26歲，女，因旁腺激素、血鈣增高，超聲發(fā)現(xiàn)右下旁腺腫大入院。在全麻下行定向旁腺微侵襲切除術，術后2天出院。病理確診為甲狀旁腺癌，在術后1月行追加右甲狀腺+右側旁腺床組織整塊切除術，保留喉返神經。體會：1）旁腺癌發(fā)生率極低，占旁腺腫瘤的1%。常常意外術后診斷為癌。2）當前，對未明顯腺外侵犯（大體）的病例手術方式還有爭議，即局部腺體切除或囊內整塊切除（包括同側喉返神經）。3）該病例行了追加手術，并且保留了喉返神經，擬長期隨訪。但該病例特殊的情況是PTH并不一致升高，難以以此監(jiān)測復發(fā)轉移。

1880年Sandstr?m首次描述人類甲狀旁腺。1987年Lever首次描述鼠甲狀旁腺主細胞超微結構人類對甲狀旁腺的了解越來越深入。甲狀旁腺是人體的內分泌腺大多依附甲狀腺因此稱為旁腺。甲狀旁腺大多為扁橢圓形小體直徑約3～6mm，呈棕黃色猶如米?；蛩茐罕獾狞S豆。旁腺外有薄層的結締組織膜包裹。84%的人群有4個甲狀旁腺，中國人群4個旁腺的數(shù)據(jù)為48%-62%，1%-7%的人群觀察到2-3個甲狀旁腺，3%-13%的人群有5-6個甲狀旁腺，極少數(shù)人群甚至高達12個甲狀旁腺。甲狀旁腺的主要功能是調劑鈣磷代謝，幫助神經系統(tǒng)和心臟正常工作，并保持骨骼的強壯性和柔韌性。一、病因。甲狀旁腺癌好發(fā)于45-51歲，男女發(fā)病率無明顯差異，病因尚不明確，可以散發(fā)，可能與既往頭頸部放療史相關;也可作為遺傳綜合癥的一部分?？赡苁切律模皇橇夹韵倭鲛D變而來。其分子機制有：1）抑癌基因CDC73/HRPT2基因失活。2）CCND1編碼CyclinD1蛋白，CyclinD1蛋白過度表達。3）外顯子測序發(fā)現(xiàn)GCM2基因的激活突變，PRUNE2基因突變。二、臨床表現(xiàn)。甲狀旁腺癌患者多伴甲狀旁腺功能亢進癥，無功能病例占比低于10%，臨床表現(xiàn)與腫瘤分泌顯著增多的PTH相關，主要表現(xiàn)為與高鈣血癥相關的癥狀與體征，如乏力嗜睡頭昏等，甚至甲狀旁腺危象。80%患者腎臟受累，表現(xiàn)為腎結石腎功能不全等，90%患者骨受累，表現(xiàn)為纖維囊性骨炎骨質疏松棕色瘤病理性骨折等腎和骨同時受累強烈提示甲狀旁腺癌。三、診斷。1）超聲。體積增大，回聲質地不均，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，結節(jié)內鈣化，局部浸潤。2）MIBI顯像。對良惡性沒有優(yōu)勢，定位準確。3）CT、MR了解局部病變范圍。四、病理。甲狀旁腺癌腫物不規(guī)則，質地堅硬，切面灰白色，通常直徑大于3cm，多有厚的纖維性包膜，鏡下腫物浸潤性生長，典型的甲狀旁腺小葉結構消失，纖維間隔分割腫瘤成不規(guī)則結節(jié)狀，瘤細胞形態(tài)多樣，以主細胞為主，甚至水樣透明細胞，嗜酸性細胞較少，細胞核常有異型性，核仁顯著，核分裂象常見可出現(xiàn)凝固性壞死鈣化及囊性變，伴肉瘤分化者罕見。五、治療。手術切除。甲狀旁腺癌屬于惰性的低度惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為侵犯周圍組織結構和局部復發(fā)首次就診時區(qū)域淋巴結轉移率小于5%，遠處轉移率小于2%，年生存率為76-85%，10年生存率為76-85%;預后不良因素包括腫瘤體積大、老年男性患者等。

1.?甲狀旁腺腫瘤的新分類2.歷史病理術語“旁腺增生”已改為“多腺體甲狀旁腺疾病，或多發(fā)性多腺體甲狀旁腺腺瘤”原發(fā)甲旁亢絕大部分(80%-85%)是由單發(fā)旁腺瘤所致;?而多腺體旁腺疾病大概占10-15%。繼發(fā)甲旁亢（腎性甲旁亢）中基本全是多腺體旁腺疾病。3.?據(jù)分子表達，新增“旁纖維素缺乏性甲狀腺旁腫瘤（parafibromindeficientparathyroidneoplasm）”旁纖維蛋白(parafibromin)由CDC73基因編碼，核旁纖維蛋白免疫反應性完全缺乏被視為“旁纖維素缺乏性旁腺腫瘤”，表明潛在的雙等位體細胞或生殖系CDC73基因失活。旁纖維蛋白主要具有多種腫瘤抑制功能的核蛋白。鑒于副纖維蛋白（由CDC73編碼的蛋白質）表達與甲狀旁腺癌中富集的CDC73突變之間的關聯(lián)，2022年WHO分類強調將副纖維蛋白免疫組織化學作為臨床有用的標記物。4.?如何定義“非典型甲狀旁腺腫瘤”非典型甲狀旁腺腫瘤是指表現(xiàn)出非典型細胞學和結構特征的甲狀旁腺腫瘤，但缺乏明確的毛細血管、血管或神經周圍浸潤或侵犯鄰近結構或轉移灶。大多數(shù)非典型甲狀旁腺腫瘤的表現(xiàn)與甲狀旁腺腺瘤相似，切除后不會復發(fā)，但已報告復發(fā)性疾病，通常為異時轉移，尤其是在旁纖維蛋白缺乏的情況下。因此，建議僅對這種腫瘤進行臨床和生化隨訪。?5.?旁腺癌的病理學診斷標準甲狀旁腺癌的組織學診斷僅限于顯示以下情況之一的甲狀旁甲狀腺腫瘤：（i）血管侵犯（血管侵犯），（ii）淋巴侵犯，（iii）神經周圍（或神經內）侵犯，（iv）鄰近解剖結構的局部惡性侵犯，或（v）組織學/細胞學記錄的轉移性疾病。楊治力醫(yī)生，博士，副主任醫(yī)師，擅長旁腺疾病的手術治療。門診時間：周一上午，甲狀旁腺專病專家門診，門診10樓B區(qū)13號診室。需要咨詢看病可直接到診室加號就診。

王培松副主任醫(yī)師團隊成功救治一位甲狀旁腺腫瘤導致嚴重高鈣血癥患者。該患者血鈣最高達到4.7，隨時有生命危險，由120急救車從白山送到吉大一院，經過內分泌科精心調理，麻醉科，手術室一起努力配合下，順利實施手術治療。目前患者狀態(tài)穩(wěn)定，血鈣已經名下恢復。#甲狀旁腺功能亢進?#甲狀旁腺#甲狀旁腺病變

作者：中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會中國研究型醫(yī)院學會罕見病分會文章來源：中華內分泌代謝雜志,2019,35(5):361-368摘要?甲狀旁腺癌是罕見的內分泌惡性腫瘤，診斷和治療困難。難以控制的高鈣血癥是預后差和死亡的主要原因。需要內分泌科、外科、影像學科、病理科多學科團隊共同制定本病的治療方案。在充分復習國內外文獻，并結合臨床實踐經驗的基礎上，國內相關領域專家就甲狀旁腺癌的診治達成若干共識。甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)是罕見的內分泌惡性腫瘤，不僅臨床表現(xiàn)多樣、而且常有遠處轉移，需要多次手術。第1次手術時完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但該疾病在病理上很難與良性病灶鑒別。因此，提高臨床醫(yī)生識別和診治甲狀旁腺癌的水平極其重要。為規(guī)范我國甲狀旁腺癌的管理，中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學會罕見病分會，組織全國內分泌科、普通外科、影像學、病理學專家，結合國內外文獻和臨床經驗，共同討論制定診治甲狀旁腺癌專家共識，并通過建立全國性甲狀旁腺癌登記注冊系統(tǒng)，開展隊列和隨訪研究，提高我國的甲狀旁腺癌診治水平。