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宋衛(wèi)東主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 創(chuàng)傷與足踝外科 現(xiàn)有的一個問題呢，說做了核磁沒有看出踝關(guān)節(jié)骨折，還要需要做CT嗎？那一般說來呢，如果只是創(chuàng)傷之后的一個這個情況，那么一般來說呢，我們最先是做X光片，如果做了X光片沒有問題，然后做核磁也沒有看到骨折，那一般不需要再做CT，因為這個磁共振呢，它可以發(fā)現(xiàn)這個中間的。 一些軟骨損傷啊，隱性骨折，它是很靈敏的一個器械，這個檢查方法，所以一般說來了，做了磁共振。 如果沒有這個踝關(guān)節(jié)周圍的骨折，那一般不需要再做CT了，那么什么時候需要做CT呢？就是如果你這個中間踝關(guān)節(jié)這個地方呢，有一些病灶，那么有一些病灶呢，踝關(guān)節(jié)也發(fā)現(xiàn)了這個病灶，骨頭里面的一個水腫又比較明顯，那要為了明確這個骨頭中間的一個病灶的大小。 那么可以做一個CT，那么看一看這個骨頭的一個病灶具體有多大，因為磁共振呢，它是看到一個。 組織的含水量來決定的，那么往往呢，磁磁共振會有一個比這個CT呢，會更廣泛的一個病灶。 更加靈敏一點，那么CT呢，就看骨頭的這個病灶呢，可能就可以看到更更準(zhǔn)確一點，就是看到它大小啊，這個骨頭的一個創(chuàng)傷啊，可能更加清楚一點，所以呢，我覺得。 這個具體分析吧，一般說來是骨折的話呢，如果X光片沒2023年02月08日
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王同富副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 外踝撕脫骨折是一種較常見的運動創(chuàng)傷，可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。目前，外踝撕脫骨折普遍存在容易漏診、治療不當(dāng)、療效差異大等問題，且臨床上缺乏相應(yīng)的診斷與治療規(guī)范。?中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會足踝專業(yè)學(xué)組組織全國運動醫(yī)學(xué)和足踝外科等領(lǐng)域的專家，組成中國外踝撕脫骨折診斷與治療指南制訂工作組，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，本著科學(xué)性與實用性，制訂了《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南（2022版）》。本指南內(nèi)容涵蓋外踝撕脫骨折的影像學(xué)診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證與方法及術(shù)后康復(fù)等，旨在為臨床診療提供指導(dǎo)。王同富副主任醫(yī)師作為?中國醫(yī)學(xué)會骨科分會足踝外科學(xué)組青年委員會委員，長期從事踝關(guān)節(jié)疾病與運動損傷的診斷與微創(chuàng)治療，每周一上午的踝關(guān)節(jié)病門診都會有許多踝關(guān)節(jié)傷病患者前來應(yīng)診，可謂是“一號難求”，下面將對2022版《外踝撕脫骨折診斷與治療臨床循證指南》作一詳解。外踝撕脫骨折的診斷01對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學(xué)診斷方法是踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度。?02對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關(guān)節(jié)?CT檢查；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關(guān)節(jié)B超或MRI檢查。03陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認(rèn)為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學(xué)形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同。外踝撕脫骨折的治療04對于急性外踝撕脫骨折，非手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，首選非手術(shù)治療。05急性外踝撕脫骨折非手術(shù)治療早期需要進(jìn)行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關(guān)節(jié)支具。06對于急性外踝撕脫骨折且有非手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)用石膏或支具將患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實際時間可根據(jù)具體病情來決定），并在去除固定后應(yīng)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。???