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宋衛(wèi)東主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 創(chuàng)傷與足踝外科 注意：1.?在無(wú)痛或者輕微疼痛下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練2.?訓(xùn)練要遵循循序漸進(jìn)原則，動(dòng)作不宜過(guò)快3.?每天用1個(gè)小時(shí)左右把階段內(nèi)所有的動(dòng)作都做完4.康復(fù)訓(xùn)練后可以用毛巾包著冰袋敷5-10分鐘，減少活動(dòng)后的水腫鍛煉：1.?踝泵仰臥位，膝蓋伸直，做踝部屈伸活動(dòng)，一組做10-15次，共4-6組，組間休息30秒。2.?踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向抗阻訓(xùn)練坐位，膝蓋伸直，在踝關(guān)節(jié)處綁上彈力帶，做抗阻的背屈、趾屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，一組做10-15次，共4－6組，組間休息30秒。3.自然站立，雙腳并攏，一只手扶住墻壁，腳趾著地，慢慢抬起后跟，然后再放下，注意放下期間腳跟不可完全觸碰地板。重復(fù)10-15次為一組，每天練習(xí)4-6組4.腳趾抓毛巾坐位，足部垂直于地面，在足底處放置一條毛巾，腳趾用力抓毛巾，一組做10-15次，共4-6組，組間休息30秒。5.漸進(jìn)性負(fù)重慢慢進(jìn)行站立位的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，逐漸把重心移向患側(cè)，每次30秒，做5次。6.單腿站立訓(xùn)練（重心轉(zhuǎn)移能做好，再做這個(gè)）患側(cè)腿單腳站立，健側(cè)髖部屈曲90°，一組做1分鐘-2分鐘，共4-6組，組間休息30秒。7.閉眼單腿站立（重心轉(zhuǎn)移能做好，再做這個(gè)）閉眼，患側(cè)腿單腳站立，健側(cè)髖部屈曲90°，一組做30秒-1分鐘，共4-6組，組間休息30秒。放松：（訓(xùn)練完之后再做）1.按摩球放松足底和小腿筋膜把按摩球放于足底或小腿下方，來(lái)回滾動(dòng)，放松足底以及小腿筋膜，每次1分鐘，共3次2.小腿肌肉牽伸站在臺(tái)階上，動(dòng)作如圖所示，感受小腿后方有拉伸感，保持30秒，每天練習(xí)4-6組。2023年02月06日
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 作者簡(jiǎn)介：孫文江，碩士，主管康復(fù)治療師，上海市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨科康復(fù)組長(zhǎng)，擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復(fù)治療。特別提醒：1、以下康復(fù)方案供足踝骨折術(shù)后患者參考，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)后或監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)。2、康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。因?yàn)楦鞣N原因?qū)е驴祻?fù)暫停，都可能延緩康復(fù)進(jìn)程。3、康復(fù)的不同階段之間沒(méi)有明確的邊界?，F(xiàn)有理論上的康復(fù)階段是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個(gè)體康復(fù)?？祻?fù)的實(shí)際進(jìn)展可快可慢，取決于個(gè)體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復(fù)投入（康復(fù)時(shí)間、患者依從性、康復(fù)質(zhì)量）等。4、不能隨意更改康復(fù)方案。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，保持謹(jǐn)慎，及時(shí)跟主刀醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系。?一、疾病概述足踝骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多由跌倒、撞擊等外傷導(dǎo)致。踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨的遠(yuǎn)端與距骨構(gòu)成（見(jiàn)圖1）。常見(jiàn)足踝骨折包括腓骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折、距骨骨折、足骨骨折等（見(jiàn)圖2、3）。足踝骨折會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此需要更多的康復(fù)。?二、手術(shù)概述足踝骨折的治療目的是重建正常的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于穩(wěn)定性骨折可采用石膏或支具固定，讓骨折自行愈合，并加強(qiáng)早期功能鍛煉。大多不穩(wěn)定骨折需要手術(shù)治療。術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)治療。足踝骨折的主要手術(shù)手法是“切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固”。手術(shù)一般使用螺釘、鋼板等直接固定骨折部位（見(jiàn)圖4、5）。一般在全麻下開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大約60分鐘。?