一、甲狀旁腺癌流行病學特點甲狀旁腺癌是最為罕見的癌癥之一，其在所有癌癥中所占的比例約為0.005%[1]，總體年發(fā)病率每百萬人口不到1例[2,3]。例如，芬蘭的全國性注冊研究中，甲狀旁腺癌發(fā)病率2000年至2013年為7.14/1000萬人[4]。美國癌癥監(jiān)測、流行病學和最后結局(SEER)注冊數(shù)據(jù)庫顯示，2000年至2012年甲狀旁腺癌的發(fā)病率為0.36/100萬人[2]。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism,PHPT)中，甲狀旁腺癌為罕見病理類型，多數(shù)西方國家報告不足1%，印度、意大利及日本的報告中為5%～7%；1958年至2005年間北京協(xié)和醫(yī)院280例散發(fā)性PHPT患者中腺癌的比例為7.1%[5]，上海瑞金醫(yī)院在2000年至2010年診斷的249例PHPT中，腺癌比例為5.96%[6]，明顯高于美國[7]。尚不清楚甲狀旁腺癌在PHPT中所占比例的不同是由于病理診斷標準還是地域差異所致。二、甲狀旁腺癌病因和發(fā)生機制甲狀旁腺癌的確切病因尚不明確。目前多認為甲狀旁腺癌的發(fā)生可能是新生的，而非由良性腺瘤轉化而來，這是由于甲狀旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改變。近年來，甲狀旁腺癌在分子發(fā)病機制的研究上取得了一些進展。CDC73/HRPT2基因的失活性突變與甲狀旁腺癌的發(fā)生有關，散發(fā)性甲狀旁腺癌中CDC73/HRPT2基因突變檢出率約46%～70%[8,9,10]。這是一種抑癌基因，編碼531個氨基酸的parafibromin蛋白，通過減少細胞周期蛋白D1(CyclinD1)的表達抑制腫瘤的發(fā)生[11]。甲狀旁腺癌的組織中，parafibromin蛋白表達缺失或減少[10]，而CyclinD1蛋白表達過量[12]。CDC73/HRPT2基因的胚系失活性突變還與甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征(HPT-JT)、家族性孤立性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生有關，在HPT-JT中甲狀旁腺癌的發(fā)生率約占15%[13]。CCND1基因編碼CyclinD1蛋白，這是細胞由G1期到S期的一個關鍵調節(jié)蛋白。甲狀旁腺腫瘤表達譜芯片研究發(fā)現(xiàn)91%的甲狀旁腺癌存在CyclinD1原癌蛋白過表達，這一方面是CDC73/HRPT2基因編碼的parafibromin蛋白表達缺失而造成，另一方面可能與甲狀旁腺癌組織中CCND1基因拷貝數(shù)增加有關[14]。近期包括全外顯子測序在內的研究發(fā)現(xiàn)了一些可能與甲狀旁腺癌有關的基因，如GCM2基因的激活性突變[15]和PRUNE2基因突變[16]。北京協(xié)和醫(yī)院和國外的研究都提示PI3K/AKT/mTOR通路參與甲狀旁腺癌的分子發(fā)病機制，這為未來藥物干預提供了可能的靶點[17,18]。此外，非編碼RNA包括miRNA和lncRNA的異常表達也可能參與了甲狀旁腺癌的發(fā)生[19]，lncRNAPVT1和GLIS2-AS1可能成為診斷甲狀旁腺癌的標志物[20]。三、甲狀旁腺癌的臨床和生化表現(xiàn)典型的甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)主要為中度至重度高鈣血癥，以及腎臟和骨骼受累的癥狀和體征。但有時甲狀旁腺癌患者的臨床表現(xiàn)與良性甲狀旁腺腫瘤類似。初次診斷時是否考慮為惡性腫瘤對患者的預后至關重要，一旦考慮為甲狀旁腺癌，需要整塊切除甲狀旁腺腫瘤連帶同側甲狀腺腺葉和峽部。然而在臨床上，大部分患者只有出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)或者遠處轉移并再次引起高鈣血癥時才得以診斷甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌的發(fā)病沒有明顯的性別差異。與通常PHPT女性居多(男女比1∶2～1∶4)不同，甲狀旁腺癌患者男女比例相當。國外文獻報告甲狀旁腺癌的診斷年齡一般早于良性甲狀旁腺病變者，多數(shù)在45～59歲診斷[1]；但國內文獻報告良、惡性甲狀旁腺病變患者的年齡無顯著差異[6,9]。大部分甲狀旁腺癌患者血鈣水平明顯升高，常超過14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl，明顯高于良性患者。甲狀旁腺癌患者的血清甲狀旁腺激素(PTH)水平通常超過正常上限3～10倍，而甲狀旁腺腺瘤患者的PTH僅表現(xiàn)為輕度升高[21,22]。我國良性和惡性原發(fā)性甲旁亢患者的血清PTH水平明顯高于西方國家，甲狀旁腺癌患者的血清PTH常超過正常上限20倍，明顯高于腺瘤者(超過正常上限的5倍)[6]。除此之外，甲狀旁腺癌患者可能存在較大的頸部腫塊[23]，有時在體格檢查時就能觸及。對于尚未進行頸部手術的PHPT患者，如果出現(xiàn)喉返神經麻痹癥狀，也提示甲狀旁腺癌[22]。甲狀旁腺癌導致的臨床癥狀通常比良性甲狀旁腺腫瘤者更為嚴重，常累及腎臟和骨骼。腎臟受累主要表現(xiàn)為多尿、腎絞痛、腎鈣化和腎結石。骨骼表現(xiàn)主要為骨痛、骨纖維囊性變和骨質疏松。高血鈣還導致消化系統(tǒng)表現(xiàn)，包括便秘、腹痛、消化性潰瘍和胰腺炎等[21,22]。另外有研究發(fā)現(xiàn)部分甲狀旁腺癌患者血清及尿液中人絨毛膜促性腺激素(hCG)高于正常上限。盡管大部分甲狀旁腺腫瘤分泌PTH，有極少部分甲狀旁腺癌無分泌功能[24]。通常到出現(xiàn)頸部腫塊、吞咽困難、喉返神經受累后的聲音嘶啞等局部表現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn)，而又往往容易被誤診為甲狀腺癌或者胸腺癌。因此，當患者血鈣水平>12mg/dl(3mmol/L)同時甲狀旁腺病灶>3cm時(即所謂>3＋>3法則)或離子鈣超過1.77mmol/L，需要充分警惕甲狀旁腺癌的可能[25]。如果這些患者病程短，同時合并嚴重腎臟及骨骼并發(fā)癥，更應當考慮腫瘤為惡性的可能性。此外，由于原發(fā)性甲旁亢可能是多發(fā)性內分泌腺瘤病的一個部分，建議進行相關疾病的檢查，尤其是在高鈣血癥需要緊急手術前，有必要行腎上腺超聲檢查以了解是否存在腎上腺(嗜鉻細胞瘤)腫塊。四、甲狀旁腺癌的定位檢查甲狀旁腺癌影像學定位檢查方法主要有超聲、99mTc-MIBI雙時相顯像(以下簡稱MIBI顯像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。頸部超聲和MIBI顯像是甲狀旁腺病變最常用的檢測手段。超聲檢查中，甲狀旁腺癌與甲狀旁腺腺瘤相比，多表現(xiàn)為體積大(平均直徑3.5cm)、回聲質地不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、結節(jié)內鈣化、局部浸潤等[26]。