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郭秦?zé)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學(xué)科 崴腳后當(dāng)心攤上麻煩事！“崴腳”是我們?nèi)粘Ｉ钪惺殖Ｒ姷默F(xiàn)象。很多人不以為然，認(rèn)為這不是什么大事。事實上，如果反復(fù)崴腳，往往會導(dǎo)致距骨骨軟骨出現(xiàn)損傷。距骨骨軟骨損傷，是踝關(guān)節(jié)軟骨損傷中的一種類型（踝關(guān)節(jié)軟骨損傷除了距骨骨軟骨損傷外，脛骨也可能發(fā)生軟骨損傷），臨床上十分常見。主要表現(xiàn)為部分關(guān)節(jié)軟骨剝脫，并影響到更深的軟骨下骨。（軟骨下骨是一個重要的“減震器”，同時也是影響關(guān)節(jié)軟骨代謝的重要組織。）（踝關(guān)節(jié)的韌帶和軟骨）值得注意的是，距骨骨軟骨損傷并不等同于骨性關(guān)節(jié)炎。因為骨性關(guān)節(jié)炎一般會發(fā)生大面積、彌漫、多處的損傷。而距骨骨軟骨軟骨損傷一般是單一病灶，損傷范圍相對比較局限。此外，對于距骨骨軟骨損傷會導(dǎo)致距骨壞死的說法，也存在一定偏頗，原因有兩點：1.嚴(yán)格意義上講，距骨壞死與股骨頭壞死類似，都是由于血液供應(yīng)不足等原因造成的。而距骨骨軟骨損傷，又稱經(jīng)軟骨距骨骨折、隱匿性骨軟骨骨折等。多數(shù)患者因為外傷導(dǎo)致疾病，如嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨折、長期的踝關(guān)節(jié)扭傷病史等。二者的病因不同，而距骨骨軟骨損傷也不是導(dǎo)致距骨壞死的原因。2.距骨壞死一般會造成大面積壞死。而距骨骨軟骨損傷是一種局部壞死，病灶直徑大約為1厘米。即便病灶繼續(xù)擴(kuò)大，絕大多數(shù)也不會發(fā)展為大面積、廣泛的距骨壞死。當(dāng)距骨骨軟骨損傷發(fā)生后，患者往往會感到腳踝疼痛、腫脹，尤其是走路時間比較久了，疼痛會更明顯。在疾病早期，休息后疼痛感可以緩解，等到疾病發(fā)展到后期，連休息時患者也會感到疼痛。這種疼痛并不是讓人難以忍受的劇痛，而是以酸痛為主。此外，有些患者在腳踝轉(zhuǎn)動時，偶爾會覺得有摩擦感。因為軟骨受到損傷后，表面變得粗糙不平，摩擦力變大。隨著距骨骨軟骨損傷的發(fā)展，時間久了還會出現(xiàn)囊變。“囊變”是一種慢性病變，是指軟骨下骨中，部分骨質(zhì)被慢慢吸收，骨組織減少，里面逐漸變成一個空腔。距骨骨軟骨損傷后之所以會發(fā)生囊變，一方面是因為距骨表面的軟骨損傷后，關(guān)節(jié)液就會滲入到軟骨下骨中。軟骨下骨中的“積水”越來越多，最后內(nèi)部就形成了空腔。另一方面，當(dāng)軟骨損傷后，關(guān)節(jié)少了“減震器”，軟骨下骨承受的壓力就會變大，時間久了，內(nèi)部的骨質(zhì)可能出現(xiàn)微小的骨折、壞死，慢慢萎縮，最后形成空腔。診斷距骨骨軟骨損傷并不困難，X線是最簡便的檢查。但由于X線漏診率很高，因此，診斷時除了需要拍X線片，還要做MRI檢查。那么，為什么不是做CT檢查呢？因為在CT片上只能看骨頭，看不了軟骨。而MRI可以更準(zhǔn)確地顯示出關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、纖維軟骨，關(guān)節(jié)液和肉芽組織，通過核磁可以準(zhǔn)確判斷損傷的范圍和程度，為治療提供重要依據(jù)。核磁顯示距骨骨軟骨損傷（黑色部分）此外，有些腳踝腫脹的患者在做MRI檢查時，擔(dān)心腫脹影響診斷結(jié)果，想等到消腫后再做，這種顧慮是完全不必要的。因為MRI檢查能夠透過腫脹的“外表”，看到軟骨損傷的“本質(zhì)”，進(jìn)而精準(zhǔn)地做出判斷。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年08月21日
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商冠寧主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 第七骨科（骨與軟組織腫瘤科） 假日期間，小伙伴們都跑到戶外縱情歡快，但急診值班的骨科醫(yī)生們總能遇上一些樂極生悲的倒霉蛋——踝關(guān)節(jié)扭傷，這幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的25%，其中絕大部分都是外側(cè)韌帶損傷。RICE原則作為踝關(guān)節(jié)扭傷的緊急處理措施，RICE原則幾成經(jīng)典：Rest(休息)：停止走動，讓受傷部位靜止休息，減少進(jìn)一步損傷；Ice(冰敷)：讓受傷部位溫度降低，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹。每次 10-20 分鐘，每天3次以上，注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷僅限傷后48小時內(nèi)。Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠(yuǎn)肢體的腫脹、缺血。Elevation(抬高)：將肢抬高，高于心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)恢復(fù)。可踝關(guān)節(jié)扭傷有了RICE原則就夠了嗎？哪些患者需要固定？哪些患者需要手術(shù)？很顯然，RICE只是踝關(guān)節(jié)扭傷緊急處理（ 24-48 小時內(nèi)）的原則，那么后續(xù)如何處理？踝關(guān)節(jié)扭傷的分級通常根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷的輕中重分為3級。1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負(fù)重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習(xí)；如果能耐受可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)以及肌力訓(xùn)練。2級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。需要應(yīng)用夾板或支具進(jìn)行固定，配合理療以及肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。3級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。制動以及康復(fù)訓(xùn)練同2級，但康復(fù)時間更長，少數(shù)病例需手術(shù)治療。非手術(shù)治療POLICE原則2012 年在英國運動醫(yī)學(xué)雜志建議將目前踝關(guān)節(jié)損傷治療的 RICE 原則替換為 POLICE：保護(hù) Protect，適當(dāng)負(fù)重 Optimal loading，冰敷 Ice，加壓包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。該原則非常強(qiáng)調(diào)早期活動。有研究認(rèn)為，對于 1 級和 2 級踝關(guān)節(jié)扭傷，數(shù)天后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度鍛煉并逐漸增加負(fù)重可以使得患者踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)更快。對 3 級踝關(guān)節(jié)扭傷患者（完全性韌帶撕裂），有證據(jù)支持傷后 10 天內(nèi)早期制動，此后開始踝關(guān)節(jié)運動。當(dāng)然，很多學(xué)者仍支持3級損傷患者應(yīng)制動 2-3 周。一般推薦第一階段，1周內(nèi) RICE 原則，休息，保護(hù)踝關(guān)節(jié)，減輕腫脹；第二階段，第2-3周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、力量和柔韌性；第三階段，接下來幾周至幾個月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運動，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運動開始，最終恢復(fù)體育運動。藥物治療現(xiàn)有證據(jù)僅推薦服用非甾體類抗炎藥，控制疼痛和炎癥反應(yīng)。值得一提的是，目前所有外敷藥物、手法搓揉整復(fù)都沒有明確的證據(jù)支持。手術(shù)治療只有極少數(shù)3級損傷的患者，通過幾個月系統(tǒng)的非手術(shù)治療失敗后，需進(jìn)行手術(shù)治療。這些患者一般是損傷嚴(yán)重，存在明顯不穩(wěn)，且對運動要求很高的人群。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常會出現(xiàn)前抽屜試驗以及距骨傾斜試驗陽性，踝關(guān)節(jié)正位內(nèi)翻應(yīng)力位片上也可表現(xiàn)為距骨傾斜試驗陽性，此外MRI有助于韌帶撕裂情況的判斷。在后期進(jìn)行查體，更有利于判斷踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)方式可考慮關(guān)節(jié)鏡或開放重建，修復(fù)韌帶結(jié)構(gòu)。2014年11月14日15121
