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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心 可以問一下啊，嗯，這個(gè)郝大夫上的一個(gè)朋友問的，他為什么崴了腳之后。 呃，好了一段時(shí)間，然后去給前任帶。那個(gè)地方一直很。 痛。 嗯，作為一個(gè)，呃，你說出聚尾前韌帶這個(gè)診斷呢，就證明我也不知道你是查了百度啊，還是去做了個(gè)B超啊，聚尾前韌帶這個(gè)地方是不是有損傷，第一個(gè)你為什么崴了腳以后好了一段時(shí)間。 這個(gè)里面其實(shí)包含幾個(gè)意義啊，你好了一段時(shí)間，這個(gè)好了，呃一段時(shí)間，這一段時(shí)間是多久。 第二個(gè)，在這一次晚上之前，你的腳是什么樣一個(gè)狀態(tài)？ 另外啊，這次晚上。 以后啊，你做了什么檢查？ 啊，有沒有明確的具備前韌帶損傷早期有沒有及時(shí)的固定？ 這幾點(diǎn)才決定了你現(xiàn)在啊，為什么啊，一直痛的原因，所以還是要搞清楚，第一，你是不是慢性不穩(wěn)，以前有沒有反復(fù)崴腳的一個(gè)病史，第二，你這一次的受傷的一個(gè)嚴(yán)重程度，第三，你的受傷過以后采用了什么治療，這三點(diǎn)才能啊決定你現(xiàn)在這這一只痛的一個(gè)原因和下一步該如何正確的去處理。2024年05月10日
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郭常軍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 足踝外科 有門診患者踝關(guān)節(jié)扭傷之后呢，會帶著片子來復(fù)查，可以看到有些內(nèi)踝或者外踝有小的骨折塊。對于有小的骨折塊的踝關(guān)節(jié)扭傷呢，治療的原則主要取決于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，那我們先來看一下一個(gè)急性的踝關(guān)節(jié)扭傷的極度踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，這是一個(gè)年輕患者，從片子上可以看到有小的骨折塊。 我們進(jìn)一步通過CT重建可以看到內(nèi)側(cè)有小的骨塊，外側(cè)也有小的骨塊，距骨側(cè)同樣出現(xiàn)小的骨折塊，那磁共振呢，可以看到內(nèi)側(cè)三角韌帶有損傷，外側(cè)的巨腓前韌帶有傷，同時(shí)可以看到距骨的骨水腫?；颊邇?nèi)外側(cè)的小骨折塊其實(shí)是內(nèi)側(cè)三角韌帶和外側(cè)韌帶的附著點(diǎn)，出現(xiàn)小骨折塊也就是代表韌帶韌帶部分的損傷。 那踝關(guān)節(jié)三角韌帶呢？其實(shí)它分為淺層和深層，是非常堅(jiān)硬的一個(gè)韌帶。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶呢？分為3個(gè)韌帶，其中巨腿前帶是最容易受傷的一個(gè)韌帶，結(jié)合患者的小骨塊，能夠明確患者內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶均有損傷，表明踝關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定。 那我們在手術(shù)之前也做了應(yīng)力試驗(yàn)來表明踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，應(yīng)力試驗(yàn)為陽性，那我們通過關(guān)節(jié)鏡可以看到踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)有大量的血性滑膜，并在踝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)了距骨軟骨損傷的一個(gè)骨折碎片，那我們對于這類患者進(jìn)行了手術(shù)治療，對內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶均2024年04月20日46
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 ?讀書筆記?踝關(guān)節(jié)融合是一種踝關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側(cè)顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應(yīng)證創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)結(jié)核、人工關(guān)節(jié)失敗、夏科關(guān)節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學(xué)評估負(fù)重正、側(cè)位、踝穴位X片；嚴(yán)重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關(guān)節(jié)炎29%。五、手術(shù)方法一）微創(chuàng)手術(shù)?畸形程度較輕，冠狀位X片內(nèi)、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術(shù)。?平仰臥位墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，做2個(gè)1.5cm切口，第一個(gè)位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)，第二個(gè)位于第三腓骨肌腱外側(cè)。?