足痛是成年人的常見(jiàn)問(wèn)題，約19%的男性和25%的女性在一周大多數(shù)日子里都存在時(shí)常限制其日?；顒?dòng)能力的嚴(yán)重足痛。其中，年齡較大成人、肥胖者、常參加需跑跳運(yùn)動(dòng)的成年人、經(jīng)常鍛煉的軍人及從事某些職業(yè)的人群，發(fā)生足痛風(fēng)險(xiǎn)有所增高。足部功能：包括作為剛性平臺(tái)支撐站立、在步態(tài)中吸收著地的沖擊力，并在行走或跑步時(shí)作為蹬離地面的可屈杠桿。正常足部解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異很大。在縱軸(矢狀)面，足部可以分為3個(gè)區(qū)域：足后段，由距骨和跟骨組成；足中段，包括所有跗骨；足前段，由跖骨、趾骨和籽骨組成。在內(nèi)-外側(cè)(橫斷)面，足前段可分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。（圖1）一、解剖如圖2-5所示：骨性結(jié)構(gòu)：由上到下，從左至右依次為：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，楔骨，跖骨，趾骨韌帶：由上到下，從左至右依次為：伸肌上、下支持帶，腓骨下支持帶，距腓前韌帶，脛腓前韌帶，跟腓韌帶骨骼?。河缮系较?，從左至右依次為：腓骨短肌、長(zhǎng)肌，拇長(zhǎng)伸肌，脛骨后、前肌周圍神經(jīng)：腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)二、查體1.視診：查看腫脹、顏色改變、足弓的高度和形狀及其他異?；虿粚?duì)稱。在患者取坐位和站位(即，負(fù)重時(shí))時(shí)從多個(gè)角度仔細(xì)觀察患者雙足，包括足背和跖面。2.觸診：觸診重在定位壓痛或發(fā)熱區(qū)域，其提示炎癥。若觸及異常，則應(yīng)設(shè)法確認(rèn)其是否累及軟組織或骨骼。觸診應(yīng)包括足背和跖面。在足背面感覺(jué)有無(wú)跗跖骨腫塊其與足中段關(guān)節(jié)炎、腱鞘囊腫以及跖趾關(guān)節(jié)肥大或骨刺有關(guān)。在跖面感覺(jué)有無(wú)胼胝形成，若有則確定胼胝區(qū)有無(wú)壓痛。沿足底弓觸摸有無(wú)結(jié)節(jié)，跟骨處有無(wú)壓痛、足跟處有無(wú)Haglund畸形可觸及的異常骨性突起可能是附小骨或跗骨融合，特別是足中段內(nèi)側(cè)或外側(cè)的突起。3.動(dòng)量：需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估正常和異常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)明確有無(wú)活動(dòng)受限，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)和其他跖趾關(guān)節(jié)、Lisfranc關(guān)節(jié)、Chopart關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié))。創(chuàng)傷后或慢性退行性變后可能發(fā)生關(guān)節(jié)過(guò)度松弛。4.步態(tài)：包括患者面向和背對(duì)觀察者慢行和快走的步態(tài)。足著地期間，觀察有無(wú)跟骨內(nèi)翻或外翻、明顯的旋前或旋后，以及足前段外翻(足部主要以第一跖趾關(guān)節(jié)著地)或內(nèi)翻(足部以第四和第五跖趾關(guān)節(jié)著地)。令患者用足趾行走可能有助于證實(shí)有無(wú)拇趾僵直，因?yàn)榇嬖谠摷膊〉幕颊卟荒茉诓綉B(tài)周期末期有效地蹬離地面(足趾蹬地)。足趾行走有助于辨認(rèn)脛后功能失常，因?yàn)樵摬?huì)限制足跟內(nèi)翻。觀察患者足跟行走可能有助于發(fā)現(xiàn)未懷疑的足下垂，或者阻礙足背屈的脛距關(guān)節(jié)炎。5.特殊檢查：如圖6-12所示：1)跟腱觸診：沿著肌腱出現(xiàn)輕度至中度壓痛和/或遠(yuǎn)端腫脹。提示跟腱炎/肌腱疾病/肌腱部分?jǐn)嗔?)緊握擠壓檢查：踝部的跖屈動(dòng)作消失。提示跟腱斷裂。3)踝關(guān)節(jié)前拖曳檢查；相比對(duì)側(cè)，出診距骨和脛骨的相對(duì)移動(dòng)大于5mm，或在拉動(dòng)足跟時(shí)察覺(jué)到“彈響聲”4)外旋檢查：距骨從內(nèi)踝移開(kāi)，或出現(xiàn)踝部疼痛。提示距腓韌帶損傷。5)距骨傾斜試驗(yàn)：距脛關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜移動(dòng)，提示距腓前韌帶或跟腓韌帶扭傷或撕裂。也可施加外翻力，檢查內(nèi)踝距小腿內(nèi)側(cè)韌帶（三角韌帶）完整性。6)足底筋膜炎檢查：觸診時(shí)疼痛。