手術(shù)治療07對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療?3?個月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評估，必要時行手術(shù)治療。?08??對于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術(shù)治療應(yīng)盡可能對骨折塊復(fù)位固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復(fù)。如果骨折塊不適合復(fù)位固定，常選擇切除骨折塊后行外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)。?而對于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m?術(shù)等方法直接修復(fù)韌帶；直徑>10mm?者，可嘗試與急性損傷類似的方法進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導(dǎo)致韌帶缺損明顯，難以直接修復(fù)韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術(shù)。?09相比于切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時行韌帶修復(fù)術(shù)在緩解術(shù)后疼痛方面有更好的效果；兩種手術(shù)方法在其他功能性評估和安全性方面無顯著性差異。??術(shù)后康復(fù)治療10外踝撕脫骨折手術(shù)治療后負(fù)重時間與手術(shù)方式及愈合情況有關(guān)：急性撕脫骨折固定術(shù)后4周開始負(fù)重訓(xùn)練，逐步過渡到完全負(fù)重；陳舊性撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)后建議?6~8?周開始部分負(fù)重，之后過渡到完全負(fù)重；?根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負(fù)重，需要適當(dāng)推遲負(fù)重時間；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)后4周左右開始部分負(fù)重，根據(jù)愈合情況逐漸過渡到完全負(fù)重；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術(shù)后2~6周開始部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重。11外踝撕脫骨折術(shù)后去除石膏或支具后逐步進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力練習(xí)和本體感覺訓(xùn)練。??重返運動時間12外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療，傷后1個月可恢復(fù)日?；顒樱瑐?個月可重返傷前運動水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)者，術(shù)后3個月可重返傷前運動，術(shù)后6個月可重返高強度運動；行撕脫骨折塊固定術(shù)者，術(shù)后6個月可恢復(fù)日?；顒雍凸ぷ鳌???總結(jié)對于外踝撕脫骨折患者，目前尚無基于證據(jù)的診治指南。本指南基于現(xiàn)有證據(jù)、綜合考慮干預(yù)措施的利弊和可行性推薦了外踝撕脫骨折的診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證和治療方法及術(shù)后康復(fù)的原則及策略。???本指南僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。隨著該領(lǐng)域更多高質(zhì)量研究證據(jù)的積累，當(dāng)前的一些觀點可能在不久的將來得到更新。臨床醫(yī)務(wù)人員在使用本指南的同時，還要綜合考慮患者的具體情況來進(jìn)行決策。踝關(guān)節(jié)病門診診治范圍??踝關(guān)節(jié)扭傷、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷、跟腱斷裂、內(nèi)外踝撕脫骨折、下脛腓關(guān)節(jié)分離并韌帶損傷，慢性踝關(guān)節(jié)損傷引起的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、距骨軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征、踝關(guān)節(jié)滑膜炎、踝關(guān)節(jié)游離體及踝關(guān)節(jié)炎等。2022年12月17日1622
