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顧曉暉主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)扭傷的當時及之后的反復扭傷，會發(fā)生踝關節(jié)軟骨及軟骨下骨的損傷，通常損傷位于距骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，甚至損傷深達軟骨下骨，軟骨損傷在X片上是無法直接顯示的，常常會被漏診，需要做核磁共振檢查，軟骨的損傷不能自行修復，如果不進行正確的診斷和治療，將會導致?lián)p傷的面積、深度不斷加大，關節(jié)內(nèi)軟骨游離體形成，軟骨下骨的骨質(zhì)吸收，關節(jié)內(nèi)液體進入軟骨下，形成囊變空腔，這時處理就復雜和棘手了。本文系顧曉暉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月10日
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關節(jié)二科 距骨在脛骨和腓骨組成的踝穴當中，距骨表面也覆蓋了一層軟骨，如果同膝關節(jié)的軟骨一樣，如果受到了損傷，同樣是不可逆的、災難性的，導致長期疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。但是由于軟骨在X線上不顯影，除非帶有軟骨下骨骨折的大面積軟骨損傷，一般小面積的軟骨損傷早期是不容易診斷的。曾經(jīng)有一例病例，26歲的男性，踝扭傷后三個月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，距骨內(nèi)側(cè)塌陷，關節(jié)間隙狹窄。當時扭傷后的X線片就沒有發(fā)現(xiàn)問題，也沒有做任何固定。如何避免這種悲劇的發(fā)生呢？一、扭傷后的X線檢查還是必須的，高清的DR片子，有經(jīng)驗的關節(jié)科醫(yī)師有時候可以發(fā)現(xiàn)一些軟骨損傷的跡象。二、專科查體時壓痛的位置不在常見的韌帶位置，也不是內(nèi)外踝，而是在兩側(cè)的踝關節(jié)間隙，此時應高度懷疑軟骨損傷。三、踝扭傷初次就診時，建議病人行核磁檢查，有過度醫(yī)療之嫌，病人也多數(shù)不會接受。所以我個人體會，有兩種解決方法，如果懷疑有軟骨損傷，又沒有核磁影像支持，必須石膏固定，2-3周后復查，疼痛如果完全消失則基本上可以排除，反之則再建議病人行核磁檢查。四、對于各種踝扭傷病人，還是要強調(diào)第一時間石膏固定，將可能的風險排除。五、核磁檢查后，如果確定有軟骨剝脫或骨髓水腫，應嚴格避免負重八周。六、早期使用活血化瘀利水消腫的中藥對于骨腱水腫的清除和軟骨損傷的修復是有一定作用的。本文系蔣科衛(wèi)醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日4836
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伍凱副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 足踝外科 再論磁共振必要性前文講了，崴腳后很多患者感覺自己還能負重，也能行走，而忽視去醫(yī)院就診。其實受傷后，立即拍張x線還是很有必要。發(fā)現(xiàn)一些微小的撕脫骨折，排除一些隱性的骨裂都很有意義。以避免骨折移位。那么在急診處理后，多數(shù)患者會癥狀緩解，腫脹消退。但也有部分患者，持續(xù)有癥狀，并出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)的特點。則應去足踝外科醫(yī)師就診，進一步檢查磁共振，了解距腓前韌帶的損傷程度，有經(jīng)驗的B超醫(yī)師也能發(fā)現(xiàn)該損傷。以避免踝關節(jié)距軟骨的損傷！2016年03月21日5797
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟腱是人體中最長和最強大的肌腱，長約15cm，可以承受7000牛頓的力量。但在較劇烈的體育活動中，跟腱受到的力量可達到人體重量的7倍。另外，由于距下關節(jié)的活動和足的過度旋前都可使跟腱受到更大的應力。跟腱距跟骨止點2～6cm范圍內(nèi)是一相對缺血的部位，距止點4cm處跟腱周徑最細，此部位最易發(fā)生損傷。是引起非止點性跟腱炎的內(nèi)在原因。最常見的外部原因是跟腱遭受過度應力和反復的微小損傷后引起腱周組織炎癥及跟腱本身的退變和部分斷裂。如突然增加運動量，跑步平面的改變以及穿鞋不合適等。Astrom認為：跟腱的組織病理改變和運動沒有關系，運動只是加重了跟腱炎的癥狀，而不是其原因。引起跟腱炎的相關因素有：年齡性的血運減少和組織彈性減弱；肌肉無力和肌力不平衡；肢體力線不良；不正確的訓練；穿鞋不合適以及喹諾酮、激素等藥物的影響。（一）分期跟腱炎分為三期：1期：跟腱本身正常，腱周組織炎癥，腱周炎。2期：腱周炎和跟腱退變，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的鈣化，結節(jié)增生，失去正常的光澤。3期：肌腱纖維的斷裂。 （二）臨床表現(xiàn)與診斷非止點性跟腱炎多發(fā)生于35～45歲的男性運動員，也可發(fā)病于非運動員的一般人群。跟后部，距跟腱止點2～6cm處有疼痛，局部可有腫脹。跟腱炎的早期，行走或活動多時，感到跟腱部位的疼痛。病情加重時，早晨即可感到跟腱僵硬，并在靜息時也有疼痛。出現(xiàn)跛行。應詢問患者所運動的類型和運動量、疼痛的性質(zhì)和程度以及即往的治療情況，全身和局部有無使用過激素等。檢查可見跟腱止點上跟腱部腫脹，被動背伸踝關節(jié)局部疼痛加重。踝關節(jié)背伸可受限。但部分病人可有跟腱延長從而踝關節(jié)背伸度增加。用拇、食指沿跟腱內(nèi)外側(cè)擠壓時，局部疼痛?？捎|及跟腱增粗或表面呈結節(jié)狀。單純跟腱周圍炎的患者，踝關節(jié)伸屈活動時，跟腱壓痛部位不變；而在跟腱部分斷裂和跟腱炎的患者，壓痛點會隨著踝關節(jié)伸屈活動時而改變，此表現(xiàn)又被稱為跟腱的疼痛弧征。還應檢查足部有無內(nèi)、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X線可見周圍軟組織腫脹。MRI可顯示跟腱退變的程度和范圍。根據(jù)病程的長短，可將跟腱炎分為3期：1，急性期，病程短于2周者。2，亞急性期，病程在3～6周者。