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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)治療概述橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,MRS)是來(lái)源于將要分化為橫紋肌的未成熟的間葉細(xì)胞,是一種具有骨骼肌分化特征的少見(jiàn)腫瘤類(lèi)型。這些間葉細(xì)胞屬于骨骼肌譜系。但也可以起源于一些原本并沒(méi)有橫紋肌的組織或器官，例如膀胱、子宮等。小兒橫紋肌肉瘤的發(fā)生率等于或多于其他非橫紋肌軟組織肉瘤綜合的發(fā)生率。橫紋肌肉瘤的不同組織分型及橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤之間，在流行病學(xué)、生理學(xué)和治療學(xué)上都存在很大的不同。1972年，國(guó)際合作的兒童癌癥研究組（CCSG）、西南腫瘤組兒科組、急性白血病組B聯(lián)合在一起組成了IRS（橫紋肌肉瘤協(xié)作組，theIntergroupRhabdomyosarcomaStudies,IRS）協(xié)作組。從那時(shí)起，三個(gè)時(shí)期的IRS調(diào)查組已經(jīng)完成了2700例橫紋肌肉瘤、未分化腫瘤患者的治療。從1995年2月以來(lái)，IRS—IV開(kāi)始啟動(dòng)，這些研究在分析預(yù)后變量及研究橫紋肌肉瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)性治療的進(jìn)展上起了重要作用。近年來(lái)隨著小兒腫瘤整體診療水平的提高和該腫瘤分子生物學(xué)特性研究的深入，特別是橫紋肌肉瘤協(xié)作組（IRS）的日益細(xì)致的、大規(guī)模的、多焦點(diǎn)的國(guó)際合作，對(duì)該腫瘤的診療、研究作出的巨大貢獻(xiàn)，該癥的長(zhǎng)期生存率和預(yù)后也得到了很大的改善。一．流行病學(xué)和遺傳學(xué)：在我國(guó)尚缺乏大規(guī)模的詳盡的統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。據(jù)我國(guó)高解春主持領(lǐng)導(dǎo)的全國(guó)小兒實(shí)體腫瘤協(xié)作組（全國(guó)20家醫(yī)療單位）進(jìn)行的為期2年的小兒惡性腫瘤的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，共426例小兒惡性實(shí)體腫瘤，其中橫紋肌肉瘤34例，占總數(shù)的8%，與肝母細(xì)胞瘤相同，并列居第五位。在小兒惡性實(shí)體腫瘤中所占的發(fā)病率列序略低于歐美學(xué)者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。據(jù)美國(guó)的全國(guó)性統(tǒng)計(jì)報(bào)道，15歲以下兒童橫紋肌肉瘤發(fā)病率為4－7人／100萬(wàn)，而白人為4.3,黑人為3.3。在美國(guó)大約每年250個(gè)新病人被確診，在兒童的顱外實(shí)體腫瘤中，橫紋肌肉瘤是繼神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤之后發(fā)病居第三位的腫瘤，約占全部小兒惡性腫瘤的4~8%。而據(jù)日本小兒外科學(xué)會(huì)腫瘤研究委員會(huì)報(bào)道，占全部小兒惡性腫瘤的1.8%。幾乎三分之二的病人是在6歲之前被確診，在青春中前期有一個(gè)小發(fā)病高峰，男性比女性發(fā)病率略高（大約男是女的1.3－1.4倍）。最近一項(xiàng)新的國(guó)際研究證實(shí)了以前報(bào)告的橫紋肌肉瘤在種族和性別上發(fā)病率是不同，在美國(guó)，非裔美國(guó)人女性是高加索女性發(fā)病率的一半，然而兩個(gè)種族男性的發(fā)病率相同。在大多的亞洲國(guó)家，橫紋肌肉瘤發(fā)病率比大多數(shù)西方工業(yè)化國(guó)家白種人發(fā)病率低，證明了居住在英國(guó)的南亞種族的兒童橫紋肌肉瘤發(fā)病率低這樣一個(gè)早期發(fā)現(xiàn)。雖然這些腫瘤可起源于身體的任何一個(gè)部位，但是在診斷年齡、原發(fā)瘤位置和組織表現(xiàn)等方面仍有某些明顯令人關(guān)注的特點(diǎn)，例如：頭頸部腫瘤大多發(fā)生在8歲以前的兒童，如果起源于眶部，大多數(shù)為胚胎型改變；另一方面，肢體腫瘤多發(fā)生在青春期，并且多是腺泡型；起源于膀胱或陰道的橫紋肌肉瘤的唯一形式是能看到葡萄簇狀的特有改變--葡萄狀肉瘤。二．病因?qū)W雖然絕大多數(shù)橫紋肌肉瘤病例散發(fā)出現(xiàn)，但目前已經(jīng)證實(shí)橫紋肌肉瘤的發(fā)展和某些家族的綜合征是聯(lián)系在一起的。如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和橫紋肌肉瘤家族性多發(fā)的里一費(fèi)綜合癥（Li-FraumeniSyndrome,LFS），還有其他的兒童軟組織腫瘤。另外，還常見(jiàn)到成人親屬發(fā)生腎上腺皮質(zhì)癌和早期發(fā)生的乳腺肉瘤。在一組最近報(bào)道的33例偶發(fā)橫紋肌肉瘤病例，3歲前被診斷的13個(gè)兒童中發(fā)現(xiàn)3名兒童P53基因種系突變，而大于3歲的20個(gè)兒童中沒(méi)有一個(gè)出現(xiàn)類(lèi)似表現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)表明至少一些看起來(lái)偶發(fā)的橫紋肌肉瘤兒童，可能具有癌癥遺傳素質(zhì)或者對(duì)潛在的毒性環(huán)境因素的易感性。確診患有橫紋肌肉瘤的小于3歲的兒童的家族成員是否能從癌癥風(fēng)險(xiǎn)篩選中發(fā)現(xiàn)可能的其他易感者。對(duì)于具有P53突變的兒童，能否使他們的生活環(huán)境得到改變，從而使他們暴露于可能的致癌環(huán)境中的機(jī)會(huì)減少，如避免接觸電離輻射、烷基化因素等是值得今后加以關(guān)注的流行病學(xué)問(wèn)題。根據(jù)患軟組織肉瘤的151個(gè)惡性軟組織腫瘤兒童家庭的流行病學(xué)發(fā)病模式調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，遺傳因素對(duì)癌癥誘發(fā)的可能幾率估計(jì)為7－31％。151個(gè)病例（2／3是橫紋肌肉瘤）的家庭中50個(gè)家庭確定為對(duì)癌癥有危險(xiǎn)性的一類(lèi)，這些家庭里三分之一有里——費(fèi)綜合征或里——費(fèi)綜合征的變型。在部分家庭里有胎兒流產(chǎn)或嬰兒死亡的既往病史。曾有一組大規(guī)模的對(duì)照研究報(bào)導(dǎo)，322例在橫紋肌肉瘤協(xié)作組一直登記的小于20歲的橫紋肌肉瘤病人與同等數(shù)量的在年齡、性別和種族配對(duì)方面隨機(jī)選擇的病人作對(duì)照。在嬰兒出生之前，母親吸大麻可使兒童患橫紋肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，母親使用可卡因可增加5倍，父親使用大麻、可卡因或其他毒品的，大約可使患肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。在橫紋肌肉瘤病人的發(fā)生病程中，與遺傳易感性（如種系P53突變）和環(huán)境因素的相互作用一致，母親使用可卡因或父母雙方使用大麻可使橫紋肌肉瘤的發(fā)生明顯提前。三．病理學(xué)橫紋肌肉瘤是由不同分化的橫紋肌母細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞可存在有幼稚的圓形、短梭形的橫紋肌母細(xì)胞及較成熟的梭形、帶狀、球拍樣細(xì)胞或大的多角形細(xì)胞，其胞漿豐富、嗜酸，易見(jiàn)縱紋，偶見(jiàn)橫紋。免疫組織化學(xué)研究證實(shí)橫紋肌肉瘤瘤細(xì)胞表達(dá)骨骼肌的特異蛋白，如結(jié)蛋白和肌紅蛋白陽(yáng)性。電鏡檢查可見(jiàn)許多粗細(xì)胞絲及Z帶物質(zhì)的特征性表現(xiàn)。國(guó)際病理協(xié)作組在建立組織學(xué)亞型方面，為了使用統(tǒng)一的分類(lèi)系統(tǒng)，提出了新的分類(lèi)方案。依據(jù)臨床表現(xiàn)，病理學(xué)、組織發(fā)生學(xué)及生物學(xué)行為的不同，可分為以下四種組織學(xué)類(lèi)型。1．胚胎性橫紋肌肉瘤最常見(jiàn)，約占50~60%以上，絕大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒，12歲以上男略多于女性，好發(fā)生于頭頸部與泌尿生殖道、腹膜后等。主要由原始小圓形細(xì)胞和不同分化的橫紋肌母細(xì)胞以不同比例組成。此型十分相似于妊娠7~12周的胎兒骨骼肌的發(fā)育程度。瘤細(xì)胞分布疏密不均，富于細(xì)胞密集區(qū)與瘤細(xì)胞稀少的粘液樣區(qū)相交替存在。如果腫瘤基質(zhì)豐富，排列稀疏，梭狀細(xì)胞出現(xiàn)，就可診斷為胚胎型橫紋肌肉瘤。橫紋肌肉瘤依不同分化的橫紋肌母細(xì)胞的比例及成熟程度，一般分為三級(jí)。低分化、中分化和高分化。早期病人5年生存率可達(dá)80%以上，晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。葡萄狀肉瘤（BotryodesSarcoma）是一種來(lái)自粘膜下，呈息肉狀生長(zhǎng)的特殊類(lèi)型的胚胎性橫紋肌肉瘤。在組織學(xué)上與傳統(tǒng)的胚胎型相比較，有明顯的臨床和病理特點(diǎn)，葡萄狀肉瘤幾乎全部發(fā)生在嬰兒和小兒的膀胱或陰道，或者發(fā)生在稍大兒童的鼻咽。顯微鏡下，腫瘤象息肉狀團(tuán)塊生長(zhǎng)在上皮表面，在上皮層下面有一層致密的未分化瘤的腫瘤細(xì)胞層作為特征性表現(xiàn)。瘤細(xì)胞核較大，或多或少見(jiàn)到嗜酸性胞漿。易見(jiàn)核分裂像，可有或無(wú)橫紋。診斷時(shí)常需排除息肉。預(yù)后通常較好。2．梭型細(xì)胞性橫紋肌肉瘤（SpindleCellRhabdomyosarcoma）一種相對(duì)生長(zhǎng)一致的長(zhǎng)梭形細(xì)胞，呈束狀生長(zhǎng)或渦漩狀排列的高分化的橫紋肌肉瘤。瘤細(xì)胞呈纖維性、嗜酸性胞漿，易見(jiàn)縱紋，可見(jiàn)橫紋，間質(zhì)膠原纖維豐富，可見(jiàn)玻璃樣變性，有的類(lèi)似平滑肌肉瘤或纖維肉瘤的結(jié)構(gòu)。好發(fā)于睪丸旁、子宮旁，其次為頭頸部，男多于女，預(yù)后好，切除后局部復(fù)發(fā)率高，轉(zhuǎn)移率較低。3．腺泡狀橫紋肌肉瘤（AlveolarRhabdomyosarcoma）10~20歲青少年多見(jiàn)，好發(fā)于四肢，尤其前臂、股部，其次為軀干、直腸周?chē)?、?huì)陰部。鏡下小圓細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞被纖維結(jié)締組織分隔成巢。和這些纖維束接觸的瘤細(xì)胞與其緊密粘連，但其他一些瘤細(xì)胞因缺乏粘合力而趨向分開(kāi)，而造成典型的腺胞狀和假腺體樣形態(tài)。有的圍繞小血管呈放射狀假菊形排列，有的腺胞不明顯，瘤細(xì)胞密集彌散分布，似惡性淋巴瘤。強(qiáng)嗜酸性胞漿和偶見(jiàn)多核巨細(xì)胞是其重要診斷特征，纖維性間質(zhì)可見(jiàn)一些梭形橫紋肌細(xì)胞，本病惡性程度高，5年生存率低于20%。4．多形性橫紋肌肉瘤（PleomorphicRabdomyosarcoma）是一種非常少見(jiàn)的主要發(fā)生于中老年人，在四肢尤其大腿多見(jiàn)。腫瘤組織由各種不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞，其中以發(fā)育后期的梭形肌母細(xì)胞為主要成分。多形性、異形性明顯。排列紊亂?？梢?jiàn)帶狀細(xì)胞、串珠狀細(xì)胞、球拍狀細(xì)胞等。胞漿內(nèi)易見(jiàn)縱紋，而橫紋少見(jiàn)。核分裂像易見(jiàn)，此瘤罕見(jiàn)。診斷時(shí)必須排除惡性纖維組織細(xì)胞瘤及其他多形性腫瘤。惡性度高，術(shù)后易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。?由于小兒的腫瘤分化較低，有時(shí)單純的光鏡病理檢查不能準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別診斷。新的免疫組化技術(shù)、電鏡技術(shù)和分子遺傳技術(shù)就十分重要和有用了，從而可以較為明確地獲得橫紋肌肉瘤的診斷。提示腫瘤病理分類(lèi)的特征性表現(xiàn)就是骨骼肌譜系，這包括光鏡下典型的骨骼肌橫紋特征和成橫紋肌細(xì)胞。免疫組化染色是一個(gè)鑒別骨骼肌特異蛋白或基因的有用而可靠的輔助方法，這些蛋白包括肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白和肌紅蛋白，Z帶蛋白。如果光鏡和免疫組化結(jié)果不明確，電鏡檢查可提供更多的幫助。在電鏡分析中，肌動(dòng)——肌球蛋白束或Z帶物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)能為橫紋肌肉瘤的診斷提供強(qiáng)有力的支持。橫紋肌肉瘤的兩個(gè)主要變型即胚胎型和腺泡型，通過(guò)典型的細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)特點(diǎn)可以使這兩種亞型有一個(gè)明確的分類(lèi)。但是，仍有些具體的診斷很難建立，在這種情況下或是在橫紋肌肉瘤診斷需要進(jìn)一步支持的情況下，運(yùn)用分子診斷方法是有必要的。五．分子生物學(xué)1．有關(guān)橫紋肌肉瘤發(fā)生、發(fā)展的分子遺傳學(xué)研究關(guān)于P53腫瘤抑制基因在橫紋肌肉瘤中的表現(xiàn)，該腫瘤的大部分被研究的細(xì)胞系中有多種因素導(dǎo)致P53發(fā)生突變。在一個(gè)證實(shí)發(fā)生橫紋肌肉瘤的里一費(fèi)綜合征病例中，該基因作為一個(gè)種系突變已被觀察并受到重視。然而，在這些發(fā)病機(jī)制中，P53功能改變是否是主要因素或者這種改變是否與其他的因素有更緊密關(guān)系都還不明了。在橫紋肌肉瘤中最常觀察到的腫瘤基因異常是ras基因突變，N-ras和K-ras的激活形式已經(jīng)從橫紋肌肉瘤腫瘤細(xì)胞種系標(biāo)本中分離出來(lái)。在胚胎型橫紋肌肉瘤標(biāo)本的觀察中發(fā)現(xiàn)激活的N-ras和K-ras發(fā)生率為35％。