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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 黃疸是血清中膽紅素水平升高引起的、以皮膚鞏膜黃染為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。黃疸按照有無(wú)危害可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種，其中生理性黃疸不會(huì)對(duì)人體造成大的損害，而且會(huì)隨著時(shí)間的推移而自行消退，多在新生兒中發(fā)生。而病理性黃疸會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重的損害，又可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸。今天就跟大家聊聊梗阻性黃疸的特征，如何識(shí)別和診斷。什么叫梗阻性黃疸？梗阻性黃疸，顧名思義，是因膽管堵塞導(dǎo)致的黃疸，是臨床多種疾病癥狀群中的一種癥狀，引起膽道堵塞的原因很多，如膽管狹窄、膽管損傷、膽管畸形、結(jié)石嵌頓、膽管腫瘤等。梗阻性黃疸約占臨床所有黃疸患者的一半以上。梗阻性黃疸根據(jù)梗阻部位不同可分為肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是肝內(nèi)小膽管的彌漫性病變所致，臨床上稱為肝內(nèi)膽汁淤積綜合征，通常沒(méi)有明顯的膽道擴(kuò)張，屬內(nèi)科梗阻性黃疸。肝外梗阻性黃疸常為肝門部肝管匯合部以下的膽管梗阻，伴有明顯的膽道擴(kuò)張，需要外科治療才能解除，所以也稱為外科性黃疸。梗阻性黃疸患者會(huì)有哪些癥狀？梗阻性黃疸的癥狀除了皮膚鞏膜黃染以外，還會(huì)有全身皮膚瘙癢，因膽道梗阻導(dǎo)致膽汁酸代謝異常，血中膽汁酸水平升高而刺激皮膚所致。很多患者全身瘙癢難忍，身上多能見到抓痕。其次因血中膽紅素升高，尿膽素也相應(yīng)增加，尿液顏色明顯變深，多呈茶紅色尿。同時(shí)膽道梗阻排入糞便中的糞膽素減少，大便顏色發(fā)白，呈白陶土樣便。如果是腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸，患者多無(wú)腹痛，而黃疸呈進(jìn)行性加重，同時(shí)可能會(huì)伴有消瘦、腹脹癥狀。如果是膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽道梗阻還會(huì)合并發(fā)熱、腹痛癥狀（參見膽管炎科普文章）。哪些疾病會(huì)導(dǎo)致梗阻性黃疸？ 如前所述，臨床上造成梗阻性黃疸的原因非常多，例如膽管結(jié)石、膽管炎癥、膽管腫瘤、膽管蛔蟲癥、胰腺炎、胰頭癌、十二直腸乳頭癌、先天性異常等，大致可分為良性疾病和惡性疾病兩類。良性疾病以膽道結(jié)石（參見膽管結(jié)石科普文章）為最常見，其次還有膽道炎癥性狹窄、膽道良性腫瘤，如膽總管囊腫（參見膽總管囊腫科普文章）。惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見的有膽管癌、胰腺癌（參見胰腺癌科普文章）、十二指腸乳頭癌等。如何診斷梗阻性黃疸？梗阻性黃疸需與溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸以及家族性黃疸相鑒別。梗阻性黃疽化驗(yàn)檢查中可有以下特征：1. 血生化中總膽紅素升高，其中以直接膽紅素升高為主。脂蛋白X （LP-X）在肝內(nèi)、外膽汁淤積時(shí)顯著升高，陽(yáng)性率可達(dá)90 % 上，而正常人為陰性。2. 尿常規(guī)檢查中會(huì)出現(xiàn)膽紅素，是提示梗阻性黃疸最簡(jiǎn)易的敏感指標(biāo)。3. B超、CT或MRI檢查顯示膽道擴(kuò)張。由于梗阻原因的復(fù)雜多樣，目前的各種影像學(xué)檢查方法都有其局限性，沒(méi)有一個(gè)影像結(jié)果可以完全精確的定位和定性診斷梗阻性黃疸，多種檢查方法聯(lián)合使用具有相互補(bǔ)充的作用。如果常規(guī)影像學(xué)手段無(wú)法明確梗阻原因，可能還需要做ERCP、內(nèi)鏡下超聲、PET-CT檢查，甚至還需要手術(shù)探查才能明確診斷。