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床很常見的一種病，幾乎每個人都會經(jīng)歷過一次踝扭傷。但多數(shù)人誤區(qū)在于：腳脖子扭一下，只要沒有骨折就沒有大事。其實踝關(guān)節(jié)的傷，肌腱、韌帶、軟骨的傷哪一個都比骨折難治。踝關(guān)節(jié)一般發(fā)生骨折后，通過手術(shù)或者非手術(shù)治療后，多數(shù)能夠痊愈，而踝關(guān)節(jié)的很多傷可能會產(chǎn)生后遺癥，有些甚至很嚴(yán)重，因此及時檢查，及時休息，及時治療很重要。踝扭傷最常見的后遺癥是，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的多次反復(fù)扭傷，這種不穩(wěn)可能是踝關(guān)節(jié)受傷韌帶本體感覺恢復(fù)不好所致，也可能是韌帶的松弛或斷裂導(dǎo)致。本體感覺恢復(fù)有一系列的康復(fù)方法，但我國目前幾乎沒有，也沒有專門的機(jī)構(gòu)能夠幫助康復(fù)，多數(shù)靠身體自行恢復(fù)。扭傷一年后如果仍有存在不穩(wěn)，反復(fù)扭傷，要考慮韌帶松弛的問題，可以行韌帶重建的手術(shù)，傳統(tǒng)的重建手術(shù)多數(shù)要靠自身的腓骨肌腱或自體肌腱，手術(shù)過程復(fù)雜，我們目前在國外學(xué)習(xí)的一種簡便可行的手術(shù)方法，微創(chuàng)，下地早，適合于體重輕的人群。另一種后遺癥是踝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的韌帶或滑膜組織形成的“類半月板樣組織”，在踝關(guān)節(jié)變化位置時會卡壓在骨頭間隙內(nèi)引起疼痛，改變位置后疼痛就會消失，這種情況局部注射激素或關(guān)節(jié)鏡下清理有效。比較嚴(yán)重的后遺癥是距骨軟骨損傷以及繼發(fā)于軟骨損傷的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這是很棘手的問題，所以必須早期發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵在于要想到可能的軟骨損傷。距骨的軟骨損傷早期在X線上是沒有顯現(xiàn)的，只有MRI能做到，但這一點就會讓醫(yī)生和患者都頭痛，尤其是自費的病人，因此踝扭傷先固定休息，觀察是沒有錯，早期床上不負(fù)重活動和免負(fù)重行走是避免軟骨損傷進(jìn)一步加重的關(guān)節(jié)措施。軟骨損傷有清創(chuàng)術(shù)、微骨折術(shù)、骨軟骨移植術(shù)，但效果均不能完全肯定，距骨軟骨損傷發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是必然的。2014年11月10日12031
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宋衛(wèi)東主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 創(chuàng)傷與足踝外科 崴個腳，踝關(guān)節(jié)的哪些部位會受傷？崴腳，即醫(yī)學(xué)上的“足踝扭傷”。指的是外力使足踝部超過其最大活動范圍，使關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶甚至關(guān)節(jié)囊被拉扯撕裂，出現(xiàn)疼痛、腫脹和跛行的一種損傷。例如打籃球搶籃板落下腳踩在他人腳上而扭傷外踝，或下樓梯腳尖及前足外側(cè)著地導(dǎo)致的損傷。崴腳后，損傷的結(jié)構(gòu)并不僅僅局限于踝部，前中后足各骨頭之間的關(guān)節(jié)與韌帶通常有不同程度的損傷。損傷的組織類型包括軟組織的損傷與骨的損傷。軟組織損傷有：足跖骨間的韌帶、前中足各跗骨間的關(guān)節(jié)韌帶的損傷，后足即跟骨與距骨之間的韌帶的損傷，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的韌帶及踝關(guān)節(jié)囊。骨軟骨的損傷有：外踝骨折、內(nèi)踝骨折、后踝骨折、距骨骨折、腓骨骨折；脛骨或距骨關(guān)節(jié)面軟骨的損傷。距骨脫位、踝關(guān)節(jié)脫位等。崴個腳，為何疼痛遷延不休？崴腳后疼痛遷徙不休的原因：1）未得到及時正確的處理。外傷后，我們常規(guī)而準(zhǔn)確的處理是按RICE原則進(jìn)行；即馬上休息（Rest）,冰敷（Ice），包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）；而在部分民間傳統(tǒng)或觀念中，覺得馬上帖服外用膏藥或中草藥，搽擦跌打藥油扭傷將會好得更快，更有部分傷者，受傷后馬上用溫水或熱水“散瘀消腫”，殊不知，這種處理方式更多時造成的是組織的二次損傷與加重組織滲血，加重疼痛。2）扭傷嚴(yán)重，未得到明確的診斷，未得到足夠重視而遺留踝關(guān)節(jié)周圍后遺癥；如扭傷后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)撞擊或關(guān)節(jié)力線異常。當(dāng)踝關(guān)節(jié)韌帶三度損傷時，韌帶完全完全撕裂或斷裂，往往同時伴發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷，當(dāng)損傷的韌帶游離于關(guān)節(jié)內(nèi)可造成軟組織的卡壓與撞擊，遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)。3）由于原發(fā)疾病存在而出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)扭傷，雖然處理了扭傷，但原發(fā)疾病未行處理導(dǎo)致病變遷延不愈；如部分病人常常由于自身原發(fā)疾病隱匿，導(dǎo)致關(guān)節(jié)或肌肉肌腱松弛，即使輕微暴力就出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)周圍損傷；當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷痊愈后，其癥狀仍不消退甚至更嚴(yán)重。如踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病人通常會有一個威腳后長期的踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛史；強(qiáng)直性脊柱炎患者踝扭傷后，踝關(guān)節(jié)的疼痛腫脹亦會遷徙不休。4）跗骨竇綜合征：一部分踝扭傷會導(dǎo)致跟距骨之間特別是跗骨竇的韌帶及周圍結(jié)構(gòu)損傷，從而在局部形成疤痕增生，導(dǎo)致其間解剖結(jié)構(gòu)紊亂，而出現(xiàn)踝外側(cè)的長期疼痛。踝關(guān)節(jié)扭傷后不理不睬，會有什么影響？最遭罪的是踝關(guān)節(jié)哪部分？踝關(guān)節(jié)扭傷后不理不睬，不利于韌帶與骨軟骨損傷組織的修復(fù)，嚴(yán)重時將導(dǎo)致病情遷延不愈，影響生活質(zhì)量和工作。而其中最遭罪的部分并不是我們認(rèn)為的骨頭，老百姓平常常說，‘只要沒有傷到骨頭我就放心了’！其實，在大部分踝扭傷患者，骨折是少見現(xiàn)象，更多出現(xiàn)的是韌帶損傷！而即使骨折往往都會得到正確及時的處理，與之相反的是，即使是韌帶損傷，很多的醫(yī)生都認(rèn)為晚期處理結(jié)果也會有好的結(jié)果；其實，當(dāng)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷后，不能及時準(zhǔn)確的處理，照成的危害相當(dāng)嚴(yán)重，將遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)或慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)壽命變短，嚴(yán)重者影響到膝髖關(guān)節(jié)和脊柱，導(dǎo)致力線異常。