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潘建科副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 踝關(guān)節(jié)扭傷，俗稱(chēng)“崴腳”，好發(fā)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)，是肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病之一，甚至可以說(shuō)是下肢損傷中最常見(jiàn)的損傷，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)人群，籃球愛(ài)好者發(fā)病率達(dá)40%，而足球運(yùn)動(dòng)者發(fā)病率達(dá)20%，就連日常的跑步，如果身體運(yùn)動(dòng)功能偏低、平衡功能較差，也可能有高達(dá)20%的發(fā)病率。那么踝關(guān)節(jié)損傷后應(yīng)該如何進(jìn)行診療和預(yù)防呢?1.概念踝關(guān)節(jié)扭傷：是一種最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，占所有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的20%～40%。踝關(guān)節(jié)扭傷多為踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的過(guò)度牽拉或撕裂，嚴(yán)重者可伴有踝關(guān)節(jié)骨折。踝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)的重要樞紐及承重關(guān)節(jié)，因此其狀態(tài)的好壞直接決定人的生活和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。由于踝關(guān)節(jié)特有的解剖結(jié)構(gòu)，我們?cè)邗谀_時(shí)，往往腳會(huì)內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)不能很好地匹配，所以，在下樓梯、下山、起跳后落地等活動(dòng)時(shí)，容易失去平衡，引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻導(dǎo)致?lián)p傷，隨即出現(xiàn)軟骨面損傷、滑膜腫脹、周?chē)g帶斷裂，皮膚腫脹淤青。累及內(nèi)側(cè)韌帶的內(nèi)踝扭傷少見(jiàn)。（見(jiàn)下圖）2.病因/分型外踝扭傷常見(jiàn)于需要爆發(fā)力跳躍或奔跑的體育運(yùn)動(dòng)，如籃球、排球、足球和橄欖球。復(fù)發(fā)性足踝扭傷由機(jī)械性不穩(wěn)、功能性不穩(wěn)及假性不穩(wěn)引起。（1）機(jī)械性不穩(wěn)：由于韌帶松弛不能達(dá)到穩(wěn)定。外側(cè)副韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合損傷、關(guān)節(jié)松弛癥。（2）功能性不穩(wěn)：神經(jīng)肌肉缺陷導(dǎo)致平衡受損。本體感覺(jué)功能障礙、腓骨肌萎縮癥CMT、小兒麻痹癥。（3）假性不穩(wěn)：距骨軟骨損傷、跟距骨橋、距下關(guān)節(jié)損傷、腓骨肌腱脫位。3.發(fā)病機(jī)制（1）發(fā)病機(jī)制踝關(guān)節(jié)經(jīng)受強(qiáng)力的跖屈和內(nèi)翻；（2）距腓前韌帶最薄弱，是首先損傷的韌帶，繼而是跟腓韌帶和距腓后韌帶；（3）腓骨肌主要負(fù)責(zé)在不平的地面步行時(shí)抵抗內(nèi)翻應(yīng)力，以使足外翻；（4）嚴(yán)重?fù)p傷可能出現(xiàn)腓神經(jīng)損害；（5）外踝扭傷分類(lèi)為：1）Ⅰ度：距腓前韌帶拉傷，無(wú)撕裂，疼痛明顯；2）Ⅱ度：距腓前韌帶撕裂，未累及跟腓韌帶；3）Ⅲ度：距腓前韌帶和跟腓韌帶均撕裂，嚴(yán)重疼痛，不能負(fù)重。4.損傷的評(píng)估（1）前抽屜試驗(yàn)：評(píng)估脛腓前韌帶狀況，如果踝關(guān)節(jié)前后移位超過(guò)5mm為陽(yáng)性；（2）距骨傾斜試驗(yàn)：評(píng)估跟腓韌帶狀況，兩側(cè)差異10°或10°以上為陽(yáng)性。（3）踝關(guān)節(jié)的力線(xiàn)：扁平足、后足外翻、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。5.治療許多人認(rèn)為崴腳后休息兩天就好了，其實(shí)不然。未經(jīng)正規(guī)治療，踝關(guān)節(jié)撕裂的韌帶得不到修復(fù)，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)及關(guān)節(jié)的松弛，將引發(fā)踝關(guān)節(jié)反復(fù)的疼痛和活動(dòng)受限，同時(shí)踝關(guān)節(jié)再次損傷的可能性是正規(guī)治療患者的3～5倍。扭傷后需立即到醫(yī)院就診，找運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科/骨科醫(yī)師予以詳細(xì)查體、X線(xiàn)片或MRI、CT檢查明確損傷情況，根據(jù)損傷情況正確處理。（1）作為踝關(guān)節(jié)扭傷的緊急處理措施，PRICE原則是經(jīng)典。P-保護(hù)（Protection）:應(yīng)立刻停止受傷部位的活動(dòng)，并對(duì)受傷部位進(jìn)行保護(hù)措施。R-休息（Rest）:受傷部位應(yīng)妥善休息，以避免因繼續(xù)出血腫脹而加重傷害。I-冰敷（Ice）:受傷48小時(shí)內(nèi)為（急性期），受傷部位于急性期時(shí)應(yīng)進(jìn)行冰敷，并嚴(yán)禁推拿、按摩與熱敷。C-壓迫（Compression）:對(duì)受傷部位進(jìn)行加壓固定，使其不再出血，可以使用彈性綁帶，纏綁的力量應(yīng)適中，若肢體末端出現(xiàn)紫色或麻木感，表示包扎太緊，須放松些。E-抬高（Elevation）：應(yīng)抬高受傷部位以減少繼續(xù)出血，受傷的部位若在上肢，可抬高患側(cè)使其高于心臟；在下肢側(cè)最好高于骨盆的位置?？墒?，踝關(guān)節(jié)扭傷有了PRICE原則就夠了嗎？哪些患者需要固定？固定時(shí)間多久？哪些患者需要手術(shù)？很顯然，PRICE只是踝關(guān)節(jié)扭傷緊急處理（24-48小時(shí)內(nèi)）的原則，那么后續(xù)如何處理？（2）非手術(shù)治療研究認(rèn)為，對(duì)于1級(jí)踝關(guān)節(jié)扭傷，建議扶拐、患足不負(fù)重，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)輕度背伸外翻位的足托固定2-3周，有利于損傷韌帶組織的快速修復(fù)和恢復(fù)韌帶的功能。對(duì)于2級(jí)和3級(jí)踝關(guān)節(jié)扭傷患者（韌帶撕裂），建議扶拐、患足不負(fù)重，應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)輕度背伸外翻位的足托固定4周。第一階段，1周內(nèi)PRICE原則，休息，保護(hù)踝關(guān)節(jié)，減輕腫脹；2-4周內(nèi)，保持足托制動(dòng)，讓損傷韌帶組織得到修復(fù)，保持韌帶的張力，最終恢復(fù)韌帶的功能。第二階段，第5周，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量和柔韌性；第三階段，第6周逐漸開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，最終恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。（3）手術(shù)治療一般初次受傷的患者都可以保守治療。存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或者長(zhǎng)期外踝疼痛等嚴(yán)重影響患者的工作和生活，才需要進(jìn)行手術(shù)治療。什么是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)？？