Bcl-2(－),CD34(－)。NGS基因檢測：補充病理：錯配修復(fù)基因缺失，PD1抗體免疫治療有效性高，MLH1（-）MSH2（+）MSH6（+）PMS2（-）。體外藥敏結(jié)果：VAI方案（箭頭所示）體外腫瘤抑制率最高治療經(jīng)過：2021-11-19給予VAI方案（長春新堿2mgD1+多柔比星脂質(zhì)體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）化療一個周期，過程順利。2021-12-16經(jīng)第一周期化療后的病理活檢MMR檢查結(jié)果提示：免疫組化結(jié)果：MLH1(－)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(－)。開始使用VAI方案+帕博麗珠單抗200mg治療一個周期。2022-01-06以及2022-02-09，使用VAI+帕博麗珠單抗方案化療2個周期，即術(shù)前一共進(jìn)行3個周期的化療。2022-02-17在全麻下行左大腿肉瘤擴大切除術(shù)+股靜脈結(jié)扎+股動脈剝離+胸腔鏡輔助下左肺下葉楔切術(shù)+右肺下葉楔切術(shù)+右肺中葉楔切術(shù)+縱膈淋巴結(jié)切除手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)。?皮下組織內(nèi)可見壞死結(jié)節(jié)，直徑8cm，周圍僅可見少數(shù)腫瘤細(xì)胞，結(jié)合病史考慮橫紋肌肉瘤?各切緣未見腫瘤A：右肺下葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，大部分區(qū)域伴壞死（約占70%）B：右肺中葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，部分區(qū)域伴壞死（約占50%）C：左肺下葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，部分區(qū)域伴壞死（約占60%）D：左下肺韌帶淋巴結(jié)，淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移（0/2）術(shù)后因腫瘤壞死率高（超過50%）繼續(xù)延用術(shù)前的藥物治療方案：VAI+帕博麗珠單抗治療，進(jìn)行5個周期的化療+免疫治療。2022-04-11開始術(shù)后大腿放療，60Gy/30F/6W?；颊唠S訪至今，尚未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2022年05月30日7722
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)-放療視角曾輝醫(yī)生按：放療仍是目前橫紋肌肉瘤治療中的重要組成部分。I組胚胎型橫紋肌肉瘤可不行放療，但I(xiàn)組腺泡型必須行放療。II組應(yīng)行30~40GyIII組行50.4Gy劑量的放療。放療范圍：照射范圍應(yīng)該在手術(shù)前確定，并包括2cm的邊緣。放療時機：放療一般在化療8~12周后開始，治療強度平均為每日1.8Gy，共28天。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=113158334一、概述橫紋肌肉瘤是起源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤，是兒童軟組織肉瘤中最常見的一種。橫紋肌肉瘤發(fā)病率次于惡性纖維組織細(xì)胞瘤和脂肪肉瘤，在軟組織肉瘤中居第3位。成人少發(fā)，男性多于女性。胚胎型橫紋肌肉瘤多發(fā)于8歲前兒童(平均年齡為6歲);腺泡型橫紋肌肉瘤見于青春期男性(平均年齡為12歲);混合型橫紋肌肉瘤常見于成人，也可見于兒童。不同類型者其臨床表現(xiàn)各不相同。橫紋肌肉瘤以手術(shù)切除為主，切除范圍包括腫瘤所在部位的全部肌肉。即使是手術(shù)完全切除的患兒，因為橫紋肌肉瘤極易轉(zhuǎn)移，化療和放療也很有必要。橫紋肌肉瘤的發(fā)病部位影響預(yù)后，發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖道者預(yù)后較好，發(fā)生于四肢及軀干者較差。目前，橫紋肌肉瘤的治療采用手術(shù)、放療和化療的綜合治療。如在開始治療前無轉(zhuǎn)移者,其5年生存率接近80%?；紮M紋肌肉瘤的兒童2/3可存活下來,其中最重要的是腫瘤的切除情況。Ⅰ類橫紋肌肉瘤的治療效果很好，90%以上不會復(fù)發(fā);Ⅱ類的80%和Ⅲ類的70%會長期存活；Ⅳ類的前景不好,5年存活率＜30%。腺泡型橫紋肌肉瘤預(yù)后不如胚胎型橫紋肌肉瘤，他們需接受強度更大的化療。二、放療(一)靶區(qū)范圍1.瘤床預(yù)防放療PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)+5mm。腫大淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)引流區(qū)，淋巴結(jié)陰性者不需包括整個淋巴結(jié)引流區(qū)。腹腔腫瘤有腹膜轉(zhuǎn)移危險，為整個腹腔；肢體的瘤床邊界需放大2cm，避免肢體整個圓周放療，盡量不跨越關(guān)節(jié)。2.殘留腫瘤放療PTV2=CTV2(GTV2+1~2cm)+5mm。如腫瘤體積＞5cm或周圍有重要臟器,PTV2=GTV2+1~1.5cm。(二)按照危險度進(jìn)行放療1.低危(1)胚胎型和葡萄狀橫紋肌肉瘤:無殘留不需放療。臨床GroupⅠ。(2)腫瘤微殘留放療:臨床GroupⅡ。TD36Gy/20次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(3)眼眶腫瘤殘留放療:臨床GroupⅢ，TD45Gy/25次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(4)淋巴結(jié)侵犯:需放療,TD41.4Gy/23次。(5)放療時間:放療間隔時間為:①腫瘤微殘留GroupⅡ和眼眶腫瘤殘留者，放療于第21天開始;②除了GroupⅢ的非眼眶腫瘤殘留(非腦膜旁的頭頸部、泌尿道腫瘤)，其放療時間延遲至第12周(除了陰道)，省略第15周、第18周的AMD；陰道腫瘤于第28周放療，省略第30周、第33周的AMD。2.中危(1)適應(yīng)證:腺泡型及不能定型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;胚胎型，Ⅱ、Ⅲ期；腦膜旁、膀胱、前列腺、四肢和其他(腹膜后、陰道、胃腸道和膽道)腫瘤。(2)縮野:總量36Gy/41.4Gy者，不需縮野，腦膜旁腫瘤不縮野;總量50.4Gy者，于36Gy(淋巴結(jié)陰性)縮野、或41.4Gy縮野(淋巴結(jié)陽性)。(3)放療時間:手術(shù)后第12周，化療后第2~3天開始；如做二期手術(shù)，術(shù)后第2周開始;腦膜旁腫瘤侵犯顱內(nèi)，治療初期即行放療。(4)放療劑量:第12周仍有殘留者照射50.4Gy;影像及活檢證實CR的治療前淋巴結(jié)陽性者41.4Gy,淋巴結(jié)陰性者36Gy,分割劑量1.8Gy/次。(5)轉(zhuǎn)移灶放療:50.4Gy/28次;肺轉(zhuǎn)移者全肺照射15Gy后局部加量至50.4Gy。3.高危(1)放療時間:手術(shù)后第15周(第105天);腦膜旁直接侵犯腦組織、有脊髓擠壓和視力缺失者行急診放療。(2)放療劑量:原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶劑量50.4Gy；手術(shù)切除后微轉(zhuǎn)移者及淋巴結(jié)陽性照射41.4Gy,淋巴結(jié)陰性照射36Gy。(3)放療參數(shù):4~20MV能量直線加速器。保持劑量均一性，其變化范圍在+7%~-5%。95%劑量線包繞PTV。中斷放療＞2周者需要加照1次,中斷放療＞3周者加照2次。如中性粒細(xì)胞計數(shù)＜7.5X109/L，且伴有不能控制的感染者應(yīng)該中斷放療。2022年05月07日576