切開皮膚皮下關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關(guān)節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側(cè)切口沖洗降溫。分別從內(nèi)外切口進(jìn)行處理，完成骨面準(zhǔn)備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進(jìn)一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導(dǎo)針引導(dǎo)下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側(cè)，遠(yuǎn)端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內(nèi)側(cè)近端螺釘，向后進(jìn)入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側(cè)指向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路融合術(shù)”（Blair術(shù)）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm止。?保護(hù)腓淺神經(jīng)，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經(jīng)。趾長伸肌腱牽向外側(cè)，腓深神經(jīng)、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)，縱向切開脛骨骨膜、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。?從脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術(shù)后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠(yuǎn)端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結(jié)節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側(cè)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”?適應(yīng)證病灶在外側(cè)的踝關(guān)節(jié)結(jié)核；創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎；骨性關(guān)節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側(cè)面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關(guān)節(jié)。踝內(nèi)翻切除關(guān)節(jié)軟骨面，矯正內(nèi)外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)、距骨外側(cè)鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開，腓骨外側(cè)半作為骨板螺釘固定，腓骨內(nèi)側(cè)半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截?cái)?，用螺釘將外?cè)半腓骨內(nèi)移固定在脛骨及距骨上，內(nèi)側(cè)半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關(guān)節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內(nèi)外側(cè)中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復(fù)查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)??適應(yīng)證適用于有跟腱攣縮；同時(shí)融合踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)病。??切口跟腱內(nèi)緣縱形切口8CM，顯露踝關(guān)節(jié)后方。切除脛距和跟距關(guān)節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側(cè)用骨鑿鑿數(shù)條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉(zhuǎn)植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關(guān)節(jié)。?五）骨栓式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式簡單，術(shù)后反應(yīng)小。?適應(yīng)證無踝關(guān)節(jié)畸形的骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎病人。?切口經(jīng)內(nèi)踝作5CM切口，顯露內(nèi)踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙，自內(nèi)踝經(jīng)關(guān)節(jié)間隙鉆到外側(cè)。