提示足底筋膜炎或腱膜功能障礙。7)跗管檢查：疼痛或麻木感和刺痛感放射至足部和腳趾是跖面。三、診斷思路詢問(wèn)足痛患者病史時(shí)應(yīng)側(cè)重于識(shí)別疼痛的位置及有無(wú)提示特定情況的常見(jiàn)疼痛模式。1)疼痛持續(xù)還是間斷？持續(xù)性疼痛提示更嚴(yán)重的損傷或與損傷相似的醫(yī)學(xué)問(wèn)題；間斷性疼痛出現(xiàn)于很多損傷中，由特定激發(fā)事件觸發(fā)疼痛的病況。2)疼痛有什么特點(diǎn)(如鈍痛、銳痛、燒灼痛)？急性關(guān)節(jié)或肌腱損傷常引起銳痛，鈍痛見(jiàn)于更慢性的疾病。有燒灼痛時(shí)應(yīng)懷疑神經(jīng)受累。跗管問(wèn)題等病況常引發(fā)足跖面的燒灼痛。3)有沒(méi)有伴隨癥狀(如麻木、感覺(jué)異常)？足部麻木和感覺(jué)異常通常是源于脊髓壓迫或外周神經(jīng)壓迫。4)是否存在放射痛？放射痛提示足部癥狀是由神經(jīng)刺激引起。比如，跗管綜合征的疼痛會(huì)放射到足前段跖面，可能出現(xiàn)在脛神經(jīng)的分布區(qū)域；Morton神經(jīng)瘤的疼痛從神經(jīng)受損的跖骨區(qū)放射到相鄰腳趾的內(nèi)側(cè)。5)有無(wú)夜間痛(即非負(fù)重時(shí)疼痛)，還是只在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)疼痛？應(yīng)力性骨折和關(guān)節(jié)炎性病變常引發(fā)夜間疼痛。夜間痛也可起自腫瘤或如糖尿病神經(jīng)病等疾病。足底筋膜炎、肌腱病和跖骨痛等疾病通常不引起夜間痛，且通常需要負(fù)重才會(huì)引發(fā)癥狀。6)疼痛發(fā)生前是否有特定損傷或者運(yùn)動(dòng)或工作活動(dòng)的變化(如跑步距離大幅增加)？最常見(jiàn)的過(guò)度使用性損傷病史是導(dǎo)致足部累積應(yīng)力增加的運(yùn)動(dòng)或者工作活動(dòng)變化。具體的急性損傷機(jī)制常會(huì)提示可能的診斷。7)疼痛開(kāi)始之前是否更換過(guò)鞋子？鞋磨損模式可能提示足無(wú)力、漸進(jìn)性足弓塌陷或疼痛引起的跑步步態(tài)改變。比如，跑步者足后段過(guò)度旋前且跟骨外翻時(shí)，鞋跟的內(nèi)側(cè)磨損更嚴(yán)重而外側(cè)緣幾乎沒(méi)有磨損。8)是否存在嚴(yán)重的慢性病(如糖尿病)？很多慢性病都會(huì)引起累及肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀。特別是糖尿病會(huì)造成累及足部且可引起足部損傷的神經(jīng)病變；痛風(fēng)也是常累及拇趾且可能引起第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹的全身性疾病，患者沒(méi)有意識(shí)到特定的拇趾損傷。9)體重是否在過(guò)去的1年里有明顯增加？體重增加會(huì)影響在站立或行動(dòng)中提供支撐的足部結(jié)構(gòu)。足底筋膜炎常在體重明顯增加之后發(fā)生。10)有沒(méi)有可以減輕疼痛的辦法？例如，很多拇趾外翻或Morton神經(jīng)瘤患者穿鞋頭寬松的鞋子就可以緩解疼痛。11)有足部問(wèn)題家族史嗎？拇趾外翻尤其可能與遺傳性足部結(jié)構(gòu)有關(guān)。引起短跖癥的情況亦然。12)應(yīng)詢問(wèn)近期懷孕的女性–孕后體重增加了多少？鞋碼有變化嗎？妊娠女性會(huì)發(fā)生和激素變化有關(guān)的韌帶松弛。很多人都會(huì)發(fā)生一定程度的縱弓或橫弓塌陷，特別是某次妊娠期中出現(xiàn)體重過(guò)度增加。這可能會(huì)觸發(fā)遍及跖區(qū)或沿縱弓出現(xiàn)的疼痛。不同解剖區(qū)域的足痛原因：1)最常發(fā)生疼痛的足前段區(qū)域是第一跖趾關(guān)節(jié)。第一跖趾關(guān)節(jié)處的常見(jiàn)問(wèn)題有拇趾外翻、拇趾僵直(退行性關(guān)節(jié)炎)和人工草皮趾(拇趾被動(dòng)過(guò)度伸展)。痛風(fēng)通常侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，引起該關(guān)節(jié)周圍急性疼痛、腫脹和發(fā)紅。第二常見(jiàn)的足前段疼痛部位是第二和第三跖骨干的跖面，即所謂的跖骨痛。2)足中段疼痛的常見(jiàn)部位是第一跗跖(Lisfranc)關(guān)節(jié)接合處背面。這種疼痛可能是源于骨折或骨折錯(cuò)位等嚴(yán)重?fù)p傷。診斷方法為X線片檢查。腱鞘囊腫可出現(xiàn)在足中段背側(cè)，引起更局限性的疼痛，可采用超聲對(duì)其顯像。舟骨是足弓穩(wěn)定的基石，只要有舟骨處疼痛即提示可能有嚴(yán)重?fù)p傷。舟骨處疼痛伴不尋常骨突起提示可能有副舟骨，而足弓跖面的疼痛可歸因于急性扭傷或縱弓塌陷。