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吳文銳主治醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 扭傷后腳上骨頭突出了? 小李是一名地產從業(yè)人員,3周前帶客戶看房時下臺階不小心扭到腳,幸好只是輕度腫痛,自行冰敷后癥狀就逐漸緩解。最近兩天又在一次看房過程中扭傷了腳,在家休息了一天也沒緩解,而且感覺腳上有塊骨頭腫起來,心慌之下來了我院門診就診···· 到了醫(yī)院,醫(yī)生檢查了小李的足踝,告訴她:踝關節(jié)內外側的韌帶都沒太大問題,懷疑有“副舟骨綜合征”,也是叫“癥狀性副舟骨”,并是不普遍說法的“崴腳”,根據醫(yī)生的建議去拍了X線片。報告上寫著:副舟骨形成····這···到底是個什么?。??? 什么是副舟骨?部分人由于先天發(fā)育異常,部分骨骼的骨化中心未能融合,導致原來的骨頭上多長了一塊,被稱為副骨。 Grogan 1989 年 報道副舟骨發(fā)生率13%; Kiter 認為是常染色體顯性遺傳所致; 正常情況下,維持足弓最重要的脛后肌腱大部分附著在舟骨上,但是當副舟骨存在時,脛后肌腱便舍舟骨而去,轉而附著在副舟骨上,導致脛后肌腱相對延長,脛后肌腱力線異常,維持足弓的力量減弱,致使足弓發(fā)生塌陷,形成平足。 一般副舟骨多數合并有平足,但都不一定就會疼痛,很多人都是因為扭傷后去醫(yī)院就診時才發(fā)現自己有副舟骨。 什么情況下副舟骨會引起疼痛?1.足部扭傷時,副舟骨與舟骨穩(wěn)定的纖維軟骨連接受到破壞而出現不穩(wěn)定,下地負重時,脛后肌腱牽拉副舟骨時,受傷的纖維軟骨連結也收到牽拉而引起疼痛。 這種是最常見的情況,所以很多人足踝扭傷以后,踝關節(jié)內外側韌帶損傷很快恢復了,但是足內側長期疼痛,往往就是這個原因。 2.副舟骨引起平足,又會繼發(fā)脛后肌腱的過度牽拉,肌腱疲勞導致脛后肌腱炎,引發(fā)疼痛。 3.據文獻報道:副舟骨發(fā)生率13%,出現后平均2年42%融合,副舟骨平均融合年齡13.3歲,換句話說就是在兒童的副舟骨有可能轉化為無癥狀的3型副舟骨,所以在融合年齡前不要去切除副舟骨。 癥狀與體征癥狀: 以青年女性多見,常有扁平足表現。 久站或行走較長時,感覺足底部的足內側疼痛。 舟骨內側隆起,并有壓痛。 局部可有滑囊炎。 有時可有脛后肌腱壓痛。 部分患者因急性踝扭傷后發(fā)病。 檢查: 足隆起部位壓痛明顯;有時在隆起的近端脛后肌腱部位壓痛;抗阻力內翻時,足內側疼痛加重。 X線平片顯示舟骨內后方有小骨塊,部分能夠見到小骨塊明顯分離。 分型:I型又稱為籽骨型,副舟骨為小的骨塊,圓形或橢圓形,與舟骨不相連,通常情況下不引起疼痛; II型被稱為假關節(jié)型,副舟骨與舟骨以纖維軟骨相連,被稱為“兩分舟骨”,可引發(fā)疼痛; III型為融合型,副舟骨與舟骨形成骨性的橋梁,也不容易引起疼痛。 治療:首先進行X線檢查,確定分型,根據分型及臨床表現進行治療。 1.兒童時期發(fā)現平足、足外翻或副舟骨的及時到正規(guī)醫(yī)療機構評估、必要時使用矯形足墊或矯形鞋。 2.保守治療:疼痛癥狀較輕者,可使用非甾體類消炎止痛藥,局部理療,穿定制足弓支撐鞋墊,減少脛后肌牽拉的疼痛,避免過度負重行走活動等,等待纖維連接的愈合。 3.手術治療:主要適用于Ⅱ型痛性足副舟骨,一般扭傷后可導致舟骨與副舟骨間纖維軟骨連接損傷,在行走過程中脛后肌腱不斷牽拉副舟骨,間斷刺激已損傷的纖維軟骨連接,故病情常難以自愈,需手術治療。 目前手術方式較多,主要有:Kidner手術、Malicky內固定融合術、對于合并脛后肌腱功能不全的還需結合以下幾種手術:脛后肌腱重建、跟骨內移截骨、足外側柱延長術、跖楔關節(jié)融合或楔骨背側開放截骨、距下關節(jié)制動術等等。 文:阿文2019年09月08日
