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邊焱焱副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 崴腳，是人們在生活中經(jīng)常遇到的事情，醫(yī)學上稱做“足踝扭傷”。這是由于外力使足踝部超過其最大活動范圍，令關節(jié)周圍的肌肉、韌帶甚至關節(jié)囊被拉扯撕裂，出現(xiàn)疼痛、腫脹和跛行的一種損傷。病理：早期腫脹疼痛——因為局部的小血管破裂出血與滲出的組織液在一起會形成血腫，一般要經(jīng)過24小時左右才能修復，停止出血和滲液。中晚期腫脹，活動功能受限——損傷的中后期，有時候由于周圍血腫吸收不良，導致關節(jié)疼痛消失，腫脹卻依然存在，并且可能出現(xiàn)周圍軟組織粘連，關節(jié)活動功能受限。應對措施：早期——以消腫止痛為主。受傷后因避免活動，更不應該使勁揉搓，熱敷洗燙，這往往是廣大患者的誤區(qū)，因為這些處理勢必會加速出血和滲液，甚至加重血管的破裂，以致形成更大的血腫，使受傷部位腫上加腫，痛上加痛。一般崴腳后如果損傷輕微，無骨折跡象，應在24小時內(nèi)冷敷，以減輕局部腫脹，另外要積極制動，防止進一步損傷。必要時應及時到醫(yī)院就診。中晚期——以消腫、功能恢復為主。渡過急性期以后，適當熱敷，可以消腫化瘀，促進局部的血液循環(huán)，可以輕柔的按摩，促進軟組織愈合恢復，避免劇烈活動，但也避免一動不動，要讓踝關節(jié)有一個緩慢的康復訓練的過程，避免以后出現(xiàn)兩種極端的情況，一種是恢復不良，形成習慣性的崴腳，另一種是踝關節(jié)僵硬，關節(jié)功能受限。在上述治療原則的基礎上，可輔以活血化瘀的藥物，以進一步促進恢復。2011年02月17日
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趙國志主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 足踝外科 在外力作用下，關節(jié)驟然向一側活動而超過其正?；顒佣葧r，引起關節(jié)周圍軟組織如關節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關節(jié)囊附著處的骨質(zhì)撕脫，甚至發(fā)生關節(jié)脫位。關節(jié)扭傷日常最為常見，其中以踝關節(jié)最多，其次為膝關節(jié)和腕關節(jié)一、解剖概要、損傷原因及病理 踝部包括踝關節(jié)和距骨下關節(jié)，是下肢承重關節(jié)。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，后者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內(nèi)外踝和側副韌帶連接，使踝關節(jié)相當穩(wěn)定。內(nèi)踝下有堅韌的三角韌帶，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的過度外翻活動。外側韌帶即腓跟韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內(nèi)翻活動。在過度的強力內(nèi)翻或外翻活動時，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時落地不穩(wěn)，均可引起外側或內(nèi)側韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當，韌帶過度松弛，可造成踝關節(jié)不穩(wěn)，易引起反復扭傷，甚至關節(jié)軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響行走功能。二、臨床表現(xiàn)與診斷 1.外側韌帶損傷 由足部強力內(nèi)翻引起。因外踝較內(nèi)踝長和外側韌帶薄弱，使足內(nèi)翻活動度較大，臨床上外側韌帶損傷較為常見。外側韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現(xiàn)是踝外側疼痛、腫脹、走路跛行；有時可見皮下瘀血；外側韌帶部位有壓痛；使足內(nèi)翻時，引起外側韌帶部位疼痛加劇。 外側韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由于失去外側韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內(nèi)翻活動度。