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高君義主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科 推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療3個月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評估，必要時行手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強度：強推薦）。非手術(shù)治療失敗患者的主要臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛，反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，或者運動、活動時有不穩(wěn)定的感覺。（2）體征：外踝韌帶腓骨側(cè)止點處有壓痛，或者外踝前下方可捫及疼痛性撕脫骨折塊；可伴或不伴前抽屜試驗陽性或內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性。推薦意見8：對于急性外踝撕脫骨折，如果選擇手術(shù)治療應(yīng)盡可能對骨折塊復(fù)位固定，術(shù)中根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度選擇固定方式：骨折塊較大者（直徑>10mm）可采用空心螺釘固定，較小的可采用克氏針張力帶或帶線錨釘修復(fù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強度：強推薦）。如果骨折塊不適合復(fù)位固定，常選擇切除骨折塊后行外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強度：強推薦）。而對于陳舊性撕脫骨折，骨折塊直徑較小者，通常建議直接切除并采用Brostr?m術(shù)等方法直接修復(fù)韌帶；直徑>10mm者，可嘗試與急性損傷類似的方法進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定；陳舊性撕脫骨折塊較大、切除后導(dǎo)致韌帶缺損明顯，難以直接修復(fù)韌帶者，則可考慮行韌帶重建手術(shù)（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見9：相比于切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除外踝撕脫骨折塊同時行韌帶修復(fù)術(shù)在緩解術(shù)后疼痛方面有更好的效果；兩種手術(shù)方法在其他功能性評估和安全性方面無顯著性差異（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強度：弱推薦）。推薦意見10：外踝撕脫骨折手術(shù)治療后負(fù)重時間與手術(shù)方式及愈合情況有關(guān)：急性撕脫骨折固定術(shù)后4周開始負(fù)重訓(xùn)練，逐步過渡到完全負(fù)重；陳舊性撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)后建議6~8周開始部分負(fù)重，之后過渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級；推薦強度：強推薦）；根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)合患者癥狀進(jìn)行評估，如發(fā)生骨折塊未愈合或患者不能耐受負(fù)重，需要適當(dāng)推遲負(fù)重時間（證據(jù)質(zhì)量：4級；推薦強度：強推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)后4周左右開始部分負(fù)重，根據(jù)愈合情況逐漸過渡到完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級；推薦強度：弱推薦）；外踝撕脫骨折塊切除聯(lián)合韌帶重建術(shù)后2~6周開始部分負(fù)重，6周后可完全負(fù)重（證據(jù)質(zhì)量：4級；推薦強度：弱推薦）。韌帶解剖回顧性研究表明，術(shù)后2周或4~6周開始部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。推薦意見11：外踝撕脫骨折術(shù)后去除石膏或支具后逐步進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力練習(xí)和本體感覺訓(xùn)練（證據(jù)質(zhì)量：4級，推薦強度：弱推薦）推薦意見12：外踝撕脫骨折患者經(jīng)非手術(shù)治療，傷后1個月可恢復(fù)日常活動，傷后6個月可重返傷前運動水平；行骨折塊切除聯(lián)合外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)者，術(shù)后3個月可重返傷前運動，術(shù)后6個月可重返高強度運動；行撕脫骨折塊固定術(shù)者，術(shù)后6個月可恢復(fù)日?；顒雍凸ぷ鳎ㄗC據(jù)質(zhì)量：4級；推薦強度：弱推薦）。2022年11月04日235