3，慢性期，病程大于6周者。（三）治療1. 非手術治療 （1）減少活動。嚴重者可能需要石膏或支具固定。（2）理療、冰敷。（3）跟腱牽拉鍛煉增強肌肉和肌腱的彈性。Curvin和Stanish1980年提出一種訓練跟腱的方法：患足前半站于臺階上，健側(cè)肢體抬起懸空。屈曲并伸直膝關節(jié)。每次15個屈伸鍛煉，每天2次。連續(xù)持續(xù)12周。跟腱炎的患者，開始和鍛煉時，局部會有疼痛?？梢岳^續(xù)鍛煉。如果沒有疼痛，可以增加身體負荷，如身背重物，以達到足夠負荷產(chǎn)生疼痛。（4）支具、矯形鞋糾正足的不良力線。鞋跟部墊高1.5厘米，以緩解跟腱拉力。（5）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。（6）跟腱周圍注射激素類藥物。但應注意不應注射到肌腱實質(zhì)內(nèi)，以免影響跟腱內(nèi)膠原的合成，影響愈合，發(fā)生跟腱斷裂。2，手術治療非手術治療6月以上癥狀仍不減輕時，可采取手術治療。手術治療的患者約占25％。年齡較大、病史較長和癥狀的反復發(fā)作都是手術治療的常見原因。切除炎性腱周組織和退變的跟腱，小的跟腱缺損，可直接縫合。較大的缺損不能直接縫合時，需用其它組織修復。作者使用低溫等離子手術系統(tǒng)治療非止點性跟腱炎獲得較好的近期效果。用專用的等離子針在肌腱表面打孔，每個5mm左右打一個孔。深度約10mm。。2009年10月08日11329
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 止點性跟腱炎是跟腱在其跟骨止點部位的病變，其病因尚不十分清楚。不但運動員可發(fā)生此類病變，不好運動的中老年人也可發(fā)生。運動員的止點性跟腱炎可能引發(fā)于運動時準備活動不足，突然運動量的改變和經(jīng)常在不平整或坡度較大的的地面活動。跟腱受到過度異常的、反復應力作用后發(fā)生微小撕裂所致。而非運動員性止點性跟腱炎，一般多見于體重超重的中老年女性，跟腱炎的發(fā)生可能更多引發(fā)于退變，而不是過度活動。另外，足部力線的異常也是引起跟腱損傷、退變的原因。如足的過度旋前，是跟腱受到的應力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的負荷。高弓足減弱了足在行走時吸收地面應力的作用，增加了跟腱的應力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如強直性脊柱炎、痛風等。止點性跟腱炎患者的跟腱止點處發(fā)生纖維粘液樣變性，最后纖維化、鈣化，跟腱增粗，有結節(jié)形成。止點性跟腱炎常常合并有周圍其他結構的改變。如跟骨后上結節(jié)可增生肥大，刺激跟腱囊發(fā)炎引起疼痛。在穿窄小或硬幫的鞋后，突出部位的皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生皮下囊的炎癥，也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此種病變，跟骨后上結節(jié)可增生肥大又被稱為Haglund畸形。（三）臨床表現(xiàn)運動員的止點性跟腱炎常表現(xiàn)為運動時跟部的疼痛。一般不影響日常的活動。非運動員性止點性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛。開始為間斷性疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。跟腱止點部外觀正常或增大，局部壓痛。讓病人單足提起后腳跟困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動時發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗陽性。跟腱囊炎一般發(fā)病于運動不多的中老年人。典型發(fā)病過程為突然出現(xiàn)跟后部疼痛，局部腫脹。跟腱兩側(cè)可見膨出，局部皮膚溫度可升高，跟腱內(nèi)外側(cè)均可有壓痛，被動背伸踝關節(jié)可加重疼痛。Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人。表現(xiàn)為跟骨結節(jié)后外側(cè)的突出。如不合并有滑囊炎可以無臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛。但在很多患者，止點性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。化驗檢查，查血尿酸，以及HLA-B27等項檢查，確定有無痛風性關節(jié)炎和強直性脊柱炎。X線表現(xiàn)：側(cè)位X線可見跟腱前跟腱囊陰影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增寬超過9mm，跟腱附著部可見鈣化和骨贅形成。MRI一般不作為常規(guī)檢查。如果非手術治療失敗，需行手術治療時，為方便手術方案的設計，行MRI檢查可以清楚的顯示跟腱、滑囊和跟骨結節(jié)突出的情況。（四）治療1，非手術治療95％的患者使用非手術治療就可取得較好的效果。（1）對于運動員的止點性跟腱炎，應適當減少運動量，避免在坡道或硬的地面跑跳。癥狀嚴重者，可能需要休息或制動4～6周。（2）運動后可使用冷敷。（3）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。 跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射進入跟腱中。痛風患者，需要使用秋水仙堿、別嘌呤醇等藥物，類風濕關節(jié)炎患者需要相應的內(nèi)科處理。（4）穿軟幫的鞋減輕對跟腱止點的擠壓，還可用帶有硅膠護墊的跟腱襪保護。軟性跟腱護套可減輕跟腱承受的應力，減輕疼痛。。鞋跟抬高也可減輕跟腱的應力。矯形鞋或足墊可以糾正足的力線不良，達到減輕跟腱應力的目的。（5）理療，輕柔的跟腱牽拉訓練。（6）對于非運動員性止點性跟腱炎，也可先試用上述非手術治療方法。但一般不好活動的中老年患者，非手術治療的效果較差，可能需要手術治療。2，手術治療手術治療可切除止點部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結節(jié)。如果跟腱病變范圍較大，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點，將跟腱直接縫合于跟骨結節(jié)。不能重建止點時，需要行肌腱移位重建跟腱，如使用屈拇長肌腱重建跟腱。2009年10月08日16598