在鑒別診斷梗阻性黃疸時(shí)， 必須詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，仔細(xì)查體，選擇合理的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，按照“是否為梗阻性黃疽？→ 梗阻部位在哪兒？→ 梗阻原因是什么？”診斷思路進(jìn)行診斷。梗阻性黃疸的患者常需要外科操作來(lái)解除膽道梗阻，可選擇手術(shù)治療或介入治療，手術(shù)方式也因疾病類型而各不相同?？傊?，及早的識(shí)別梗阻性黃疸，準(zhǔn)確判斷梗阻的部位和原因是實(shí)施精準(zhǔn)治療的前提。2019年03月05日
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胡迎賓副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 消化內(nèi)科 Gilbert綜合征是由于肝組織攝取非結(jié)合膽紅素障礙或微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致使血液中非結(jié)合膽紅素顯著增高而發(fā)生黃疸的一類遺傳性疾病。它是最為常見，也是患病率最高的一種體質(zhì)性黃疸。這類人往往有多年的黃疸經(jīng)歷，一般在受涼、飲酒、過(guò)度勞累、饑餓、感染、情緒波動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。雖然他們有皮膚或鞏膜黃疸的表現(xiàn)，但是肝臟轉(zhuǎn)氨酶學(xué)檢查大多正常，也沒(méi)有太多的身體不適癥狀。有些患者因擔(dān)心自己的健康狀況而到醫(yī)院就診，常常被誤診為肝炎、慢性膽道疾病或血液系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致一些不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而反復(fù)出現(xiàn)波動(dòng)性的黃疸，加之沒(méi)有特效治療的方法，一些人常常感覺(jué)很黃很無(wú)奈，心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。不過(guò)到目前為止的研究證實(shí)，Gilbert綜合征大多預(yù)后良好。所以如果能夠保持良好的生活習(xí)慣，避免一些誘因，Gilbert綜合征的患者完全可以和其他人一樣享受健康的生活和工作。本文系胡迎賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月26日4189
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殷保兵主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 黃疸不僅可由肝炎引起無(wú)痛性黃疸需警惕膽道腫瘤前段時(shí)間鄰居老李皮膚發(fā)黃，老伴叫他去醫(yī)院檢查，他覺(jué)得沒(méi)什么不舒服，過(guò)兩天就沒(méi)事了，可是隔幾天白眼珠黃得更厲害了，在家人的催促下才到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽管也擴(kuò)張了，進(jìn)一步CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管下端腫瘤，馬上入院手術(shù)，幸好還算及時(shí)，腫瘤還沒(méi)有擴(kuò)散。老張真后悔沒(méi)聽家人話及時(shí)就醫(yī)，耽誤了一個(gè)多月，差點(diǎn)錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。像老李這樣皮膚鞏膜發(fā)黃，醫(yī)學(xué)上稱為黃疸，老百姓往往把黃疸和肝炎等同起來(lái)，這觀念其實(shí)是錯(cuò)誤的。黃疸是由于體內(nèi)各種不同原因引起血清膽紅素濃度升高所致，因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺(jué)。所以常見黃疸患者率先出現(xiàn)鞏膜黃染，然后才是蔓延全身。