取出中間帶關(guān)節(jié)軟面的骨芯，旋轉(zhuǎn)90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌亍Ａ╆P(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合（學(xué)習(xí)資料）適應(yīng)證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關(guān)節(jié)融合的病例。??適應(yīng)證關(guān)節(jié)炎保守治療無效X片表現(xiàn)為終末期關(guān)節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴(yán)重的前后傾斜需要糾正內(nèi)外翻角度大于15°-20°以上踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術(shù)原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關(guān)節(jié)融合在適當(dāng)位置，牢固的內(nèi)固定。?優(yōu)點(diǎn)提高融合率，融合時(shí)間加快，恢復(fù)時(shí)間縮短。平均愈合時(shí)間8.5周。開放式截骨術(shù)平均愈合時(shí)間14.5周。減少并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間、出血量、止血帶使用時(shí)間及住院平均時(shí)間均下降。手術(shù)瘢痕小，外表美觀。?缺點(diǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長不能糾正嚴(yán)重的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形?手術(shù)步驟?1）準(zhǔn)備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、電視透視設(shè)備備踝關(guān)節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關(guān)節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質(zhì)直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點(diǎn)焊”出多個(gè)小凹，促進(jìn)早期骨性愈合。整個(gè)融合區(qū)打磨暴露至有血液供應(yīng)的松質(zhì)骨。3）固定第1枚螺釘自內(nèi)踝后側(cè)向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內(nèi)踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向距骨體后內(nèi)側(cè)；4）踝關(guān)節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術(shù)后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負(fù)重，定期復(fù)查至骨折愈合。????病例報(bào)告病例報(bào)告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報(bào)告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術(shù)前資料?手術(shù)中資料?手術(shù)后資料?討論：關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換和融合?踝關(guān)節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關(guān)節(jié)，使用人工踝關(guān)節(jié)進(jìn)行替換，該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于能夠恢復(fù)一部分踝關(guān)節(jié)的活動功能。缺點(diǎn)在于遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關(guān)節(jié)置換較關(guān)節(jié)融合費(fèi)用高。?關(guān)節(jié)融合：可以使踝關(guān)節(jié)疼痛消失和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關(guān)節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術(shù)方式簡便、經(jīng)濟(jì)，手術(shù)效果確切，例如有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，踝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)粉碎性骨折，可以做關(guān)節(jié)融合手術(shù)效果比較好。弊端是術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論資料2024.3.27于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年03月27日502
