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趙海龍副主任醫(yī)師 巴南區(qū)人民醫(yī)院 普外科 梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸。膽汁絕大部分由肝臟細(xì)胞分泌，經(jīng)肝內(nèi)膽管匯集后經(jīng)肝外膽道排入十二指腸與其他消化液混合共同參與消化食物。膽囊是肝外膽道的一部，主要參與膽汁的濃縮和存儲(chǔ)，進(jìn)食時(shí)將其排出參與消化食物。那么梗阻性黃疸簡(jiǎn)單的理解就是在膽汁肝臟到十二指腸的排泄過(guò)程中因各種原因?qū)е履懼荒芘懦?，引發(fā)的膽汁成分通過(guò)肝臟入血引發(fā)的黃疸，陳之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸梗阻的原因大體上分為良性和惡性病變。良性病變?nèi)纾耗懣偣芙Y(jié)石、良性腫瘤、膽管炎十二指腸瘢痕性狹窄或膽道術(shù)后引發(fā)的膽道狹窄等；惡性病變?nèi)纾耗懝馨懩野?、其他轉(zhuǎn)移癌、淋巴癌壓迫膽道、十二指腸癌等。這些都是引發(fā)梗阻性黃疸的常見(jiàn)原因。易患因素：除遺傳因素外，主要還有長(zhǎng)期大量飲酒，尤其是白酒，吸煙，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎等。早期表現(xiàn)：進(jìn)食后腹脹尤其進(jìn)食油膩性食物、腰背部不適、白眼球變黃、尿黃及皮膚瘙癢等。就診檢查：就診前一定要清晨空腹，不能吃東西或喝水，以免到醫(yī)院后不能進(jìn)行，抽血化驗(yàn)肝功和必要的超聲、CT及核磁檢查等，一定記住即便僅檢查超聲或核磁也不能吃東西，因?yàn)槌粤藮|西膽道內(nèi)的膽汁很可能因壓力增加后排出，導(dǎo)致膽道顯影不加而檢查失敗。檢查項(xiàng)目：肝膽系統(tǒng)彩超是首選檢查，一旦明確肝內(nèi)外膽管增寬需進(jìn)一步檢查膽道系增強(qiáng)CT或膽道系核磁水成像，這些檢查都是無(wú)創(chuàng)性檢查，但增強(qiáng)CT和核磁水成像檢查有哮喘病的患者需嚴(yán)格試敏或終止檢查。另外還可行逆行胰膽管造影檢查，但這項(xiàng)檢查是有創(chuàng)檢查，個(gè)別患者需要麻醉下才能進(jìn)行。血液檢查最主要的就是肝功檢查，觀察總膽紅素及直接膽紅素的情況，也可以檢查肝膽腫瘤標(biāo)志物輔助腫瘤的診斷。確診后治療：確診后主要靠外科技術(shù)治療。根據(jù)疾病情況選擇治療方案。以結(jié)石為例：如結(jié)石較小的患者可在內(nèi)鏡下取石治療，術(shù)后放置鼻膽管引流。也可選擇腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石治療或開(kāi)腹手術(shù)治療等。惡性腫瘤患者在切除腫瘤本身外尚需要膽道的外科重建，常見(jiàn)的就是膽道和小腸吻合改道。這個(gè)就是太專業(yè)的問(wèn)題了，不在這里做更多的說(shuō)明。如果是腫瘤晚期或因年齡過(guò)高以及其他嚴(yán)重疾病不能實(shí)施手術(shù)治療時(shí)也可以選擇經(jīng)皮經(jīng)肝肝膽管穿刺引流治療，也就是超聲引導(dǎo)下放個(gè)管子在體外引流膽汁。請(qǐng)大家記住無(wú)論是有沒(méi)有其他疾病，如果膽汁在體內(nèi)淤積時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的話都會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭而危及生命的，這就是為什么一定要外科治療讓膽汁引流通暢的目的。提示：梗阻性黃疸如確診后，任何的內(nèi)科治療是沒(méi)有價(jià)值的，只能是耽誤病情，外科治療后梗阻解除黃疸指標(biāo)很快就會(huì)下降至正常，這是任何藥物不能替代的。2014年02月14日
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殷濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科 有許多嚴(yán)重的疾病會(huì)引起皮膚顏色的改變，尤其是皮膚變黃，俗稱為黃疸，有內(nèi)科病還有外科病，多比較嚴(yán)重，需要謹(jǐn)慎對(duì)待黃疸的常見(jiàn)種類阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸一、阻塞性黃疸 阻塞性黃疸是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管小膽管、肝膽管或膽總管的機(jī)械性阻塞所引起皮膚呈金黃色，黃綠色，尿黃，糞便呈現(xiàn)白陶土樣顏色，可伴有肝臟腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能試驗(yàn)總膽紅素直接肝紅素均升高，尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。常見(jiàn)疾?。?膽管癌、胰頭癌、壺腹部腫瘤、膽管結(jié)石二、肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞破壞引起，常見(jiàn)為病毒性肝炎引起，急性黃癥型病毒性肝炎其黃疸前期為數(shù)天至1周。最突出的癥狀是疲乏、食欲缺乏。惡心、肝區(qū)痛或不適感，伴有或不伴有發(fā)熱。主要體征為黃疸、肝腫大或肝脾腫大，質(zhì)略鵬觸痛，肝區(qū)常有叩擊痛，也可無(wú)明顯肝腫大。黃疸前期臨床診斷較困難，但此時(shí)血清氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，ALT）活性常明顯升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高，尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽(yáng)性，有助于診斷。 常見(jiàn)疾病 病毒性肝炎、各種感染、藥物及中毒性肝損害三、溶血性黃疸 黃疸程度較輕，常有皮膚與鞏膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色，且常因貧血而伴有皮膚蒼白。 伴有溶貧的表現(xiàn): 急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。溶血性黃疸的診斷主要靠下列實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞膽原及尿膽原含量增加; 血、間接膽紅素增加明顯，直接膽紅素增加不明顯，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;血清鐵含量增加;骨髓涂片骨髓紅系統(tǒng)增生旺盛。2013年07月05日21559
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 有些慢性乙肝攜帶者一旦發(fā)現(xiàn)自己的皮膚發(fā)黃，就嚇得不得了，以為是自己的肝炎發(fā)病了。其實(shí)，造成人體皮膚和粘膜發(fā)黃的原因有很多，常見(jiàn)于以下三大類：一、黃疸 由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚粘膜乃至體液（汗液、唾液等）級(jí)其他組織黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。血清總膽紅素一般要超過(guò)參考高值的兩倍才會(huì)出現(xiàn)明顯的黃疸。黃疸一般可分為肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸和體質(zhì)性黃疸，其導(dǎo)致的皮膚黃染有如下特點(diǎn)：1.黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部和軟腭粘膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高粘膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染；2、鞏膜黃染是連續(xù)的，接近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。 二、胡蘿卜素增高 過(guò)多食用胡蘿卜、桔子、橘子汁、南瓜等可以引起血液內(nèi)胡蘿卜素增高，當(dāng)超過(guò)2.5g/L時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。其特點(diǎn)是：1、黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；2、一般不會(huì)出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜黃染；3、血清中膽紅素水平正常；4、停止食用富含胡蘿卜素的食物后，皮膚黃染逐漸消失。 三、長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物 比如阿的平、呋喃類等藥物也可以引起皮膚黃染。其特點(diǎn)是：1、黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可以出現(xiàn)于鞏膜；2、血清中膽紅素水平正常；3、鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重、黃色輕，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡，這一點(diǎn)是與黃疸的重要區(qū)別。2012年11月11日14708
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賀辰龍副主任醫(yī)師 什么叫梗阻性黃疸？ 梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導(dǎo)致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。 梗阻性黃疸的原因是什么？ 引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見(jiàn)于肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸診斷方法有哪些？ B超、CT為首選的影像診斷方法，均可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，部分可明確梗阻原因。經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。 治療梗阻性黃疸該的方法有哪些？ 一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無(wú)效，需要行手術(shù)，介入等治療，1、外科手術(shù)，包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。2、介入治療常見(jiàn)的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)膽道內(nèi)支架植入術(shù)等3、內(nèi)鏡下介入治療包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等 各種手術(shù)由各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥，需要根據(jù)患者情況綜合考慮選用2012年10月19日5321