大家可以自己對(duì)照檢查一下慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的典型表現(xiàn)：如果下述六個(gè)癥狀有超過(guò)3個(gè)，即可診斷為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。四個(gè)主觀癥狀：1走不平的路（或上下樓梯）有怕崴腳的感覺(jué)2怕走夜路3劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)易崴腳4一年之內(nèi)崴腳超過(guò)二次?兩個(gè)客觀癥狀：5活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)外側(cè)反復(fù)腫痛6腓骨（外踝）前下方壓痛明顯手術(shù)方案選擇：踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)（韌帶修補(bǔ)術(shù)、韌帶緊縮術(shù)、韌帶增強(qiáng)術(shù)、韌帶重建術(shù)）是目前的主流。合并軟骨損傷、距骨壞死或者踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不良的患者可能還需要行截骨矯形、或切開(kāi)植骨鋼板螺釘內(nèi)固定等手術(shù)。一般僅僅需要2-3個(gè)一厘米左右的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)切口，就可以完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快！6.患者資料女性，20歲，右踝扭傷。MR提示：右側(cè)距腓前韌帶完全撕裂。術(shù)中探查見(jiàn)：右側(cè)距腓前韌帶完全斷裂。最終采取微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下鉚釘固定、韌帶修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后足托固定4周，患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好。2022年02月20日
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 “滑雪板骨折”是一種俗語(yǔ)，常用于描述距骨外側(cè)突骨折。距骨是腳踝中的一塊骨頭，位于小腿骨和跟骨之間。距骨外側(cè)突骨折在普通人群中很少見(jiàn)，在滑雪板人群中的發(fā)生率高出15倍。距骨的外側(cè)突是距骨體的楔形突起。外側(cè)突的頂部與腓骨連接，形成踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝的一部分。外側(cè)突的底部形成后距下關(guān)節(jié)的前部。由于踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)都涉及外側(cè)過(guò)程，因此它幾乎在所有足部運(yùn)動(dòng)中都很重要。距骨外側(cè)突骨折最常發(fā)生在足背屈和外翻時(shí)。這種損傷是急性的，通常發(fā)生在距骨外側(cè)嚴(yán)重?cái)D壓腓骨時(shí)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，距骨被周?chē)墓趋梨i定到位。如果一個(gè)人的腳處于背屈位置并向外滾動(dòng)腳踝，則距骨的外側(cè)突在跟骨和腓骨外踝之間被壓縮。如果用足夠的力發(fā)生這種情況，距骨的側(cè)突就會(huì)斷裂。距骨外側(cè)突骨折的癥狀通常類(lèi)似于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷。腓骨外踝后方通常有疼痛，并伴有腫脹和瘀傷。通常也有行走困難和無(wú)法承受重量。體格檢查時(shí)，在腳踝外側(cè)以及腳的前部和外緣會(huì)引起壓痛。可以在普通X光片上看到骨折，但由于骨結(jié)構(gòu)重疊，骨折線(xiàn)通常非常微妙且難以看到。超聲可用于檢測(cè)皮質(zhì)破裂和踝關(guān)節(jié)間隙積液；足踝CT或MRI通常用于更清晰地顯示骨折線(xiàn)并提供信息以充分了解損傷程度。X射線(xiàn)和CT掃描不僅可以確認(rèn)診斷，還有助于確定治療過(guò)程。骨折的距骨外側(cè)突的骨頭的大小和數(shù)量可能不同。脫離的碎片可以從其正常位置移開(kāi)（移位）或保持在原位（非移位）。由于骨折可能累及踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，因此及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委熞员苊怅P(guān)節(jié)進(jìn)一步退化非常重要。保守治療：在治療的早期階段，冰袋和止痛藥有助于控制疼痛和減輕腫脹。如果骨折的骨折塊移位小于2毫米，可以用短腿石膏或靴子固定6周，至少4周不負(fù)重。手術(shù)治療：多數(shù)距骨的外側(cè)突骨折存在移位或不穩(wěn)定，需要手術(shù)固定。如果位移超過(guò)2mm，可以進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。取踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，通過(guò)該切口使用拉力螺釘將骨碎片穩(wěn)定到距骨體上。如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何松散的物體，可以將其移除。有時(shí)骨頭會(huì)碎成多塊（粉碎），無(wú)法保留。在這種情況下，可能需要切除這些碎骨?？祻?fù)：如果骨折已手術(shù)（用螺釘或鋼絲）固定，一般的恢復(fù)時(shí)間是非負(fù)重六周。一旦X射線(xiàn)顯示有足夠的愈合，就可以逐漸恢復(fù)負(fù)重，直至正?；顒?dòng)?？赡軙?huì)推薦理療來(lái)促進(jìn)骨折愈合。如果骨折粉碎，碎骨片被去除，那么在沒(méi)有疼痛不適的時(shí)候就可以開(kāi)始負(fù)重。達(dá)到最大改善一般需要幾個(gè)月的時(shí)間。2022年02月15日560
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李皓主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 大家好，首先我們看到一個(gè)圖片，就是一個(gè)模特在走T臺(tái)，但是她踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，反復(fù)崴腳啊，出現(xiàn)這種情況其實(shí)在日常生活中也非常多見(jiàn)，女孩穿高跟鞋啊，或者我們?cè)谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中，打籃球，踢足球的過(guò)程中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，其實(shí)是運(yùn)動(dòng)損傷中最常見(jiàn)的損傷之一了，這種如果是第一次急性損傷該怎么治療呢？啊，今天還是要跟大家說(shuō)一說(shuō)早期的治療原則，當(dāng)然是以休息冰敷啊，降壓包扎，抬高換肢啊哇，這是我們的治療的原則了啊啊，目前大部分的都是這么治療的啊，但是。 是否對(duì)于一些高水平的運(yùn)動(dòng)員啊，這些人是否合適，或者這是說(shuō)對(duì)于我們來(lái)說(shuō)是否呃合適呢？啊，其實(shí)我們有很多的大家都在研究，大家都在做，看看如何才能做到更快的讓我們恢又恢復(fù)的好，又能更快的讓我們回到運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，這篇文獻(xiàn)呢，它主要是就是列舉了很多人的研究結(jié)果，其實(shí)研究啊，文章很長(zhǎng)，我就不細(xì)說(shuō)，但他的結(jié)論我要跟大家說(shuō)一下，其實(shí)呢，想恢復(fù)到很快的一個(gè)運(yùn)動(dòng)中的話(huà)，其實(shí)并不是固定啊，并不是完全固定啊，能達(dá)到一個(gè)好的效果，其實(shí)應(yīng)該是總結(jié)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是早期的動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)的扭傷來(lái)說(shuō)呢，啊，其實(shí)會(huì)更加縮短這種恢復(fù)的一個(gè)時(shí)間，而不是去石膏固定很長(zhǎng)的時(shí)間啊，我們?cè)谀磕磕壳暗暮芏嗟牡胤?/a>2022年02月13日366