肌源性蛋白質(zhì)的基本螺旋環(huán)--Myod蛋白家族的發(fā)現(xiàn)，大大增強(qiáng)了對(duì)骨骼肌分化的了解，這些蛋白質(zhì)的作用是通過(guò)誘導(dǎo)像肌球蛋和肌酸激酶這樣的骨骼肌特異蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄來(lái)激活骨骼肌的終末分化程度。在橫紋肌肉瘤中MyoD蛋白家族的表達(dá)使兒科腫瘤的分類(lèi)更精細(xì)。2．有關(guān)病理分型與預(yù)后判斷的分子病理學(xué)研究到目前為止，已經(jīng)有較多的關(guān)于導(dǎo)致橫紋肌肉瘤發(fā)生、發(fā)展的分子遺傳學(xué)方面的研究報(bào)道。在過(guò)去的10年里，與這種腫瘤發(fā)生、發(fā)展相聯(lián)系的關(guān)于分子遺傳學(xué)改變的研究有很多。橫紋肌肉瘤的兩個(gè)主要的組織學(xué)亞型為胚胎型和腺泡型。腺泡型橫紋肌肉瘤特癥為：在2號(hào)染色體長(zhǎng)臂和13號(hào)染色體長(zhǎng)臂之間有易位，符號(hào)標(biāo)記為t(2;13)(q35;q14),這種易位已被分子克隆。雖然這種腫瘤特異易位的精確結(jié)果有待于闡明，但是建立在遺傳學(xué)基礎(chǔ)上的多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）已經(jīng)可以確定腺泡型橫紋肌肉瘤的診斷。另一個(gè)主要的組織亞型是胚胎型橫紋肌肉瘤，已經(jīng)知道其在11P15位點(diǎn)雜合性喪失，而且這種雜合性喪失包括母親的遺傳信息和父親遺傳物質(zhì)復(fù)制在這個(gè)位點(diǎn)上喪失?？赡苁?1P15位點(diǎn)上雜合性喪失反映了未被鑒別的腫瘤抑制因子行為的喪失或者IGF-II活性喪失和在胚胎型橫紋肌肉瘤中11P15上的11P15腫瘤抑制因子行為的喪失。特征性的腫瘤基因t(z;B(q35;q14)的異常能被反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)（RT－PCR）技術(shù)確定，并為診斷腺泡型橫紋肌肉瘤提供明確的證據(jù)，用這種方法提取RNA常需要新鮮的冰凍組織，但目前RNA逐漸可從石蠟包埋的標(biāo)本中獲得。在胚胎型橫紋肌肉瘤中，11P15位點(diǎn)高度多形性標(biāo)志的有效性可運(yùn)用PCR技術(shù)快速?gòu)?1P15石蠟切片中鑒別出雜合性喪失。在橫紋肌肉瘤亞型分類(lèi)中的應(yīng)用，可能有助于區(qū)分在腺泡型和胚胎型腫瘤之間的差異，也有助于解決這些腫瘤的發(fā)病機(jī)制問(wèn)題，例如現(xiàn)在還不知道：具有少量腺泡結(jié)構(gòu)的腫瘤在t(2;13)(q35;q14)位上是否全部陽(yáng)性？是否只有腺泡成份才有這種改變？這些技術(shù)的應(yīng)用最近表明：外胚層間充質(zhì)具有神經(jīng)和紋狀肌分化的腫瘤與尤文氏肉瘤的關(guān)系比其與橫紋肌肉瘤的關(guān)系更密切。由于分子技術(shù)更廣泛的應(yīng)用，未分化肉瘤的診斷就會(huì)逐漸減少。然而，仍有少數(shù)腫瘤在組織學(xué)上合乎肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)，但不表達(dá)譜系標(biāo)志，沒(méi)有可鑒別的腫瘤特異性遺傳學(xué)改變，這些腫瘤仍繼續(xù)稱(chēng)未分化肉瘤。在關(guān)于組織學(xué)預(yù)后意義和確定組織學(xué)亞型重要性方面還有爭(zhēng)議。組織學(xué)改變可能是一種重要的預(yù)后變量，St.Jude兒童研究醫(yī)院的研究者們對(duì)兩組15年來(lái)患有橫紋肌肉瘤的159例進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人中，組織學(xué)表現(xiàn)是一個(gè)很重要的預(yù)后因素；胚胎型腫瘤比腺胞型或固體小泡型變種的預(yù)后要好。在預(yù)后判斷中，特別是在胚胎型組織結(jié)構(gòu)的腫瘤預(yù)后判斷當(dāng)中，另一個(gè)被研究的遺傳學(xué)異常是DNA內(nèi)容或倍體的改變。這已經(jīng)經(jīng)流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)測(cè)量，許多腫瘤和染色體異常相關(guān)的DNA內(nèi)容有異常變異，胚胎型橫紋肌肉瘤DNA內(nèi)容常表現(xiàn)超倍體異常，是DNA正常數(shù)量的1.1－1.8倍。組織學(xué)的二倍體異常的預(yù)后看起來(lái)比超倍體的預(yù)后要差，并且這更象是一種獨(dú)立的預(yù)后因素。當(dāng)前，預(yù)期研究DNA內(nèi)容可以進(jìn)一步?jīng)Q定預(yù)后意義。為什么二倍體DNA預(yù)后更差的機(jī)理還不明了，但是必須記住二倍體DNA，不意味著正常的染色體組成。六．診斷：主要可以通過(guò)臨床表現(xiàn)、X線影像學(xué)及其他特殊檢查來(lái)獲得診斷。另外，與其他的小兒惡性腫瘤一樣，在明確橫紋肌肉瘤診斷的同時(shí)也應(yīng)該了解其臨床分期，判斷可能的預(yù)后，以及確定進(jìn)一步的治療方案。許多學(xué)者建議在做出橫紋肌肉瘤的診斷時(shí)應(yīng)同時(shí)注意了解以下5個(gè)方面的內(nèi)容。（1）是否可以明確橫紋肌肉瘤的診斷。（2）具體是哪一種組織學(xué)類(lèi)型。（3）原發(fā)部位在何處。（4）腫瘤局部的浸潤(rùn)和對(duì)周?chē)M織器官的破壞程度。（5）有無(wú)遠(yuǎn)處的腫瘤轉(zhuǎn)移。1．臨床表現(xiàn)：隨著過(guò)去30年醫(yī)療技術(shù)的提高，橫紋肌肉瘤的生物學(xué)行為已得到更多的了解。由于作為橫紋肌肉瘤的臨床表現(xiàn)特征之一即為腫瘤可以發(fā)生于身體的任何部位。因此，不同的原發(fā)部位表現(xiàn)出的癥狀和體征也不相同。早些時(shí)候，即化療出現(xiàn)以前時(shí)代，橫紋肌肉瘤經(jīng)過(guò)單純的局部手術(shù)切除治療后，最終發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的發(fā)生率高達(dá)65－80％。目前通過(guò)大宗病例的協(xié)作調(diào)查已經(jīng)了解，在新診斷的病人中有約25%已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這些病人的半數(shù)往往僅累及單一部位，其中肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占40%-45%。其次是骨髓轉(zhuǎn)移，約占20%-30%。再次是骨轉(zhuǎn)移，約占10%。在初獲診斷的病人中，內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，而在接受系統(tǒng)治療的復(fù)發(fā)病人中，則多轉(zhuǎn)移于內(nèi)臟器官。在臨終前，內(nèi)臟，如腦、肝臟轉(zhuǎn)移可占25%。橫紋肌肉瘤通過(guò)兩種機(jī)制產(chǎn)生臨床上明顯的癥狀和體征：最多見(jiàn)的是局部出現(xiàn)無(wú)外傷史的腫塊，本人或家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)的約占全部病例的80%。其次由于腫瘤發(fā)生于關(guān)鍵的功能部位，逐漸增大的腫瘤造成的功能障礙而作為初發(fā)癥狀。最初的二組橫紋肌肉瘤綜合調(diào)查研究表明所有腫瘤的35－40％起源于頭頸部區(qū)域，如眶、腦膜旁、頭頸的其他部位。略少于25％的腫瘤起源于泌尿生殖道，如，膀胱和前列腺、陰道、子宮或睪丸旁，大約20％來(lái)源于肢體，剩余的來(lái)源于軀干和各種位置各占大約10％。以下根據(jù)發(fā)生部位分別描述其不同的臨床表現(xiàn)。頭頸部：作為初發(fā)癥狀，無(wú)癥狀的軟組織腫塊最為多見(jiàn)。大約25％頭頸部橫紋肌肉瘤來(lái)源于眼眶，50％起源于腦脊膜旁區(qū)域，25％起源于非眶非腦脊膜旁位置，例如頭皮、面部、頰粘膜、口咽部、喉和頸。性別比例幾乎相等，診斷時(shí)的平均年齡大約6歲?？舨€部腫瘤可形成突出物和偶見(jiàn)眼肌麻痹，這個(gè)位置的腫瘤由于較淺表常在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生之前即獲得診斷，局部淋巴結(jié)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移不常見(jiàn)，可能是因?yàn)榇颂幦狈α馨凸艿?。非眶非腦脊膜旁腫瘤通常起源于鼻部和副鼻竇、中耳和乳突區(qū)域以及翼狀顳下窩，這些腫瘤通常產(chǎn)生鼻、耳和鼻竇的阻塞；伴有或不伴有粘液膿性分泌物；有時(shí)是血性流出物。有時(shí)表現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，甚至是多組神經(jīng)麻痹，提示直接向腦膜蔓延。頭痛、嘔吐和高血壓可能是顱底鄰近顱骨遭侵蝕后腫瘤向顱內(nèi)生長(zhǎng)造成的，這些腫瘤可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移到肺或骨。頭頸部起源的非眶部和腦脊膜旁的腫瘤，通常表現(xiàn)為無(wú)痛、生長(zhǎng)迅速的腫塊，并有局限趨勢(shì)。泌尿生殖道：?泌尿生殖道內(nèi)肉瘤最常見(jiàn)于膀胱和前列腺，約占30－50％。膀胱腫瘤傾向于腔內(nèi)生長(zhǎng)，多在膀胱三角區(qū)內(nèi)或附近，并且在肉眼或內(nèi)視鏡檢查下呈息肉狀外觀。血尿、尿路梗阻并偶有粘液血性分泌物出現(xiàn)，特別葡萄狀肉瘤更易出現(xiàn)上述癥狀?；疾〉膬和ǔＰ∮?歲，前列腺腫瘤通常出現(xiàn)巨大骨盆內(nèi)腫物，伴有或不伴有尿道痛性尿淋漓；便秘也可出現(xiàn)，這些腫瘤可出現(xiàn)在嬰兒或較大兒童，甚至成人也可發(fā)病。膀胱腫瘤傾向于局限，但前列腺腫瘤經(jīng)常早期轉(zhuǎn)移至肺，有時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至骨髓或骨。女性生殖道內(nèi)也可生長(zhǎng)橫紋肌肉瘤，陰道腫瘤通常是葡萄狀，幾乎無(wú)例外地都在很小的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，并且有粘液性分泌物排出。宮頸和宮內(nèi)肉瘤通常在較大女孩中發(fā)現(xiàn)，而小嬰兒少見(jiàn)，通常出現(xiàn)腫塊，伴有或不伴有陰道流出物。睪丸旁腫瘤通常是無(wú)痛、單側(cè)陰囊發(fā)生，可表現(xiàn)為青春前、后期男性腹股溝處腫物，腹膜后局部淋巴結(jié)常累及，象前列腺肉瘤一樣，膀胱和陰道腫瘤患兒較睪丸旁腫瘤病人更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四肢：患有橫紋肌肉瘤的肢體部分腫脹是肢體肉瘤的特征，疼痛、觸痛、發(fā)紅等癥狀也可出現(xiàn)。這些腫瘤幾乎一半是腺胞型，局部淋巴結(jié)擴(kuò)散并不少見(jiàn)，原發(fā)瘤是腺泡型的橫紋肌肉瘤比胚胎型或未分化肉瘤轉(zhuǎn)移的可能性更大，因?yàn)橛醒亟钅て矫嫔⒉サ牧?xí)性，這種腫瘤可以擴(kuò)散。因?qū)W齡期兒童肢體經(jīng)常受損傷，肢體腫脹也就很常見(jiàn)，因此可能導(dǎo)致四肢肉瘤延遲診斷。軀干：軀干橫紋肌肉瘤在發(fā)生及生長(zhǎng)方面同肢體相似，因?yàn)樗麄冇懈鞣N組織類(lèi)型，同時(shí)，盡管做了廣泛局部切除，仍有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向，與發(fā)生在頭頸部或膀胱的腫瘤相比，軀干腫瘤的腫瘤直徑相對(duì)較大，根據(jù)相應(yīng)的原發(fā)損害位置，也可累及鄰近的胸腰段脊柱，但局部淋巴結(jié)蔓延并不常見(jiàn)。胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)域：由于胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)腫瘤位置深，他們?cè)谠\斷前可能已經(jīng)生長(zhǎng)得很大，由于致命大血管包繞，通常不能用外科方法完全切除。由于廣泛侵潤(rùn)，盡管采用綜合治療方法，局部復(fù)發(fā)的可能性仍很高。會(huì)陰－肛周區(qū)域會(huì)陰－肛周區(qū)域的病例不很常見(jiàn)，他們酷似膿腫或息肉，常常是腺泡型的，局部發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵潤(rùn)的相對(duì)較多。膽道：膽道腫瘤比會(huì)陰－肛周腫瘤更少見(jiàn)。常產(chǎn)生阻塞性黃疸并有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，然后轉(zhuǎn)移至腹膜后或肺。北京兒童醫(yī)院報(bào)道1962~1997年共收治橫紋肌肉瘤155例，其中4例為小兒膽道的橫紋肌肉瘤，年齡為1-4歲。均以黃疸進(jìn)行加重而就診，伴肝大，陶土樣大便。其他：偶爾肝、腦、氣管、心臟、乳房、卵巢也可患原發(fā)肉瘤，在某些情況下，甚至找不到確定的原發(fā)灶。2．特殊檢查?X線應(yīng)包括原發(fā)部位的檢查和是否可能發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移的檢查。在尋找骨轉(zhuǎn)移時(shí)，用99mTC核素掃描是很有用的，99mTC骨掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移非常敏感和具有特異，并且比常規(guī)骨檢查更可靠。鎵—67在小腸和感染部位集中，但它不是常規(guī)的診斷檢查。?CT掃描，不管做不做對(duì)照加強(qiáng)，都一直是標(biāo)準(zhǔn)的成像方式。術(shù)前掃描是非常有必要的，它能使醫(yī)生評(píng)估腫瘤侵犯范圍并規(guī)劃治療范圍，超聲檢查在骨盆（包括膀胱、前列腺）和腹膜后腫瘤檢查中作為CT的輔助是特別有用的，因?yàn)槌錆M尿的膀胱的特征性水樣密度有助于定位。超聲檢查無(wú)放射性，也不需要染色劑。磁共振成像，特別是對(duì)頭頸部和肢體腫瘤逐漸成為首選的成像方式，它能提供優(yōu)越的軟組織對(duì)照。3．