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王震宇主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 假性黃疸：見(jiàn)于過(guò)量進(jìn)食含有胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等食物。胡蘿卜素只引起皮膚黃染，鞏膜正常；老年人球結(jié)膜有微黃色脂肪堆積，鞏膜黃染不均勻，以內(nèi)眥較明顯，皮膚無(wú)黃染。假性黃疸時(shí)血膽紅素濃度正常。病態(tài)黃疸：又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經(jīng)常會(huì)引發(fā)黃疸的癥狀。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol/L時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L時(shí)則為顯性黃疸?；景Y狀1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時(shí)，尿、痰、淚液及汗液也被黃染。 2、尿和糞的色澤改變。3、消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等癥狀。 4、膽鹽血癥的表現(xiàn)，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩、腹脹、脂肪泄、夜盲癥、乏力、精神萎靡和頭痛等。伴隨癥狀1、黃疸伴發(fā)熱 見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。 2、黃疸伴腹痛 上腹疼痛 可見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲(chóng)病；右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為charcot三聯(lián)癥，提示急性化膿性膽管炎；持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見(jiàn)于慢性膽囊炎、病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌等。 3、(1)若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見(jiàn)于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。(2)明顯腫大質(zhì)地堅(jiān)硬表面凸凹不平有結(jié)節(jié)見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。(3)肝腫大不明顯而質(zhì)地較硬邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)于肝硬化。病因病理當(dāng)血液中的紅血球死亡，紅血球中血紅蛋白（Hemoglobin）的血紅素（Heme）匯集于肝臟的庫(kù)弗氏細(xì)胞（Kupffer cells）及脾臟被轉(zhuǎn)化為膽紅素。膽紅素經(jīng)肝臟處理后，隨膽汁分泌至十二指腸，最后透過(guò)消化系統(tǒng)，與糞便一同排出體外。 黃疸癥可根據(jù)上述的血紅素代謝過(guò)程分為三類：1、肝前性黃疸/溶血性黃疸：當(dāng)大量紅血球被分解時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。由于紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生成過(guò)多而引起的溶血性黃疸。以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無(wú)效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等。 2、肝源性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常處理膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。肝細(xì)胞病變以致膽紅素代謝失常而引起的肝細(xì)胞性黃疸。如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。 3、肝后性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常排除膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生機(jī)械性梗阻，影響膽紅素的排泄，導(dǎo)致梗阻性（阻塞性）黃疸。以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。 1）肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。 2）肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲(chóng)病等。 3）肝內(nèi)膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。臨床檢查出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以區(qū)別膽紅素升高的類型，另外檢查尿膽紅素、尿膽原以及肝功能也是必不可少的。 1、間接膽紅素升高為主 主要見(jiàn)于各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。 除此之外，還應(yīng)進(jìn)行一些有關(guān)溶血性疾病的輔助檢查，如紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、自身溶血試驗(yàn)、血常規(guī)、尿隱血、血清游離血紅蛋白、尿含鐵血黃素葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。 2、直接膽紅素升高為主 見(jiàn)于各類肝內(nèi)、肝外阻塞使膽汁排泄不暢。 除常規(guī)檢查外，需進(jìn)一步檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、脂蛋白-X等。 3、肝細(xì)胞損傷混合性黃疸。見(jiàn)于各類肝病，表現(xiàn)為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，檢查肝功能可獲得異常結(jié)果。輔助檢查1、血常規(guī)、尿常規(guī)。 2、黃疸指數(shù)、血清膽紅素定量試驗(yàn)。 3、尿液中膽紅素、尿膽原、尿膽素檢查。 4、血清酶學(xué)檢查。 5、血膽固醇和膽固醇酯測(cè)定。 6、免疫學(xué)檢查。 7、X線檢查。 8、B型超聲波檢查。 9、放射性核素檢查。 10、肝活組織檢查。 11、腹腔鏡檢查。膽管癌膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門(mén)上段膽管癌，位于一級(jí)膽管至膽囊管開(kāi)口處；中段膽管癌，位于膽囊管開(kāi)口以下至胰腺上緣處；下段膽管癌，位于胰腺上緣至進(jìn)入十二指腸壁處。病理生理 由于膽管系發(fā)生癌變時(shí)，癌組織可向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉或乳頭狀或可向管壁內(nèi)浸潤(rùn)，致管壁明顯增厚，有時(shí)較難觸及腫塊。在組織病理學(xué)上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤(rùn)周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門(mén)部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。發(fā)病原因 膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。 1．膽管結(jié)石和膽道感染 約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%～10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生，可逐漸移行成腺癌。 2．華支睪吸蟲(chóng) 由于吃生魚(yú)感染肝吸蟲(chóng)者，吃富有亞硝酸食物更增加誘癌的可能。 3．膽管囊性擴(kuò)張癥 囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)生的主要原因。 4．原發(fā)性硬化性膽管炎 一種自體免疫性疾病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥和肝功能衰竭。一般認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。 5．致癌劑 放射性核素、化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等等，都有可能是膽管癌的癌源。 6．其他 已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌早期無(wú)明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見(jiàn)。 黃疸：肝外膽管癌90%～98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)的無(wú)痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無(wú)痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時(shí)伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；膽囊腫大：中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但Murphy‘s征可能陰性，而肝門(mén)部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，可造成門(mén)靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿。；膽道感染 36%的患者可合并膽道感染。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血 如癌腫破潰而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。 輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CAl9-9對(duì)診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）均顯著升高，是最重要的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 二、影像學(xué)檢查 首選B超，簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少。通過(guò)超聲檢查可獲得∶①肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；②梗阻的部位是在膽管③膽管梗阻病變的性質(zhì)。彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈有無(wú)受侵犯的信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。 內(nèi)鏡超聲：它所采用的超聲探頭頻率高，且能避免腸氣的干擾，可以更清晰、準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門(mén)部膽管癌的浸潤(rùn)深度判別的準(zhǔn)確性可分別達(dá)到82.8%和85%。在超聲導(dǎo)引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細(xì)胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學(xué)檢查， CT、MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)，其中三維的螺旋CT膽道成像和核磁共振膽胰管成像(MRCP)有代替PTC、ERCP檢查的趨勢(shì)。 疾病治療治療原則：可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。 飲食及注意事項(xiàng) 1.有膽管囊性擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎等與膽管癌關(guān)系密切的疾病患者，應(yīng)定期隨訪復(fù)查； 2.多吃富含vitA和vitC的蔬菜和水果、魚(yú)類及海產(chǎn)類食物。 3.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也非常重要。 4. 合理的膽管癌飲食是治療與康復(fù)的重要保證。應(yīng)選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動(dòng)情況，調(diào)整總熱量使之平衡，同時(shí)要有意識(shí)地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。注膽管癌飲食意改進(jìn)飲食習(xí)慣和烹調(diào)方法，在進(jìn)食時(shí)還要保持心情愉快。胰腺癌40歲以上高發(fā)，男性高于女性，90%病人在診斷1年內(nèi)死亡。包括胰頭癌、胰體尾部癌。其中胰頭癌占70-80%。煙民患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的3倍以上?！叭摺憋嬍?，即高蛋白、高脂肪、高熱量食品也會(huì)對(duì)胰腺癌的發(fā)生產(chǎn)生不好的影響 診斷早期臨床表現(xiàn)往往不典型。胰腺癌的首發(fā)癥狀中，黃疸和腹痛最為常見(jiàn)，此后依次是消瘦、上腹飽脹、腰背疼痛、乏力，個(gè)別還有發(fā)燒的。疼痛 疼痛與否和腫瘤的位置以及大小有關(guān)系，這種疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。黃疸 黃疸更多見(jiàn)于壺腹部和膽管下段腫瘤。此外，黃疸的出現(xiàn)并不意味著腫瘤到了晚期，有些情況下正是由于黃疸才使得腫瘤得以較早期的發(fā)現(xiàn)。有些病人可能會(huì)出現(xiàn)消化不良，食欲不好，或者一段時(shí)間內(nèi)不明原因地出現(xiàn)體重明顯下降。影像學(xué)檢查：B超是普查和診斷的首選方法 。無(wú)損傷、無(wú)放射性、可顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位。局限性是視野小，容易受胃、腸道內(nèi)氣體以及體型的影響。有一定的主觀性。 CT是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位，增強(qiáng)掃描則能夠進(jìn)一步描述形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠較準(zhǔn)確地判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。PET-CT對(duì)惡性腫瘤的分期診斷和恰當(dāng)治療方案的選擇有較高的價(jià)值。但費(fèi)用較高，自費(fèi)。 磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：目前不作為診斷胰腺癌的首選方法對(duì)確定膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）等有創(chuàng)檢查手段相比，安全性高。血液生化免疫學(xué)檢查： 1、腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2、胰腺癌血清中CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高，但這種改變并不絕對(duì)。 穿刺病理學(xué)檢查： 在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，對(duì)病變部位行穿刺活檢，標(biāo)本做病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可有助于確定胰腺癌的診斷。但針吸檢查陰性，并不能完全否定惡性的診斷，還需結(jié)合影像、化驗(yàn)等檢查來(lái)綜合考慮，必要時(shí)可能需要重復(fù)穿刺。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前并不要求一定有針吸病理學(xué)的診斷。 治療 主要包括手術(shù)、放療、化療以及介入治療等。 手術(shù)切除是有效的治療方法。胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時(shí)已失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。外科治療需要針對(duì)不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)治療(1) 術(shù)前準(zhǔn)備 有重度黃疸及肝功能異常，又不能及時(shí)接受手術(shù)者，可先做膽道引流，降低黃疸及改善肝功能。過(guò)去多先行膽囊造瘺術(shù)，然后再行二期手術(shù)，現(xiàn)在可以先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD），根據(jù)肝功能等的改善情況，限期行根治性手術(shù)。對(duì)于每天引流膽汁量較大者，應(yīng)鼓勵(lì)患者分次喝下引流出的膽汁，并輔以高營(yíng)養(yǎng)飲食，以更好地改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。 手術(shù)方式 a.根治性手術(shù) 依據(jù)腫瘤部位的不同，大致可分為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及全胰切除術(shù)。應(yīng)在胰腺手術(shù)量較大的醫(yī)院進(jìn)行。合并血管切除的胰腺癌手術(shù) b. 過(guò)去認(rèn)為，腫瘤侵犯門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈是手術(shù)切除禁忌，導(dǎo)致手術(shù)切除率較低。近年來(lái)，可通過(guò)血管切除及重建達(dá)到完整切除腫瘤的目的。這些患者的手術(shù)治療效果，與血管沒(méi)有受累的患者相同。c.不能切除的胰腺癌的手術(shù)療法 由于腫瘤或者身體原因而不適于根治性手術(shù)切除的患者，適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)可能會(huì)對(duì)延長(zhǎng)患者的生存及改善生存質(zhì)量起到明顯的效果。這種情況下，常見(jiàn)的外科干預(yù)措施包括胃腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，管道支架技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，單純由于膽道梗阻而開(kāi)腹行姑息性膽腸吻合術(shù)者較前已明顯減少。 其他治療（1）化學(xué)治療 化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量及提高手術(shù)等其他治療的效果，包括手術(shù)后的輔助化療以及針對(duì)未接受根治性治療患者的姑息化療。常用化療藥物為吉西他濱或替吉奧（S1）為主的方案， （2）靶向藥物治療 已成為治療胰腺癌新的方法。但療效遠(yuǎn)不盡人意，仍然需要進(jìn)一步探索。 （3）中醫(yī)藥治療 （4）放療主要用于不可手術(shù)的局部進(jìn)展期胰腺癌的綜合治療、術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。近年來(lái)，術(shù)前以改善手術(shù)治療效果或提高手術(shù)切除率為目的的新輔助放療也有較多的應(yīng)用。 支持治療 支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。 （1）、控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常見(jiàn)的癥狀之一。根據(jù)WHO疼痛控制三階梯原則給藥，在給藥過(guò)程中注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。在大的腫瘤中心都有疼痛治療科，那里的醫(yī)生可以提供專業(yè)的止痛幫助。 （2）、改善惡液質(zhì) 可用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)吸收障礙患者給予要素飲食，對(duì)于不能進(jìn)食患者可給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。疾病預(yù)防 每個(gè)人都應(yīng)該關(guān)注自己的健康，30歲以上者至少要堅(jiān)持每年一次的例行體檢。一旦出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱，甚至有糖尿病、胰腺炎、體重下降等癥狀，應(yīng)該馬上去專科醫(yī)院檢查。爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。此外，應(yīng)該努力戒掉不良生活方式，提倡健康的飲食習(xí)慣和身體鍛煉，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，這些都能明顯降低包括胰腺癌在內(nèi)的多種腫瘤性及非腫瘤性疾病的發(fā)生。2012年07月27日24126
