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孫魯寧主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 崴腳是日常生活中常見的損傷，也是非常痛苦的事。更痛苦的是，在那之后，崴腳會像一個“老朋友”一樣時不時來找你，專業(yè)一點的說法，這叫做“習慣性崴腳”。本文就為大家詳細解析急性踝關(guān)節(jié)扭傷與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療策略，值得大家學習參考！流行病學踝關(guān)節(jié)扭傷可發(fā)生于很多運動中。在某些特定的運動中，踝關(guān)節(jié)損傷男女比例大致相同。高發(fā)年齡為10～19歲。占所有籃球運動損傷的45%，足球運動損傷的31%。占足球比賽因傷缺陣時間的10%～15%。約1/3的新兵在其4年的服役期發(fā)生過需要就醫(yī)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷。高達60%的患者出現(xiàn)外踝扭傷長期后遺癥。急性踝關(guān)節(jié)扭傷的程度和慢性癥狀之間沒有嚴格的相關(guān)性。有趣的是，扭傷6個月后是否存在后遺留癥狀，其最可靠預測因素為是否存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，而不是力學不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者最常見的癥狀是腫脹、無力、明顯不穩(wěn)和疼痛。病因?qū)W在踝關(guān)節(jié)的各組韌帶中以外側(cè)韌帶損傷最多，多因在不平的路面上行走、跑步、跳躍或下樓梯時，踝關(guān)節(jié)跖屈位，足突然內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶受到強烈的壓力作用所致。由于暴力大小不同其損傷程度也不同。韌帶可發(fā)生部分斷裂，完全斷裂；韌帶完全斷裂合并脛距關(guān)節(jié)脫位；及距跟關(guān)節(jié)外翻韌帶斷裂合并跗間關(guān)節(jié)脫位。外側(cè)的三條韌帶中以距腓前韌帶損傷最多見。嚴重者可合并外踝尖部骨質(zhì)被撕脫。為何嚴重扭傷后容易形成“習慣性崴腳”？嚴重崴腳后，踝關(guān)節(jié)中連接大腦的“本體感受器”會因此受損，于是當再次崴腳時，感受器沒辦法很快地將信息傳遞給大腦，因此身體不能及時地做出保護動作。往往是已經(jīng)崴腳了，大腦才收到消息：“不好!要崴腳了!我要制止!”然而為時已晚，扭傷已經(jīng)再次發(fā)生。嚴重崴腳不僅僅損傷了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，連韌帶也發(fā)生了拉傷或者斷裂。這時候，若后續(xù)保養(yǎng)不當，韌帶會持續(xù)松弛，關(guān)節(jié)也會不穩(wěn)，造成此后頻繁崴腳。于是你會有一種腳踝“松了”的感受，就像用力過猛的皮筋失去了它原本的彈性。解剖學踝關(guān)節(jié)的韌帶分為三組：脛腓聯(lián)合韌帶、外側(cè)韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶。脛腓聯(lián)合韌帶包括：下脛腓前韌帶( AITFL)、下脛腓后韌帶( PITFI)、脛腓骨橫韌帶(TTFL)、脛腓骨間韌帶(ITFL)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合體的組成有距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶是踝外側(cè)韌帶復合體中最弱的韌帶，最常受損傷。三角韌帶是踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶。它分為兩部分：淺層與深層。踝關(guān)節(jié)外側(cè)由靜力性和動力性兩種限制結(jié)構(gòu)提供穩(wěn)定。靜力性穩(wěn)定因素包括踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)以及韌帶，動力性結(jié)構(gòu)為腓骨長、短肌腱。在踝關(guān)節(jié)抵抗旋轉(zhuǎn)力方面，關(guān)節(jié)形狀占30%的作用，剩余70%的作用來自軟組織。距骨的形狀前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時距骨前方嵌于踝穴內(nèi)，提供了防止向外側(cè)運動的骨性限制。踝關(guān)節(jié)跖屈時，距骨最窄的部分位于踝穴內(nèi)，致使骨性穩(wěn)定性降低，增加了內(nèi)翻損傷的風險。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括：距腓前韌帶(ATF)：起于外踝前緣，止于距骨體外側(cè)面；跟腓韌帶(CFL)：起于外踝尖前方，止于跟骨的后外側(cè)；距腓后韌帶(PTFL)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)面觀。切取腓骨短肌腱的前半部分，保留腓骨肌上支持帶。踝關(guān)節(jié)中立位時，距腓前韌帶平行于足的長軸。而踝關(guān)節(jié)跖屈時該韌帶變?yōu)榇怪?，功能相當于?cè)副韌帶。