踝關(guān)節(jié)損傷后，應(yīng)該如何檢查診斷？踝關(guān)節(jié)損傷后，第一步的檢查就是靠患者本人觀察當(dāng)時有無腫脹、淤血及程度，疼痛的程度。損傷程度一般與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)的。當(dāng)癥狀影響到行走，就有必要到足踝專科或骨科門診檢查。檢查包括檢查踝關(guān)節(jié)與損傷部位的體格檢查，踝關(guān)節(jié)的B超、X線檢查，如有需要，再進(jìn)一步行CT或MRI檢查。有沒有辦法指導(dǎo)患者自我判斷是踝關(guān)節(jié)哪部分受損？患者自己可根據(jù)受傷的姿勢，腫脹淤血的部位進(jìn)行初步的判斷；如踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時，往往容易損傷到踝外側(cè)韌帶；如有相關(guān)的專業(yè)知識，可用拇指輕按壓損傷部位，有明顯壓痛的地方通常是受傷嚴(yán)重的地方。但是其他更專業(yè)的體查我們建議患者來專科門診檢查，以免加重?fù)p傷。踝關(guān)節(jié)損傷后的早期處理怎么做？早期處理為RICE原則。即休息制動（Rest)，冰敷（Ice），加壓（Compression）和抬高患肢（Elevation）。如果損傷比較輕微（無腫脹疼痛者），可在保護(hù)下嘗試踝關(guān)節(jié)各個方向的活動，進(jìn)行行走；當(dāng)然，如有條件者，在咨詢專業(yè)人員后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練將更有利于功能的恢復(fù)。為何將保守治療的時間卡在12周？一般比較嚴(yán)重的損傷，肌腱韌帶或骨軟骨的損傷修復(fù)大約需要3月左右，正如老百姓所總結(jié)的，‘傷筋動骨一百天’。何時可以考慮手術(shù)治療？損傷早期：1）有明確的重要韌帶完全斷裂，如不早期處理必定會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的；如判斷外側(cè)韌帶完全斷裂，卡于關(guān)節(jié)之間難以復(fù)位或伴發(fā)撕脫骨折塊，可早期修復(fù)； 2）有明確的不穩(wěn)骨折。扭傷嚴(yán)重者可導(dǎo)致外踝、內(nèi)踝甚至是后踝骨折或腓骨骨折；3）高要求或運動員三度韌帶損傷者，處理上應(yīng)更積極；4）跗骨竇綜合征患者保守治療無效3月；5）有明確肌腱斷裂或游離的大塊骨軟骨損傷者，應(yīng)早期手術(shù)。損傷晚期：1）韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并且有疼痛癥狀者，可手術(shù)修復(fù)或重建韌帶，解決關(guān)節(jié)不穩(wěn)問題；2）關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織卡壓或骨增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)撞擊綜合征者?？尚嘘P(guān)節(jié)鏡檢，對增生組織或游離體進(jìn)行清理；3）發(fā)現(xiàn)明確導(dǎo)致疼痛病灶，如跗骨竇綜合癥、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎?？尚嘘P(guān)節(jié)鏡進(jìn)行清理。為何保守治療和手術(shù)治療還有3個月的間隙？對于部分難以判斷程度或即使損傷程度嚴(yán)重，但患者對關(guān)節(jié)功能要求不高的人群，在早期可以保守治療。如老年家庭婦女，即使踝關(guān)節(jié)韌帶三度損傷，韌帶完全斷裂，早期我們?nèi)钥尚兄Ь吖潭ê笥^察，根據(jù)病情逐步開始功能鍛煉。而且，保守治療的期限一般規(guī)定為3個月，這是因為韌帶或肌腱的愈合時間往往需要12周，在經(jīng)過12周正規(guī)的康復(fù)治療后，如患者癥狀仍持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，此時，影像學(xué)的檢查結(jié)果將會更加清晰明確，這時手術(shù)將會更有針對性。手術(shù)治療后能痊愈嗎？大部分的踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的明確的韌帶、肌腱斷裂，骨折等，經(jīng)手術(shù)后可痊愈。軟骨損傷由于機(jī)體不能修復(fù)，在早期處理后可大部分痊愈而不遺留癥狀，而在晚期則效果變差。對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在修復(fù)韌帶后往往關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，癥狀消失。大部分跗骨竇綜合癥經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可痊愈，而色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎在手術(shù)后其癥狀將完全或部分消失，但其可能存在復(fù)發(fā)可能；踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，如有明確病因或病灶，經(jīng)手術(shù)治療也可明確緩解；而對于原發(fā)性疾病伴踝關(guān)節(jié)扭傷，應(yīng)該積極治療原發(fā)性疾病如痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎。如何評價熱敷、小針刀、正骨按摩的效用？扭傷后48小時的熱敷對于踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)有一定益處，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)；小針刀與正骨按摩對于部分病人可能有效，應(yīng)用前應(yīng)明確診斷及適應(yīng)癥。而在踝關(guān)節(jié)損傷的早期，正骨按摩、熱敷等有可能加重韌帶的損傷，導(dǎo)致腫脹疼痛加重，病情遷延不愈。因此，熱敷、小針刀、正骨按摩都是一種治療方法，有其適應(yīng)癥與禁忌癥，診斷不清的情況下，不建議盲目使用。2014年04月28日10055
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王愛國主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)扭傷，俗稱踝崴傷，急性踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科急診最常見的外傷之一，多達(dá)40%的患者會遺留某些后遺癥，如果忽視而未得到及時正確治療，往往會遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果。急性踝關(guān)節(jié)扭傷時，首先會出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的淤血腫脹，疼痛等，多數(shù)患者到醫(yī)院就診目的就是確定有無骨折。如果發(fā)生骨折，患者會很配合醫(yī)生的治療。然而，超過80%的踝關(guān)節(jié)扭傷并無骨折，或者骨折比較小且隱蔽，不容易發(fā)現(xiàn)?；颊咴谛菹?~2周后局部腫脹及疼痛均會好轉(zhuǎn)，因此，對于醫(yī)生建議外固定的方案多數(shù)予以拒絕。殊不知，踝關(guān)節(jié)扭傷后，沒有發(fā)生踝部骨折必然存在韌帶的斷裂或撕裂，我們通過手術(shù)也證實，即使發(fā)生了骨折，關(guān)節(jié)的韌帶也會同時損傷甚至斷裂。如果沒有給予及時可靠的外固定或手術(shù)修復(fù)，必然遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的嚴(yán)重后果，這就是我們常常遇到的老崴腳。早期處理不當(dāng)，不僅會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)長期的腫脹疼痛，而且可能因反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。臨床上診治的絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)疼痛的患者，均有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，因此，踝關(guān)節(jié)扭傷是踝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，是踝關(guān)節(jié)炎的元兇之一。