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 踝關(guān)節(jié)扭傷不僅在體育運(yùn)動(dòng)過(guò)程中容易出現(xiàn)，在我們的日常生活中也經(jīng)常遇到。在骨科門(mén)急診就診人群中，踝關(guān)節(jié)扭傷的比例將近20%。很多人踝關(guān)節(jié)扭傷以后，局部腫脹、疼痛明顯，會(huì)去醫(yī)院就診，拍攝X線(xiàn)片檢查，一般來(lái)說(shuō)我們醫(yī)務(wù)人員和患者最關(guān)心的就是有沒(méi)有出現(xiàn)骨折，當(dāng)沒(méi)有骨折發(fā)生時(shí)，大多數(shù)人會(huì)放松警惕。而在踝關(guān)節(jié)扭傷過(guò)程中，容易出現(xiàn)韌帶損傷，即“筋傷”，由于沒(méi)有受到足夠重視，很容易出現(xiàn)誤診、漏診，最后發(fā)展為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷，甚至引起踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)撞擊等，治療起來(lái)非常棘手。由踝關(guān)節(jié)扭傷到踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，再到踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，最初的踝關(guān)節(jié)扭傷診治是不容忽視的開(kāi)端，需要引起大家的重視。踝關(guān)節(jié)有三塊骨骼組成：脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨構(gòu)成。脛腓骨遠(yuǎn)端構(gòu)成踝穴，包繞距骨。距骨形態(tài)不規(guī)則、前寬后窄，當(dāng)足背伸時(shí)，距骨與脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面接觸緊密，穩(wěn)定性較好，當(dāng)足跖屈時(shí)，較窄的距骨與脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)接觸較少，出現(xiàn)踝穴空虛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。那么，怎樣才能維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性呢？在踝關(guān)節(jié)中，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)主要有①內(nèi)側(cè)副韌帶，即三角韌帶，可分為淺、深兩層，主要維持距骨與內(nèi)踝穩(wěn)定性。②下脛腓韌帶，主要維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。③外側(cè)副韌帶，由距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶構(gòu)成，限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋和前移。因此，在踝關(guān)節(jié)扭傷過(guò)程中，容易出現(xiàn)相應(yīng)韌帶結(jié)構(gòu)損傷，如內(nèi)翻位扭傷，容易引起距腓前韌帶撕裂。那么，當(dāng)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，該如何處理呢？發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)立即至醫(yī)院急診就診，在就診前如有條件可按RICE原則進(jìn)行處理，RICE原則包括rest休息、避免負(fù)重，ice冰敷，compression加壓包扎，elevation抬高患肢。就診后由醫(yī)生對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估決定治療方案。在檢查時(shí)，不僅需要拍攝X線(xiàn)片檢查有無(wú)骨折情況，還需要進(jìn)行MRI檢查，排除韌帶軟組織結(jié)構(gòu)損傷的情況。早期積極治療，能夠促進(jìn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，避免出現(xiàn)反復(fù)踝扭傷以及關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎的后遺癥。上海市第一人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是關(guān)節(jié)鏡外科的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)?？浦魅侮惣测杞淌谠趪?guó)際國(guó)內(nèi)多個(gè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)組織擔(dān)任職務(wù)，在國(guó)內(nèi)培養(yǎng)了數(shù)百名關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生。我們不但擁有領(lǐng)先的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，還具有先進(jìn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念，保障了廣大患者的康復(fù)。2022年01月25日576
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 作者簡(jiǎn)介：孫文江，第二軍醫(yī)大學(xué)碩士，主管康復(fù)治療師，上海市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨科康復(fù)組長(zhǎng)，擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復(fù)治療。 特別提醒 1、康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程?？祻?fù)的進(jìn)程是連環(huán)相扣的，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е驴祻?fù)暫停，都可能影響甚至延緩整個(gè)康復(fù)的進(jìn)程，導(dǎo)致功能恢復(fù)停滯不前甚至倒退。 2、康復(fù)的實(shí)際進(jìn)程沒(méi)有明確的邊界?，F(xiàn)有的理論康復(fù)進(jìn)程是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個(gè)體的康復(fù)進(jìn)程?？祻?fù)的實(shí)際進(jìn)程可快可慢，取決于個(gè)體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復(fù)投入（康復(fù)時(shí)間、患者依從性、康復(fù)質(zhì)量）等。 3、不能隨意更改康復(fù)方案，康復(fù)后癥狀加重，一定要謹(jǐn)慎，及時(shí)跟主刀醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系。 真實(shí)案例康復(fù)分享 一、疾病概述 外側(cè)副韌帶帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制足內(nèi)翻。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷是運(yùn)動(dòng)損傷中很常見(jiàn)的一種。諸如足球、籃球和跳舞等體育運(yùn)動(dòng)中的跑跳致使踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是重要的病因。80%-85%的踝關(guān)節(jié)扭傷只需要保守治療即可。研究表明,踝關(guān)節(jié)扭傷患者中大約有10% - 20%容易發(fā)展為關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，用力時(shí)疼痛或者反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹。 