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陳延超主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 骨科 大家好,我是陳醫(yī)生今天跟大家介紹一下踝關節(jié)扭傷以后,如何快速的消腫踝關節(jié)扭傷,以后踝關節(jié)腫脹,疼痛是最常見的一個臨床表現。 第一,首先要進行一個抬高患肢這里所說的抬高患肢不是說我們坐著把腳抬起來,而是這個角的高度,一定要高過心臟的高度,最好是平臥床上,然后在腳下墊一個被子第二的話要冰敷冰敷的話可以引起這個血管收縮,使這個腫脹的話,不會進一步加重。 冰敷的時間一般是急性期24到48小時之內,第三口服一些消腫的藥物或者是外用一些噴霧劑外用藥的話,主要是避免一個藥物過敏。 一般48小時以后可以熱敷,然后后面的話,如果是超過一個禮拜還在腫脹的話,建議大家到醫(yī)院就診,排除一些韌帶損傷和撕脫骨折,如果還有什么問題可以向我咨詢。2019年09月05日
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 日常生活中,足踝部扭傷較常見。如果未引起足夠的重視,未給予早期的診治,可能會導致日后踝關節(jié)不穩(wěn),形成習慣性“崴腳”。踝關節(jié)扭傷怎么辦?如何處理?踝關節(jié)扭傷五步曲教你處理踝關節(jié)扭傷(一)保護:可以使用石膏或者支具保護,使踝關節(jié)不受進一步傷害。(二)休息:停止負重,走動,讓受傷部位得以休息,減少進一步損傷。(三)冰敷:將冷水浸泡過的毛巾放于患處,每3分鐘左右更換一次,也可以用冰塊裝入塑料袋內進行外敷,每次20~30分鐘。讓受傷部位溫度降低,減輕炎癥反應和肌肉痙攣,緩解疼痛,抑制腫脹。不要讓皮膚直接接觸冰塊,避免凍傷皮膚。扭傷超過48小時,可改用熱敷,可改善血液和淋巴循環(huán),利于淤血和滲出液的吸收。(四)加壓:用冰袋冷敷的同時或者冷敷后可用繃帶或者三角巾加壓包扎踝關節(jié)周圍,固定踝關節(jié),減少活動。(五)抬高:將受傷的關節(jié)抬高,高于心臟位置,利于靜脈回流,利于消腫。注意:不要用酒精或者紅花油按摩受傷部位或者熱敷。這樣會加重損傷毛細血管擴張,加速滲出,使腫脹更嚴重。如果情節(jié)嚴重,需立即到醫(yī)院就診!2019年09月03日
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2019年08月31日
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 日常生活中,相信不少人都遇到過腳踝扭傷的情況,也稱“崴腳”,醫(yī)學名詞是“踝關節(jié)扭傷”。踝關節(jié)扭傷不僅僅局限在運動員或者熱愛運動的人身上,即使在平常的一些日?;顒又幸踩菀装l(fā)生。但踝關節(jié)扭傷的處理并不像我們以為的那樣簡單。臨床上,我們見過太多由于處理方法不當、又不及時看醫(yī)生,最導致延誤病情的例子。如果大家多懂一些這方面的知識,這些后果完全可以避免。一、下面就讓我們一起橫掃那些關于踝關節(jié)扭傷的誤區(qū)吧~誤區(qū) 1藥酒+揉按 = 通絡活血?