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丁文鴿主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 骨科 歡迎光臨關節(jié)外科博客http://blog.sina.com.cn/2816447684在踝關節(jié)扭傷導致的慢性疼痛中，跗骨竇綜合癥較為常見。該病是一類跗骨竇部位疼痛的疾病的總稱，主要表現(xiàn)為患者在行走時踝關節(jié)外踝前下方凹陷不穩(wěn)的疼痛，可以伴有不平地面，甚至于平地的踝關節(jié)不穩(wěn)感。踝關節(jié)扭傷可以導致一系列的損傷，包括踝關節(jié)外側副韌帶、踝關節(jié)軟骨等踝關節(jié)內的損傷，同時，也可以是腓骨長短肌腱損傷等關節(jié)外損傷，還可以是距下關節(jié)損傷或其它關節(jié)的損傷。因此，對于踝關節(jié)扭傷，特別是長期（>3月）存在疼痛等癥狀的患者，需要接受相關檢查，明確損傷情況，并采取相應治療。跗骨竇是位于外踝前下方的凹陷部位（圖1）。從解剖上來看，跗骨竇是距骨和跟骨之間的間隙，其內有距跟骨間韌帶、頸韌帶、后距下關節(jié)（距骨和跟骨）、伸肌支持帶、脂肪墊等各種解剖結構，這些組織種類繁多，且均相對細小脆弱。因此，踝關節(jié)扭傷時，這些組織容易損傷，產生疼痛。圖1： 跗骨竇綜合癥疼痛位置（紅色區(qū)域）直到目前為止，醫(yī)學領域中對跗骨竇綜合癥的具體病理情況還不是很明確，目前推測的可能病理有：1）距下關節(jié)內滑膜炎；2）距跟骨間韌帶損傷；3）跟腓韌帶損傷；4）距下關節(jié)內軟骨損傷；5）距下關節(jié)骨挫傷；6）異常的關節(jié)磨損；7）脂肪墊疤痕增生；8）跗骨竇內囊腫或良性腫瘤等。讓醫(yī)生感到極為棘手的是，由于對病理機制不明確，且該區(qū)域組織多而細小，影像學檢查，包括MRI，甚至MRI造影均難以明確診斷疼痛的具體原因。因此，對該病的治療往往采用理療、口服藥、外用藥、局封等保守方法來治療跗骨竇綜合癥。但遺憾的是，這些方法往往療效不佳。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，醫(yī)生對跗骨竇綜合癥有了新的認識。1999年Frey首次利用關節(jié)鏡對跗骨竇綜合癥進行探查并進行相應治療。他發(fā)現(xiàn)，71%的跗骨竇綜合癥的患者存在距跟骨間韌帶損傷，對其采用相應的清理可以獲得良好的療效。以后的文獻則獲得了更令人振奮的結果。Lee等在2008年的研究結果顯示：應用關節(jié)鏡技術治療跗骨竇綜合癥的優(yōu)良率可以達到87%?？雌饋黻P節(jié)鏡技術可以應用于跗骨竇合癥并獲得良好的療效。 對于保守治療無效，癥狀遷延不愈，且影響生活質量的患者，關節(jié)鏡技術畢竟提供了另一種可供選擇的方法； 我們以往的經驗顯示：保守治療無效的跗骨竇患者在關節(jié)鏡手術中，多能發(fā)現(xiàn)局部滑膜炎、韌帶損傷等病理情況，而應用關節(jié)鏡技術治療跗骨竇的優(yōu)良率在70%左右。因此，我們認為：對于經過保守治療3-6月以上，跗骨竇局部疼痛癥狀不能緩解，且影響生活質量的患者，可以在進行相關檢查，排除骨性損傷等疾病后，進行關節(jié)鏡探查及治療。2012年03月19日
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王昆主任醫(yī)師 中山三院 關節(jié)外科創(chuàng)傷骨科 概念在外力作用下，關節(jié)驟然向一側活動而超過其正常活動度時，引起關節(jié)周圍軟組織如關節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關節(jié)囊附著處的骨質撕脫，甚至發(fā)生關節(jié)脫位。關節(jié)扭傷日常最為常見，其中以踝關節(jié)最多，其次為膝關節(jié)和腕關節(jié)。臨床表現(xiàn)與診斷:1.外側韌帶損傷:由足部強力內翻引起。因外踝較內踝長和外側韌帶薄弱，使足內翻活動度較大，臨床上外側韌帶損傷較為常見。外側韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現(xiàn)是踝外側疼痛、腫脹、走路跛行；有時可見皮下瘀血；外側韌帶部位有壓痛；使足內翻時，引起外側韌帶部位疼痛加劇。外側韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由于失去外側韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內翻活動度。有時外踝有小片骨質連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內翻位攝片時，脛距關節(jié)面的傾斜度遠遠超過5～10°的正常范圍，傷側關節(jié)間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。