黃疸分哪幾類黃疸根據(jù)其病理生理可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、阻塞性黃疸3大類型。肝細(xì)胞性黃疸比較常見，通常是肝炎引起，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染所致的肝炎。我國(guó)是乙肝患病率較高的國(guó)家，中國(guó)仍有1億左右乙肝患者，老百姓一提起黃疸，首先想到的就是肝炎，還有1988年上海甲肝大流行大家仍心有余悸。隨著我們乙肝疫苗注射了二十多年，生活衛(wèi)生條件大幅改善，肝炎肝硬化病人發(fā)病大幅降低。肝細(xì)胞性黃疸目前由于藥物引起的逐年增多，特別是某些中成藥甚至是某些保健品，值得我們警惕。溶血性黃疸分先天性和后天性溶血性貧血，紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病均可引起，紅細(xì)胞大量破壞生成過(guò)量的間接膽紅素，遠(yuǎn)超過(guò)肝細(xì)胞攝取，結(jié)合和排泄的限度，使間接膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。往往伴有低熱、肝脾腫大，這需要及時(shí)到血液科就診，對(duì)癥處理。梗阻性黃疸也就是我們所說(shuō)的外科黃疸，主要是由于結(jié)石或者腫瘤引起的肝外膽管堵塞引起的，最常見的還是膽管結(jié)石的堵塞，但在中老年人無(wú)結(jié)石病史的患者。出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸需要特別提高警惕，因?yàn)轭净寄懝馨┗蛘邏馗怪車[瘤幾率較高，早期診斷早期治療對(duì)預(yù)后差別較大。另外腹痛、黃疸伴腹塊的先天性膽管擴(kuò)張病人多見于年輕人。肝內(nèi)阻塞性黃疸多由于毛細(xì)膽管堵塞，也稱“淤膽型肝炎”，這類疾病需要保肝利膽等對(duì)癥處理而非手術(shù)解決。發(fā)現(xiàn)黃疸后該怎么辦只要皮膚鞏膜發(fā)黃，到醫(yī)院化驗(yàn)血膽紅素超過(guò)34.2umol/L即可診斷黃疸，一般黃疸指數(shù)在51.3umol/L以下是隱形黃疸，不容易察覺(jué)。一旦黃疸出現(xiàn)，首先明確有無(wú)肝炎等相關(guān)病史，20～30歲是病毒性肝炎的高發(fā)年齡；30～50歲男性是肝硬化和原發(fā)性肝癌的高發(fā)人群；50歲以上是腫瘤高發(fā)期。對(duì)于結(jié)合性膽紅素占比超過(guò)50%以上的黃疸，首先考慮梗阻性黃疸，如結(jié)合B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張明顯者，梗阻性黃疸診斷基本明確，良惡性鑒別困難者可行PET-CT進(jìn)一步檢查。其中膽管結(jié)石引起最常見，如果既往有右上腹痛或右肩背部放射性疼痛，膽管結(jié)石引起黃疸可能性大；反之無(wú)痛性黃疸伴膽囊腫大，提示膽總管阻塞，壺腹周圍癌（膽總管癌、壺腹癌或胰頭癌）的可能性偏大；年輕患者伴有腹塊者先天性膽管擴(kuò)張亦不少見。既往有肝炎病史、伴有發(fā)熱、食欲減退，上腹飽脹感、惡心、厭油的黃疸，通常需要考慮病毒性肝炎；黃疸伴消化道出血多見于重型肝炎、肝硬化、肝癌、膽總管癌。最后還有不足5%的黃疸患者雖經(jīng)多種方法檢查，仍不能確診。黃疸如何治療診斷一旦明確，需要針對(duì)病因治療，肝細(xì)胞黃疸如肝炎病毒感染引起需要抗病毒，藥物性肝損則需要保肝停止藥物。對(duì)于梗阻性黃疸則大多需要手術(shù)治療，膽管結(jié)石可考慮外科手術(shù)、ERCP或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石；肝內(nèi)膽汁淤積癥，可保肝利膽等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮短程激素。對(duì)于明確膽道腫瘤、胰頭癌或者壺腹部腫瘤引起的梗阻性黃疸，根治性手術(shù)是唯一治愈的機(jī)會(huì)，這類手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)前可能還需增強(qiáng)CT和磁共振明確病灶部位，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，制定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，手術(shù)后再根據(jù)疾病進(jìn)程考慮是否需要進(jìn)一步放化療。