MIBI顯像對于良惡性甲狀旁腺病變沒有特異性的鑒別征象，但對于病灶定位具有較好優(yōu)勢，結合SPECT/CT的融合顯像可明顯提高定位準確性[27]。部分甲狀旁腺癌在MIBI顯像中表現(xiàn)為假陰性，應引起重視[28]。當臨床懷疑為甲狀旁腺癌時，CT和MRI更有助于確定病變的范圍以及與周圍組織器官的解剖關系。增強CT可以很好地顯示病灶的位置及其與周圍結構的解剖關系，也可以顯示周圍結構的浸潤和淋巴結腫大；而增強MRI和脂肪抑制序列可以提供頸部軟組織的精細結構，為術前評估提供更進一步的信息。MRI在復發(fā)病變的評估方面優(yōu)于CT[29]。對甲狀旁腺癌患者聯(lián)合應用多種影像學手段，如MIBISPECT/CT顯像聯(lián)合4維CT和超聲檢查，可提高敏感性和準確性，準確定位病灶[30]。18F-FDGPET/CT顯像對甲狀旁腺癌原發(fā)灶的定位價值尚有爭議[31]。但FDG-PET檢查在甲狀旁腺癌的初始分期、腫瘤復發(fā)、治療后殘留病灶的評估以及遠處轉移灶檢測方面被認為是一種敏感有效的方法，優(yōu)于其他影像學檢查[32,33]。18F-膽堿(18F-choline)PET/CT(或PET/MR)是一種能夠準確檢測甲狀旁腺瘤的新方法，具有良好的應用前景，在甲狀旁腺癌的定位及尋找轉移灶方面也有重要價值[34]。18F-膽堿(或11C-膽堿)和18F-FDGPET/CT顯像分別在肝臟和腦組織有較高生理性攝取，影響兩個器官中遠處轉移灶的診斷，二者聯(lián)合顯影可形成較好互補[35]。此外，MIBI全身顯像、骨掃描及PET/CT顯像可較好地顯示甲狀旁腺癌的全身骨骼病變，但對部分局灶性或多發(fā)性骨良性病變(主要指棕色瘤)和轉移病變尚無法有效區(qū)分[36]，在臨床工作中應予以注意。對超聲可疑的頸部病灶行細針穿刺洗脫液PTH檢測雖然有助于明確病灶是否來源于甲狀旁腺，但存在針道播散風險，故不推薦在首次手術前對疑似原發(fā)病灶采取此類檢查。當各種影像學檢查無法明確轉移病灶性質時，可酌情考慮對轉移部位的組織進行細針穿刺，因為此時已經是轉移病灶，對穿刺所致針道種植的擔心比原發(fā)灶穿刺小很多[37]。由于甲狀旁腺癌最早、最常見的復發(fā)部位就是原病灶的部位，仔細的頸部觸診也很重要。五、甲狀旁腺癌的病理甲狀旁腺癌的病理診斷具有挑戰(zhàn)性。浸潤性生長及轉移被認為是診斷惡性最可靠的證據(jù)，其中浸潤性生長包括血管的侵犯(該血管必須是腫瘤包膜內血管或者是包膜外血管，腫瘤內部的血管不予評判，腫瘤細胞必須貼壁并伴有纖維蛋白血栓附著，瘤栓可以沒有血管內皮細胞被覆)，或者完全穿透腫瘤包膜向周圍組織(軟組織、甲狀腺或神經)侵犯?；钴S的核分裂像(>5/50HPF)、病理性核分裂像、顯著的核仁、寬大的膠原條索間隔和壞死視為提示惡性的形態(tài)學依據(jù)[38]，其中寬大的膠原條索間隔可出現(xiàn)在90%的甲狀旁腺癌中。除形態(tài)學以外，免疫組化檢測對于甲狀旁腺癌的診斷十分必要。PTH、甲狀旁腺發(fā)育中重要的調節(jié)基因Glialcellsmissing-2(GCM2)和Ⅳ型鋅指蛋白轉錄因子GATA家族成員3(GATA3)這些表達于正常甲狀旁腺的抗體均陽性，癌組織通常還表達細胞角蛋白(CAM5.2)和神經內分泌腫瘤的標記物突觸素(SYN)和嗜鉻蛋白A(CgA)。Parafibromin的失表達聯(lián)合蛋白基因產物9.5(PGP9.5)及人半乳糖凝集素-3(galectin-3)的高表達對于甲狀旁腺癌的診斷十分有幫助。與此同時，RB、APC、P27和BCL2常常不表達或弱表達。Ki-67指數(shù)大于5%時，需警惕惡性腫瘤可能，但在具體應用時仍要結合其他指標綜合判斷。需指出的是，在一些病例中，腫瘤形態(tài)學具有癌的部分特點，但缺乏明確的"浸潤"依據(jù)，這些腫瘤歸類于不典型甲狀旁腺腺瘤。該類腫瘤生物學行為尚待明確，parafibromin陰性的不典型甲狀旁腺腺瘤可能具有惡性潛能[39]。六、外科治療絕大多數(shù)研究認為，外科手術整塊根治性切除腫瘤病灶是影響甲狀旁腺癌預后的關鍵因素。首次手術尤為重要，宜盡早進行。對甲狀旁腺癌的首次手術應該行甲狀旁腺腫瘤連帶同側甲狀腺腺葉包括峽部整塊切除的根治術[23,31,40,41]；如果腫瘤與周邊軟組織，如帶狀肌、食管肌層粘連，也需盡可能廣泛地切除；如果喉返神經受到侵犯也需一并切除，并清掃同側中央組淋巴結。操作的關鍵是避免腫瘤包膜破損，以免種植轉移。一般不推薦預防性頸外側淋巴清掃，因為并不延長生存期，且可能增加并發(fā)癥發(fā)生率，但如果術前證實有頸側方淋巴結轉移，則需行治療性清掃。而手術方式選擇的最大困難在于甲狀旁腺癌術中冰凍病理診斷準確率低，除非發(fā)現(xiàn)明顯的包膜、血管侵犯或區(qū)域淋巴結轉移，一般很少術中冰凍直接報告甲狀旁腺癌。在沒有明確病理學依據(jù)時，外科醫(yī)生對可能導致明顯功能障礙的廣泛而激進的切除心存顧慮。術中肉眼觀察，甲狀旁腺癌可呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，常被厚實的灰白色纖維包裹和分隔，致其呈黃白色而質硬，切面有鈣化和囊性變，與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連，可侵犯喉返神經。這些特點與良性甲狀旁腺腺瘤迥然不同，后者多為橢圓或水滴狀、色棕紅、包膜完整、質地柔軟而均一、與周圍組織界限分明。術中PTH監(jiān)測對于判斷是否切除了病灶，尤其是良性病變有積極意義，但這在甲狀旁腺癌中的意義可能較弱。雖然病灶切除后PTH水平下降至正常水平，獲得根治性切除的可能較大，但仍然有術后很快復發(fā)的病例報道[42]。如果術中PTH水平仍升高，則可能殘存頸部病灶，或身體其他部位有未被發(fā)現(xiàn)的轉移灶。然而，無目標、無引導的盲目探查并無益于改善結局，反而可增加并發(fā)癥發(fā)生風險。當術中大體觀察及冰凍報告均提示良性，僅行病變腺體摘除，而術后石蠟病理確診甲狀旁腺癌時，宜按甲狀旁腺癌及時補充手術。國內經驗顯示，術后1個月補做手術(同側甲狀腺腺葉切除伴或不伴同側中央區(qū)淋巴結清掃)，其預后明顯好于那些未補做手術的甲狀旁腺癌患者[23]。對于不典型甲狀旁腺腺瘤患者，有報道其5年總體生存率和無復發(fā)生存率都超過90%，好于甲狀旁腺癌[43]。但由于缺乏長期隨訪結果，仍然建議對此類患者持續(xù)隨訪，一旦復發(fā)，則按甲狀旁腺癌再次手術。對甲狀旁腺癌，即使術后PTH及血鈣都恢復正常甚至低于正常，也不保證治愈；即使進行了根治性切除，甲狀旁腺癌的復發(fā)率仍高，5年復發(fā)率33%～82%[44,45]，復發(fā)最常發(fā)生于術后2～3年。國內資料顯示，91.7%的患者于術后4年內復發(fā)，中位數(shù)復發(fā)時間為24個月[23]。一旦復發(fā)，幾乎不再可能手術根治，但腫瘤減負荷后，可幫助緩解高鈣血癥，延長生存時間，改善生活質量。有研究顯示，相對徹底地切除復發(fā)和轉移病灶可使血鈣維持正常數(shù)月至數(shù)年不等[21]。因此，對藥物難以控制的甲狀旁腺癌復發(fā)患者，以改善生活質量為目的的姑息性切除腫瘤病灶仍有積極意義。再次手術前應行多種影像學檢查，包括頸部B超、MIBI、增強CT、MRI和PET/CT，以明確病灶部位。