2.內側韌帶損傷:由足部強力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內側韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內側韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。治療:新鮮扭傷首先冰敷：用碎冰或冰水裝在塑膠袋里，醒著時每4小時敷蓋在受傷部位20分鐘。抬高：不需活動它時，就把受傷的踝關節(jié)抬高，至少要比腰部更高才有效。壓迫：用彈性繃帶包住受傷部位，不可太松或太緊，太松無效易脫落，太緊腳趾會腫麻，妨害血液循環(huán)。最好活動時拿拐杖：拿拐杖幫忙走路，受傷的腳可完全不著地，或在不痛的范圍內略著地支撐體重。但不可以腳趾先著地，因為這樣腳板朝下時容易再發(fā)生內翻性扭傷，必須像正常走路一樣，讓腳踵（即腳跟部）先著地，然後才整個腳掌著地。處理時，先用彈性繃帶將踝關節(jié)固定，於傷處外敷冰塊，在用繃帶固定冰袋和踝關節(jié)。固定幾分鐘後（約3-5分鐘），可先取下繃帶，此時受傷部位腫脹尚不明顯，肌肉痙攣也較輕，可先進行簡單的檢查。檢查的目的主要是確定有無骨折或脫臼的可能，韌帶損傷的程度，以決定下一步之治療方法。注意檢查疼痛、壓痛點的位置，腫脹的程度，關節(jié)是否畸形。注意檢查內翻及外翻試驗：將踝關節(jié)內翻，檢查外側韌帶損傷程度（足內翻時，踝關節(jié)外側活動范圍是否變大或松動）。再將踝關節(jié)外翻以檢查內側韌帶損傷程度。注意檢查前抽屜試驗：一手握住踝關節(jié)上端向後推，同時另一手握住足跟向前拉，檢查是否活動范圍變大（和未受傷一側比較）。注意檢查如只是輕度扭傷，可繼續(xù)冰敷并施以壓迫性包?，抬高患肢。如屬較嚴重之扭傷，則應送醫(yī)治療。如踝部內側韌帶損傷，輕型，膠布固定、繃帶包扎于矯枉過正位。若癥狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周。可在石膏靴底部加橡皮墊或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折塊較大，且復位不良，則應切開復位和內固定。如踝部外側韌帶損傷，重型，短腿石膏固定，足底加橡皮墊。陳舊性外側韌帶斷裂或反復扭傷致外側韌帶過度松弛造成關節(jié)不穩(wěn)者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側韌帶。按摩治療：扭傷3天后，可進行輕手法按摩：(1)按摩解溪穴(足背踝關節(jié)橫紋的中央，拇長伸肌腱與趾長伸腱之間)1min;(2)按摩昆侖穴(外踝與跟腱連線的中點)1min;(3)按摩懸鐘穴(外踝尖上行下3寸，腓骨后緣)1min;(4)按摩陽陵泉穴(腓骨小頭下方凹陷中)1min。以上穴位按摩均以患者有酸脹感為度。理筋方法：在患側踝關節(jié)的韌帶處于松弛狀態(tài)下，對其局部的韌帶進行縱向梳理，其次指按受傷部位做踝關節(jié)小幅度的屈伸及環(huán)轉活動，然后將踝關節(jié)固定于中立位。傷后練習腫痛減輕后，即應在粘膏支持帶固定下著地行走或扶拐行走，1～2周后可進行肌肉力量和協(xié)調性練習，沙地上慢跑或在凹凸的斜面上行走或跳躍練習，并逐步進入正規(guī)練習?；顒幽_：不痛的范圍內，要盡量作各方向的腳踝活動，譬如上下活動或左右活動，也可以當作在練習ABCD等字母的活動。保護：走路時須用固定用之貼部來保護腳踝。一般人可用護套來代替之。對抗施力：用自己的手施力於腳踝，而用腳踝的力量來對抗它。不要被手扳動。等張運動：用腳踝的力量來對抗外加的橡皮圈阻力，等於是一種肌力訓練。等速性肌力運動：利用特殊的「等速運動」訓練機，來加強腳板向上、向下、朝內、朝外的各方向肌力?？熳撸翰煌床货酥?，可任意加快走路的速度，但仍需腳踵先著地。跑步：由慢跑開始，逐漸增加跑步的速度，最後可以短跑沖刺。繞圈跑：（轉彎45度）以20公尺的距離當作是一個8字型的長度，做轉彎45度式的繞圈跑，速度由慢而快。繞圈跑：（轉彎90度）以10公尺的距離當作是一個8字型的長度，做轉彎90度式的繞圈跑，速度由慢而快。其他療法：水療：使用冷熱交替式水療，其方法如下：1、先將患部浸在攝氏38-40度，不痛的范圍內活動4-6分鐘。2、立刻改浸在攝氏10-16度冷水中1-2分鐘。3、再回到熱水中活動（如1所述）。4、如此冷熱交替各做5次。5、最後一次須浸在熱水中。6、完畢後將患部抬高，活動5分鐘，後綁上彈性繃帶。7、以上1-6為一次完整的（冷熱交替式水療），每天做2-3次後，約1-2周可完全消腫。原則有三：(1)第一次和最後一次都要浸泡在溫水中。(2)浸在溫水中時最好一邊活動腳踝，但仍要在不痛的范圍之內活動。(3)浸溫水的時間要比浸冷水的時間來得長。踝關節(jié)受傷到完全康復共分為七個不同的階段：第一階段：從受傷到腫脹不再增加為止。第二階段：從腫脹不再增加至正常走路不痛為止。