黃疸病人手術(shù)術(shù)前是否需要降低黃疸水平目前存在爭(zhēng)議，但是對(duì)于肝功能明顯異常、黃疸指數(shù)超過(guò)340umol/L以上者，術(shù)前減黃是大多醫(yī)生的共識(shí)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥?？傊?，一旦出現(xiàn)黃疸的情況需要及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于那些沒(méi)有肝炎病史沒(méi)有任何癥狀的黃疸病人，應(yīng)警惕膽道腫瘤或者壺腹周圍癌的可能，早期發(fā)現(xiàn)、盡早手術(shù)是最佳選擇。對(duì)于晚期腫瘤不能手術(shù)患者，只能通過(guò)ERCP或者PTCD姑息性解決黃疸問(wèn)題，提高生活質(zhì)量。專家簡(jiǎn)介殷保兵教授，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)膽道疾病研究所常務(wù)副所長(zhǎng)（籌）。擅長(zhǎng)肝膽系統(tǒng)腫瘤，膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷治療，尤其腹腔鏡微創(chuàng)治療。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)青年理事；中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)膽道腫瘤專家委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)治療委員會(huì)委員兼秘書；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道學(xué)組青年委員。專家門診：周一上午；特需門診：周五上午。本文系殷保兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月21日10907
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 在肝膽外科，黃疸是一種常見的臨床癥狀，是由于血中膽紅素升高導(dǎo)致的皮膚、粘膜、鞏膜等組織黃染。黃疸并不可怕，而是一種預(yù)警信號(hào)，提示你身體出現(xiàn)了問(wèn)題。了解的膽紅素的代謝過(guò)程，就不會(huì)感到手足無(wú)措了。循環(huán)血液中的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，形成非結(jié)合膽紅素，即間接膽紅素；到達(dá)肝臟后，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。直接膽紅素經(jīng)膽管進(jìn)入腸道，形成尿膽原。一部分膽紅素形成腸肝循環(huán)，極少量的尿膽素原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。產(chǎn)生黃疸主要有一下三種常見的原因：1、當(dāng)紅細(xì)胞大量溶血時(shí)，膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，超過(guò)肝臟的處理能力，進(jìn)入血液中，表現(xiàn)為直接間接膽紅素均升高，但間接膽紅素升高更明顯，D/T<20%。這就提示你可能要去血液科看醫(yī)生了；2、當(dāng)膽管受阻時(shí)，膽汁排泄障礙，逆流入血，血中膽紅素升高，并以直接膽紅素升高為主，D/T>60%，由于直接膽紅素具有水溶性，進(jìn)入血液后經(jīng)尿液排出，出現(xiàn)尿黃，腸道中膽紅素少，出現(xiàn)白陶土樣大便，出現(xiàn)以上癥狀，就提示你要來(lái)肝膽外科了；3、還有一種是由于肝炎或者其他原因?qū)е赂渭?xì)胞的大量死亡，使肝臟攝取、轉(zhuǎn)化、排泄功能均受阻，表現(xiàn)為間膽、直膽均升高。這就提示你應(yīng)該去肝臟內(nèi)科了。每天洗漱照鏡子時(shí)，看看自己有沒(méi)有“黃”，也是對(duì)自己身體的保護(hù)。（程義 李楠）2018年04月09日2962