臨床分期：評(píng)價(jià)每一個(gè)病人的腫瘤發(fā)展程度是很重要的，因?yàn)槟[瘤的治療方案的選擇和預(yù)后的判斷很大程度上依賴(lài)于腫瘤局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)的程度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有無(wú)，也即腫瘤的臨床分期。目前國(guó)際上普遍使用的分期方法有多種，各不完全相同。其中除了國(guó)際兒科腫瘤研究協(xié)會(huì)的TNM-UICC分期法外，均為術(shù)后分期法（即IRS分期法）。術(shù)后分期法是根據(jù)腫瘤發(fā)展的程度，包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤是否能被切除，這要求對(duì)切除的腫瘤邊緣進(jìn)行仔細(xì)的病理學(xué)檢查。由于強(qiáng)調(diào)需要手術(shù)將腫瘤切除，而手術(shù)方法有時(shí)有很大的不同，往往使得對(duì)結(jié)果的解釋模糊不清。術(shù)后分期法還有可能忽略了一些非常重要的信息，如腫瘤的部位、大小、侵犯程度等。而術(shù)前分期法避免了不同手術(shù)單位和手術(shù)方法之間引起的混亂。橫紋肌肉瘤的IRS臨床分期法（CG分期法）分期臨床特征Ⅰ期局限性病變，腫瘤完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)未侵犯Ⅰa腫瘤局限于原發(fā)肌肉或原發(fā)器官Ⅰb腫瘤侵犯至原發(fā)肌肉或器官以外的鄰近組織，如穿過(guò)筋膜層。Ⅱ期肉眼所見(jiàn)腫瘤完全切除，腫瘤已有局部浸潤(rùn)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱa肉眼所見(jiàn)腫瘤完全切除，但鏡下有殘留，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移Ⅱb肉眼所見(jiàn)腫瘤完全切除，鏡下無(wú)殘留，但區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱc肉眼所見(jiàn)腫瘤完全切除，鏡下有殘留，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Ⅲ期腫瘤未完全切除或僅活檢取樣，肉眼有殘留腫瘤Ⅲa僅做活檢取樣Ⅲb肉眼所見(jiàn)腫瘤大部分被切除，但肉眼有明顯殘留腫瘤Ⅳ期診斷時(shí)腫瘤已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺、肝、骨、骨髓、腦、遠(yuǎn)處肌肉或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移八．治療橫紋肌肉瘤的治療原則與其他的小兒惡性實(shí)體腫瘤的治療原則基本一樣，應(yīng)該是公認(rèn)的治療兒童肉瘤的方法，即手術(shù)切除、放射治療、化療三種基本方法的有機(jī)結(jié)合。除了眼眶和部分泌尿生殖系橫紋肌肉瘤外，其他部位的橫紋肌肉瘤如果單純進(jìn)行所謂根治性手術(shù)，獲得的治愈率也不到25%。化療對(duì)原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。放療可以使局部病灶獲得很好的控制。所以對(duì)于大多數(shù)橫紋肌肉瘤來(lái)講，綜合治療是有效的手段。在此分別針對(duì)三種主要的治療方法及綜合治療的原則對(duì)橫紋肌肉瘤的治療進(jìn)行闡述。（一）手術(shù)治療：一期性的根治性手術(shù)切除是治療橫紋肌肉瘤的最快、最確實(shí)的方法，也一直是外科手術(shù)所追求的目標(biāo)。因此如果手術(shù)導(dǎo)致的功能和容貌破壞等影響不是很大的話，就應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)治療，比如在陰道、肢體和部分頭頸部的腫瘤。盆腔清掃、截肢、眼眶內(nèi)容廓清術(shù)等都是常用的根治性手術(shù)方法。手術(shù)應(yīng)盡可能包括周緣1~2CM的正常組織。對(duì)于四肢和軀干的腫瘤較容易達(dá)到此要求，但對(duì)于許多臟器，如膀胱、前列腺、腦膜旁等常常不能完全切除。有統(tǒng)計(jì)資料顯示所謂根治性一期手術(shù)雖然提高了局部的療效，但大部分單純手術(shù)患兒的死亡原因往往是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大范圍的根治性手術(shù)無(wú)論是生理功能還是孩子的心理功能的負(fù)面影響都很大。因此，不應(yīng)該片面過(guò)于追求手術(shù)根治而不斷擴(kuò)大切除范圍。目前比較多的學(xué)者都認(rèn)為手術(shù)的目的在于盡可能地切除腫瘤，同時(shí)應(yīng)充分考慮患兒以后的生存質(zhì)量。采取相對(duì)保守一些的手術(shù)，手術(shù)后輔以放療和化療以保留患兒的重要器官和生理功能是目前較為理想的治療方法。以下對(duì)一些主要部位橫紋肌肉瘤的治療進(jìn)行簡(jiǎn)介。（1）膀胱和前列腺橫紋肌肉瘤膀胱橫紋肌肉瘤發(fā)生于黏膜下層，以后浸潤(rùn)膀胱壁。大多數(shù)男性患兒中，腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，并侵至前列腺，所以對(duì)原發(fā)部位到底是膀胱還是前列腺有時(shí)很難區(qū)分。膀胱橫紋肌肉瘤常轉(zhuǎn)移至下腹部或腸系膜淋巴結(jié)，有時(shí)也可轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。膀胱橫紋肌肉瘤的治療在提高療效的同時(shí)應(yīng)盡可能保留膀胱。隨著時(shí)間的推移、綜合治療水平的提高，其治療方法和結(jié)果都發(fā)生了一定的變化。IRS提供的不同時(shí)期的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，IRS—I治療的31例膀胱橫紋肌肉瘤患兒中，20例獲得3年存活，但僅有44%的患兒保留了膀胱。IRS—Ⅱ選用強(qiáng)有力的化療先盡可能地使腫瘤體積減小以進(jìn)行更小范圍的手術(shù)。術(shù)后再進(jìn)行繼續(xù)化療，術(shù)后有腫瘤殘留者行放療或膀胱切除。治療結(jié)果有所改善，3年生存率為70%，3年無(wú)瘤生存率為52%。存活3年并保留膀胱者為22%。IRS—Ⅲ在研究了IRS—Ⅱ的治療方案后認(rèn)為術(shù)后放療是影響預(yù)后的重要因素，改為在術(shù)后第6周進(jìn)行放療，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為總生存率90%，存活3年并保留膀胱者為60%。目前，IRS—IV對(duì)膀胱及前列腺橫紋肌肉瘤的治療原則推薦一個(gè)早期的內(nèi)鏡診斷性活檢（極少數(shù)病人需要剖腹），明確診斷后進(jìn)行誘導(dǎo)化療，視化療反應(yīng)的情況，往往經(jīng)過(guò)12~16周，腫瘤明顯縮小之后進(jìn)行二期的完全切除。術(shù)后再輔以化療及放療。而早期完全性的腫瘤切除只適合于能夠確保膀胱及尿道功能的病人。這種方法沒(méi)有使生存率改觀，但與其它治療方法相比，可使膀胱功能的保存率明顯提高，對(duì)于聯(lián)合放化療沒(méi)有取得局部控制的病人，應(yīng)施行全膀胱切除或盆腔清掃術(shù)。（2）睪丸旁橫紋肌肉瘤陰囊內(nèi)睪丸旁的橫紋肌肉瘤常起源于精索遠(yuǎn)端區(qū)域，可侵犯睪丸或睪丸周?chē)M織。腫瘤可以淋巴道轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，或沿精索轉(zhuǎn)移到腎門(mén)腹膜后區(qū)淋巴結(jié)。表現(xiàn)常為一側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)痛性的腫塊，在患兒就診前可能已經(jīng)長(zhǎng)得很大。治療主要是手術(shù)及術(shù)后的化、放療，手術(shù)主要為單側(cè)睪丸切除術(shù)加精索高位切除結(jié)扎、。對(duì)于是否所有的患兒均需要腹膜后淋巴結(jié)清掃目前尚有爭(zhēng)議。有研究證實(shí)，影像學(xué)上無(wú)腹膜后淋巴結(jié)腫大的患兒，14%的淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。而影像學(xué)上腹膜后淋巴結(jié)腫大的患兒，94%淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。因此影像學(xué)陽(yáng)性的病例應(yīng)該進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃及術(shù)后對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行放療。放療時(shí)應(yīng)避免對(duì)健側(cè)睪丸的損傷。術(shù)后化療可用VAC方案。睪丸旁橫紋肌肉瘤的患兒綜合治療后3年存活率超過(guò)80%。（3）陰道和外陰橫紋肌肉瘤在術(shù)前化療開(kāi)始之前的時(shí)期，極少提倡外陰及陰道腫瘤的廣泛切除。這些腫瘤對(duì)誘導(dǎo)化療反應(yīng)非常好，通過(guò)術(shù)前化療而使他們易于切除。陰道近端的腫瘤需要子宮切除加部分或完全陰道切除術(shù)。沒(méi)有明顯卵巢累及時(shí)，子宮腫瘤不必加卵巢切除術(shù)。大部分病人最初并不需要子宮切除，但在實(shí)施子宮切除的病人，保留遠(yuǎn)端陰道仍是可能的。初次術(shù)后有肉眼可見(jiàn)病變的及誘導(dǎo)化、放療六個(gè)月之內(nèi)沒(méi)有產(chǎn)生完全的治療效果或放、化療開(kāi)始之后原來(lái)疾病有進(jìn)展的病人，應(yīng)提倡二次手術(shù)對(duì)這些部位的病變進(jìn)行根治性切除。陰道橫紋肌肉瘤多見(jiàn)于幼兒（〈5歲者占90%〉，而且都為胚胎型腫瘤（通常為葡萄狀肉瘤）。外陰橫紋肌肉瘤的發(fā)生年齡平均為8歲，組織學(xué)類(lèi)型多為腺泡型。陰道橫紋肌肉瘤多起源于陰道前壁，多中心，常侵犯膀胱陰道隔及膀胱壁，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見(jiàn)。陰道橫紋肌肉瘤行腫瘤完全切除比膀胱和前列腺的腫瘤手術(shù)效果更理想，可行陰道部分切除術(shù)。外陰橫紋肌肉瘤可行外陰的半側(cè)切除。術(shù)后都應(yīng)加輔助化療方案VAC。放療宜采用外照射，治療時(shí)應(yīng)對(duì)卵巢、髖部及盆腔正常組織進(jìn)行保護(hù)。（4）子宮和子宮頸橫紋肌肉瘤子宮和子宮頸部橫紋肌肉瘤多見(jiàn)于青春期的女孩，腫瘤為伸入陰道的帶蒂的息肉狀，或?yàn)樵谂枨粌?nèi)廣泛播散的腫塊，臨床表現(xiàn)多為陰道出血。對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患兒手術(shù)完全去除腫瘤（子宮切除術(shù)后或盆腔清掃術(shù)）的，術(shù)后再行化療，治愈率較高。Ⅲ、Ⅳ期患兒預(yù)后較差。近來(lái)正嘗試在保持治愈的情況下盡量保留盆腔內(nèi)臟器。對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患兒行腫瘤切除術(shù)、術(shù)后化療、鏡下腫瘤殘留者行放療。Ⅲ期患兒先行化療、再行剖腹探查、腫瘤不能完全切除或鏡下殘留腫瘤者應(yīng)行放療，并繼續(xù)化療。（5）肢體橫紋肌肉瘤：由于肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留的預(yù)后非常差，肢體肉瘤應(yīng)盡早進(jìn)行完全性的外科切除。在IRS—IV的研究中推薦進(jìn)行病變區(qū)域淋巴結(jié)活檢，因?yàn)?0%—25%的肢體腫瘤病人有區(qū)域淋巴結(jié)累及。上肢的同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)累及和下肢腫瘤累及髂窩或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或二者都累及，被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)（Ⅳ期）。四肢的橫紋肌肉瘤預(yù)后相對(duì)較差，半數(shù)腫瘤為組織學(xué)預(yù)后不良類(lèi)型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，許多患兒在就診時(shí)已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。截肢術(shù)并不比保留肢體的腫瘤切除術(shù)的治愈率高，但對(duì)于以下情況仍應(yīng)行截肢：①局部切除或大劑量放療后療效不理想；②腺泡型腫瘤位于肢體遠(yuǎn)端的；③經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，術(shù)后化療應(yīng)作為常規(guī)。如果組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)發(fā)生于軀干或四肢的橫紋肌肉瘤有殘存時(shí)，許多研究都表明再次手術(shù)可以明顯提高治療效果。而在另外的許多部位病變時(shí)，如局部有明顯浸潤(rùn)，即一期性的手術(shù)切除肯定會(huì)有腫瘤殘留或者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，以診斷為主要目的切除活檢可能是唯一合適的手術(shù)操作。明確診斷后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆派渲委熀突?，可以使原發(fā)腫瘤縮小，變不能切除為可能進(jìn)行二期的腫瘤切除。對(duì)所有腺泡型腫瘤和I—IV期的組織學(xué)預(yù)后不良類(lèi)型腫瘤均應(yīng)進(jìn)行放療、放療范圍應(yīng)適當(dāng)放寬，四肢與軀體附著區(qū)的軟組織劑量應(yīng)減少，以防止因放射線照射而引起肢體浮腫。（6）腦膜旁區(qū)橫紋肌肉瘤腦膜旁的橫紋肌肉瘤常侵犯至腦膜（約35%）。中耳的橫紋肌肉瘤可侵至中顱窩腦膜，或經(jīng)乳突到達(dá)后顱窩。鼻腔、副鼻竇和鼻咽部的橫紋肌肉瘤可經(jīng)顱底侵至腦膜，35%的鼻咽部橫紋肌肉瘤累及篩竇并侵犯顱底，較早可導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹。50%的橫紋肌肉瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)很難根治腦膜旁的橫紋肌肉瘤，單用手術(shù)的患兒生存率為20%以下。