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王冰醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 聲音嘶啞常常是喉部病變或功能異常所致，但臨床上聲音嘶啞發(fā)生于甲狀腺疾病手術(shù)治療后的也并不少見。甲狀腺手術(shù)與聲音嘶啞有什么關(guān)聯(lián)？恐怕多多數(shù)人并不了解！甲狀腺手術(shù)為什么會(huì)引起聲音嘶?。恳粋€(gè)人為什么會(huì)聲音嘶啞呢？那是因?yàn)槁晭Щ顒?dòng)受限或聲帶固定了，而支配聲帶活動(dòng)的神經(jīng)是醫(yī)學(xué)上稱之謂喉返神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞絕大部分是由于術(shù)中喉返神經(jīng)受損所致，比較少見的原因包括全麻氣管插管引起聲帶炎性腫脹、聲帶擦傷、杓狀軟骨脫位等引起術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)障礙而出現(xiàn)聲嘶癥狀。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺“聲帶麻痹”，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量。喉鏡圖示：左側(cè)聲帶固定不動(dòng)盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)日益豐富，學(xué)者們也積極探索減少甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)的措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。聲帶損傷應(yīng)該怎么治療？非喉返神經(jīng)損傷治療方法：一旦甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞應(yīng)行喉鏡檢查，明確聲音嘶啞的原因。若為炎性腫脹、聲帶擦傷，可給與抗炎治療和霧化吸入，一般一周后聲音嘶啞即可恢復(fù)。為杓狀軟骨脫位者，可在表面麻醉或全麻下，用合適的喉鉗在支撐喉鏡下行杓狀軟骨復(fù)位術(shù)。只要杓狀軟骨復(fù)位準(zhǔn)確，聲帶運(yùn)動(dòng)將很快恢復(fù)正常。如一次復(fù)位失敗，可以重復(fù)進(jìn)行。喉返神經(jīng)損傷治療方法：若甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞是由于喉返神經(jīng)損傷引起的，臨床上應(yīng)區(qū)分是永久性和暫時(shí)性。暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷常常是由于術(shù)中喉返神經(jīng)受到鉗夾、過分牽拉、喉返神經(jīng)解剖過度致神經(jīng)缺血水腫等原因所致。暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷可在醫(yī)生指導(dǎo)下，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥，如維生素B1、B12等對癥治療，一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)聲音嘶啞即可恢復(fù)。甲狀腺手術(shù)引起的永久性喉返神經(jīng)損傷，最常見的原因是術(shù)中不慎切斷喉返神經(jīng)或?yàn)樾g(shù)中止血盲目將喉返神經(jīng)結(jié)扎或縫扎。遺憾的是甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷多數(shù)為永久性喉返神經(jīng)麻痹，暫時(shí)性麻痹的幾率較小。甲狀腺術(shù)后聲嘶能自行好轉(zhuǎn)嗎？對于甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉返神經(jīng)損傷后的治療，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是先觀察3－6個(gè)月，包括禁聲。再考慮是否采取治療措施，但越來越多的臨床研究表明，對甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷應(yīng)早期行治療，以提高喉返神經(jīng)功能的恢復(fù)率。目前尚無特定有效的檢查手段確定喉返神經(jīng)是被縫線結(jié)扎還是已經(jīng)被切斷?；紓?cè)聲帶的張力和內(nèi)收功能常能恢復(fù)，發(fā)聲質(zhì)量可以得到改善。甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹有什么表現(xiàn)？甲狀腺手術(shù)并發(fā)的喉返神經(jīng)損傷多為單側(cè)，部分患者可因甲狀腺雙葉同時(shí)手術(shù)或先后手術(shù)而出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者僅表現(xiàn)為聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳和發(fā)聲疲勞，部分患者術(shù)后6個(gè)月左右，因?qū)?cè)聲帶的代償性內(nèi)收，其發(fā)聲質(zhì)量明顯改善，發(fā)聲疲勞、聲音嘶啞和進(jìn)食嗆咳明顯減輕，雖不能達(dá)到損傷前的狀況，但基本能滿足日常交流需要，故多數(shù)患者一般不再尋求進(jìn)一步治療。但仍有較多患者在損傷6個(gè)月后，對側(cè)聲帶的代償性內(nèi)收仍不能有效的關(guān)閉聲門，如損傷側(cè)聲帶外展位固定、聲帶張力下降出現(xiàn)聲帶松弛、與健側(cè)聲帶不在同一水平等，聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞和誤吸、嗆咳等表現(xiàn)仍然很明顯。對喉返神經(jīng)損傷超過6個(gè)月患者的治療，主要以促進(jìn)聲門閉合、縮小和消除聲門關(guān)閉不全為目的。