跟腓韌帶在背伸時緊張。跟腓韌帶與距腓前韌帶在功能上是一致的，很少單獨發(fā)生損傷。踝關(guān)節(jié)由背伸到跖屈全過程中，距腓前韌帶是限制內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)。在外踝，腓骨肌腱行經(jīng)腓骨肌上支持帶下面的纖維骨性管道，在遠端通過腓骨肌下支持帶的深面。腓骨肌上支持帶與跟腓韌帶走向平行。在前方，腓骨肌腱被固定在腓骨遠側(cè)后方的踝后溝內(nèi)。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底，腓骨長肌腱經(jīng)過骰骨的下方止于第1跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔狀骨。腓骨長、短肌主要司足的外翻，其中腓骨短肌力量更大。腓骨肌動態(tài)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。診斷根據(jù)受傷史、癥狀及體征不難作出診斷。為了便于治療應分清是單純韌帶損傷（即韌帶受過度牽拉和發(fā)生部分纖維斷裂），還是韌帶發(fā)生完全斷裂，甚至合并關(guān)節(jié)脫位。單純韌帶損傷在檢查時最顯著的腫脹和疼痛區(qū)大都局限于外踝前下方，如將足內(nèi)收或踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，感到踝外側(cè)疼痛加重，X線檢查無陽性所見。若為韌帶完全斷裂，因此類損傷暴力較大，故局部腫脹、疼痛皆較嚴重，在內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)時不僅疼痛加劇，且感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距骨有異?；顒樱瑖乐夭±谕怩着c距骨外側(cè)可觸到有溝狀凹陷。1、病史和體格檢查體格檢查用來證實診斷，并排除其他相關(guān)損傷。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者會出現(xiàn)典型的疼痛、不穩(wěn)，或者二者同時出現(xiàn)?；颊邥械湫偷膰乐貎?nèi)翻扭傷病史或反復扭傷史。病史的一個關(guān)鍵性部分是，如果在兩次扭傷的間隔期出現(xiàn)疼痛，那么除了韌帶不穩(wěn)外，另外要高度懷疑有其他病變。2、臨床表現(xiàn)全面的踝關(guān)節(jié)體格檢查包括以下方面：·檢查踝關(guān)節(jié)上（膝關(guān)節(jié)）、下關(guān)節(jié)（距下關(guān)節(jié)）·下肢力線檢查·踝關(guān)節(jié)活動范圍·尋找最明顯的壓痛點·前抽屜試驗、內(nèi)翻應力試驗·排除腓骨肌腱病變·踝關(guān)節(jié)本體感覺檢查壓痛點的檢查包括系統(tǒng)檢查足踝的骨和軟組織解剖結(jié)構(gòu)，觸診如下部位：距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶、跟骰關(guān)節(jié)、脛后肌腱和腓骨肌腱、第5跖骨基底部和干部、內(nèi)、外踝。下肢力線檢查應于患者負重位和坐位下分別進行。評價后足內(nèi)翻畸形，因其可使踝關(guān)節(jié)易于發(fā)生內(nèi)翻損傷。跗骨聯(lián)合會表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復扭傷。跗骨聯(lián)合患者最常出現(xiàn)后足外翻，并且有不同程度的距下關(guān)節(jié)活動受限；需要檢查后足畸形的柔軟性；后足畸形需要在重建韌帶時予以矯正；踝關(guān)節(jié)的功能活動范圍是背伸10度～跖屈25度。距下關(guān)節(jié)運動為沿一條斜軸旋轉(zhuǎn)，該軸線從距骨頸的內(nèi)側(cè)延伸到跟骨的后外側(cè)；距下關(guān)節(jié)全部活動范圍約20度，但是臨床上很難準確測量；距下關(guān)節(jié)的活動經(jīng)常參考對側(cè)，以百分比進行評估。前抽屜試驗檢查以評估距腓前韌帶的功能。檢查時患者取坐位且膝關(guān)節(jié)屈曲90度，固定脛骨，使距骨前移。如果內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)完整但外側(cè)韌帶不完整則出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。與對側(cè)比較，距骨相對脛骨前移增加或者過度移位提示試驗陽性。前抽屜試驗陽性為：與對側(cè)比較相對移位>5 mm，或者絕對移位9～10 mm，在試驗過程中有明顯的終末抵抗感提示距腓前韌帶不穩(wěn)的可能性很小。陽性結(jié)果只有與臨床癥狀相一致時才有意義，因為只有一半前抽屜試驗陽性的患者出現(xiàn)不穩(wěn)定癥狀。腓骨肌的評估包括外翻力量、肌腱在腓骨后的穩(wěn)定性，沿著肌腱走行范圍內(nèi)的壓痛。慢性肌腱半脫位的患者可能描述有卡壓伴有踝關(guān)節(jié)反復軟弱無力的不適感；最能誘發(fā)肌腱半脫位和脫位的試驗是踝關(guān)節(jié)背伸時抗阻外旋試驗。如果檢查者使用最大力量仍不能對抗患者足外翻，即認為患者腓骨肌外翻力量是足夠的。在診斷為腓骨肌無力之前，應該尋找肌肉力量減弱的病理原因。本體感覺缺失可能表現(xiàn)為踝軟無力。