放療的范圍和劑量對(duì)治療的預(yù)后很重要，過(guò)分保守的照射野和低于50Gy的放療常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。如果沒(méi)有顱內(nèi)侵犯的證據(jù)時(shí)，照射野應(yīng)包括腫瘤邊緣外5cm，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性者，應(yīng)對(duì)全顱進(jìn)行照射；腦脊液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者，放療范圍應(yīng)包括全顱和腦脊髓。（7）頭頸部橫紋肌肉瘤腮腺、口腔、口咽部、喉部的橫紋肌肉瘤一般多為胚胎型；頰部和頭皮的腫瘤則多為腺泡型。表淺的腫瘤可通過(guò)手術(shù)切除、位置較深的橫紋肌肉瘤（口腔、喉部、咽部或腮腺）手術(shù)較難切除，可以采用放療。頭頸部的橫紋肌肉瘤預(yù)后相對(duì)較好，化療強(qiáng)度可適當(dāng)減小，但對(duì)于侵犯或轉(zhuǎn)移至腦膜的腫瘤，其治療方法應(yīng)按照腦膜旁橫紋肌肉瘤的方法進(jìn)行。頭頸部橫紋肌肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，IRS—I和IRS—Ⅱ的報(bào)道僅為8%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以用放療或手術(shù)切除治療。（8）眼眶橫紋肌肉瘤眼眶的橫紋肌肉瘤很早便會(huì)影響眼球的活動(dòng)，所以一般發(fā)現(xiàn)得都較早，常表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼球移位。眼眶的橫紋肌肉瘤幾乎全都是胚胎型。20世紀(jì)60年代，治療眼眶橫紋肌肉瘤的常用手術(shù)方法為眼眶清掃術(shù)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)局部療效差，患兒死亡率高。60年代末期，有學(xué)者等試用放療，獲得較好的療效，目前放療已是治療眼眶橫紋肌肉瘤的重要手段，但是放療對(duì)患兒的眼球有一定的損傷，所以現(xiàn)在認(rèn)為適宜的照射野大小為眼眶的所有骨結(jié)構(gòu)，如果發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)及鄰近軟組織或骨骼，照射野還可擴(kuò)大，放療時(shí)應(yīng)該要求患兒睜開(kāi)眼睛。另外值得注意的是，眼眶的橫紋肌肉瘤亦可通過(guò)眼眶上部的組織而侵及腦膜。（9）軀干橫紋肌肉瘤軀干的橫紋肌肉瘤主要好發(fā)部位依次為：胸壁、脊椎旁。腫瘤一般不超過(guò)5cm，?？汕种良棺涤材X膜區(qū)，不論何種組織學(xué)類(lèi)型，其5年生存率僅50%。（10）腫瘤轉(zhuǎn)移灶橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移到骨髓者預(yù)后差，僅6.6%可長(zhǎng)期存活，其他部位轉(zhuǎn)移的生存率稍高，也僅為23%。發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患兒，化療是重要的治療手段。對(duì)于腫瘤的轉(zhuǎn)移部位定位清楚。局限的，可以進(jìn)行手術(shù)切除。肢體離斷術(shù)通常是不必要的，包括骨骼的主要神經(jīng)血管累及的廣泛損害病人和放療可能導(dǎo)致明顯肢體功能障礙的病人可以考慮肢體離斷。其它部位腫瘤：軀干部腫瘤應(yīng)力求外科手術(shù)切除。出現(xiàn)在骨盆內(nèi)、腹膜后或腔靜脈主動(dòng)脈間區(qū)域的腫瘤常常不能完全切除，因?yàn)榍譂?rùn)或包繞主要血管或神經(jīng)，或者由于外科醫(yī)生不愿為骨盆—腹膜后腫瘤患者施行臟器清除術(shù)。胸壁腫瘤的廣泛局部去除包括去除病變?nèi)寇浗M織腫塊以及至少包括病損的上、下肋骨在內(nèi)的大塊未累及的組織，在IRS—Ⅳ病人，如果初次切除不徹底，可能的話應(yīng)放化療后再手術(shù)切除。2．轉(zhuǎn)移瘤的外科處理：外科切除轉(zhuǎn)移瘤在提高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的療效中的作用尚不清楚。在對(duì)一組152例兒童肉瘤（尤文氏肉瘤、骨肉瘤及橫紋肌肉瘤）并發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管這些病人單一化療效果很差，轉(zhuǎn)移瘤（如肺小結(jié)）的切除可能有益于誘導(dǎo)化療反應(yīng)良好的病人，尤其是對(duì)積極放化療方法有效的病人。橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移到骨髓者預(yù)后差，僅6.6%可以長(zhǎng)期存活,其他部位轉(zhuǎn)移的生存率稍高,也僅為23%。對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤，化療是重要的治療手段，而轉(zhuǎn)移部位定位明確的可以使用放療，在正常組織能夠耐受的情況下，照射野應(yīng)該擴(kuò)大。而散在的肺部轉(zhuǎn)移灶可用低劑量的全肺野照射。疼痛性或阻塞性轉(zhuǎn)移灶可用姑息性放療。3．外科并發(fā)癥：手術(shù)治療的并發(fā)癥與腫瘤的部位有關(guān)。進(jìn)入皮膚或皮下的任何操作都產(chǎn)生疤痕并在切除腫瘤的區(qū)域造成組織缺損。在進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)過(guò)程中，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要，根治性區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不提倡，由于繼發(fā)性疤痕產(chǎn)生和淋巴水腫，同時(shí)在兒童橫紋肌肉瘤和未分化肉瘤中，沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明根治性淋巴結(jié)清掃有治療意義。在對(duì)頭頸部病變進(jìn)行探查過(guò)程中，手術(shù)技巧尤為重要，因?yàn)榇颂幋笱芗爸匾窠?jīng)緊密排列。對(duì)于膀胱及前列腺腫瘤的全膀胱切除術(shù)主張延期進(jìn)行，直到經(jīng)過(guò)放化療后，可存活?lèi)盒阅[瘤細(xì)胞仍持續(xù)存在才考慮手術(shù)，在睪丸旁腫瘤病人，雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃可導(dǎo)致逆行性射精，因此不被提倡。（二）放療原則：放療是治療兒童橫紋肌肉瘤及某些未分化軟組織肉瘤的非常重要的方法，對(duì)手術(shù)不能完全切除殘留腫瘤的部位，如頭頸部及盆腔部的腫瘤特別有用。放療能夠進(jìn)一步殺滅單純手術(shù)治療不能切除的殘存腫瘤細(xì)胞，尤其是在頭頸、盆腔等部位。20世紀(jì)40—50年代，放療已應(yīng)用于橫紋肌肉瘤。軟組織肉瘤侵潤(rùn)很廣泛，單純切除或摘除后，如果不附加廣泛清掃、放療及化療，局部復(fù)發(fā)率可達(dá)75%。1960年，Dritschilo和同事首次報(bào)道27例年齡小于16歲患橫紋肌肉瘤或未分化肉瘤的兒童，經(jīng)用直線加速器5500—6600cgy劑量放療后，其局部控制率為96%。臨床往往根據(jù)腫瘤的大小、臨床分期等來(lái)決定放療量?？蓞⒄杖缦聵?biāo)準(zhǔn)：①對(duì)橫紋肌肉瘤，最低腫瘤放療量為4000cGy。②而年齡較大的兒童應(yīng)接受4500cGy。③腫瘤大小，直徑〉5cm,放療量應(yīng)為5000~5500cGy。④大面積照射：如全腹照射，每日放療量應(yīng)降為150cGy，總劑量為1800cGy。⑤對(duì)I、II期患兒放療和化療可同時(shí)進(jìn)行，而III期、IV期患兒，為了評(píng)價(jià)化療療效及減輕粘膜炎和其他損害，應(yīng)將放療延遲到6周才進(jìn)行，但對(duì)頭顱腦膜旁肉瘤及有腦膜受累、顱神經(jīng)癱瘓、顱底部骨質(zhì)破壞者或腫瘤顱內(nèi)生長(zhǎng)、發(fā)展者，在診斷后應(yīng)盡可能早地進(jìn)行放療，否則會(huì)使局部控制率及生存率降低。⑥對(duì)起自膀胱或前列腺的局限性腫瘤患兒，應(yīng)每4周重復(fù)1療程“VAC”方案，若在2個(gè)療程“VAC”化療后，腫瘤縮小50%或以上，則可再用2個(gè)“VAC”療程，療效通過(guò)反復(fù)活檢來(lái)估計(jì)，若發(fā)現(xiàn)局部腫瘤仍持續(xù)存在，則在第16周開(kāi)始給予放療。由于按此方案治療，20例患兒中14例局部腫瘤仍持續(xù)存在，故現(xiàn)IRS―Ⅲ方案已將膀胱或前列腺肉瘤之照射時(shí)間放在第6周。根據(jù)近年IRS—Ⅳ的組間對(duì)比研究結(jié)果，放療方案已被大大簡(jiǎn)化，對(duì)于劑量調(diào)整有以下建議：年輕病人（如雙肺最低1200Cgy，腦2400Cgy），大體積腫瘤（如整個(gè)腹部，每天150Cgy低劑量，總劑量為1800Cgy）。不同部位及不同分期的橫紋肌肉瘤的詳細(xì)治療方案詳見(jiàn)IRS—Ⅳ推薦的治療方案。完全切除的TNM1期和TNM2期腫瘤病人不需要放療。完全切除的TNM3期病人和所有CG-Ⅱ期病人（外陰—陰道原發(fā)者除外）應(yīng)接受傳統(tǒng)的外部放療，每天180Cgy，總共4140Cgy。在CG-Ⅲ期病人（肉眼可見(jiàn)殘存病灶）傳統(tǒng)外部照射累積劑量5940Cgy。大部分病人于第九周開(kāi)始放療（也就是說(shuō)經(jīng)過(guò)三個(gè)周期誘導(dǎo)化療）并且與系統(tǒng)性化療同時(shí)進(jìn)行。治療范圍包括手術(shù)前，化療前腫瘤的范圍，可能的話，加上2cm范圍周?chē)M織。對(duì)于脊髓壓迫者需要緊急照射，顱底腦脊膜旁腫瘤在原發(fā)瘤的基礎(chǔ)上有顱內(nèi)侵犯證據(jù)者，應(yīng)進(jìn)行緊急放療。目前作為IRS—Ⅳ的推薦方式，原發(fā)瘤放療加上顱底及顱內(nèi)浸潤(rùn)部分（已知腫瘤范圍2cm區(qū)域）已經(jīng)取代了全腦放射。其優(yōu)點(diǎn)就是遲發(fā)性副作用小。近來(lái)，一個(gè)關(guān)于IRS—Ⅳ以高選擇性放療的284例注冊(cè)病人的試驗(yàn)性研究報(bào)導(dǎo)證實(shí)同時(shí)實(shí)行高選擇放療與強(qiáng)化化療是可行的。高選擇放療能否最終提高局部控制率并減少長(zhǎng)期的正常組織損害仍然需要進(jìn)一步觀察。最近St,Jude兒童研究醫(yī)院的研究者報(bào)導(dǎo)14個(gè)誘導(dǎo)化療后仍有持續(xù)性肉眼可見(jiàn)病灶的CG-Ⅲ和CG-Ⅳ期腫瘤病人仍有75%的局部控制率，并且放射并病發(fā)癥發(fā)生率極低。近年一種放射植入物方法得到實(shí)際應(yīng)用，尤其適合于腫瘤小、位于頭頸、膀胱、陰道、肢體等關(guān)鍵部位的兒童。由于放射劑量控制嚴(yán)格，周?chē)M織受放射影響輕，故并發(fā)纖維化程度低。另一個(gè)對(duì)于巨大而位于深部位置腫瘤的方法是：在手術(shù)室里暴露腫瘤，由放療醫(yī)師在直視下治療。評(píng)價(jià)此種方法的有用性，尚需要更多的兒科病人資料。治療的后遺癥很多。放療能引起以紅斑和放射區(qū)腫脹為特征的急性反應(yīng)，這可以導(dǎo)致肢體脫皮，放射的后期效應(yīng)為功能喪失或生長(zhǎng)停滯，主要由纖維化引起，纖維化程度隨放射劑量、體積、尺寸及病人年齡的增加而增加。因?yàn)槟承┗熞蛩啬茉黾臃暖煹母弊饔?，在?shí)施日前推薦的強(qiáng)化治療措施時(shí)，必須謹(jǐn)慎。（三）化療原則：在20世紀(jì)60年代以前，化療主要用于有轉(zhuǎn)移的橫紋肌肉瘤的治療。有學(xué)者最初報(bào)道了長(zhǎng)春新鹼、放線菌素D及環(huán)磷酰胺單用或合并應(yīng)用的治療效果。隨后許多研究機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生開(kāi)始將化療用作為局部腫瘤完全或大部切除后的輔助治療，或者不能一期完全切除的巨大腫瘤的根治手術(shù)前的誘導(dǎo)化療。由于化療,特別是多藥聯(lián)合、交替應(yīng)用方案的導(dǎo)入，患者的長(zhǎng)期生存率由10-40%上升至60-80%。早期臨床試驗(yàn)評(píng)估了單一化療因素對(duì)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤兒童的療效作用，盡管僅極少數(shù)病人能單純以化療方法治愈，但確實(shí)可提高療效，Wilbur和同事率先在進(jìn)展期橫紋肌肉瘤病兒中交替給予長(zhǎng)春新鹼、放線菌素D和環(huán)磷酰胺。24例兒童中，16例為不可一期根治手術(shù)的巨大腫瘤，8例診斷為轉(zhuǎn)移瘤。經(jīng)隨診調(diào)查2年，16例健康存活，許多研究都已證實(shí)系統(tǒng)化療在延長(zhǎng)生命及提高總體存活方面的有效性。由于相當(dāng)?shù)幕純壕驮\時(shí)已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且大多數(shù)腫瘤的復(fù)發(fā)發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)，因此化療非常重要，通常要持續(xù)應(yīng)用2年或2年以上。對(duì)于I、II期橫紋肌肉瘤病兒，診斷明確后應(yīng)該盡早手術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體種類(lèi)和分期進(jìn)行放、化療。而對(duì)于III、IV期橫紋肌肉瘤，確診后即可開(kāi)始應(yīng)用聯(lián)合化療以準(zhǔn)備手術(shù)。常用方案為：V:VCR長(zhǎng)春新鹼，2mg/m---2/日I.V(最大劑量max2mg)；每周靜脈注射一次，共14周。C:CTX環(huán)磷酰胺,10mg/kg/日I.V.×3天；在第一周的前三日連用，然后在第6周、第13周分別連用三日。P：CDDP順鉑，90mg/m2，I.V.8小時(shí)給藥，與甘露醇或美斯納（Mesna）同時(shí)應(yīng)用。在第1周、第4周、第7周、第10周的第1日各用一次。D:ADR阿霉素30mg/m2/日I.V.×2天；分別在第1、4、13周的1、2日應(yīng)用。