一旦不幸發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，伴隨而來的多是明顯的吸氣性呼吸困難，喉鏡檢查往往是雙側(cè)聲帶多于旁正中位或中位固定，部分患者常常需要緊急氣管切開。對于該類患者的后期治療，主要目的不是改善發(fā)聲質(zhì)量和誤吸，而是擴(kuò)大聲門，緩解呼吸困難，去掉氣管套管，提高生活質(zhì)量。總之，杜絕甲狀腺手術(shù)并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的最有效措施重在預(yù)防和后期治療。研究表明，甲狀腺手術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)并保護(hù)好其營養(yǎng)血管可有效避免喉返神經(jīng)的永久性損傷。甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹有什么治療方法？中醫(yī)針灸綜合治療甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹臨床效果顯著，治愈率達(dá)到70%以上。通過針灸刺激穴位，刺激聲帶肌群達(dá)到代償閉合的目的，提高健側(cè)聲帶內(nèi)收能力，以達(dá)到聲音恢復(fù)，滿足日常交流的需求。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院嗓音病科主任梅祥勝教授對于甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹患者治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療法獨(dú)到，采用中醫(yī)綜合療法，包括耳針、電針、針刺，科學(xué)發(fā)聲訓(xùn)練，穴位推拿等。診室位于：鄭州市人民路19號河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院新門診樓A區(qū)6層嗓音咽喉病門診2020年11月22日
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宋發(fā)全主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 聲音嘶啞在臨床上只是個(gè)癥狀，導(dǎo)致的疾病很多，有些是聲帶本身的疾病，有些是其它一些嚴(yán)重疾病影響到聲帶，簡單的疏理一下，引起大家的重視。 一、炎癥：急、慢性喉炎，可以是喉單獨(dú)的局部炎癥，也可以是上呼吸道感染的一部分，大部分是由于過度用嗓歌唱、喊叫、哭泣或大量煙酒引起。另有喉結(jié)核、喉白喉、喉硬結(jié)癥等少見病。還有部分是工廠理化因素、有毒氣體引起的 二、聲帶腫瘤：1.常見是聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫、血管瘤、喉淀粉樣變等良性腫瘤。2.另一類是聲帶白班、喉乳頭狀瘤，這類病變有惡變的可能。3.最嚴(yán)重的是惡性腫瘤如喉癌、肉瘤等。 三、聲帶麻痹：由于喉返神經(jīng)受損引起，常見原因是肺、縱隔、食道腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，頸部腫瘤如甲狀腺癌、淋巴瘤或其它器官腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)，甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)等。 四、喉外傷：喉軟骨、肌肉、聲帶受到損傷所致。 五、顱內(nèi)病變高位中樞疾病引起。2020年11月11日1806
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徐新林副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 喉上神經(jīng)麻痹廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科徐新林年輕女性患者，聲嘶1月余，說話多后較明顯，咽部不適異物感半年，并伴有左側(cè)頸部局部腫物隆起，無咳嗽，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，無反酸，進(jìn)食正常。嗓音總體嚴(yán)重程度輕度，粗糙聲輕度，氣息聲輕度，聲音中無明顯緊張度，音調(diào)輕度變低，響度正常。左側(cè)頸部可見環(huán)狀軟骨左側(cè)移位，形成隆起。既往病史：9月前左側(cè)甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，長期服用雷替斯。1月前復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺彩超均未見明顯異常，左甲狀腺床未見異常。無吸煙、飲酒、胃食管反流病史。頻閃喉鏡：喉、前聯(lián)合向右側(cè)偏斜，雙側(cè)聲帶不在同一平面，聲門垂直面及水平面均見輕度閉合不全。左側(cè)室?guī)蛑芯€擠壓，聲門上前后方向的擠壓明顯。喉肌電圖檢查：左側(cè)環(huán)甲肌可見纖顫電位，提示左側(cè)喉上神經(jīng)損傷。臨床診斷：喉上神經(jīng)麻痹（左側(cè)）喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve, SLN）外支損傷的癥狀和體征常僅出現(xiàn)細(xì)微變化，可表現(xiàn)為音域發(fā)生改變，聲音輕度嘶啞，音調(diào)降低，常僅有聲門上的擠壓代償表現(xiàn)等。喉肌電圖（LEMG）是診斷喉上神經(jīng)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查的普及及準(zhǔn)確性仍有待提高。因此，臨床上常被漏診。SLN外支支配的肌肉為環(huán)甲肌，該肌肉有直部和斜部組成，均起源于甲狀軟骨內(nèi)部下緣，止于環(huán)狀軟骨的前部和下部。環(huán)甲肌的對稱性收縮使環(huán)狀軟骨前部升高，導(dǎo)致環(huán)甲間隙變窄，環(huán)狀軟骨后端及杓狀軟骨后下運(yùn)動(dòng)，聲帶變長變薄。