對于可切除的頸部復發(fā)病灶可再次行相關組織及區(qū)域淋巴結的廣泛切除。由于甲狀旁腺癌容易直接蔓延和局部播撒，頸部復發(fā)病灶可散落于切口旁、頸闊肌下、頸前肌群中、對側甲狀腺腺葉上，有對側中央區(qū)及頸外側區(qū)淋巴結轉移，并侵犯喉、氣管、食管等重要結構，因此，再次手術前需權衡對患者的風險及收益。頸部再次手術的并發(fā)癥發(fā)生率高[46]，而且在再次手術中需切除喉返神經的幾率高于首次手術。如有縱膈淋巴結或局限的肺轉移，仍應考慮手術。對相對孤立的肺、肝或骨的轉移病灶，可行腫瘤摘除、消融、滅活等減負荷處理。雖然大多數(shù)患者在切除復發(fā)病灶后高血鈣得到緩解，但很難獲得治愈，因為再次復發(fā)幾乎不可避免，很多患者需要多次手術，且每次術后再復發(fā)的間隔不斷縮短。七、甲狀旁腺癌的內科處理甲狀旁腺癌的關鍵治療方法是外科手術切除病灶，而針對患者的內科治療可以分為三部分：(1)手術前，目的是降低和穩(wěn)定血鈣，為手術創(chuàng)造條件，當然也需要針對已有的并發(fā)癥(腎臟、消化系統(tǒng)、骨骼等)進行治療；(2)手術后，近期治療目標是處理好術后骨饑餓綜合征，預防嚴重低鈣血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生；遠期治療目標主要是保護骨骼，修復已有的骨骼損傷；(3)針對復發(fā)后的高鈣血癥進行藥物治療等。臨床上針對高鈣血癥的內科治療，有兩個最主要的治療原則：(1)擴容促進尿鈣排泄(生理鹽水擴容，袢利尿劑利尿)；(2)使用抑制骨吸收的藥物，包括降鈣素、二膦酸鹽、RANKL抑制劑和抑制PTH分泌的藥物，如鈣敏感受體調節(jié)劑。(一)擴容，促尿鈣排泄1．生理鹽水：建議開始24～48h每日予以3000～4000ml生理鹽水補液，糾正脫水，增加腎小球鈣的濾過，促進尿鈣排泄。對于心功能不全的患者，可嘗試聯(lián)合口服補充鹽水。同時注意補鉀，糾正低鉀血癥。2．利尿：選用袢利尿劑，例如速尿。藥物作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄。噻嗪類利尿劑會減少腎臟鈣的排泄，為絕對禁忌。(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的藥物1．降鈣素：作用于破骨細胞的降鈣素受體，抑制破骨細胞，抑制骨吸收；減少腎小管對鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。根據(jù)患者血鈣，可以每天3次皮下或肌肉注射100～400IU鮭魚降鈣素[47]。鰻魚降鈣素的一般用量是0.4～1.6U/kg，也可每天2次，每次40IU[48]。該類藥起效較快，但破骨細胞上降鈣素受體存在降調節(jié)現(xiàn)象，可出現(xiàn)降鈣素脫逸，即多次注射后降鈣作用減弱。該類藥能安全地用于腎功能減退的甲狀旁腺癌患者。2．二膦酸鹽：靜脈二膦酸鹽(如唑來膦酸和帕米膦酸鈉)是糾正高鈣血癥最常用的二膦酸鹽制劑，尤其在出現(xiàn)嚴重高鈣血癥時，應盡早應用。一般起效需2～4d，達到最大效果需4～7d，并維持較長時間(多數(shù)患者能維持1周以上)，為外科手術創(chuàng)造條件。一般用法為：1次靜脈緩慢滴注(4～24h)45～90mg帕米膦酸鈉，其降低血鈣的療效根據(jù)病情嚴重程度，大約可維持9～30d；或唑來膦酸鈉4mg輸注15～30min以上，注意監(jiān)測腎功能變化[47]。如血鈣降低不理想，可考慮再次應用，再用藥的時間一般在初次用藥后7d。靜脈應用二膦酸鹽對腎功能有一定要求。由于有相當一部分高鈣血癥的患者可能合并腎前性腎功能不全，因此，積極補液是極重要的治療措施。在糾正腎前性因素后，應重新評估患者腎功能是否適合應用二膦酸鹽。當腎小球濾過率小于60ml/min時，宜減少劑量(如30～45mg帕米膦酸鈉)，注射速度更要緩慢。嚴重腎功能減退時，不宜使用二膦酸鹽。甲狀旁腺癌患者對二膦酸鹽治療的反應不如良性患者，即用藥后血鈣下降不理想，或降低后短期內又快速上升。多次使用需警惕下頜骨壞死。3．擬鈣劑(Cinacalcet，西那卡塞)：通過結合鈣敏感受體而降低PTH的分泌，對于無法手術、無法完全切除甲狀旁腺癌病灶或術后復發(fā)的高鈣血癥患者，可以考慮使用[49,50]，但有部分患者會由于消化道不良反應而無法耐受。此類藥物對良惡性甲狀旁腺腫瘤患者能起到降低血鈣的作用[47]。雖然該藥可以用于慢性腎臟疾病(CKD)維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和甲狀旁腺癌的高鈣血癥，以及PHPT不能行甲狀旁腺切除術的嚴重高鈣血癥，但目前該藥國內的適應證只有CKD維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。4．RANKL抑制劑(Denosumab，地舒單抗/迪諾塞麥)：為針對RANKL的單克隆抗體，能與RANK配體特異性結合，通過抑制破骨細胞成熟，抑制破骨細胞功能，促進其凋亡，從而抑制骨吸收，降低血鈣。該藥目前尚未進入中國市場。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準其用于骨質疏松癥，也可用于惡性腫瘤相關性高鈣血癥，特別是二膦酸鹽抵抗的高鈣血癥[51,52]。地舒單抗治療高鈣血癥的用法用量不同于原發(fā)性骨質疏松癥。該類藥平均起效時間約為9d，可維持104d[51]。該類藥的副作用包括惡心，皮疹，低磷血癥等。由于使用此類藥物對腎功能無特殊要求，將來可能成為繼靜脈二膦酸鹽后又一控制高鈣血癥的藥物。與二膦酸鹽類似，多次長期使用需警惕下頜骨壞死的可能。(三)骨饑餓綜合征的內科治療針對術后骨饑餓綜合征以及修復骨骼損傷的藥物主要是鈣劑和維生素D(包括普通維生素D及活性維生素D)。使用這類藥物的前提是手術已經有效地切除了過度分泌PTH的病灶。常用的鈣制劑是碳酸鈣，術后骨饑餓的患者視情況不同，可能需要補充到1200～3000mg。常用的維生素D制劑是普通維生素D，使用的目標是將血清25OHD水平穩(wěn)定維持在75～150nmol/L(30～60ng/ml)。部分患者在一段時間內(術后3～6個月或更長)需要應用活性維生素D或其類似物，視患者的腎功能及尿鈣等情況，一般劑量為每天阿法骨化醇0.5～4.0μg或骨化三醇0.25～2.0μg。對于甲狀旁腺癌患者的術后補鈣，一定要嚴密監(jiān)測，尤其是術后3～6個月內，有些復發(fā)患者術后經歷短時間的低鈣血癥后，血鈣會在數(shù)月內再次升高?？傮w而言，外科手術切除病灶是首選的治療方法，由于內科藥物并不能從根本上治療甲狀旁腺癌，因此主要是作為輔助和對癥治療來進行，其目的在于維持患者體內的鈣磷和骨骼代謝的平衡。八、甲狀旁腺癌的其他處理對于一部分頑固性或腎功能不全的高鈣危象患者，可考慮選用低鈣或者無鈣透析液進行腹透或者血透，迅速降低血鈣。化療藥物對甲狀旁腺癌一般無效[53]，僅有個例成功的報道[31]。甲狀旁腺癌對放療不敏感[22]，雖然有初次手術后輔助放療減少局部復發(fā)的報道[54]，但由于例數(shù)太少，隨訪時間短，輔助放療可能僅在有高危復發(fā)風險的甲狀旁腺癌患者中嘗試[47]。