三、康復(fù)概述專業(yè)的康復(fù)治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行。也可以掌握康復(fù)方法后居家自我康復(fù)。康復(fù)分為術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)，以術(shù)后康復(fù)為主，術(shù)后康復(fù)是難點(diǎn)，也是重點(diǎn)，常需要3-6個(gè)月左右的康復(fù)時(shí)間，需要患者保持良好的耐心和信心。?第一階段：術(shù)后0-2周目標(biāo)：保護(hù)傷口，消腫止痛。注意事項(xiàng)：禁止負(fù)重，預(yù)防感染和傷口愈合不良，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)措施：1、抬高下肢：小腿下墊東西，把下肢抬高30°以上（見(jiàn)圖6），促進(jìn)下肢回流，改善水腫，只要有肉眼可見(jiàn)的踝水腫，就盡可能的長(zhǎng)時(shí)間抬高下肢。2、冷敷：用冰袋等冰涼的東西敷在傷口處（見(jiàn)圖7），有冰涼感覺(jué)即可，不要凍傷，降低疼痛腫脹，一天3次，每次20分鐘左右。3、踝泵運(yùn)動(dòng)：在骨折穩(wěn)定的情況下，主動(dòng)勾腳背和踩腳（見(jiàn)圖8），但不過(guò)度增加疼痛，防止拉傷，每小時(shí)做20個(gè)。4、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)：大膽活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，減少下肢肌肉萎縮，如直腿抬高，空踏自行車動(dòng)作（見(jiàn)圖9）等。5、彈力帶拉伸跟腱：用帶子拉伸前腳掌，讓腳翹起來(lái)（見(jiàn)圖10），拉伸到最大角度時(shí)保持10秒鐘，每小時(shí)做10次。圖10:彈力帶拉伸跟腱6、按摩：從腳趾頭和腳背開(kāi)始向膝關(guān)節(jié)方向，輕柔按摩皮膚和肌肉組織，促進(jìn)水腫液回流，改善軟組織柔韌度。第二階段：術(shù)后3-8周目標(biāo)：1、去除拐杖，恢復(fù)站立和簡(jiǎn)單步行2、消除水腫，恢復(fù)全部踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和部分下肢力量。注意事項(xiàng)：1、康復(fù)強(qiáng)度不能過(guò)大，不要急于跑跳。康復(fù)措施：1、抬高冰敷：術(shù)后兩周一般還會(huì)水腫，繼續(xù)抬高下肢。如果傷口處有明顯疼痛和發(fā)熱，也需要繼續(xù)冰敷。2、熱敷：術(shù)后兩周，一般急性炎癥基本消失，如果傷口處不再發(fā)熱，可進(jìn)行熱敷，如熱敷袋、光照等，一天3次，每次20分鐘，防燙傷。3、理療：通過(guò)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的紅外線（見(jiàn)圖11）、短波、磁熱等理療方法，加速消炎止痛，促進(jìn)軟組織修復(fù)。圖11：踝紅外線治療4、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：增加踝關(guān)節(jié)勾腳背、踩下去的動(dòng)作以及內(nèi)外翻的動(dòng)作，注意不要拉傷，進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)的靈活性。5、踝力量訓(xùn)練：可借助彈力帶等方式，增加踝周的肌肉力量，這是以后走路爬樓的基礎(chǔ)（見(jiàn)圖12）。圖12：踝力量訓(xùn)練6、足底肌訓(xùn)練：足趾抓地、抓毛巾鍛煉，一天3次，每次10分鐘（見(jiàn)圖13）。圖13：足底肌訓(xùn)練7、踝負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練：在拐杖的幫助下，佩戴好護(hù)踝和保護(hù)靴，先把自身的大部分重量放在拐杖和健側(cè)腿上，可借助體重計(jì)來(lái)估計(jì)負(fù)重強(qiáng)度，逐漸加重負(fù)重，直至體重的25%，50%，75%，100%。負(fù)重強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，每周增加25%的體重強(qiáng)度。每天練習(xí)3次，每次10分鐘左右。負(fù)重后如有適度疼痛酸脹增加是正?，F(xiàn)象，一般2天左右或消失。先練習(xí)雙腳站立，再練習(xí)好腳踩地不動(dòng)，患側(cè)腳跨一小步后退回，然后練習(xí)患側(cè)腳踩地不動(dòng)，好腳跨一小步后退回，最后交替前進(jìn)（見(jiàn)圖14）。圖14：負(fù)重訓(xùn)練8、踏車訓(xùn)練：通過(guò)在固定自行車上踏車（見(jiàn)圖15），調(diào)節(jié)好適當(dāng)阻力，增加整個(gè)下肢的力量，踏車時(shí)間從每次10分鐘開(kāi)始，逐漸增加。9、斜板跟腱拉伸訓(xùn)練：借助斜板拉伸跟腱，從最低檔開(kāi)始，每次10分鐘，一天3-5次。也可以在斜板上墊腳，鍛煉小腿后部的肌肉，每天墊腳50次，分3-5組完成（見(jiàn)圖16）。10、佩戴踝關(guān)節(jié)護(hù)具：根據(jù)損傷程度和恢復(fù)情況，選擇合適的護(hù)踝，加強(qiáng)步行訓(xùn)練中對(duì)踝的保護(hù)和支持，提高康復(fù)效果。負(fù)重時(shí)必須佩戴。何時(shí)不用再佩戴護(hù)踝需要咨詢專業(yè)醫(yī)生（見(jiàn)圖17）。?第三階段：術(shù)后3個(gè)月—5個(gè)月目標(biāo)：恢復(fù)傷前生活狀態(tài)，及體育運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)：保持警惕，避免二次損傷，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴護(hù)踝?？