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王瑋副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場(chǎng)兒童院區(qū) 新生兒外科 ---寫給轉(zhuǎn)診來(lái)的梗阻性黃疸小伙子家長(zhǎng)Dubin-Johnson綜合征是1945年Dubin和SprinZ等人最早報(bào)道的。這種病例通常見于健康年青人，表現(xiàn)為慢性輕微程度的梗阻性黃疸（結(jié)膽升高為主），肝臟大體為黑色，但無(wú)其他肝膽系統(tǒng)疾病。這是一個(gè)常染色體隱形遺傳疾病。它是ABCC2/MRP2基因的純合或雜合突變導(dǎo)致其表達(dá)不足或缺失。通常這種病癥出現(xiàn)在青年人，主要表現(xiàn)為高結(jié)合性膽紅素血癥，肝功其他結(jié)果均正常。大部分病人除了偶有腹痛，沒(méi)有其他不適。該病不會(huì)發(fā)展成為肝纖維化或者肝硬化。極偶然情況下，患兒會(huì)在新生兒期出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸癥狀，隨著肝臟的成熟，黃疸癥狀會(huì)消失直到生命晚些時(shí)候，再次出現(xiàn)間歇性高結(jié)合膽紅素血癥。Dubin-Johnson綜合征是一個(gè)良性疾病，不需要治療。但是需要注意做一些必要檢查以除外其他黃疸性疾病的可能。除了肝功能檢查，尿糞卟啉原分析是必須的。肝臟的同位素檢查對(duì)診斷也有幫助。而肝活檢往往非必須。當(dāng)然有條件的話可以考慮做相關(guān)基因的分型。本文系王瑋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月22日3323
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張西坤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 好多病人及家屬咨詢晚期腫瘤合并梗阻性黃疸的治療策略，今天就和大家聊聊什么是梗阻性黃疸，怎么治療，那種方法最好？要想明白什么是梗阻性黃疸，先要了解正常膽汁的合成、分泌及流經(jīng)途徑。正常的膽汁是淡黃色的，類似豆油的顏色，膽汁是人體肝臟及毛細(xì)膽管生成的，成人每天大約分泌1000ml左右，分泌的膽汁經(jīng)過(guò)肝內(nèi)膽管流到肝總管，儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)，等到吃飯時(shí)受到食物的刺激，大量的膽汁從膽囊內(nèi)經(jīng)膽總管流到十二指腸，參與食物的消化吸收，膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收具有重要作用，膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，利于脂肪的消化吸收。在膽汁流經(jīng)的途中，只要一個(gè)地方堵塞了，都會(huì)引起梗阻，膽汁排出受阻，也就是老百姓說(shuō)的梗阻性黃疸。病人表現(xiàn)為全身發(fā)黃，最明顯的是眼球，皮膚瘙癢，小便茶水色，大便發(fā)白。引起膽管堵塞的原因很多，最主要的原因是惡性腫瘤及膽結(jié)石，后者能治愈，前者無(wú)法治愈。2017年01月26日8751
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龍振晝副主任醫(yī)師 閩東醫(yī)院 感染性疾病科 每到開學(xué)、求職季，就有很多人拿著肝功能檢查報(bào)告單，輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)，一遍又一遍地問(wèn)：“我的膽紅素高了，是怎么回事？”如果患有肝膽疾病還好解釋，可是，這部分人中，很多除了膽紅素高外，其他檢查并無(wú)發(fā)現(xiàn)異常，也沒(méi)有任何不適，最多會(huì)說(shuō)：“我的尿有點(diǎn)黃。”或者說(shuō)：“感覺(jué)我的皮膚黃黃的?！? 