很多人(尤其是老年人)覺得,踝關節(jié)扭傷腫脹是里面有瘀血,應該局部擦藥酒、按摩,幫助恢復。這是一個很常見的誤區(qū)!案例朱阿姨下樓梯時扭傷踝關節(jié),傷后3天來醫(yī)院就診。就診的時候朱阿姨說,扭傷當時只是腳踝局部有些腫痛,但還能走能動的。她覺得問題不大,就在患處用“跌打油”揉按,因為聽說“揉得越用力, ‘瘀血’祛除得更快,就恢復得更快” 。誰知用藥酒揉了3天以后,疼痛不但沒有減輕,反而越來越腫。點評:在踝關節(jié)扭傷48小時內,會有局部皮下小血管破裂,導致局部皮下瘀血、腫脹。若此時還涂擦“活血”的藥酒、用外力揉按受傷的關節(jié),會加重局部小血管出血,不利于恢復。所以當我們出現踝關節(jié)扭傷時,切勿在受傷部位擦藥酒、揉按患處,而是應該馬上冰敷。誤區(qū) 2休息幾天不疼就沒事了?還有不少人以為,踝關節(jié)扭傷休息幾天不疼了就代表完全康復、可以起來嗨了。但果真如此嗎?案例李小姐經常穿高跟鞋外出工作,一年前有一次不小心走路扭傷踝關節(jié),當時傷的程度較輕,回家進行冰敷,休息1天,自覺腳好一些,又繼續(xù)穿上高跟鞋,然后間隔幾個月同一側踝關節(jié)又再次出現扭傷,傷的程度也是較輕,也沒有重視。隨后一段時間內,李小姐同一側踝關節(jié)扭傷的現象出現得越來越頻繁,而且出現的間隔時間越來越短,一年內同一側踝關節(jié)多次發(fā)生扭傷,于是李小姐到醫(yī)院就診,醫(yī)生告知這屬于“習慣性踝關節(jié)扭傷”。點評:踝關節(jié)扭傷時不僅會局部皮下小血管破裂,也會傷到踝關節(jié)周圍的韌帶。若傷后休息不充分,會使得踝關節(jié)穩(wěn)定性變差,關節(jié)附近的韌帶變長、松弛,就容易再次扭傷,反復的扭傷會逐漸形成習慣性踝關節(jié)扭傷。像李小姐這種情況,若想盡量避免發(fā)展成習慣性踝關節(jié)扭傷,應該做到:第一次出現踝關節(jié)扭傷之后,要好好休息2周。2周后,待疼痛、腫脹完全緩解,就可以恢復原來的正?;顒?;若是需要再穿上高跟鞋或者進行較劇烈運動,建議至少等待4周,運動時需佩戴護踝,注意運動需要循序漸進。對于愛漂亮的女士,建議選擇鞋子時候應該盡量避免選擇太高、太細跟的鞋子,因為又高又細的跟會導致行走不穩(wěn),容易再次發(fā)生踝關節(jié)扭傷。誤區(qū) 3走不了路很正常?還有一些人覺得:腳踝扭傷后疼痛、行走困難是正常的現象,這點小傷有必要去醫(yī)院嗎,太嬌氣了吧?然而拖了幾天之后,你可能連走下床的勇氣都沒有了……案例小胡是一個年輕小伙,平常很喜歡打籃球。在一次打球過程中,小胡跳起投籃落地時不小心踩到隊友的腳,導致踝關節(jié)扭傷。當時踝關節(jié)外側腫脹得厲害,走起路來是走一步就疼一下。小胡想到以前也出現過類似的扭傷,估計問題不大,就只是回家局部冰敷、休息,沒有去看醫(yī)生。然而幾天過去,受傷的腳踝依舊疼痛,基本不能行走,而且腳踝局部腫脹得更厲害,此時小胡才慌了神,趕緊打車去醫(yī)院就診。檢查發(fā)現骨折,還好骨折沒有移位,醫(yī)生讓小胡受傷的腳打4-6周的石膏固定。點評:小胡當時踝關節(jié)受傷后即使疼痛比較明顯,也沒有引起重視,最終耽誤他的就診。其實若是出現小胡這種情況,受傷后局部疼痛腫脹厲害,疼痛得連走路都困難,應該高度懷疑有無骨折,應及時到醫(yī)院就診。二、腳踝扭傷的處理要點1.休息至少48小時;2.扭傷后48小時內每隔3-4小時局部患處冰敷20分鐘,48小時后熱敷;3.注意佩戴護踝或者使用繃帶包扎;4.抬高受傷的一側肢體以減輕腫脹;5.若是受傷后患處疼痛得無法行走或者腫脹厲害,需要到醫(yī)院就診。2019年08月27日