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周長(zhǎng)雄主治醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 傳染性疾病科 簡(jiǎn)介 先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)，是一組綜合的病癥,系1092年法國(guó)醫(yī)師Gi lbert首先報(bào)告,為非溶血性、非結(jié)合性膽紅素血癥所致的黃疸。先天性病人家族中約有25%～50%的人有此病，為常染色體顯性遺傳病。從嚴(yán)格的定義講，其特點(diǎn)為非溶血性，非結(jié)合性高膽紅素血癥，而血清膽酸正常，肝功能正常。但近年來(lái)在定義上有些爭(zhēng)議的是也包括部分輕度溶血性黃疸，病毒性肝炎后間接膽紅素增高病人以及BSP試驗(yàn)異常的病人，將這類病人也歸于本綜合征。主要表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為自幼年起的慢性間歇性黃疸，可呈隱性；但是往往隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退。血清膽紅素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有晝夜或季節(jié)性波動(dòng)，約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正常?？梢蚱?、情緒波動(dòng)、饑餓、感染、發(fā)熱、手術(shù)、酗酒、妊娠誘發(fā)或加重黃疸。黃疸是新生兒時(shí)期的一種常見(jiàn)征象，一般認(rèn)為其發(fā)生率在足月兒約為50%一70%，而在早產(chǎn)兒則可能更高一些。黃疸可以是一個(gè)生理現(xiàn)象，也可以是多種疾病的一個(gè)重要癥狀，而未結(jié)合膽紅素的過(guò)度升高可以引起膽紅素腦病(核黃疸)，可造成嬰兒早期死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。發(fā)病原因 目前多數(shù)人認(rèn)為由于遺傳性或獲得性的肝細(xì)胞中微粒體器中膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力不足影響非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合反應(yīng)的正常進(jìn)行以致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取也受到障礙因而造成肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合型膽紅素的攝取和結(jié)合功能的雙缺陷。病癥體征 主要表現(xiàn)為自幼年起的慢性間歇性黃疸可呈隱性;黃疸可以持續(xù)存在達(dá)老年但是往往隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退血清膽紅素低于102.6μmol/L一般小于51.3μmol/L有晝夜或季節(jié)性波動(dòng)約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正常可因疲勞情緒波動(dòng)饑餓感染發(fā)熱手術(shù)酗酒妊娠誘發(fā)或加重黃疸病人一般情況尚可多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀;部分病人可伴有易疲勞肝區(qū)不適消化不良等有時(shí)Gilbert綜合征患者也可伴有輕度溶血性貧血除偶見(jiàn)顯性黃疸外無(wú)異常體征肝脾常不腫大根據(jù)血清膽紅素的濃度不同可將本綜合征分為輕型和重型輕型較重型多見(jiàn)血清膽紅素低于85.5μmol/L;重型的血清膽紅素大于85.5μmol/L常在新生兒期即出現(xiàn)黃疸由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆而導(dǎo)致處理錯(cuò)誤因而臨床確診較為重要下列幾點(diǎn)高度提示Gilbert綜合征：1.慢性間歇性或波動(dòng)性輕度黃疸有發(fā)作誘因可有家族史一般狀況良好無(wú)明顯癥狀2.體格檢查除輕度黃疸外無(wú)其他異常體征肝脾多不大3.一般肝功能(ALTASTAKP膽汁酸)正常僅有血漿非結(jié)合膽紅素增高水平的波動(dòng)性升高4.無(wú)溶血性肝細(xì)胞性阻塞性黃疸證據(jù)5.肝組織病理學(xué)檢查正常如在12～18個(gè)月內(nèi)經(jīng)2～3次隨訪無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)即可診斷為Gilbert綜合征檢測(cè)UGT1啟動(dòng)子內(nèi)TATAA序列或基因有無(wú)突變有助于診斷診斷檢查診斷由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導(dǎo)致處理錯(cuò)誤，因而臨床確診較為重要。下列幾點(diǎn)高度提示Gilbert綜合征：1.慢性間歇性或波動(dòng)性輕度黃疸，有發(fā)作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無(wú)明顯癥狀。2.體格檢查除輕度黃疸外，無(wú)其他異常體征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT、AST、AKP、膽汁酸)正常，僅有血漿非結(jié)合膽紅素增高水平的波動(dòng)性升高。4.無(wú)溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸證據(jù)。5.肝組織病理學(xué)檢查正常。如在12～18個(gè)月內(nèi)經(jīng)2～3次隨訪，無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)，即可診斷為Gilbert綜合征。檢測(cè)UGT1啟動(dòng)子內(nèi)TATAA序列或基因有無(wú)突變有助于診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：大多數(shù)病例的黃疸輕微，血清總膽紅素在22.1～51.3μmol/L,少數(shù)至85～102μmol/L或更高，主要為血中非結(jié)合膽紅素升高。血清膽酸正常，其他肝功能試驗(yàn)正常(如ALT、AST和γ-GT)。無(wú)溶血證據(jù)，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常。尿膽紅素陰性，糞中尿膽原量正常，尿中尿膽原量不增加。其他輔助檢查1.膽囊顯影良好，膽囊造影可無(wú)異常。2.苯巴比妥試驗(yàn)苯巴比妥能夠誘導(dǎo)肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，降低血漿非結(jié)合膽紅素的濃度?？诜桨捅韧?周，3次/d，每次60mg；服完藥物后測(cè)定血漿膽紅素的濃度，多數(shù)病人黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達(dá)正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黃疸則無(wú)效。3.低熱量飲食試驗(yàn)2～3天內(nèi)每天給予1674kJ(400kcal)飲食，若血漿間接膽紅素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有診斷意義?；謴?fù)正常飲食后12～24h，降至基礎(chǔ)水平。低熱量飲食試驗(yàn)對(duì)本病的敏感性約80%，特異性幾達(dá)100%。饑餓引起Gilbert綜合征患者血清膽紅素升高機(jī)制可能是多因素的，與饑餓引起的下列改變有關(guān)：肝內(nèi)膽紅素配體和Z蛋白含量降低；血紅素分解代謝增加；脂肪組織內(nèi)脂解，游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環(huán)；腸蠕動(dòng)減弱，膽紅素腸肝循環(huán)增加。4.給Gilbert綜合征病人示蹤劑量的放射性核素標(biāo)記的間接膽紅素，并測(cè)定24h后在血漿中存留的百分?jǐn)?shù)，Gilbert綜合征病人的數(shù)值比正常人增高。5.肝活檢查無(wú)明顯改變，偶可見(jiàn)少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周圍有脂褐素樣色素沉著。肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力測(cè)定，其活力較正常人明顯減低。電子顯微鏡檢查，可見(jiàn)到肝細(xì)胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及其上的蛋白微粒均顯著減少，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則增加肥大。治療用藥 (一)治療一般不需要特殊治療但是應(yīng)注意避免導(dǎo)致黃疸加重的誘因苯巴比妥和其他能誘導(dǎo)UGT1活性藥物：給本病患者口服苯巴比妥格魯米特(導(dǎo)眠能)氯貝丁酯(祛脂乙酯)1周后血清間接膽紅素會(huì)降至正常其機(jī)制可能為膽紅素廓清加速(由于酶誘導(dǎo))和膽紅素轉(zhuǎn)換率減低但僅有暫時(shí)性效果苯巴比妥30mg3次/d可以增加Y蛋白的合成可增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力而促進(jìn)肝細(xì)胞的結(jié)合功能以降低高非結(jié)合膽紅素血癥原卟啉錫(Tin-protoporphyrin)能競(jìng)爭(zhēng)性抑制血紅素加氧酶減少膽紅素生成但其對(duì)本病的價(jià)值尚待證明(二)預(yù)后Gilbert綜合征系一良性疾病良性經(jīng)過(guò)預(yù)后良好2012年04月15日6583