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 前言：近期，門診接診多位創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛，伴隨肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，甚至功能受限患者，原發(fā)病包括：踝扭傷、外踝撕脫骨折、距骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療患者等，他們表現(xiàn)多樣，但細(xì)致總結(jié)會發(fā)現(xiàn)，均符合“復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征”，今天我們來具體學(xué)習(xí)一下。一、定義：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一組多因素疼痛疾病，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、術(shù)后、腦卒中、脊髓損傷等疾病，臨床上表現(xiàn)為與痛相伴隨的多種臨床癥狀，常向受累肢體的遠(yuǎn)端放射，超出某一特定神經(jīng)或神經(jīng)根的支配范圍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前認(rèn)為，早期診斷和治療可改善其預(yù)后。二、流行病學(xué)：復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征平均發(fā)病年齡36-46歲，以女性居多（60%-81%），上肢的發(fā)生率為44-61%，下肢為39-51%。引起復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的病因包括：骨折占16-46%，韌帶拉傷或扭傷占10-29%，手術(shù)后占3-24%，挫傷和擠壓傷占8-18%，病因不清占2-17%。總結(jié)一下，CRPS發(fā)生率女性是男性的3.4倍，其中上肢較下肢更易受累，骨折是最常見的誘發(fā)因素(44%)。三、臨床表現(xiàn)：隨著病程進(jìn)展，CRPS可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如：痛覺過敏、異位疼痛（受累肢體的未損傷區(qū)域到對側(cè)肢體和身體其他部位自發(fā)和誘發(fā)出現(xiàn)彌漫性疼痛）、腫脹、皮膚變色、自主神經(jīng)變化（膚溫不對稱、循環(huán)不良、異常出汗）、運(yùn)動障礙（震顫和局灶性肌張力障礙）以及情緒和認(rèn)知的變化。CRPS的疼痛區(qū)域有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和炎癥反應(yīng)，這是其與其他慢性疼痛疾病的重要區(qū)別之一。四、CRPS分類：根據(jù)有無周圍神經(jīng)損傷的證據(jù)，CRPS可分為Ⅰ型與Ⅱ型。CRPSⅠ型曾稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，特發(fā)或者繼發(fā)于其他損傷，過去一般認(rèn)為其不伴神經(jīng)損傷。最近相關(guān)研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神經(jīng)微損傷。CRPSⅡ型曾稱為灼性神經(jīng)痛，一般由明確的神經(jīng)損傷引起。五、發(fā)病機(jī)制：CRPS的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為CRPS的發(fā)生與多因素相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及敏化、皮質(zhì)重組、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和敏化、局部軟組織損傷、交感神經(jīng)障礙、缺血再灌注損傷、自身免疫、花生四烯酸代謝異常和遺傳因素等在內(nèi)的諸多因素，均與CRPS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。具體介紹以下2種機(jī)制：1、中樞敏化重組與外周炎癥：在CRPS早期，神經(jīng)肽如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的增加導(dǎo)致促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、前列腺素等的釋放，使周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化形成痛覺敏化；中樞神經(jīng)敏化后反應(yīng)閾值降低形成變態(tài)反應(yīng)和痛覺過敏，這是CRPS發(fā)展的基礎(chǔ)。2、交感神經(jīng)失調(diào)：在CRPS的急性期，去甲腎上腺素釋放減少使局部血流量增加，然而在慢性期周圍型膽堿胺敏感性的增加導(dǎo)致血管收縮血流量減少，這就解釋了四肢由暖變冷的過程。六、診斷依據(jù)：臨床診斷沿用2010年新修訂的布達(dá)佩斯（Budapestcriteria）標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①持續(xù)的疼痛，與任何刺激事件都不成比例②具有感覺、血管運(yùn)動、水腫、運(yùn)動營養(yǎng)4種臨床表現(xiàn)中的至少1種癥狀③在診斷時(shí)必須至少顯示下列2種或多種體征：感覺：感覺過敏或異位疼痛；血管運(yùn)動：溫度不對稱，皮膚顏色改變或皮膚顏色不對稱；肌肉運(yùn)動或水腫：水腫，出汗變化或出汗不對稱；運(yùn)動或營養(yǎng)：運(yùn)動范圍減小，運(yùn)動功能障礙（虛弱、震顫或肌張力障礙）或營養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲或皮膚）④沒有其他診斷能更好地解釋這些癥狀和體征七、治療方案：CRPS治療指南推薦物理治療、作業(yè)治療和心理治療多學(xué)科聯(lián)合治療方法。