當(dāng)患者在踝關(guān)節(jié)扭傷中發(fā)生嚴(yán)重的周?chē)M織結(jié)構(gòu)損傷以及保守治療無(wú)效逐漸發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）時(shí)則需要及時(shí)手術(shù)，手術(shù)的目的是修復(fù)松弛或撕裂甚至斷裂的韌帶，重建踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，最大程度挽救患者的踝關(guān)節(jié)功能。 二、手術(shù)概述 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷常見(jiàn)的手術(shù)方式有解剖修復(fù)、非解剖重建、自體或異體移植物重建和幾種手術(shù)的綜合應(yīng)用。 改良 Brostrom 術(shù)式是修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的經(jīng)典術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛。關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的首選術(shù)式。一般在全麻下開(kāi)展手術(shù)，需要根據(jù)患者的損傷程度和醫(yī)生的技術(shù)水平選擇合理的手術(shù)方式。 三、康復(fù)概述 專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行。也可以掌握康復(fù)方法后嚴(yán)格居家自我康復(fù)。 康復(fù)分為術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)，以術(shù)后康復(fù)為主，術(shù)后康復(fù)是難點(diǎn)，也是重點(diǎn)，常需要3到6個(gè)月的時(shí)間，需要患者保持良好的耐心和信心。 術(shù)后第一階段(第0-6周) 目標(biāo)： 1、傷口護(hù)理、避免感染、控制腫脹、臧輕疼痛。 2、重獲關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步背屈和跖屈和外翻，少量?jī)?nèi)翻，減少瘢痕和肌筋膜黏連。 3、在平面上無(wú)輔助狀態(tài)下獲得正常步態(tài)。 注意事項(xiàng)： 1、避免站立或行走過(guò)長(zhǎng)時(shí)間 2、避免過(guò)度主動(dòng)、被動(dòng)地進(jìn)行內(nèi)翻和跖屈牽伸 康復(fù)治療措施： 1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：兩周進(jìn)行主動(dòng)背伸跖屈、四周主動(dòng)低范圍內(nèi)翻。 2、肌肉力量訓(xùn)練： （1） 主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮：大腿或膝關(guān)節(jié)下墊物，主動(dòng)收縮股四頭肌，持續(xù)5秒后放松，10個(gè)/組，2-3組/天。 （2） 負(fù)重下直腿抬高練習(xí)：仰臥位，帶著保護(hù)石膏或護(hù)具，膝關(guān)節(jié)伸直，主動(dòng)向上抬腿距離床面15-20CM，約一個(gè)腳的高度，保持至力竭，10個(gè)/組，2-3組/天。 （3） 負(fù)重下后勾腿練習(xí)：俯臥位，帶石膏或護(hù)具，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝，足跟向臀部靠攏，無(wú)痛范圍至極限，持續(xù)10秒后放松，10個(gè)/組，2-3組/天。 （4） 保護(hù)下足趾練習(xí)：踝關(guān)節(jié)保持不動(dòng)，足趾輕柔緩慢在石膏或護(hù)具內(nèi)反復(fù)屈伸，即勾腳趾和伸展腳趾的運(yùn)動(dòng)。屈伸至極限角度持續(xù)5秒后放松，10個(gè)/組，2-3組/天。 （5） 石膏去除后或護(hù)具摘除下緩慢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈練習(xí)（勾腳和繃腳練習(xí)）每天每方向一次，緩慢牽拉至微痛范圍處保持30秒。 （6） 相鄰肌肉力量可增加抗阻伸膝練習(xí)：坐于床邊，膝關(guān)節(jié)屈膝，踝關(guān)節(jié)護(hù)具保護(hù)，主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)至微痛范圍內(nèi)維持5秒后放松，10個(gè)/組，2-3組/天。 3、手法：治療師的手法按摩松解損傷部位附近張力高疼痛水腫的軟組織。 4、物理因子治療：冰敷：早期訓(xùn)練前就有疼痛腫脹發(fā)熱或者訓(xùn)練后有疼痛腫脹發(fā)熱，需要隔著薄衣服或毛巾，冰敷15分鐘，一天2-3次。有助消腫止痛。 5、平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練：包括坐位、雙腳站位的三級(jí)平衡功能訓(xùn)練，睜眼閉眼平衡訓(xùn)練。居家練習(xí)時(shí)預(yù)防摔倒。 6、支具使用：術(shù)后 3 天繃帶加壓包扎，石膏保護(hù)固定4-6周。雙拐非負(fù)重狀態(tài)日常行走，僅限家庭內(nèi)步行。 7、步態(tài)訓(xùn)練:利用鏡子，觀察自己步態(tài)是否正常，及時(shí)調(diào)整。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 1、正常的步態(tài), 無(wú)輔助用具下達(dá)到無(wú)痛 2、無(wú)痛的全范圍外翻角度,肌力達(dá)4級(jí) 3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度:跖屈15° 術(shù)后第二階段(第6-12周) 目標(biāo)： 1、恢復(fù)全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 2、在支具保護(hù)下可以獨(dú)立活動(dòng)。 3、活動(dòng)后不出現(xiàn)腫脹疼痛，上臺(tái)階和不穩(wěn)定平面上的正常無(wú)痛的步態(tài)。 4、開(kāi)始功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從慢跑過(guò)渡到快跑的練習(xí)，維持整個(gè)身體良好的狀態(tài)。 康復(fù)治療措施: 1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)全范圍主被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻各個(gè)方向進(jìn)行微痛范圍內(nèi)活動(dòng)，極限處保持5秒后放松，10個(gè)/組，1-2組/天。 2、力量訓(xùn)練： （1）嘗試主動(dòng)抓握毛巾訓(xùn)練：毛巾鋪于床面，足部踩踏在毛巾一側(cè)，主動(dòng)用足趾抓取毛巾使毛巾逐步縮緊。 （2）踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等長(zhǎng)收縮練習(xí)：足小指與外踝處貼于墻面或硬物阻擋面，主動(dòng)踝外翻用力與阻擋物抵抗但不使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，反方向內(nèi)翻用力方式相同。極限角度持續(xù)5秒后放松，10個(gè)/組，2-3組/天。 3、手法：堅(jiān)持牽伸或按摩小腿后方的肌肉； 4、物理因子治療：運(yùn)動(dòng)康復(fù)前以熱療為主，如短波治療或紅外線(xiàn)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)后如果發(fā)熱疼痛可以冰敷。 5、平衡與本體感覺(jué)訓(xùn)練：?jiǎn)巫阏玖?睜眼、閉眼。在本體感覺(jué)平板、搖擺平板、泡沫滾筒上單足站立。在外加干擾下或其他模式的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性練習(xí)/多任務(wù)練習(xí)拋球、接球練習(xí)。 6、步行負(fù)重訓(xùn)練： （1）負(fù)重：患者健側(cè)腳踏在硬物上，患側(cè)腳踏在體重秤上，硬物高度與體重秤高度相同，身體重心傾向于患側(cè)，患側(cè)足部踩在體重稱(chēng)上，以體重10%的重量開(kāi)始施壓，隨時(shí)間和患側(cè)足踝疼痛可耐受范圍逐漸增加，每周可多增加10%體重壓力直至最終達(dá)到患側(cè)踝關(guān)節(jié)單腿站立。 （2）三點(diǎn)步態(tài)步行：負(fù)重練習(xí)后，患者嘗試患側(cè)足部與雙拐同時(shí)著地，健側(cè)腿離地?cái)[動(dòng)，交替步行。 （3）兩點(diǎn)步態(tài)：當(dāng)患側(cè)負(fù)重練習(xí)超過(guò)體重50%，則健側(cè)手持拐杖，開(kāi)始嘗試患側(cè)足部與健側(cè)手拐杖同時(shí)著地，健側(cè)腿離地?cái)[動(dòng)，交替步行。 7、支具：穿戴充氣式足踝靴，可負(fù)重行走。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 1、全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 2、活動(dòng)后無(wú)加重的腫脹疼痛。 4、無(wú)痛無(wú)恐懼地慢跑。 術(shù)后第三階段(第12-16周) 目標(biāo)： 1、各種環(huán)境下的全速跑步。 2、恢復(fù)良好的心肺耐力。 3、無(wú)恐懼地完成高水平的運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)向，無(wú)痛無(wú)恐懼地完成技巧動(dòng)作，恢復(fù)完全的體育活動(dòng)和高水平的活動(dòng)。 注意事項(xiàng)： 1、在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)要堅(jiān)持佩戴踝部支具，避免扭傷。 2、回歸體育時(shí)消除運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛和恐懼感，增加運(yùn)動(dòng)的信心。 3、循序漸進(jìn)增加高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)休息。 康復(fù)治療措施： 1、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：患側(cè)踝關(guān)節(jié)全范圍主動(dòng)活動(dòng)：自行進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度練習(xí)，角度與健側(cè)相同。 2、肌肉力量訓(xùn)練： （1）抗阻踝背屈練習(xí)：足背部縛彈力帶，主動(dòng)背屈，彈力帶拉力方向與背屈方向相反。 （2）抗阻踝跖屈練習(xí)：足底部縛彈力帶，主動(dòng)跖屈，彈力帶拉力方向與跖屈方向相反。 （3）抗阻內(nèi)外翻練習(xí)：踝關(guān)節(jié)縛彈力帶，主動(dòng)向內(nèi)向外翻，彈力帶拉力方向與活動(dòng)方向相反。 （4）半腳支撐練習(xí)：雙腳前腳掌站在樓梯上，保持踝關(guān)節(jié)0°位（即腳底與小腿呈90度，腳踝保持中立位）。如練習(xí)感到輕松后，可嘗試主動(dòng)踮腳或下落呈一定角度。 （5）踮腳練習(xí)：主動(dòng)雙腳踮起腳，足跟離地至極限。如練習(xí)輕松完成，可嘗試外八字即雙腳足尖分開(kāi)60°，主動(dòng)踮腳；或內(nèi)八字即雙足跟分開(kāi)60°，主動(dòng)踮腳。 （6）弓步練習(xí)：患側(cè)腿在前，主動(dòng)向前跨一步，膝關(guān)節(jié)屈曲呈45-80°，角度越大要求腳踝控制力越高。也可將健側(cè)腿在前，患側(cè)足踝蹬地保持身體平衡并牽拉跟腱。 （7）雙腿蹲起練習(xí)：可扶固定物體，雙腳與肩同寬，嘗試緩慢屈膝下蹲至極限后緩慢站起，要求重心在雙腿之間，不要向健側(cè)腿偏離。 （8）單腿蹲起練習(xí)：可扶固定物體，患側(cè)單腿站立，嘗試緩慢屈膝蹲下后主動(dòng)站起。 （9）單腿蹦跳練習(xí)：?jiǎn)瓮褥o蹲穩(wěn)定時(shí)，可嘗試一步向前跨越患側(cè)單腳落地，距離根據(jù)自身水平調(diào)整，隨穩(wěn)定性提高，跨跳距離越大。落地時(shí)保持身體穩(wěn)定。 3、平衡本體感覺(jué)訓(xùn)練： （1）平面上單足站(平面由最穩(wěn)定到最不穩(wěn)定) （2）加人外界干擾或其他的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定練習(xí)/多任務(wù)訓(xùn)練， 改變視覺(jué)傳入 （3）拋球、接球走、慢跑，在速度和干擾強(qiáng)度變化下進(jìn)行 4、專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙腳垂直跳、前后跳、高處跳下、跨越障礙物跳、撐墻跑、跑步機(jī)跑、橫向平地接拋球等。 5、心肺功能訓(xùn)練：中強(qiáng)度功率自行車(chē)。 參考文獻(xiàn)： [1] (美)JeMe Cioppa-Mosca等著.骨科術(shù)后康復(fù)指南.陸蕓等譯.天津:天津科技翻譯出版社,2009.2022年01月15日3007
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亓恒濤副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 1、踝關(guān)節(jié)扭傷常見(jiàn)嗎？ 答：踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見(jiàn)的疾病，在關(guān)節(jié)及韌帶損傷中是發(fā)病率最高的疾病。踝關(guān)節(jié)是人體距離地面最近的負(fù)重關(guān)節(jié)，也就是說(shuō)踝關(guān)節(jié)是全身負(fù)重最多的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)于日常的活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)的正常進(jìn)行起重要的作用。踝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶損傷都屬于踝關(guān)節(jié)扭傷的范疇。 2、腳踝扭傷后應(yīng)該關(guān)注什么？ 答：腳踝扭傷后最容易損傷的是踝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶，特別是踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶，除了韌帶以外也可以造成踝關(guān)節(jié)的骨折和關(guān)節(jié)錯(cuò)位，所以踝關(guān)節(jié)扭傷我們需要關(guān)注的是踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)有無(wú)異常（骨折或者錯(cuò)位），踝關(guān)節(jié)韌帶有無(wú)異常（撕裂或者斷裂）。 3、踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)該怎么處理？ 答：發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)立即至醫(yī)院急診就診，在就診前如有條件可按PRICE原則進(jìn)行處理，PRICE原則包括protect保護(hù)，盡量不要繼續(xù)行走或奔跑；rest休息，近一步理解就是免除負(fù)重，ice冰敷，compression加壓包扎，elevation抬高患肢。就診后由醫(yī)生對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估決定治療方案。 4、踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)該做什么檢查？ 答：一般到醫(yī)院后，為了快速了解踝關(guān)節(jié)扭傷是否存在骨折，往往會(huì)讓您先做X線(xiàn)或者CT檢查，明確踝關(guān)節(jié)是否存在骨折，但X線(xiàn)是重疊影像，一些小的骨折往往不能顯示，且X線(xiàn)和CT對(duì)韌帶損傷無(wú)能為力。為了明確韌帶損傷位置及程度，往往需要超聲的檢查。 5、超聲檢查踝關(guān)節(jié)扭傷的優(yōu)勢(shì)？ 答：超聲對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶檢查有很高的分辨率，特別對(duì)于距腓前韌帶、跟腓韌帶及分歧韌帶等顯示清晰，對(duì)于是否存在撕脫骨折也可一并評(píng)價(jià)，比如腓骨、舟骨、跟骨前結(jié)節(jié)及第五跖骨等區(qū)域的撕脫骨折評(píng)估也非常準(zhǔn)確。最重要的還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，特別對(duì)于鑒別韌帶的撕裂還是斷裂非常有幫助。2022年01月08日1121