祻?fù)措施：1、下肢大強(qiáng)度力量訓(xùn)練：通過(guò)深蹲（見(jiàn)圖18）、墊腳、彈力帶或健身房器械進(jìn)一步大強(qiáng)度改善下肢和足踝力量，為跑跳做準(zhǔn)備，一周3次，每次20分鐘。圖18：深蹲2、平衡訓(xùn)練：通過(guò)平衡墊等恢復(fù)正常的平衡功能，目標(biāo)是患側(cè)下肢在閉眼的情況下金雞獨(dú)立，能夠保持10秒鐘。剛開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)也可以在平地上開(kāi)始訓(xùn)練平衡，逐漸增加難度。身體一側(cè)放一把椅子或靠墻鍛煉，預(yù)防摔倒。每天練習(xí)3次，每次10分鐘（見(jiàn)圖19、20）。圖19：初級(jí)平衡訓(xùn)練3、爬樓和跳越訓(xùn)練。通過(guò)上下臺(tái)階鍛煉爬樓的能力（見(jiàn)圖21）。通過(guò)跳躍障礙物增加下肢爆發(fā)力（見(jiàn)圖22）。?2022年12月22日4676
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 嗯，這個(gè)朋友問(wèn)的是腳踝康復(fù)訓(xùn)練怎么做，那么腳踝的康復(fù)訓(xùn)練我們剛才講到三點(diǎn)。 第一點(diǎn)就是腳踝的活動(dòng)度的練習(xí)。 腳踝的活動(dòng)度，它包括我們的背身和直曲，就是腳往上勾和往下踩這兩個(gè)方向，我們要達(dá)到一個(gè)正常的活動(dòng)度，它才能發(fā)揮腳踝的一個(gè)功能。那么活動(dòng)度的練習(xí)其實(shí)很簡(jiǎn)單的，第一個(gè)我們用力往上勾，那么如果說(shuō)我們腳勾不上來(lái)，那么怎么辦呢？我們可以拿一個(gè)繃帶套在腳底，用手去拉，那么腳往上勾，還有一個(gè)就是我們可以用彈力帶來(lái)拉，拉的時(shí)候呢，就是往往上勾，還有一個(gè)往下踩這個(gè)動(dòng)作，兩個(gè)動(dòng)作練活動(dòng)度，那第二個(gè)練腳踝的肌肉力量，肌肉力量其實(shí)我們也可以借助這個(gè)彈力帶或者是繃帶。 我們拿一個(gè)彈力帶踩在腳底，然后手拉著一端，手拉著上面的一端，然后腳踩著下面一端，那么腳往下踩的過(guò)程當(dāng)中，這個(gè)小腿前方的肌肉會(huì)發(fā)力，那么往上勾，那么我們可以把彈力帶固定在床尾，然后腳去勾這個(gè)彈力帶，那么往上提。 那么這兩個(gè)動(dòng)作呢，他其實(shí)練的是小腿的前后方的肌肉力量，那么腳踝的肌肉力量要好好的訓(xùn)練，那么力量訓(xùn)練以后，我們還是如果說(shuō)活動(dòng)度好的正常呢，肌肉力量練的也不錯(cuò)。 后期我們需要做的是這個(gè)踝關(guān)節(jié)的平衡訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，嗯，也比2022年12月07日34
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 你是一個(gè)我看一下啊，你是右肋外踝哦，呃，雙踝骨折，剛剛脫骨，剛剛脫回，我不知道是不是已經(jīng)是四周還是六周啊，我們這邊一般可能六周左右，托管走路腳跟有點(diǎn)刺痛，有點(diǎn)瘸，接下來(lái)怎么康復(fù)非常好的問(wèn)題啊，歡迎啊來(lái)，呃，呃，歡迎，呃，你提問(wèn)我就是對(duì)的啊，走路痛的話腳跟痛啊，很簡(jiǎn)單啊，因?yàn)槟愫镁脹](méi)走了，你的足跟底部的話，它其實(shí)軟組織是有點(diǎn)退化的，所以突然負(fù)重的話，它承受不了就會(huì)痛，一般過(guò)個(gè)一周左右，慢慢慢可能就適應(yīng)了，沒(méi)什么關(guān)系，你走完之后的話，你現(xiàn)在就是，呃，少量多餐走走休息一下，休息的時(shí)候腳底按摩一下，晚上可以熱敷一下就可以了啊，這個(gè)不是什么大的問(wèn)題，臨床上很常見(jiàn)，過(guò)段時(shí)間就會(huì)沒(méi)了，都會(huì)自愈的啊，有點(diǎn)瘸，早期肯定會(huì)瘸的嘛，不可能不瘸的，你正常一個(gè)功能訓(xùn)練的話，像你這個(gè)雙踝骨折。 那至少也要過(guò)三個(gè)月才能夠，可能如果理想一點(diǎn)的話，能夠達(dá)到一個(gè)正常的一個(gè)步態(tài)，所以你接下來(lái)怎么康復(fù)的話，你可以哦，我我里面倒沒(méi)有，呃，你可以網(wǎng)上搜一下啊，找一個(gè)你信得過(guò)醫(yī)生的一個(gè)科普，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后怎么康復(fù)，原則是什么呢？就是說(shuō)你現(xiàn)在帶好支具，帶好拐杖的情況下，要加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量的一個(gè)訓(xùn)練，平衡梗的訓(xùn)練啊，呃，我們這邊經(jīng)驗(yàn)2022年06月25日239
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練??傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后至少應(yīng)石膏外固定6周才能開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。近年來(lái)，主張踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。??