還包括藥物治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療、特殊干預(yù)等多個(gè)方面。1、物理治療：是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，其治療目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足鎮(zhèn)痛的條件下，早期物理治療包括溫和的脫敏，如手法消腫、電療、針灸、對比浴等；當(dāng)患者能夠適應(yīng)這些治療時(shí)，再開始進(jìn)行溫和的柔韌性和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；后期物理治療包括更積極的運(yùn)動練習(xí)、應(yīng)力負(fù)荷、等張強(qiáng)化和一般有氧訓(xùn)練；功能康復(fù)是物理治療的最后階段2、特異性針對CRPS的藥物臨床研究很少：最常用的藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥3、區(qū)域麻醉技術(shù)：區(qū)域麻醉阻滯適用于對藥物和物理治療療效不佳的中、重度疼痛患者，有嚴(yán)重交感神經(jīng)功能障礙體征的患者以及在診斷性交感神經(jīng)阻滯后疼痛得到顯著改善的患者。區(qū)域麻醉阻滯的目的是緩解疼痛以促進(jìn)物理治療和康復(fù)。主要的區(qū)域阻滯為交感神經(jīng)阻滯和軀體/交感神經(jīng)聯(lián)合阻滯，該治療需在超聲引導(dǎo)下完成。4、神經(jīng)調(diào)控：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種無創(chuàng)的特殊干預(yù)治療手段，近年來受到廣泛關(guān)注。其在緩解CRPS疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了較好的作用，在2014年版重復(fù)經(jīng)顱磁刺激指南中，治療CRPS屬于Ⅱ級證據(jù)，C類推薦。國內(nèi)外針對CRPS的rTMS研究報(bào)道均采用10Hz高頻rTMS于疼痛肢體對側(cè)/腦卒中等顱內(nèi)原發(fā)病的患側(cè)初級運(yùn)動區(qū)（M1區(qū)）進(jìn)行治療，多采用患者運(yùn)動閾值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治療脈沖數(shù)則一般在2500~3000個(gè)。目前一般認(rèn)為，rTMS的療程不宜小于10d，治療時(shí)間越短，疼痛改善程度越差，治療結(jié)束后其治療效果的持續(xù)時(shí)間也越短。5、介入治療：如果上述治療效果不佳，可以選擇介入治療，包括：脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神經(jīng)節(jié)刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘內(nèi)注射巴氯芬鎮(zhèn)痛等。小結(jié)：本文總結(jié)了CRPS的臨床特點(diǎn)，早期識別診斷CRPS至關(guān)重要，綜合的康復(fù)治療方法可以打斷中樞敏化和自主神經(jīng)功能障礙的惡性循環(huán)，從而改善其預(yù)后。如果創(chuàng)傷后出現(xiàn)與痛相伴的多種臨床癥狀，建議您康復(fù)科就診，盡早診斷。此外，物理治療是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，正確康復(fù)可以盡快改善CRPS患者患肢的功能，減輕疼痛。參考文獻(xiàn)1.徐妍,許繼軍,潘寅兵.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的研究進(jìn)展[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2023,43(7):1017-1021.2.張曉倓,賈蕾,肖紅雨,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的診治進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,41(10):1033-1036.3.張挺杰,傅霜,于翠萍,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征[J].中國臨床康復(fù),2006,10(2):150-152.4.張毅韜,邱曉,白玉龍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,許力,黃宇光.炎癥反應(yīng)和自身免疫在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中作用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,張春軍,王文麗,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龍壽.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(9):671-673.聲明：圖片引自論文12024年03月07日261