我們也發(fā)現(xiàn)3例因踝關(guān)節(jié)扭傷而導(dǎo)致距骨壞死的情況，一旦發(fā)生這些情況，臨床上完全治愈幾乎是不可能的。徐州市中心醫(yī)院骨科王愛國如何正確處置踝關(guān)節(jié)扭傷，避免后遺癥的發(fā)生，需要改變傳統(tǒng)的觀念。輕度的踝關(guān)節(jié)扭傷在經(jīng)過3周的適當(dāng)外固定，如長段膠布固定或支具等，抬高患足，休息后，撕裂的韌帶可以重新愈合，但要在6個月內(nèi)避免劇烈運動。嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷，尤其出現(xiàn)關(guān)節(jié)一過性脫位時，必然并發(fā)重要韌帶的斷裂，必須要有確切的外固定，甚至需要手術(shù)修復(fù)韌帶。反復(fù)崴腳實際上屬于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，及時的韌帶修復(fù)重建在一定程度上可以避免關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年來，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以通過關(guān)節(jié)鏡來進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)并治療一些頑固性的關(guān)節(jié)疼痛。總而言之，踝關(guān)節(jié)扭傷后一定要早期及時治療，雖然60%的患者沒有經(jīng)過治療也可以恢復(fù)正常，但冒40%以上的后遺癥發(fā)生率的風(fēng)險，是得不償失的。1.*良好的生活習(xí)慣對關(guān)節(jié)功能康復(fù)和保健具有重要意義：晨起或夕陽落山前，可以通過慢走的方式改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，具體方法：全身放松，步態(tài)自然，排除雜念，只感受腳落地時和抬起時的感覺，身心愉悅，向前方行走數(shù)分鐘，向后退步數(shù)分鐘，輕落輕起。長期堅持會收到意想不到的效果。2013年09月06日8309
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林子洪主治醫(yī)師 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷是日常生活中常見的一種疾病，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)在行走時，特別在不平整的地面行走時，容易反復(fù)的扭腳。這種情況常常被患者甚至許多醫(yī)師忽視，認(rèn)為是無關(guān)大礙的“軟組織損傷”，并沒有給予任何治療措施。其實，反復(fù)扭腳在運動醫(yī)學(xué)中被稱為“踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定”，是一種典型的運動損傷，如果聽之任之，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎。因此，需要及時治療。往往患者在就診的時候，大多數(shù)醫(yī)生會說“扭到腳很正常，少走路，慢慢就會好的”，因為很多人認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷的治療手段不多，效果不好，但患者卻沒有好起來，轉(zhuǎn)而進(jìn)入了慢性損傷的階段。同時，多數(shù)國人會選擇中醫(yī)正骨科看，進(jìn)行中醫(yī)中藥治療，沒有及時得到正確有效的治療。反復(fù)踝扭傷多見于年輕人，女性居多，以前大多有過一次嚴(yán)重的崴腳，導(dǎo)致腳背外側(cè)出現(xiàn)明顯的腫脹和瘀斑。這是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)副韌帶撕裂的表現(xiàn)?；颊咄谑軅鬀]有及時接受正規(guī)治療，用中藥或膏藥貼敷，待腫脹消退后，較早恢復(fù)行走，從而導(dǎo)致外側(cè)副韌帶愈合不良或被拉長，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性下降，使得患者容易反復(fù)扭傷。在一些嚴(yán)重的病例，可能合并有明顯的下脛腓韌帶撕裂導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合分離，成為一種難治性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷過程中，可以逐漸出現(xiàn)其它的繼發(fā)損傷，如行走后的踝關(guān)節(jié)酸脹感（踝關(guān)節(jié)滑膜炎）或疼痛感（踝關(guān)節(jié)軟骨損傷）、腳踝內(nèi)側(cè)的疼痛（撞擊綜合征），在不平整地面上行走時，經(jīng)常會產(chǎn)生崴腳的擔(dān)心或“恐懼感”（踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)），這些繼發(fā)的癥狀可以進(jìn)一步促進(jìn)踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)加速退變和磨損，最終形成踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實反復(fù)踝扭傷是踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎（需要關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換）的一個重要病因。反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷很難通過常規(guī)的檢查如X光片、CT等來得到正確的診斷及全面的評價。一般需要通過運動醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師細(xì)致的體檢來判斷其嚴(yán)重程度。一些先進(jìn)的檢查如核磁共振、核磁共振造影、B超等可以有針對性的幫助診斷一些伴隨的損傷，但最終的診斷還得依賴細(xì)致的穩(wěn)定性檢查和對病人情況的了解。反復(fù)踝扭傷的治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定。一般來說，反復(fù)踝扭傷的病程越長，病情越嚴(yán)重。損傷較輕的患者可以通過口服藥、支具保護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等保守治療減輕癥狀，但損傷嚴(yán)重的患者則需要手術(shù)治療。對于達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者應(yīng)接受手術(shù)治療：1、 踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，如果6月以后仍有關(guān)節(jié)疼痛，且保守治療療效不明顯者；2、 同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷3次以上者。3、合并有下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。一次完整的手術(shù)治療可以包括3個部分：1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過皮膚5mm的微小切口，將很細(xì)的關(guān)節(jié)鏡伸入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察，并通過置入同樣精巧的工具（如射頻、刨削刀等）對踝關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)和繼發(fā)的病變進(jìn)行細(xì)致全面的處理，達(dá)到治療目的。其手術(shù)創(chuàng)傷小，一般只需縫合2針，患者恢復(fù)快，單純的踝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)在第二天即可下地行走。2、 穩(wěn)定性重建手術(shù)：對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度比較輕的情況下，可以做簡單的外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般3周后即可逐漸恢復(fù)活動。