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高君義主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科 外踝撕脫骨折，即踝關(guān)節(jié)在各種形式的內(nèi)翻或旋后暴力的作用下，1條或多條外踝韌帶的腓骨止點骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂的一種踝關(guān)節(jié)運動創(chuàng)傷?？赏瑫r伴有不同程度外踝韌帶損傷、骨挫傷和軟骨損傷，骨折線局限于外踝韌帶止點附近且未累及下脛腓聯(lián)合韌帶。急性外踝撕脫骨折如果診治不當(dāng)，容易發(fā)展為慢性損傷，從而出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定［即踝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)翻、旋后扭傷，伴有外側(cè)慢性疼痛，體檢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗和（或）內(nèi)翻試驗陽性］，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的運動功能，并將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生。推薦意見1：對于外踝撕脫骨折患者，首選的影像學(xué)診斷方法是踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，特殊投照位置包括距腓前韌帶（ATFL）位和跟腓韌帶（CFL）位可以提高診斷靈敏度（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強度：強推薦）。ATFL位為足內(nèi)翻15°，踝關(guān)節(jié)跖屈45°，足底外側(cè)放在片盒上；CFL位為踝關(guān)節(jié)中立位，小腿內(nèi)旋45°，足后跟放在片盒上；推薦意見2：對于可疑外踝撕脫骨折患者，行踝關(guān)節(jié)CT檢查（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強度：強推薦）；不宜接受CT檢查的特殊人群，行踝關(guān)節(jié)B超或MRI檢查（證據(jù)質(zhì)量：2b；推薦強度：強推薦）。推薦意見3：陳舊性外踝撕脫骨折常為扭傷所致，而腓骨下小骨被認(rèn)為是異位的骨化中心，主要根據(jù)有無明確外傷史及影像學(xué)形態(tài)來鑒別。臨床上有時難以區(qū)分，但治療原則和方法基本相同（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強度：強推薦）。1、非手術(shù)治療推薦意見4：對于急性外踝撕脫骨折，非手術(shù)治療適用于絕大多數(shù)初次損傷的患者；對于慢性外踝撕脫骨折，如果無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，首選非手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強度：強推薦）。急性損傷非手術(shù)治療的指征：對運動功能要求不高；僅單根韌帶受累，未出現(xiàn)合并損傷；撕脫骨折塊不累及關(guān)節(jié)面、移位不明顯等。推薦意見5：急性外踝撕脫骨折非手術(shù)治療早期需要進(jìn)行外固定，既可使用傳統(tǒng)石膏，也可使用新型踝關(guān)節(jié)支具（證據(jù)質(zhì)量：3b；推薦強度：弱推薦）。推薦意見6：對于急性外踝撕脫骨折且有非手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)用石膏或支具將患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定于中立位，持續(xù)3~6周（實際時間可根據(jù)具體病情由專科醫(yī)生來決定），并在去除固定后應(yīng)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)（證據(jù)質(zhì)量：5級；推薦強度：弱推薦）。推薦意見7：對于外踝撕脫骨折患者，尤其是非手術(shù)治療3個月后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀難以改善時，應(yīng)行踝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評估，必要時行手術(shù)治療（證據(jù)質(zhì)量：2a；推薦強度：強推薦）。2022年11月03日620