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶修補(bǔ)及人工韌帶超強(qiáng)重建運(yùn)動醫(yī)學(xué)萬醫(yī)生，年輕小伙右踝反復(fù)扭傷，疼痛不適多年，經(jīng)過數(shù)個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練和對癥治療，癥狀有減輕，但是仍有不穩(wěn)發(fā)生，無法恢復(fù)運(yùn)動。 磁共振發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶損傷。 X光看到距骨上方還有個(gè)小碎片，術(shù)前查體，踝關(guān)節(jié)活動度正常。 踝關(guān)節(jié)前抽體試驗(yàn)陽性，可感到關(guān)節(jié)明顯錯(cuò)動，這和距腓前韌帶損傷松弛有關(guān)，符合韌帶手術(shù)的指征。術(shù)中探查距腓前韌帶損傷明顯松弛。 那次巨骨上長了個(gè)小蘑菇。 這個(gè)就是X片上看到的那個(gè)圓形小碎片。 萬醫(yī)生順手就把這個(gè)小蘑菇給摘掉。 踝關(guān)節(jié)里還有滑膜增生炎癥，打掃干凈再做韌帶。 我們先把原有的韌帶用高強(qiáng)線套扎縫合，然后分別在腓骨和距骨上打洞。 然后用自帶人工韌帶的棉大姐美國釘子先把腓骨端固定。 這個(gè)釘子是用可吸收材料做的。 拔出力大約有700牛。 藍(lán)色的線帶是美國人做的人工韌帶。 然后在距骨端再打個(gè)釘子。 相當(dāng)于自體韌帶修補(bǔ)和人工韌帶加強(qiáng)。 總體強(qiáng)度能夠超過1000牛，對于踝關(guān)節(jié)韌帶來說是非常夠用了。 做完之后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。 復(fù)查前抽屜試驗(yàn)非常穩(wěn)定，關(guān)節(jié)錯(cuò)動感消失，活動度2024年01月11日131
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2024年01月04日107
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 如果是僅僅是單純腓距前韌帶損傷，新鮮損傷則可行足外翻位、踝背曲石膏固定6周，之后去掉，兩個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。如果是拖了一個(gè)月的陳舊損傷，損傷部位已有瘢痕連接。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尚可，但就是走路時(shí)疼痛不適感比較頑固，那么醫(yī)生沒有什么好的治療辦法，只有外用膏藥對癥治療。也就是說：癥狀將持續(xù)存在，待到病情嚴(yán)重到一定程度，手術(shù)才有作用如果韌帶是完全斷裂，建議直接手術(shù)治療。手術(shù)可以有兩種選擇：1.縫合距腓前韌帶，這種手術(shù)叫Brostom術(shù)2.肌腱移植。兩種手術(shù)方式由醫(yī)生根據(jù)情況選擇，手術(shù)創(chuàng)傷都不大。2023年12月17日436
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心 20小帥哥，這個(gè)腳鋪我知有多多少年了，站一點(diǎn)腳崴腳，然后面不敢反復(fù)的啊，崴腳就是走走不平的路，擔(dān)心自己會崴腳的感覺是吧，不敢滑律啊，能是不平的路，走不平的路，這這作用，這崎嶇的路面我都要hold不住是吧，就有點(diǎn)擔(dān)心，對所實(shí)我們講中毒之后就可以掉，這是外側(cè)射門的一個(gè)決疫表現(xiàn)，歷史也超過一年以上，應(yīng)該是上一年六暫就應(yīng)該辦了，這個(gè)基限拖出來過，沒有拖出來過，拖出來過就是因?yàn)樗麜铣鰜恚铣鰜砭徒?jīng)想到這地方，平時(shí)只有做一些劇烈運(yùn)動的時(shí)候，它會拖出來，對拖出來但是可以推回去，它會自己復(fù)位，自己復(fù)位，所以它有先天性，一個(gè)是關(guān)心不穩(wěn)誘滑出來就正狀，但是你基礎(chǔ)條件是提前勾啊，有時(shí)候過淺，然后呢腓母肌上支撐，但就失裂，所以你看你的B要報(bào)的話。 肌腱炎所我們還是要做兩個(gè)手術(shù)，一個(gè)是韌帶的一個(gè)穩(wěn)定手術(shù)，第二個(gè)的話，這個(gè)腓骨肌上肢韌帶的一個(gè)修復(fù)啊，啊這兩個(gè)手術(shù)啊，我們看一下好看看逐現(xiàn)逐現(xiàn)，感覺好像要出來了，頭出來了，頭出來了，大家看到這頭出來了，你次要把它推回去，再推回去了，就是做完這個(gè)手術(shù)之后，還能進(jìn)行一個(gè)高強(qiáng)度的一個(gè)真向性的運(yùn)動，我們想我們的手術(shù)方式結(jié)合這叫九選雞大九型九健，九選九部里面的九選什么意思2023年12月01日48