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曾建勇主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染性疾病科 (一)發(fā)病原因目前多數(shù)人認(rèn)為由于遺傳性或獲得性的肝細(xì)胞中微粒體器中膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力不足影響非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合反應(yīng)的正常進(jìn)行，以致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取也受到障礙，因而造成肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合型膽紅素的攝取和結(jié)合功能的雙缺陷。(二)發(fā)病機(jī)制在所有病人肝穿刺活體組織標(biāo)本中，證實(shí)肝臟的膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力值明顯減低，提示肝臟從血漿中清除間接膽紅素的能力降低，但血漿非結(jié)合膽紅素的濃度與該酶活力降低的程度無(wú)明顯關(guān)系，這可能由于部分Gilbert綜合征病人也同時(shí)存在著緩和的代償性溶血情況所致;從膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)力學(xué)研究提示，非結(jié)合高膽紅素血癥的原因不是由于生成過(guò)多，而是由于轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，另一方面通過(guò)部分病人伴有BSP轉(zhuǎn)運(yùn)異常，也提示本綜合征有部分病人具有轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，由于游離膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，被肝細(xì)胞漿內(nèi)的兩種低分子可溶性“受體蛋白”(Y，Z蛋白接受)帶到滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在酶的作用下進(jìn)行結(jié)合，若Y，Z蛋白量不足或接受功能差時(shí)，則造成運(yùn)輸障礙也會(huì)影響肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合，根據(jù)血清膽紅素的濃度不同，可將本綜合征分為兩型，其發(fā)病機(jī)制可能有所不同。1.輕型 較重型多見(jiàn)，血清膽紅素低于85.5μmol/L，糞內(nèi)尿膽原正常，其發(fā)病機(jī)制可能為肝細(xì)胞攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)非結(jié)合膽紅素的過(guò)程有缺陷，如肝細(xì)胞漿內(nèi)可溶性蛋白受體不足或其接受功能不良，造成肝細(xì)胞內(nèi)非結(jié)合型膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，而影響了肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合型膽紅素的攝取不良，但也可能有一部分輕癥病人與重癥病人的發(fā)病機(jī)制相同，是屬于同一類型的，即由于葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低不明顯所致，但由于缺乏敏感檢測(cè)技術(shù)，而與測(cè)不出極輕度酶活力的降低有關(guān)。2.重型 血清膽紅素大于85.5μmol/L(5mg/dl)，常在新生兒期即出現(xiàn)黃疸，由于同時(shí)伴有肝細(xì)胞中微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力不足，而致肝細(xì)胞結(jié)合功能不良，造成非結(jié)合膽紅素增高血癥的黃疸。先天性非溶血性黃疸 癥狀主要表現(xiàn)為自幼年起的慢性間歇性黃疸，可呈隱性;黃疸可以持續(xù)存在達(dá)老年，但是往往隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退，血清膽紅素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有晝夜或季節(jié)性波動(dòng)，約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正常，可因疲勞，情緒波動(dòng)，饑餓，感染，發(fā)熱，手術(shù)，酗酒，妊娠誘發(fā)或加重黃疸。病人一般情況尚可，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀;部分病人可伴有易疲勞，肝區(qū)不適，消化不良等，有時(shí)Gilbert綜合征患者也可伴有輕度溶血性貧血。除偶見(jiàn)顯性黃疸外，無(wú)異常體征，肝脾常不腫大。根據(jù)血清膽紅素的濃度不同，可將本綜合征分為輕型和重型，輕型較重型多見(jiàn)，血清膽紅素低于85.5μmol/L;重型的血清膽紅素大于85.5μmol/L，常在新生兒期即出現(xiàn)黃疸。由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導(dǎo)致處理錯(cuò)誤，因而臨床確診較為重要，下列幾點(diǎn)高度提示Gilbert綜合征：1.慢性間歇性或波動(dòng)性輕度黃疸，有發(fā)作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無(wú)明顯癥狀。2.體格檢查除輕度黃疸外，無(wú)其他異常體征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT，AST，AKP，膽汁酸)正常，僅有血漿非結(jié)合膽紅素增高水平的波動(dòng)性升高。4.無(wú)溶血性，肝細(xì)胞性，阻塞性黃疸證據(jù)。5.肝組織病理學(xué)檢查正常。如在12～18個(gè)月內(nèi)經(jīng)2～3次隨訪，無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)，即可診斷為Gilbert綜合征，檢測(cè)UGT1啟動(dòng)子內(nèi)TATAA序列或基因有無(wú)突變有助于診斷。大多數(shù)病例的黃疸輕微，血清總膽紅素在22.1～51.3μmol/L,少數(shù)至85～102μmol/L或更高，主要為血中非結(jié)合膽紅素升高，血清膽酸正常，其他肝功能試驗(yàn)正常(如ALT，AST和γ-GT)，無(wú)溶血證據(jù)，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常，尿膽紅素陰性，糞中尿膽原量正常，尿中尿膽原量不增加。1.膽囊顯影良好，膽囊造影可無(wú)異常。2.苯巴比妥試驗(yàn) 苯巴比妥能夠誘導(dǎo)肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，降低血漿非結(jié)合膽紅素的濃度，口服苯巴比妥2周，3次/d，每次60mg;服完藥物后測(cè)定血漿膽紅素的濃度，多數(shù)病人黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達(dá)正常;如系UGT1的完全缺如所引起的黃疸則無(wú)效。3.低熱量飲食試驗(yàn) 2～3天內(nèi)每天給予1674kJ(400kcal)飲食，若血漿間接膽紅素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有診斷意義，恢復(fù)正常飲食后12～24h，降至基礎(chǔ)水平，低熱量飲食試驗(yàn)對(duì)本病的敏感性約80%，特異性幾達(dá)100%，饑餓引起Gilbert綜合征患者血清膽紅素升高機(jī)制可能是多因素的，與饑餓引起的下列改變有關(guān)：肝內(nèi)膽紅素配體和Z蛋白含量降低;血紅素分解代謝增加;脂肪組織內(nèi)脂解，游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環(huán);腸蠕動(dòng)減弱，膽紅素腸肝循環(huán)增加。4.給Gilbert綜合征病人示蹤劑量的放射性核素標(biāo)記的間接膽紅素，并測(cè)定24h后在血漿中存留的百分?jǐn)?shù)，Gilbert綜合征病人的數(shù)值比正常人增高。5.肝活檢查無(wú)明顯改變，偶可見(jiàn)少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周圍有脂褐素樣色素沉著，肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力測(cè)定，其活力較正常人明顯減低，電子顯微鏡檢查，可見(jiàn)到肝細(xì)胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及其上的蛋白微粒均顯著減少，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則增加肥大。(一)治療一般不需要特殊治療，但是應(yīng)注意避免導(dǎo)致黃疸加重的誘因。苯巴比妥和其他能誘導(dǎo)UGT1活性藥物：給本病患者口服苯巴比妥，格魯米特(導(dǎo)眠能)，氯貝丁酯(祛脂乙酯)，1周后，血清間接膽紅素會(huì)降至正常，其機(jī)制可能為膽紅素廓清加速(由于酶誘導(dǎo))和膽紅素轉(zhuǎn)換率減低，但僅有暫時(shí)性效果，苯巴比妥30mg，3次/d，可以增加Y蛋白的合成，可增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力，而促進(jìn)肝細(xì)胞的結(jié)合功能，以降低高非結(jié)合膽紅素血癥。原卟啉錫(Tin-protoporphyrin)能競(jìng)爭(zhēng)性抑制血紅素加氧酶，減少膽紅素生成，但其對(duì)本病的價(jià)值，尚待證明。(二)預(yù)后Gilbert綜合征系一良性疾病，良性經(jīng)過(guò)，預(yù)后良好。2011年12月18日13077
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 黃疸是較常見(jiàn)的一組臨床癥狀，根據(jù)其病因可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。許多肝、膽、胰等部位的良、惡性病變均可引起梗阻性黃疸，根據(jù)其梗阻部位又可分為肝外梗阻性黃疸和肝內(nèi)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)梗阻性黃疸的病人表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。一般多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。同時(shí)由于膽汁不能進(jìn)入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進(jìn)行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。梗阻性黃疸的病因任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會(huì)產(chǎn)生梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的病因分兩種。