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)損傷是一種最常見的急性關節(jié)損傷,癥狀多見于運動、勞動或行走中發(fā)生。也是是骨科門診、急診中最常見損傷。踝關節(jié)扭傷占整個運動損傷的15%,而其中85%為外側韌帶損傷。踝關節(jié)扭傷可分為外側韌帶損傷和內側韌帶損傷兩種,根據不同的損傷部位可有不同的臨床表現。外側韌帶損傷的原因及癥狀表現由足部強力內翻引起,外側韌帶部分撕裂(多見),其臨床表現是踝外側疼痛,腫脹,走路跛行;有時可見皮下瘀血;外側韌帶部位有壓痛;使足內翻時,引起外側韌帶部位疼痛加劇,外側韌帶完全斷裂(少見),局部癥狀更明顯,由于失去外側韌帶的控制,可出現異常內翻活動度,有時外踝有小片骨質連同韌帶撕脫,為撕脫骨折,內翻位攝片時,脛距關節(jié)面的傾斜度遠遠超過5~10°的正常范圍,傷側關節(jié)間隙增寬。內側韌帶損傷的原因及癥狀表現由足部強力外翻引起,發(fā)生較少,表現為內側韌帶部位疼痛,腫脹,壓痛,足外翻時,引起內側韌帶部位疼痛,也可有撕脫骨折。發(fā)生踝關節(jié)扭傷如何治療1.發(fā)生踝關節(jié)扭傷后應立即至醫(yī)院就診。2.在就診前可按PRICE原則進行處理:P:保護——是指視情況使用護具、石膏等來固定患部,避免再度受傷。R:休息——不是指完全躺在床上,完全不動的意思。而是指患部不再承受外力。I:冰敷——目的在于降低神經傳導速度,以減輕疼痛,且可以收縮血管,減少出血及滲出液的現象,從而達到消腫的目的。每次 20-30 分鐘,2小時一次,注意不要直接將冰塊敷在患處,可用毛巾包裹冰塊,以免凍傷。冰敷僅限傷后48小時內。C:加壓包扎——是使用彈性繃帶將患部輕輕地纏繞起來,產生壓迫的力量,使之不再腫脹與出血。建議冰敷時候最好加上壓迫,療效更佳。E:抬高患肢——是指將患部抬高以利血液可以利用重力回流心臟,所以患部都要放在比心臟高的位置。踝關節(jié)扭傷的分級及處理1級:韌帶存在拉伸,僅在微觀上有韌帶纖維的損傷,疼痛輕微。只要能耐受,可以負重,無需夾板支具固定,但建議"軟保護",可行等長收縮練習,如果能耐受可以進行全范圍的關節(jié)活動度練習以及肌力訓練。2級:部分韌帶纖維斷裂,中等程度的疼痛和腫脹,活動度受限,可能存在關節(jié)不穩(wěn)。需要應用夾板或支具進行固定,配合理療以及肌力和關節(jié)活動度練習。3級:韌帶完全斷裂,存在明顯的腫脹和疼痛,關節(jié)不穩(wěn)定。建議"U"型石膏輕度"矯枉過正"固定,康復訓練同2級,但康復時間更長,部分患者需手術治療。撕脫骨折可同法處理。踝關節(jié)扭傷的保守治療及康復訓練保守治療 :第一階段,1 周內 RICE 原則,休息,保護踝關節(jié),減輕腫脹;第二階段,第 2-3 周,逐漸恢復關節(jié)活動度、力量和柔韌性;第三階段,接下來幾周至幾個月內,逐漸開始恢復運動,從不需要扭轉踝關節(jié)的運動開始,最終恢復體育運動??祻陀柧?:1.增加踝關節(jié)活動度訓練:踝關節(jié)背伸牽拉、踝關節(jié)跖屈牽拉、踝關節(jié)內翻牽拉、踝關節(jié)外翻牽拉。向后、前、內、外牽拉腳至極限并堅持15秒,復原,重復10次。2.等長力量訓練:踝關節(jié)外翻等長力量訓練、踝關節(jié)內翻等長力量訓練。坐姿,患足內側/外側抵住桌腿、墻面或門板,向內側/外側用力使肌肉收縮并堅持15秒鐘,復原、放松10秒鐘,重復5-10次。3.