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趙嘉國主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 盡管踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性損傷很常見，治療的選擇卻依然存在爭議。區(qū)分I度單純的穩(wěn)定損傷和II/III度部分或完全韌帶斷裂是充分治療的第一步。文獻(xiàn)顯示急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷裂后治療時(shí)間過短或踝關(guān)節(jié)支撐不充分會導(dǎo)致更多的殘留癥狀。1休息、冷敷、加壓及抬高患肢（RestIceCompressionElevation，RICE）RICE是經(jīng)典的受傷最初的治療方法，常用于急性期，可以減輕嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷伴隨的腫脹和疼痛，促進(jìn)實(shí)施快速康復(fù)策略。盡管并無強(qiáng)有力的證據(jù)支持RICE在控制踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷癥狀中的積極作用，但是冷敷聯(lián)合鍛煉治療可以減輕腫脹，改善踝關(guān)節(jié)功能。創(chuàng)傷后的最初48小時(shí)內(nèi)，單獨(dú)加壓對減輕水腫的效果尚無結(jié)論性證據(jù)。2非甾體抗炎藥（Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs，NSAIDs）為減輕踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的患者的疼痛，NSAIDs是最常應(yīng)用的藥物。近期研究表明口服或局部使用NSAIDs可以減輕疼痛，相對于安慰劑不會顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生。阿片類鎮(zhèn)痛藥具有相同的緩解疼痛作用，但是可以導(dǎo)致更明顯的副作用。此外，需要注意的是，NSAIDs可能抑制組織康復(fù)過程中必要的炎癥反應(yīng)，從而延遲正常的組織愈合。3功能治療功能治療是一個(gè)相對較新的理念，即在初始診斷允許的范圍內(nèi)，盡可能保留踝關(guān)節(jié)的功能和活動。盡量使用貼扎或支具固定，而非石膏固定。早期關(guān)節(jié)活動是功能治療策略的典型例子。無外側(cè)韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)扭傷（I度損傷）可早期開始功能性康復(fù)，在疼痛允許的情況下維持關(guān)節(jié)活動和負(fù)重狀態(tài)。如果外側(cè)韌帶斷裂（II度和III度損傷），需要利用貼扎或支具固定限制踝關(guān)節(jié)活動范圍4周~6周，確保斷裂的韌帶趨于愈合。相對于纏繞加壓繃帶和繃帶套這些固定支撐不充分的方法，采用貼扎或支具固定能夠?yàn)轷钻P(guān)節(jié)提供足夠的支撐，這種功能性治療可獲得更好的結(jié)果。盡管尚不明確何種功能性支撐的效果更好，但是踝部支具顯示了更優(yōu)的功能結(jié)果，可能更受青睞。長時(shí)間石膏固定不被推薦，因?yàn)榕c主動康復(fù)方案相比，石膏固定可能會降低關(guān)節(jié)活動度并導(dǎo)致軀體功能減弱。但是近期研究表明短時(shí)間固定不超過10天，尤其在II度和III度扭傷的急性期，具有積極地減輕疼痛和水腫的作用。鍛煉治療是踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者治療計(jì)劃的一項(xiàng)主要內(nèi)容。當(dāng)前，鍛煉的核心在于神經(jīng)肌肉和本體感覺訓(xùn)練。鍛煉治療具有多種優(yōu)勢，比如降低踝關(guān)節(jié)再次損傷和功能性不穩(wěn)定的發(fā)生率。相比于居家鍛煉，監(jiān)督下的鍛煉治療具有更好的康復(fù)效果，因?yàn)檫@種形式的治療能夠改善踝關(guān)節(jié)力量和本體感覺，更快地重返工作和運(yùn)動。最后一項(xiàng)功能治療策略是手法關(guān)節(jié)松動，主要用于改善踝關(guān)節(jié)的活動度。研究顯示手法松動可以減輕疼痛，聯(lián)合鍛煉治療可以提高手法治療的效果。4其他治療其他臨床應(yīng)用相對較少的治療方法包括超聲、電療、激光治療以及沖擊波治療。這些方法在減輕疼痛和腫脹、改善功能以及重返運(yùn)動方面并無明顯作用。近年來針灸受到較多關(guān)注，但其效果尚無定論。兩項(xiàng)小樣本研究顯示局部振動療法和光療聯(lián)合冷凍療法可能起到有益的作用。5可控的危險(xiǎn)因素為了提高康復(fù)的成功率，可控的危險(xiǎn)因素是治療的重點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者的治療目的之一是確定并治療那些導(dǎo)致反復(fù)扭傷或進(jìn)展為不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素可分為可控因素和不可控因素，前者可進(jìn)一步分為內(nèi)在因素和外在因素。識別并解決康復(fù)過程中的可控因素是個(gè)性化損傷預(yù)防策略的一部分。內(nèi)在因素包括關(guān)節(jié)活動受限、本體感覺障礙、姿勢控制及平衡不足、肌力差、協(xié)調(diào)性差及肌肉在足著地前預(yù)激活時(shí)間延長等。特殊類型的運(yùn)動，如籃球、室內(nèi)排球、手球、田徑和攀巖，發(fā)生LAS的風(fēng)險(xiǎn)最高。參與水平、角色（防守者）和場地類型（天然草坪）是相關(guān)危險(xiǎn)因素，重返訓(xùn)練場時(shí)需要特別注意。重返運(yùn)動后也同樣不能忽視這些危險(xiǎn)因素。6不可控的危險(xiǎn)因素最常見的不可控危險(xiǎn)因素是患者的外在因素。