對于局部病灶，如肺轉移和椎骨轉移，也有嘗試射頻消融或無水酒精或聯(lián)合經皮椎體成形術，破壞轉移灶的個例報道[55]。九、預后甲狀旁腺癌的轉移多發(fā)生于頸部淋巴結、肺和肝臟，其預后差異很大，早期診斷和早期手術完全切除病灶者預后最佳。甲狀旁腺癌自確診起的中位總生存期為14.3年，5年和10年的生存率分別為78%～85%和49%～77%[37,45,56]。SEER數(shù)據(jù)庫報道，甲狀旁腺癌1年生存率為94.6%，5年生存率為82.6%，10年生存率為65.4%～67.8%[2,3]。國內報道的甲狀旁腺癌5年和10年生存率分別為78.9%～83%和60.7%～67%[23,57]。甲狀旁腺癌不良的生存預后因素包括早期手術僅行單純的甲狀旁腺切除、淋巴結及遠處轉移、頸部復發(fā)次數(shù)、需要使用多種降低血鈣的藥物和復發(fā)時較高的血鈣水平[23,37,57]。與較差預后相關的因素還包括無功能性甲狀旁腺癌，此類患者往往診斷延遲，并在手術時就已出現(xiàn)局部浸潤和轉移[58]。CDC73基因突變和(或)parafibromin或CASR蛋白缺失的甲狀旁腺癌患者更易復發(fā)或轉移，生存率較差[59,60]。應終生隨訪患者的復發(fā)風險，對于功能性甲狀旁腺癌，應測定血清鈣和PTH水平，檢測離子鈣可增加這種篩查的敏感性，維持充足的維生素D水平可增加其特異性。建議根據(jù)患者病情，制定隨訪計劃。一般最初3年內每3個月隨訪1次，3～5年時每6個月1次，此后每年1次。有復發(fā)的生化證據(jù)時，需有其他檢查明確病變部位，包括頸部超聲、MIBI、CT、MRI和PET。對于無功能甲狀旁腺癌，則只能通過影像學隨訪復發(fā)和轉移。十、今后方向和甲狀旁腺癌隊列注冊登記研究甲狀旁腺癌是一種罕見的內分泌惡性腫瘤，由于甲狀旁腺癌在臨床表現(xiàn)和病理上與甲狀旁腺腺瘤存在交叉，而當甲狀旁腺腫瘤出現(xiàn)侵犯鄰近組織、局部復發(fā)或轉移時才能確診癌，但此時意味著已不可能根治腫瘤。因此，提高臨床醫(yī)生術前和術中對甲狀旁腺癌的識別、建立新型可靠的甲狀旁腺癌分子病理標志物和新型影像定位技術就顯得極為重要。對于二代測序技術所新發(fā)現(xiàn)的各種與甲狀旁腺癌相關的基因，需要做大量的基礎研究工作，證明其確能促成甲狀旁腺瘤或癌的發(fā)生，并在動物體內得到重復[61]。尤其是對于手術效果差的甲狀旁腺癌患者，更應進行DNA測序分析，以發(fā)現(xiàn)腫瘤特異變異，為今后選擇合適的手術對象、開發(fā)精準的藥物治療提供依據(jù)。提高我國甲狀旁腺癌的診治水平，需要我們不斷總結國內外經驗，形成共識；要通過合理流程，盡快將國外已經上市的藥物引入中國市場或更新國內適應癥；更需要我們開展多中心、大樣本、有代表性的臨床隊列研究，同時借助轉化醫(yī)學國家重大科技基礎設施，開展對甲狀旁腺癌的轉化醫(yī)學研究，開展新藥篩選和驗證?，F(xiàn)在，依托中國國家罕見病注冊系統(tǒng)及其隊列研究項目，甲狀旁腺癌隊列研究已經啟動，甲狀旁腺癌注冊登記網站已經在"國家罕見病注冊登記平臺"上建成。該研究通過建立甲狀旁腺癌患者隊列，探究中國人甲狀旁腺癌的病因、突變基因類型、臨床和病理特征及預后關系；確定中國甲狀旁腺癌診斷標準、腫瘤分期與風險評估系統(tǒng)。希望通過這一全國性的隊列研究，形成中國經驗，并向世界推廣。十一、共識要點1．對于有明顯高血鈣和高PTH血癥，伴或不伴頸部3cm以上腫塊和嚴重骨骼和(或)腎臟受累的PHPT患者，需警惕甲狀旁腺癌的可能性。2．對于疑似甲狀旁腺癌的患者，應組織包括內分泌科、外科、影像學科和病理科在內的多學科團隊進行討論，確定處理方案，在采取內科措施降低血鈣的同時，轉診給有經驗的診治中心處理。3．不推薦對疑似甲狀旁腺癌的原發(fā)病灶在初次手術前進行穿刺檢查。4．對甲狀旁腺癌的首次手術應完整切除病灶，并同時切除同側甲狀腺腺葉，以降低復發(fā)率和死亡率。5．對于術后才診斷的甲狀旁腺癌，建議盡快再次手術。對于復發(fā)的甲狀旁腺癌患者，再次手術前，需進行多種影像學檢查，以確定病灶部位。6．甲狀旁腺癌容易復發(fā)，患者往往需要多次手術，需終生隨訪。7．甲狀旁腺癌患者的死亡主要由高血鈣及其并發(fā)癥造成。對復發(fā)或轉移性病灶，可通過手術或介入等多種手段，減輕腫瘤負荷。8．通過國家罕見病注冊登記平臺，建立中國甲狀旁腺癌患者數(shù)據(jù)庫，開展隊列研究。委員會成員參與制定和討論本共識的專家(按姓氏拼音排列)：陳德才、陳剛、陳光、陳曦、代文杰、關海霞、廖泉、劉建民、孫立昊、王鷗、謝靜、張浩、張一帆、趙琳甲狀旁腺癌專家共識專家單位　陳德才：四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科；陳剛：福建省立醫(yī)院內分泌科；陳光：吉林大學附屬第一醫(yī)院外科；陳曦：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科；代文杰：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科；關海霞：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科；廖泉：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科；劉建民：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內分泌代謝病科；孫立昊：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內分泌代謝病科；王鷗：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科；謝靜：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科；張浩：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科；張一帆：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院核醫(yī)學科；趙琳：上海復旦大學中山醫(yī)院內分泌科志??????謝志謝　本共識的制定得到國家重點研發(fā)計劃罕見病臨床隊列研究(2016YFC0901500，2016YFC0901503)的支持