目前主要認(rèn)為，術(shù)后第1天即可進(jìn)行腰部肌肉、股四頭肌以及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；如果術(shù)后24～48h切口正常，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng)；術(shù)后1～2周可在雙拐支撐下進(jìn)行不負(fù)重行走，并可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸及趾屈伸靜力性收縮練習(xí)，但應(yīng)注意在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程避免疼痛和腫脹加重；術(shù)后6周，通過(guò)X線檢查，患者可根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)做進(jìn)一步主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可增加踝背伸、跖屈、內(nèi)外翻等練習(xí)，并可在雙拐支撐下進(jìn)行部分負(fù)重(＜10kg)，逐漸過(guò)渡到單拐負(fù)重直到完全負(fù)重。??早期功能康復(fù)鍛煉能明顯提高踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2.持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)??關(guān)節(jié)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種新的生物學(xué)概念，主要通過(guò)模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原能力，發(fā)揮組織代償作用。持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能將刺激信號(hào)不斷地經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，抑制痛覺(jué)信號(hào)上傳，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。??此外，研究表明，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖4的分泌，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，保留正常關(guān)節(jié)組織更好的組織學(xué)和生物屬性，并改善活動(dòng)范圍。因此，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止其退行性變化，獲得更好的關(guān)節(jié)功能。2022年05月20日810
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黎潤(rùn)光主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 足踝部骨折（包括踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折、Lisfranc關(guān)節(jié)損傷、Chopart關(guān)節(jié)損傷、跖骨骨折、趾骨骨折等），臨床非常常見(jiàn)，今針對(duì)足踝部骨折病友常見(jiàn)的疑問(wèn)，介紹一些足踝部骨折術(shù)后的注意事項(xiàng)以及如何進(jìn)行功能鍛煉，加速康復(fù)，希望各位病友早日回歸正常生活。 1、術(shù)后傷口如何處理？ 一般術(shù)后第1與第2天更換敷料消毒傷口，拔出引流片或引流管，此后無(wú)菌傷口大約2-3天消毒更換敷料即可，術(shù)后約14天拆線，年齡大或糖尿病病友需要酌情延后拆線或間斷拆線。如果術(shù)后持續(xù)紅腫或傷口滲液，則需要警惕傷口是否感染，需要進(jìn)一步處理。 大多病友均是出院后拆線，病友可以考慮在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆或手術(shù)醫(yī)院就診拆線；對(duì)于清潔傷口，換藥僅需要消毒水消毒傷口，更換無(wú)菌敷料，病友如果熟悉可以在家自行處理，但需要嚴(yán)格的無(wú)菌操作。這是采用的消毒材料，病友可以到附近藥房購(gòu)買。 2、術(shù)后疼痛怎樣處理？術(shù)后為什么還疼痛？ 骨折術(shù)后疼痛，是很常見(jiàn)的，一般術(shù)后三天是疼痛最嚴(yán)重的，之后會(huì)逐漸的減輕，所以使用止痛藥是需要的。病友術(shù)前可以和麻醉醫(yī)生溝通，使用術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵（麻醉醫(yī)生術(shù)前談話時(shí)會(huì)問(wèn)您是否需要使用鎮(zhèn)痛泵）。鎮(zhèn)痛泵會(huì)持續(xù)小劑量走藥，疼痛厲害時(shí)可以按壓快速加藥鍵，止痛藥會(huì)瞬間快速給藥一次，因?yàn)橛行酒刂疲粫?huì)出現(xiàn)一直頻繁的瞬間快速給藥，一般是需要一定間隔期才能再次快速加藥。但如果病友沒(méi)有鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛泵仍疼痛，則需要另外使用止痛藥。術(shù)后活動(dòng)多，可能會(huì)臨時(shí)增加疼痛。使用較多的是口服西樂(lè)葆或曲馬多止痛。 3、術(shù)后是否需要石膏或支具外固定： 術(shù)后根據(jù)骨折的粉碎情況以及手術(shù)修復(fù)固定情況，評(píng)估術(shù)后內(nèi)固定的穩(wěn)定性以及傷口的是否需要保護(hù)減張，酌情需要石膏或支具外固定（手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況而定），一般需要外固定的話，大約固定2周，中途可以把外固定拿出，做足踝部的清潔或小范圍的活動(dòng)。（具體手術(shù)醫(yī)生會(huì)交待）； 4、術(shù)后初期在病床如何處理： 術(shù)后當(dāng)天因?yàn)樾g(shù)后麻醉或手術(shù)，病友需要躺床休息，患肢肢體需要抬高便于消腫，一般麻醉后6小時(shí)后才可以吃東西，先喝水不吐，則可以正常飲食。