有時外踝有小片骨質(zhì)連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內(nèi)翻位攝片時，脛距關節(jié)面的傾斜度遠遠超過5～10°的正常范圍，傷側關節(jié)間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。 2.內(nèi)側韌帶損傷 由足部強力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內(nèi)側韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內(nèi)側韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。 3,骨軟骨損傷踝關節(jié)扭傷后，還容易出現(xiàn)脛骨遠端骨軟骨損傷和距骨骨軟骨損傷，距骨骨軟骨損傷較為常見，急診漏診率高。距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)常又被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎或分離性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans），距骨骨軟骨骨折(osteochodral fracture)，距骨骨軟骨缺損(osteochondral defect, OCD) 等。幾個不同的名稱的使用對此疾病的臨床診斷帶來了混亂。在踝關節(jié)急性創(chuàng)傷后確實可發(fā)生距骨骨軟骨骨折，以后可出現(xiàn)軟骨退變分離，軟骨下骨壞死，囊腫形成等一系列病理改變。一般均有明顯的踝關節(jié)扭傷史，傷后反復出現(xiàn)踝關節(jié)腫脹。但一些病人并無明顯創(chuàng)傷，也可出現(xiàn)同樣的病理變化。此時常被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎。創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因。距骨骨軟骨損傷可發(fā)生于距骨軟骨面的任何部位，但典型的損傷多位于距骨滑車關節(jié)面的后內(nèi)側或前外側。另外，一些學者也提出其它一些引起距骨骨軟骨損傷的原因：遺傳性骨化缺陷，副骨形成，血管栓塞，血管異常，自發(fā)性骨壞死，體內(nèi)激素紊亂，一些內(nèi)分泌疾病，肢體力線不良的異常應力等。在踝關節(jié)扭傷后，大部分為距骨內(nèi)側病變?？赡芎王钻P節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻損傷有關。部分患者合并會有踝關節(jié)外側韌帶損傷，從而引起踝關節(jié)慢性不穩(wěn)。三、治療 如外側韌帶損傷較輕、踝關節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當休息，并注意保護踝部（如穿高統(tǒng)靴等）。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側下1/3經(jīng)過內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周。如為內(nèi)側韌帶損傷，包扎固定位置相反?，F(xiàn)在多用踝關節(jié)保護性支具或者石膏來固定治療，以便組織修復。若癥狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴或者踝關節(jié)保護性支具固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周。若踝部骨折塊較大，且復位不良，則應切開復位和內(nèi)固定。 如果合并距骨骨軟骨損傷，應早期治療，早期MRI有一定診斷作用。有癥狀的慢性損傷患者，非手術治療常常無效，需要手術治療。較小的表淺軟骨損傷，可在關節(jié)鏡下去除軟骨，軟骨缺損區(qū)鉆孔。但較大的軟骨損傷或軟骨下骨已有局限性壞死或囊變時，單純?nèi)コ∽兊能浌?，會遺留較大面積的軟骨缺損。對踝關節(jié)的功能勢必造成影響。國外文獻將＞1.5cm的軟骨病變作為馬賽克骨軟骨移植和自體軟骨細胞培養(yǎng)移植術（ACT）的適應癥。對于合并的損傷也應同時處理。如合并有踝關節(jié)外側不穩(wěn)定，需要行外側韌帶的重建。但對于年齡較大的患者，其膝、踝關節(jié)軟骨已有退變?；蛟邗籽劰沁h端相應部位已有病變者，不適宜行馬賽克骨軟骨移植。對于合并后足畸形者應先糾正畸形再行手術。如果合并踝關節(jié)外側慢性不穩(wěn)定，應同時修復或加強外側韌帶。 踝關節(jié)扭傷后應得到及時處理，否則后果嚴重，會造成踝關節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)反復扭傷，從而加重了其他損傷，如骨軟骨損傷等。后期治療困難，往往需要手術治療，所以在早期踝關節(jié)扭傷就應該得到確切的治療，來完成韌帶損傷的修復和軟骨損傷的修復。急性扭傷后應及時處理，原則是制動和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復。制動方式采用石膏或者保護性支具來完成。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關節(jié)穩(wěn)定者，需行手術復位修補，以免引起反復扭傷。2010年08月28日11908