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 橫紋肌肉瘤（RMS）是一種起源于橫紋肌的惡性腫瘤，是一種兒童腫瘤，經(jīng)過近30年的綜合治療，其5年總生存率達(dá)到70%。RMS的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤部位、年齡、切除的完整性、轉(zhuǎn)移部位的存在和數(shù)量、組織學(xué)和腫瘤細(xì)胞生物學(xué)。多模式治療基于根據(jù)治療前階段、術(shù)后組、組織學(xué)和部位進(jìn)行的風(fēng)險分層。RMS的獨特之處在于術(shù)后臨床分組的概念，即評估疾病切除的完整性，并考慮區(qū)域和轉(zhuǎn)移盆腔的淋巴結(jié)評估。在所有部位，如果完成包括顯微鏡下疾病在內(nèi)的疾病的完全手術(shù)切除，生存率都會提高。因此，外科醫(yī)生在確定RMS患者治療的風(fēng)險分層、原發(fā)腫瘤的局部控制和總體預(yù)后方面起著至關(guān)重要的作用。 橫紋肌肉瘤（RMS）是最常見的軟組織肉瘤，占所有兒童癌癥病例的4.5%。它是兒童第三常見的顱外實體瘤，僅次于腎母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。RMS是一種起源于間葉的惡性腫瘤，與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）一起被納入兒童期藍(lán)色圓形小細(xì)胞腫瘤組。本文旨在概述兒童RMS腫瘤的治療原則和結(jié)果，包括北美和歐洲的不同治療策略。 RMS的發(fā)病率約為每年每100萬人口中有6例，每年約有250例兒童新病例。呈現(xiàn)時的年齡呈雙峰分布，峰值在2至6歲之間，然后在10至18歲之間。1這反映了RMS的兩種主要組織學(xué)亞型的發(fā)生：年輕患者的胚胎型（ERMS），通常發(fā)生在頭/頸和GU部位；老年患者的肺泡型（手臂），通常發(fā)生在軀干和四肢部位。盡管大多數(shù)RMS病例偶爾發(fā)生，但該疾病也與家族性綜合征有關(guān)，包括Li-Fraumeni和I型神經(jīng)纖維瘤病。Li-Fraumeni是一種常染色體顯性疾病，通常與p53的種系突變有關(guān)。2患有該綜合征的患者在早期出現(xiàn)RMS，并且經(jīng)常有其他癌癥的家族史，尤其是絕經(jīng)前乳腺癌。1尸檢結(jié)果表明，1/3的RMS兒童有某種先天性發(fā)育異常。 組織學(xué)/發(fā)病機制 在組織學(xué)檢查中，結(jié)蛋白、肌細(xì)胞生成素、肌動蛋白1和肌肉特異性肌動蛋白是鑒定RMS的常用免疫組化染色。ERMS存在于大約75%的患者中，并且具有高度的細(xì)胞學(xué)變異性，這被認(rèn)為代表了肌肉形態(tài)發(fā)生的進(jìn)展階段。大約25%的患者存在ARMS，組織學(xué)上與肺實質(zhì)相似。RMS的發(fā)病機制尚不清楚；然而，人們認(rèn)為它是由于骨骼肌祖細(xì)胞生長和分化的破壞而產(chǎn)生的。在致癌基因中，MET原癌基因和巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）與P53之間存在因果關(guān)系轉(zhuǎn)化與腫瘤進(jìn)展。胚胎RMS的特征是高達(dá)80%的患者在11p15位點的雜合性缺失（LOH）。胰島素生長因子II（IGF-II）基因位于該基因座內(nèi)。7,8 ERMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括FGFR1和NRAS突變，ARMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括MYCN和CDK4。FOXO轉(zhuǎn)錄因子基因可與PAX3或PAX 7轉(zhuǎn)錄因子基因融合。這些融合蛋白已在ARMS患者中鑒定。在這些PAX/FOXO融合中，PAX的DNA結(jié)合域與FOXO的調(diào)節(jié)域結(jié)合。這導(dǎo)致PAX活性增加，導(dǎo)致肌源性細(xì)胞的去分化和增殖。PAX3-FOXO融合比PAX7-FOXO融合更常見（55%比23%），且與更差的總體生存率相關(guān)。已經(jīng)證明，大約25%的ARMS腫瘤為易位陰性。通過基因陣列分析，這些融合陰性的ARMS腫瘤更接近ERMS，并且與ERMS患者的預(yù)后相似。在未來的研究和治療方案中，融合狀態(tài)將取代RMS腫瘤分類和分層中的腫瘤組織學(xué)。 分期 RMS的TNM分期是一種治療前分期系統(tǒng)，由原發(fā)腫瘤的部位和大小、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)狀態(tài)和是否有轉(zhuǎn)移決定，僅基于術(shù)前影像學(xué)檢查和體檢。分期是指任何治療前腫瘤的范圍（表1）。 臨床組 切除后殘余病變的程度是RMS的一個重要預(yù)后因素，并強調(diào)了充分手術(shù)切除的重要性。根據(jù)腫瘤切除的完整性和手術(shù)標(biāo)本病理檢查后腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的證據(jù)，將患者分為臨床組。臨床組是在原發(fā)腫瘤手術(shù)切除和淋巴結(jié)評估后，但在開始化療之前，病理確定的腫瘤范圍（表2）。 風(fēng)險組分層 風(fēng)險分層用于調(diào)整治療強度以優(yōu)化患者結(jié)果。 兒童腫瘤組（COG）風(fēng)險分層系統(tǒng) 將治療前分期[基于解剖部位和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）狀態(tài)]、手術(shù)切除后的疾病范圍（臨床組）、原發(fā)腫瘤部位和組織學(xué)/融合狀態(tài)納入一個綜合風(fēng)險系統(tǒng)。該系統(tǒng)已被證明是患者預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)（表3）。歐洲研究小組（SIOP）和（CWS）也建立了一個風(fēng)險分組，這取決于幾個預(yù)測因素（表4和表5）。最后，將風(fēng)險分層分為八個亞組（表5），并進(jìn)一步分為低、標(biāo)準(zhǔn)、高和極高風(fēng)險組。 表現(xiàn) RMS通常表現(xiàn)為無癥狀腫塊；然而，由于腫塊的增長及其對鄰近結(jié)構(gòu)的影響，患者可能出現(xiàn)癥狀和體征。原發(fā)性疾病最常見的部位是頭頸部、泌尿生殖道和四肢。 評估 疑似RMS患者需要在治療前進(jìn)行全面檢查。應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查，包括全血計數(shù)、電解質(zhì)、腎功能測試、肝功能測試和尿液分析。原發(fā)性腫瘤的CT或磁共振成像研究需要核磁共振成像（MRI）。轉(zhuǎn)移性疾病的評估包括骨髓抽液、骨掃描、腦、肺和肝的CT以及收集腦脊液的腰椎穿刺。在兒科人群中使用18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）進(jìn)行代謝成像的經(jīng)驗有限。然而，數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)成像和評估相比，PET/CT對區(qū)域性腺病、隱匿性轉(zhuǎn)移和持續(xù)生存性疾病或復(fù)發(fā)的評估可能有所改善。應(yīng)通過臨床和放射學(xué)方法對局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)進(jìn)行評估。確定淋巴結(jié)受累情況至關(guān)重要，因為陽性區(qū)域淋巴結(jié)被照射，陽性遠(yuǎn)處淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性疾病。在不同的研究方案中，基于成像參數(shù)的淋巴結(jié)受累定義尚不明確。大于1厘米的淋巴結(jié)，影像學(xué)上有或無異質(zhì)性表現(xiàn)，通常被定義為可疑。局部區(qū)域以外淋巴結(jié)受累的證據(jù)必須定義為IV期疾病。肢體腫瘤的在途淋巴結(jié)可能需要更積極地評估，因為陽性率高于預(yù)期，如果不能將這些淋巴結(jié)盆納入放射野，則會增加局部和區(qū)域腫瘤失敗的機會。手術(shù)淋巴結(jié)評估應(yīng)采用前哨淋巴結(jié)技術(shù)或區(qū)域淋巴結(jié)取樣進(jìn)行，并取決于幾個因素，這些因素將隨后進(jìn)行更詳細(xì)的討論。 藥物治療 所有RMS患者根據(jù)風(fēng)險分組接受化療。在COG研究中，標(biāo)準(zhǔn)化療由長春新堿、放線菌素-D和環(huán)磷酰胺（VAC）組成。盡管在改善中低風(fēng)險疾病患者的預(yù)后方面取得了巨大的進(jìn)展，但在高風(fēng)險轉(zhuǎn)移性RMS兒童方面進(jìn)展甚微。主要的局限性是VAC標(biāo)準(zhǔn)化療后無法顯著改善。然而，在低風(fēng)險患者中，化療的持續(xù)時間和環(huán)磷酰胺的劑量都可以減少，同時保持良好的預(yù)后，從而限制這些患者的毒性。 對于中等風(fēng)險疾病患者，VAC/VI（伊立替康）已被證明在減少環(huán)磷酰胺劑量的同時與VAC同樣有效。新的化療藥物和分子療法經(jīng)常用于高危、復(fù)發(fā)和進(jìn)展性疾病患者，以期改善預(yù)后，并確定也可用于中等風(fēng)險患者的新的有效藥物。