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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 什么是病理信航疸？楊玉龍，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，出現(xiàn)黃疸呢，不是所有的黃疸都是有問題的，有的是他本人就是先天性的，他就皮膚他就發(fā)黃，所以這樣人屬于健康人，還有一些是生理性黃疸，就是就常見的小兒，還有常是大輸血的，做大手術(shù)輸血以后出現(xiàn)，也有可能出現(xiàn)黃疸，這是因為紅細胞破裂以后，代謝些產(chǎn)生分解出來一些膽素，導致這個黃疸，這部分人要差一點。什么是病理性黃疸，那么因為一些疾病引起的這個黃疸，需要內(nèi)科和外科治療的這個黃疸都屬于病理性黃疸，我今天重點講一下梗性黃疸，那梗性黃疸呢，它是屬于病理性黃疸，那這樣的黃疸呢，疾病的這表現(xiàn)呢，要結(jié)石引起呢，表現(xiàn)就是痛，熱，黃，腫瘤引起的叫。 間歇性無痛性加重性黃疸，那同時病人消瘦，渾身乏力，食欲差，精神萎靡，這是一個腫瘤引起的一個黃疸，這種病理黃疸實際通過這個病人有時候一進到我的診室當中，我在看他的表情的時候，我初步就能判斷他是一個良性黃疸還是急性黃疸，在黃疸的顏色表現(xiàn)上也不一樣，腫瘤引起的黃疸，這個病人都比較消瘦，那么結(jié)石引起黃疸，因為疼痛啊，他比較緊張，這種這是醫(yī)生的感覺，時間久了，每個因素他都能都有一定感覺，所以病理性黃疸一定要早期2020年10月14日
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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸退的多久皮膚會正常？楊玉龍，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，我傳是說這個外科黃疸，這個梗阻性黃疸，這個黃疸多長時間能消退，它出現(xiàn)的部位不一樣，它這個消退的部位也不一樣，那么最早的出現(xiàn)的黃疸呢，是用我們黃疸消退的最快呢，可能是手，最常見的手和眼睛，再是尿，那么我們最常見看是尿的顏色淡了，眼睛消退的比較慢一些，手呢，手心消的所比較快一些，所以黃疸消退的在不同器官上消退的時間不一樣，但是重點還是看什么，看化驗單，只要血液當中那些直液膽素慢慢恢復到正常了，雖然你皮膚，眼睛狗膜上還有點顏色，這都不要緊的，肝臟已經(jīng)得到恢復了，這點就基本上沒問題了，外科鏡黃疸。 出現(xiàn)的部位不同，消退時間也不同。手和眼睛的黃疸消退最快，其次是尿的顏色變淡，重點看化驗單，血液中直接膽紅素慢慢恢復正常，表明肝臟已經(jīng)恢復正常。皮膚、眼睛、鞏膜上含有黃疸也不需要擔心。2020年10月14日807
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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸的危害有哪些？楊玉龍，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，皮膚黃，臉色黃，尿也像濃茶一樣，通過化驗診斷說你有黃疸，那么在黃疸判定你是內(nèi)核黃疸和外核黃疸以后疸，那么我們要推測預測一下這個疾病對人體有什么傷害，它的預后對人體到底有什么傷害？內(nèi)科性黃疸呢？因為是肝臟原因引起的啊，血血液啊，內(nèi)科原因引起的，那么它的傷害不僅僅是肝臟，特別是藥物性肝炎，它可能對別的器官，對腎臟也有損害，這個內(nèi)科的不是我今天談論的重點，那么我說外科的黃疸，外科黃疸時間久了會出現(xiàn)什么？肝功能衰竭，肝功能衰竭表現(xiàn)什么？一個化驗轉(zhuǎn)氨酶升高酶膽分離膽素和酶譜，它這個值應該膽素越高，酶譜越高，結(jié)果你膽膽素還越來越高，梅普。 越來越低，那我們叫酶膽分離，那么這個病人這個預后就很差了，那么還有就是一個影像學檢查，進行影像線檢查當中，再進一步排查呢，就是用那種ERCP技術(shù)啊，進行排查進行診斷，內(nèi)科性黃疸由肝臟或血液疾病引起，損害肝臟甚至腎臟。外科性黃疸時間越久，肝臟損害越大，肝功能衰竭，轉(zhuǎn)氨酶升高，酶膽分離愈后很差。2020年10月14日709
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 黃疸是一種癥狀及體征，而非某個特定的疾病，臨床上判斷有無黃疸，主要是通過測定血清總膽紅素?？偰懠t素（STB)的正常參考值新生兒0~1天，34~103umol/L，1~2天，103~171umol/L，3~5天，68~137umol/L，成人3.4~17.1umol/L。臨床上常根據(jù)總膽紅素測定來推斷黃疸的病因及臨床類型。 隱性黃疸是指STB大于17.1umol/L，但小于34.2umol/L的情況，也稱亞臨床黃疸。人體出現(xiàn)黃疸時，最先發(fā)生的部位通常是眼部，具體一點是在鞏膜（即黑眼球旁白的部分），由于鞏膜含有較多的彈性蛋白，非常容易與膽紅素結(jié)合，因此當黃疸發(fā)生時，最先出現(xiàn)黃疸的部位往往是鞏膜，其次才是面部及軀干部皮膚。膽紅素主要來源于衰老的紅細胞，紅細胞經(jīng)單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞后所產(chǎn)生的血紅素在酶的作用下可以轉(zhuǎn)化成膽紅素，由于新生兒紅細胞數(shù)生理性升高，遠高于成年人，因此每日生成的膽紅素明顯高于成年人（新生兒8.8mg/kg，成人3.8mg/kg)，所以在新生兒期血清膽紅素處于較高的水平?？