一是良性的病因，這是最常見(jiàn)的，另一種是惡性病因，即各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的良性病因包括：1、膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石（Mirrizzi’ syndrome）阻塞了膽管，造成膽汁無(wú)法排入十二指腸；2、慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管；3、膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄；4、其他如罕見(jiàn)的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲(chóng)或誤入膽道的蠕蟲(chóng)等。梗阻性黃疸的惡性病因主要有：1、膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）；2、胰臟頭部癌；3、華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌；4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管─ 即所謂的黃疸型肝癌；5、癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。梗阻性黃疸的治療梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對(duì)癥治療兩部分。病因治療即針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，對(duì)癥治療主要指采取各種辦法解除黃疸，由于大部分惡性阻塞性黃疸患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，多伴有腫瘤較大、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營(yíng)養(yǎng)不良等，采取外科手術(shù)、放療、化療等病因治療較為困難。對(duì)晚期腫瘤伴中-重度阻塞性黃疸的患者，先采用有效的膽道引流使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，全身情況改善，然后再根據(jù)腫瘤分期，采取各種針對(duì)腫瘤的病因治療，將有助于減少治療后并發(fā)癥，對(duì)延長(zhǎng)患者生命，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。1、內(nèi)鏡逆行膽道造影及支架置入(ERCP)主要用于胰、膽道疾病的檢查，并可以進(jìn)行活檢、取石等操作。對(duì)于阻塞性黃疸患者，ERCP主要用于造影以了解有無(wú)腫瘤及位置和范圍，以及做暫時(shí)性膽道引流和部分患者內(nèi)支架置入術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷性小、安全性高，費(fèi)用相對(duì)低。對(duì)于阻塞程度尚不重，肝總管以下的梗阻，僅需做短時(shí)間膽汁引流較為適合。2、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）對(duì)于阻塞性黃疸，PTCD是目前最常用的治療手段之一，具有較廣泛適應(yīng)征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄、阻塞性病變等。尤其對(duì)高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術(shù)后，需要作長(zhǎng)期膽汁引流（如惡性梗阻性黃疸）更具有優(yōu)越性。PTCD可以對(duì)左、右肝內(nèi)膽管同時(shí)進(jìn)行引流，其退黃、減壓速度快，可進(jìn)行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。PTCD還可對(duì)腫瘤組織進(jìn)行活檢。PTCD簡(jiǎn)單、實(shí)用，創(chuàng)傷性相對(duì)小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長(zhǎng)期膽汁引流，如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量。同時(shí)對(duì)無(wú)法手術(shù)者，結(jié)合動(dòng)脈插管化療栓塞或內(nèi)放射治療，可進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期或?yàn)樾卸谑中g(shù)切除提供機(jī)會(huì)，目前，該項(xiàng)治療已成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的理想選擇。PTCD的適應(yīng)證PTCD的主要適應(yīng)證是明顯的阻塞性黃疸(通常以肝內(nèi)膽管直徑為4mm,膽紅素值170μmol/L為標(biāo)準(zhǔn))和膽道感染癥，包括以下情況：①膽道良性狹窄；②有阻塞性黃疸表現(xiàn)，病因不明者；③惡性腫瘤引起的膽道梗阻，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治者；④各種原因引起的膽道梗阻，作為術(shù)前引流；⑤手術(shù)后阻塞性黃疸復(fù)發(fā)者；⑥嚴(yán)重膽道感染者。PTCD的禁忌證①有明顯的出血傾向者；②呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者；③腹水貯留使肝臟與腹壁分離者；④穿刺路徑有占位性病變者。以上均非絕對(duì)禁忌證,尤其后兩者,有時(shí)從左肝管入路是一很好的選擇。PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。 ②必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI或MRCP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖，尤其增強(qiáng)CT掃描對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。③對(duì)明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。PTCD入路①右腋中線8~9肋間作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)與胸11椎體平面成20°~35°夾角水平刺中膽道的機(jī)會(huì)最大。 ②劍突下入路：進(jìn)針點(diǎn)選擇在劍突下3~4cm偏左側(cè)2~3cm向右指向肝門(mén)區(qū)穿刺。適用于左肝管阻塞和腋中線入路不成功者。 PTCD影像引導(dǎo)①X線透視引導(dǎo)是目前最常用的方法，以其影像清晰、直觀、整體感強(qiáng)、動(dòng)態(tài)觀察為優(yōu)點(diǎn)。②B超引導(dǎo)：能直觀膽道和鄰近管道，可直接引導(dǎo)膽管穿刺，缺點(diǎn)為整體觀差，對(duì)復(fù)雜的操作難以完成。 PTCD的并發(fā)癥及處理①腹腔出血：主要是PTCD過(guò)程中肝包膜破損所致。少量出血多能自行停止或應(yīng)用止血藥，大量出血需手術(shù)處理。 ②逆行感染：發(fā)生原因與造影劑注入過(guò)量，造成膽道內(nèi)壓驟升使感染的膽汁逆行入血有關(guān)。術(shù)后保持膽汁引流通暢是防止感染的主要措施。 ③膽道出血：由于PTCD過(guò)程中引起腫瘤表面破潰所致，少數(shù)為損傷與膽管相鄰的肝動(dòng)脈或門(mén)脈所致。一般多可自行停止，必要時(shí)經(jīng)引流管注入凝血酶止血。 ④肝動(dòng)脈瘤或動(dòng)-門(mén)脈瘺，必要時(shí)行肝動(dòng)脈栓塞治療 PTCD的不足PTCD僅是對(duì)癥治療，對(duì)腫瘤本身沒(méi)有治療作用，隨著腫瘤的生長(zhǎng)可造成支架堵塞，黃疸復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后支架堵塞的概率達(dá)20%～86%，其中大多數(shù)由腫瘤生長(zhǎng)通過(guò)支架網(wǎng)眼或超過(guò)支架邊緣引起。因此，在支架置放的同時(shí)如何積極控制腫瘤生長(zhǎng)成為提高療效的關(guān)鍵問(wèn)題。PTCD后常用的抗腫瘤治療方法①選擇性動(dòng)脈插管灌注化療，一般在內(nèi)支架置入后1-2周內(nèi)進(jìn)行，4-6周重復(fù)一次。②體外放療③腔內(nèi)照射（適用于有外引流管者）④若腫瘤生長(zhǎng)阻塞支架，可應(yīng)用旋切導(dǎo)管切除腫瘤或再置入內(nèi)支架使其再通。 PTCD結(jié)合TACE國(guó)內(nèi)學(xué)者采用TACE結(jié)合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，可使患者的生存期得到延長(zhǎng)，但引起惡性梗阻性黃疸的膽管癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、胰腺癌、壺腹癌多為少血供腫瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉積欠佳，因此動(dòng)脈化療栓塞對(duì)這類腫瘤的作用是有限的。放射治療聯(lián)合膽道引流治療不可切除肝門(mén)部膽管癌如果不予治療，平均生存3個(gè)月， 單純膽汁引流可使患者的中位生存期延長(zhǎng)為 4-7個(gè)月， 放射治療可改善患者生存質(zhì)量并將生存期延長(zhǎng)至 10-16.8 個(gè)月。Alden 等報(bào)道48 例不能手術(shù)切除肝門(mén)部膽管癌，24 例接受放療， 其余24 例未接受放療。放療組2 年生存率和中位生存期為 30%，12 個(gè)月； 而未放療組為 17%和5.5個(gè)月， 放療組的療效顯著高于未放療組。放療結(jié)合膽道引流可以使局部晚期肝門(mén)部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長(zhǎng)的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率。放射治療聯(lián)合膽道引流治療目前常用放射治療方式放射治療肝門(mén)部膽管癌因其周圍重要的臟器如肝臟、腎臟、脊髓等而無(wú)法進(jìn)行高劑量照射。近距離放射治療通過(guò)術(shù)中或放射介入法將192Ir 施源管置于腫瘤部位，可獲得滿意的局部劑量分布，可單獨(dú)應(yīng)用也可作為增量手段與外照射相結(jié)合。近年來(lái)，立體定向放射治療（Ｘ刀、伽瑪?shù)叮?、三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。PTCD結(jié)合膽道腔內(nèi)放射治療1981年Fletcher等首先報(bào)道了3例接受PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir進(jìn)行內(nèi)照射治療的方法，運(yùn)用膽道腔內(nèi)近距離放射治療使照射區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，可控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)， 從而避免堵塞支架， 提高支架安裝的療效。