在歐洲軟組織肉瘤組中，IVA（異環(huán)磷酰胺、長春新堿和放線菌素-d）治療是RMS的標(biāo)準(zhǔn)治療。使用異環(huán)磷酰胺代替環(huán)磷酰胺的原因是相關(guān)的性腺毒性較低。COG與EpSSG治療方案之間的一個重要區(qū)別是在三個療程化療后使用MRI或CT掃描評估腫瘤反應(yīng)。對化療的反應(yīng)分為：完全反應(yīng)，如果沒有可測量的腫瘤；腫瘤體積相對于初始體積減少2/3，反應(yīng)良好；與初始體積相比，體積減小1/3和2/3的響應(yīng)差；與初始容量相比，容量減少1/3的客觀反應(yīng)；和進(jìn)行性疾病，體積增加1/3或出現(xiàn)新病變。這些反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的目的是在腫瘤體積減少低于50%的兒童中強化化療。 COG研究沒有利用反應(yīng)來指導(dǎo)強化治療，并且反復(fù)表明COG方案中的治療反應(yīng)與結(jié)果無關(guān)。 放療 幾乎所有RMS患者（臨床I組ERMS除外）均采用放射治療（RT）RT，以改善局部控制和預(yù)后。RT的候選者主要包括第一組（36 Gy）、第二組（41.4 Gy）或第三組（50.4 Gy）疾病。治療效果受原發(fā)腫瘤的位置和放射治療開始時手術(shù)切除后殘留的局部疾病數(shù)量的影響。放療劑量的調(diào)整可通過化療前切除的完整性（臨床組）或輔助化療后延遲一期切除的完整性來確定。相反，對于歐洲研究，輻射劑量是根據(jù)腫瘤組織學(xué)確定的。 腫瘤反應(yīng)和IRS組（表6）。一般而言，與COG治療理念相比，在歐洲治療模式中，試圖避免輻射或應(yīng)用較低的輻射劑量。最近一項關(guān)于保守手術(shù)加近距離放射治療（內(nèi)放射治療）的研究表明，在保留結(jié)構(gòu)和功能的同時，仍能提供適當(dāng)?shù)哪[瘤治療，這是一個有希望的結(jié)果。23由于對長期毒性的擔(dān)憂，RMS幼童的放射治療帶來了獨特的治療挑戰(zhàn)。嬰兒的預(yù)后和局部控制比大一點的兒童差，因為他們經(jīng)常接受治療。在不犧牲局部控制的情況下減少治療總負(fù)擔(dān)的策略包括調(diào)強放射治療（IMRT）和質(zhì)子束放射治療。此外，應(yīng)記住，局部控制是通過切除和放療相結(jié)合來實現(xiàn)的。當(dāng)兩種方式都使用時，效果最好。如果由于擔(dān)心長期發(fā)病率而需要保留或減少RT，那么外科醫(yī)生將切除作為局部控制的主要形式是很重要的。 手術(shù) 手術(shù)一期切除局部治療是RMS治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是影響RMS預(yù)后的主要因素。切除質(zhì)量由最差的病理邊緣（顯微鏡下完全切除、顯微鏡下不完全切除和宏觀完全切除）確定，是風(fēng)險分層的要點之一。近年來，最初局限性RMS患者治療失敗的主要部位是局部復(fù)發(fā)。手術(shù)和放療都有助于局部控制，但兩者都有風(fēng)險和益處。當(dāng)患者疑似RMS腫瘤時，腫瘤切除的初始手術(shù)是預(yù)后的重要決定因素。因此，最初應(yīng)考慮手術(shù)切除整個腫瘤，但前提是預(yù)計不會出現(xiàn)嚴(yán)重的功能/外觀損傷后果手術(shù)切除的目標(biāo)應(yīng)該是在不影響患者形態(tài)或功能的情況下，在正常組織的周圍完全切除腫瘤。一個具有挑戰(zhàn)性的問題是原發(fā)性腫瘤切除的安全界限的定義。與成人STS手術(shù)相比，由于兒童的組織局限性，通常不可能以2厘米的安全邊界進(jìn)行切除。一個常見的建議是0.5厘米，盡管很少有證據(jù)支持這一點。在RMS中，腫瘤去瘤沒有作用，因為比較去瘤程序和單獨活檢的結(jié)果沒有差異。應(yīng)在現(xiàn)場標(biāo)記和定位所有邊距，以便準(zhǔn)確評估邊距。不能切除的腫瘤區(qū)域應(yīng)在腫瘤床上用小鈦夾標(biāo)記，以輔助RT模擬并指導(dǎo)隨后的再次切除。即使所有大體腫瘤都被切除了，被逐塊切除的腫瘤也被認(rèn)為是第二組。再次強調(diào)，只有在預(yù)期邊緣陰性且無明顯發(fā)病率的情況下才應(yīng)嘗試手術(shù)切除。與腫瘤學(xué)、放射腫瘤學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)的清晰溝通在術(shù)前規(guī)劃中至關(guān)重要，并應(yīng)包括多學(xué)科腫瘤委員會內(nèi)的協(xié)作討論。 活組織檢查 如果外科醫(yī)生認(rèn)為不可能完全切除，那么為了確認(rèn)組織學(xué)，應(yīng)該進(jìn)行開放式切口活組織檢查。應(yīng)注意獲取足夠的標(biāo)本用于病理、生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和治療方案研究。由于取樣錯誤和組織樣本不足，巖心活檢通常不理想。內(nèi)窺鏡活檢適用于膀胱、前列腺和陰道腫瘤。治療前再切除（Pre），如果最初進(jìn)行了活檢或非腫瘤切除手術(shù)，或手術(shù)切緣的狀態(tài)為尚不清楚，但外科醫(yī)生認(rèn)為他們可以在開始化療前完成腫瘤切除，因此建議進(jìn)行預(yù)化療。PRE是在開始輔助化療前對手術(shù)部位進(jìn)行廣泛的再切除，并保留足夠的正常組織邊緣。PRE最常用于四肢和軀干病變，但應(yīng)在技術(shù)可行時予以考慮。PRE將根據(jù)切除的完整性改變臨床組?；颊叩念A(yù)后基于化療前的臨床組，因此可以通過化療前評估來改善。首次手術(shù)干預(yù)和術(shù)前干預(yù)之間的間隔不得超過4周。 淋巴結(jié)評估 淋巴結(jié)狀態(tài)是RMS治療前分期、臨床分組和基于風(fēng)險的治療策略的重要組成部分。通過臨床檢查和影像學(xué)檢查確定治療前分期的區(qū)域淋巴結(jié)疾?。∟-1）。根據(jù)病理學(xué)檢查，淋巴結(jié)疾病也被納入臨床組。23%的RMS患者存在淋巴結(jié)疾病，主要發(fā)生在原發(fā)腫瘤部位，如會陰、腹膜后、四肢、膀胱/前列腺、旁陰囊和睪丸旁。對于融合陽性ARMS患者的無失敗生存率和總生存率而言，陽性淋巴結(jié)狀態(tài)是一個獨立的不良預(yù)后因素，但對于融合陰性ERMS患者而言，如果淋巴結(jié)疾病得到適當(dāng)?shù)腞T治療，則不那么重要。需要淋巴結(jié)評估的患者包括：；臨床淋巴結(jié)陽性、肢體原發(fā)性腫瘤、10歲睪丸旁患者、融合陽性ARMS患者因預(yù)后差而受到強烈鼓勵。建議在前哨淋巴結(jié)技術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)評估，以防止提高準(zhǔn)確性和預(yù)防并發(fā)癥，盡管過去的標(biāo)準(zhǔn)是區(qū)域淋巴結(jié)取樣。在這些患者中，淋巴結(jié)疾病和/或假陰性成像的高發(fā)病率要求對區(qū)域淋巴結(jié)盆地進(jìn)行病理評估。如果局部淋巴結(jié)呈陽性，淋巴結(jié)床將接受放射治療。完全的淋巴結(jié)剝離并不能改善預(yù)后。遠(yuǎn)端淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行活組織檢查，如果陽性，則延遲一期切除術(shù)（DPE）在12周左右完成誘導(dǎo)化療后，患者通過CT或MRI成像評估對治療的反應(yīng)。如果殘留的腫瘤仍然存在，并且外科醫(yī)生預(yù)期他們可以完全切除腫瘤而不會導(dǎo)致形態(tài)或功能的喪失，則應(yīng)考慮DPE?？蛇M(jìn)行DPE以確認(rèn)和評估療效，并移除殘余腫瘤以改善局部控制。最近對患有低危和中危疾病的RMS患者進(jìn)行的研究觀察了第12周DPE的治療模式，隨后根據(jù)腫瘤切除的完整性進(jìn)行RT給藥（完全切除腫瘤36 Gy，顯微鏡下殘留疾病41.4 Gy，大體殘留疾病50.5 Gy）。這種模式導(dǎo)致近75%的患者有資格接受低劑量的RT。這些患者的局部控制結(jié)果相當(dāng)于沒有DPE和大劑量RT的歷史對照。希望這種RT劑量的降低可以降低RMS患者與RT相關(guān)的長期發(fā)病率。DPE不應(yīng)被誤認(rèn)為是在完成標(biāo)準(zhǔn)治療后切除殘余腫塊。晚期切除通常不能有效地切除存活的腫瘤，并且與顯著的發(fā)病率相關(guān)。 在MTT SIOP和CWS組中，在三個療程化療后的第9周對局部治療進(jìn)行第一次重新評估。如果此時可以進(jìn)行完全切除，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，否則通常建議術(shù)前RT。如果對化療（SD或PD）反應(yīng)不足，則必須考慮確定性毀傷手術(shù)，仔細(xì)考慮相關(guān)風(fēng)險和可能對患者的益處。