神經(jīng)損傷的機制是，當神經(jīng)被拉長6%以后，就會發(fā)生牽拉損傷。嚴重的（Ⅲ級）踝關(guān)節(jié)扭傷可有高達80%的脛神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷率。本體覺可以采用改良的Romberg試驗來評估，該試驗讓患者首先用未受傷的肢體站立，然后用患肢站立，先睜眼，然后閉眼。穩(wěn)定度是測量姿態(tài)平衡的客觀指標，已經(jīng)被證實與功能性不穩(wěn)相關(guān)。3、影像學表現(xiàn)行三個位置（正位、側(cè)位、斜位）的X線檢查有助于排除相關(guān)的骨性損傷和退變性關(guān)節(jié)炎。斜位和跟骨軸位片有助于診斷跗骨聯(lián)合。MRI檢查有助于診斷韌帶損傷、腓骨肌腱病變和可疑的骨軟骨損傷。是否需要拍攝應力位X線片，尚存在爭議。使用標準的檢測裝置有助于提高檢測的一致性，例如Telos架，它以對側(cè)肢體作為對照，測量距骨的傾斜度和距骨的前移度。但是對韌帶松弛度的判斷不同檢查者之間有明顯差異，因此不推薦將應力位X線片作為手術(shù)與否的依據(jù)。分類據(jù)估計，高達40%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后者有兩種類型：結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)。國外的多項研究發(fā)現(xiàn)，即使是結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)，往往同時也合并有不同程度的功能性不穩(wěn)。因為肌腱韌帶等結(jié)構(gòu)損傷的同時，長在這些結(jié)構(gòu)上的本體感覺的感受器也同時被損傷了，所以合并有本體感覺損傷。鑒別診斷前踝撞擊外生骨贅（足球踝）可能引起踝關(guān)節(jié)背伸受限、前踝疼痛和踝關(guān)節(jié)本體感覺的減退。最常見于運動員尤其是舞蹈演員中。雖然沒有確切的證據(jù)表明慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導致關(guān)節(jié)退行性病變，但骨贅可以和關(guān)節(jié)退行性變并發(fā)。反復的關(guān)節(jié)囊牽張可能導致外生骨贅的生成。距下關(guān)節(jié)病變被認為是內(nèi)翻損傷后引起慢性后足外側(cè)疼痛的原因之一。有10%～25%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其最常見的病因是距跟骨間韌帶斷裂。腓骨肌腱表面的疼痛提示可能存在肌腱炎或者肌腱撕裂。腓骨肌腱炎和創(chuàng)傷性斷裂可由嚴重的踝關(guān)節(jié)扭傷引起。肌腱炎患者會出現(xiàn)疼痛、腫脹、腓骨肌腱區(qū)皮溫增高。跖屈內(nèi)翻或背伸外翻會誘發(fā)疼痛?？纱嬖诩‰煸龊瘛＜‰斓牟糠趾屯耆毫岩话闩c腱鞘炎有關(guān)。肌腱退變和完全斷裂經(jīng)常發(fā)生在肌腱狹窄的部位，例如后踝溝、腓骨結(jié)節(jié)和骰骨溝等。距骨骨軟骨損傷(OCD)會出現(xiàn)疼痛，以及行走或主動活動踝關(guān)節(jié)時的交鎖癥狀。典型的OCD發(fā)生在距骨后內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)。雖然OCD的病因尚存在爭議，但大多數(shù)前外側(cè)距骨病變表現(xiàn)為經(jīng)軟骨的骨折。在尸體研究中，通過內(nèi)翻和背伸踝關(guān)節(jié)，使得距骨前外側(cè)和腓骨撞擊，可以產(chǎn)生距骨前外側(cè)OCD。后內(nèi)側(cè)OCD通常沒有癥狀，且無外傷史。后內(nèi)側(cè)OCD可能是反復微小創(chuàng)傷的結(jié)果。OCD最常見的部位為距骨的中內(nèi)側(cè)。治療1、急性踝關(guān)節(jié)扭傷I度和Ⅱ度扭傷最好是采用三階段功能治療法。功能治療法可幫助高水平運動員較快重返賽場。關(guān)于III度損傷的治療存在一些爭議。目前仍推薦采用非手術(shù)治療。雖然一些專家強調(diào)一期修復撕裂的韌帶可以獲得更好的效果，但針對手術(shù)和保守治療效果的大量比較研究表明，手術(shù)治療效果不比保守治療更好。然而，手術(shù)介入被認為可以減少韌帶的再次損傷。2、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)適應證和禁忌證踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建的適應證是經(jīng)過非手術(shù)治療后仍存在長期的、有癥狀的踝關(guān)節(jié)機械性不穩(wěn)定。手術(shù)禁忌證包括疼痛但沒有不穩(wěn)定、外周血管疾病、周圍神經(jīng)疾病以及不能接受術(shù)后處理的患者。非手術(shù)治療理療適用于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及腓骨肌腱力量薄弱的機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。伸展、本體感覺和腓骨肌力量訓練是最重要的。最佳理療時間根據(jù)最初的肌力情況和康復計劃強度的不同而變化。肌力訓練前后的力量測試（如Cybex試驗）量化顯示進展情況，并且能提高患者的積極性。