192Ir腔內(nèi)放射治療的優(yōu)勢(shì)①192Ir具有足夠的軟組織穿透力，質(zhì)地軟可加工成微型源、源強(qiáng)度足夠高、半衰期較短、防護(hù)容易，是目前腔內(nèi)放射最常采用的放射源。②192Ir放射源體積小，容易接近腫瘤，治療距離短，對(duì)正常組織影響較小。③腔內(nèi)放射治療射線的強(qiáng)度與距離的平方成反比，可以使局部瘤灶消退較快，癥狀緩解，對(duì)全身狀況影響較小，具有較高的治療比。PTCD＋腔內(nèi)放射治療的具體方法在DSA下行PTCD 手術(shù)并放置膽道支架，于穿刺道留置長(zhǎng)鞘或引流管，頭端越過(guò)原梗阻段遠(yuǎn)端， 作為后裝治療的置源通道。 透視監(jiān)視下從長(zhǎng)鞘或引流管送入裝有標(biāo)尺假源的后裝施源管，使之通過(guò)梗阻段且超出預(yù)計(jì)照射范圍，在所需照射的部位設(shè)置駐留點(diǎn)，間隔0.5cm，應(yīng)用后裝治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行放射治療計(jì)劃的制定及模擬的劑量計(jì)算。在保證臨近肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、十二指腸、胰腺等正常組織和器官不出現(xiàn)損傷的情況下，采取分次劑量、時(shí)間間隔不同照射方案。 劑量參考平面為距源中心1.0cm 處，梗阻瘤體部位照射劑量 25Gy， 每周治療1-2 次，分次劑量為500-600cGy/次。腔內(nèi)放遼結(jié)合支架置放的治療效果1997年Leung等采用腔內(nèi)放射結(jié)合支架置放的方法治療了一組肝外膽管癌的患者，1年生存率達(dá)到47%。2001年Bruha等應(yīng)用上述方法治療的一組惡性梗阻性黃疸病例，膽管癌患者1年生存率達(dá)到47%，壺腹癌患者達(dá)到75%，膽囊癌患者達(dá)到18%。三維適形放射治療放療學(xué)者認(rèn)為：給予膽管腫瘤高劑量(75Gy)照射可延長(zhǎng)患者生存期。但單純外照射一般劑量不能大于50Gy，否則易致胃腸受損乃至穿孔以及肝腎功能受損，導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)加大。三維適形放療技術(shù)的應(yīng)用可使照射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大限度減少病灶周圍正常組織和器官的受照劑量，從而提高了靶區(qū)劑量及腫瘤局部控制率，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是晚期膽管癌非常好的治療方法。PTCD+三維適形放療由于三維適形放療可使照射區(qū)腫瘤細(xì)胞壞死，瘤體縮小，減輕對(duì)膽管的壓迫和阻塞，一般輕度的阻塞性黃疸通過(guò)三維適形放療可使腫瘤局部控制，黃疸癥狀可以逐步緩解。對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、梗阻較重的黃疸患者，尤其是血清總膽紅素>250μmol/L的阻塞性黃疸患者，由于放射治療可使肝臟功能受到損害，不宜在黃疸未糾正的情況下進(jìn)行放療。必須要先做PTCD進(jìn)行減黃治療，在膽紅素下降后再行三維適形放療。三維適形治療方法定位前空腹或禁食6h 以上，置患者于真空負(fù)壓袋內(nèi)，然后抽真空固定。行螺旋 CT 增強(qiáng) 3-5mm三期薄層掃描，做皮膚標(biāo)記點(diǎn)，獲得 X，Y，Z 三維坐標(biāo)，將圖像信息傳輸至TPS工作站，勾畫(huà)靶區(qū)，用60％－75％ 的等劑量曲線包繞靶體積，單次劑量4－7Gy，隔日一次或連續(xù)照射，分割8-12次不等，靶區(qū)周邊總劑量 45-55Gy。PTCD+立體定向放射治療的效果吳治國(guó)等對(duì)15例惡性梗阻性黃疸采用PTCD +立體定向適形放射治療， 照射邊緣劑量25-35Gy，分5-7次照射，1年生存率80%。另外國(guó)內(nèi)多家研究機(jī)構(gòu)采用立體定向適形放療技術(shù)或伽瑪?shù)读Ⅲw定向IMRT治療局部晚期膽管癌，其總有效率高達(dá) 70.9%-100%， 中位生存期 15個(gè)月左右，顯示立體定向適形放療技術(shù)治療局部晚期肝門(mén)部膽管癌的有效性。結(jié) 語(yǔ)對(duì)惡性阻塞性黃疸患者，PTCD成功率高，安全性大，并發(fā)癥少，能達(dá)到迅速減黃的目的，但腫瘤未得到控制，延長(zhǎng)生存時(shí)間有限。通過(guò)結(jié)合立體定向放射治療、動(dòng)脈化療栓塞等抗腫瘤治療，使腫瘤得到有效的控制，患者的生存期可明顯延長(zhǎng)。總之，只有通過(guò)多種技術(shù)合理的綜合序貫治療，才能延長(zhǎng)惡性阻塞性黃疸患者的生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。2011年09月18日9214
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徐江副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 普通內(nèi)科 一．膽紅素的來(lái)源和代謝途徑1．膽紅素是紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物。生存了120天的衰老紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，特別是脾臟處被巨噬細(xì)胞吞噬后破壞。血紅蛋白的蛋白部分-珠蛋白被分解吸收進(jìn)入蛋白庫(kù)，重新利用；鐵被轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合；起氧化還原作用的血色素被血色素氧化酶氧化破壞，打開(kāi)血色素環(huán)，成為膽綠素，由經(jīng)膽綠素還原酶作用成為膽紅素。1g降解的血紅蛋白產(chǎn)生34mg膽紅素，平均每天由血的降解產(chǎn)生的膽紅素為250mg。這些膽紅素約為所有膽紅素的80~85%。其余15~20%的膽紅素來(lái)自含有血色素的蛋白，如肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶、以及在骨髓中紅細(xì)胞成熟的生理變異（無(wú)效的紅細(xì)胞生成作用）產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。2．來(lái)自破壞紅細(xì)胞的膽紅素也稱為游離膽紅素（Bu）。游離膽紅素有強(qiáng)烈的極性、幾乎不溶于水。因?yàn)槟懠t素被自身的6對(duì)氫鍵作用，使分子折疊為Z-Z型（雙Z型），將所有親水的基團(tuán)包圍在內(nèi)側(cè)，表現(xiàn)為不溶于水。溶血性黃疸的新生兒，可以采用紫外光的照射治療方法。其實(shí)，就是由紫外光破壞游離膽紅素的氫鍵，膽紅素分子形成部分打開(kāi)的異構(gòu)體（Z-E型或EZ型）、或完全打開(kāi)的異構(gòu)體（E-E型）。這些異構(gòu)體分子上親水鍵的釋放，使膽紅素可以溶于水，容易被排出體外。3．在血液中，游離膽紅素和白蛋白結(jié)合。藉此，將血色素破壞產(chǎn)生的膽紅素運(yùn)送至肝臟處理。游離膽紅素不溶于水，可以溶解于脂肪或有機(jī)溶劑。在堿性pH條件下，溶解于水的溶解度會(huì)增加。4．膽紅素在肝竇中與白蛋白分離，透過(guò)細(xì)胞膜，在細(xì)胞漿內(nèi)與結(jié)合蛋白Y和Z結(jié)合，在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中使膽紅素內(nèi)側(cè)的2個(gè)丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成了膽紅素的葡萄糖醛酸酯。只有一個(gè)丙酸基形成葡萄糖醛酸酯的為膽紅素單葡萄糖醛酸酯；2個(gè)丙酸基都形成醛酸酯的為膽紅素雙葡萄糖醛酸酯。整個(gè)膽紅素醛酸酯的形成均有酶參與。這些和葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素（Bc）。因?yàn)槭鼓懠t素具有了水溶性，就可以將膽紅素排出體外。但是，需要注意的是，“結(jié)合膽紅素”并不單單是葡萄糖醛酸酯的膽紅素，還有和其他酸形成的結(jié)合膽紅素，如膽紅素的硫酸酯。5．Bc從肝細(xì)胞運(yùn)輸至毛細(xì)膽管，經(jīng)膽管以膽汁的形式流入腸道，然后和糞便一起排出體外?？墒?，結(jié)合膽紅素進(jìn)入毛細(xì)膽管是需要有能量依賴的，也是膽紅素代謝中最慢的一步。健康的肝臟每天分泌Bc 1g，是生理膽紅素聚集的2-5倍。6．結(jié)合膽紅素通過(guò)膽管到達(dá)小腸，在腸內(nèi)細(xì)菌的作用下生成尿膽原，約70%的尿膽原在小腸被重吸收，通過(guò)門(mén)靜脈返回肝臟，再通過(guò)膽管分泌（腸肝循環(huán)）。每天從尿中排泄的尿膽原是2-4mg, 在膽紅素堆積如溶血性貧血時(shí)，增高2-3倍，在肝實(shí)質(zhì)損傷如急性病毒性肝炎或門(mén)靜脈分流術(shù)時(shí)，增高4-10倍。膽管阻塞導(dǎo)致尿膽原腸肝循環(huán)受阻，在膽紅素尿中尿膽原檢查為陰性。余下的尿膽原在大腸內(nèi)由細(xì)菌的作用進(jìn)一步被氧化處理，成為糞膽原和糞膽素。這些色素和糞便一起排出體外。Bc是水溶性的，可被腎小球?yàn)V過(guò)，在正常生理情況下，通常在血漿中不能檢測(cè)到。急性病毒性肝炎時(shí)高膽紅素血癥，是由于肝實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致Bc越出了毛細(xì)膽管至血液，尿液中亦可出現(xiàn)膽紅素。7．還有部分游離膽紅素和白蛋白共價(jià)結(jié)合，這樣的膽紅素為△膽紅素（Bδ）?！髂懠t素的半衰期約18天，在健康成人、Gilbert綜合征以及新生兒高膽紅素血癥中檢測(cè)不到；高結(jié)合膽紅素血癥時(shí)Bδ與總膽紅素的比例異常，如實(shí)質(zhì)性黃疸或阻塞性黃疸，在急性期可占到20-50%，當(dāng)臨床恢復(fù)期總膽紅素下降時(shí)，Bδ的比例可上升至50-90%。高結(jié)合膽紅素血癥，尤其是阻塞性黃疸時(shí)，Bc的快速下降（Bc的半衰期僅幾個(gè)小時(shí)）是阻塞完全消退的最敏感指標(biāo)。用總膽紅素檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)高結(jié)合型膽紅素血癥并不合適，因?yàn)樵跈z測(cè)中包含了半衰期為18天的Bδ，然而，若有只檢測(cè)Bc的方法則可評(píng)價(jià)高結(jié)合型膽紅素血癥。二．依據(jù)偶氮反應(yīng)的特點(diǎn)，將膽紅素區(qū)分為直接膽紅素、總膽紅素1．在參與偶氮反應(yīng)時(shí)，和偶氮試劑直接起反應(yīng)的膽紅素稱為直接膽紅素。應(yīng)該講，只有能溶于水的膽紅素才會(huì)直接和偶氮試劑反應(yīng)形成偶氮膽紅素。所以，結(jié)合膽紅素參與了直接反應(yīng)。但是，任何反應(yīng)需要時(shí)間。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期來(lái)，誤解了：結(jié)合膽紅素參與反應(yīng)非?？?