殘肢手術(shù)已明確定義（眼眶切除術(shù)、面部大切除術(shù)、盆腔切除術(shù)、尿流改道術(shù)、膀胱或前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、肺切除術(shù)和截肢術(shù)）。 橫紋肌肉瘤原發(fā)部位手術(shù)和放療的局部控制管理在大多數(shù)實體瘤中是獨特的，因為橫紋肌肉瘤起源于間充質(zhì)，可以發(fā)生在全身。不同部位的腫瘤通常表現(xiàn)不同，需要不同的干預(yù)措施進(jìn)行局部控制。對于大多數(shù)患者和疾病部位，上述一般原則適用。不在一般當(dāng)?shù)乜刂浦改戏秶鷥?nèi)的特殊情況和疾病部位將在后面討論。眼眶的頭部和頸部RMS不應(yīng)進(jìn)行剜除，但診斷需要活檢?；顧z后進(jìn)行化療和放療。放療可降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并適用于IRS II組和III組腫瘤完全緩解后的患者。非眶頭頸部參數(shù)化RMS通常通過適形放療和化療進(jìn)行管理。完全手術(shù)切除這些腫瘤是一個挑戰(zhàn)。外科手術(shù)應(yīng)該是必要的考慮復(fù)發(fā)或殘留局部區(qū)域性疾病或化療和放療后殘留疾病的兒童。對于非旁腦膜和非眶頭頸部腫瘤，手術(shù)在這一組中有明確的地位，因為在相當(dāng)多的病例中完全手術(shù)切除是可能的。整形外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和頜面外科醫(yī)生應(yīng)密切合作治療患者。肢體部位手術(shù)治療的目的應(yīng)盡可能是保留肢體的手術(shù)。因此，多模式治療是必要的。 然而，在腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的情況下，必須考慮“臨終前生存”的基本規(guī)則。廣泛切除是指，應(yīng)包括重建程序，如節(jié)段性骨切除和置換，血管和神經(jīng)重建，或游離皮瓣。主干部位有膽道RMS，全切除很少可行，標(biāo)準(zhǔn)COG治療包括活檢、化療和RT。在歐洲試驗中，最初的治療通常是通過ERCP對主膽管進(jìn)行活檢和引流?；熀?，腫瘤通常有完全的反應(yīng)，任何殘留的疾病都可以通過手術(shù)治療，而無需放療。會陰或肛門周圍組織引起的RMS患者通常在出現(xiàn)時會出現(xiàn)晚期不可切除的疾病，因此，首選化療和放療，而無需進(jìn)行積極的手術(shù)。然而，CWS的數(shù)據(jù)表明，會陰和肛周RMS患者的手術(shù)切除與改善預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)。發(fā)生在睪丸或精索附近直至腹股溝內(nèi)環(huán)的泌尿生殖系統(tǒng)部位病變應(yīng)通過根治性睪丸切除術(shù)和精索切除術(shù)，利用腹股溝切口和近端血管控制進(jìn)行切除。在一些試驗中，對于存在腫瘤固定或浸潤的患者，或之前進(jìn)行過陰囊活檢的患者，建議切除半陰囊皮膚。然而，關(guān)于半陰囊切除術(shù)的必要性，文獻(xiàn)中仍有爭論。CWS數(shù)據(jù)表明，半陰囊切除術(shù)與改善預(yù)后無關(guān)。對于膀胱/前列腺部位，如果腫瘤局限于膀胱穹頂，則應(yīng)首先切除。除此之外，為了在有嚴(yán)重殘留疾病的患者中保留功能性膀胱，已經(jīng)使用化療和RT，并在必要時進(jìn)行更有限的外科手術(shù)。這種模式導(dǎo)致所有試驗中觀察到的膀胱保存率增加（約70–80%）。對于外陰/陰道/子宮原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者，最初的外科手術(shù)通常是活組織檢查。最初的根治性手術(shù)是不可取的。對于殘余疾?。↖I組或III組），保守手術(shù)治療后進(jìn)行初級化療和輔助放療（通常是近距離放療），可獲得良好的5年生存率。 結(jié)果RMS的預(yù)后與患者年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、可切除性（臨床組分類；表2）、是否存在轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位或組織數(shù)量、區(qū)域淋巴結(jié)受累和組織病理學(xué)（融合狀態(tài)）有關(guān)。有利的預(yù)后因素包括胚胎融合陰性組織學(xué)、眼眶和非參數(shù)化頭頸部的原發(fā)腫瘤部位以及不包括膀胱/前列腺區(qū)域的泌尿生殖系統(tǒng)部位、診斷時缺乏遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，開始化療前腫瘤切除的完整性（臨床組），腫瘤大小r5 cm，診斷時年齡12歲，復(fù)發(fā)時間。當(dāng)前基于風(fēng)險的模型為RMS患者提供了最好的預(yù)后預(yù)測因子。臨床分組被認(rèn)為是治療失敗和腫瘤復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素，強調(diào)外科醫(yī)生在RMS治療中的重要作用。23例I組（完全切除）低風(fēng)險患者通常預(yù)后良好（490%生存率），并且已嘗試減少治療以防止晚期效應(yīng)，但仍保持良好的預(yù)后。對于II組（顯微鏡下殘留?。┗颊撸切┯蟹闻?未分化組織學(xué)、不利原發(fā)部位和淋巴結(jié)受累的患者預(yù)后最差?？傮w而言，II組腫瘤患者的長期生存率為85%。31對于III組疾病患者（僅不完全切除或活檢），無失敗生存率的預(yù)測因素包括腫瘤大小O5cm、有利的原發(fā)部位和局部復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)性RMS復(fù)發(fā)在初次手術(shù)后不良部位有嚴(yán)重殘留疾病的患者、手臂、淋巴結(jié)受累（N1）的患者、5厘米以上的腫瘤、10歲以上的兒童以及診斷時有轉(zhuǎn)移性疾病的患者中更為常見。復(fù)發(fā)時間對復(fù)發(fā)RMS的預(yù)后有顯著影響R.Dasgupta等。/兒科外科研討會。許多在臨床前試驗中表現(xiàn)出活性的藥物（包括trabectedin、Cixutumab和Temsiromus）在臨床試驗中無效。然而，數(shù)據(jù)表明切除復(fù)發(fā)性RMS可將5年生存率從8%提高到37%。 生存問題 RMS的幸存者會產(chǎn)生多種長期影響。大多數(shù)晚期效應(yīng)是次要的治療類型和原發(fā)腫瘤的位置。例如，頭頸部RMS患者存在垂體功能障礙、甲狀腺并發(fā)癥和繼發(fā)于輻射的聽力損失。四肢患者可能有明顯的軟組織或骨缺損、骨折或繼發(fā)于外科或放射治療的骨生長受損。總的來說，繼發(fā)性惡性腫瘤和非癌癥引起的RMS幸存者的死亡率明顯高于一般人群。 治療理念的差異 在本綜述中，我們討論了北美和歐洲研究之間治療模式的一些差異。在歐洲試驗中，主要終點是總生存率，主要目標(biāo)是減少局部治療的使用，使用初始標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療，然后對反應(yīng)差的患者進(jìn)行更積極的化療。對于局部控制，手術(shù)切除優(yōu)于RT，RT僅在不完全切除、區(qū)域淋巴結(jié)受累或初始化療臨床反應(yīng)不佳后使用。這種方法旨在避免主要的外科手術(shù)和放療的長期損害作用，并根據(jù)治療失敗的需要采用補救療法。相反，COG的主要終點是無事件生存率，目標(biāo)是在初次手術(shù)后不久采用局部治療或使用RT進(jìn)行活檢以治療。2022年01月17日1953