偰懠t素分為直接膽紅素與間接膽紅素2種，間接膽紅素（又稱非結(jié)合膽紅素）隨血流到達肝臟，被肝細胞攝取，經(jīng)過復雜的生物化學反應，轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（又稱結(jié)合膽紅素），直接膽紅素由肝細胞分泌至毛細膽管，經(jīng)膽管排泄到腸道，以大便形式排出體外。正常人血清總膽紅素小于17.1umol/L，當血清總膽紅素大于34.2umol/L時，皮膚鞏膜就可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，而總膽紅素在17.1~34.2范圍內(nèi)時，皮膚及鞏膜沒有明顯黃疸就稱為“隱性黃疸”。 有黃疸不一定就是肝病。例如有個糖尿病患者，平素愛吃南瓜，每日至少1000克，服食半年后發(fā)現(xiàn)手掌發(fā)黃，但無其他不適，服用過多種藥物不見好轉(zhuǎn)，體檢發(fā)現(xiàn)眼睛、皮膚呈輕度橘黃色，肝功能檢查除了膽紅素升高外無其他異常，檢查乙肝五項及肝臟彩超也無異常。這種情況其實是無需治療的，有許多食物會含有大量的黃色的胡蘿卜素，例如胡蘿卜、南瓜、柑橘、菠菜、果汁飲料等，如果進食過多，被吸收入血的大量胡蘿卜素在短時間內(nèi)不能被肝臟“生物轉(zhuǎn)化”，血液中的胡蘿卜素濃度就會升高，從而導致皮膚黃染。這種黃疸的特點是：黃疸最早出現(xiàn)于手掌、足底、前額等皮脂腺較為豐富的部位，無需特殊治療，只要減少引起黃疸的食物即可自愈。所以希望患者自己要了解一下關(guān)于黃疸的基本知識，就不會造成治療的困境。 對于膽紅素輕度升高的情況，個人建議不必“斤斤計較”，教科書上說：總膽紅素17.1umol/L是正常值上限，而許多醫(yī)療機構(gòu)采用全自動生化儀界定的正常值范圍是0~20或1~23umol/L，有許多人就疑惑了“到底怎樣才算正常？”。這里面有個實驗誤差的問題，真實情況是：如果把同一份血清樣本送到幾家醫(yī)院去檢查，絕對找不出結(jié)果完全一致的情況，就算同一家醫(yī)院檢測，今天與明天的結(jié)論也不一致，這就是實驗誤差。還有其他因素，例如為了避免抽血后血液凝固，血清樣本受到了劇烈的震蕩，可能導致血清標本溶血，這樣檢查出來的結(jié)果必然會升高；還有高脂血癥、進食后采血或體檢前日進食了過多的脂肪類食物等均可導致膽紅素升高；試管溶血是導致膽紅素測定值升高最常見的干擾因素，例如試管未完全干燥而采血、采血后血液標本放置過久才去檢查、抽血時靜脈血管受到損傷等均可能造成總膽紅素升高的“假象”。工程中，測量偏差會按正負5%來計算，意即允許偏差的范圍在正負5%以內(nèi)，那么對于來源于健康人群平均統(tǒng)計數(shù)據(jù)的化驗標準值也存在這個問題，如果檢查膽紅素稍微超標而自身又沒有明顯的自覺癥狀，就不必再糾結(jié)化驗結(jié)果的問題，必要時可以考慮再次復查。 我一直對患者要求的是“對任何一個化驗結(jié)果的異常，分析時必須要結(jié)合臨床實際”，如果體檢時發(fā)現(xiàn)膽紅素輕度升高而無癥狀，也不必恐慌，保證充足的睡眠、合理安排飲食，多飲水無論對于病理性黃疸的診治還是生理性升高都是非常有必要的。2020年08月26日11724
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卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 黃疸豈止是后天因病而產(chǎn)生，先天也有！5歲男娃從出生到今黃疸一直未退，其姐妹也有黃疸但1歲就退了。在排除了地中海貧血后，考慮先天性體質(zhì)性黃疸。 遺傳性高膽紅素血癥（hereditary hyperbilirubinemias）又稱家族性高膽紅素血癥，是由遺傳缺陷致肝細胞對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合或排泌障礙而引起的一組疾病。膽紅素由生成部位通過血液循環(huán)至肝臟后，于肝細胞內(nèi)在膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素-葡萄糖醛酸酯。后者稱為結(jié)合膽紅素，前者稱為非結(jié)合膽紅素。 根據(jù)膽紅素的性質(zhì)分為兩類：①非結(jié)合性高膽紅素血癥，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征和旁路性高膽紅素血癥；②結(jié)合型高膽紅素血癥，包括Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征和良性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。 常見癥狀 Gilbert綜合征多無自覺癥狀，或乏力、肝區(qū)不適；Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型出生后黃疸、Ⅱ型鞏膜和皮膚黃染 臨床表現(xiàn) 1.Gilbert綜合征 主要為青少年，多無自覺癥狀，系在體檢或患其他疾病時被發(fā)現(xiàn)患此病，或僅訴乏力、肝區(qū)不適。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有顯著黃疸，并持續(xù)存在，短期內(nèi)出現(xiàn)角弓反張，肌肉痙攣和強直核黃疸表現(xiàn)，多在出生后15個月內(nèi)死亡；Ⅱ型可發(fā)生于嬰兒或成人期，以鞏膜和皮膚黃染為主要的表現(xiàn)，患者雖然長期黃疸，但無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無皮膚瘙癢、肝脾大。 3.遺傳性結(jié)合性高膽紅素血癥 以青少年發(fā)病居多，可無自覺癥狀或表現(xiàn)為長期黃疽，黃疸呈持續(xù)性或間歇性，但較輕微，可因妊娠，勞累，手術(shù)、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不適或隱痛、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，部分患者可有肝輕度大或輕微壓痛。 