酌情給予輸液治療。病友臥床時(shí)，需要經(jīng)?；顒?dòng)肢體，避免體位性不適，注意活動(dòng)患肢大腿/小腿肌肉，收縮肌肉，在允許范圍內(nèi)多活動(dòng)非手術(shù)部位的關(guān)節(jié)，可以起到恢復(fù)肌肉力量；病友經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息后，盡早坐起來(lái)，坐在床邊，為下地做準(zhǔn)備。早期的病床上的功能鍛煉見(jiàn)后面的介紹。 5、術(shù)后如何防治下肢靜脈血栓？ 任何手術(shù)都有可能并發(fā)肢體靜脈血栓，一旦出現(xiàn)，則非常麻煩，一方面需要增加床上活動(dòng)以及患肢的活動(dòng)，進(jìn)行物理性防治血栓，另一方面醫(yī)生會(huì)根據(jù)病友的血栓風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)給予抗血栓藥物治療。 6、術(shù)后何時(shí)下地？ 這里說(shuō)的下地，有兩種，一種是患肢非負(fù)重下地，即患肢抬起，駐雙拐健側(cè)肢體負(fù)重。如果病友無(wú)其他部位問(wèn)題，肢體疼痛可以耐受，肌肉力量恢復(fù)，則建議病友盡早下地（術(shù)后2-3天），如果前足（跖骨或趾骨）骨折手術(shù)后，可以使用后足跟部用些力站立與行走。另一種是患肢負(fù)重，即使用手術(shù)肢體負(fù)重下地行走，則需要術(shù)后2-3個(gè)月后評(píng)估骨折的愈合情況而決定負(fù)重時(shí)間。 7、術(shù)后足踝部為何腫脹？尤其下地后腫脹加重？也有充血的感覺(jué)？ 術(shù)后手術(shù)部位周圍腫脹是非常常見(jiàn)的，也是必然的。當(dāng)病友坐在床邊或下地時(shí)，肢體由于重力作用，血液回流差，因此會(huì)腫脹；而肢體上抬后，腫脹又會(huì)有所消除。因此午后肢體腫脹明顯，而早上睡醒后，腫脹會(huì)緩解些。靜脈回流未完全恢復(fù)，因此病友也會(huì)感受到肢體充血的感覺(jué)，這也是很普遍的現(xiàn)象。但病友還是需要間斷肢體下垂以及上抬，可以訓(xùn)練血管彈性，改善血管的回流問(wèn)題。 8、什么時(shí)候復(fù)診？ 術(shù)后半月/1/2/3/6/12個(gè)月時(shí)復(fù)診。術(shù)后半月，到門診復(fù)診，本次復(fù)診目的是傷口拆線，和看看傷口愈合情況；術(shù)后1和2個(gè)月復(fù)查片子，了解骨折術(shù)后有無(wú)發(fā)生移位，以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉情況，肢體功能恢復(fù)情況；術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，復(fù)查內(nèi)容是復(fù)查片子，了解骨折有無(wú)骨痂生長(zhǎng)，肢體功能鍛煉以及功能恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)肢體能否負(fù)重活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，了解肢體復(fù)診行走后以及骨折的愈合情況；術(shù)后12個(gè)月復(fù)診了解骨折是否愈合以及確定去除內(nèi)固定。 9、術(shù)后是否對(duì)某些事物忌口？ 從中醫(yī)角度，術(shù)后體虛，在飲食方便很多喜忌。但是西醫(yī)角度，則相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要特別的忌口。但是，病友體虛，可以適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食用容易消化與高蛋白的食物。如果傷口有紅腫，避免辛辣食物。 10、足踝關(guān)節(jié)如何進(jìn)行功能鍛煉？ 足踝部骨折手術(shù)后的功能鍛煉非常重要，需要分期在專業(yè)指導(dǎo)下盡早進(jìn)行，需要在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)。 1）早期，術(shù)后疼痛可耐受時(shí)，即可進(jìn)行。早期的功能鍛煉主要是肌肉力量的訓(xùn)練，進(jìn)行周圍肌肉等張訓(xùn)練，即肢體不動(dòng)，僅是肌肉的收縮。然后可以根據(jù)情況增加非手術(shù)外的關(guān)節(jié)活動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)、足趾的活動(dòng)。如果骨折固定穩(wěn)定性滿意，則可以盡早活動(dòng)踝關(guān)節(jié)等手術(shù)部位關(guān)節(jié)，同時(shí)也起到防止下肢靜脈血栓的作用。以下幾個(gè)動(dòng)作可以根據(jù)骨折部位以及疼痛情況選擇進(jìn)行，循序漸進(jìn)： ①放松狀態(tài)下關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，病友放松狀態(tài)，別人或病友自己用手活動(dòng)患肢（下肢）各關(guān)節(jié)，20次/組，3組/天。 ② 股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)——患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿肌肉繃緊，維持10秒，放松5秒。20次/組，3組/日。 ③直腿抬高或側(cè)抬腿練習(xí)——伸膝后直腿抬高至足跟離床45度處，或側(cè)躺直腿抬高至足跟離床45度處維持10秒，放松5秒。20次/組，3組/日。 ④手術(shù)部位關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，防止手術(shù)部位關(guān)節(jié)粘連與僵硬： a.踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：上下移動(dòng)足部，好像踩下或放松車上的離合器。20次/組，3組/日。 b.踝關(guān)節(jié)側(cè)向運(yùn)動(dòng)：左右移動(dòng)足部，20次/組，3組/日。 c.踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：旋轉(zhuǎn)足部，先順時(shí)針后逆時(shí)針，20次/組，3組/日。 在鍛煉初期可能有部分疼痛或不適感，如果感覺(jué)比較疼痛時(shí)，可停止功能鍛煉稍做休息。功能鍛煉后踝關(guān)節(jié)處需要冰敷10分鐘，不要把冰直接覆蓋在皮膚上。 2）中期，約術(shù)后2周開(kāi)始。 ①進(jìn)一步加大手術(shù)部位關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如加大上述的踝關(guān)節(jié)的鍛煉，加大力量與活動(dòng)的幅度； ②適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)被動(dòng)抗阻力活動(dòng) 坐著伸直你的腿，用毛巾圈住足部，向后拉，拉到肌肉有繃緊的感覺(jué)，而不是疼痛，然后放松。每次保持這種繃緊的狀態(tài)，10秒/次，20次/組，3組/日。 ③足底內(nèi)在肌的鍛煉 放一條毛巾在你前面的地板上，自己坐在凳子上，把腳放在毛巾上，屈曲腳趾抓在足弓下的毛巾，在鍛煉的過(guò)程中不要移動(dòng)你的足跟，20次/組，3組/日。 移動(dòng)踝和足，在地板上寫字母表上的每個(gè)字母。使小腿伸直，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不要伸直。這字母開(kāi)始較小，隨著踝關(guān)節(jié)功能的改善就會(huì)變得大了。 特別是跟骨骨折，還需要重點(diǎn)練習(xí)后足的的內(nèi)翻動(dòng)作，20次/組，3組/日。 3）后期，自可以負(fù)重行走后開(kāi)始進(jìn)行，約術(shù)后2個(gè)月，主要為手術(shù)關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的抗阻力與抗阻力以及平衡性訓(xùn)練。 ①抗阻背屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ②抗阻跖屈肌力訓(xùn)練：抗彈力帶阻力完成“繃腳（腳尖向下踩的動(dòng)作）”動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ③抗阻外翻肌力訓(xùn)練：足部做往外往上翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ④抗阻內(nèi)翻肌力訓(xùn)練：足部做往里往下翻轉(zhuǎn)動(dòng)作，慢慢放松回來(lái)，再下一次動(dòng)作，20次/組，組間休息30秒，4組／日。 ⑤進(jìn)行蹲步推墻鍛煉，牽拉腓腸肌筋膜以及跖筋膜、以及增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；（將雙臂伸展，靠在墻上；將一只腳放在肩膀下面，一只腳（患側(cè)）放在身后，前后足平行；前面腿膝關(guān)節(jié)屈曲，后面腿伸直，足跟不離地，身體重心在前，挺胸，持續(xù)牽拉后面肢體的小腿后方筋膜；能感受腳跟背部（跟腱）的伸展感覺(jué)；堅(jiān)持60秒鐘，每輪然后重復(fù)3次；每天早晚各一輪，如圖） ⑥強(qiáng)化下肢功能：保護(hù)下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。 3分/次，2次/日。 循序漸進(jìn)平衡訓(xùn)練。 ①扶拐輔助做患肢踝關(guān)節(jié)及下肢部分負(fù)重練習(xí)，如前跨步、后跨步、側(cè)跨步等。要求動(dòng)作緩慢、有控制 身體不晃動(dòng)。20下/組，組間休息30秒，2-4組/次，2-3次/天。 ②患肢單腿睜眼閉眼站立（需患肢充分的負(fù)重后才能進(jìn)行），20秒/次，3次/天 ③畫“米”字練習(xí):患足單腿站立 以患足為中心，健足在身體前后左右及身體對(duì)角線的方向畫“米”字，健足的運(yùn)動(dòng)幅度由小變大，逐步增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練中不可產(chǎn)生疼痛。2022年01月09日1834
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)骨折機(jī)制不同，手術(shù)的方式和臨床處理也不盡相同，盲目的活動(dòng)可能造成額外的損傷。根據(jù)損傷嚴(yán)重程度和手術(shù)方式選擇不同，各項(xiàng)練習(xí)開(kāi)始的時(shí)機(jī)和練習(xí)的量和強(qiáng)度不同，因而開(kāi)始各種康復(fù)練習(xí)時(shí)應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院的指導(dǎo)下根據(jù)自身具體情況進(jìn)行。 可根據(jù)損傷及手術(shù)特點(diǎn)，為使踝關(guān)節(jié)骨折愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期間未經(jīng)醫(yī)生許可只能進(jìn)行下述練習(xí)，盲目活動(dòng)很可能造成損傷。 1、手術(shù)后1～3天：①活動(dòng)足趾：用力、緩慢、盡可能大范圍地活動(dòng)足趾，但絕對(duì)不可引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。5分鐘/組，1組/小時(shí)。②開(kāi)始直抬腿練習(xí)：此練習(xí)包括向上的，向內(nèi)收的側(cè)抬腿以及外展的側(cè)抬腿，向后的后抬腿練習(xí)，以強(qiáng)化大腿前后內(nèi)、外側(cè)的肌肉，避免過(guò)度萎縮無(wú)力。