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進(jìn)行維持治療的。 問題二：聽說國內(nèi)已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經(jīng)母細(xì)胞瘤ALK基因突變會有，但是表達(dá)率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的。現(xiàn)在國內(nèi)有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經(jīng)母細(xì)胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細(xì)胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經(jīng)內(nèi)科？如何預(yù)約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細(xì)胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術(shù)再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術(shù)找神經(jīng)外科，化療可以找腫瘤內(nèi)科。我們醫(yī)院可以找神經(jīng)外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經(jīng)外科專門負(fù)責(zé)化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經(jīng)母細(xì)胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細(xì)胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復(fù)查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細(xì)胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復(fù)方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經(jīng)在國內(nèi)上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會。現(xiàn)在還沒有進(jìn)到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴(yán)格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細(xì)胞瘤經(jīng)典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細(xì)胞瘤患者預(yù)后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內(nèi)有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術(shù)，右上縱膈神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復(fù)查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預(yù)后么?ki67高是不是代表復(fù)發(fā)率高? 答：4s期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預(yù)后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復(fù)發(fā)率，跟預(yù)后關(guān)系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標(biāo)。 問題八：霍奇金淋巴瘤結(jié)療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預(yù)后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴(yán)格按醫(yī)生的要求復(fù)查，定期復(fù)查影像學(xué)檢查監(jiān)測有無腫瘤復(fù)發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠(yuǎn)期的影響，所以心電圖每次復(fù)查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關(guān)注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復(fù)查的內(nèi)容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細(xì)胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術(shù)右腹膜后腫瘤。當(dāng)時椎管內(nèi)也有腫瘤物但未手術(shù)。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復(fù)查。本月復(fù)查結(jié)果如下：B超右腎腎盂分離，神經(jīng)元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復(fù)發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導(dǎo)致結(jié)果不一樣的，準(zhǔn)確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學(xué)來評估腫瘤的情況比較準(zhǔn)確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后是非常好的，不用太擔(dān)心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 2021年3月19日手術(shù)“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側(cè)腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結(jié)活檢+肝活檢+輸液港植入術(shù)” 術(shù)后病理:神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經(jīng)過6次化療，神經(jīng)元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側(cè)腹膜后軟組織病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶消失；術(shù)區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復(fù)查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結(jié)石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝?。浑p側(cè)聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術(shù)區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結(jié)石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經(jīng)元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內(nèi)三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結(jié)果還是不太肯定，但它還是把術(shù)后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經(jīng)過，以及現(xiàn)在術(shù)區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認(rèn)為還是術(shù)后改變的可能性很大，所以不用太擔(dān)心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術(shù)或者受感染刺激都會導(dǎo)致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結(jié)石很多人都有，多喝水，定期復(fù)查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復(fù)查又沒事了。