矯形裝置或鞋子的改動可用來治療足和踝對線不良和不穩(wěn)。在鞋子外面足跟外側(cè)增加楔形墊對外踝不穩(wěn)是有益的，尤其是對于存在動態(tài)旋前的跑步運動員。如果患者有柔軟的前足外翻伴代償性后足內(nèi)翻，帶有前足外側(cè)支撐裝置的支具可能有益。后跟抬高能幫助張開前脛距關(guān)節(jié)，改善前撞擊癥狀?？赏ㄟ^繃帶或外部敷料包扎來增強對踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，但最近可重復使用的支具應用更加廣泛。繃帶能給脛距關(guān)節(jié)提供有效的穩(wěn)定性，但這種支撐作用在活動10分鐘后會降低50%，在活動1小時后基本消失。很多支具都能顯著減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的距骨傾斜角度，且效果不隨鍛煉時間的延長而降低。在排球運動員中，預防性應用繃帶并不能改變踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率。無踝關(guān)節(jié)扭傷病史的排球運動員，其發(fā)生扭傷的概率較低。硬性的踝關(guān)節(jié)支撐較非硬性的踝關(guān)節(jié)支撐保護效果更好?？噹зM用高、刺激皮膚，因此我們建議以可重復使用的踝關(guān)節(jié)矯形器，代替預防性繃帶捆扎。正確及時的治療+康復鍛煉，可以顯著降低反復崴腳的發(fā)生率。適當?shù)目祻湾憻捘芗訌婖钻P(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓練，減少損傷的再次發(fā)生的可能性。腳踝練習動作一以深蹲至最底的姿勢開始，雙腳打開與肩同寬，雙手交握置于胸前，手肘抵住膝蓋內(nèi)側(cè)。將重心傾斜至一側(cè)，再搖晃至另一側(cè)。持續(xù)反復搖晃動作：30秒動作二在墻壁前方單膝跪地，前膝呈90度腳彎曲，并讓膝蓋保持于腳踝上方，前腳腳跟保持著地，將重心和臀部向前移，使前膝碰觸墻面，維持姿勢5秒后，回到開始姿勢。動作重復3次后，讓膝蓋朝右，再朝左動作三呈站立姿勢，并將一顆網(wǎng)球放在腳底，上下滾動網(wǎng)球，找到腳底較為敏感的區(qū)域時，讓網(wǎng)球保持位置數(shù)秒，并以身體重量略為施力。每只腳做30~60秒腳部練習動作四單腿站立10-30秒，然后閉上你的眼睛，當你覺得平衡能力增強時，你可以使用沙發(fā)墊或者是充氣墊來進行平衡訓練。平衡訓練有助于提升肌肉力量和本體感受，強化大腦能力，控制我們的四肢。動作五將你的身體靠在墻上，背部貼緊墻面，保持腳后跟離墻面一個半腳的距離。然后盡可能地抬起你的雙腳腳趾，朝你的脛骨彎曲，然后旋轉(zhuǎn)腳踝，再將腳放回地面。每組15次，重復三組動作六腳尖踮起，盡量往上，持續(xù)5秒鐘，然后放下腳跟。做3組，每組10次，組間休息10秒———— / END / ————2020年02月16日
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田明波副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 骨科一病區(qū)(創(chuàng)傷中心） 踝關(guān)節(jié)損傷是門診和急診室中最常見的損傷之一。其中很大一部分患者都是踝關(guān)節(jié)扭傷(至少一根韌帶拉傷、部分斷裂或完全斷裂)，踝關(guān)節(jié)扭傷按時間分為急性和慢性踝關(guān)節(jié)扭傷。按損傷部位分為外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷、內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷、高位踝關(guān)節(jié)扭傷（下脛腓聯(lián)合損傷）。所有運動損傷中，踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率為15%-20%。而在所有踝關(guān)節(jié)損傷中，踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的，約占80%，是最常見的肌肉骨骼損傷之一。其中77%為外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷。73%的外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷是由于距腓破前韌帶撕裂造成的。踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷是日常生活中較為常見的，該病自限性，可自愈。文獻報道美國每天踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生數(shù)量接近2.8萬，但一項美國醫(yī)學雜志上發(fā)表的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，僅有35-85%踝關(guān)節(jié)損傷患者3年內(nèi)愈合。 1 踝關(guān)節(jié)扭傷…… 2 踝關(guān)節(jié)扭傷的分級…… 3 踝關(guān)節(jié)扭傷的表現(xiàn)…… 4 如何診斷踝關(guān)節(jié)扭傷…… 5如何治療踝關(guān)節(jié)扭傷…… 6 如何防護好踝關(guān)節(jié)2020年02月11日1549