于是，在某些醫(yī)生或者網(wǎng)絡(luò)答案的建議下，他們又開始了新一輪的檢查、吃藥、再檢查，結(jié)果往往并不能如愿，化驗(yàn)結(jié)果顯示，膽紅素依然會(huì)高一點(diǎn)。那么，究竟是哪里出了問(wèn)題？回答這個(gè)問(wèn)題前，讓我們首先來(lái)認(rèn)識(shí)一下膽紅素。 膽紅素是血紅素的終末產(chǎn)物，而血紅素主要來(lái)源于血紅蛋白。人體每天大約有5克的血紅蛋白因?yàn)楣δ軠p退，被單核吞噬細(xì)胞吞噬并裂解，產(chǎn)生大約25克游離膽紅素，也就是間接膽紅素。間接膽紅素通過(guò)與白蛋白結(jié)合運(yùn)送到肝臟，在一種叫做葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，轉(zhuǎn)換成結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。之后，直接膽紅素由肝細(xì)胞分泌入毛細(xì)膽管，再進(jìn)入膽囊和排入小腸，由糞和尿排出。 正常血清中的膽紅素，其產(chǎn)生和清除是平衡的。但是，當(dāng)膽紅素代謝過(guò)程中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題了，就可能出現(xiàn)高膽紅素血癥。血清膽紅素超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，可使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，叫做黃疸。最先出現(xiàn)黃疸的部位是鞏膜，因?yàn)殪柲ぶ泻休^多的彈性蛋白，對(duì)膽紅素有較強(qiáng)的親和力。 所以，黃疸的發(fā)生，不外乎在膽紅代謝過(guò)程中出了三個(gè)問(wèn)題：產(chǎn)生過(guò)多；攝取、結(jié)合、分泌障礙；返流入血。 肝功能檢驗(yàn)報(bào)告單中，涉及膽紅素的項(xiàng)目有三個(gè)：總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。其中，總膽紅素是后兩者之和。臨床上，常依據(jù)直接膽紅素和間接膽紅素的升高以及誰(shuí)占優(yōu)勢(shì)，將黃疸分類并判斷其原因。黃疸依其性質(zhì)，可分為溶血性、肝細(xì)胞性和阻塞性三種，當(dāng)然，三種黃疸不是孤立的，可合并發(fā)生。下面是一些簡(jiǎn)單的判斷辦法： 1、間接膽紅素升高：血紅蛋白是膽紅素的主要來(lái)源，所以，當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，紅細(xì)胞破壞，其中的血紅蛋白裂解，釋放出大量的游離（間接）膽紅素，這時(shí)，檢查到的膽紅素升高，主要由間接膽紅素占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。還有一種特殊情況，是由于基因缺陷導(dǎo)致葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶表達(dá)減少或活性降低，使血中的結(jié)合膽紅素升高，叫做Gilbert縩合癥，這種病一般間接膽紅素不超過(guò)70μmol/L，但這是種良性的疾病，一般不會(huì)引起嚴(yán)重病變，所以并不需要治療，僅需觀察及定期復(fù)查。也有不是在疾病的狀態(tài)下，出現(xiàn)間接膽紅素的輕微升高，不伴有肝轉(zhuǎn)氨酶的異常，這種情況在正常成年人中很是常見，并不是病理狀態(tài)。本文開頭講到的大多數(shù)單純膽紅素升高，就屬于這種情況。 2、直接膽紅素升高：直接膽紅素升高占優(yōu)勢(shì)，主要由肝炎時(shí)肝細(xì)胞病變引起。肝炎時(shí)，兩種膽紅素可同時(shí)升高，初期以直接膽紅素為主，恢復(fù)期以間接膽紅素為主。另外，直接膽紅素升高還見于淤膽性疾病，包括膽道阻塞、淤膽型肝炎、妊娠期淤膽等。 黃疸的持續(xù)時(shí)間，也是人們經(jīng)常糾結(jié)的問(wèn)題。通常，血清膽紅素水平在下降過(guò)程中，呈現(xiàn)2期的模式，早期下降較快，后期下降較慢，主要是因?yàn)橹苯幽懠t素與白蛋白結(jié)合，而白蛋白的半衰期長(zhǎng)（18-20天）所致。另外，由于膽紅素和富含彈性蛋白的鞏膜結(jié)合緊密，因此，有時(shí)，即使血清膽紅素正常，仍能看到眼睛有那么一點(diǎn)黃。（原創(chuàng)文章，紙媒轉(zhuǎn)載需經(jīng)過(guò)作者同意）2016年09月21日70520