C：中等劑量CTX環(huán)磷酰胺,20mg/kg/日，I.V.×1天；若膀胱接受放療，則略去該項(xiàng)環(huán)磷酰胺。在第7、10周應(yīng)用一次。到化療第14周后進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)后以VAC及VDC方案交替應(yīng)用兩年。如果誘導(dǎo)化療無(wú)效，改用IRS推薦應(yīng)用的化療36號(hào)方案。以下詳細(xì)介紹這種方案。武漢市第六醫(yī)院做的第一例兒童腫瘤患者2021年07月26日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天我和大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于四肢腫塊手術(shù)當(dāng)中有哪些關(guān)鍵的要點(diǎn)要注意的。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于四肢腫塊，如果是實(shí)質(zhì)性腫塊的話，臨床醫(yī)生會(huì)建議你進(jìn)行手術(shù)，那么在手術(shù)當(dāng)中，手術(shù)前要有哪些關(guān)鍵要點(diǎn)呢？ 首先在手術(shù)前建議做核磁共振，了解腫塊跟血管神經(jīng)的關(guān)系，了解這個(gè)腫塊的大小，了解手術(shù)的邊界，那么在術(shù)中的話，手術(shù)切口非常重要，一般來(lái)說(shuō)手術(shù)切口是縱向的。 那么要避開(kāi)血管神經(jīng)的話，這個(gè)手術(shù)的里邊進(jìn)去的時(shí)候啊，這個(gè)醫(yī)生本身對(duì)解剖學(xué)的判斷非常重要，同時(shí)在手術(shù)當(dāng)中最關(guān)鍵的一點(diǎn)，也是患者最關(guān)心的一件事情，就是手術(shù)的邊界是不是足夠。有很多手術(shù)，我們一般來(lái)說(shuō)在術(shù)前還不知道病理的情況下進(jìn)行的手術(shù)，就要按照惡性的要求去切足夠的范圍，否則的話，我們臨床上就會(huì)看到不少患者開(kāi)了刀，重新來(lái)做擴(kuò)大切除，這就得不償失了。所以說(shuō)四肢腫塊的手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)在于這個(gè)醫(yī)生它本身對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理解，手術(shù)技巧的理解，對(duì)解剖的理解等等。好的，今天呢，就和大家分享這個(gè)話題。 謝謝。2021年07月26日998
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于肘關(guān)節(jié)的腫塊如何診斷和處理，我們說(shuō)發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的腫塊啊，如果在內(nèi)側(cè)啊，我們有時(shí)候看到是淋巴腫大，它不一定是個(gè)腫塊。 如果是在關(guān)節(jié)周?chē)?，很可能是個(gè)滑膜性的囊腫或者滑膜性的腫瘤，它也可以是脂肪瘤，在皮下軟軟的一個(gè)表現(xiàn)。當(dāng)然在肘關(guān)節(jié)附近，我們也看到過(guò)神經(jīng)鞘膜瘤，因?yàn)檫@個(gè)地方神經(jīng)還是比較多的，那么當(dāng)然還有一種情況是血管瘤或者是惡性腫瘤，那么在診斷當(dāng)中，我們需要做核磁共振，也要做體格檢查，觀察一下它是不是一個(gè)實(shí)質(zhì)性腫塊，還是一個(gè)滑膜性的，還是脂肪性的等等。 那么在確定腫塊，確定要手術(shù)的時(shí)候，那么我們要進(jìn)行啊處理，如果考慮惡性的話，可能需要做穿刺以后，那么如果是個(gè)油溫漏瘤或橫紋肌肉瘤的話，或者是漏瘤的話，那么也許是需要進(jìn)行啊，術(shù)前的化療之后再進(jìn)行手術(shù)，如果手術(shù)腫塊比較表淺，能夠完整切除的話，可以一次性切除，而不需要做這個(gè)活檢的穿刺，那么在手術(shù)之前的話，醫(yī)生要有個(gè)預(yù)估，手術(shù)的范圍怎么樣，手術(shù)當(dāng)中如何避免這地方的尺神經(jīng)啊，橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)，如何避免對(duì)這個(gè)重要的啊，這個(gè)。 血管的損害，同時(shí)要知道這個(gè)腫2021年07月26日898
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 1.橫紋肌肉瘤是什么？橫紋肌肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，由不正常的肌肉細(xì)胞發(fā)育而成，是兒童軟組織肉瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，成人也不多見(jiàn)。常見(jiàn)于頭頸部、四肢和泌尿生殖器官，可發(fā)生于身體的任何部位。無(wú)明顯早期癥狀，僅見(jiàn)無(wú)痛性腫塊。2.哪些類(lèi)型的橫紋肌肉瘤？按組織分類(lèi)，橫紋肌肉瘤可分為三類(lèi)。橫紋肌肉瘤約占橫紋肌肉瘤的60%左右，好發(fā)于兒童，尤以5歲以下者預(yù)后最好。多發(fā)于青少年，主要是由于軀干和四肢的腺泡型橫紋肌肉瘤。多形橫紋肌肉瘤是一種很少見(jiàn)的疾病，大多發(fā)生在成年人。3.這種病為什么會(huì)發(fā)生？橫紋肌肉瘤的發(fā)病原因尚不清楚，目前已知有特定的基因或染色體變異參與發(fā)病。另外，某些遺傳性疾病患者也會(huì)出現(xiàn)橫紋肌肉瘤，如1型神經(jīng)纖維瘤病、Bay-vi綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)增高。4.橫紋肌肉瘤的癥狀是什么？橫紋肌肉瘤可發(fā)生于任何部位，多見(jiàn)于頭頸部，泌尿生殖系統(tǒng)及四肢。多為無(wú)意間發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，早期無(wú)明顯癥狀。腫塊逐漸增大，壓迫周?chē)窠?jīng)及侵犯周?chē)鞴贂r(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。頭頸部腫瘤可引起鼻塞、眼球突出、膀胱、尿道部位出現(xiàn)腫塊，腹盆部腫瘤可引起腹痛、便秘等。如腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，還可出現(xiàn)骨痛、淋巴結(jié)腫大等癥狀。5.需要對(duì)橫紋肌肉瘤進(jìn)行哪些檢查？影像學(xué)是橫紋肌肉瘤的一種重要檢查方法，能明確腫瘤的位置及范圍。CT常用于發(fā)現(xiàn)胸部、腹部及盆腔腫塊，可觀察腫塊大小。MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)頭頸、脊髓等軟組織部位的腫瘤具有較好的診斷價(jià)值。骨片和全身PET-CT均能觀察到全身轉(zhuǎn)移。病理學(xué)檢查是診斷這種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)穿刺或手術(shù)將病變部位的活組織取出，可以明確腫瘤的類(lèi)型，指導(dǎo)治療。6.如何治療橫紋肌肉瘤？治療以手術(shù)、放療、化療為主，多采用綜合治療。外科治療為首選，對(duì)于難以完全切除的病灶，也需在術(shù)前或術(shù)后行放療。質(zhì)子治療是一種新的放射療法，它比傳統(tǒng)療法對(duì)周?chē)M織的輻射量小、治療范圍廣、療效確切。利用人體自身的免疫系統(tǒng)殺滅腫瘤細(xì)胞的免疫療法目前也已被應(yīng)用。另外，靶向治療如抑制血管新生的貝伐珠單抗也已經(jīng)被應(yīng)用于臨床。7.手術(shù)治療的原則為何？外科治療的原則是切除盡可能完整的腫瘤，手術(shù)常采用局部廣泛切除。術(shù)中需對(duì)腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行活檢，以發(fā)現(xiàn)無(wú)癌轉(zhuǎn)移。8.橫紋肌肉瘤能否治愈？是否會(huì)復(fù)發(fā)？橫紋肌肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，五年生存率在70%以上，其臨床表現(xiàn)為橫紋肌肉瘤的整體。它的預(yù)后取決于患者的診斷年齡、原發(fā)腫瘤的位置、腫瘤的大小、手術(shù)時(shí)是否完全切除、腫瘤的類(lèi)型等因素。治療3年后，患者常出現(xiàn)橫紋肌肉瘤復(fù)發(fā)。無(wú)事件生存期5年以上的橫紋肌肉瘤患者，復(fù)發(fā)是很少見(jiàn)的，10年后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為9%。對(duì)于復(fù)發(fā)性橫紋肌肉瘤，預(yù)后并不理想，其治療需要多種方法的配合，如手術(shù)、放療、化療等。2021年06月09日63862
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 多數(shù)兒童膀胱橫紋肌肉瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)即表現(xiàn)為無(wú)法完整切除，通常需活檢診斷然后行化療及放療，化療可能起效緩慢，但避免激進(jìn)的根治性手術(shù)，不建議早期行損害性根治性切除手術(shù)?；颊咝g(shù)前影像學(xué)提示可疑結(jié)節(jié)性病變，建議行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢。影像學(xué)檢查殘留的腫塊不一定是有活性的腫瘤組織，可能為無(wú)活性的基質(zhì)成分。此外，殘留的腫塊與預(yù)后無(wú)關(guān)。我科兒童腫瘤外科技術(shù)力量雄厚，醫(yī)生對(duì)各類(lèi)良惡性腫瘤的手術(shù)處理經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)全面。同時(shí)借助于我院兒童腫瘤內(nèi)科放化療的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，所有腫瘤外科醫(yī)護(hù)均全身心投入于兒童腫瘤疾病的攻克，幫家長(zhǎng)坦然面對(duì)腫瘤，給兒童健康美好的未來(lái)！2021年04月14日978
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 左下肢梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1、王某某，女，60歲，湖南衡陽(yáng)人，武漢市六醫(yī)院住院號(hào)6291002、主訴：確診左側(cè)大腿橫紋肌肉瘤8月余，肺轉(zhuǎn)移放療后3、現(xiàn)病史：（1）患者2019.10因左側(cè)大腿包塊在武漢中心醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后病理（病理號(hào)：N1912790）：(左大腿)平滑肌肉瘤。免疫組化：MSA（+），SMA(+)、h-caldesmon（+），Desmin（+）、Calponin（+）、P16（+）、STAT6（+），EMA（-），PCK(-)，S100（-），CD34（-）、BCL2（-）、KI67（LI：約30%）。術(shù)后未進(jìn)一步治療。（2）2019.12.30因左大腿包塊復(fù)發(fā)在協(xié)和醫(yī)院行下肢肌肉腫瘤切除術(shù)（左側(cè)）+帶蒂皮瓣修整術(shù)。2020.1.10胸部CT示：雙肺下葉散在結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔少量積液，胸膜增厚，左側(cè)腎上腺區(qū)低密度影。2020.1.26病理結(jié)果（住院號(hào)：2144959，病理號(hào)：B119-4668）：（左大腿腫瘤外院切除術(shù)后）、（左大腿）梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤，送①皮膚切緣、送②（軟組織擴(kuò)切組織）及送③（股骨擴(kuò)切組織）切片上均未見(jiàn)腫瘤累及。免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞：MyoD1（灶狀+）、Myogenin（個(gè)別+），WT1(灶狀+)，CD56(+),SMA（+）,Desmin(+),h-caldesmon(+),Ki67(LI:50%)。備注：梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤與平滑肌肉瘤HE形態(tài)及免疫表型均有明顯重疊：本病例腫瘤缺乏明顯橫紋肌母細(xì)胞形態(tài)，HE形態(tài)不易與平滑肌肉瘤鑒別，但部分區(qū)域伴有硬化間質(zhì)，且局灶表達(dá)橫紋肌標(biāo)記（MyoD1及Myogenin），提示具有橫紋肌分化；經(jīng)反復(fù)科會(huì)診討論，將其歸類(lèi)于梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤更為合適。術(shù)后因疫情未行放化療及免疫靶向治療。（3）2020.6.18因胸悶在協(xié)和醫(yī)院胸部CT示：雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，部分與胸膜界限欠清，考慮雙肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸腔積液，行利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、放胸水治療好轉(zhuǎn)后出院。左胸部疼痛，服用羥考酮緩釋片20mgq12h，自訴疼痛控制可。2020.8.4患者因“胸悶、呼吸困難”入住我科。2020.8.11患者服用安羅替尼12mgqd共14天（21天1周期）。2020.10.28患者至長(zhǎng)航醫(yī)院，2020.11.5至2020.11.24行左肺繼發(fā)惡性腫瘤放療治療，病變靶區(qū)劑量：DT32GY/12次/2周。2020.11.28復(fù)查胸部CT：1.左肺上葉前段團(tuán)塊影及雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)合臨床病史，多考慮為轉(zhuǎn)移瘤，與前片比較大致同前。2.