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 足痛是成年人的常見問題，約19%的男性和25%的女性在一周大多數(shù)日子里都存在時常限制其日?；顒幽芰Φ膰?yán)重足痛。其中，年齡較大成人、肥胖者、常參加需跑跳運動的成年人、經(jīng)常鍛煉的軍人及從事某些職業(yè)的人群，發(fā)生足痛風(fēng)險有所增高。足部功能：包括作為剛性平臺支撐站立、在步態(tài)中吸收著地的沖擊力，并在行走或跑步時作為蹬離地面的可屈杠桿。正常足部解剖結(jié)構(gòu)的個體差異很大。在縱軸(矢狀)面，足部可以分為3個區(qū)域：足后段，由距骨和跟骨組成；足中段，包括所有跗骨；足前段，由跖骨、趾骨和籽骨組成。在內(nèi)-外側(cè)(橫斷)面，足前段可分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。（圖1）一、解剖如圖2-5所示：骨性結(jié)構(gòu)：由上到下，從左至右依次為：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，楔骨，跖骨，趾骨韌帶：由上到下，從左至右依次為：伸肌上、下支持帶，腓骨下支持帶，距腓前韌帶，脛腓前韌帶，跟腓韌帶骨骼肌：由上到下，從左至右依次為：腓骨短肌、長肌，拇長伸肌，脛骨后、前肌周圍神經(jīng)：腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)二、查體1.視診：查看腫脹、顏色改變、足弓的高度和形狀及其他異常或不對稱。在患者取坐位和站位(即，負(fù)重時)時從多個角度仔細(xì)觀察患者雙足，包括足背和跖面。2.觸診：觸診重在定位壓痛或發(fā)熱區(qū)域，其提示炎癥。若觸及異常，則應(yīng)設(shè)法確認(rèn)其是否累及軟組織或骨骼。觸診應(yīng)包括足背和跖面。在足背面感覺有無跗跖骨腫塊其與足中段關(guān)節(jié)炎、腱鞘囊腫以及跖趾關(guān)節(jié)肥大或骨刺有關(guān)。在跖面感覺有無胼胝形成，若有則確定胼胝區(qū)有無壓痛。沿足底弓觸摸有無結(jié)節(jié)，跟骨處有無壓痛、足跟處有無Haglund畸形可觸及的異常骨性突起可能是附小骨或跗骨融合，特別是足中段內(nèi)側(cè)或外側(cè)的突起。3.動量：需要動態(tài)評估正常和異常關(guān)節(jié)運動。應(yīng)明確有無活動受限，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)和其他跖趾關(guān)節(jié)、Lisfranc關(guān)節(jié)、Chopart關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié))。創(chuàng)傷后或慢性退行性變后可能發(fā)生關(guān)節(jié)過度松弛。4.步態(tài)：包括患者面向和背對觀察者慢行和快走的步態(tài)。足著地期間，觀察有無跟骨內(nèi)翻或外翻、明顯的旋前或旋后，以及足前段外翻(足部主要以第一跖趾關(guān)節(jié)著地)或內(nèi)翻(足部以第四和第五跖趾關(guān)節(jié)著地)。令患者用足趾行走可能有助于證實有無拇趾僵直，因為存在該疾病的患者不能在步態(tài)周期末期有效地蹬離地面(足趾蹬地)。足趾行走有助于辨認(rèn)脛后功能失常，因為該病會限制足跟內(nèi)翻。觀察患者足跟行走可能有助于發(fā)現(xiàn)未懷疑的足下垂，或者阻礙足背屈的脛距關(guān)節(jié)炎。5.特殊檢查：如圖6-12所示：1)跟腱觸診：沿著肌腱出現(xiàn)輕度至中度壓痛和/或遠(yuǎn)端腫脹。提示跟腱炎/肌腱疾病/肌腱部分?jǐn)嗔?)緊握擠壓檢查：踝部的跖屈動作消失。提示跟腱斷裂。3)踝關(guān)節(jié)前拖曳檢查；相比對側(cè)，出診距骨和脛骨的相對移動大于5mm，或在拉動足跟時察覺到“彈響聲”4)外旋檢查：距骨從內(nèi)踝移開，或出現(xiàn)踝部疼痛。提示距腓韌帶損傷。5)距骨傾斜試驗：距脛關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜移動，提示距腓前韌帶或跟腓韌帶扭傷或撕裂。也可施加外翻力，檢查內(nèi)踝距小腿內(nèi)側(cè)韌帶（三角韌帶）完整性。6)足底筋膜炎檢查：觸診時疼痛。提示足底筋膜炎或腱膜功能障礙。7)跗管檢查：疼痛或麻木感和刺痛感放射至足部和腳趾是跖面。三、診斷思路詢問足痛患者病史時應(yīng)側(cè)重于識別疼痛的位置及有無提示特定情況的常見疼痛模式。1)疼痛持續(xù)還是間斷？持續(xù)性疼痛提示更嚴(yán)重的損傷或與損傷相似的醫(yī)學(xué)問題；間斷性疼痛出現(xiàn)于很多損傷中，由特定激發(fā)事件觸發(fā)疼痛的病況。2)疼痛有什么特點(如鈍痛、銳痛、燒灼痛)？急性關(guān)節(jié)或肌腱損傷常引起銳痛，鈍痛見于更慢性的疾病。有燒灼痛時應(yīng)懷疑神經(jīng)受累。跗管問題等病況常引發(fā)足跖面的燒灼痛。3)有沒有伴隨癥狀(如麻木、感覺異常)？足部麻木和感覺異常通常是源于脊髓壓迫或外周神經(jīng)壓迫。4)是否存在放射痛？放射痛提示足部癥狀是由神經(jīng)刺激引起。比如，跗管綜合征的疼痛會放射到足前段跖面，可能出現(xiàn)在脛神經(jīng)的分布區(qū)域；Morton神經(jīng)瘤的疼痛從神經(jīng)受損的跖骨區(qū)放射到相鄰腳趾的內(nèi)側(cè)。5)有無夜間痛(即非負(fù)重時疼痛)，還是只在負(fù)重時出現(xiàn)疼痛？應(yīng)力性骨折和關(guān)節(jié)炎性病變常引發(fā)夜間疼痛。夜間痛也可起自腫瘤或如糖尿病神經(jīng)病等疾病。足底筋膜炎、肌腱病和跖骨痛等疾病通常不引起夜間痛，且通常需要負(fù)重才會引發(fā)癥狀。