檢查 1.Gilbert綜合征 非結(jié)合膽紅素輕度增高，血清膽紅素一般為25.5～5l/μmol/L，其他肝功能試驗正常。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型血清膽紅素明顯增高，可高達340～770μmol/L，90%為非結(jié)合肝紅素；Ⅱ型者血清非結(jié)合膽紅素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿膽紅素陰性。 3.Dubin-Johnson綜合征 血清膽紅素多在35～85μmol/L，50%以上為結(jié)合膽紅素，尿內(nèi)膽紅素陽性，腹腔鏡檢查見肝臟呈黑色，光鏡下可見肝細胞內(nèi)有很多大小不等的棕色素顆粒。 4.Rotor綜合征 血清膽紅素濃度與Dubin-Johnson綜合征相同，但肝外觀不呈黑色，肝細胞五色素顆粒沉著，尿中糞卟啉總排泄量明顯增加。 診斷 根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查，可協(xié)助診斷。 治療 1.Gilbert綜合征 本病預后良好，無需特殊處理。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型酶誘導劑治療無效，新生兒期可采用光照療法或血漿置換療法以減少核黃疸的發(fā)生，但光照療法到3～4歲后，由于皮膚增厚，色素增加和皮膚面積相對減少，療效大大降低，預后極差；Ⅱ型患者使用酶誘導劑后，可使膽紅素濃度降至85μmol/L以下。新生兒期亦可用光療防止核黃疸的發(fā)生。此型預后較Ⅰ型為好。 3.Lucey-Driscoll綜合征 治療主要為輸血、血漿置換和光療，可望取得好效果，如治療及時，預后良好。 4.Dubin-Johnson綜合征 預后良好，不影響健康和生活，無需特殊治療。但應避免誤診為其他肝膽疾病而行手術(shù)治療。 5.Rotor綜合征 預后良好，對健康無損，故無需特殊治療。2020年08月18日3311
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2020年08月17日1239
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王海江主治醫(yī)師 包鋼集團第三職工醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 什么叫梗阻性黃疸 梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。 黃疸的分類： 正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L； 顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L； 隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時，也稱為亞臨床黃疸 黃疸的分度： 輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L 中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L 重度黃疸：血清膽紅素 ＞342 μmol/L 梗阻性黃疸的原因 引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見于肝門部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸的診斷 1. 肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高。 2. 影像學檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴張，部分可明確梗阻原因。3. 有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。 梗阻性黃疸的危害 1. 梗阻性黃疸對腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對缺血、缺氧更敏感；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭。 2. 梗阻性黃疸對肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導致肝功能不全，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓； 3. 梗阻性黃疸對胃腸道的影響：應激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細菌移位。 4. 梗阻性黃疸對心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴重心律失常甚至心功能衰竭； 5. 梗阻性黃疸對免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細胞功能減弱；容易繼發(fā)細菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見并發(fā)癥）。 治療梗阻性黃疸該的方法 一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無效，需要行手術(shù)，介入等治療， 1、 外科手術(shù)：包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。 