左側(cè)胸腔積液，部分包裹性積液，較前有所吸收。3.右肺下葉鈣化灶。4.右側(cè)局限性胸膜肥厚、粘連。5.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。6.縱隔淋巴結(jié)增多、鈣化。結(jié)合檢查結(jié)果，療效評(píng)價(jià)：SD。繼續(xù)服用安羅替尼至今。討論橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是源于向橫紋肌分化的原始間葉細(xì)胞，并由不同分化程度的橫紋肌細(xì)胞組成的軟組織惡性腫瘤。RMS好發(fā)于頭頸部，其次為泌尿生殖系統(tǒng)和肢體，發(fā)病高峰為7歲以下兒童和12～18歲青少年。在兒童及青少年肉瘤患者中，RMS約占50%。一般將發(fā)病年齡大于19歲的RMS定義為成人RMS。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征可分為以下亞型:胚胎性RMS、葡萄簇狀RMS、梭形細(xì)胞RMS、腺泡狀RMS、間變性RMS、多形性RMS、硬化性RMS。其中梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤（spindlecellrhabdomyosarcoma，SCRMS）屬于少見(jiàn)亞型，WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)中將其與硬化性RMS歸為一類(lèi)，即梭形細(xì)胞/硬化性RMS。兩者關(guān)系密切，但多數(shù)病例仍以一種形態(tài)為主，新分類(lèi)認(rèn)為SCRMS可伴局灶或全部硬化性間質(zhì)，當(dāng)硬化性間質(zhì)廣泛時(shí)即為硬化性RMS［1］。RMS常見(jiàn)為淋巴道轉(zhuǎn)移及血道轉(zhuǎn)移，其中以血道轉(zhuǎn)移為主，尤其為肺轉(zhuǎn)移。RMS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀的輕重因腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小及腫瘤對(duì)周?chē)M織的壓迫、浸潤(rùn)及破壞程度有關(guān)。影像學(xué)檢查無(wú)特殊性，術(shù)前診斷困難。一般實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)特殊陽(yáng)性意義,彩超能探查腫塊大小、形態(tài)及血流分布情況。CT能顯示腹膜后淋巴結(jié)腫大情況，為預(yù)后判斷及臨床是否行淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。有研究顯示,正電子發(fā)射體層成像－計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography-CT,PET-CT)在診斷RMS患者的淋巴結(jié)受累及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有較高的靈敏度和特異性。不過(guò)最終確診需要病理及免疫組化檢查。免疫組化染色顯示中desmin、Myogenin、MyoD1、Myoglobin等肌源性標(biāo)記均可陽(yáng)性，但由于腫瘤分化程度不同，免疫表型表達(dá)也不一致。文獻(xiàn)［2］報(bào)道desmin和Myogenin是最可靠的兩個(gè)標(biāo)志物。馬陽(yáng)陽(yáng)等［3］也發(fā)現(xiàn)desmin和Myogenin在SCRMS中表達(dá)較好。文獻(xiàn)［4］報(bào)道CD56、CD99在SCRMS中陽(yáng)性率高達(dá)95%和100%。年長(zhǎng)兒童和成人則可有MYOD1基因的突變，并且MYOD1突變的患者預(yù)后差，無(wú)論是兒童還是成人，最近Tsai等［5］報(bào)道一組梭形細(xì)胞/硬化性ＲM，發(fā)現(xiàn)MYOD1突變率30%～67%。隨著對(duì)SCRMS研究的不斷深入，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多新的分子遺傳學(xué)改變，同時(shí)還可能為治療的改進(jìn)提供依據(jù)。手術(shù)切除聯(lián)合放化療仍是目橫紋肌肉瘤的主要治療手段，通過(guò)治療患者的5年生存率可達(dá)70%-80%。目前成人RMS的化療獲益仍有爭(zhēng)議:Hawkins等［7］認(rèn)為，化療不能給大于21歲的成人患者帶來(lái)生存益處；但Ferrari等［8］回顧分析了171例成人RMS患者，顯示化療ORR為85%(50/59)，雖然低于兒童相關(guān)數(shù)據(jù)，但明顯優(yōu)于其他成人肉瘤，表明成人可采用與兒童類(lèi)似的治療方案。臨床上成人RMS的治療多參考兒童RMS進(jìn)行。對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移的RMS患者，VAC(長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺)方案療效明確且引起的不良反應(yīng)較輕，目前被推薦為治療RMS的金標(biāo)準(zhǔn)；也有部分中心選擇類(lèi)似尤文肉瘤的VAC方案(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)治療。對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的RMS患者(3年總生存率低于30%)，在VAC方案基礎(chǔ)上加用IE方案（異環(huán)磷酰胺+依托泊苷)能改善預(yù)后。成人RMS二線治療可以選用伊立替康或拓?fù)涮婵?。安羅替尼是一種小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體、干細(xì)胞因子受體等激酶，具有抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤生長(zhǎng)、增殖的作用。I期臨床研究顯示，安羅替尼在軟組織肉瘤患者中顯示出良好的療效和安全性［9］隨著致瘤基因的不斷發(fā)現(xiàn)，很多靶向藥物已經(jīng)在臨床起了顯著作用。有些靶向藥物已經(jīng)納入了國(guó)際腫瘤學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案和規(guī)范，為腫瘤患者帶來(lái)福音。參考文獻(xiàn)：[1]NascimentoAF,BarrFG.Spindlecell/sclerosingrhabdomyosar-coma［M］//FletcherCD，BridgeJA，HogendoornPCW，MertensF.WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone.Lyon:IAＲCPress，2013:130－132．[2]SmithMH，AthertonD，ReithJD，etal．Rhabdomyosarcoma，spindlecell/sclerosingvariant:aclinicalandhistopathologicalexaminationofthisrarevariantwiththreenewcasesfromtheoralcavity［J］．HeadNeckPathol，2017，11(4):494－500．[3]馬陽(yáng)陽(yáng)，陳蓮，馮佳燕，等．兒童梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤10例臨床病理分析［J］．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2017，33(12):1385－1387．[4]BiscegliaM，MagroG，CarosiI，etal．Primaryembryonalrhabdomyosarcomaoftheprostateinadults:reportofacaseandreviewoftheliterature［J］．IntJSurgPathol，2011，19(6):831－837．[5]TsaiJW，ChangChienW，LeeJC，etal．TheexpandingmorphologicalandgeneticspectraofMYOD1-mutantspindlecell/sclerosingrhabdomyosarcomas:aclinicopathologicalandmolecularcomparisonofmutatedandnonmutatedcases［J］．Histopathology，2019，74(6):933－943．[6]TsaiJW，ChangChienW，LeeJC，etal．TheexpandingmorphologicalandgeneticspectraofMYOD1-mutantspindlecell/sclerosingrhabdomyosarcomas:aclinicopathologicalandmolecularcomparisonofmutatedandnonmutatedcases［J］．Histopathology，2019，74(6):933－943．[7]HAWKINSWG,HOOSA,ANTONESCUCR,etal．Clinicopathologicanalysisofpatientswithadultrhabdomyosarcoma［J］．Cancer，2001，91(4):794-803．[8]FERRARIA,DILEOP,CASANOVAM,etal.Rhabdomyosarcomainadults．Aretrospectiveanalysisof171patientstreatedatasingleinstitution［J］.Cancer，2003，98(3):571-580．[9]ChiY,FangZ,HongX,etal.SafetyandEficacyofAnlotinib,aMultikinaseAngiogenesisInhibitor,inPatientswithRefractoryMetastaticSoft-TissueSarcoma［J］.ClinCancerRes，2018，24（21）：5233-5238.2021年03月17日1585
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 文章轉(zhuǎn)載自：季彤頭頸部肉瘤團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專(zhuān)家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。1.什么是橫紋肌肉瘤？橫紋肌肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，由異常生長(zhǎng)的肌肉細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，是兒童軟組織肉瘤中最常見(jiàn)的一種，在成人中少見(jiàn)?？砂l(fā)生于身體的各個(gè)部位，常見(jiàn)于頭頸部、四肢和泌尿生殖器官。早期多無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊。2.橫紋肌肉瘤有哪幾種類(lèi)型？橫紋肌肉瘤按組織學(xué)分為三種類(lèi)型。胚胎型橫紋肌肉瘤約占橫紋肌肉瘤的60%左右，好發(fā)于兒童，特別是5歲以下，是預(yù)后最好的類(lèi)型。腺泡型橫紋肌肉瘤多見(jiàn)于青少年，多發(fā)生在軀干和四肢。多形型橫紋肌肉瘤非常罕見(jiàn)，主要發(fā)生于成人，預(yù)后最差。3.為什么會(huì)得這種??？橫紋肌肉瘤的發(fā)病原因尚不明確，目前已知某些特定基因或染色體變異與發(fā)病有關(guān)。此外，患有某些遺傳疾病的人發(fā)生橫紋肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，如1型神經(jīng)纖維瘤病、貝-維綜合征等等。4.橫紋肌肉瘤有哪些癥狀？橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在任何部位，最常見(jiàn)于頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)和四肢。早期無(wú)明顯癥狀，多是在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫塊。當(dāng)腫瘤進(jìn)行性增大，壓迫周?chē)窠?jīng)和侵犯周?chē)鞴贂r(shí)可引起相應(yīng)的癥狀。頭頸部腫瘤可能引起鼻塞、兒童眼球突出，膀胱、尿道部位的腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致排尿困難，腹盆腔的腫瘤可能會(huì)引起腹痛、便秘等。如果腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有骨痛、淋巴結(jié)腫大等。5.頭頸部橫紋肌肉瘤有什么特點(diǎn)？頭頸部橫紋肌肉瘤在小兒多為胚胎型，生長(zhǎng)部位隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)。鼻腔部腫瘤可能引起鼻塞、流涕、流鼻血等癥狀，耳部腫瘤可能導(dǎo)致耳痛、耳道內(nèi)流血或流液，眼部腫瘤可引起突眼、眼瞼下垂。生長(zhǎng)于口、頸部的腫瘤可引起聲音嘶啞，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻。6.橫紋肌肉瘤需要做哪些檢查？影像學(xué)是橫紋肌肉瘤的重要檢查之一，可以明確腫瘤部位和擴(kuò)散程度。CT通常用于尋找胸部、腹部、盆腔的腫瘤，可以觀察腫瘤的大小。MRI在發(fā)現(xiàn)頭頸部、脊髓和其它軟組織部位的腫瘤更有優(yōu)勢(shì)。骨掃描和全身PET-CT可以發(fā)現(xiàn)是否有全身轉(zhuǎn)移。病理檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)穿刺或手術(shù)在病變部位取活檢，能夠確定腫瘤的類(lèi)型，指導(dǎo)治療。7.橫紋肌肉瘤如何治療？橫紋肌肉瘤多采用綜合治療，主要包括手術(shù)、放療和化療。手術(shù)治療是首選，對(duì)于難以完全切除的病變，還需要再術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行放、化療。質(zhì)子治療是一種新型的放療方法，與傳統(tǒng)手段相比對(duì)周?chē)M織的輻射更小、治療范圍更精確，但治療效果尚待研究。免疫療法是利用人體自身免疫系統(tǒng)來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞，目前也有應(yīng)用。此外，靶向療法如抑制血管生成的貝伐珠單抗也已用于臨床研究。8.手術(shù)治療的原則是什么？手術(shù)治療的原則是盡可能完整切除腫瘤，通常采用廣泛性局部切除術(shù)。手術(shù)時(shí)須對(duì)腫瘤區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行活組織切片檢查，看有無(wú)癌細(xì)胞擴(kuò)散。頭頸部的橫紋肌肉瘤因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，需要充分考慮手術(shù)治療及放療對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期患兒帶來(lái)的美觀及局部功能的影響。如果完全切除嚴(yán)重影響到面部的容貌及其重要功能，那么可能不適合進(jìn)行手術(shù)，可在術(shù)前先進(jìn)行放療或化療縮小腫瘤。9.橫紋肌肉瘤患者能治愈嗎？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？橫紋肌肉瘤是一種惡性程度很高的腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)橫紋肌肉瘤總體5年生存率在70%以上。其預(yù)后與患者確診時(shí)的年齡、原發(fā)腫瘤的位置、確診時(shí)腫瘤的大小、手術(shù)時(shí)腫瘤是否完全切除、腫瘤的類(lèi)型等因素相關(guān)有關(guān)。橫紋肌肉瘤的復(fù)發(fā)通常在治療后3年內(nèi)發(fā)生。在達(dá)到5年無(wú)事件生存的橫紋肌肉瘤患者中，復(fù)發(fā)非常罕見(jiàn)，10年后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為9%。復(fù)發(fā)橫紋肌肉瘤的預(yù)后不太理想，復(fù)發(fā)的橫紋肌肉瘤的治療需要多種手段的結(jié)合，如手術(shù)、放療和化療等。2021年01月11日2158