30次/組，組間休息30秒，4～6組連續(xù)，2～3次練習(xí)/日。練習(xí)時(shí)有可能因石膏托過(guò)重?zé)o法完成。 2、術(shù)后1周：①開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：15～20分鐘/次，1～2次/日。因長(zhǎng)時(shí)間固定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)有所下降，故練習(xí)初期可能有疼痛，堅(jiān)持練習(xí)即可改善。②開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：15～20分鐘/次，1～2次/日。因長(zhǎng)時(shí)間固定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)有所下降，故練習(xí)初期可能有疼痛，堅(jiān)持練習(xí)即可改善。③開(kāi)始腿部肌力練習(xí)：以恢復(fù)石膏固定期萎縮的大腿肌肉。練習(xí)腿部絕對(duì)力量，選用中等負(fù)荷 (完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，20次/組，2～4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。 術(shù)后2周 如患者踝關(guān)節(jié)沒(méi)有石膏固定，即可開(kāi)始下述練習(xí)，如果踝關(guān)節(jié)有石膏固定，經(jīng)醫(yī)生檢查后，去處石膏或支具練習(xí)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具。 1、內(nèi)固定穩(wěn)定，就可以早起開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 2、踝泵運(yùn)動(dòng)：主要目的為加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動(dòng)度，除此之外，踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)有利于消退肢體遠(yuǎn)端的腫脹。但對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的踝泵運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)的次數(shù)不應(yīng)過(guò)多，建議每天進(jìn)行3次，每次15-20個(gè)即可。 3、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)：即足面朝內(nèi)及朝外方向的活動(dòng)，主要目的是進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度訓(xùn)練。該活動(dòng)可改善距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免該關(guān)節(jié)僵硬而導(dǎo)致的不平地面行不穩(wěn)現(xiàn)象。建議每天進(jìn)行3次，每次15-20個(gè)即可。 4、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：用腳趾進(jìn)行劃圈、寫“米”字或?qū)懽帜福ㄈ鏏BC等）活動(dòng)。做運(yùn)動(dòng)時(shí)以足大踇趾為導(dǎo)向。該活動(dòng)為踝關(guān)節(jié)復(fù)合運(yùn)動(dòng)，早期進(jìn)行可避免脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬。 5、髖部近端力量訓(xùn)練：通過(guò)臥位下的下肢各個(gè)方向的上抬訓(xùn)練，可以有效的加強(qiáng)下肢近端力量訓(xùn)練，有利于患者轉(zhuǎn)移能力及下地時(shí)的肢體控制。訓(xùn)練時(shí)患者可在避開(kāi)踝關(guān)節(jié)的位置加上沙袋或者彈力帶，進(jìn)行早期抗阻訓(xùn)練。每天可進(jìn)行3-5組練習(xí)，每個(gè)練習(xí)15-20個(gè)動(dòng)作。 6、早期活動(dòng)以踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主，患者進(jìn)行以上訓(xùn)練時(shí)需注意活動(dòng)的程度，一般以出現(xiàn)輕微疼痛為限，在該位置點(diǎn)上維持?jǐn)?shù)秒，每個(gè)動(dòng)作都要緩慢進(jìn)行，循序漸進(jìn)。 7、訓(xùn)練后若出現(xiàn)明顯的次日不可緩解的腫脹、疼痛時(shí)，需要減少甚至停止訓(xùn)練，必要時(shí)定期復(fù)查X線了解骨折的情況是非常必要的。 8、訓(xùn)練前可以進(jìn)行熱敷，訓(xùn)練后可以進(jìn)行局部的冰敷。 術(shù)后4~6周 當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4～6周的康復(fù)鍛煉，可根據(jù)X線檢查結(jié)果，由專業(yè)醫(yī)生決定是否開(kāi)始與下肢負(fù)重有關(guān)的練習(xí)。此期可以拆除石膏或支具固定。如果醫(yī)生認(rèn)為病情不允許負(fù)重練習(xí)，則下列的負(fù)重練習(xí)不能進(jìn)行。 1.繼續(xù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，注意加強(qiáng)踝背伸的訓(xùn)練，避免踝關(guān)節(jié)僵直在跖屈位。在進(jìn)行被動(dòng)踝背伸練習(xí)時(shí)，以感覺(jué)到跟腱及小腿肌群被牽伸到為宜，每次牽伸維持30秒，每天三次。 