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顧曉暉主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是常見的足踝退行性疾病，多數(shù)有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史，當發(fā)生重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時，其導致的疼痛和行走功能障礙將使患者生活質(zhì)量急劇下降。 重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎目前治療以踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，這一治療方法將喪失踝關(guān)節(jié)的活動。 由于55%以上重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎存在踝關(guān)節(jié)力線異常，關(guān)節(jié)應力不均導致并加速軟骨退變。 我們通過踝關(guān)節(jié)周圍截骨來矯正力線不良，重新分配關(guān)節(jié)負荷，從而顯著緩解疼痛，并最大限度保留踝關(guān)節(jié)功能，避免踝關(guān)節(jié)融合與人工踝關(guān)節(jié)置換，同時延緩足部臨近關(guān)節(jié)的退變，從而避免踝關(guān)節(jié)活動度消失以及假體植入導致的并發(fā)癥，已經(jīng)取得良好的臨床效果。2020年02月08日1846
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李丁副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 “崴腳”，專業(yè)點說就是“踝關(guān)節(jié)扭傷”，真的很常見，敢說自己一輩子沒有崴過腳的人估計沒有幾個，大部分崴過腳的人休息一段時間后基本“痊愈”，但是仍有小部分人崴第一次后并沒有“痊愈”，有的反復出現(xiàn)“不經(jīng)意的再次扭傷”、有的“不敢參加體育運動”、有的“不能穿高跟鞋走路”、還有的“走久了踝關(guān)節(jié)就不舒服”。這些你的第一次有關(guān)系，很多都是因為第一次“崴腳”后沒有積極、正確的處理。那要怎么處理才是積極、正確的呢？今天咱們就說道說道。 第一個問題：“崴腳”到底是傷到我的了哪里？ 答案：首當其沖的是“距腓前韌帶”，其次是“跟腓韌帶”，有的甚至會累及距骨軟骨。 由于踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)是內(nèi)高外低（大家可以摸摸自己踝關(guān)節(jié)兩側(cè)的骨性突起），我們平時走路或者運動過程中不小心扭傷都是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻受傷。而這個動作最容易損傷的就是踝關(guān)節(jié)外側(cè)的距腓前韌帶，如果扭傷的力量更強烈一點，接下來還會造成跟腓韌帶損傷、距骨軟骨的損傷。而這幾個結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，如果它們受傷后沒有得到很好的“照顧”，就會給您遺留下一些麻煩。 第二個問題：為什么有的人“崴腳”很快就好了，而我卻總是不舒服？ 答案：這個跟“崴腳”時受傷嚴重程度有很大關(guān)系。 從專業(yè)角度來說，我們把踝關(guān)節(jié)扭傷分3級： Ⅰ級(輕度)指關(guān)節(jié)韌帶輕度伸展，無肉眼可見的斷裂或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 Ⅱ級(中度)是韌帶部分斷裂伴中度疼痛和腫脹。有功能受限和輕中度不穩(wěn)定。通常情況下，患者表現(xiàn)出負重障礙。 Ⅲ級(重度)是指韌帶完全斷裂伴明顯疼痛、腫脹和血腫，有明顯的功能受損和不穩(wěn)定。此外，踝關(guān)節(jié)扭傷還可以合并踝關(guān)節(jié)骨折、軟骨損傷、肌腱損傷等。 如果您是輕度損傷的話，可能您確實不需要太多的特殊治療，休息幾天就痊愈了。可見，當時受傷的程度決定了治療方案和患者預后。但是專業(yè)的分級對于普通患者來說太不實用，老百姓怎么才能大概了解自己傷情的輕重呢？告訴你，根據(jù)自己的感受。 如果您扭傷當時沒有摔倒，還是站立的狀態(tài)。扭傷過程中，踝關(guān)節(jié)沒有明顯的錯位感，沒有聽到或者感受到韌帶撕裂的“啪”的聲音。停留一會兒后，還能站立、行走。踝關(guān)節(jié)慢慢出現(xiàn)腫脹，并且不明顯，也沒有出現(xiàn)皮膚青紫的現(xiàn)象。這種情況下，您可能只是輕度扭傷。但是如果扭傷過程中能感覺到明顯的踝關(guān)節(jié)錯位感、摔倒在地、受傷一側(cè)無法站立、行走，很快出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)的腫脹、青紫明顯，這時候就是一個中、重度損傷了。 第三個問題：我該怎么辦？ 答案：對于輕度扭傷，佩戴護踝，休息、減少行走即可。但是對于中重度的扭傷，建議采取更多的保護、治療措施。嚴格按照國際推薦的“POLICE”原則處理。 