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 前言外地網(wǎng)友好大夫網(wǎng)站在線咨詢(xún)，橫紋肌肉瘤前后多次手術(shù)治療，治療后出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，有感于規(guī)范治療的重要性，本章帶你走進(jìn)橫紋肌肉瘤，獻(xiàn)給有需要的人！引言橫紋肌肉瘤是一種原始的兒童骨骼肌惡性軟組織肉瘤，起源于原始的間充質(zhì)細(xì)胞。大多數(shù)病例是在6歲以下的兒童中確診的。病因和危險(xiǎn)因素仍然很大程度上是未知的。大多數(shù)橫紋肌肉瘤是散發(fā)性的，然而，這種疾病與家族綜合征有關(guān)。橫紋肌肉瘤類(lèi)型包括胚胎性橫紋肌肉瘤(約60%)、腺泡(約20%)、多形性(約10%)和梭形/硬化性(約10%)。橫紋肌肉瘤患者的存活率有所提高，特別是在過(guò)去的十年中，主要是綜合診療手段的提高。病因?qū)W雖然橫紋肌肉瘤的病因和特定的危險(xiǎn)因素很大程度上是未知的，但是有增加患病的風(fēng)險(xiǎn)主要為繼發(fā)于宮內(nèi)輻射照射，加速宮內(nèi)生長(zhǎng)，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，父母在懷孕期間服用藥物。RMS 與一些家族性綜合征有關(guān)，如神經(jīng)纖維瘤、 Li-Fraumeni、 Beckwith-Wiedemann 和 Costello 。流行病學(xué)橫紋肌肉瘤是最常見(jiàn)的兒童和青少年軟組織肉瘤(3% 的兒童腫瘤，50% 的兒童軟組織肉瘤) ，男性稍占優(yōu)勢(shì)(M/F，1.3:1)。在成人腫瘤中，RMS 約占1% 。雖然橫紋肌肉瘤可以出現(xiàn)在身體的任何部位，但是有明顯的年齡和類(lèi)型參與模式。兒童和青少年有更多的頭部和頸部受累，這通常是胚胎型。肢體橫紋肌肉瘤在青少年中更為常見(jiàn)，通常為腺泡型。葡萄狀橫紋肌肉瘤多見(jiàn)于中空臟器，通常見(jiàn)于兒童。多形性橫紋肌肉瘤通常發(fā)生在四肢，主要影響成年人。常見(jiàn)的橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨和淋巴結(jié)。組織病理學(xué)橫紋肌肉瘤具有明顯的大體和組織病理學(xué)特征。大體上這些腫瘤通常表現(xiàn)為邊界不清、白色、柔軟或堅(jiān)硬的浸潤(rùn)性腫塊。在診斷時(shí)腫瘤通常大于5厘米。RMS 起源細(xì)胞為橫紋肌細(xì)胞。這些細(xì)胞通常表現(xiàn)為一個(gè)偏心的嗜酸性顆粒狀細(xì)胞質(zhì)，富含厚而薄的絲狀體，細(xì)胞形狀可變，可能是圓形或拉長(zhǎng)的，通常分別稱(chēng)為帶狀細(xì)胞或蝌蚪細(xì)胞。有幾種組織學(xué)亞型的橫紋肌肉瘤具有重要的治療和預(yù)后意義: 胚胎性橫紋肌肉瘤、葡萄狀細(xì)胞和梭形細(xì)胞(平滑肌瘤)、硬化細(xì)胞和梭形細(xì)胞、橫紋肌肉瘤和肉瘤。2013年發(fā)表的 WHO 肌源性腫瘤分類(lèi)將橫紋肌肉瘤分為4類(lèi): (1)胚胎型，(2)腺泡型，(3)多形性，(4)梭形/硬化型。間變現(xiàn)象被許多病理學(xué)家認(rèn)為是導(dǎo)致預(yù)后不良的又一因素。肥大核團(tuán)中存在增大的深染細(xì)胞核，比鄰近細(xì)胞大三倍，并且存在多極核分裂。胚胎亞型是最常見(jiàn)的，占所有橫紋肌肉瘤病例的60% 。典型橫紋肌樣細(xì)胞呈片狀排列，在粘液狀基質(zhì)中有大型胚胎性橫紋肌肉瘤。通過(guò)基因檢測(cè)，肺泡橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為交叉纖維間隔，橫紋肌細(xì)胞排列于間隔巢和盤(pán)狀肺泡排列，以及 FOXO1重排，t (1; 13)(pax3-FOXO1)或 t (2; 13)(pax7-FOXO1)。橫紋肌肉瘤的病理學(xué)鑒定有時(shí)很困難，因?yàn)檫@個(gè)實(shí)體與兒童時(shí)期其他小的、圓形的、藍(lán)色的骨和軟組織細(xì)胞腫瘤相似，包括淋巴瘤、小細(xì)胞骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤和尤文肉瘤家族的腫瘤。為了確定橫紋肌肉瘤免疫組化的診斷，可能需要分子遺傳和/或超結(jié)構(gòu)技術(shù)。免疫組織化學(xué)是一個(gè)非常有用的工具，用來(lái)建立診斷橫紋肌肉瘤。橫紋肌肉瘤通常對(duì) NKX2.2、 CD99、 CD45、 CK、 S100和 NSE 呈陰性。橫紋肌肉瘤的病理分類(lèi)已被證明是一個(gè)預(yù)后指標(biāo)。葡萄狀細(xì)胞和梭形細(xì)胞預(yù)后較好，胚胎細(xì)胞預(yù)后中等，腺泡狀肉瘤和未分化肉瘤預(yù)后較差。病史與查體橫紋肌肉瘤的臨床癥狀和體征多種多樣，取決于多種因素，包括起源部位、患者年齡、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)出現(xiàn)在頭部和頸部區(qū)域時(shí)，病人可能出現(xiàn)局部的、無(wú)痛性的、增大的腫塊。膀胱橫紋肌肉瘤可能會(huì)出現(xiàn)血尿和尿路梗阻。四肢橫紋肌肉瘤通常表現(xiàn)為疼痛的腫塊，并伴有或不伴有皮膚紅斑。評(píng)估對(duì)疑似橫紋肌肉瘤的患者的初步評(píng)估應(yīng)確定腫瘤的解剖邊界，因?yàn)樗鼪Q定了腫瘤的分期、危險(xiǎn)分層和治療。懷疑有橫紋肌肉瘤的患者的初步檢查應(yīng)包括腫瘤的 CT 或 MRI 掃描，腹部和腹膜后的 CT 掃描，胸部 CT 掃描，骨掃描，雙側(cè)骨髓穿刺和活檢，明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病變的活檢對(duì)診斷是必要的。強(qiáng)烈建議病理學(xué)家評(píng)估活檢結(jié)果。主要兩種主要的組織學(xué)亞型：胚胎型和腺泡橫紋肌肉瘤，表現(xiàn)出不同的臨床和分子特征，反映了生物學(xué)機(jī)制的差異。腺泡橫紋肌肉瘤在整個(gè)兒童期出現(xiàn)在軀干和四肢，并有兩個(gè)可區(qū)分的染色體易位，第一個(gè)和更常見(jiàn)的是 t (2; 13) ，第二個(gè)，不常見(jiàn)的，一個(gè)是 t (1; 13)(p36; q14)。胚胎性橫紋肌肉瘤通常出現(xiàn)在兒童身上，主要出現(xiàn)在頭部、頸部和泌尿生殖部位。胚胎性橫紋肌肉瘤沒(méi)有顯示具體的易位。然而，大多數(shù)胚胎性橫紋肌肉瘤在 IGF-II 基因的11p15位點(diǎn)表現(xiàn)出雜合性缺失(LOH)。治療橫紋肌肉瘤的治療基于危險(xiǎn)分級(jí)，包括組織學(xué)分類(lèi)、術(shù)前分期和術(shù)后臨床分組。治療方式包括手術(shù)、化療和放療。局部治療是橫紋肌肉瘤管理的重要組成部分，然而，根治性手術(shù)和/或放射治療的利弊應(yīng)該得到考慮。在某些情況下，化療和放療可以誘導(dǎo)兒童橫紋肌肉瘤的部分分化。過(guò)去十年已經(jīng)顯示：多模式治療方案已經(jīng)巨大改善患者情況。用于治療化療方案橫紋肌肉瘤的主要有: (1) VAC 方案，由長(zhǎng)春新堿、放線菌素 d 和環(huán)磷酰胺組成; (2) IVA 方案，由異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和放線菌素 d 組成。根據(jù)疾病分層的不同，這些藥物的使用周期最多可達(dá)15個(gè)周期。放射治療已被證明是降低疾病復(fù)發(fā)率的有力工具。尤其是當(dāng)完全切除是不可能的情況下。總之，隨著臨床試驗(yàn)出現(xiàn)新的、基于證據(jù)的結(jié)果，橫紋肌肉瘤病人的治療正在經(jīng)歷不斷的演變。分期在橫紋肌肉瘤分期管理中使用的兩個(gè)分期系統(tǒng)是 TNM 分期系統(tǒng)和臨床分組系統(tǒng)。TNM 和 CG 分期系統(tǒng)相輔相成，用于評(píng)估橫紋肌肉瘤患者的預(yù)后和選擇治療方案。橫紋肌肉瘤預(yù)后分層根據(jù)上述分期系統(tǒng)將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)分層是基于臨床組、部位、大小、年齡、組織學(xué)、轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)狀態(tài)。預(yù)后橫紋肌肉瘤的預(yù)后取決于多種因素，包括臨床、生物學(xué)和病理學(xué)特征。一般來(lái)說(shuō)，與兒童相比，成年人的總體5年存活率較低(27% 對(duì)61%)。轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者的總生存率很低，通常不超過(guò)25% 。與其他部位相比，四肢的橫紋肌肉瘤和橫紋肌肉瘤通常預(yù)后更差。2020年09月13日3000
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劉志勇主治醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 什么是橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的高度惡性軟組織腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的5％，是第三常見(jiàn)兒童顱外實(shí)體腫瘤；橫紋肌肉瘤有三種病理亞型：胚胎型(包括葡萄型和梭性細(xì)胞型)、腺泡型(包括實(shí)體瘤型)和多形細(xì)胞型，前兩種多發(fā)生在兒童和青少年，成人多為多形型。如何診斷及病情評(píng)估病理是RMS的確診方法。由于RMS惡性程度高，應(yīng)常規(guī)行CT、MRI、ECT等檢查，骨髓穿刺檢查骨髓有無(wú)侵犯。對(duì)于原發(fā)于腦膜旁腫瘤應(yīng)作腦脊液檢查。PET-CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨及骨髓轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于傳統(tǒng)影像。既往研究結(jié)果怎么樣美國(guó)自1972年成立了國(guó)際橫紋肌肉瘤研究組(IRSG)，主要研究20歲以下青少年RMS，已進(jìn)行了IRS I-Ⅵ期大宗臨床研究，形成了規(guī)范的診療體系。IRS-IV研究中RMS 3年無(wú)失敗生存率(FFS)及總生存率(OS)達(dá)77％及86％。以歐洲國(guó)家為主的國(guó)際兒童腫瘤學(xué)會(huì)(SIOP)研究，RMS 5年FFS及OS分別為60％及74％?，F(xiàn)在評(píng)估預(yù)后的方法有哪些RMS治療有賴(lài)于準(zhǔn)確的病情評(píng)估。IRSG病情評(píng)估包括臨床分組、疾病分期以及危險(xiǎn)度分級(jí)。IRSG按照手術(shù)病理結(jié)果對(duì)RMS患者進(jìn)行分組（表1）。I-IV組5年生存率分別是93％、87％、73％、30％表1 橫紋肌肉瘤臨床分組系統(tǒng)（ISRG）分組定義GroupI 局部病變完全切除，手術(shù)邊緣無(wú)鏡下殘留；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)侵犯GrouplI 局部病變?nèi)庋矍谐篈切緣顯微鏡下殘留；B區(qū)域淋巴結(jié)侵犯：C A和BGroupllI 局部病變部分切除伴肉眼殘留：A僅活檢：B原發(fā)腫瘤肉眼切除>50％GrouplV 診斷時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；A影像學(xué)腫瘤擴(kuò)散證據(jù)B腦脊液、胸腔積液或腹水腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性或種植IRSG又制定了TNM分期系統(tǒng)（表2）IRS-IV報(bào)告顯示，TNM 1、2、3、4期的3年EFS分別為86％、80％、68％和22％。表2 橫紋肌肉瘤TNM分期系統(tǒng)（ISRG）分期定義I期 腫瘤位于預(yù)后較好部位（眼眶、非腦膜旁頭頸部、非膀胱/前列腺泌尿生殖系統(tǒng)、膽道）；II期 腫瘤位于預(yù)后不好部位（膀胱/前列腺、四肢、腦膜旁8、軀體、腹膜后、直徑<5cm且沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；Ⅲ期腫瘤位于預(yù)后不好部位、直徑<5cm(11ia)或直徑>5cm(IIIb)同時(shí)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；IRSG-V研究中，根據(jù)腫瘤病理、分組及分期，將RMS危險(xiǎn)度分為低、中和高危3級(jí)，進(jìn)行分層治療（表3）；低、中和高危RMS預(yù)計(jì)3年無(wú)病生存率（EFS）分別為88％、55-76％及<30％。