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才禮揚(yáng)副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常常又被稱(chēng)為踝扭傷。它是骨科門(mén)急診中最常見(jiàn)損傷之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)：踝關(guān)節(jié)損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。不正確的處理踝關(guān)節(jié)扭傷，就會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致習(xí)慣性崴腳。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：＞＞患者一次扭傷后出現(xiàn)反復(fù)的扭傷，伴有踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，有一些患者還會(huì)有踝關(guān)節(jié)松或晃動(dòng)感覺(jué)，甚至對(duì)一些不平坦的路恐懼，不敢走。這些都是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。 ＞＞這些癥狀持續(xù)1年以上，稱(chēng)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)定和機(jī)械性不穩(wěn)定。 功能性不穩(wěn)定 功能性不穩(wěn)定是指主觀感覺(jué)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或由于本體感覺(jué)和神經(jīng)肌肉缺陷而導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作的癥狀性踝關(guān)節(jié)扭傷。 機(jī)械性不穩(wěn)定 機(jī)械性不穩(wěn)定指關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)生理活動(dòng)范圍，即關(guān)節(jié)松弛。功能性不穩(wěn)與機(jī)械性不穩(wěn)并非是各自獨(dú)立的，它們長(zhǎng)期、持續(xù)的共同作用最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)定。在首次踝關(guān)節(jié)扭傷后大約有40%的患者經(jīng)過(guò)保守治療后會(huì)遺留慢性不穩(wěn)定的癥狀，包括踝足部疼痛、腫脹、打軟腿、反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)撞擊、骨軟骨損傷并進(jìn)一步導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危害：關(guān)節(jié)松弛：可能造成拉傷或是斷裂的韌帶不能修復(fù)，或是變長(zhǎng)，從而失去了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。 關(guān)節(jié)撞擊：踝關(guān)節(jié)松弛后會(huì)造成周?chē)P(guān)節(jié)的撞擊。 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷：如果傷后沒(méi)有及時(shí)制動(dòng)，再次進(jìn)行活動(dòng)，容易造成關(guān)節(jié)異常活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷，關(guān)節(jié)周?chē)渌P(guān)節(jié)損傷，引發(fā)長(zhǎng)期的疼痛。 關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)期的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)造成內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎。 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)治療：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的保守治療很重要，也很必要，特別是慢性功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者主要的功能障礙是：疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、本體感覺(jué)功能障礙、肌肉力量減弱及部分患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的保守治療并不是一味的吃消腫藥和休息，踝關(guān)節(jié)的保守治療即是康復(fù)治療，由于沒(méi)有對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)治療的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床治療千姿百態(tài)，患者的依從性較差。 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的階段性治療： 第一階段（時(shí)間約3周） 患者從初次就診，評(píng)估患者的踝關(guān)節(jié)功能，包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛部位和評(píng)分（VAS）、腫脹程度、小腿肌力、維度、平衡功能（單腿站立、星偏移試驗(yàn)）、抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)。 在此期患者踝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀較重，所以在第一階段主要以理療為主，患者在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，應(yīng)用PNF手法訓(xùn)練患者的控制能力。時(shí)間3周，再次評(píng)估如果患者的疼痛及腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)入下一階段治療。如果癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)繼續(xù)第一階段治療。 第二階段（時(shí)間約3周） 先針對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果更換治療項(xiàng)目。此期開(kāi)始患者在部分負(fù)重狀態(tài)下（佩戴關(guān)節(jié)保護(hù)支具）開(kāi)始踝關(guān)節(jié)控制能力、本體感覺(jué)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。治療持續(xù)3周，當(dāng)患者疼痛及關(guān)節(jié)腫脹基本消退可以進(jìn)入下一階段治療。 本體感覺(jué)的恢復(fù)對(duì)于踝關(guān)節(jié)的康復(fù)性訓(xùn)練非常重要，踝關(guān)節(jié)自我調(diào)節(jié)避免受傷的機(jī)制會(huì)因扭傷而被破壞。因此進(jìn)行平衡性本體感覺(jué)的康復(fù)，也是康復(fù)治療的關(guān)鍵。 有研究證實(shí)反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷患者與傷后本體感覺(jué)功能損傷有關(guān)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)有功能性不穩(wěn)定，治療主要是腓骨肌力量訓(xùn)練，跟腱牽拉，踝的平衡板和平衡盤(pán)練習(xí)等康復(fù)鍛煉組成。 手術(shù)治療：對(duì)于I、II 度損傷，非手術(shù)治療都可獲得滿(mǎn)意療效。 III 度損傷，一些醫(yī)生認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)可使關(guān)節(jié)達(dá)到機(jī)械性穩(wěn)定，從而獲得好的臨床療效；而另一些醫(yī)生則認(rèn)為非手術(shù)也可使大部分病人得到滿(mǎn)意療效，即使少部分病人以后成為慢性不穩(wěn)定，再行手術(shù)修復(fù)也可獲得較好療效。 對(duì)反復(fù)扭傷后嚴(yán)重的III度損傷，外踝較大撕脫骨折，合并較嚴(yán)重踝內(nèi)側(cè)損傷或距骨骨軟骨損傷的病人需一期手術(shù)治療。 當(dāng)你被崴腳困擾時(shí)，向?qū)I(yè)的足踝外科醫(yī)生求助是非常明智的決定。2022年01月05日1285