6)疼痛發(fā)生前是否有特定損傷或者運動或工作活動的變化(如跑步距離大幅增加)？最常見的過度使用性損傷病史是導(dǎo)致足部累積應(yīng)力增加的運動或者工作活動變化。具體的急性損傷機(jī)制常會提示可能的診斷。7)疼痛開始之前是否更換過鞋子？鞋磨損模式可能提示足無力、漸進(jìn)性足弓塌陷或疼痛引起的跑步步態(tài)改變。比如，跑步者足后段過度旋前且跟骨外翻時，鞋跟的內(nèi)側(cè)磨損更嚴(yán)重而外側(cè)緣幾乎沒有磨損。8)是否存在嚴(yán)重的慢性病(如糖尿病)？很多慢性病都會引起累及肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀。特別是糖尿病會造成累及足部且可引起足部損傷的神經(jīng)病變；痛風(fēng)也是常累及拇趾且可能引起第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹的全身性疾病，患者沒有意識到特定的拇趾損傷。9)體重是否在過去的1年里有明顯增加？體重增加會影響在站立或行動中提供支撐的足部結(jié)構(gòu)。足底筋膜炎常在體重明顯增加之后發(fā)生。10)有沒有可以減輕疼痛的辦法？例如，很多拇趾外翻或Morton神經(jīng)瘤患者穿鞋頭寬松的鞋子就可以緩解疼痛。11)有足部問題家族史嗎？拇趾外翻尤其可能與遺傳性足部結(jié)構(gòu)有關(guān)。引起短跖癥的情況亦然。12)應(yīng)詢問近期懷孕的女性–孕后體重增加了多少？鞋碼有變化嗎？妊娠女性會發(fā)生和激素變化有關(guān)的韌帶松弛。很多人都會發(fā)生一定程度的縱弓或橫弓塌陷，特別是某次妊娠期中出現(xiàn)體重過度增加。這可能會觸發(fā)遍及跖區(qū)或沿縱弓出現(xiàn)的疼痛。不同解剖區(qū)域的足痛原因：1)最常發(fā)生疼痛的足前段區(qū)域是第一跖趾關(guān)節(jié)。第一跖趾關(guān)節(jié)處的常見問題有拇趾外翻、拇趾僵直(退行性關(guān)節(jié)炎)和人工草皮趾(拇趾被動過度伸展)。痛風(fēng)通常侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，引起該關(guān)節(jié)周圍急性疼痛、腫脹和發(fā)紅。第二常見的足前段疼痛部位是第二和第三跖骨干的跖面，即所謂的跖骨痛。2)足中段疼痛的常見部位是第一跗跖(Lisfranc)關(guān)節(jié)接合處背面。這種疼痛可能是源于骨折或骨折錯位等嚴(yán)重?fù)p傷。診斷方法為X線片檢查。腱鞘囊腫可出現(xiàn)在足中段背側(cè)，引起更局限性的疼痛，可采用超聲對其顯像。舟骨是足弓穩(wěn)定的基石，只要有舟骨處疼痛即提示可能有嚴(yán)重?fù)p傷。舟骨處疼痛伴不尋常骨突起提示可能有副舟骨，而足弓跖面的疼痛可歸因于急性扭傷或縱弓塌陷。第五跖骨基底壓痛提示損傷，此時需使用X線平片成像。3)最常見的足后段疼痛部位是足底筋膜在跟骨內(nèi)側(cè)的附著處，該處疼痛提示足底筋膜炎。大多數(shù)足底筋膜炎患者稱自己在晨起下床邁出第一步時劇烈疼痛，疼痛在剛開始行走或跑步時比較嚴(yán)重，但會隨著活動逐漸緩解。鈍痛往往會持續(xù)一整天。疼痛在坐下時減輕，但只要站起或行走就會加劇。夜間痛不常見。檢查結(jié)果通常包括：跟骨內(nèi)側(cè)跖筋膜附著點處壓痛。小結(jié)：足踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜且精細(xì)，小小的韌帶或關(guān)節(jié)損傷，往往引起久病不愈，反復(fù)扭傷，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。如果發(fā)生足踝疼痛，建議盡早就診骨科、康復(fù)科，通過系統(tǒng)病史詢問、查體、超聲或影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，對因?qū)ΠY治療，最終取得良好預(yù)后。參考文獻(xiàn)足部解剖和生物力學(xué)概述以及成人足痛評估.UpToDate3分鐘骨骼肌肉和周圍神經(jīng)檢查3Dbody解剖2022年09月10日421
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2020年05月17日1480
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黃偉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的骨折，也是我日常處理最多的骨折之一，也有些很棘手。 骨折原因：多數(shù)是由于不慎摔跤和交通事故造成。 骨折分類：大部分踝關(guān)節(jié)骨折是單踝骨折，約占66%，雙踝骨折占25%，三踝骨折占7%，開放性骨折很少見，只占踝關(guān)節(jié)骨折的2%。 骨折機(jī)理：嚴(yán)重的雙踝或三踝骨折，大多數(shù)是由于旋后外旋型IV度損傷，或者旋前外旋IV度損傷造成的，如果加上縱向暴力，還會形成Pilon骨折。 