橫紋肌肉瘤危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)（ISRG-V）分組定義低危 I～I(xiàn)I組胚胎型腫瘤，預(yù)后好部位的III組胚胎型腫瘤中危 中危 任何部位的I～Ⅲ組腺泡型腫瘤，預(yù)后不好部位的Ⅲ組胚胎型腫瘤高危有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤；怎么治療？治療RMS對(duì)化療、放療敏感，但單一治療效果差，均需要手術(shù)、放療和化療的綜合治療和長(zhǎng)期隨訪，手術(shù)治療的原則是什么呢？手術(shù)治療的總原則是，對(duì)于位于可以完全切除的部位的腫瘤，應(yīng)在不損傷器官功能及不嚴(yán)重致畸的情況下行腫瘤全切。若手術(shù)切除困難，應(yīng)先化療，再次評(píng)估是否采取手術(shù)。對(duì)于不能切除腫瘤的患者，在化療后行手術(shù)治療，可明顯減少手術(shù)切除范圍，減少放療劑量，并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率。頭頸部RMS，手術(shù)可能影響器官功能或毀容時(shí)，不建議廣泛切除。眼眶周?chē)鶵MS，放化療療效不劣于手術(shù)。睪丸旁， 推薦的手術(shù)方式為經(jīng)腹股溝睪丸及精索切除術(shù)。前列腺/膀胱R(shí)MS， 應(yīng)注意對(duì)前列腺、膀胱器官和功能的保護(hù)。推薦對(duì)前列腺／膀胱R(shí)MS的治療模式是按危險(xiǎn)度分級(jí)的多學(xué)科治療，包括化療及放療，及后續(xù)殘留病灶的手術(shù)治療發(fā)生于四肢RMS，多為腺泡型，推薦保留肢體的手術(shù)。應(yīng)盡量避免致畸及影響肢體功能的手術(shù)，擴(kuò)大切除0.5cm即可，不必行完整間室切除。普外科，一般不建議做減瘤手術(shù)，除非腹膜后腫瘤引起腸梗阻等并發(fā)癥化療方案是什么呢？VA（長(zhǎng)春新堿、放線菌素D）可能是低危組患者合理的選擇。VAC（長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺）是兒科非轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤（中?；蚋呶＃┑臉?biāo)準(zhǔn)化療方案。VAC-IE對(duì)中位橫紋肌肉瘤有效，IE方案亦用于復(fù)發(fā)RMS治療。尚無(wú)對(duì)成人的最佳化療方案。(長(zhǎng)春新堿、放線菌素D±環(huán)磷酰胺) 、（長(zhǎng)春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺單用或更換為異環(huán)磷酰胺和依托泊苷）、(阿霉素、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿)對(duì)成人橫紋肌肉瘤有效。放療的治療作用是什么呢？放療 RMS對(duì)放療也很敏感，放療劑量如下表。對(duì)非腦膜旁頭頸部 RMS放療是否為一線治療是影響5年EFS的獨(dú)立預(yù)后因素?；熀笸诜呕?，是不可切除腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。術(shù)后放療適用于腫瘤殘留、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理為腺泡型RMS患者。ARST0331、0431、0531方案放療劑量（COG）臨床分組放療劑量（1.8Gy/次）I組，胚胎型／葡萄簇型／梭狀細(xì)胞型不放療I組，腺泡型36GyII組，切除的淋巴結(jié)陰性36GyII組，切除的淋巴結(jié)陽(yáng)性41．4Gy(如果首次切除后淋巴結(jié)病變持續(xù)存在，放療50.4 Gy)Ⅲ組，眼眶腫瘤45GyⅢ組，其他類(lèi)型50.4 Gy放療的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)腦膜旁腫瘤有顱底侵犯、中樞性癱瘓或顱內(nèi)病變者，放療則從化療第0d開(kāi)始。而近年的研究顯示，對(duì)上述高危腦膜旁RMS患者，12周開(kāi)始放療與診斷后0d開(kāi)始放療相比，療效并不降低。近年來(lái)，質(zhì)子重粒子放療也逐漸用于RMS治療。與傳統(tǒng)光子放療相比，質(zhì)子療效相當(dāng)，而急性及遲發(fā)副反應(yīng)更輕。2019年04月27日6790
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月3日下午，—“大會(huì)報(bào)告（PlenarySession）”專(zhuān)場(chǎng)，意大利帕多瓦大學(xué)附屬醫(yī)院的GianniBisogno教授報(bào)道了一項(xiàng)來(lái)自歐洲兒科軟組織肉瘤研究組的（EpSSG）的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，即“高危橫紋肌肉瘤（RMS）的低劑量維持化療：一項(xiàng)來(lái)自于歐洲兒科軟組織肉瘤研究組（EuropeanPaediatricSofttissueSarcomaStudyGroup，EpSSG）的報(bào)告（摘要號(hào)LBA2），顯示低劑量維持化療可以顯著延長(zhǎng)高危兒童橫紋肌肉瘤患者的生存期。該治療策略被認(rèn)為是這種少見(jiàn)類(lèi)型腫瘤治療上30多年來(lái)的首次突破。橫紋肌肉瘤（RMS）是一種具有骨骼肌分化特征的少見(jiàn)類(lèi)型腫瘤，美國(guó)每年報(bào)道大約350例新發(fā)患者，是21歲以下人群中常見(jiàn)的軟組織肉瘤。橫紋肌肉瘤可以發(fā)生于身體的任何部位，相對(duì)于四肢和其他部位，更好發(fā)于頭頸部（眼眶和腦膜旁）、泌尿生殖道及腹膜后，主要分為腺泡型、胚胎型、葡萄樣和多形性等亞型。其預(yù)后受不同的亞型、原發(fā)部位、年齡、是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、初始手術(shù)后是否伴有鏡下或肉眼殘留等多種因素的影響。目前臨床上根據(jù)患者的分期（部位、大小、淋巴結(jié)受累、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、IRS分組（術(shù)后腫瘤殘留的范圍）、組織學(xué)亞型（胚胎型或腺泡型）將RMS分為低危、中危及高危組。根據(jù)新的分型系統(tǒng)，低危組患者的預(yù)期3年無(wú)失敗生存率（FFS）為88%；中危組65%左右，高危組患者的3年FFS低于30%。橫紋肌肉瘤的治療策略是極為復(fù)雜的。在過(guò)去的幾十年里，對(duì)患兒采用高劑量化療、放療和手術(shù)等綜合治療手段，生存率有了顯著的提高。但是對(duì)于中高危險(xiǎn)度的患者療效仍不理想。在這項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，來(lái)自歐洲軟組織肉瘤研究組中的14個(gè)國(guó)家的成員機(jī)構(gòu)入組了371例年齡為6個(gè)月至21歲、被認(rèn)為屬于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療后加入6個(gè)月的低劑量維持化療使高?；颊叩?年生存率從73.7%提高至86.5%，成為迄今為止第一個(gè)被證明可改善患者OS的隨機(jī)研究。該研究的意義在于通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的藥物用法進(jìn)行改良，建立了一種新的治療標(biāo)準(zhǔn)，幫助更多的罹患這類(lèi)罕見(jiàn)腫瘤的兒童和青少年減少?gòu)?fù)發(fā)并活得更長(zhǎng)。報(bào)道顯示，維持治療組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為輕度的血液學(xué)毒性。中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的比例為25%，但在維持治療期間發(fā)生感染的比例比標(biāo)準(zhǔn)治療期間明顯減少，且神經(jīng)毒性在治療停止后大多緩解。但是，由于治愈率的提高，長(zhǎng)期化療對(duì)兒童患者帶來(lái)的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)仍需長(zhǎng)期隨訪。國(guó)際專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：華盛頓大學(xué)西雅圖兒童醫(yī)院DouglasS.Hawkins博士低強(qiáng)度維持化療的使用可以改善EpSSG高危患者的生存，使之在27周治療后達(dá)到影像學(xué)完全緩解。這是迄今為止第三項(xiàng)在橫紋肌肉瘤（RMS）患者中獲得陽(yáng)性結(jié)果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，前兩項(xiàng)分別于1974年和2014年發(fā)表。自1972年起，北美地區(qū)先后有20項(xiàng)關(guān)于RMS的隨機(jī)臨床研究發(fā)表，從生存曲線上看，隨著時(shí)間推移，生存率是在逐漸增加的，這可能與很多因素有關(guān)如支持治療、放射治療、外科手術(shù)技術(shù)提高等。低劑量維持化療為何有效？可能有幾種解釋?zhuān)俚蛣┝凯h(huán)磷酰胺口服；②使用長(zhǎng)春瑞濱，其對(duì)復(fù)發(fā)/難治的RMS有很高的單一藥物活性；③環(huán)磷酰胺與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合使用；④治療持續(xù)時(shí)間。這項(xiàng)研究的成功讓我們看到，盡管RMS相當(dāng)罕見(jiàn)，但是通過(guò)國(guó)際合作開(kāi)展隨機(jī)臨床試驗(yàn)是可能的；低強(qiáng)度維持化療的使用可以改善EpSSG高?；颊叩纳?，使之在27周治療后達(dá)到影像學(xué)完全緩解（CR）。維持化療的毒性適中，可考慮成為EpSSG高危患者CR后的標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)其他人群的維持治療將發(fā)揮何種作用，仍需進(jìn)一步研究。背景大多數(shù)局限期的RMS在標(biāo)準(zhǔn)治療后可獲得完全緩解，但仍有大約20%~30%的患者將面臨復(fù)發(fā)，導(dǎo)致其治愈機(jī)會(huì)極小。本研究的目標(biāo)為探討根據(jù)EpSSG的標(biāo)準(zhǔn)定義為高危（HR）的非轉(zhuǎn)移性RMS患者，在標(biāo)準(zhǔn)化療后加上節(jié)拍化療進(jìn)行維持是否可延長(zhǎng)其總生存。方法年齡6個(gè)月~21歲的患者，診斷為淋巴結(jié)陰性（N0）的腺泡型橫紋肌肉瘤（A）RMS或未獲得完整切除（GroupⅡ或Ⅲ）、發(fā)生于不良預(yù)后部位的胚胎型橫紋肌肉瘤（E）RMS，和/或雖伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），在接受9個(gè)周期含異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、放線菌素±多柔比星的化療、手術(shù)和/或放療等標(biāo)準(zhǔn)治療后獲得完全緩解的患者，隨機(jī)進(jìn)入停止治療組（標(biāo)準(zhǔn)治療組，Std組）或維持化療組（維持組，M組），維持化療組每28天為一個(gè)周期，共6個(gè)周期，包括長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2每周期d1、8、15和環(huán)磷酰胺25mg/m2每天持續(xù)口服。這個(gè)研究初始的設(shè)計(jì)是在（假設(shè)）雙側(cè)檢驗(yàn)α為5%的水平上，有80%的把握度檢測(cè)到3年無(wú)事件生存率（EFS）從55%提高到67%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.67，但隨后修訂為允許檢測(cè)到維持治療組的復(fù)發(fā)率相對(duì)下降50%，把握度為80%，雙側(cè)檢驗(yàn)α為5%水平。結(jié)果從2006年4月至2016年12月間共篩選了670例患者，371例確認(rèn)符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中186例進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)治療組，185例分配至維持治療組。兩組間臨床特征均衡，其中胚胎性橫紋肌肉瘤（ERMS）占67%，腺泡型橫紋肌肉瘤（ARMS）占33%，患者年齡大于10歲的占21%；IRS腫瘤分組為Ⅲ組的占86%；伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1的患者占16%。最常見(jiàn)的腫瘤原發(fā)部位為腦膜旁（占32%）和“其他”部位（占23%）。對(duì)存活患者中位隨訪5年結(jié)果顯示，3年EFS和總生存（OS）在維持治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組分別為：EFS為78.4%（95%CI：71.5~83.8）對(duì)72.3%（95%CI：65.0~78.3，P=0.061）；OS為87.3%（95%CI：81.2~91.6）對(duì)77.4（95%CI：70.1~83.1，P=0.011）。維持治療組的毒性反應(yīng)可控：3~4級(jí)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者比例為25%，4級(jí)神經(jīng)毒性比例為1.1%。結(jié)論在標(biāo)準(zhǔn)治療后加上維持治療可顯著延長(zhǎng)高危RMS患者的OS，該結(jié)果支持可將維持治療納入未來(lái)EpSSG的研究中。2018年06月05日2594
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