第三階段：從正常走路不痛至腫脹完全消失為止。第四階段：從腫脹完全消失至75得踝關節(jié)各方向活動度都不痛為止。第五階段：從75得踝關節(jié)各方向活動度都不痛至恢復75的肌力為止。第六階段：從恢復75的肌力至所有各方向的踝關節(jié)活動度都完全不痛為止。第七階段：從所有各方向的踝關節(jié)活動度都完全不痛至恢復100的肌力為止。扭傷注意事項：踝關節(jié)損傷是臨床常見病癥，多因人在不平道路上行走、奔跑，或下坡、下樓時，足部突然內翻或外翻、旋轉，重力失衡所致。日常生活中，受傷病人習慣用熱水或熱毛巾燙洗患處，或用酒精搓揉患部，有的人則認為是小毛病，堅持行走、作業(yè)，這樣不僅會使癥狀加重，而且還會延誤治療時機。踝關節(jié)損傷后，首先應自我判斷，是軟組織扭傷還是骨折？扭傷者，受傷后即覺疼痛，活動受限，不能行走或可勉強走路，隨之踝關節(jié)腫脹；若傷后踝部淤腫疼痛，內外踝部壓痛明顯，可聞及骨擦音，出現(xiàn)功能障礙，甚至出現(xiàn)畸形，則是踝關節(jié)骨折。2011年12月16日11683
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白龍濱副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 手足外科 距骨軟骨損傷-OsteochondralLesions of the Talus (OLT)診斷距骨軟骨損傷的病因并不完全明確，多數(shù)會有外傷病史，如：嚴重踝關節(jié)創(chuàng)傷，嚴重的踝關節(jié)扭傷病史，也有一些無明顯外傷病史的患者，雙踝對稱的同時發(fā)病。有距骨軟骨損傷的患者往往有其特征性的臨床癥狀，如：上下樓梯時引起疼痛，走路時某一特定姿勢下引起疼痛，疼痛持續(xù)一會兒或者幾個小時后緩解。。。。。我們醫(yī)生在門診將進行一步步地檢查。診斷，初期很難一，二級(stage I,II), 但到了 三，四級(stage III,IV), 診斷就并不難了。我們可利用影像學檢查。1. Radiographs (X-ray)若在普通x-ray上能看到，那其必然涉及到了軟骨下骨。那么下一步確診 需MRI 呢 還是CT呢？ 其實已經診斷到這一步，下一步的確診的目的就是指導確定治療方式。MRI,CT 都可，各有所長 根據(jù)不同病例適當選擇。2. MRI3. CT無論MRI 還是 CT，其實達到上面圖片所示程度，也就不難診斷了。但是初期往往容易漏診，因為在x-ray MRI CT 上都看不到。那么有人提問既然損傷小到看不到的程度，那還有意義繼續(xù)診斷嗎？ 問題是患者若持續(xù)存在癥狀，給生活帶來了諸多不便的情況下，其診斷 治療便有意義了。這種情況下,下一步便可行診斷性踝關節(jié)鏡，其意義還在于診斷其他可能存在的病變并同時進行治療。4。踝關節(jié)鏡 這一類損傷有些時候只要在踝關節(jié)鏡下才能夠發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生要判斷好是否需要關節(jié)鏡診斷，如果需要何時進行較好，與患者要有充分的溝通 讓患者充分的了解自己的病情及使用關節(jié)鏡的意義。 我曾做過用MRI和關節(jié)鏡對距骨軟骨損傷診斷的比較，題為“A comparison of arthroscopic and MRI findings in stagingof osteochondral lesions of the talus”。MRI 對于診斷軟骨損傷目前來講是非創(chuàng)傷性診斷中最好的方法，但還是存在些局限性的。治療治療也包括保守治療和手術治療。保守治療無效則往往采取手術治療，當然還應考慮其病程。保守治療包括非行走短腿石膏固定4周，減少活動，休息等。采用手術治療時，手術方法的決定最重要的還是根據(jù)損傷面積的大小，當然還要考慮年齡 身高體重（BMI） 等因素。目前較為常用的手術方法有：1。Arthroscopic Microfracture or Drilling ( 利用關節(jié)鏡進行微創(chuàng)治療）此方法對技術性要求略高，適用于小于1.5cm2 的損傷。其隨訪結果在80%以上的患者中還是比較好的 結果見于以下論文。用此方法 其結果差異就是透明與纖維軟骨的差異。透明軟骨是指我們天生的原有的軟骨，目前認為透明軟骨是非可再生性的，一旦損傷很難自行修復，通過微創(chuàng)手術而形成的軟骨則是纖維軟骨，它的彈性 質量是不如透明軟骨的，但對于活動要求不高的人群還是夠用的（一般指非體育專業(yè)人員，通俗的講 不要求踢足球 打籃球 羽毛球等等， 維持日常生活活動量）。2. osteochondral graft transplantation-osteochondral autograft transfer system (自體骨軟骨移植術）自體軟骨移植術 目前也是選擇較多的一項手術。軟骨來源多數(shù)是膝關節(jié)-股骨遠端的非負重區(qū)。此手術對于足踝外科?？漆t(yī)生來講 并非很難的手術，其效果也是很好的，因為它移植就是透明軟骨。對于活動要求相對高的患者 是一個好的選擇。但要了解它的弊端，任何手術都有利弊兩面性，它的弊端1.要從膝關節(jié)取，個別患者會出現(xiàn)短期的膝關節(jié)的疼痛（就是取軟骨的位置），也有疼痛持續(xù)半年以上的情況。2.距骨軟骨損傷位置多數(shù)在內側或后內側，因此手術要截內踝，做完手術再把內踝固定到原來的位置-就是截骨。 對于患者來講，可以根據(jù)自身情況（年齡體重，對術后活動強度的要求，損傷面積的大小等）來選擇接受哪一種治療方法。此頁 改進中。。。。。2011年11月24日20176