研究認(rèn)為單側(cè)環(huán)甲肌收縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)喉旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為前聯(lián)合向健側(cè)偏移，而喉后部向患者偏。前述患者即出現(xiàn)這種表現(xiàn)。喉上神經(jīng)損傷后最重要的是尋找病因，進(jìn)行病因治療。同時(shí)可根據(jù)情況進(jìn)行以下治療：①在早期可使用類固醇激素、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。②嗓音訓(xùn)練是單純單側(cè)SLN麻痹最常用的治療療法，通過變調(diào)滑音的動(dòng)作，促進(jìn)環(huán)甲肌功能的恢復(fù)。③癥狀明顯且恢復(fù)效果差的患者可選擇手術(shù)治療，如環(huán)甲間隙接近術(shù)，長期隨訪顯示，嗓音質(zhì)量會(huì)改善，但隨著時(shí)間的推移，音域范圍有所縮小，這可能是由于縫合線張力隨時(shí)間推移而降低。④此外，神經(jīng)肌蒂移植技術(shù)的再神經(jīng)支配也具有一定作用?？? 結(jié)目前SLN麻痹缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上重視度不夠，容易導(dǎo)致誤診或漏診，對于嗓音質(zhì)量差、音域縮小、發(fā)音易疲勞及咽部異物感的患者，需要進(jìn)一步評估以確定診斷與治療方法。2020年05月27日1874
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 飲水發(fā)嗆是指患者在進(jìn)食流動(dòng)性強(qiáng)的液體時(shí)容易嗆入氣管引起劇烈咳嗽，是吞咽困難的表現(xiàn)之一，常伴隨進(jìn)食困難、咀嚼無力和言語含糊不清等癥狀，甚至誤咽引起吸入性肺炎和窒息而危及生命。咽下困難是指食物從口腔經(jīng)咽、食管向胃運(yùn)送過程中受到阻礙所產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為在進(jìn)食后即刻或8～10秒鐘內(nèi)，在咽部、胸骨后或劍突后的粘著、停滯感，嚴(yán)重時(shí)甚至不能咽下食物。飲水嗆咳存在兩方面原因：一是飲水時(shí)注意力不集中，或頭部過度后仰所引起。這種情況只要患者稍加注意，即可減少飲水嗆咳的發(fā)生。二是患者因患腦血管疾病，腦外傷，腦腫瘤等所致的飲水嗆咳，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙所引起。吞咽功能是人體最重要的功能之一，吞咽功能障礙是腦血管病、阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）和帕金森病等疾病的常見并發(fā)癥，而飲水嗆咳是吞咽功能障礙最明顯的一種表現(xiàn)，腦卒中患者引起飲水嗆咳，是由于延髓吞咽中樞受損，導(dǎo)致球麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性球麻痹。阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）、帕金森病吞咽障礙常發(fā)生在疾病的中晚期。此外，在肺癌的手術(shù)治療中損傷了喉返神經(jīng)，或是腫瘤進(jìn)展壓迫到喉返神經(jīng)都會(huì)出現(xiàn)飲水發(fā)嗆的癥狀。由于癥狀嚴(yán)重，甚至影響飲食，給病人帶來很大痛苦。因此，老年人吃飯若出現(xiàn)吞咽食物困難，或經(jīng)常發(fā)生嗆咳，除了考慮口腔和食道方面的疾病，更要警惕腦部疾病的可能。若發(fā)生飲水發(fā)嗆，該怎么辦呢？1．注意進(jìn)飲食方式：飲水發(fā)嗆要注意進(jìn)食時(shí)維持正確的進(jìn)食姿勢，口中有食物時(shí)不要說話，養(yǎng)成良好的用餐環(huán)境、精神狀況、進(jìn)餐方式。（1）低頭飲水，喝水時(shí)頭低位，并慢慢吞咽。（2）服用半流質(zhì)飲食，代替飲水。（3）飲水嗆咳嚴(yán)重者，為避免吸入性肺炎的發(fā)生，可給予鼻飼。2.更重要的是要及時(shí)到醫(yī)院就診，明確嗆咳原因，早做治療，以免貽誤病情。嗆咳的發(fā)生多由于喉返神經(jīng)受損引發(fā)，中醫(yī)藥治療有較好療效。中醫(yī)提倡中藥口服、外敷、針灸、功能鍛煉等，多種方法綜合治療。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2019年12月14日2409
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王建明主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水反嗆，此種情況考慮是喉返神經(jīng)損傷所致，常見病因有縱膈腫瘤、甲狀腺問題導(dǎo)致喉返神經(jīng)受壓等。伴有喉痛，吞咽痛，在感冒發(fā)熱后出現(xiàn)，可能為急性咽喉炎。嚴(yán)重喉痛，長時(shí)間不愈，還要考慮喉結(jié)核或者惡性腫瘤的可能。聲音發(fā)啞，甚至刺耳，伴有喉部阻塞感，咳嗽，痰中帶血，伴有頸部包塊，年齡較大的病人要警惕喉癌可能。咽喉部異物感，伴有咳嗽，聲音易發(fā)倦，或有睡前喜食，或經(jīng)常出現(xiàn)返酸，噯氣，也可能是返流性喉炎，但有的返流性喉炎的病人也可僅有一種癥狀。另外外傷，包括環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，及喉部的物理化學(xué)損傷均可以導(dǎo)致聲音嘶啞。有些可能是假性延髓球麻痹，應(yīng)該請神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診看看，做相關(guān)檢查，明確診斷與治療。 本文系王建明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月29日8274
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