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王小虎副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科 我一直想寫一寫關(guān)于黃疸診療的文章，新生兒黃疸是新生兒期最常見的疾病之一，但由于很多家屬甚至醫(yī)務(wù)人員在黃疸的診療上存在著一些認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致了很多困惑，甚至對(duì)寶寶的健康造成了不良影響。但由于關(guān)于黃疸診療相對(duì)專業(yè)和系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)外的進(jìn)展也比較多，所以一直沒(méi)有動(dòng)筆。今天我終于抽出時(shí)間，以問(wèn)答的方式、分幾個(gè)專題來(lái)具體和系統(tǒng)的講解一下高膽紅素血癥。 1.你誤解了高膽紅素血癥么？ 2.黃疸不治療究竟會(huì)不會(huì)自己消退？是不是所有的黃疸不治療都會(huì)對(duì)身體造成危害？ 3.黃疸的數(shù)值超過(guò)多少是有危害的？ 4.母乳性黃疸是怎么回事？啥時(shí)候需要停母乳？怎么知道自己的寶寶是不是母乳性黃疸？ 5.黃疸的治療有哪些？藍(lán)光治療安全么？ 6.黃疸茵陳口服液到底應(yīng)該怎么吃？配合的益生菌呢？ 7.黃疸需要查肝功么？查肝功的目的是啥？ 8.如何判斷黃疸的程度？ 9.吃黃疸藥拉肚子怎么辦？ 1你誤解了高膽紅素血癥么？ 誤區(qū)①：黃疸不需要治療。 Dr.王 答：大部分新生兒的黃疸不需要特殊處理，但如果黃疸程度高，進(jìn)展快，必須及時(shí)處理，因?yàn)樯俨糠贮S疸會(huì)對(duì)寶寶的神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害。特別注意的是，很多黃疸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的危害是發(fā)生在生后7天以內(nèi)的。 誤區(qū)②：黃疸程度不是很高就可以觀察幾天。 Dr.王 答：首先程度高或者不高需要專業(yè)目測(cè)或經(jīng)皮測(cè)膽、膽紅素測(cè)定進(jìn)行定量測(cè)量。其次，單純看程度是不夠的，如果黃疸出現(xiàn)早（比如生后1天、2天內(nèi)出現(xiàn)）、進(jìn)展快，是容不得耽誤的。因?yàn)檫€是那句話，很多黃疸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的危害是發(fā)生在生后7天以內(nèi)的。15天以上的黃疸，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)危害相對(duì)較小。 誤區(qū)③：黃疸長(zhǎng)時(shí)間不退，肝臟受影響，頭腦受影響。 Dr.王 答：不能一概而論，有些黃疸程度不高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是需要查肝功的。但黃疸往往是肝功受損的表現(xiàn)。孩子日齡大、黃疸程度較低對(duì)頭腦是沒(méi)有影響的。 誤區(qū)④：反正黃疸早晚能自己退掉，那還治療啥？ Dr.王 答：是的，大多數(shù)黃疸是可以自己消退的，即使你不做任何治療！但即使如此，并不等于不需要治療。因?yàn)橹委燑S疸的目的并不是要讓黃疸消退，而是盡量減少黃疸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少膽紅素腦病的發(fā)生。這也是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出的理念。也就是說(shuō)如果黃疸很重，即使后來(lái)退掉了，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害卻可能是不可逆的，也就是說(shuō)難以挽回。 