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才禮揚(yáng)副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 手足外科 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常常又被稱(chēng)為踝扭傷。它是骨科門(mén)急診中最常見(jiàn)損傷之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)：踝關(guān)節(jié)損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。 受傷機(jī)制：踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶主要有三條，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。 踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)最容易受傷的是距腓前韌帶，當(dāng)足在跖屈、內(nèi)翻位時(shí)，距腓前韌帶最先受到應(yīng)力作用而發(fā)生撕裂，外力的繼續(xù)作用，跟腓韌帶繼之撕裂，最后可導(dǎo)致距腓后韌帶的損傷。 臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)以下表現(xiàn)： 外踝腫脹 青紫瘀血 局部伴有疼痛、壓痛 踝關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定 急性損傷后患者局部腫脹疼痛，不能行走，嚴(yán)重時(shí)患足不能站立負(fù)重。 在急性損傷后，約有20－40％病人會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)的踝關(guān)節(jié)無(wú)力，扭傷，尤其是地面不平時(shí)，常會(huì)踝關(guān)節(jié)失去控制，發(fā)生內(nèi)翻。 扭傷后可伴有或不伴有疼痛腫脹。部分患者可感到踝關(guān)節(jié)僵硬。此時(shí)即進(jìn)入慢性不穩(wěn)定階段?；颊呖墒菣C(jī)械性不穩(wěn)定，也可是功能性不穩(wěn)定。 診斷：1）一般扭傷后都應(yīng)由骨科醫(yī)生檢查損傷的范圍與程度，有無(wú)并發(fā)損傷的出現(xiàn)。 2）如果不能排除其他損傷和骨折，還應(yīng)拍攝足與踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線(xiàn)。 3）醫(yī)師會(huì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，受傷原因（注意有無(wú)引起中足、下脛腓聯(lián)合損傷、跟骨骨折、腓骨肌腱脫位的致傷因素），患者是否是第一次受傷，有無(wú)反復(fù)受傷的經(jīng)歷或者足踝部位的疾病史。 目前在臨床上廣泛使用的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分類(lèi)法是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)法，根據(jù)韌帶損傷程度分為： I 度：韌帶拉傷 即韌帶受到牽拉，但無(wú)明顯的撕裂。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，輕度腫脹，功能基本不受影響。 II 度：韌帶部分撕裂 踝關(guān)節(jié)中度腫脹和壓痛，可有輕度到中度不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能受到影響。 III 度：韌帶完全斷裂 有較明顯的腫脹、瘀癍以及不穩(wěn)定。 距腓前韌帶 踝扭傷后，距腓前韌帶最容易損傷，此韌帶損傷時(shí)在外踝的前內(nèi)側(cè)可以有明顯的腫脹、壓痛，有時(shí)伴有局部的淤斑。腫脹不只限于外踝，還可能延伸至踝關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)及內(nèi)側(cè)。 距腓前韌帶斷裂時(shí)，查體可見(jiàn)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。但是在急性損傷、伴有腫脹的患者檢查不便進(jìn)行。 前抽屜試驗(yàn)檢查時(shí)，一手握患者的小腿，一手握住跟骨結(jié)節(jié)，向前方抽拉足部，查看有無(wú)距骨的不穩(wěn)定或脫位，如果有距骨的活動(dòng)超過(guò)2cm，或與對(duì)側(cè)相比，活動(dòng)度明顯增加，則試驗(yàn)為陽(yáng)性。 跟腓韌帶 跟腓韌帶很少有撕裂與斷裂，作為踝外側(cè)最強(qiáng)大的韌帶，跟腓韌帶損傷時(shí)常?？稍邗钻P(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片上看到腓骨尖遠(yuǎn)端的撕脫骨折。如果跟腓韌帶造成了撕脫骨折，有手術(shù)治療的可能。 急性腓骨肌腱脫位 伴有脫位的患者，疼痛位于踝關(guān)節(jié)的后方，當(dāng)腓骨長(zhǎng)肌對(duì)抗外力進(jìn)行背伸、外展足部時(shí)可引起疼痛加劇。 骨折 有距骨三角骨的患者，扭傷可能造成三角骨骨折，引發(fā)長(zhǎng)期的踝部不適，甚至后期導(dǎo)致脛后肌腱無(wú)力。有跟距聯(lián)合的患者，可能因扭傷造成跟距聯(lián)合骨折、疼痛長(zhǎng)期不緩解。 治療：急診處理 急性損傷后主要問(wèn)題是踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。扭傷后急診的治療方法是“POLICE”原則： protest：保護(hù) optimal loading：適當(dāng)負(fù)重 ice：冰敷 compression：加壓包扎 elevation：抬高患肢 休息的時(shí)間為1周，關(guān)節(jié)護(hù)具佩帶的時(shí)間為6至12周。傷后需要進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)性訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉力量，以及關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)。一方面穩(wěn)定關(guān)節(jié)，一方面要避免再次損傷。 制動(dòng)： 1. 踝關(guān)節(jié)急性扭傷后，最重要的是制動(dòng)，避免進(jìn)一步活動(dòng)。如果扭傷后不能行走，一定要到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以確定有無(wú)骨折。如可以行走，可根據(jù)腫脹的情況進(jìn)行自我護(hù)理。 2. 通常急性損傷1周至2周后可恢復(fù)無(wú)痛狀態(tài)，此時(shí)可以先進(jìn)行輕體力運(yùn)動(dòng)，如果沒(méi)有疼痛，踝關(guān)節(jié)沒(méi)有失控感，可以再恢復(fù)以前的體育運(yùn)動(dòng)。但是在此過(guò)程中建議在6周之內(nèi)佩帶支具。 固定： 目前有很多成熟的專(zhuān)業(yè)的踝關(guān)節(jié)固定支具，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的石膏。具有穿戴方便、重量輕、美觀的優(yōu)點(diǎn)，但是費(fèi)用高。 1. 扭傷后如沒(méi)有石膏，或患者不接受。在患者僅為前距腓韌帶損傷的前提下，可以全粘彈力繃帶8字固定。固定時(shí)注意不要刻意加壓，否則隨腫脹加重，容易固定過(guò)緊。 2. 