朱某，女性，52歲診斷：甲狀旁腺透明細胞惡性腫瘤，可能肺部轉移。病史：2017.9.26行“甲狀腺全切術＋左側Ⅵ區(qū)淋巴結切除術＋左側側頸區(qū)選擇性頸清術”，病理示：左甲狀腺透明細胞惡性腫瘤，結合形態(tài)和酶標傾向甲狀旁腺癌，右甲未見明顯異常。淋巴結：0/6。2019.6復發(fā)，美國UCLA醫(yī)院行第2次手術，2020.7于華山醫(yī)院PET/CT檢查，考慮肺部MT，左肺有2個結節(jié)，最大徑1cm多，右肺結節(jié)，最大徑0.6cm。2020.8華山醫(yī)院將左肺兩個結節(jié)行射波刀放療，右肺結節(jié)擬于2020.11行射波刀治療。目前長期服用優(yōu)甲樂 qd(劑量不詳)＋日達仙 1針 ih qd好大夫工作室腫瘤綜合科曾輝具體輔助檢查：2017.10喉鏡示：左側聲帶固定。2018.6.29華山醫(yī)院B超：甲狀腺全切術后，相對于原左葉區(qū)實質性結節(jié)，考慮復發(fā)可能，其下方扁平混合區(qū)，深面緊鄰食管，性質待定。CT示：右肺上葉小結節(jié)，左肺上葉鈣化結節(jié)。上次PET檢查提示復發(fā)可能。2019.06美國UCLA： 切除頸部腫塊，腫瘤侵犯食管，行腫塊切除＋食管修補術。術后放療。2020.06于美國UCLA：行第2次甲狀旁腺腫瘤切除術2020.7.20華山醫(yī)院胸部CT:⑴左肺上葉下舌段及左肺下葉前內基底段實性結節(jié)，隨診；⑵兩肺微小結節(jié)，隨診；⑶未見新冠肺炎改變；⑷甲狀腺左葉鈣化灶，符合超聲；⑸附見肝多發(fā)囊腫。2020.7.28華山醫(yī)院PET/CT：頸部顯像清晰，甲狀旁腺癌術后，食管修補術后，術區(qū)吻合口處放射性攝取輕度增高，SUV最大值為2.7，后部顯影，兩葉術區(qū)未見明顯放射性攝取異常增高灶。胸部顯像清晰，PET示雙肺門淋巴結、縱隔淋巴結未見放射性攝取異常增高灶；縱隔血池SUV平均值1.8。右肺中葉內側段胸膜下見0.5cm小結節(jié)影，伴放射性攝取輕度增高，SUV最大值0.8；左肺上葉舌段及左肺下葉見多發(fā)實性結節(jié)影，最大徑約1.2cm，伴放射性攝取異常增高，SUV最大值為8.1。余雙肺另見散在微小結節(jié)影，左上肺鈣化灶，未見放射性攝取異常增高。 希望獲得的幫助：可否行NK細胞的免疫治療或者其它的免疫細胞治療？哪家機構可以行這樣的免疫細胞治療？回答：甲狀旁腺癌是一種極端罕見的疾病，文獻報道其發(fā)病率為2～11例/1千萬人·年[1, 2]，但具有侵犯性并且可能威脅生命的甲狀旁腺腫瘤，它僅占甲旁亢中的＜3%[3, 4]，因為該病十分罕見，無法有足夠的數(shù)據(jù)進行控制試驗，因此，化療試劑的作用試驗，目前不理想。目前對甲狀旁腺癌的治療，主要的手段就是外科對原發(fā)灶完全切除＋相鄰甲狀腺葉切除，以及受累的頸區(qū)淋巴結清掃術，如果有復發(fā)病灶，則進行再次手術切除復發(fā)病灶，對于某些病例，對于肺部和肝臟轉移的病灶，可進行切除或者消融治療。關于輔助放療對甲狀旁腺癌的作用：傳統(tǒng)上，已知甲狀旁腺癌對放療有相當?shù)牡挚埂５?，但是，從近些年來自多家醫(yī)院的小樣本的患者群放療后的結果顯示，經過輔助放療后，患者的復發(fā)率降低、存活時間變長[5-7]。關于化療：細胞毒性化療在減輕甲狀旁腺癌腫瘤負擔方面，比輔助放療更不常用。 孤立的病例報告顯示，單一或聯(lián)合方案，包括達卡巴嗪(dacarbazine)單獨或聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)和環(huán)磷酰胺，取得了適度的成功[8-9]。關于免疫治療：靶向分子和免疫治療的新藥物可能是治療甲狀旁腺癌的下一個前沿。 在少數(shù)孤立的甲狀旁腺癌病例中，某些實驗性免疫藥物已被證明能降低腫瘤大小[10]，這是非常重要的，因為減少的腫瘤負擔也有助于減少高鈣血癥的相關癥狀，這是大多數(shù)復發(fā)相關癥狀和死亡的原因。 目前，基于Parafibromin等基因的生物制劑，以及疊氮嘧啶等端粒酶抑制劑正在進行體外試驗，結果令人鼓舞[11]，孤立病例也顯示了對索拉非尼甲狀旁腺癌轉移性疾病的反應。 這兩項參考研究均與甲狀旁腺癌肺轉移有關，其消退可能與索拉非尼(阻斷VEGF受體、BRAF和PDGFR)的抗血管生成功能有關) [12,13]此外，以腫瘤樣本進行的預試驗相似，一定比例的甲狀旁腺癌存在腫瘤浸潤淋巴細胞，并且對程序性死亡配體1陽性，這說明，對于該類的患者，進行免疫治療可能有用。[14]綜上所述，免疫治療可以減少腫瘤負擔，因此有助于減少高鈣血癥的相關癥狀。從NK細胞的抗癌原理上看，應該可以用于甲狀旁腺癌的治療，而且，最好聯(lián)合放療等其他治療一起使用，關于NK細胞抗癌的作用見下圖：但是我也看到了一篇文章，見到甲狀旁腺癌的患者，患癌21年后，因為潰瘍性結腸炎，使用了英夫利昔單抗后，導致甲狀旁腺癌復發(fā)了[15]，該患者因潰瘍性結腸炎，行infliximab免疫抑制治療，而免疫抑制治療理論上具有增加惡性腫瘤的風險，所以不知道NK cell免疫治療會不會也這樣？References:[1]. Lo, W.M., et al., Tumor Size and Presence of Metastatic Disease at Diagnosis are Associated with Disease-Specific Survival in Parathyroid Carcinoma. Annals of Surgical Oncology, 2018. 25(9): p. 2535-2540.[2]. van der Zwan, J.M., et al., Carcinoma of endocrine organs: Results of the RARECARE project. European Journal of Cancer, 2012. 48(13): p. 1923-1931.[3]. Schulte, K., et al., Lymph Node Involvement and Surgical Approach in Parathyroid Cancer. World journal of surgery, 2010. 34(11): p. 2611-2620.[4]. Machado, N. and S. Wilhelm, Parathyroid Cancer: A Review. Cancers (Basel), 2019. 11(11).[5]. Busaidy, N.L., et al., Parathyroid carcinoma: A 22‐year experience. Head & Neck, 2004. 26(8): p. 716-726.[6]. PARATHYROID CANCER: OUTCOME ANALYSIS OF 16 PATIENTS TREATED AT THE PRINCESS MARGARET HOSPITAL.[7]. Munson, N.D., et al., Parathyroid carcinoma: Is there a role for adjuvant radiation therapy? Cancer, 2003. 98(11): p. 2378-2384.[8]. Shane, E. Parathyroid Carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86, 485–493.