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梅宇副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 踝關節(jié)扭傷在運動損傷中非常常見，其中最常見的是踝的旋后損傷，即踝外側副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。所謂旋后損傷，事實上是一個聯(lián)合動作，包括踝的內旋、跟距舟關節(jié)內翻及前足內收，在損傷過程中很難割裂開來。在運動中，由于某種原因身體失去重心，或跳起落地時踩別人腳上，或在運動中腳被踩被絆等都可能產生足旋后的動作，造成踝的外側韌帶損傷。大多數(shù)患者，都因為踝扭傷后沒有骨折，而忽視了踝外側副韌帶損傷的處理，導致踝反復扭傷，關節(jié)不穩(wěn)，也叫踝習慣性半脫位。踝外側副韌帶損傷后有什么表現(xiàn)？如果患者有明顯的踝旋后受傷史，損傷踝關節(jié)外側疼痛，走路和活動關節(jié)時最明顯，應該考慮外側副韌帶損傷的可能性。傷后若沒有及時冰敷、加壓包扎，踝關節(jié)外側迅速出現(xiàn)局部腫脹，并延伸到踝關節(jié)前部。傷后兩三天，踝關節(jié)外側的淤血青紫最明顯。查體時壓痛點主要在距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。其次，被動將足旋后時外側疼痛加重。前抽屜試驗陽性考慮外側副韌帶為完全斷裂。內翻試驗陽性說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。x線片可以發(fā)現(xiàn)外踝尖有無撕脫骨折，內翻應力位x線可以了解外側踝穴有無增寬。核磁共振檢查對斷裂的程度有重要的診斷意義?！澳_扭傷了但是沒有骨折”還需要治療嗎？踝外側副韌帶撕裂的治療的目是要使患者盡快的、在最大程度上恢復到傷前運動水平。對于新鮮斷裂的踝外側副韌帶，輕到中度的，可以采用非手術治療，但應以石膏固定較穩(wěn)妥，1~2周后更換行走石膏，再固定兩周，效果較好。對于關節(jié)存在明顯不穩(wěn)、或合并骨折，以及陳舊性的踝關節(jié)不穩(wěn)的病例，則需要手術治療。手術應將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當韌帶從止點撕脫，難以直接縫合時，應進行韌帶止點重建術。懷疑關節(jié)內有骨軟骨損傷時，應進行關節(jié)鏡探查，取出關節(jié)游離體。術后石膏固定3周，早期開始進行關節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復訓練。2011年11月15日37042
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梅宇副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 距骨骨軟骨損傷，又叫距骨剝脫性骨軟骨炎，這類疾病名稱很多，如經軟骨距骨骨折、隱匿性骨軟骨骨折等，目前多稱為距骨骨軟骨損傷。距骨骨軟骨損傷有什么表現(xiàn)？導致距骨骨軟骨損傷的病因并不完全清楚，考慮可能與膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎的機理類似，即與外傷、缺血因素有關。這種疾病主要在成年人多見，男性多于女性，多數(shù)病人有踝扭傷病史，傷后踝關節(jié)疼痛，腫脹遷延不愈，經常伴有僵硬，無力，不穩(wěn)甚至交鎖。檢查時，踝關節(jié)屈伸時疼痛，腫脹，踝關節(jié)跖屈時距骨上關節(jié)面內外緣經常有壓痛。核磁共振檢查使診斷的準確率明顯提高，可以準確的顯示出關節(jié)軟骨、軟骨下骨、纖維軟骨，關節(jié)液和肉芽組織，通過核磁可以準確判斷損傷的范圍和程度，為治療提供重要依據(jù)。距骨骨軟骨損傷了該怎么辦？距骨骨軟骨損傷的治療分為非手術治療和手術治療。一般認為，對青少年患者，如果損傷面積較小，剝脫骨塊穩(wěn)定，可以采用保守治療，包括限制活動，佩帶支具和藥物物理治療。保守治療3~6個月以上無效的或者損傷面積較大的，應該采取手術治療。目前手術治療的方法包括：（1）關節(jié)鏡手術：包括關節(jié)鏡下單純病灶清理術，關節(jié)鏡下病灶清理加微骨折術（或鉆孔術）。優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，治療小面積的距骨軟骨損傷效果良好，優(yōu)良率為83％～93％。（2）自體骨軟骨移植或軟骨細胞移植術：對于關節(jié)鏡下病灶清理加微骨折術效果不佳的病例、距骨骨軟骨大面積損傷或深層有骨囊腫的病例，可嘗試自體骨軟骨移植、帶骨膜自體骨或軟骨細胞移植術等，優(yōu)良率可達90％。2011年11月15日16414