伴有下脛腓聯(lián)合損傷的患者，需石膏固定，或使用專(zhuān)門(mén)的支具固定。 踝關(guān)節(jié)扭傷的危害：關(guān)節(jié)扭傷后可能因?yàn)橹委煵粡氐?，可引發(fā)包括： 關(guān)節(jié)松弛：可能造成拉傷或是斷裂的韌帶不能修復(fù)，或是變長(zhǎng)，從而失去了穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。 關(guān)節(jié)撞擊：踝關(guān)節(jié)松弛后會(huì)造成周?chē)P(guān)節(jié)的撞擊。 關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷：如果傷后沒(méi)有及時(shí)制動(dòng)，再次進(jìn)行活動(dòng)，容易造成關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，造成關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨損傷，關(guān)節(jié)周?chē)渌P(guān)節(jié)損傷，引發(fā)長(zhǎng)期的疼痛。 關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)期的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)造成內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎。 當(dāng)你被崴腳困擾時(shí)，向?qū)I(yè)的足踝外科醫(yī)生求助是非常明智的決定。2022年01月05日749
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趙虎康復(fù)師 北醫(yī)三院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 踝關(guān)節(jié)扭傷 “崴腳”，即”踝關(guān)節(jié)扭傷“，是一種最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，也是在我的臨床工作中經(jīng)常遇到的、時(shí)常困擾著患者的一類(lèi)疾病。近一年的臨床工作中，我遇到了260余例踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，包括急性踝扭傷和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)兩種類(lèi)型，都對(duì)他們的日常生活以及運(yùn)動(dòng)造成了相當(dāng)程度的影響。 讓我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。脛腓骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的重要組成部分，距骨由韌帶固定于脛腓骨遠(yuǎn)端。除了骨骼以外，還有附著在骨頭上的韌帶，也就是我們老百姓說(shuō)的“筋”。在骨骼和韌帶周?chē)€有神經(jīng)，肌肉，血管，以上這些組織共同構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。 了解了踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，那么還在經(jīng)受崴腳困擾的小伙伴，以及擔(dān)心運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生類(lèi)似情況的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，我們這期帶給大家的內(nèi)容將從以下幾部分進(jìn)行分析。 PART 1結(jié)構(gòu)變化以及不重視的影響 崴腳時(shí)，踝關(guān)節(jié)會(huì)被動(dòng)的過(guò)度扭轉(zhuǎn)，由于外力以及身體重量負(fù)荷在踝關(guān)節(jié)上，可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)相應(yīng)的韌帶損傷甚至斷裂，同時(shí)還會(huì)有可能出現(xiàn)骨折的情況。那么我們到醫(yī)院做完相應(yīng)的檢查，骨頭沒(méi)有問(wèn)題，就可以馬上恢復(fù)活動(dòng)嗎？韌帶組織到一定時(shí)間就會(huì)愈合嗎？組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)后我們的運(yùn)動(dòng)功能也能馬上恢復(fù)嗎？ 我的臨床工作中，有類(lèi)似疑問(wèn)的患者不在少數(shù)。當(dāng)我們由于崴腳導(dǎo)致韌帶損傷時(shí)，附著在韌帶上的血管也會(huì)破裂，同時(shí)會(huì)在周?chē)钠つw下形成瘀斑。如果早期不重視過(guò)度活動(dòng)，血液的滲出就得不到很好的控制，進(jìn)而形成粘連。由于斷裂的韌帶沒(méi)有很好的對(duì)合，導(dǎo)致韌帶無(wú)法正?；謴?fù)。也正是因?yàn)閷?duì)崴腳的陌生，導(dǎo)致我們的判斷出現(xiàn)誤區(qū)，無(wú)法及時(shí)地投入到我們熱愛(ài)的運(yùn)動(dòng)中去。 PART 2 急性期的處理冰敷要及時(shí)：崴腳后，踝關(guān)節(jié)周?chē)芸鞎?huì)出現(xiàn)明顯的腫脹，甚至皮下出血，我們要及時(shí)冰敷，降低局部溫度，減緩血液的滲出，同時(shí)起到消腫的作用。 固定：崴腳后，我們要及時(shí)固定，確保踝 關(guān)節(jié)不受外力作用，周?chē)捻g帶不會(huì)受到牽拉，進(jìn)而避免更為嚴(yán)重的二次損傷。 臨場(chǎng)處理做好后，要到醫(yī)院做相應(yīng)檢查，明確損傷位置，再進(jìn)一步治療。急性期正確的處理方式，會(huì)為后期的康復(fù)提供很大的幫助。 PART 3 快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能手法治療 Manual Therapy 在治療師的幫助下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻的功能訓(xùn)練，幫助受傷的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動(dòng)度 運(yùn)動(dòng)療法 Movement Therapy （1）力量訓(xùn)練 利用彈力帶，給予踝關(guān)節(jié)在背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻抗阻等長(zhǎng)肌力練習(xí)，可遵循TENS原則，10s/個(gè)，10個(gè)/組，3-4組/天; （2）本體感覺(jué)訓(xùn)練 單腿站維持穩(wěn)定15s以上， 從穩(wěn)定平面→氣墊球不穩(wěn)定平面上； 從靜態(tài)平衡（原位站）→動(dòng)態(tài)平衡（拋接球訓(xùn)練）； 物理因子治療 Modality 早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)刺激關(guān)節(jié)產(chǎn)生不適感，可以通過(guò)物理因子治療（超短波、激光等）確保訓(xùn)練所帶來(lái)的炎癥反應(yīng)可以被自身吸收，保證功能訓(xùn)練不會(huì)被迫中止。 PART4 如何預(yù)防崴腳？肌力訓(xùn)練 注重肌肉力量及平衡訓(xùn)練，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，強(qiáng)有力的肌群是降低踝扭傷風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)根本保障，確保運(yùn)動(dòng)安全性。 充分熱身 在運(yùn)動(dòng)前，做充分的熱身活動(dòng)，減少肌肉粘滯性，增加關(guān)節(jié)靈活性，避免運(yùn)動(dòng)損傷。 做好防護(hù) 劇烈運(yùn)動(dòng)前需要做好相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)防護(hù)，例如：護(hù)踝、固定貼布等。 歡迎關(guān)注微信公眾號(hào) 微信號(hào) | kfpt_0012022年01月04日1044
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