目前國內(nèi)中危神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細(xì)胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細(xì)胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細(xì)胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質(zhì)紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)左后腹膜轉(zhuǎn)移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復(fù)發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內(nèi)對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復(fù)發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經(jīng)驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細(xì)胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉(zhuǎn)移），JEB方案，術(shù)前3療，手術(shù)切除腹腔腫瘤，肝轉(zhuǎn)腫瘤物活檢，術(shù)后三療，四療后甲胎正常，六療結(jié)療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復(fù)發(fā)幾率有多大？ 3.結(jié)療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經(jīng)正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術(shù)。治療后要復(fù)查影像學(xué)。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結(jié)束后定期復(fù)查影像學(xué)如CT、B超等等，要根據(jù)具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復(fù)發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉(zhuǎn)本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)。 1：是否進(jìn)一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結(jié)節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者M(jìn)R對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質(zhì)不明的比如肺部小結(jié)節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉(zhuǎn)移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標(biāo)準(zhǔn)的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據(jù)具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術(shù)目前國內(nèi)還是可以的，根據(jù)腫瘤的大小、手術(shù)的情況、術(shù)前化療的情況、術(shù)后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產(chǎn)的，第二次在我的要求下用了進(jìn)口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進(jìn)口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結(jié)療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產(chǎn)藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產(chǎn)的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進(jìn)口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標(biāo)準(zhǔn)的阿霉素進(jìn)行等價轉(zhuǎn)化并能達(dá)到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結(jié)療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結(jié)論，這個結(jié)論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預(yù)后比較差，跟預(yù)后有明確相關(guān)的。所以只需要知道是屬于哪種結(jié)論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關(guān)鍵是最后的結(jié)論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結(jié)療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復(fù)發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復(fù)查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準(zhǔn)，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結(jié)果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內(nèi)有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細(xì)胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復(fù)發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細(xì)胞瘤的研究。2021年12月22日1970
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范-2019橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童期最常見的軟組織腫瘤，占兒童腫瘤的6.5%左右。其臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性強，預(yù)后與腫瘤原發(fā)部位、大小、壓迫及侵犯周圍組織、器官程度以及病理類型有關(guān)。為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，國家衛(wèi)健委委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織專家對兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)10個病種診療規(guī)范進(jìn)行了制修訂，形成了相關(guān)病種診療規(guī)范（2019年版）。本文為兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范（2019版）原文發(fā)表在：中華兒科雜志2017年第55卷第10期2021年08月27日1367
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）1例（男4月2月）報道并文獻(xiàn)分析-來自湖北安陸在301醫(yī)院師從曲寶林教授學(xué)習(xí)兒童腫瘤放療曾輝醫(yī)生按:感謝同行和患兒家長的信任，感謝團隊的支持與配合，才開啟了武漢市第六醫(yī)院腫瘤兒童腫瘤放療的新篇章。本人是專業(yè)兒科科班出生的大夫，2013年應(yīng)用普通直線加速器就開始進(jìn)行兒童腫瘤的放療臨床工作，如：髓母及淋巴瘤軟組織肉瘤等病種。轉(zhuǎn)移性橫紋肌樣瘤/腎母1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-TOMO放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391573166右腎橫紋肌樣瘤1例報道并文獻(xiàn)分析腎橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoid?tumorofkidney,MRTK）是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，預(yù)后極差，5年總體生存率（OS）約為33%，臨床罕見。武漢市第六醫(yī)院腫瘤科TOMO中心2021-07-29收治1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。病例報告1、患者程XX，男，4歲2月。