但對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運動要求較高或有某些特殊情況如全身性關(guān)節(jié)松弛的患者，則應(yīng)采用韌帶重建手術(shù)。該手術(shù)根據(jù)原有韌帶止點進(jìn)行重建，可以重建基本正常的踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，是目前最理想的韌帶重建手術(shù)。3、踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)：針對踝關(guān)節(jié)外病變的手術(shù)，根據(jù)病變不同而有所差別，對于頑固性跗骨竇綜合征需要進(jìn)行跗骨竇清理術(shù)，對于嚴(yán)重的跟骨外翻需要進(jìn)行跟骨截骨術(shù)，對于距下關(guān)節(jié)炎則可能需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)清理或融合等。4、對于合并下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，目前最新的技術(shù)是同期的下脛腓韌帶重建術(shù)，已經(jīng)很少用螺釘固定了，以避免取螺釘?shù)亩问中g(shù)。經(jīng)過及時正確的治療，反復(fù)崴腳可以獲得良好的療效，從而改善患者的生活質(zhì)量，并能有效的延緩關(guān)節(jié)進(jìn)一步的磨損和退變。一般來說，患者最后能恢復(fù)至什么程度和病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。病情越輕，治療越早，治療的療效越好。 總而言之，對于踝關(guān)節(jié)初次扭傷患者而言，最重要的是要引起重視，任何延誤治療、大意和錯誤處理，都會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)或反復(fù)扭傷，應(yīng)該及時在運動?？漆t(yī)師處就診，明確病情，得到正確治療。2013年06月16日3430
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徐楊博副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 足踝外科 在前面的文章中，我曾介紹過關(guān)于跟痛癥的一些診療上的誤區(qū)，本章重點介紹跟腱和跟骨后區(qū)紊亂的一些相關(guān)疾病。盡管跟痛癥和跟腱和跟骨后區(qū)紊亂的一些表現(xiàn)有些相似之處，但在診療時卻大相徑庭。由于跟腱和跟骨后區(qū)范圍較廣，功能要求較多，因此，跟腱在全長范圍內(nèi)均易受到廣泛的急性和慢性損傷的影響。在日常生活中，我們的活動日益增多，損傷和過度疲勞后產(chǎn)生了一系列的影響，包括跟腱全長及其附著部的各種疼痛癥狀。本文著重介紹這種類型的紊亂，包括各種肌腱炎，跟腱附著部的病變，跟骨后滑囊炎和Haglund紊亂，跟腱炎變性，以及急、慢性撕裂。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊組成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位為于腓腸肌外側(cè)頭正上方。肌腹較短，因為其肌腱位于跟腱內(nèi)側(cè)緣，附著于跟腱的遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。跟骨后囊位于跟骨后結(jié)節(jié)上部，它起了潤滑、緩沖跟腱前緣和跟骨后結(jié)節(jié)上部的作用。它類似于馬蹄鐵形狀，它是后足部疼痛的來源，尤其是關(guān)于區(qū)別跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他們客觀地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技術(shù)。跟腱的附著部和滑囊之間存在著聯(lián)系，所以部分非足踝專業(yè)的醫(yī)生在治療后跟痛從跟骨后區(qū)注射皮質(zhì)類固醇激素時可能損傷跟腱。跟骨上方如果過度突起，可能同時引起跟腱和滑囊撞擊，稱為“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形態(tài)多種多樣，包括后方鳥觜樣結(jié)節(jié)和寬闊的后方結(jié)節(jié)。雖然似乎沒有什么報道說跟骨外形與各種跟腱附著部的病變有關(guān)聯(lián)，但大的畸形通常更加與足跟后部疼痛及撞擊紊亂有關(guān)。當(dāng)跑步的時候，跟腱受到的作用力可達(dá)到體重的8倍。這么巨大的功能需求，使跟腱容易發(fā)生急性炎癥、消耗（磨損）變性，或是各種類型的撕裂。除了跟腱上產(chǎn)生大的應(yīng)力外，足踝的各種解剖和結(jié)構(gòu)的變異可能影響跟腱（對跟腱有害）。例如，扁平足患者，在站立時過度旋前，可能加速或惡化這些自然的過程，引起各種跟腱炎。跟腱炎跟腱炎可分為：非附著部跟腱炎和附著部跟腱炎。跟腱疲勞性損傷（過度使用）的患者常常參加一些活動，這些活動可能產(chǎn)生反復(fù)的應(yīng)力，使得肌腱上的應(yīng)力超過其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演員在表演足尖站立姿勢時，作用于跟腱的應(yīng)力的大小可能正常，但頻率顯著增加，因此，疲勞（過度使用）的可能性也增加了。然而我們不能認(rèn)為跟腱炎是單一的病征，因為流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療顯著不同。因此，從解剖學(xué)和功能角度，作者將紊亂分為非附著部或附著部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部過度旋前可導(dǎo)致額外的壓力作用于內(nèi)側(cè)跟腱，引起跟腱炎。這一應(yīng)力是跑步運動員等特有的，報道稱這一類的非附著部跟腱炎的發(fā)病率較高，從6.5%～18%。也有報道稱，芭蕾舞演員、網(wǎng)球運動員、壁球（短網(wǎng)拍墻球）運動員、足球運動員、及籃球運動員也有類似情況，而跟腱炎的發(fā)病機(jī)制可能與職業(yè)跑步運動員不同?？傮w來說，非附著部跟腱炎似乎多出現(xiàn)于高水平的運動員，如跳躍、推重物、劇烈運動等反復(fù)的高生物力學(xué)應(yīng)力可引起這種類型的跟腱炎。相比之下，附著部跟腱炎出現(xiàn)于規(guī)律的，業(yè)余運動員，及超重久坐的患者。另一種情況是，附著部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎癥性起止點病，后者多年齡較小的成年男性。非附著部跟腱炎非附著部跟腱炎的組織病理學(xué)分類系統(tǒng)，包含了各種紊亂的功能、臨床和病理等方面。非附著部跟腱炎通常位于跟骨近端4cm的地方雖然骨化常常出現(xiàn)于跟腱的附著部，但也可能出現(xiàn)于跟腱本體上。兩種比例為2：1，男性多發(fā)，各年齡段都可發(fā)病。足部過度旋前似乎在跑步運動員中十分常見，這會引起跟腱炎。跟腱炎發(fā)展的最簡單的解釋可能就是過度使用致疲勞損傷，伴有過度的外力作用于跟腱。在跑步時跟腱上的應(yīng)力大約為體重的10倍，單獨的反復(fù)過度活動可能導(dǎo)致跟腱炎。通常是訓(xùn)練方式的改變，無論何種活動，也無論運動員是業(yè)余、專業(yè)或是精英。改變可能非常明顯，包括運動的持續(xù)時間、強(qiáng)度、或是頻率。然而，有時候這些改變可能更為微妙，合并有跑步接觸面、局部環(huán)境（條件）或者運動鞋的選擇等方面的改變。這些改變了生理反應(yīng)，導(dǎo)致了一連串跟腱內(nèi)部和周圍的病理變化。在急性期，患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱，及在跟腱附著部近端2～6cm處有最大壓痛點。典型的表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重：活動時疼痛，訓(xùn)練后疼痛，最后疼痛持續(xù)存在，與運動無關(guān)。通常情況下，根據(jù)病史和體檢，診斷非常明顯。跟腱炎的發(fā)病率似乎與訓(xùn)練和跑步的強(qiáng)度有直接的聯(lián)系。有學(xué)者在隨訪了115例準(zhǔn)備馬拉松訓(xùn)練的運動員，評估了他們所有損傷的發(fā)生，一直隨訪到馬拉松比賽后18個月。他們發(fā)現(xiàn)損傷和訓(xùn)練以及損傷和過度訓(xùn)練之間有明顯的聯(lián)系；他們也發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練時跟腱損傷患者數(shù)量逐漸增加。