抗阻力量訓練:踝關節(jié)背伸抗阻力力量訓練→踝關節(jié)跖屈抗阻力力量訓練→踝關節(jié)內翻抗阻力力量訓練→踝關節(jié)外翻抗阻力力量訓練。4.半負重訓練:坐姿小腿肌肉提升練習 坐在椅子上,患足放在地面上,保持腳趾在地面上盡量提起腳后跟,復原,重復10次。單腿站立 扶拐、桌子或其他固定物體站立,體重向患足分擔部分并維持該姿勢15秒鐘,再把體重放到健側腳上,重復10次。5.完全負重訓練:單腿站立,提起健側腳,使體重完全由患足負擔,堅持15秒鐘。復原到起始姿勢,重復10次。踝關節(jié)扭傷后的注意事項1.在損傷后72h內,必須避免:在損傷的局部做任何熱療的形式!包括熱的烤燈、熱敷的膏劑、溫泉熱療、桑拿蒸汽。2.避免運動,在損傷的部位做按摩,同樣要避免過度的酒精攝入。這些措施會導致出血、水腫和疼痛加重。3.活血藥物要適當延后使用。4.NSAIDs藥物有爭議。如何預防踝關節(jié)的扭傷1.在日常生活中,下坡、下樓梯、走不平的路時,應穿高幫鞋,以加強保護。2.穿高跟鞋是誘發(fā)踝關節(jié)受傷的重要原因,因此盡量少穿高跟鞋走不既平坦的路。3.在體育運動中,準備活動即要充分具體,又要有專項性,還要選擇適合自己的運動裝備。4.在人體機能下降時應更注意保護,避免踝關節(jié)受傷。5.踝關節(jié)扭傷要認真對待,特別是2、3級損傷,不正確的治療及鍛煉可能導致韌帶松弛,為習慣性損傷埋下禍根,及時就醫(yī)是關鍵。以上就是“踝關節(jié)扭傷的癥狀及治療康復預防全解析”,希望對大家有所幫助。2019年08月23日
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 踝關節(jié)受到急性損傷之后,自身的機械穩(wěn)定性變差,機械運動感受功能受損,這么一來,患者就不敢使用踝關節(jié),很容易由于踝關節(jié)的不穩(wěn)而再次扭傷,形成惡性循環(huán),嚴重時還可能引發(fā)創(chuàng)傷性的骨關節(jié)炎,會給患者的生活帶來很大的痛苦。那踝關節(jié)扭傷怎么辦呢?治療方法都在這里了。踝關節(jié)損傷的治療方法1加強預防。踝關節(jié)之所以會出現扭傷,主要是因為神經系統(tǒng)對肌肉控制力不足、單側下肢平衡功能存在缺陷。所以,如果能加強對踝關節(jié)平衡能力的鍛煉,就可以很大程度減少踝關節(jié)扭傷的發(fā)生。注意:使用支具、貼布等支撐輔助物需謹慎,因為這些會使肌肉廢用,可能會造成更嚴重的損傷。2非藥物治療。這里給大家介紹一個PRICE原則,即Protection(保護)、Rest(休息)、Ice(冰敷)、Compression(加壓)、Elevation(抬高)。Protection(保護)——指保護腳踝的支具、貼布等,注意避免長期依賴。Rest(休息)——即踝關節(jié)休息、制動,但是別的關節(jié)可以活動。Ice(冰敷)——損傷之后至3天內進行冰敷,每天3~5次,每次冰敷10分鐘。Compression(加壓)——可以使用彈力繃帶,向心一側包扎。Elevation(抬高)——抬起腳踝,使之高于心臟平面。3藥物治療。腳踝扭傷之后,服用藥物可以減緩疼痛、炎癥及腫脹情況。非甾體抗炎藥使用較為常見:對乙酰氨基酚緩釋片以及布洛芬均有效,副作用也相對較?。蝗麃砦舨急劝参縿┬Ч@著;雙氯芬酸鈉外用凝膠也被證實安全有效。4手術治療。急性的踝關節(jié)損傷其實并非必須進行手術治療。研究資料顯示,踝關節(jié)損傷后,立即對踝關節(jié)外側韌帶進行修復或者重建,對于患者遠期預后并沒有明顯幫助,和非手術治療患者的癥狀變化非常相似。