2、 介入治療：常見的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)、膽道內(nèi)支架植入術(shù)等 3、 內(nèi)鏡下介入治療：包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等。 梗阻性黃疸介入治療 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography） 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage） PTCD作用 1. 術(shù)前減壓： 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)。如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎等 2. 永久性姑息性引流：膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達到減輕癥狀延長生命效果。如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄等。 PTCD的適應癥 1. 膽道狹窄和梗阻 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤導致膽汁不能排出，引起黃疸 膽道感染所致敗血癥，必須及時引出 黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓 術(shù)后膽腸吻合口狹窄 以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者 PTCD的禁忌癥 1. 凝血功能障礙 2. 膿毒血癥及敗血癥（相對禁忌癥，PTCD是急性梗阻性化膿性膽管炎的搶救性治療） 3. 大量腹水 PTCD膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應癥 1. 適合各種阻塞性黃疸，尤其適合于惡性病變 2. 黃疸患者經(jīng)外引流1－2周，全身狀況改善 3. 導絲能通過狹窄段 4. 經(jīng)皮穿刺點到膽管狹窄段的引流路徑合適 PTCD手術(shù)的方式 1. 外引流 3：內(nèi)外引流，膽管支架植入 1、 梗阻嚴重，導管不能通過狹窄段，膽汁全部引出體外 2、 導管通過狹窄段，膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸 3、 外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋 膽道外引流及內(nèi)外引流過程 梗阻性黃疸介入術(shù)后的護理及注意事項： 1、 心理護理：由于放置外置引流管或內(nèi)外引流管給予日常生活帶來不便，會感覺到不適，置入內(nèi)支架對身體而言是一個異物，避免產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。 2、 術(shù)后平臥6-8小時，檢測血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察腹部體征及全身情況。 3、 飲食護理: 術(shù)后如果沒有惡心、嘔吐，可以少量清淡飲食；部分患者會有惡心、嘔吐，就先不要吃東西，第二天再從少量清淡飲食開始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量維生素、宜消化食物，增強營養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纖維食物，以防支架管腔堵塞。 4、 保持大便通暢，如果間有排氣，2天以上無大便，請聯(lián)系醫(yī)生開具通便藥物，如果沒有一天沒有排氣、排便，要警惕腸梗阻可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。 5、 留置引流管者術(shù)后會有疼痛，特別是隨著呼吸運動的牽扯性疼痛，這是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影響休息和睡眠，請不要緊張，可聯(lián)系醫(yī)生開具止痛藥物。 6、 外引流者保持引流管通暢，避免打折、扭曲，觀察膽汁的引流量、性質(zhì)及全身情況，記錄每日引流物的量和性狀；術(shù)后適當變換體位，以利膽汁引流；注意防止引流管滑脫，如有特殊情況及時與醫(yī)生聯(lián)系 7、 加強皮膚的護理：黃疸病人常出現(xiàn)皮膚瘙癢，應修剪指甲，防止抓破皮膚而至癥狀加重，每天用溫水擦浴更衣，禁用肥皂、堿性溶液，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重。 8、 并發(fā)癥的觀察與護理： 膽道腹腔內(nèi)瘺和腹腔內(nèi)出血：密切觀察生命體征和腹部情況。 感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱：觀察體溫和病人的反應，發(fā)熱時做好發(fā)熱病人的護理。 氣胸和液胸：注意觀察病人呼吸情況，有無呼吸困難以及精神狀態(tài)。 膽道內(nèi)出血：觀察引流液的性狀，色澤以及生命體征有無變化。 9、 健康教育： 注意休息，適當活動，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合。 宜進清淡低脂肪飲食。 外引流者應注意固定，防止脫落，保持外引流管口敷料干燥，定期復查，若為永久性引流者應每3-6個月更換引流管。 定期復查生化指標，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應及時就診。2020年03月23日2535
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