[9]. Owen, R.P.; Silver, C.E.; Pellitteri, P.K.; Shaha, A.R.; Devaney, K.O.; Werner, J.A.; et al. Parathyroidcarcinoma: A review. Eisele DW, editor. Head Neck 2010, 33, 429–436. [10]. Betea, D.; Bradwell, A.R.; Harvey, T.C.; Mead, G.P.; Schmidt-Gayk, H.; Ghaye, B.; Daly, A.F.; Beckers, A. Hormonal and Biochemical Normalization and Tumor Shrinkage Induced by Anti-Parathyroid HormoneImmunotherapy in a Patient with Metastatic Parathyroid Carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89,3413–3420.[11] Owen, R.P.; Silver, C.E.; Pellitteri, P.K.; Shaha, A.R.; Devaney, K.O.; Werner, J.A.; et al. Parathyroidcarcinoma: A review. Eisele DW, editor. Head Neck 2010, 33, 429–436.[12] Alharbi, N.; Asa, S.L.; Szybowska, M.; Kim, R.H.; Ezzat, S. Intrathyroidal Parathyroid Carcinoma: AnAtypical Thyroid Lesion. Front. Endocrinol. (Lausanne) 2018, 9, 641.[13] Rozhinskaya, L.; Pigarova, E.; Sabanova, E.; Mamedova, E.; Voronkova, I.; Krupinova, J.; Dzeranova, L.;Tiulpakov, A.; Gorbunova, V.; Orel, N.; et al. Diagnosis and treatment challenges of parathyroid carcinomain a 27-year-old woman with multiple lung metastases. Endocrinol diabetes Metab. Case Rep. 2017, 2017,doi:10.1530/EDM-16-0113[14]Silva-Figueroa, A., et al., Characterizing parathyroid carcinomas and atypical neoplasms based on the expression of programmed death-ligand 1 expression and the presence of tumor-infiltrating lymphocytes and macrophages. Surgery, 2018. 164(5): p. 960-964.[15]Gunawan, F. and E. Holt, ATYPICAL RECURRENCE OF PARATHYROID CARCINOMA FOLLOWING INFLIXIMAB THERAPY IN A PATIENT WITH ULCERATIVE COLITIS. AACE Clinical Case Reports, 2020. 6(3): p. e113-e116.

夜空中那些不太亮的星（2.0版）原創(chuàng)： 協(xié)和賴興建 值得信賴的賴 2019-06-04 寫在前面的話：本版本更新了超聲圖片，增加了鑒別診斷相關內容，請大家酌情閱讀。 連我這個偽球迷都知道，第一足球強國是巴西。但如果問最美的國旗屬于哪個國家，很少有人會想到也是巴西。

一向性格開朗，健步如飛，聲音洪亮的李先生2月前，聲音也逐漸嘶啞，同時出現(xiàn)膝關節(jié)及下肢肌肉酸痛，一開始自以為為嘌呤高導致痛風，遂未引起重視。促使李先生到醫(yī)院就診的原因是9月12日晚間突然發(fā)熱，持續(xù)2天，予羅紅霉素+感冒沖劑口服后體溫降至正常。兩天后，雙下肢肌肉劇痛，無法行走，記憶力減退，惡心，甚至血壓都變高了，人變成蔫蔫的了。于是，到上海某醫(yī)院就診，血液檢查發(fā)現(xiàn)血鈣異常增高，查：血清鉀(干式) 2.6 mmol/L ↓，鈣(干式) 4.34 mmol/L ↑。醫(yī)生一下臉色變了，聲音大了起來說：高鈣血癥，需要立即馬上轉院治療，以免延誤治療有生命危險。遂轉至第六人民醫(yī)院繼續(xù)就診，收入內科觀察室，予補鉀、降鈣等對癥治療，并請腎內科會診協(xié)助診治，醫(yī)生使盡渾身解數(shù)，采用各種方法：心電監(jiān)護、氯化鈉注射液、托拉塞米注射液、鮭魚降鈣素。然而血鈣始終未見明顯下降。高鈣血癥是一個重要的臨床問題。在眾多引起高鈣血癥的病因中，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）和惡性腫瘤最常見，占 80%~90%。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是普通人群中高鈣血癥的主要病因，約占 60% 左右的病例，而惡性腫瘤是住院患者的主要病因，約占 54%~65% 的病例。癌癥患者約 30% 有高鈣血癥，預后較差。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)受起病速度和嚴重程度的影響。醫(yī)生迅速腦補了高鈣血癥的可能病因，建議患者檢查甲狀旁腺素，結果甲狀旁腺素超級高: 1867.00 pg/ml ↑。全身骨顯像：全身多發(fā)骨代謝異?；钴S病灶，結合病史及血清學檢查，考慮為甲旁亢骨病，建議行甲狀旁腺顯像進一步檢查。頸部甲狀腺彩超提示右側甲狀腺后下方有一3x4cm腫物，彌漫浸潤周圍組織，考慮甲狀腺或甲狀旁腺占位。锝99雙相核素檢查提示右側甲狀腺下極后方放射性攝取增高影，內見鈣化，考慮甲狀旁腺癌可能，請結合臨床。根據(jù)檢查結果和病史患者初步診斷：原發(fā)性右側甲狀旁腺功能亢進。該患者血鈣居高不下，隨時有生命危。后續(xù)的檢查有了發(fā)現(xiàn)，病人腎功能已出現(xiàn)惡化，2018-9-17 [危]急診化驗檢驗報告：尿素(干式) 18.1 mmol/L ↑，肌酐(干式) 233 μmol/L ↑，尿酸(干式) 617 μmol/L ↑。充分和患者及其家人溝通后，決定手術治療。對甲狀旁腺癌，外科醫(yī)生的使命是切除異常的組織治療疾病，用最直接最優(yōu)雅方式：手術去除病因：徹底手術切除是目前所知唯一可能治愈甲狀旁腺癌的手段。初次手術行根治性整塊切除復發(fā)率33％，僅單純腫瘤切除患者術后復發(fā)率達50％。甲狀旁腺癌常在術后3年左右復發(fā)。甲狀旁腺癌患者往往存病程中要經歷平均2～3次手術。初次手術是否徹底的完整切除病灶，對于復發(fā)病灶是否行再次手術根治性切除是影響甲狀旁腺癌預后的主要因素。其次，病人年齡，腫瘤大小和性別對甲狀旁腺癌病人的生存有輕度影響。手術順利，術后3天高鈣血癥得以恢復正常，甲狀旁腺素也恢復正常。患者上述癥狀得到改善。李先生又活力滿滿的了。病理2（右甲狀旁腺腫瘤）：神經內分泌樣腫瘤，呈多結節(jié)性浸潤性生長，細胞輕度異型，最后診斷請等免疫病理報告。（氣管表面組織）：少量甲狀腺組織。