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟腱是人體中最長和最強大的肌腱，長約15cm，可以承受7000牛頓的力量。但在較劇烈的體育活動中，跟腱受到的力量可達到人體重量的7倍。另外，由于距下關節(jié)的活動和足的過度旋前都可使跟腱受到更大的應力。跟腱距跟骨止點2～6cm范圍內(nèi)是一相對缺血的部位，距止點4cm處跟腱周徑最細，此部位最易發(fā)生損傷。是引起非止點性跟腱炎的內(nèi)在原因。最常見的外部原因是跟腱遭受過度應力和反復的微小損傷后引起腱周組織炎癥及跟腱本身的退變和部分斷裂。如突然增加運動量，跑步平面的改變以及穿鞋不合適等。Astrom認為：跟腱的組織病理改變和運動沒有關系，運動只是加重了跟腱炎的癥狀，而不是其原因。引起跟腱炎的相關因素有：年齡性的血運減少和組織彈性減弱；肌肉無力和肌力不平衡；肢體力線不良；不正確的訓練；穿鞋不合適以及喹諾酮、激素等藥物的影響。（一）分期跟腱炎分為三期：1期：跟腱本身正常，腱周組織炎癥，腱周炎。2期：腱周炎和跟腱退變，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的鈣化，結節(jié)增生，失去正常的光澤。3期：肌腱纖維的斷裂。 （二）臨床表現(xiàn)與診斷非止點性跟腱炎多發(fā)生于35～45歲的男性運動員，也可發(fā)病于非運動員的一般人群。跟后部，距跟腱止點2～6cm處有疼痛，局部可有腫脹。跟腱炎的早期，行走或活動多時，感到跟腱部位的疼痛。病情加重時，早晨即可感到跟腱僵硬，并在靜息時也有疼痛。出現(xiàn)跛行。應詢問患者所運動的類型和運動量、疼痛的性質(zhì)和程度以及即往的治療情況，全身和局部有無使用過激素等。檢查可見跟腱止點上跟腱部腫脹，被動背伸踝關節(jié)局部疼痛加重。踝關節(jié)背伸可受限。但部分病人可有跟腱延長從而踝關節(jié)背伸度增加。用拇、食指沿跟腱內(nèi)外側擠壓時，局部疼痛?？捎|及跟腱增粗或表面呈結節(jié)狀。單純跟腱周圍炎的患者，踝關節(jié)伸屈活動時，跟腱壓痛部位不變；而在跟腱部分斷裂和跟腱炎的患者，壓痛點會隨著踝關節(jié)伸屈活動時而改變，此表現(xiàn)又被稱為跟腱的疼痛弧征。還應檢查足部有無內(nèi)、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X線可見周圍軟組織腫脹。MRI可顯示跟腱退變的程度和范圍。根據(jù)病程的長短，可將跟腱炎分為3期：1，急性期，病程短于2周者。2，亞急性期，病程在3～6周者。3，慢性期，病程大于6周者。（三）治療1. 非手術治療 （1）減少活動。嚴重者可能需要石膏或支具固定。（2）理療、冰敷。（3）跟腱牽拉鍛煉增強肌肉和肌腱的彈性。Curvin和Stanish1980年提出一種訓練跟腱的方法：患足前半站于臺階上，健側肢體抬起懸空。屈曲并伸直膝關節(jié)。每次15個屈伸鍛煉，每天2次。連續(xù)持續(xù)12周。跟腱炎的患者，開始和鍛煉時，局部會有疼痛?？梢岳^續(xù)鍛煉。如果沒有疼痛，可以增加身體負荷，如身背重物，以達到足夠負荷產(chǎn)生疼痛。（4）支具、矯形鞋糾正足的不良力線。鞋跟部墊高1.5厘米，以緩解跟腱拉力。（5）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。（6）跟腱周圍注射激素類藥物。但應注意不應注射到肌腱實質(zhì)內(nèi)，以免影響跟腱內(nèi)膠原的合成，影響愈合，發(fā)生跟腱斷裂。2，手術治療非手術治療6月以上癥狀仍不減輕時，可采取手術治療。手術治療的患者約占25％。年齡較大、病史較長和癥狀的反復發(fā)作都是手術治療的常見原因。切除炎性腱周組織和退變的跟腱，小的跟腱缺損，可直接縫合。較大的缺損不能直接縫合時，需用其它組織修復。作者使用低溫等離子手術系統(tǒng)治療非止點性跟腱炎獲得較好的近期效果。用專用的等離子針在肌腱表面打孔，每個5mm左右打一個孔。深度約10mm。。2009年10月08日11329
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