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曾參軍主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 生活中經常會有意外傷害發(fā)生，踝關節(jié)扭傷—在人們日常生活中經常發(fā)生。尤其在下雨的天氣，道路泥濘或者冬天下雪的日子，路面濕滑的情況下更容易發(fā)生。 發(fā)生踝關節(jié)扭傷后，很多人的做法是起來活動活動腳腕，如果沒有疼痛，或者有一點輕微的疼痛，也不在意。站起來繼續(xù)奔波、忙碌。只有那些疼痛難以忍受，或者腳腕立刻腫脹起來的，不能行走時，才引起注意，這才想起到醫(yī)院去看病。但是即使到了醫(yī)院，醫(yī)生的常規(guī)做法是要求拍一張X光片，如果X光片上沒有發(fā)現(xiàn)骨折。醫(yī)生會告訴病人：“要制動，接受進一步治療”，但很多患者心里想反正沒有骨折，用不著小題大做，我正好有很多事情要辦呢！沒有骨折，不影響我活動太好了，于是，經稍時休息后忍著疼痛，又繼續(xù)上路了。 殊不知上述做法是很不明智的，也可以說是一種錯誤的做法。上面看到的這一副示意圖是腳腕扭傷后的變化，雖然拍片沒有發(fā)現(xiàn)骨折，但是從圖上可以看到，腳腕的外側韌帶已經撕裂，并有一定程度的拉長，受傷當時如果不采取有效的固定、制動,受損傷的韌帶會在異常的位置修復，這樣變長的韌帶，其維持踝關節(jié)穩(wěn)定的力量減弱，導致踝關節(jié)不穩(wěn)定，在以后活動時，特別容易出現(xiàn)踝關節(jié)扭傷。另外，由于踝關節(jié)長期不穩(wěn)，可以引起踝關節(jié)內、外側不平均受力，導致踝關節(jié)面的傾斜，也容易出現(xiàn)踝關節(jié)扭傷。這種病人在我們門診經?？梢钥吹?，有的病人稱一年會出現(xiàn)幾次扭傷，這種情況稱之為“習慣性踝關節(jié)扭傷”。很多人還會遺留踝關節(jié)的疼痛，早期可能是撕裂的韌帶的部位的疼痛，到晚期由于踝關節(jié)不正常受力，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛。所以，其正確的做法應該是：受傷當時即使沒有骨折，也應該將踝關節(jié)固定于功能位2－3周，使受損傷的韌帶能夠在正常的位置得到修復、愈合。 以下還有幾種錯誤的觀點應當引起重視：1、 我能活動，不可能有骨折；2、 小的外傷，沒必要及時治療；3、 有了踝部，立即給予熱敷；4、 用柔軟繃帶包裹即可。以上說的是一些錯誤的做法，那么正確的做法是什么呢？當踝關節(jié)扭傷后，最好是馬上到醫(yī)院看醫(yī)生，如果不能做到及時就診，正確的做法應該是：1、 休息、制動；2、 冷敷，用冰袋敷于患處。3、 適當加壓包扎，可以減輕腫脹，防治水皰發(fā)生。4、 抬高患肢，利于腫脹消退；5、 當合并皮膚損傷時，一定到醫(yī)院做正規(guī)處理，不要自行處理。 踝關節(jié)扭傷的預防措施：1.常做適量運動，保持肌肉的力量和柔韌性。2.避免過度運動。3.在濕滑的地面或冰面上小心行走。4.運動前進行適當?shù)臒嵘頊蕚洹?.在不平路面活動時，盡量穿一些高幫的鞋或靴子，這樣對踝關節(jié)有保護作用；6．不要穿鞋底被磨損不平的鞋子；7．在黑暗中容易發(fā)生踝關節(jié)扭傷，建議在室內活動時，請及時開燈。2011年08月30日2954
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關節(jié)二科 現(xiàn)在在臨床上碰到這樣的病人，年齡約在50~65歲之間，在沒有受傷之前是特別正常、健康的關節(jié)，運動良好，但是受傷后，如果沒有很好檢查或休息，可能就此關節(jié)一直疼了下去，遠達不到受傷前的狀態(tài)，但X線片似乎骨性關節(jié)炎不重，沒有任何手術可以考慮。關節(jié)鏡手術不解決骨性關節(jié)炎的衰老過程，關節(jié)置換又遠不夠標準。如果能夠通過醫(yī)院檢查和核磁檢查確診為半月板損傷，這時其實是幸運的，因為到了這個年齡，實在保守治療無效，切除產生癥狀的半月板，幾年內骨性關節(jié)炎是不會加重的，但是一旦查體不能明確地、強烈地診斷為半月板損傷，疼痛的癥狀又長時間不能緩解，這時候要考慮軟骨損傷了。個人的體會軟骨的損傷，實際上是三個層面，關節(jié)內的軟骨和骨可以簡單分為三層。