急性的腱旁炎癥時，可見彌散的梭形腫脹，捻發(fā)音，以及沿跟腱全長有壓痛，在活動范圍內(nèi)持續(xù)疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐漸擠壓跟腱引起疼痛，當(dāng)在跟腱上滑動皮膚時可完全、明顯地感覺到捻發(fā)音和摩擦音。常?？杉皦和袋c。也可行MRI檢查，它可以發(fā)現(xiàn)跟腱旁的輕微的增厚。在腱旁炎癥伴跟腱炎時，跟腱的最大壓痛點不規(guī)則，伴彌散增厚，病變部位易于局限。當(dāng)擠壓（壓迫）跟腱時，疼痛更加顯著。該病不同于慢性的跟腱炎，前者有一個不規(guī)則的局限的區(qū)域伴疼痛，跟腱增厚。通常被動背屈增加，因為跟腱被拉長，患者旋后位時更容易鑒別。雖然并不需要依靠MRI來進(jìn)行診斷，但在進(jìn)行手術(shù)治療計劃時會有所幫助。保守治療：大多數(shù)急性病例，并不需要特殊的影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以進(jìn)行診斷。改變運動方式和換鞋子基本上有效。除減少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及訓(xùn)練間歇應(yīng)延長，這兩點也很重要。有必要進(jìn)行跟腱的拉伸訓(xùn)練，訓(xùn)練時可以將腳依靠在一堅硬的物體上，緩慢的持續(xù)拉伸30秒。急性腱旁炎癥（伴有或不伴有跟腱炎）的治療包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾體類抗炎藥物治療。嚴(yán)重的病例，使用超聲治療，以及穿有搖滾底類型的步行靴子（支具）會有所幫助。不建議注射皮質(zhì)類固醇激素（腎上腺皮質(zhì)激素類），因為其可能會伴發(fā)跟腱磨損、撕裂，或者兩者同時出現(xiàn)。過了急性期，大約4～14天，應(yīng)開始進(jìn)行物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，可行拉伸訓(xùn)練和強(qiáng)化訓(xùn)練。如果效果滿意，可進(jìn)一步行系統(tǒng)的訓(xùn)練，為重返跑道做準(zhǔn)備。如果存在足部過度旋前，及輕度的矯正不足等情況，可行矯形術(shù)治療效果似乎不錯，因為距下關(guān)節(jié)旋前可以代償踝關(guān)節(jié)背屈受限，上述情況偶爾會出現(xiàn)于此類患者。最重要的問題可能是臨床醫(yī)生需要注意：避免過度訓(xùn)練，進(jìn)行預(yù)防治療，以及交叉訓(xùn)練，包括游泳和騎車，以及所有的康復(fù)訓(xùn)練。如果發(fā)現(xiàn)跟腱緊張，建議夜間用支具固定（night splint），除了拉伸跟腱外，維持并增加跟腱的被動拉伸訓(xùn)練。對于慢性頑固性的腱旁炎癥，可嘗試在肌腱鞘內(nèi)注射3ml無菌生理鹽水。撕裂治療法將病變的粘連腱旁組織從跟腱上分離下來，大約30%的患者取得成功。持續(xù)長達(dá)12～24周的慢性或頑固性病例，可行手術(shù)治療。手術(shù)治療：經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除了病變、增厚的腱旁組織厚。術(shù)后患者制動10天，然后可以負(fù)重和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)后（患者可穿鞋走路、活動），早期開始在活動范圍內(nèi)進(jìn)行鍛煉和逐漸負(fù)重?？祻?fù)的重點在于逐漸的恢復(fù)體育運動，類似于急性撕裂后。有一點是需要注意的：慢性跟腱炎術(shù)后，患者的恢復(fù)可能沒有預(yù)期的那么快。附著部的跟腱炎足跟后部疼痛，附著部跟腱炎的組織病理學(xué)改變包括磨損變性，跟骨后結(jié)節(jié)的囊性變，以及遠(yuǎn)端跟腱骨化。患者主訴足跟疼痛，長時間站立、步行、跑步上坡（上山）、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛從足跟后部開始放射，主動活動或被動活動都可使疼痛加重。X-ray片可以發(fā)現(xiàn)跟腱附著部最近端部分骨化，骨刺突出于跟骨上方。從外科解剖上看，作者發(fā)現(xiàn)跟腱附著部沒有插入骨刺，而是跟腱附著部連于跟骨后壁。一般很少需要影像學(xué)檢查，如MRI和超聲檢查，除非考慮到可能出現(xiàn)廣泛的變性，這些患者可能忍受重建手術(shù)。一個有趣的發(fā)現(xiàn)是有些患者出現(xiàn)骨刺而足跟卻無癥狀，提示慢性炎癥應(yīng)出現(xiàn)疼痛。因此，僅僅有骨刺出現(xiàn)并不能充分提示該診斷。對于大多數(shù)患者，最初進(jìn)行非手術(shù)治療有效。而多數(shù)的這類附著部跟腱炎患者不是經(jīng)常久坐就是業(yè)余運動員，對于那些運動更多一些或是從事有競爭性運動的運動員，應(yīng)更堅持非手術(shù)治療。對于運動員來說，改變訓(xùn)練方式，冰敷，非甾體類抗炎治療，以及抬高足跟訓(xùn)練，拉伸訓(xùn)練和力量訓(xùn)練都有效。其他簡單的方法，如增寬和加深鞋的足跟部（容量），也有一定效果，對于運動員，也用硅做的鞋幫或鞋墊來分散壓力。各種鞋墊都應(yīng)減輕跟腱附著部的壓力。一個用毛皮做的5—8cm足跟抬高墊放在鞋內(nèi)，而這會抬高足跟，使足跟有離開鞋子的趨勢。近來的病例，作者在跑步鞋的鞋底上加了一個楔形墊子。馬蹄形的抬高墊最為有效，可用于鞋內(nèi)或是足跟后部。如果這些改變沒有效果，可加強(qiáng)跟腱的拉伸訓(xùn)練，用夜間夾板將足部固定于最大背屈位。如果疾病頑固難治療，可用短腿步行石膏或步行鞋制動6周。如果癥狀持續(xù)，所有的非手術(shù)治療無效，可考慮手術(shù)治療。術(shù)后，禁止負(fù)重直到傷口完全愈合，皮膚對和良好。2周后，大多數(shù)患者可用短腿石膏或可脫卸步行鞋將足固定于輕微馬蹄位來進(jìn)行完全負(fù)重。制動時間取決于跟腱清創(chuàng)的范圍，一般在4～8周。經(jīng)過一段循序漸進(jìn)的治療和康復(fù)訓(xùn)練，目標(biāo)是改善力量及減輕腫脹和炎癥。對于炎癥性附著部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺后，可能需要12個月才能恢復(fù)正常。最重要的是，在治療血清反應(yīng)陰性的脊椎關(guān)節(jié)病患者和附著部起止點病的患者時需要牢記這點，因為這些患者需要花較長時間才能恢復(fù)全部功能。2013年05月13日6006
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楊成亮主治醫(yī)師 湛江中心人民醫(yī)院 骨科 我們經(jīng)常聽到有人說：“我的腳扭了?！逼鋵嵾@是踝關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)扭傷是一種最常見的運動損傷。有資料顯示，它占所有運動創(chuàng)傷的20％～40％。踝關(guān)節(jié)扭傷多為踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的過度牽拉或撕裂，嚴(yán)重者可伴有撕脫骨折。由于踝關(guān)節(jié)是人運動的重要樞紐及承重關(guān)節(jié)，因此其狀態(tài)的好壞直接決定人的生活和運動質(zhì)量。那么，為什么踝關(guān)節(jié)比較容易受傷呢？受傷以后應(yīng)該怎么辦？會不會有后遺癥？是不是就像許多人認(rèn)為的那樣“不要緊，歇幾天就會好了”呢？踝關(guān)節(jié)因何易扭傷這是踝關(guān)節(jié)的功能和它的解剖結(jié)構(gòu)決定的。踝關(guān)節(jié)在跖屈時，也就是我們做踮腳這個動作時，往往腳會向內(nèi)翻，即腳心翻向內(nèi)。由于踝關(guān)節(jié)特有的解剖結(jié)構(gòu)，這時踝關(guān)節(jié)不能很好地匹配，處于“靈活有余，穩(wěn)重不足”的不穩(wěn)定狀態(tài)。所以，我們在踝關(guān)節(jié)跖屈，比如下樓梯、下山、起跳后落地等活動時，如果失去平衡，就容易引起關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻損傷，即踝外側(cè)扭傷。統(tǒng)計表明，踝外側(cè)扭傷約占踝扭傷總數(shù)的85％。這時，踝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織受到擠壓撞擊出現(xiàn)軟骨面損傷、滑膜腫脹，使踝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹、淤血。