第五跖骨基底壓痛提示損傷，此時(shí)需使用X線平片成像。3)最常見(jiàn)的足后段疼痛部位是足底筋膜在跟骨內(nèi)側(cè)的附著處，該處疼痛提示足底筋膜炎。大多數(shù)足底筋膜炎患者稱自己在晨起下床邁出第一步時(shí)劇烈疼痛，疼痛在剛開(kāi)始行走或跑步時(shí)比較嚴(yán)重，但會(huì)隨著活動(dòng)逐漸緩解。鈍痛往往會(huì)持續(xù)一整天。疼痛在坐下時(shí)減輕，但只要站起或行走就會(huì)加劇。夜間痛不常見(jiàn)。檢查結(jié)果通常包括：跟骨內(nèi)側(cè)跖筋膜附著點(diǎn)處壓痛。小結(jié)：足踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜且精細(xì)，小小的韌帶或關(guān)節(jié)損傷，往往引起久病不愈，反復(fù)扭傷，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。如果發(fā)生足踝疼痛，建議盡早就診骨科、康復(fù)科，通過(guò)系統(tǒng)病史詢問(wèn)、查體、超聲或影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，對(duì)因?qū)ΠY治療，最終取得良好預(yù)后。參考文獻(xiàn)足部解剖和生物力學(xué)概述以及成人足痛評(píng)估.UpToDate3分鐘骨骼肌肉和周圍神經(jīng)檢查3Dbody解剖

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練??傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后至少應(yīng)石膏外固定6周才能開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。近年來(lái)，主張踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。??目前主要認(rèn)為，術(shù)后第1天即可進(jìn)行腰部肌肉、股四頭肌以及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；如果術(shù)后24～48h切口正常，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng)；術(shù)后1～2周可在雙拐支撐下進(jìn)行不負(fù)重行走，并可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸及趾屈伸靜力性收縮練習(xí)，但應(yīng)注意在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程避免疼痛和腫脹加重；術(shù)后6周，通過(guò)X線檢查，患者可根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)做進(jìn)一步主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加踝背伸、跖屈、內(nèi)外翻等練習(xí)，并可在雙拐支撐下進(jìn)行部分負(fù)重(＜10kg)，逐漸過(guò)渡到單拐負(fù)重直到完全負(fù)重。??早期功能康復(fù)鍛煉能明顯提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2.持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)??關(guān)節(jié)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種新的生物學(xué)概念，主要通過(guò)模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原能力，發(fā)揮組織代償作用。持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能將刺激信號(hào)不斷地經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，抑制痛覺(jué)信號(hào)上傳，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。??此外，研究表明，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖4的分泌，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，保留正常關(guān)節(jié)組織更好的組織學(xué)和生物屬性，并改善活動(dòng)范圍。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止其退行性變化，獲得更好的關(guān)節(jié)功能。