術(shù)前檢查：踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片看力線、三維CT看關(guān)節(jié)面及骨折細(xì)節(jié)、踝關(guān)節(jié)MR看韌帶，前二項必需做，MR視情況而定，因為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷容易漏診。 手術(shù)操作：累及多個關(guān)節(jié)面的，必須行踝關(guān)節(jié)精確的解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴 ，重建關(guān)節(jié)面，修復(fù)韌帶。 下面是我日常處理的一些雙踝及三踝骨折的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片： 術(shù)后康復(fù)：需要在主刀醫(yī)生或有經(jīng)驗的康復(fù)師指導(dǎo)下，行肌力、活動度及逐漸負(fù)重等功能鍛煉。 雙踝、三踝骨折，甚至PiIon骨折，雖然創(chuàng)傷很大，累及關(guān)節(jié)面，但只要精確復(fù)位固定，逐漸功能鍛煉，還是可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，繼續(xù)健康生活、工作甚至參加各種運動的。2020年03月21日4511
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相大勇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 折的鑒別呢，其實我們有一個叫渥太華的一個原則就是怎么樣來鑒別我們的踝關(guān)節(jié)骨折和踝關(guān)節(jié)扭傷，那么它有幾個標(biāo)準(zhǔn)，第一個標(biāo)準(zhǔn)呢，就是我們受傷以后能不能下地行走，就你受傷以后即使能夠行走的，我們一般呢，是不考慮骨折的，那么如果是受傷以后不能行走，那么就可能考慮骨折，我們可能建議你去拍攝這個X光片，那么第二個叫鑒別的呢，就是壓痛啊，那么對于這個呃，我們比如在外踝或者是內(nèi)踝或者是我們第五折骨的基底部在骨頭上壓痛的，那么這個時候呢，我們也考慮骨折的這種情況，那么在韌帶的走心區(qū)域出現(xiàn)有壓痛，我們考慮更多考慮的是扭傷的情況，那么這呢，也是一個這個需要鑒別的，那么對于呃，懷疑有骨頭骨頭有骨折的可能就會推薦他去拍攝一個X光片來進(jìn)行確診。 嗯。2020年03月19日1306
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 日常生活中，幾乎所有的人都崴過腳！很多時候，單純的崴腳（踝關(guān)節(jié)）休息一個禮拜就慢慢好了！但有些人在損傷踝關(guān)節(jié)之后，休息之后不但沒有好轉(zhuǎn)，反而有加重，病情反復(fù)！這種情況下，就需要就診排除一下是否存在踝關(guān)節(jié)骨折了？那么，什么是踝關(guān)節(jié)的骨折？骨折與單純扭傷如何鑒別？踝關(guān)節(jié)骨折如何治療？等等這些問題，在這篇文章中，簡單的給大家科普一下！一、什么是踝關(guān)節(jié)骨折？骨折主要是指骨頭被破壞，連續(xù)性中斷的一種表現(xiàn)！其中踝關(guān)節(jié)主要由2塊小腿的骨頭（分別稱為脛骨和腓骨）和腳上的1塊骨頭（距骨）形成，這個解剖部位老百姓都知道，叫做踝關(guān)節(jié)！踝關(guān)節(jié)骨折在大人和小孩子中都非常常見！存在著不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折，而骨折類型往往取決于上述說的3塊骨頭哪塊受到破壞以及破壞的嚴(yán)重程度！二、踝關(guān)節(jié)骨折的癥狀是什么？踝關(guān)節(jié)骨折的時候，開始階段可能跟單純的踝關(guān)節(jié)扭傷差不多，癥狀主要包括以下幾個：1、疼痛扭傷都痛的要命，更別說踝關(guān)節(jié)骨折了！對于踝關(guān)節(jié)扭傷，可能1周疼痛就好了八九成了，但踝關(guān)節(jié)骨折不是，可能隨著時間越久，疼痛持續(xù)存在，甚至疼痛惡化加重。2、腫脹踝關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)局部的滲血滲液，軟組織損傷，都可能引起骨折部位的腫脹，休息之后可能僅僅只有稍微好轉(zhuǎn)！這跟踝關(guān)節(jié)扭傷不一樣！扭傷的踝關(guān)節(jié)水腫，可能休息幾天就好了！3、僵硬踝關(guān)節(jié)骨折后，病人常常不愿意活動踝關(guān)節(jié)，久而久之會導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬等，影響踝關(guān)節(jié)的活動度。4、皮膚出現(xiàn)瘀斑或水皰踝關(guān)節(jié)骨折之后，由于局部出血過多，血液會滲到皮下，進(jìn)而造成局部淤青，瘀斑形成；而踝關(guān)節(jié)腫脹明顯的話，由于踝關(guān)節(jié)周圍皮膚張力增加，可能出現(xiàn)局部水皰等。5、無法行走或踝關(guān)節(jié)無法負(fù)重踝關(guān)節(jié)骨折也可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外觀畸形。