如果未能及時進(jìn)行正確治療，就會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)支撐強(qiáng)度下降，關(guān)節(jié)本體感覺減退。這樣，踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定狀態(tài)就會加重，踝關(guān)節(jié)容易再次扭傷，出現(xiàn)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)等慢性期癥狀，并可引起其他關(guān)節(jié)損傷，出現(xiàn)連鎖反應(yīng)。怎么預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷 ●平時注意進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和本體感覺的訓(xùn)練?！襁\動前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動?！襁m當(dāng)減少運動量?！襁\動時選擇鞋底柔軟的高幫鞋、彈力繃帶或半硬的支具。如何判斷踝關(guān)節(jié)扭傷程度 急性扭傷的患者多表現(xiàn)為疼痛、皮下淤血；嚴(yán)重的可有滑膜或軟骨損傷，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的腫脹和壓痛，踝關(guān)節(jié)活動受限。韌帶撕裂或骨折發(fā)生時，踝關(guān)節(jié)損傷側(cè)或骨折端疼痛、腫脹更為明顯。反復(fù)多次損傷的患者，關(guān)節(jié)囊往往松弛，易繼發(fā)軟骨損傷、滑膜炎、骨贅和其他關(guān)節(jié)面的損傷，出現(xiàn)慢性損傷側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛的疼痛、壓痛、腫脹，穿高跟鞋或在不平整的道路上行走時，有不安全感和腿打軟的表現(xiàn)。許多患者為此深受困擾，不得不在踝關(guān)節(jié)外纏繞厚厚的繃帶和護(hù)具以增加安全感。踝關(guān)節(jié)扭傷后，患者常需拍攝X線片，以排除骨折、發(fā)現(xiàn)增生的骨贅。MRI（核磁共振）能清楚地顯示軟骨、韌帶和滑膜的損傷，結(jié)合病史和體檢，醫(yī)生就能作出正確的診斷，并予以相應(yīng)的治療，以消除致痛因素，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，緩解癥狀。扭傷了，怎么治許多人都對踝關(guān)節(jié)扭傷抱著無所謂的態(tài)度，認(rèn)為“養(yǎng)兩天就好了”，其實不然。適當(dāng)?shù)男菹⑹切枰?，但并不是治療的全部，未?jīng)正規(guī)治療的患者，踝關(guān)節(jié)再次損傷的可能性是經(jīng)正規(guī)治療患者的3～4倍。急性期的初次損傷患者，如果損傷沒有累及韌帶組織，只要能在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下接受正規(guī)的保守治療，遵守休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢的原則，多可以獲得滿意的療效。急性期24～48小時可冷敷，每次10～20分鐘，6小時一次，48小時之后熱敷2～3天，以促使局部組織滲液盡快吸收，減輕疼痛。必要時，可用膠布敷貼踝部固定制動2～3周。而慢性損傷的患者保守治療的效果則相對較差，改善疼痛和不穩(wěn)定的癥狀是治療的目的，有時需要通過手術(shù)重建韌帶來改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；同時可以通過微創(chuàng)的踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來消除滑膜炎、軟骨損傷或游離體等致痛因素。總的來說，早期就診，早期檢查，早期治療，才能取得良好的療效。2013年04月09日2525
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戴慶生主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 踝扭傷定義：導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)一根或多根韌帶拉長或撕裂，引起疼痛、腫脹和行走困難。 踝扭傷最常累積外側(cè)副韌帶和韌帶聯(lián)合，并可能伴發(fā)的以下病理情況，包括：距骨頂?shù)墓擒浌菗p傷、軟組織撞擊、韌帶聯(lián)合損傷、距骨和跟骨突骨折、跗骨竇綜合癥、神經(jīng)損傷、腓骨肌腱損傷、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。這些伴發(fā)損傷與扭傷程度相關(guān)，也與治療效果相關(guān)。因此，踝扭傷的準(zhǔn)確診斷和正確治療仍具挑戰(zhàn)性。患者了解這些知識有助于治療和康復(fù)。踝外側(cè)韌帶解剖踝扭傷常常累及外側(cè)副韌帶（距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶）和韌帶聯(lián)合（脛腓前、后韌帶）。三角韌帶位于內(nèi)踝，比外踝的韌帶更加堅強(qiáng)，相對不易損傷。 踝扭傷占踝關(guān)節(jié)損傷的75%，跖屈伴足的內(nèi)翻或內(nèi)旋是最常見的踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制。約85%累及外側(cè)副韌帶，韌帶聯(lián)合扭傷是第二位，約占10%。 踝扭傷損傷順序是：首先，距腓前韌帶撕裂；隨后，跟腓韌帶；僅在極度內(nèi)翻情況下距腓后韌帶撕裂并伴有撕脫骨折。孤立性的跟腓韌帶撕裂很少見。 踝關(guān)節(jié)扭傷臨床分級分級 韌帶損傷臨床癥狀康復(fù)時間一級 輕度拉長 輕度疼痛、腫脹和壓痛 1–3 周沒有撕裂 一般沒有淤血和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 負(fù)重行走沒有困難 二級 部分撕裂 中度疼痛、腫脹和壓痛3–6 周 可能有淤血。輕~中度關(guān)節(jié) 不穩(wěn) 。踝關(guān)節(jié)一定程度上 運動喪失和功能障礙。 負(fù)重或行走疼痛三級 完全撕裂 嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛 和幾個月淤血。相當(dāng)多患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 踝關(guān)節(jié)運動喪失和功能障礙。 不能負(fù)重和行走 一級扭傷：前距腓韌帶和跟腓韌帶拉長。踝關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定:二級扭傷：前距腓韌帶部分撕裂，跟腓韌帶拉長。產(chǎn)生不同程度的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定:三級扭傷：前距腓韌帶和跟腓韌帶破裂，后距腓韌帶和后脛腓韌帶部分撕裂。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能造成周圍骨性結(jié)構(gòu)的骨折。2012年05月14日17559
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王呈主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科及運動醫(yī)學(xué)科 骨軟骨損傷（OCLs； Osteochondral lesions）是指關(guān)節(jié)的軟骨下骨及軟骨的損傷，其原因包括多方面作用：損傷、韌帶松弛不穩(wěn)、缺血壞死、力線異常、內(nèi)分泌性疾病及其他等。由于其自然病史尚不清楚，歷史上對這一疾病有多種稱謂：剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨骨折、剝脫骨折等。到目前為止沒有證據(jù)表明該疾病有炎癥存在，剝脫性骨軟骨炎的稱謂已被淘汰，而骨軟骨骨折和剝脫骨折等名稱只意味著創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的損傷，沒有提到其他原因?qū)е碌牟∽儯ㄈ绻菈乃溃?，所以“骨軟骨損傷”被認(rèn)為是目前最恰當(dāng)?shù)拿Q。下肢關(guān)節(jié)中膝踝關(guān)節(jié)OCLs最常見，踝關(guān)節(jié)病變占所有骨軟骨損傷病例的4%[[1]，通常發(fā)病年齡較輕（734例患者，平均年齡26.9歲）[2]，其最常見部位為距骨頂?shù)那巴鈧?cè)方和后內(nèi)側(cè)方。