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易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 黃疸是指體內(nèi)膽紅素水平升高，導致皮膚和眼睛發(fā)黃。梗阻性黃疸是其中一種類型，通常由膽道梗阻引起。膽道是將肝臟產(chǎn)生的膽汁排到腸道的通道，當膽道發(fā)生堵塞時，膽汁就無法正常排出，膽紅素在血液中積聚，從而導致黃疸。常見的引起梗阻性黃疸的原因包括肝臟腫瘤、膽石癥、膽管炎、胰腺癌等。肝臟腫瘤或者肝外腫瘤如果壓迫或堵塞了膽道，膽汁就會積聚在肝臟內(nèi)，進而引發(fā)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的癥狀包括皮膚和眼睛發(fā)黃、尿液呈深色、糞便變得蒼白等，嚴重時還可能伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適。如果出現(xiàn)這些癥狀，應該盡快就醫(yī)，醫(yī)生會通過影像學檢查、膽道造影等方法確認病因，并制定相應的治療方案。治療方法可能包括手術、內(nèi)鏡治療或藥物治療。02月11日
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李功權主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 肝細胞性黃疸，又稱肝性黃疸：是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，其直接表現(xiàn)為“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結合和排泄功能障礙。具體主要表現(xiàn)在以下方面：1.由于肝細胞功能受損，作為非結合膽紅素的“加工廠”--肝臟，其攝取膽紅素障礙造成血中非結合膽紅素升高；同時受損肝細胞處理非結合膽紅素的能力降低，導致血液中非結合膽紅素進一步升高；2.肝細胞性黃疸最根本原因在于肝臟出了這樣那樣的問題，其部分表現(xiàn)為肝細胞腫脹、毛細血管阻塞或毛細膽管與肝血竇直接相同，使部分經(jīng)“病肝”殘余功能“加工”后的結合膽紅素反流入血，造成血液中結合膽紅素濃度增高。以下是病變機制的大體觀：3.通過腸肝循環(huán)的膽素原由腸道到達“受損肝臟”，此時因肝功能受損傷而不能對到達的膽素原進行再次正常加工—“膽素原的腸肝循環(huán)減弱”，導致這部分膽素原直接經(jīng)損傷的肝臟進入體循環(huán)，并從尿中排出，其表現(xiàn)為尿膽素原和尿膽素升高；但同時由于結合膽紅素釋放進入膽道的能力減弱，其結果是尿膽素原和尿膽素的降低。兩種原因相抵，最終檢測尿膽素原和尿膽素表現(xiàn)為不一定高或低。肝細胞性黃疸常見于：肝實質(zhì)性疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性/藥物性肝炎、鉤端螺旋體病、肝腫瘤等。肝細胞性黃疸的主要檢驗指標特點：1.血清膽紅素升高，間接膽紅素和直接膽紅素均升高；2.尿中膽紅素陽性，尿膽原和尿膽素升高；3.大便中糞膽原和糞膽素降低；4.肝功能異常；本節(jié)我們大致了解到：1.肝細胞性黃疸是由于各種病因?qū)е赂渭毎軗p，“受損的肝細胞”對膽紅素的攝取、結合和排泄功能出現(xiàn)障礙，導致患者出現(xiàn)黃疸等一系列疾病相關的表現(xiàn)。2.初步了解肝細胞性黃疸的膽紅素和一些主要檢驗指標表現(xiàn)；初步了解了引起肝細胞性黃疸的一些常見病因。下一節(jié)我們會對阻塞性黃疸（肝后性黃疸）進行科普學習。和溶血性黃疸和本節(jié)的肝細胞性黃疸相比，阻塞性黃疸癥狀一般更重、病因更多、更復雜、治療更有難度。此類黃疸多為外科醫(yī)生處理的內(nèi)容。下一節(jié)就阻塞性黃疸進行詳細闡述，敬請期待?。±罟噜嵵荽髮W第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師專業(yè)擅長肝膽胰外科疾病的診斷和外科治療；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。2023年04月28日268
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劉磊副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 介入科 今天我們來科普梗主性黃疸。什么是梗主性黃疸呢？它是由于膽汁無法正常排泄，引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，我們俗稱為小黃人，這樣的小黃人可是與電影中大大的眼睛萌萌的小黃人不一樣，黃疸的患者不僅皮膚黃，鞏膜黃連尿液也呈醬油色，大便呈白導土樣改變，同時還會伴隨著皮膚的瘙癢。這類疾病不但影響皮膚和消化系統(tǒng)，還會引起干臟病變。作為介入科的醫(yī)生可以做什么呢？首先，梗阻性黃疸的患者，我們可以通過行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術，通過引流膽汁來緩解黃疸的癥狀。其次，對于失去根治性手術機會或者不愿行外科治療的惡性梗敏性黃疸患者。 我們可以行膽道支架植入來解除膽道梗阻，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。這類手術具有安全、簡便、創(chuàng)傷強的優(yōu)點。以上就是今天的梗骨性黃疸的內(nèi)容，歡迎大家繼續(xù)持續(xù)關注介入科小科，謝謝大家。2023年03月22日121
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜司?，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因為南征北戰(zhàn)的拿破侖常反復出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細胞產(chǎn)生。紅細胞的壽命是120天，衰老的紅細胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻報道最高可達103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應。苯巴比妥可以誘導肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應注意去除誘因，注意休息、及時補充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻報道，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強了機體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。2022年11月11日352
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標之一，其升高在臨床相對并不常見，但當升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實上，在肝功的指標中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標志。一、膽紅素嚴重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權威的區(qū)分指標異常嚴重程度的分級標準。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應術語評定標準）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細胞分泌，通過膽道進入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點是黃疸進行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結轉(zhuǎn)移，淋巴結的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ?。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導致，可以直接手術切除病灶，既爭取了治愈機會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設備（通常為X線透視或B超）引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標危險的多，需要按照CTCAE判別嚴重程度分級，并且積極尋找病因和干預，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進行積極治療，否則幾乎都會導致死亡。2022年10月17日2133
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李培文主治醫(yī)師 河南大學淮河醫(yī)院 醫(yī)學影像科 83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流?；颊吒蝺?nèi)膽管輕度擴張，最后選擇CT引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導絲→引入膽道引流管。手術很順利，引流效果很好。該手術優(yōu)點是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風險低，手術時間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針送入導絲的時候，不能實時看到導絲進入膽管的過程，導絲有可能向三級膽管甚至更細膽管行進，而不是從周圍膽管行進到主干膽管。2022年09月28日209
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2022年09月20日200
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 怎么樣判斷梗阻性黃疸還是肝細胞性黃疸，首先如果要是梗阻性黃疸的話，它一般膽管會擴張啊，所以說呢，您要做一個超聲或者是CT或者是磁共振，明確一下有沒有肝內(nèi)的膽管擴張，如果有肝裂膽管擴張的話，肯定就是梗阻性黃疸，肝細胞性黃疸呢，它不會出現(xiàn)梗阻性，不會出現(xiàn)梗阻性黃疸那樣的膽管擴張啊，這是第一點，第二點呢，就是您可以，呃，簡單的判斷的話就是。 呃，直接膽紅素除以總膽紅素如果超過了70%，那么肯，那么基本上可以判斷是一個梗阻性黃疸的概率會非常高啊，如果是直接膽紅素除以總膽紅素是小于70%，尤其是小于50%，這個情況下的話，那么基本上可以判斷是一個肝細胞性的黃疸，好吧。 呃，還有五分鐘，因為我，我一會兒一點以后還有其他的事情。2022年08月09日197
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