保護（Protect）：當發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，首先應及時休息，減少/避免受傷下肢負重，可用手杖、腋杖等輔助負重；用踝關(guān)節(jié)支具或者石膏進行包扎固定。如踝關(guān)節(jié)存在明顯腫脹、畸形，有開放性創(chuàng)面、出血等異常情況，應立即到附近醫(yī)院就診。如無須緊急醫(yī)療救治，則可自行采取后續(xù)處理原則進行處置。 適當負重（Optimal Loading）：是保護措施的延續(xù)，應結(jié)合受傷踝關(guān)節(jié)的情況，考慮踝關(guān)節(jié)不負重或部分負重。在負重時疼痛較輕微，或能忍受作為能否負重的指標。但是多數(shù)傷者對何時負重以及負重程度的判斷可能存在誤解，建議找?？漆t(yī)生進行咨詢。 冰敷（Ice）：冰敷或冷敷，建議使用專用的“運動醫(yī)學冰袋”或者臨時使用其他容器，盛裝1/2冰塊和1/2水的“冰水混合物”。應敷在軟組織損傷較明顯處（即腫痛顯著處），每次可以敷20-30分鐘后休息20-30分鐘，作為一個循環(huán)，每天5-6個循環(huán)。冰敷可以刺激損傷處血管收縮，讓組織液和炎癥因子滲出減少，從而達到止血、減輕腫脹和鎮(zhèn)痛的效果。當然，避免凍傷也很重要。至于踝關(guān)節(jié)扭傷后冰敷的期限，目前并沒有統(tǒng)一結(jié)論，多建議盡早冰敷，且急性期不建議熱敷。 加壓包扎（Compression）：通過彈力繃帶包扎實現(xiàn)傷處的制動，能很好的起到壓迫止血、減輕腫脹的作用。但包扎的松緊程度應該適中，過緊會阻礙血液循環(huán)，導致踝關(guān)節(jié)腫痛加重；過松則起不到壓迫止血、固定的作用。還需要根據(jù)腫脹的變化及時調(diào)整。建議使用自粘式的彈力繃帶。包扎時踝關(guān)節(jié)應處于中立位，如此更有利于損傷處的修復。 抬高患肢（Elevation）：將傷側(cè)下肢抬高，平臥時稍高于心臟水平即可。以減少流向損傷部位的血液，從而減少軟組織內(nèi)出血和損傷部位的組織液滲出，有利于減輕踝關(guān)節(jié)腫脹，促進康復。 我的建議： 1.重視踝關(guān)節(jié)扭傷，POLICE原則只是一個急性期的處理，必要時還是要及時就醫(yī)，聽醫(yī)囑！ 2.不要排斥CT檢查、核磁共振等檢查。它能清晰的評價您受傷情況，為醫(yī)生作出適合您的治療方案提供幫助。錢可以再賺，治療機會錯過了就沒有了！ 3.不要迷信各種簡易、輕便的固定裝置，不要排斥石膏固定。畢竟石膏固定是最牢靠，效果最好的。哪怕固定時間短一點，也要比不固定要好很多！ 4.必要時接受手術(shù)治療。永遠記住新鮮損傷的手術(shù)效果永遠比陳舊性損傷的手術(shù)效果要好很多！2020年02月06日3459
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2020年01月29日1674
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趙良軍主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 踝關(guān)節(jié)扭傷為什么一直不好？選擇保守治療還是手術(shù)？有后遺癥嗎？ 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（踝關(guān)節(jié)反復扭傷后遺癥）是指踝關(guān)節(jié)反復扭傷后引起踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及斷裂，從而引起踝關(guān)節(jié)活動時反復出現(xiàn)扭傷，患者容易形成扭傷-不穩(wěn)-再扭傷的惡性循環(huán)，容易遺留慢性不穩(wěn)定的后遺癥，其最大的特點是復發(fā)性打軟腿并伴隨踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及自覺踝關(guān)節(jié)功能下降，嚴重的話可以造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。（一）臨床表現(xiàn)1、行走部平路面或上下坡時患者自覺踝關(guān)節(jié)無力、有不穩(wěn)定感；2、行走500-1000米等一定距離后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)酸脹不適；3、快走及慢跑時出現(xiàn)酸痛不適，休息間隙期無癥狀；4、配帶踝關(guān)節(jié)護踝繃帶或支具固定時，踝部不適癥狀可以緩解；5、磁共振檢查提示踝關(guān)節(jié)積液、距腓前韌帶損傷（二）治療1、冰敷、踝關(guān)節(jié)制動、石膏或支具固定；2、止痛及消腫等藥物治療；3、踝部肌肉力量訓練，踝關(guān)節(jié)本體感覺訓練；4、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)韌帶修復治療：關(guān)節(jié)鏡有什么優(yōu)勢？ 關(guān)節(jié)鏡下解剖重建可以恢復原來韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)可以重新恢復原有的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)可以獲得良好的活動范圍，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療手術(shù)并發(fā)癥少、切口小及恢復快，不會限制踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的活動度。什么樣的情況下需要手術(shù)治療（手術(shù)適應癥）？（1）踝關(guān)節(jié)扭傷后經(jīng)過嚴格的保守治療3-6個月效果不好：石膏固定3周，踝部肌肉鍛煉3個月；（2）踝關(guān)節(jié)多次反復出現(xiàn)扭傷，嚴重的機械性不穩(wěn)定；（3）前抽屜實驗>1cm；（4）距骨傾斜>15°；（5）渴望恢復運動狀態(tài)及活動量較大的年輕患者。典型病例：圖1 可見距骨骨贅形成，前踝撞擊綜合征圖2 可見距腓前韌帶損傷、斷裂2020年01月27日3302