診斷：右腎橫紋肌樣瘤2、患兒2021.4因“肝大”就診于武漢市婦幼保健院消化科，完善盆腔CT平掃+增強（2021.4.13檢查編號：100287921）：右腎實質(zhì)占位（13.59.311.6cm），惡性腫瘤多考慮，腎母細(xì)胞瘤？腎透明細(xì)胞肉瘤？橫紋肌樣瘤？肝臟灌注不良，肝右葉異常強化影（1.30.81cm），建議追蹤觀察。2021.4.13胸片：兩肺未見實質(zhì)性浸潤，符合右腎上極占位性病變表現(xiàn)。2021.4.16在普外科行腎手術(shù)活檢+靜脈港植入術(shù)。肝膽胰脾超聲：肝臟受壓位置形態(tài)失常；肝右葉兩處低回聲區(qū)；轉(zhuǎn)移灶多考慮；脾臟未見明顯異常；膽囊移位，肝臟硬度測值（4.5-9.5kPa）。2021.4.24頭顱MRI：腦溝少寬，枕大池大。2021-04-13腹部CT：2021.4.25術(shù)后病理（B2106017）：結(jié)合臨床資料及免疫組化，符合（腎）惡性橫紋肌樣瘤（以小細(xì)胞為主）。免疫組化：INI-1（-）、Glypican-3（+）、SALL4(+)、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、WT-1（胞質(zhì)+）、Vimentin（+）、CD56（局灶+）、CK8/18（個別細(xì)胞+）、CK（PAN）（少許+）、EMA（少許+）、S-100（-）、Desmin（-）、Myogenin（-）、HMB-45（-）、Phox2B（-）、CD68（-）、MPO（-）、CD34（-）、TLE-1（部分弱+）、Calretinin（-）、NSE（-）、TFE3（-）、SMA（-）、LCA（-）、TdT（-）、KI67（Li：60%）。2021.4.30術(shù)后病理會診（武漢協(xié)和醫(yī)院：CI21-03002）：（右側(cè)腎活檢組織）INI-1表達(dá)缺失的惡性小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤，符合惡性橫紋肌樣瘤。原單位免疫組化示腫瘤細(xì)胞：INI-1（-）、SALL4(+)、Glypican-3（+）、Vimentin（+，部分核旁球狀+）、PCK（少許+）、EMA（少許）、CK8/18（-）、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、CD56（局灶+）、NSE（-）、Syn（-）、CgA（-）、TLE-1（部分弱+）、WT-1（漿+）、TFE3（-）、LCA（-）、KI67（Li：60%）：其他指標(biāo)見原單位病理報告.3、治療：2021.4.8-2021.4.29予以環(huán)磷酰胺、長春新堿、吡柔比星化療，2021.5.5、2021.5.12予長春新堿化療，2021.5.19-2021.5.22行CPE方案化療，2021.6.11行CPE方案化療。?2021.4.16在普外科行腎手術(shù)活檢+靜脈港植入術(shù)2021.7.5氣管插管全麻下行腎病損切除術(shù)+腹膜后病損切除術(shù)+淋巴結(jié)活檢+腹腔穿刺引流術(shù)。2021.7.13術(shù)后病理（B2111287）：結(jié)合臨床，符合（右腎上方）惡性橫紋肌樣瘤化療后改變，腫瘤累及腎上腺及腎被膜；輸尿管殘端、腎實質(zhì)、腎動靜脈未見腫瘤成分；（右側(cè)腎周脂肪及輸尿管）脂肪組織及輸尿管中均未見腫瘤成分；送檢“腸系膜”淋巴結(jié)3枚、“腹主動脈旁”淋巴結(jié)6枚中均未見腫瘤成分。免疫組化：CK（PAN）（灶+）、WT-1（-）、Vimentin（+）、INI-1（-）、Calretinin（+）、S-100（灶+）、Myogenin（-）、Desmin（-）、EMA（局灶+）、Syn（+）、NSE（部分+）、CD34（-）、TTF-1（部分+）、Caldesmon（-）、CK5/6（-）、CK8/18（-）、SOX10（-）、Phox2B（-）、CD56（灶+）、CgA（灶+）、Bcl-2（灶+）。2021.7.15行VCR+ADR+CTX化療方案，2021.7.22、2021.7.29行長春新堿（VCR）化療。2021-06-25（術(shù)前）腹部CT2021-07-14（術(shù)后）腹部CT2021-07-31放療前PET/CT檢查討論惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumor,MRT）是一種好發(fā)于兒童的高度侵襲性腫瘤，1978年在腎腫瘤患兒中首次被描述[1]，曾一度被認(rèn)為是腎母細(xì)胞瘤的特殊亞型。Hass?等[2]?學(xué)者于1981年正式將其定義為獨立類型腫瘤，并命名為MRT。除了原發(fā)于腎的MRT之外，同樣的組織學(xué)特征在難治性、快速轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中相繼被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)發(fā)生部位的不同，MRT被分為腎惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumorof?the?kidneyMRTK）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)非典型性畸胎樣／橫紋肌樣瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor，ATRT）及腎外非中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤（extrarenal?extracranial?rhabdoidtumor，EERT）三種類型。MRT主要發(fā)生在嬰兒期和低齡兒童，極易復(fù)發(fā)進(jìn)展，病死率高，MRTK約占小兒腎腫瘤的1.8％。由于MRTK極為罕見，需注意與下列腫瘤鑒別:①?腎母細(xì)胞瘤，多見于6歲以前的兒童，鏡下腫瘤主要由3種基本成分構(gòu)成，即未分化的胚芽組織、間胚葉性間質(zhì)和上皮樣成分，但各自比例不同。②?橫紋肌肉瘤，是15歲以下特別是嬰幼兒和兒童最為常見的一種軟組織肉瘤，其各種亞型與年齡關(guān)系密切，發(fā)生部位與年齡也有密切關(guān)系，最常發(fā)生于頭頸部、軀干和四肢。瘤細(xì)胞的形態(tài)多種多樣，但基本重演了骨骼肌胚胎發(fā)育過程中各個階段的細(xì)胞。瘤細(xì)胞表達(dá)結(jié)蛋白、肌肉特異性肌動蛋白(MSA)、MyoD1和肌漿蛋白，其中MyoD1和肌漿蛋白顯示為核染色。③?腎細(xì)胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多見于老年人。通常病灶與周圍分界清楚，但鏡下無包膜，癌細(xì)胞多呈實性巢索狀排列，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。癌細(xì)胞體積較大，呈立方形，有時呈柱狀或楔形，胞質(zhì)透明，胞核染色質(zhì)細(xì)膩或粗顆粒狀，圓形、卵圓形或怪異形，核仁可大可小。間質(zhì)有豐富的毛細(xì)血管。癌細(xì)胞表達(dá)低分子CKpan與波形蛋白。④?腎透明細(xì)胞肉瘤(CCSK)，又稱兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤，是一種發(fā)生于兒童腎臟的罕見惡性腫瘤，幾乎不發(fā)生于成人，此瘤多發(fā)生于7個月～6歲兒童，發(fā)病高峰年齡為2歲左右。CCSK典型組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為腫瘤富含細(xì)胞成分，瘤細(xì)胞較小，大小一致，核圓形、卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不清，胞質(zhì)淡染或空泡狀，核分裂象多少不等。瘤細(xì)胞呈巢狀、腺泡狀、梁狀、條索狀排列，間質(zhì)內(nèi)分布大量樹枝狀小血管，可伴有黏液樣、纖維化及玻璃樣變性。免疫組化顯示，瘤細(xì)胞除波形蛋白陽性表達(dá)，其他標(biāo)志物如CK、EMA、結(jié)蛋白、S-100、HMB45、CD34、MyoD1、INI1一般均為陰性表達(dá)［3］。⑤?間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)，是一種T細(xì)胞淋巴瘤，占兒童淋巴瘤的10%～?30%。鏡下可見瘤細(xì)胞體積大、形態(tài)多樣，細(xì)胞核呈圓形、卵圓形、胚胎樣、分葉狀，或呈特征性的馬蹄形，染色質(zhì)呈斑塊狀，?？梢?～3個嗜堿性核仁。胞質(zhì)豐富，嗜雙色性或嗜堿性。免疫表型方面，瘤細(xì)胞表達(dá)一種或數(shù)種T細(xì)胞分化抗原，如CD45ＲO、CD2、CD4及CD43等，大多數(shù)病例表達(dá)CD30、EMA、間變型淋巴瘤激酶(ALK)、白細(xì)胞共同抗原(LCA)，多數(shù)病例表達(dá)TIA-1和粒酶B，不表達(dá)CD15抗原［4］。