OCLs的癥狀為關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、腫脹和僵硬、彈響或活動滯澀感，可嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和運動功能。近年來現(xiàn)代檢查手段的豐富使OCLs的診斷逐漸增多，包括CT、關(guān)節(jié)CT、MRI、SPECT-CT等。隨著檢查手段的豐富，治療選擇也開始不斷改進(jìn)，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以在診斷的同時進(jìn)行微創(chuàng)治療操作（清創(chuàng)、鉆孔、微骨折等），根據(jù)病變程度和范圍的不同，也可切開后直視下操作（馬賽克軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等）。盡管有大量關(guān)于OCLs的文獻(xiàn)（證據(jù)等級二到四級），仍然缺乏權(quán)威的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，骨科醫(yī)師們必須結(jié)合多種因素考慮來選擇治療方式，例如：年齡、病變大小、部位等。臨床診斷依據(jù)除了查體癥狀外，應(yīng)當(dāng)首先拍攝負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正位像，傳統(tǒng)的OCLs分型為Berndt和Harty提出的距骨骨軟骨損傷影像學(xué)分型[3]：Ⅰ級：小面積的壓縮；Ⅱ級：不全剝離的骨折塊；Ⅲ級：完全剝離的骨折但無移位；Ⅳ級：完全剝離的骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)移位。其他檢查手段如CT、MRI、SPECT-CT和關(guān)節(jié)鏡檢等也可借鑒。OCLs的病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性因素占了80%以上[4, 5]，急性O(shè)CLs的部位絕大多數(shù)位于距骨頂前外側(cè)，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻扭傷、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）或骨折等是最常見的創(chuàng)傷因素[6]。然而，總體來看，距骨的后內(nèi)側(cè)方OCLs較前外側(cè)更為多見。由于反復(fù)微骨折、缺血壞死、基因缺陷、內(nèi)分泌疾病或系統(tǒng)性病變等非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致慢性O(shè)CLs（病程大于兩月）的機(jī)制尚不明確，臨床中應(yīng)當(dāng)注意患者有無后足力線上的影像學(xué)變化。許多創(chuàng)傷性因素不明確的OCLs被稱作“特發(fā)性”病變。治療選擇保守治療（限制運動、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥）僅限于Ⅰ、Ⅱ級病變，但是文獻(xiàn)報道效果各異（0%到100%）[2]。一項META分析綜合分析了201例OCLs保守治療的臨床效果，有效率45%[7]；慢性病變的治療有效率為41%[2]（石膏制動）至59%[8, 9]（允許踝關(guān)節(jié)活動）；年輕患者的保守治療效果似乎更好一些，Bruns研究顯示年輕人保守治療的有效率為85%，而總體成人保守治療有效率為65%（Ⅳ[10]級證據(jù)）。大多數(shù)OCLs病變?nèi)绻麅H采用保守治療的話，病變會加重。Brndt和Harty報道非手術(shù)治療的患者最終結(jié)果大都比較差，而84%手術(shù)治療的患者功能得到了改善[3]（Ⅳ級證據(jù)）。手術(shù)治療的方式包括切開和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，操作內(nèi)容包括游離體取出、病灶清理、鉆孔和制造微骨折、骨軟骨移植等。切開手術(shù)有時需要做內(nèi)踝或外踝截骨以充分顯露，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療的手段，可以避免截骨帶來的弊端。一期固定急性骨軟骨損傷73%的急性損傷可以利用埋頭螺釘、可吸收材料或其他方法固定剝脫骨折而獲得滿意的效果[11]。清創(chuàng)、病灶清理通過清除病灶壞死組織和游離體、關(guān)節(jié)沖洗可處理小面積的病變，并且短期臨床效果滿意。唯一的二級證據(jù)文獻(xiàn)指出[12]：33例患者分別接受關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、微骨折和自體骨軟骨移植后，在12個月和24個月時臨床效果沒有差別。逆向鉆孔對于Ⅰ、Ⅱ級病變，由跗骨竇逆向關(guān)節(jié)面鉆孔可以鉆開軟骨下骨的硬化和囊變，誘導(dǎo)骨髓細(xì)胞長入和血管重建，從而形成新的的健康的軟骨下骨及其表面的纖維軟骨組織。Ⅳ級證據(jù)表明有效率達(dá)81%[13, 14]。Kono [14]報道在早期OCLs中，逆向鉆孔的治療效果優(yōu)于順向鉆孔(Ⅳ級證據(jù)）。微骨折通過鉆孔制造微骨折能使骨髓干細(xì)胞進(jìn)入病變區(qū)逐漸分化為軟骨母細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，從而形成不含透明質(zhì)酸的纖維軟骨基質(zhì)，這種纖維軟骨缺乏透明軟骨的粘彈性特質(zhì)。微骨折技術(shù)的應(yīng)用限制為：病變范圍小于1.5cm，病灶深度小于7mm[15]。當(dāng)前微骨折技術(shù)的有效率在77%到96%之間[16, 17]（全部為Ⅳ級證據(jù)）。微骨折技術(shù)與病灶清理結(jié)合應(yīng)用效果優(yōu)于單純病灶清理術(shù)[4]。自體骨軟骨移植對于Ⅲ、Ⅳ級OCLs，可從供區(qū)（股骨外上髁或髁間窩）處取全厚自體骨軟骨進(jìn)行移植。Ⅳ級證據(jù)研究顯示治療效果優(yōu)良（89%-100%）[18, 19]。但是，從供區(qū)獲取的骨軟骨在形態(tài)輪廓、生物學(xué)、力學(xué)特性與距骨的軟骨并不完全相符，而且恢復(fù)距骨病變?nèi)睋p處的關(guān)節(jié)面曲度及連續(xù)性的技術(shù)要求非常高。Gobbi[20]（Ⅱ級證據(jù)）和Draper[21]（Ⅲ級證據(jù)）認(rèn)為自體骨軟骨移植與鉆孔制造微骨折技術(shù)的臨床效果無顯著差異。異體骨軟骨移植對于大面積的OCLs,可嘗試異體骨軟骨移植。前瞻性長期研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)新鮮異體骨軟骨移植能夠獲得較滿意的效果（股骨85%，脛骨80% Ⅱ級證據(jù)）[21]。而關(guān)于距骨異體骨軟骨移植的報道較少，Gross報道11年隨訪的生存率為66%（Ⅲ級證據(jù)）[22]。自體軟骨細(xì)胞移植通過獲取自體軟骨細(xì)胞，體外培養(yǎng)2-5周后回植入軟骨缺損部位，目前這一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序為：在對病灶清理、鉆孔形成微骨折后，以雙層膠原膜覆蓋移植的軟骨細(xì)胞并以纖維素膠固定在軟骨缺損區(qū)。對于合并力線異?；蚵怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，應(yīng)同時行手術(shù)矯正上述因素。這一技術(shù)的適應(yīng)癥為：病灶面積大于1.5cm，患者年齡小于55歲[23]。骨性關(guān)節(jié)炎或脛距骨接觸面有對應(yīng)缺損時（Kissing tibia-talor lesions）為禁忌癥。中期隨訪的結(jié)果還是令人鼓舞的，Whittaker報道優(yōu)良率為90%[24]，Koulalis[25]甚至報道成功率為100%（皆為Ⅳ級證據(jù)）。但是，這一技術(shù)較其他方法需要的恢復(fù)時間長、成本也非常高。結(jié)論：總體而言，對于早期病變（Ⅰ、Ⅱ級）可先嘗試保守治療，對于Ⅲ、Ⅳ級病變或保守治療失敗的Ⅰ、Ⅱ級病變，建議采用手術(shù)干預(yù)。對于急性的剝脫骨折應(yīng)當(dāng)固定。處理軟骨病變時可選擇：自體軟骨細(xì)胞移植、微骨折、自體骨軟骨移植；處理軟骨下骨病變可選擇：自體骨軟骨移植、自體骨移植、逆向鉆孔。由于關(guān)于距骨OCLs的文獻(xiàn)幾乎每個月就會有更新，建議醫(yī)生從高等級文獻(xiàn)、綜述及META分析和高級論壇等渠道獲得繼續(xù)教育。2012年03月20日6106
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