在這些因素當(dāng)中，需要著重強(qiáng)調(diào)的是踝關(guān)節(jié)扭傷史，薈萃分析顯示既往扭傷史增加了韌帶再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其他內(nèi)在不可控因素還包括性別，男性因競爭性運(yùn)動發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，但是女性也表現(xiàn)出逐漸增加的踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷風(fēng)險(xiǎn)。其他潛在的危險(xiǎn)因素包括不同的踝關(guān)節(jié)形態(tài)、足姿指數(shù)和較高的身材。7手術(shù)治療手術(shù)治療并不是急性外側(cè)韌帶斷裂的首選治療方法，但是在特殊的群體中，如高要求的運(yùn)動員，可以考慮手術(shù)治療?？傮w而言，手術(shù)似乎比保守治療能更好地降低復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷。但是有限的證據(jù)提示手術(shù)治療能縮短康復(fù)時(shí)間、增加了踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率、減小了踝關(guān)節(jié)活動范圍，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。此外，近期的研究結(jié)果顯示，相對于功能治療手術(shù)治療能夠更好改善踝關(guān)節(jié)活動并降低不穩(wěn)定的幾率（但增加了手術(shù)并發(fā)癥）。手術(shù)的一個(gè)主要優(yōu)勢，在于解決了導(dǎo)致反復(fù)扭傷的韌帶松弛的問題，有助于預(yù)防踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。然而，60%~70%的患者對功能性治療反應(yīng)良好，避免了不必要的侵入性手術(shù)治療，選擇手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者自身情況決定。結(jié)論在治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷患者時(shí)，設(shè)計(jì)個(gè)性化的方案十分重要?？祻?fù)過程必須要解決那些導(dǎo)致再次扭傷或進(jìn)展為不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，從而最大程度降低踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷和一段時(shí)間后慢性不穩(wěn)定的發(fā)生幾率。引自趙嘉國主譯《踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定》2023年11月19日245
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張健主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 踝關(guān)節(jié)扭傷是日常活動中最常見的運(yùn)動系統(tǒng)損傷，但是否踝關(guān)節(jié)扭傷后需要手術(shù)治療，不同專業(yè)方向的醫(yī)生可能會給出不同的建議。從運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的角度來看，踝關(guān)節(jié)扭傷后是否需要手術(shù)，首先取決于踝關(guān)節(jié)扭傷的嚴(yán)重程度，是否合并骨折？是否合并韌帶損傷？是否合并軟骨損傷？其次還需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，以及患者對足踝活動能力的需求。針對比較嚴(yán)重的骨折、韌帶損傷和軟骨損傷，各專科方向醫(yī)生的建議應(yīng)該比較一致，理應(yīng)一期手術(shù)修復(fù)，爭取早日恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，再通過合理的康復(fù)練習(xí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能。但如果是相對較輕的損傷情況，如：腓骨遠(yuǎn)端的小撕脫性骨折、外側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，以及關(guān)節(jié)軟骨的小面積損傷，這時(shí)候不同專科方向醫(yī)生的建議可能就開始出現(xiàn)分歧。從運(yùn)動醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，除了通過影像學(xué)檢查（X片、B超、CT或磁共振等）準(zhǔn)確診斷患者的損傷病情外，需要充分了解患者的日?；顒?、運(yùn)動能力是否受到影響，平時(shí)是否存在站立、步行或運(yùn)動后足踝疼痛不適，是否存在踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的情況。如果無明顯不適，則可考慮通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動康復(fù)，看能否恢復(fù)到比較理想的功能狀態(tài)。如果活動后關(guān)節(jié)存在明顯不適，一般表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)，或無法恢復(fù)正?；顒印t需要考慮進(jìn)行手術(shù)修復(fù)損傷組織，以便能恢復(fù)到更好的功能狀態(tài)。2023年11月15日128
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