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趙良軍主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 頑固性跟腱炎為什么治不好？治療方法沒有選對！ 談一談頑固性跟腱炎的微創(chuàng)治療 跟腱炎指臨床上各種原因?qū)е赂旒爸車M織發(fā)生無菌性炎癥，跟腱為人體最長、最有力、最粗大的肌腱，主要由連接小腿后方肌群與跟骨的帶狀肌腱纖維組成，張力經(jīng)肌肉收縮傳遞至跟腱，跟腱病變主要發(fā)生在肌腱止點末端與跟腱中部，頑固性跟腱炎是由于跟腱急慢性勞損后形成的無菌性炎癥，主要與小腿腓腸肌和跟腱承受反復過度牽張力有關(guān)，對于頑固性跟腱炎患者，復發(fā)率較高，跟腱處疼痛癥狀持續(xù)存在，且遷延難愈，常常需要手術(shù)清理治療。一、臨床表現(xiàn)（1）足跟部及跟腱周圍疼痛、僵硬，活動后加重，部分病人在清晨或者劇烈運動后的休息期間發(fā)作。（2）跟腱受到擠壓時疼痛加重。（3）嚴重者導致肌腱腫大，在病變區(qū)域出現(xiàn)結(jié)節(jié)。二、治療方法（1）休息、冰敷及鎮(zhèn)痛藥等；（2）使用支撐墊，以減少對跟腱的拉伸；（3）穿步行靴或使用拐杖；（4）局部封閉治療；（5）關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡有什么優(yōu)勢？ 該術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，等離子電凝的高頻電流能有效促進腱周血液循環(huán)，迅速止血，降低感染率。什么樣的情況下需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？（1）反復足部疼痛半年以上，吃藥及擦藥都沒有好；（2）足跟部打封閉針2次以上，足部疼痛沒有好轉(zhuǎn)；（3）X線片發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)增生，刺激足部疼痛；（4）磁共振提示跟腱炎癥、水腫。典型病例 圖1 術(shù)前X線 圖2 術(shù)前MRI 圖3術(shù)中探查 圖4 術(shù)中清理后三、預防措施 鍛煉要循序漸進，逐漸增加活動的量和強度，避免會施加太多壓力在跟腱上的運動，尤其是時間不能太長。進行伸展運動，尤其在早晨、鍛煉前以及鍛煉后，多伸展腓腸肌和跟腱，以保持跟腱的堅韌。（1）運動前，做好熱身伸展運動。筋骨活動開，小腿肌肉繃得太緊或過于疲勞，那么運動產(chǎn)生的沖擊力傳到跟腱，就有可能引起跟腱炎。（2）加強力量：重負荷小腿運動能夠讓跟腱承受更大的力量。身體強化：增強式訓練可以提高小腿和踝關(guān)節(jié)處的肌肉、肌腱和韌帶的運動水平。伸展運動：小腿伸展運動可以提高肌腱的柔韌性。平衡能力：進行一些提高你身體平衡能力的運動，鍛煉你的身體感受能力。（3）挑選合適的鞋子，如果鞋子過大，人往往會彎曲腳趾摳住鞋底，這個動作會過度使用跖腱膜和相關(guān)組織，導致局部肌腱勞損，引發(fā)跟腱炎。（4）跑步距離增加過快、訓練過量，會給跟腱帶來更大的沖擊力。2020年01月23日2976
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朱彥昭副主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 足踝外科 什么是距骨軟骨損傷？ 病因不明確，但與踝關(guān)節(jié)扭傷相關(guān) 步行時踝關(guān)節(jié)不規(guī)則疼痛，酸脹不適時候需要懷疑距骨軟骨損傷 大部分情況下，早期進行保守治療，如果癥狀加重，保守治療效果不好的時候考慮手術(shù)治療 保守治療方法？ 護踝或踝關(guān)節(jié)支具 手術(shù)治療？ 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，或者自體骨軟骨移植 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有什么優(yōu)勢？ 可以幫助精確診斷 傷口小，疼痛輕，疤痕小，感染風險低 恢復快 距骨軟骨損傷手術(shù)住院時候要做的檢查？ 基礎(chǔ)疾病檢查 血液檢查 X線和CT檢查、MRI（磁共振） 手術(shù)時間和住院時間是？ 手術(shù)時間：約1小時到1個半小時；包括麻醉準備和手術(shù)后恢復時間，約需要2個半到3小時；根據(jù)患者的情況，手術(shù)時間可能有一定的差別 住院時間：4-7天 出院后復查計劃？ 