三、踝關(guān)節(jié)骨折的檢查當(dāng)一不小心損傷踝關(guān)節(jié)的時候，醫(yī)生會首先詢問你詳細(xì)的受傷病史及受傷情況，同時對你進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。除非是非常明顯的踝關(guān)節(jié)開放性骨折，不然臨床上是很難在受傷當(dāng)時就鑒別單純扭傷與骨折的。這個時候就需要借助輔助檢查了！醫(yī)生會給你首先安排一個踝關(guān)節(jié)的X線檢查，簡單快速便宜，對于骨折能起到快速診斷作用！對于一些沒有明顯移位的骨折（存在骨裂），單純的X線可能看不出什么大的異常，這個時候做一個踝關(guān)節(jié)的磁共振，如果存在微小骨折，則骨折周圍可以看到明顯的水腫信號，來幫助醫(yī)生識別小的骨折。如果存在踝關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，骨頭碎成很多塊，考慮手術(shù)難度大，這個時候做一個踝關(guān)節(jié)的CT有助于評估骨折碎裂情況，有助于術(shù)前計劃。四、如何治療踝關(guān)節(jié)骨折？踝關(guān)節(jié)骨折的治療因人而異，因損傷嚴(yán)重程度不同，處理方式不同！踝關(guān)節(jié)骨折的治療包括：①休息不管是扭傷還是骨折，只要有損傷，身體有疼痛，那么第一處理原則就是休息制動，避免進(jìn)一步損傷。②抬高將踝關(guān)節(jié)抬高至心臟平面以上，睡覺的時候在腳下面墊個被子，“水往低處流”有助于消腫。③冰敷不管是踝關(guān)節(jié)扭傷還是骨折，造成疼痛的一部分原因是受傷后的炎性滲出！而局部的冰敷，有助于減少損傷部位的炎性滲出，有助于緩解疼痛，減輕肢體的水腫！冰敷一次15分鐘，每1-2小時1次。冰敷在損傷48小時內(nèi)都有效果，但冰敷的時候需要注意使用毛巾保護(hù)，避免凍傷?、苡盟幦绻弁礇]那么劇烈，則建議使用非甾體消炎藥對癥治療；如果伴有骨折劇烈疼痛的患者，必要時可以使用一些強效的止痛藥物，如嗎啡，曲馬多這些?、菔中g(shù)對于比較嚴(yán)重復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，在前面各種保守治療無效的情況下，可能需要考慮做手術(shù)了！手術(shù)有很多方式，但不管哪一種方式，目的都是一樣的：固定骨折的骨頭，保證早期行功能鍛煉！醫(yī)生會通過以下方式來使踝關(guān)節(jié)的骨骼回到正確的位置：●使用螺釘、鋼板放在體內(nèi)固定骨骼，稱之為骨折內(nèi)固定；●通過皮膚將鋼針或螺釘固定到骨頭中，然后將鋼針或螺釘固定于皮膚外的一個架子上（外固定架），這種稱為骨折外固定；●手術(shù)后早期聯(lián)系康復(fù)師及理療師進(jìn)行康復(fù)，合理的運動術(shù)后往往能收到事半功倍的效果！五、踝關(guān)節(jié)骨折需要多長時間才能愈合？踝關(guān)節(jié)骨折需要數(shù)周至數(shù)月的時間才能愈合，主要取決于骨折的類型。所以老百姓所說的“傷筋動骨100天”是有道理的！對于一些具有基礎(chǔ)疾病的患者，如糖尿病病人等，術(shù)后愈合時間可能相對延長，因為骨頭不好長?。〔坏穷^不好長，連手術(shù)刀口都長得比其他人要慢，正常人可能手術(shù)后2個禮拜就拆線了，糖尿病病人可能需要3個禮拜以上！因此，術(shù)后康復(fù)時間大致不變，但因人而異！六、病人能做些什么來促進(jìn)骨折愈合？1、正視自己存在的疾病，有問題及時就醫(yī)，不要諱疾忌醫(yī)，耽誤治療！2、選擇了醫(yī)院，選擇了醫(yī)生就應(yīng)該聽醫(yī)生的建議，沒有哪個醫(yī)生跟你有仇，會故意給你錯誤的建議！3、對于骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的老人，骨折后給予合適的健康飲食，攝入足夠的鈣，以及促進(jìn)鈣吸收的維生素D，精蛋白等，都有助于骨折后的恢復(fù)。4、踝關(guān)節(jié)骨折的病人，要戒煙！這對很多男性來說是非常重要的！抽煙會影響骨折及手術(shù)部位的血管，減緩愈合速度。七、什么時候需要及時復(fù)診？1、處理之后出現(xiàn)的由各種原因?qū)е碌奶弁醇又?，或者肢體腫脹；2、手術(shù)后傷口愈合不良，甚至流膿，切口周圍皮膚發(fā)紅等可疑感染時，需要及時復(fù)診！3、如果是打了石膏保守治療的患者，手術(shù)后切記不要將石膏打濕，如果不小心弄濕了，請及時復(fù)診，必要時更換石膏！4、手術(shù)后恢復(fù)良好時，若想拆除手術(shù)內(nèi)固定者，可復(fù)診后在醫(yī)生評估恢復(fù)病情后拆除內(nèi)外固定裝置！總結(jié)：踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上有時候與單純的踝關(guān)節(jié)扭傷很難區(qū)別，因此結(jié)合患者的病史，醫(yī)生的體格檢查及機(jī)器的輔助檢查有助于我們診斷！治療因骨折類型及嚴(yán)重程度有所不同，保守治療無效者考慮行手術(shù)治療！治療后的患者需要長期隨診，必要時結(jié)合有效的康復(fù)理療！希望能有更多人能看到這篇科普！2019年11月11日2537
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