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焦晨主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 焦晨 郭秦煒 胡躍林北京大學運動醫(yī)學研究所，北京大學第三醫(yī)院一、概述踝關節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬人中就有一例踝關節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來，每天英國有5000例、美國有27000例該損傷發(fā)生，中國則會有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關節(jié)扭傷占7～10%[1]。美國西點軍校學員最常見的損傷也是踝關節(jié)扭傷，4年軍校生活中三分之一學員曾經(jīng)歷一次踝關節(jié)扭傷。運動損傷中踝關節(jié)扭傷也是最常見的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運動員中發(fā)生率為10%～30%[2]。不同的運動項目踝關節(jié)扭傷的發(fā)生率各異，詳見表1。表1. 各項運動中踝關節(jié)韌帶損傷的頻率[3]運動項目百分比籃球31.5足球19.2排球13.7田徑13.4體操7.9網(wǎng)球3.3滑雪0.3橄欖球1.9草地橄欖球1.6柔道0.5擊劍0.5空手道0.5摩托車越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳擊0.3踝關節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導致患者的活動受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復扭傷和疼痛，嚴重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關節(jié)面，但外側(cè)關節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%[4]。軟骨損傷踝關節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關節(jié)韌帶損傷是至關重要的。二、解剖（一）內(nèi)側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關節(jié)最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關節(jié)和距下關節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。1．距腓前韌帶 起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韌帶 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內(nèi)翻。3．距腓后韌帶 起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝關節(jié)韌帶急性損傷[5][6]踝關節(jié)韌帶急性損傷是非常多見的運動損傷，在關節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見。（一）外側(cè)副韌帶急性損傷1．損傷機制 旋后損傷是最常見損傷機制。踝關節(jié)的旋后損傷時距腓前韌帶斷裂最先斷裂；如果損傷暴力持續(xù)，跟腓韌帶隨后斷裂；距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。單純內(nèi)翻損傷也可導致外側(cè)副韌帶斷裂。2．損傷病理 由于韌帶實際是關節(jié)囊的增厚部分，又構成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時合并踝關節(jié)和腓骨肌腱鞘內(nèi)積血。當韌帶完全斷裂時，關節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關節(jié)腔會導致腓骨肌腱鞘膨起，此點對韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據(jù)韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關節(jié)無不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分斷裂，輕度不穩(wěn)定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時合并明顯的不穩(wěn)定。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。嚴重者患側(cè)不能負重行走。（2）體征：①壓痛：壓痛點主要在踝關節(jié)外側(cè)，即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點時應注意聯(lián)合傷的檢查。壓痛點的檢查應包括：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標志是先找到跟距關節(jié)外側(cè)的凹陷，即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶；趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關節(jié)；第5跖骨底為腓骨短肌的止點，找到此點即可觸到跖骰關節(jié)。主要標志找到后，韌帶是否損傷就容易確診。②足旋后試驗：重復損傷動作，將足被動旋后，外側(cè)相應的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。如果踝內(nèi)側(cè)疼痛，提示副舟骨損傷，或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。③前抽屜試驗：目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠端，一手握住足跟，使距骨向前錯動。