手術(shù)后2周，4周，6周，12周，6月，1年，以后每年復查一次 手術(shù)要觀察疼痛好轉(zhuǎn)情況和矯形后骨頭愈合情況 第一次手術(shù)后約2年，為了確認軟骨再生情況，要做MRI檢查和兩次關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù) 出院時候請仔細閱讀出院小結(jié)，有什么問題及時詢問 手術(shù)后護理和康復計劃？ 問：手術(shù)后拆線時間是？ 答：12-14天拆線 問：拆線后如何管理？ 答：手部保持清潔，請勿用污染的手接觸傷口；對傷口愈合有幫助的軟膏可以使用，每天1-2次 問：手術(shù)后傷口愈合需要多長時間？ 答：大約需要2周時間，根據(jù)個人情況和皮膚狀況，時間有所不同 問：手術(shù)后傷口處形成的結(jié)痂和發(fā)癢的情況如何處理？ 答：請勿撕扯結(jié)痂，深部愈合后會自行脫落；傷口部位感覺發(fā)癢屬于正?，F(xiàn)象 問：手術(shù)后洗浴注意事項？ 答：出院后可用清水擦拭傷口部位；在所有結(jié)痂脫落之前，禁止浸泡傷口部位 問：手術(shù)部位浮腫和疼痛情況，如何處理？ 答：可用冰袋在傷口部位冷敷，時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口 建議繼續(xù)墊高手術(shù)部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 注意：手術(shù)傷口部位有以下情況，需要及時來醫(yī)院就診！ 傷口裂開，傷口紅腫，發(fā)熱，傷口周圍突然感到疼痛，并且沒有好轉(zhuǎn) 出院后康復？ 手術(shù)后2周內(nèi)，夾板固定或者支具固定，避免踩地負重，手術(shù)后4周以內(nèi)只能進行足趾活動和小腿活動 手術(shù)后第4周到第8周，穿充氣靴或者步行靴，手術(shù)的腳部分負重踩地，緩慢步行，適當?shù)奈锢碇委?手術(shù)后8周以后，可以逐漸加大負重力度，腳踝旋轉(zhuǎn)運動，足浴，涂藥膏，理療 注意：手術(shù)方式和康復治療策略根據(jù)患者特性（年齡，運動狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，畸形嚴重程度）有所不同。2020年01月12日3976
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朱彥昭副主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 足踝外科 什么是急性踝關(guān)節(jié)扭傷？ 患者通常因踩空樓梯或者在坡路不小心崴腳，大部分表現(xiàn)為腳踝內(nèi)翻扭傷 短時間內(nèi)就會出現(xiàn)腳踝腫脹，尤其外側(cè) 踝關(guān)節(jié)扭傷根據(jù)腫脹程度分為三度，一度為輕微扭傷，沒有明顯的腫脹，可以行走；二度為中度扭傷，較明顯的腫脹，可以行走；三度為重度扭傷，明顯腫脹，不能行走；就診時候向醫(yī)生詢問您的損傷程度 大部分情況下，早期進行保守治療，如果患者為職業(yè)運動員，或?qū)\動要求較高的年輕患者，需要考慮手術(shù)治療 任何程度的踝關(guān)節(jié)扭傷都有可能遺留慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 保守治療方法？ 石膏或踝關(guān)節(jié)支具 冷敷（每天2-4次，）可用冰袋在傷口部位冷敷，時間不要超過20分鐘，避免冰塊直接接觸傷口，冰敷持續(xù)到傷后第5-7天 建議繼續(xù)墊高受傷部位（比自己心臟位置高），有利于消腫 建議提前購買護踝 特別提醒：需嚴格按照保守治療原則，即使輕度的踝關(guān)節(jié)扭傷都有可能后遺慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 離院后復查計劃？ 離院后3天或1周來醫(yī)院復查，以后為傷后4周，6周，8周，12周，6月復查 傷后2月內(nèi)無需查踝關(guān)節(jié)MRI（磁共振） 如果第一次復查時候腳踝仍然腫脹明顯，可能需要進一步檢查CT以排除撕脫性骨折 注意：手術(shù)方式和康復治療策略根據(jù)患者特性（年齡，運動狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，畸形嚴重程度）有所不同。2020年01月12日1129
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 腳崴了多長時間，他這個還腫還疼，我們就必須找醫(yī)生去看了一般來講呢，是這樣，我們做運動啊，或者我們?nèi)粘Ｉ钪嗅四_呢，并不是一個很罕見的現(xiàn)象，那么腳崴了以后就會有腳的腫和疼，這時候我們?nèi)ヅ膫€片子骨頭沒事兒醫(yī)生呢，打擾多數(shù)呢，會讓我們做一個固定的時間長短呢，不限有可能一周到兩周的固定，然后這個角呢，逐漸的消腫，然后疼痛就緩解了然后呢，我們也可以正常的行走。 那么多長時間，如果還腫還疼，我們就要找醫(yī)生呢，應該是以一個月為限，如果這個腳崴了，腳腫，骨頭沒事兒，但是一個月以后還在腫疼或者是不太疼了，但一個月或者兩個月以后又反反復復又復發(fā)了腳的腫疼這時候呢，最好找康復科疼痛科醫(yī)生呢，對結(jié)構(gòu)和它的軟骨以及筋膜呢，做一個評估進行治療比較好。2020年01月10日2675
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