⑥?上皮樣肉瘤，是一種分化方向尚不明確的惡性腫瘤，多見于10～35歲男性，多發(fā)于四肢。瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀排列，結(jié)節(jié)周圍包繞膠原纖維，結(jié)節(jié)中央常伴有壞死，多個結(jié)節(jié)可融合呈地圖狀。瘤細(xì)胞呈多邊形、卵圓形或胖梭形，胞質(zhì)豐富，深嗜伊紅，似上皮細(xì)胞，與周圍梭形細(xì)胞在形態(tài)上有移行。值得注意的是，上皮樣肉瘤與MRTK的鏡下形態(tài)和免疫表型均有一定重疊，免疫組化顯示，兩者均表達(dá)EMA、CKpan、波形蛋白，均不表達(dá)INI1，但60%～70%上皮樣肉瘤表達(dá)CD34和ERG［5］。盡管MRT總體預(yù)后不佳，但一些患者還是可以通過多學(xué)科綜合性治療模式達(dá)到臨床治愈，其中手術(shù)完全切除腫瘤是MRT治療的重要基礎(chǔ)，大劑量的強化療也取得了一定的效果，放療也被認(rèn)為是必不可少的治療手段。手術(shù)?幾乎所有MRT都應(yīng)在初診時或新輔助化療后嘗試腫瘤完全切除（gross?totalresection,GTR）。Horazdovsky等［6］報道了167例EERT中手術(shù)切除可使死亡風(fēng)險降低74％，GRT可能是長期存活的重要基礎(chǔ)；Hilden等［7］通過分析42例ATRT患者預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，20例GRT患者50%長期存活，22例非GTR患者紅只有4例長期存活。由于某些特殊部位腫瘤（如ATRT、頭頸部EERT等），腫瘤無法完全切除，可嘗試大劑量化療加局部治療如伽馬刀手術(shù)、放療等?？傊?，手術(shù)是治療MRT的重要組成部分，必要時可嘗試分期多起手術(shù)以盡可能完全切除腫瘤。化療MRTK通常遵循腎臟腫瘤治療指南,根據(jù)較高／最高危險度分級來治療。由于該病最早在腎腫瘤中被發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識，曾一度被認(rèn)位是腎母細(xì)胞瘤的特殊亞型，故美國腎母細(xì)胞瘤研究組（NationalWilmsTumorStudy,?NWTS）的NWTS-1、NWTS-2均采用與腎母細(xì)胞瘤相同方案治療MRT，1981年MRT作為一種獨立的腫瘤從腎母細(xì)胞瘤中分離出來，NWTS-3推薦MRT患兒接受與“預(yù)后不良型的其他腎臟腫瘤”相同的治療選擇。以往多予以長春新堿、更生霉素、阿霉素等藥物進(jìn)行化療，但療效欠佳；為此，NWTS-5推薦使用包括卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺的化療方案；后續(xù)部分病例報道提示異環(huán)磷酰胺、依托泊苷與長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺交替化療方案對于MRTK有效[8]。放療研究認(rèn)為放療對MRT預(yù)后有明顯獲益。Tomlinson等[9]通過分析142例MRTK患兒預(yù)后特征發(fā)現(xiàn)，100例進(jìn)行放療與36例未進(jìn)行放療患兒的4年OS分別為28.5％與12.0％。Sultan等[10]利用美國SEER數(shù)據(jù)庫（SurveillanceEpidemiology,andEndResults,SEER）MRT患兒信息進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，放療對于生存率提高具有重要意義。Panandiker等[11]回顧性分析了美國圣猶達(dá)醫(yī)院（St.Jude’sHospital）接受多模式治療的31例病例，4年OS為43.5%～53.5%，并且發(fā)現(xiàn)延遲放療（定義為距離手術(shù)時間大于1個月）更可能誘發(fā)不良時間。本科收治患兒，將在術(shù)后施行放療（2021-08-02放療定位，2021年8月3日開始TOMO放療,2021年8月17日結(jié)束）。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在化療、手術(shù)、放療的基礎(chǔ)上，部分患兒可通過高劑量化療加自體造血干細(xì)胞移植獲得較高生存率，但是該療法的安全性及有效性還有待進(jìn)一步大宗病例的前瞻性研究來論證。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，CD133、CD146有望成為MRT腫瘤治療的靶點。對于這一罕見腫瘤，未來通過多中心合作開展臨床試驗以及進(jìn)一步深入挖掘MRTK內(nèi)在的分子生物學(xué)機制并研發(fā)靶向藥物可能對于提高療效具有重要意義。本例病人放療處方：TOMO放療布野及處方劑量：全腹放療（wholeabdominal?radiotherapy，??WART）15Gy/10F,??瘤床（tumorbed）95%PCTV19.8Gy/11F(治療時間：2021年8月3日~2021年8月17日)武漢市第六醫(yī)院TOMO中心的第一例兒童腫瘤病人參考文獻(xiàn)1.BeckwithJB，PalmerNFHistopathologyandprognosisofWilmstumors:resultsfromtheFirstNationalWilmsTumorStudy.Cancer,1978,41:1937-1948.2.ＨaasJE,PalmerNF,WeinbergAG,etal.UltrastructureofmalignantrhabdoidtumoroftheKindy.Adistinctiverenaltumorofchildren.HumPathol.1981,12:646–657.3.劉峰，趙強，閆杰，等．兒童腎透明細(xì)胞肉瘤的臨床分析［J］．中國腫瘤臨床，2017，44(24):1258－1261．4.劉敏，井昶雯．彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細(xì)胞形態(tài)與臨床參數(shù)［J］．江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，25(6):536－539．5.李莉，夏秋媛，饒秋，等．上皮樣肉瘤22例臨床病理分析［J］．診斷病理學(xué)雜志，2014，11(5):661－666．6.HorazdovskyR,ManivelJC,ChengEY.SurgeryandactinomucinImprovesurvivalinmalignantrhabdoidtumor.Sarcoma,2013,2013:3151707.HildenJM,MeerbaumS,BurgerP,etal.Centralnervoussystematypicalteratoid/rhabdoidtumor:resultoftherapyinchildrenenrolledinaregistry.JClinOncol,2004,22:2877-2884.8.KerlK,HolstenT,FruhwaldMC.Rhabdoidtumors:clinicalapproachesandmoleculartargetsforinnovativetherapy.PediateHematolOncol,2013,30:587-604.9.TomlinsonCE,BreslowNE,DomeJ,etal.RhabdoidtumorsintheNationalWilmsTumorStudy:ageatdiagnosisasaprognosticfactor.JClinOncol,2005,23:7641-7645.10.SultanI，QaddoumiI,Rodriguez-GalindoC,etal.Age,stage,andradiotherapy,butnotprimarytumorsite,affectstheoutcomeofpatientswithmalignantrhabdoidtumors.PediatrBloodCancer,2010,5435-40.11.PaiPanandikerAS,MerchantTE,BeltranC,etal.Sequencingoflocaltherapyaffectsthepatternoftreatmentfailureandsurvivalinchildrenwithatypicalteratoidrhabdoidtumorsofthecentralnervoussystem.IntJRadialOncolBiolPhys,2012,82:1756-1763.2023-03-042023-04-252023-04-272021年07月31日1902
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