兩側(cè)對比，如果傷側(cè)錯動范圍較大即為陽性。此試驗通常在踝關節(jié)輕度跖屈位最容易進行。也有文獻認為踝關節(jié)中立位抽屜試驗陽性說明距腓前韌帶完全斷裂，跖屈位抽屜試驗陽性則說明跟腓韌帶完全斷裂。④內(nèi)翻應力試驗：將踝關節(jié)被動內(nèi)翻，如果傷側(cè)踝關節(jié)在外側(cè)關節(jié)隙的“開口”程度較大即為陽性。說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。3．合并損傷 外側(cè)副韌帶損傷常同時合并足踝部其他組織損傷，包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關節(jié)損傷等。4．輔助檢查 包括踝關節(jié)X線、關節(jié)造影和MRI。（1）X線：包括踝關節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。前后位和側(cè)位用來除外踝關節(jié)骨折、韌帶止點的撕脫骨折，踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷，應力位可用來判斷外側(cè)副韌帶損傷的程度。內(nèi)翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角較對側(cè)大于5度，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線檢查可測量距骨前移距離，正常踝關節(jié)距骨前移距離不超過3mm，如果距骨前移距離大于3mm，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現(xiàn)，這比測量距骨前移距離是否大于3mm具有更大的診斷意義。（2）關節(jié)造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時，注入關節(jié)腔的造影劑會滲漏至皮下組織。由于跟腓韌帶參與構成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韌帶完全斷裂時關節(jié)內(nèi)的造影劑會進入腓骨肌腱鞘；反之，如果將造影劑注入腱鞘，跟腓韌帶斷裂時造影劑會進入關節(jié)腔。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查，而且假陽性率和假陰性率較高，所以不需要常規(guī)進行。（3）MRI： 踝關節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號，而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號。跟腓韌帶在踝關節(jié)跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰，表現(xiàn)為低信號的條帶。急性損傷期可發(fā)現(xiàn)低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關節(jié)腔積液等。5．鑒別診斷 注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。6．治療 根據(jù)關節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復到傷前運動水平。（1）保守治療 適用于踝關節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動）和抬高患肢；疼痛減輕后可嘗試踝關節(jié)主動活動，逐漸負重行走，并進行肌力練習；疼痛消失后可進行肌力練習和各種功能性運動，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個月內(nèi)進行體育運動時應使用護踝或繃帶保護踝關節(jié)。（2）手術治療 適用于踝關節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術治療滿意率可達89％。手術應將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當韌帶從止點撕脫，難以直接縫合時，應進行韌帶止點重建術。懷疑有關節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時，應進行關節(jié)鏡探查，取出關節(jié)游離體。術后石膏固定3周，早期開始進行關節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復訓練。（二）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）急性損傷三角韌帶損傷在踝關節(jié)扭傷中所占比例小于5％，通常和其它損傷同時存在。1．損傷機制 外翻或旋前損傷是其損傷機制。2．損傷病理 單純的三角韌帶損傷很少見，通常損傷較輕。嚴重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全斷裂。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。（2）體征①壓痛：內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。②足旋前試驗：重復損傷動作，將足被動旋前，內(nèi)側(cè)相應的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。③前抽屜試驗和外翻應力試驗：檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂，區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時應力試驗做外翻動作（圖8）。（3）輔助檢查 包括踝關節(jié)X線、關節(jié)造影和MRI①X線：包括踝關節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙大于4mm，可診斷三角韌帶斷裂。外翻應力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角大于10度，可診斷韌帶斷裂。