2.黃疸不治療究竟會(huì)不會(huì)自己消退？是不是所有的黃疸不治療都會(huì)對(duì)身體造成危害？ 在門診坐診的時(shí)候，在網(wǎng)上咨詢的時(shí)候，經(jīng)常聽到、看到一些言論，說(shuō)黃疸不需要治療，自己就可以消掉了。是不是這樣呢？ Dr.王 答：答案可能出乎意料。除了一些少見的肝臟、膽道方面引起的黃疸，絕大多數(shù)黃疸是可以自己消退的，即使你不做任何治療！但即使如此，并不等于不需要治療。因?yàn)橹委燑S疸的目的并不是要讓黃疸消退，而是盡量減少黃疸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少膽紅素腦病的發(fā)生。這也是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出的理念。也就是說(shuō)如果黃疸很重，即使后來(lái)退掉了，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害卻可能是不可逆的，也就是說(shuō)難以挽回。而對(duì)于孩子15天以上，數(shù)值在15mg/dl以下的黃疸，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)基本沒(méi)有影響。 3. 黃疸的數(shù)值超過(guò)多少是有危害的？ Dr.王 答：和傳統(tǒng)的生理性黃疸病理性黃疸定義不同，目前采用的是小時(shí)膽紅素的概念，同時(shí)黃疸和孩子是不是早產(chǎn)有關(guān)系。所以只能簡(jiǎn)單的說(shuō)一下足月兒的，早產(chǎn)兒具體要問(wèn)醫(yī)生。 出生小于1天 黃疸>6mg/dl 出生 1-2天 黃疸>9mg/dl 出生 2-3天 黃疸>12mg/dl 出生 >3天 黃疸>15mg/dl 凡是超過(guò)這個(gè)數(shù)值的，都需要進(jìn)行干預(yù)和治療。 4.母乳性黃疸是怎么回事？為什么要查肝功？啥時(shí)候需要停母乳？怎么知道自己的寶寶是不是母乳性黃疸？ Dr.王 答：目前缺乏診斷手段。根據(jù)孩子表現(xiàn)來(lái)診斷。 足月兒多見，一般情況好，吃奶好，糞便色黃，尿不黃，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，肝臟不大，肝功正常，無(wú)肝病及溶血表現(xiàn)，停母乳1-2天后黃疸迅速下降30-50% 所以，有時(shí)候需要查肝功排除其他異常才可以診斷母乳性黃疸。 母乳性黃疸大于1個(gè)月的孩子，測(cè)黃疸大于8，可以考慮停母乳72小時(shí)。 5.黃疸的治療有哪些？藍(lán)光治療安全么？吃葡萄糖水如何？ 根據(jù)黃疸情況不同，至于肝炎綜合征和溶血有其他特殊治療這里不討論了。 常用的治療方法： ①曬太陽(yáng)（注意適度，防治燙傷） ②口服退黃口服液配合益生菌 ③藍(lán)光和換血 藍(lán)光治療是目前國(guó)內(nèi)外都公認(rèn)的方法，相當(dāng)安全，但要符合光療的指征。所以不建議自己在家里給孩子照光療。 吃葡萄糖水是九十年代的方法，現(xiàn)在已經(jīng)淘汰不用。 6.黃疸茵陳口服液到底應(yīng)該怎么吃？配合的益生菌呢？ 黃疸茵陳口服液在兩次吃奶中間吃，根據(jù)孩子反應(yīng)調(diào)整劑量。如無(wú)腹瀉嘔吐的情況，1次10ml，1天3次。如有嘔吐腹瀉明顯，可減半。 益生菌如寶樂(lè)安，可以1次0.5包，1天2次。如腹瀉明顯，可加倍。 7.黃疸需要查肝功么？查肝功的目的是啥？ 有時(shí)候需要查肝功排除其他異常來(lái)診斷母乳性黃疸。查肝功目的是排除肝炎綜合征、提示有無(wú)膽道閉鎖等情況。 8.如何判斷黃疸的程度？ 判斷黃疸程度需要經(jīng)驗(yàn)，這里只是參考的粗略方法。 僅面部黃：輕度 面部及軀干黃：中度 面部、軀干、四肢都黃：中或重度 9.吃黃疸藥拉肚子怎么辦？ 減量，配合益生菌治療，必要時(shí)加用蒙脫石，并停用退黃口服液。 本文系王小虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月25日8187
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