2.開(kāi)始抗阻下的力量訓(xùn)練，建議用彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。每天建議每組訓(xùn)練20-30個(gè)，每天三組練習(xí)，隨著踝部力量增長(zhǎng)增加抗阻的強(qiáng)度和次數(shù)，如果出現(xiàn)次日無(wú)法緩解的疼痛和腫脹，減少或者暫停訓(xùn)練，必要時(shí)復(fù)查X線。 3.足趾夾布訓(xùn)練，主要目的為訓(xùn)練足趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝關(guān)節(jié)存在活動(dòng)，足趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)在步行及其他日常活動(dòng)中起著重要作用，踝關(guān)節(jié)康復(fù)中不能忽視足趾的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。 4.拄拐下步行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括去廁所、輪椅和床的轉(zhuǎn)移。最開(kāi)始需要拄雙拐進(jìn)行活動(dòng)，并逐漸控制自己的活動(dòng)范圍，不要在能力未達(dá)到之前隨意增加行走的距離和范圍。 5.逐漸開(kāi)始嘗試健側(cè)單腿負(fù)重站立，訓(xùn)練的目標(biāo)是為了加強(qiáng)健側(cè)下肢的負(fù)重能力。需要注意的是訓(xùn)練時(shí)保持平衡避免摔倒，訓(xùn)練過(guò)程中也要避免患足的負(fù)重。早期可選用雙拐輔助下進(jìn)行（或者扶墻或欄桿），可從1-2分鐘開(kāi)始，一天內(nèi)3-5次，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，循序漸進(jìn)。 術(shù)后6周~3個(gè)月 1.6周時(shí)前來(lái)門診復(fù)查，決定是否可以開(kāi)始部分負(fù)重 2.拄拐下行走，轉(zhuǎn)移，并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)的范圍和持續(xù)的時(shí)間，過(guò)渡到完全負(fù)重 3.應(yīng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)及下肢各項(xiàng)肌力練習(xí)：① 開(kāi)始靜蹲練習(xí)：加強(qiáng)腿部力量，以強(qiáng)化下肢功能和整個(gè)下肢的控制能力。2分鐘/次，休息5秒，10次/組，2～3組/日。② 提踵練習(xí)：即用腳尖站立，2分鐘/次，休息5秒，10次/組，2～3組/日。逐漸由雙腳提踵過(guò)渡到單腳提踵。③ 臺(tái)階前向下練習(xí)：力量增強(qiáng)后可雙手提重物為負(fù)荷或在踝關(guān)節(jié)處加沙袋為負(fù)荷。要求動(dòng)作緩慢、有控制、上體不晃動(dòng)。20次/組，組間間隔30秒，2～4組連續(xù)，2～3次/日。 4.其次強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：① 保護(hù)下全蹲：雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。3～5分鐘/次，1～2次/日。 5.加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的力量訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 6.逐漸開(kāi)始部分負(fù)重位下的踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)訓(xùn)練，根據(jù)情況循序漸進(jìn).可借助欄桿或椅子進(jìn)行，循序漸進(jìn)，根據(jù)骨折愈合的情況決定患肢負(fù)重的程度，若不能完全承重患者可在懸吊、減重、他人扶助等狀態(tài)下接受專業(yè)人員訓(xùn)練。 7.根據(jù)自身情況選擇睜眼、閉眼、軟硬程度不同的地面，也可以是墊子或折疊好的浴巾（圖3）進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加難度和時(shí)間。仍然要注意負(fù)重程度和時(shí)間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛，循序漸進(jìn)。 注意： 1.此期骨折愈合尚在生長(zhǎng)改建，故練習(xí)及訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)； 2.應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定，并應(yīng)注意安全，絕對(duì)避免再次摔倒； 3.在每次功能鍛煉后，如果出現(xiàn)腫脹，應(yīng)進(jìn)行冷敷以促進(jìn)腫脹消退。 術(shù)后3~6個(gè)月的康復(fù)鍛煉 1.創(chuàng)傷骨科門診復(fù)查，了解骨折的愈合情況，是否可以完全負(fù)重，完全棄拐； 2.根據(jù)行走的穩(wěn)定度，從雙拐逐漸向單拐、手杖過(guò)渡，直至棄拐； 3.逐漸提高行走的速度，一般不建議3月后開(kāi)始體育活動(dòng)，術(shù)后6月后開(kāi)始為宜； 4.增加負(fù)重及單腿負(fù)重下的鍛煉。單腿站立及跨步訓(xùn)練： 5.繼續(xù)加強(qiáng)肌力及踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練（如健身器械的圓盤） 6.適應(yīng)不同的行走環(huán)境，如社區(qū)、馬路、超市或山地。2021年11月26日2393
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