因此,在患者踝關節(jié)扭傷后常規(guī)治療失敗的情況下,可以嘗試以外側韌帶重建的方式恢復機械穩(wěn)定。踝關節(jié)損傷之后,在早期的疼痛和腫脹癥狀緩解時,就可以進行一些負重訓練,這時的關節(jié)練習對預后的功能恢復很有幫助。如果患者伴有輕度韌帶損傷,那么建議先進行3~4周的保護性負重訓練。物理治療可以使踝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀得到緩解,還能預防踝關節(jié)的再次損傷。踝關節(jié)的肌力和本體感覺訓練應在專業(yè)醫(yī)生和理療師的指導下進行。改善腳踝功能的訓練方法改善腳踝功能最好進行相關的力量練習。腳踝力量練習時應靜力練習配合動態(tài)練習。離心練習配合向心練習效果更佳。1足內在肌力量訓練。腳部放松后,收緊腳趾,將足弓向上拱起。2靜力練習。外翻力量訓練,腳外側使用較小的力量輕推毛巾。3過渡性負重練習。進行雙下肢負重以及單下肢負重訓練。4平衡墊上訓練。單下肢穩(wěn)定性訓練、拋接物訓練。5足底滾高爾夫球、泡沫軸練習。這樣做可以使小腿前側和外側肌肉放松。高爾夫球滾腳踝可以找到腳踝的痛點,建議先大范圍滾一圈,再重點滾痛點,5分鐘。6科學的關節(jié)松動。2019年08月22日
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竇鵬程副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 對于足踝手術可能很多人比較陌生,很多患者都覺得我只是扭傷或者骨折,怎么就需要手術呢?今天我就給大家講講足踝手術術前與術后須知。一 什么情況需要做足踝手術踝關節(jié)功能障礙,包括屈伸運動障礙,嚴重影響日常生活和工作,通過保守對癥治療無效后需要采取手術治療。二 足踝手術患者術前管理1.睡眠管理。術前注意睡眠情況,保證睡眠。若有焦慮不安或疼痛難以入睡要告知護士,通知醫(yī)生。2.禁食禁飲。常規(guī)禁食8小時,禁飲6小時。3.皮膚準備。進院開始,修建腳趾甲,注意衛(wèi)生。4.腸道準備。從進院開始,從飲食上要注意多食易消化、粗纖維的食物,多飲食。術前一天保證解大便一次。5.個人衛(wèi)生。病情允許術前連續(xù)三天洗澡,術前一天換干凈的衣服。6.基礎疾病?;颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〉男g前一定要控制到可手術水平。 三 足踝手術患者術后注意事項1.踝關節(jié)鏡可以進行日間手術,這意味著患者術后1-2天就可以出院回家。2.一些比較復雜需要大切口的重建手術,以及涉及到骨頭的手術可能需要住院幾天以控制疼痛及密切監(jiān)控生命體征,在住院期間即開始理療。3.關節(jié)鏡小切口可以用外科繃帶包扎,大的切口需要外科縫線或皮釘修復。術后通常使用拐杖,簡單手術使用一到兩天即可。4.術后當你站立或行走時,聽取你醫(yī)生的建議,患肢部分負重,不要做得太多,也不要做的太快。建議你用冰袋冷敷踝關節(jié),并抬高患肢。一般足踝手術治療之后,可能是3到6個月左右才可以慢慢的走路,具體還要看您做的是什么手術,還要看個人的恢復情況,一般要在康復治療師指導下進行鍛煉,這樣走起路會更加好,防止出現步態(tài)異常,有可能還會有疼痛等癥狀,配合做下物理治療。以上就是足踝手術術前術后相關問題的介紹了,更多足踝關節(jié)相關問題可以留言告訴我。2019年08月21日
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