討論和分析甲狀旁腺功能亢進主要原因有增生，腺瘤，癌變。當然還有其他原因，患者沒有腎病和腎移植病史直接排除了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，沒有乳腺腫瘤和骨轉移情況，沒有多發(fā)內分泌腫瘤證據(jù)。所以，第一時間應該懷疑原發(fā)性甲狀旁腺亢進甲狀旁腺癌可以說是人小鬼大，甲狀旁腺癌是一種罕見且易復發(fā)的內分泌惡性腫瘤，到目前為止，甲狀旁腺癌的國外文獻報道不足 2000 例，男女發(fā)病率無明顯差異。甲狀旁腺腫瘤良惡性組織學鑒別困難．大約50％甲狀旁腺癌最初診斷為甲狀旁腺腺瘤，后出現(xiàn)遠處轉移才被確診。提高對甲狀旁腺癌的認識，對減少誤診、提高治愈率、改善患者預后意義重大。甲狀旁腺癌患者的預后并不樂觀， 文獻報道，5年和 10年生存率分別為82.3% 和 66%。其實臨床上，更多的病人往往出現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤造成的功能亢進。甲狀旁腺癌造成高血鈣，僅僅只占發(fā)病數(shù)的百分之一。一般人在甲狀腺后方有4個甲狀旁腺，左、右各側均有上、下兩個腺體。正常的甲狀旁腺形狀多樣，大小約綠豆，重量平均為35～40mg。甲狀旁腺分泌甲狀腺素（PTH）最主要的功能是調節(jié)人體鈣平衡。有以下的作用：1.促進腎小管對鈣的重吸收，使尿鈣減少，血鈣增加。 2. 促進骨細胞的脫鈣作用，提高血鈣和血磷的濃度。3. 生成活性維生D者促進腸道對食物中鈣的吸收。上述作用使正常人的血鈣維持在正常范圍。但是甲狀旁腺如果功能亢進將造成血鈣過高、并出現(xiàn)全身乏力，肌肉酸疼，血壓高等癥狀。值得重視的是，甲狀旁腺功能亢進還能造成更加嚴峻的結果。1.血鈣過多并從尿中流失必然造成泌尿系結石，患者常訴多尿、口渴、多飲。而且隨后相繼出現(xiàn)腎性糖尿, 濃縮及酸排泄功能減退,腎功能不全甚至腎衰。本例患者就出現(xiàn)了腎功能不全。2. 人類的絕大多數(shù)鈣儲存在骨骼中，鈣過多被動員出來進入血液中，從而找出骨質疏松。初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢。隨著病程進展，骨密度直線下降，并且骨骼中出現(xiàn)空洞，并被棕色脂肪填塞----棕色瘤。超過5年以上的甲狀旁腺亢進，骨骼支撐強度下降，極易造成自發(fā)性骨折。經歷6次骨折的病人嚴重骨質疏松伴股骨骨折3.血鈣過高，還對骨骼肌肉和腸道肌肉張力造成影響。四肢肌肉松弛，張力減退，患者易于疲乏軟弱。消化系統(tǒng)，可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。4、其他癥群 部分患者以精神癥狀常見，主要為類似抑郁的表現(xiàn)：情緒低落、乏力、缺乏主動性和易激惹等，也可出現(xiàn)記憶減退和思維遲緩由于甲狀旁腺亢進， 20～50歲者較多見，女性多于男性。起病緩慢，有以首發(fā)腎結石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛、骨質疏松和骨折為主要表現(xiàn)。甲狀旁腺瘤確實容易被忽略，甚至在出現(xiàn)甲狀旁腺危象時才就診，部分患者可能在沒有就診的情況下死亡。臨床上， 一般按血鈣升高水平不同將高鈣血癥分為輕度、中度和重度3 類。當血鈣水平＞13.75mmol/L（≥15mg/dl）時稱為高鈣危象（也有認為是＞14mg/dl或16mg/dl者），患者常出現(xiàn)嚴重脫水、少尿、無尿、高熱、心律紊亂、意識不清等，且易死于心搏驟停、壞死性胰腺炎和腎功能衰竭等疾病，系內科急癥，須緊急搶救。對于出現(xiàn)高鈣危相的病人，除了甲狀旁腺亢進（癌、腺瘤）以外，必須排除乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、非小細胞肺癌、前列腺癌和腎上腺樣瘤等腫瘤疾病最常見的代謝并發(fā)癥之一， 發(fā)生率為15～20/10萬人，患者常常沒有明顯的疾病征象，多在實驗室檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，如果不加以留意，容易造成嚴重后果?；仡檨砜矗摬∪说某晒尵?，完全歸結于醫(yī)生的高超的醫(yī)術。所以提醒患者若有不適及時就診或者進行健康體檢，可以及時發(fā)現(xiàn)很多隱藏下的疾病，通過本例患者的診斷發(fā)現(xiàn)，到處都是套路，一不小心就遺漏疾病了。

深秋時節(jié)，小穆這位來自某省城的特殊患者，終于滿意地從北京世紀壇醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科出院了。他之所以特殊，是因為他身后有太多的不尋常。一是他得的病是原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，這是一種無論是老百姓還是眾多的醫(yī)護人員都甚為陌生的疾病，二是導致甲狀旁腺機能亢進的根本原因是令人毛骨悚然，聞之色變的甲狀旁腺癌，也是原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進中治療難度最大的一種類型，三是剛過而立之年的他在短短的一年內竟因為同一個病在老家省城醫(yī)院接受三次手術了，北京之行是絕望之后的無奈選擇，因為原先手術的醫(yī)院明確告知他已經沒有手術機會。第四，為了保命，年輕的小穆不得不犧牲寶貴的喉嚨。為了避免這根家庭支柱的倒塌，我毅然決定給他實施第四次手術，和小穆并肩追尋渺若游絲的希望。這第四次手術自始至終充滿驚險和挑戰(zhàn)，因為這次手術不僅要切除喉、氣管、食管和甲狀腺四個重要器官，還要在紛亂如麻的環(huán)境中尋找和保護重要的血管和神經。為了解決小穆的飲食問題，還要打開腹腔，取一段腸子與口腔連接起來。經過連續(xù)12小時的高壓力高強度的手術，腫瘤終于被如愿以償?shù)厍谐恕Ｊ中g后的化驗結果已經清晰地證明，這是他第一次恢復正常。但在令人欣慰的背后又有多少辛酸和無奈！大家都知道，癌癥仍是目前威脅人類健康的惡魔，但鮮為人知的是甲狀旁腺癌是一個十分特殊的癌，經過科學的手術治療，絕大多數(shù)患者可以一次獲得根治，相反，一旦首次手術失敗，再次手術不僅費用更高，風險更大，更重要的是再想根治簡直是一種奢望，只有一部分人可以像小穆一樣死里逃生。換言之，甲狀旁腺癌第一次手術的成敗決定基本上就決定了患者的生命軌跡?；仡櫺∧碌牟恍液鸵郧邦愃苹颊叩氖中g經驗，我深深感到，對于已經侵犯喉嚨或其他重要器官的甲狀旁腺腫瘤，不論是患者，還是醫(yī)生都不能優(yōu)柔寡斷，要爭取一次根治?？偠灾?，甲狀旁腺腫瘤，特別是甲狀旁腺癌患者來講，生命取決于醫(yī)生手術刀的起落，也取決于患者自己的選擇！

引起腰腿痛的原因多種多樣，甲狀旁腺腫瘤引起的腰腿痛一般來講是從下肢開始，逐步向腰部發(fā)展，另外，還常常伴有食欲不振，腹痛、便秘、多尿、多飲、情緒變化等，部分人還可有尿路結石。這時要到醫(yī)院檢測一下甲狀旁腺激素和血鈣，如果兩者都高，甲狀旁腺腫瘤的可能性就很大了，要進一步做超聲或CT等來明確。有必要指出的是甲狀旁腺腫瘤基本上都可手術治愈，所以，萬一得了甲狀旁腺腫瘤也不必驚慌。