軟骨層（實際上包括四層不同細胞性質、不同排列順序的軟骨層），然后是軟骨和骨之間的交界區(qū)，稱之為軟骨終板，最后是軟骨下骨。這三層的損傷，從MRI的檢查上看，目前北京各醫(yī)院的膝或踝的片子只能顯示出：1、軟骨全層的、大面積的剝脫；2、軟骨下骨的骨損傷；但是對于1、軟骨終板的分辨率很困難；2、淺層的、單層的、小面積的軟骨損傷也不能分辨。對于大面積的軟骨剝脫，稱為剝脫性軟骨?。∣CD）。對于中青年人，可以有很多積極的治療辦法，包括清創(chuàng)術、微骨折術、骨軟骨移植術等。由于中青年人再生能力強，這時手術成功把握較大；但是中老年人，關節(jié)已經開始輕度退變，再生能力很差。上述手術成功率有多高？國外文獻報道也不超過30%~40%。但不做手術又能怎樣呢？保守治療愈合率同樣不高，因為多數(shù)人對于軟骨損傷的嚴重性沒有了解，真正受傷后能夠做到完全休息的人幾乎沒有，就診時幾乎已經疼痛不能緩解了，我告知病人需要“零活動”，甚至建議石膏固定時病人都覺得有點兒小題大做了，但有幾個病人真正疼痛半年，核磁上嚴重大面積軟骨剝脫時，誰知道最早的傷情有如此重呢？可見軟骨損傷的治療原則是這樣的，常態(tài)的治療原則：1、常年堅持鍛煉，均勻、持久、溫和；2、各年齡段量力而行，不要選擇可能受傷的激烈運動；3、定期檢查骨密度。軟骨的檢測沒有什么手段，但骨、軟骨的營養(yǎng)和退變應該是接近的，可作為一個指標。關節(jié)軟骨損傷后的處理原則：1、立刻休息，哪怕家務事請人來干；2、?？漆t(yī)院早診斷；3、短期治療仍無效，早做MRI檢查。下一篇我要重點寫寫軟骨移植在踝關節(jié)、膝關節(jié)內的應用。2011年07月17日3808
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華英匯主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 復雜性區(qū)域疼痛綜合癥最早在美國內戰(zhàn)時期提出，是一種慢性疼痛綜合癥。有很多名稱曾被用來描述該病。以往所說的“交感神經功能紊亂”或“反射性交感神經功能紊亂”現(xiàn)已被歸類為I型復雜性區(qū)域疼痛綜合癥。該病發(fā)病和性別、年齡無關。踝關節(jié)是最好發(fā)的部位之一。最初發(fā)病誘因多為組織損傷，有些甚至可以是很輕微的損傷，如輕微的扭傷等?；颊咴趥蟾杏X到嚴重的局部區(qū)域疼痛，甚至對輕微的觸碰或天氣變化均有疼痛反應，有些患者可以在原有損傷恢復后仍能感覺到廣泛的疼痛。該病可以伴有踝關節(jié)局部廣泛嚴重的水腫、溫度改變、出汗異常、皮膚營養(yǎng)改變和關節(jié)運動障礙。醫(yī)生常認為患者是軟組織損傷，需要長時間的恢復，從而不能給予充分及時的治療。而患者因此遭受嚴重的疼痛，并在發(fā)病后6-8月出現(xiàn)心理障礙。該病的病理機制目前尚未明確，已知該病和中樞神經、周圍神經、交感和副交感神經等神經網絡系統(tǒng)均有關，部分患者（II型）在創(chuàng)傷后引起局部小神經的損傷，進而激惹整個神經網絡，引起復雜的神經遞質變化，產生一系列癥狀。因為其機制復雜，臨床表現(xiàn)也非常多變，在不同的階段有不同的表現(xiàn)。對該病的診斷基于對其它疾病的排除。首先需要進行X片、MRI等相關影像學檢查來排除實質性的損傷。肌電圖是明確診斷最重要的檢查之一，如果在肌電圖上發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)局部神經的交感功能異常，配合臨床癥狀和體征，則可以明確診斷。骨掃描也可以用于協(xié)助診斷，動態(tài)的骨掃描檢查可以發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)局部核素的吸收改變。該病的治療至今為止仍是非常棘手的問題。治療時間長達數(shù)月甚至數(shù)年之久。療效差，特別對于病程長達1年以上的患者，有效率明顯下降。部分患者甚至采用截肢的方法也不能緩解疼痛。早期治療，物理治療、康復治療、心理治療和藥物治療聯(lián)合進行是目前為止最為有效的治療方案。但由于缺少有效的治療指南，需要對每個病人制定個體化的治療方案來獲得最佳治療結果。2011年05月15日7077
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楊渝平主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 踝關節(jié)（Ankle joint）是我們人體運動時最常用的關節(jié)之一，還是最主要的負重關節(jié)之一。正因為如此，踝關節(jié)的運動損傷也非常多見。尤其是踝關節(jié)的韌帶損傷（Injury of ligament），在所有關節(jié)韌帶損傷中占第一位。而且，它可以發(fā)生在任何種類、任何形式的踝關節(jié)運動中，但主要來源于扭傷（Twist of ankle）。