②關節(jié)造影：三角韌帶完全斷裂時，踝關節(jié)造影劑會溢出關節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，不需要常規(guī)進行。③MRI：踝關節(jié)背伸10度軸位片可顯示構成三角韌帶的4部分，而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形，由于纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號。急性損傷時表現(xiàn)為低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關節(jié)腔積液等。（4）鑒別診斷 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。4．治療 （1）保守治療 單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時，如果閉合復位后踝穴恢復正常，并且無彈性抵抗，可將踝關節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負重。整個過程中需進行X線復查，確保下脛腓聯(lián)合無分離。（2）手術治療 如果合并下脛腓分離，閉合復位失敗則需手術治療。手術包括下脛腓分離復位、橫向螺釘固定下脛腓關節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)琼g帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術治療。四、踝關節(jié)慢性不穩(wěn)[5] [6] [7]踝關節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應該保守治療。（一）踝關節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復內(nèi)翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：和對側(cè)相比，踝關節(jié)松弛、活動度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關節(jié)X線和MRI。①X線：包括踝關節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應力位。根據(jù)應力位判斷踝關節(jié)的松弛程度。合并踝關節(jié)骨性關節(jié)病時，X線可見增生骨贅。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。（4）鑒別診斷 注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱復發(fā)性脫位相鑒別。3．治療（1）保守治療 主要是進行肌力練習，例如提踵訓練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關節(jié)穩(wěn)定性，進行正常訓練和比賽。（2）手術治療 保守治療失敗應考慮手術治療，術后非負重石膏固定踝關節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。手術方法有多種，可分為3大類。①韌帶短縮：例如改良Brostrm法，在距離外踝止點2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶，然后重疊短縮縫合，并將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補韌帶。②韌帶止點前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點，將韌帶附著點連同骨膜切下，向遠端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，在韌帶原止點的后側(cè)和近側(cè)鉆孔，將距腓前韌帶拉向后側(cè)、將跟腓韌帶拉向近側(cè)固定。③肌腱移植重建韌帶：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側(cè)副韌帶。例如Watson- Jones法[8]。（二）踝關節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復外翻扭傷，尤其在不平的地面或進行體育運動時。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。 ②抽屜試驗和內(nèi)翻試驗：和對側(cè)相比，踝關節(jié)活動度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關節(jié)X線和MRI。①X線：常規(guī)X線檢查多正常，內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度，即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機化而增粗。同時可明確是否合并關節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。（4）鑒別診斷 單純的三角韌帶損傷非常少見，Staples報道的110例踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷中，只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合并陳舊性下脛腓關節(jié)分離或錯位愈合腓骨骨折。3．治療 （1）保守治療 以肌力練習為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長肌等。運動員可用橡皮膏支持帶加強關節(jié)穩(wěn)定性，進行正常訓練和比賽。（2）手術治療 保守治療失敗應考慮手術治療。手術可分為韌帶緊縮術以及肌腱移植韌帶重建術。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開，再將其重疊縫合，達到緊縮韌帶的目的，方法簡單，效果較好。石膏固定原則同外側(cè)慢性不穩(wěn)定。參考文獻[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. 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