要做好踝關節(jié)扭傷的預防和保護，首先我們要學習一些最基礎的踝關節(jié)解剖和臨床醫(yī)學知識，才能幫助我們更好的做好預防工作，減少踝關節(jié)扭傷的發(fā)生。一、踝關節(jié)的解剖踝關節(jié)是由脛骨（Tibia），腓骨（Fibula）和距骨（Talus）構成的樞紐關節(jié)。距骨有一個光的上表面（被覆軟骨），和脛骨和腓骨光滑的下表面（被覆軟骨）形成靈活的關節(jié)。但踝關節(jié)內外側的解剖結構并不對稱：外側要低于內側。內側由于骨性阻擋相對較少（內踝位置較高），所以臨床上絕大多數(shù)的扭傷是踝關節(jié)的內翻（Inversion）扭傷。踝關節(jié)的穩(wěn)定取決于兩個因素：1）骨骼結構； 2）軟組織，最主要的就是韌帶（Ligament）。韌帶是連接骨與骨之間的軟組織。其最主要的功能就是控制骨與骨之間的活動并提供穩(wěn)定性。當關節(jié)產生過分的活動時，韌帶就會因過長從而產生扭傷甚至斷裂。前面已經講過：由于臨床上絕大多數(shù)的扭傷是踝關節(jié)的內翻扭傷，所以損傷的絕大多數(shù)就是踝關節(jié)的外側副韌帶（Lateral collateral ligament）。踝關節(jié)外側副韌帶有三條：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶。踝關節(jié)的韌帶損傷根據(jù)嚴重程度主要分為兩種：扭傷（Sprain）和斷裂（Rupture）。一般的踝關節(jié)的內翻扭傷通常涉及兩條韌帶：距腓前韌帶和跟腓韌帶。二、踝關節(jié)扭傷的癥狀踝關節(jié)扭傷后，多數(shù)會出現(xiàn)以下幾種癥狀：1、疼痛(Pain)：是踝關節(jié)扭傷通常會引起的癥狀。發(fā)生的位置一般是在腓骨下方踝關節(jié)的外側。2、腫脹(Swelling)：它也是損傷后經常出現(xiàn)的，尤其是嚴重的踝關節(jié)扭傷。3、穩(wěn)定(Unstableness)：這種損傷后感到的穩(wěn)定，是由于韌帶斷裂造成的。例如，當你試圖在平坦的表面上走時，可能會出現(xiàn)這種感覺。如果是在需要踝關節(jié)負重、扭轉的運動中，則可能會更加明顯。三、踝關節(jié)扭傷的預防為防止踝關節(jié)扭傷，我們需要加強踝關節(jié)周圍的肌肉力量，并且提高踝關節(jié)本體感覺對相關肌肉的控制能。也就是說，我們需要兩方面內容的練習：肌肉力量（muscle strength）和本體感覺（proprioception）（主要是平衡能力）的訓練。加強肌肉可以提高關節(jié)穩(wěn)定性，并且在韌帶受到過分牽拉力時保護韌帶。肌肉訓練方面，我們可以采用橡皮帶抗阻練習或者反復提足跟這兩種簡便而且常用的方法，從四個同方向（上、下、左、右，醫(yī)學上分別稱為：背屈、跖屈、內旋內收和外旋外展）來訓練踝關節(jié)周圍的肌肉力量。（見圖4）圖4：橡皮帶抗阻練習踝關節(jié)周圍肌肉力量本體感覺是身體在無意識情況下對關節(jié)活動產生的自覺反應。這就是為么一名跑步者可以通過轉換身體重及姿勢來保持平衡，從而保證能夠安全地在崎嶇的面上跑步。本體感受信息包括探測運動中關節(jié)的位置、活動度、方向以及速的能。另外，關節(jié)擁有高靈敏的本體感受性反饋系統(tǒng)，它可以在運動中正確地對作用于該關節(jié)的各種壓作出反應，從而低受傷的危險。所以，平衡訓練的目的在于訓練本體感受器，使它們能夠快速準確地接收有害動作之中或者之前、關節(jié)所產生的激信號。本體感覺主要通過平衡木、平衡板、充氣軟墊等器械練習來訓練。當然，其實原地提足跟也是一種簡便的平衡訓練方式。（見圖）圖5：單足踩地的提腳跟（腳后跟提起、離開地面）平衡能力練習四、急性踝關節(jié)扭傷的簡單自我處理 1、原地休息及適當制動：當踝關節(jié)發(fā)生急性扭傷后，應當馬上休息，減少踩地和行走。以減少對損傷部位的進一步損傷。 2、疼痛、腫脹部位的壓迫：踝關節(jié)急性扭傷后的數(shù)分鐘或者數(shù)小時內，通常會發(fā)生損傷部位周圍的腫脹。它首先是由于局部出血引起。另外也可以由繼發(fā)的損傷周圍組織水腫造成。用手或者繃帶適當壓迫剛剛開始腫脹的部位或者疼痛的部位，可以減少繼續(xù)出血或者繼發(fā)性組織水腫的發(fā)生。 3、冷敷或者冰敷（cryotherapy）：可以采用冷水（如自來水）或者冰棒等溫度較低的東西進行局部冷敷。當然最好的是找一些冰塊（如從快餐店或者商店、食堂等），加入適量的水，用雙層塑料袋包好后做成自制冰袋（見圖6和7）。這樣的冰敷效果是最佳的。圖6：自制冰袋（冰塊和水的混合物）圖7：將冰袋放置于疼痛或者腫脹的部位 當然，自己進行簡單自救處理后，就應該盡快到專業(yè)醫(yī)生那里就診，以確定損傷的具體情況，接受進一步的醫(yī)療處理（如拍片子、打石膏等等）。參考文獻：1. A Patient's Guide to Ankle Sprain and Instability.Retrieved December 1, 20042. Kendall FP, McCreary ED, Provance P. Muscles Testing and function. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,19973. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 4th ed.Philadelphia: Saunders, 20024. Phillip Page, Todd Ellenbecker. The Scientific and Clinical Application of Elastic Resistance.Champaign: Human Kinetics, 20032011年04月05日23473
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華英匯主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 踝關節(jié)扭傷可以導致一系列的損傷，包括踝關節(jié)外側副韌帶、踝關節(jié)軟骨等踝關節(jié)內的損傷，同時，也可以是腓骨長短肌腱損傷等關節(jié)外損傷，還可以是距下關節(jié)損傷或其它關節(jié)的損傷。因此，對于踝關節(jié)扭傷，特別是長期（>3月）存在疼痛等癥狀的患者，需要接受相關檢查，明確損傷情況，并采取相應治療。在踝關節(jié)扭傷導致的慢性疼痛中，跗骨竇綜合癥較為常見。該病是一類跗骨竇部位疼痛的疾病的總稱，主要表現(xiàn)為患者在行走時踝關節(jié)外踝前下方凹陷不穩(wěn)的疼痛，可以伴有不平地面，甚至于平地的踝關節(jié)不穩(wěn)感。跗骨竇是位于外踝前下方的凹陷部位（圖1,2）。從解剖上來看，跗骨竇是距骨和跟骨之間的間隙，其內有距跟骨間韌帶、頸韌帶、后距下關節(jié)（距骨和跟骨）、伸肌支持帶、脂肪墊等各種解剖結構，這些組織種類繁多，且均相對細小脆弱。因此，踝關節(jié)扭傷時，這些組織容易損傷，產生疼痛。圖1： 跗骨竇綜合癥疼痛位置（紅色區(qū)域）圖2：跗骨竇疼痛位置（黑色圓形區(qū)域）直到目前為止，醫(yī)學領域中對跗骨竇綜合癥的具體病理情況還不是很明確，目前推測的可能病理有：1）距下關節(jié)內滑膜炎；2）距跟骨間韌帶損傷；3）跟腓韌帶損傷；4）距下關節(jié)內軟骨損傷；5）距下關節(jié)骨挫傷；6）異常的關節(jié)磨損；7）脂肪墊疤痕增生；8）跗骨竇內囊腫或良性腫瘤等。但讓醫(yī)生感到極為棘手的是，由于對病理機制不明確，且該區(qū)域組織多而細小，影像學檢查，包括MRI，甚至MRI造影均難以明確診斷疼痛的具體原因。因此，對該病的治療往往采用理療、口服藥、外用藥、局封等保守方法來治療跗骨竇綜合癥。但遺憾的是，這些方法往往療效不佳。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，醫(yī)生對跗骨竇綜合癥有了新的認識。1999年Frey首次利用關節(jié)鏡對跗骨竇綜合癥進行探查并進行相應治療。他發(fā)現(xiàn)，71%的跗骨竇綜合癥的患者存在距跟骨間韌帶損傷，對其采用相應的清理可以獲得良好的療效。以后的文獻則獲得了更令人振奮的結果。Lee等在2008年的研究結果顯示：應用關節(jié)鏡技術治療跗骨竇綜合癥的優(yōu)良率可以達到87%?？雌饋黻P節(jié)鏡技術可以應用于跗骨竇綜合癥并獲得良好的療效。然而，在全世界的范圍內，利用關節(jié)鏡技術治療跗骨竇綜合癥的觀點還具有爭論。我曾先后與國際上最為著名的一些踝關節(jié)鏡醫(yī)師以及足踝醫(yī)師進行該問題的討論，總體的感覺是不支持和支持的觀點為三七開。反對者的最大理由是該技術的療效并不能達到87%左右的優(yōu)良率。我本人謹慎的支持該項技術的開展，理由如下：1） 關節(jié)鏡技術創(chuàng)傷小，恢復快，只有兩個小切口，只需縫合兩針（圖3）。即使療效不佳，但造成進一步癥狀加重的可能性很小。圖3：跗骨竇綜合癥手術中圖像：關節(jié)鏡手術僅需2個小切口。2） 對于保守治療無效，癥狀遷延不愈，且影響生活質量的患者，關節(jié)鏡技術畢竟提供了另一種可供選擇的方法；3） 我們以往的經驗顯示：保守治療無效的跗骨竇患者在關節(jié)鏡手術中，多能發(fā)現(xiàn)局部滑膜炎、韌帶損傷等病理情況（圖4），而應用關節(jié)鏡技術治療跗骨竇的優(yōu)良率在70%左右。圖4：跗骨竇綜合癥術中圖像：關節(jié)鏡可見距下關節(jié)內滑膜增生明顯。因此，我們認為：對于經過保守治療3-6月以上，跗骨竇局部疼痛癥狀不能緩解，且影響生活質量的患者，可以在進行相關檢查，排除骨性損傷等疾病后，進行關節(jié)鏡探查及治療。有任何疑問，敬請咨詢 華英匯醫(yī)師2010年08月15日28714
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