，整個(gè)反應(yīng)只要1分鐘。其實(shí)，結(jié)合膽紅素參與反應(yīng)的影響因素很多。例如：反應(yīng)時(shí)使用的偶氮試劑的濃度、pH、反應(yīng)時(shí)間等。結(jié)合膽紅素的偶氮反應(yīng)的初期確實(shí)很快，但是，要使所有結(jié)合膽紅素完全參與反應(yīng)，需要30分鐘以上。因此，目前任何一個(gè)在自動(dòng)分析儀上的直接膽紅素測(cè)定都是不完全的（反應(yīng)時(shí)間太短）。另一個(gè)方面，血清中的少量游離膽紅素也會(huì)參與直接反應(yīng)。因?yàn)檠逯杏心蛩?、尿酸等，早期的研究已?jīng)肯定，這些物質(zhì)的存在，具有促使游離膽紅素打開(kāi)氫鍵、參與直接反應(yīng)的可能。按照膽紅素的代謝途徑，在健康人的血清中，只有由白蛋白攜帶的游離膽紅素；被肝臟處理過(guò)的結(jié)合膽紅素經(jīng)膽管進(jìn)入腸道，不會(huì)進(jìn)入血液。所以健康人的血清內(nèi)不應(yīng)該有直接反應(yīng)的膽紅素。可是，健康人的直接膽紅素不是0。所以：反應(yīng)完全的直接膽紅素為結(jié)合膽紅素和少部分的游離膽紅素的和。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)告的直接膽紅素結(jié)果，只是結(jié)合膽紅素一部分，又含有了一些游離膽紅素；而且，不同的檢測(cè)系統(tǒng)或方法間的可比性很差。世界上室間質(zhì)量評(píng)估最有權(quán)威的美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（CAP）調(diào)查結(jié)果中，問(wèn)題最大的仍然是直接膽紅素。2．在破壞氫鍵的試劑存在下，如：甲醇、乙醇、尿素、苯甲酸鈉、咖啡因、乙酸鈉、表面活性劑等，破壞了游離膽紅素的氫鍵，使膽紅素分子的親水基團(tuán)參與偶氮反應(yīng)。這樣，檢測(cè)的是游離和結(jié)合膽紅素二者。稱為總膽紅素。3．D膽紅素：在高膽紅素血癥時(shí)，病人血液內(nèi)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)膽紅素濃度很高。此時(shí)，血液中的白蛋白“浸泡”在膽紅素環(huán)境中，促使部分白蛋白和膽紅素共價(jià)結(jié)合，也是一種結(jié)合膽紅素，稱為D膽紅素（delta-膽紅素）。它不同與正常條件下，游離膽紅素藉血液中白蛋白運(yùn)輸至肝臟時(shí)，此時(shí)的膽紅素和白蛋白的結(jié)合是松散的，這些結(jié)合物不是D膽紅素。所以在健康人的血清中檢測(cè)不出△膽紅素。若能檢測(cè)出D膽紅素，一定和有較長(zhǎng)時(shí)間的高膽紅素血癥有關(guān)；或者說(shuō)明前期血液膽紅素濃度較高，因?yàn)椤髂懠t素的半衰期約18天，即使目前血液膽紅素已經(jīng)正常，但是D膽紅素的檢出反映了以往的情況?，F(xiàn)在，可以使用層析方法分離出大分子量的膽紅素組分，然后再檢測(cè)膽紅素量。Johnson-Johnson的Vitros干片分析儀可以直接檢測(cè)出D膽紅素。4．綜上所述，血液中的膽紅素從結(jié)構(gòu)上分為：游離膽紅素、結(jié)合膽紅素、和D膽紅素。用檢測(cè)的方法得到的膽紅素結(jié)果有：總膽紅素、直接膽紅素和D膽紅素。其中：直接膽紅素量應(yīng)該包括D膽紅素；但是，總膽紅素量減直接膽紅素量不等于游離膽紅素量。5．國(guó)外近期對(duì)膽紅素的檢測(cè)，改為結(jié)合膽紅素和游離膽紅素，逐漸不用直接和游離的提法。這是在這20余年中，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)美籍華人吳黛云（譯音）等研究的肯定。（1）他們建立了膽紅素測(cè)定的HPLC方法，通過(guò)層析，可以將人血清內(nèi)的膽紅素分離出和定量游離膽紅素、雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素和D膽紅素。（2）應(yīng)用HPLC技術(shù)，獲得人的雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素純品，是以后研究檢測(cè)這2個(gè)膽紅素的基礎(chǔ)。（3）對(duì)Doumas等提出的直接膽紅素的偶氮方法（反應(yīng)10 min），采用人的雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素純品進(jìn)行了詳細(xì)而嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。認(rèn)為該方法基本上可以反映血清中的結(jié)合膽紅素量，但是還有差距（平均約為實(shí)際結(jié)合膽紅素量的80％左右）。（4）針對(duì)臨床的需求，開(kāi)發(fā)了完整的分光光度技術(shù)?？梢哉_報(bào)告結(jié)合膽紅素和游離膽紅素。另外，也對(duì)D膽紅素建立了檢測(cè)方法。這樣，完成了血清中3個(gè)主要結(jié)構(gòu)的膽紅素都可以準(zhǔn)確檢測(cè)。這些研究是在當(dāng)時(shí)的Kodak的EastChem公司主持下完成的，以后也就成為該公司的干片檢測(cè)項(xiàng)目的強(qiáng)項(xiàng)。形成了現(xiàn)在的Vitros。（5）多年來(lái)，從大量文獻(xiàn)和報(bào)告中，臨床肯定了使用吳黛云干片技術(shù)檢測(cè)3類膽紅素的結(jié)果的可靠性。今年的美國(guó)臨床化學(xué)雜志第一期，針對(duì)CAP調(diào)查中為什么反映Vitros的總膽紅素結(jié)果離散大的原因，Doumas等人進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)CAP調(diào)查的樣品采用牛血清、加游離膽紅素和雙?；撬崮懠t素制備而成，這些人造的樣品不是Vitros能做好的。因?yàn)閂itros只能對(duì)人的新鮮血清可以提供可靠結(jié)果。在多年對(duì)Vitros信任的前提下，臨床書(shū)籍和刊物開(kāi)始將膽紅素檢測(cè)的項(xiàng)目改成結(jié)合膽紅素、游離膽紅素、總膽紅素和D膽紅素。三．膽紅素測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化1．確認(rèn)總膽紅素的測(cè)定使用Doumas推薦的改良J-G法和游離膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)，這是1975年才確定的。至今，國(guó)際上公認(rèn)美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)品SRM-916是臨床檢驗(yàn)的第一標(biāo)準(zhǔn)。但是，還沒(méi)有總膽紅素或直接膽紅素的參考方法。只有Doumas提出的改良J-G法（咖啡因法）為推薦法。（2004年的Clin.Chem上，將該法稱為參考方法）以往，只是對(duì)怎樣的膽紅素是純的提出了使用膽紅素氯仿溶液的分光比色方法。究竟在實(shí)際對(duì)病人標(biāo)本測(cè)定時(shí)，如何解決總膽紅素結(jié)果可靠性問(wèn)題，還是Doumas推薦：采用偶氮化后的比色吸光度值，可以達(dá)到校準(zhǔn)的效果。因此，在Doumas的推薦方法中，還確定了如何配制含有血清的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)。多年來(lái)，被認(rèn)可的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)只有這樣的標(biāo)準(zhǔn)。2．關(guān)于直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)1985年，Doumas 就想解決直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。他提出使用雙牛黃酸膽紅素（Ditaurobilirubin，DTB）。DTB的水溶性很好，將它配制在人血清或人血清白蛋白中，進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察。當(dāng)時(shí)，認(rèn)為DTB參與直接膽紅素反應(yīng)的表現(xiàn)，和人血清內(nèi)結(jié)合膽紅素相似。但是，反應(yīng)較人血清的要快。以后，一直至今，Doumas再也沒(méi)有其他的報(bào)告?？梢哉J(rèn)為，Doumas對(duì)DTB不滿意。DTB不能成為直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。在1995年的前后，出現(xiàn)了使用過(guò)氧化物直接氧化膽紅素測(cè)定的方法。這類方法若單單測(cè)定總膽紅素，可以使用Doumas推薦的游離膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)?？墒?，這些方法不僅測(cè)定總膽紅素，又可測(cè)定直接膽紅素，就不能使用游離膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品的廠商都采用了DTB為標(biāo)準(zhǔn)，既作為直接膽紅素標(biāo)準(zhǔn)，又是總膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。這類氧化方法簡(jiǎn)單、快速，適宜在自動(dòng)分析儀上使用?？墒?，所有方法在說(shuō)明結(jié)果的可靠性上，都講：它們的直接（或被稱為結(jié)合）膽紅素結(jié)果和Doumas的直接膽紅素具有可比性。問(wèn)題是：這些公司連什么是正規(guī)的直接膽紅素測(cè)定方法都不懂，根本無(wú)法說(shuō)明直接膽紅素結(jié)果的可靠性。從標(biāo)準(zhǔn)化的溯源性上已經(jīng)沒(méi)有了依據(jù)。五．幾點(diǎn)觀點(diǎn)1．所有在自動(dòng)分析儀上的偶氮方法，測(cè)定總膽紅素是可以的。但是，限于分析儀對(duì)檢測(cè)時(shí)間的限制，沒(méi)有一個(gè)儀器的反應(yīng)時(shí)間能滿足直接反應(yīng)的要求（30分鐘）。所以，直接膽紅素檢測(cè)的質(zhì)量問(wèn)題是國(guó)際性的。至今沒(méi)有解決。但是，一個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該有一個(gè)檢測(cè)方法，這個(gè)方法的結(jié)果是大家認(rèn)可的。直接膽紅素的項(xiàng)目恰好是最典型的例子：公認(rèn)Doumas介紹的直接膽紅素測(cè)定方法結(jié)果，是最好的。一般來(lái)說(shuō)，這種公認(rèn)的方法，都是手工操作的。（注意：所有公認(rèn)的參考方法都是手工方法，沒(méi)有一個(gè)自動(dòng)分析儀的方法是參考方法?。┻@個(gè)方法就是手工方法，你的結(jié)果準(zhǔn)不準(zhǔn)，還得和它作比較。2．結(jié)合膽紅素和直接膽紅素臨床上的需要實(shí)際是對(duì)結(jié)合膽紅素的需求，因?yàn)樗梢哉嬲从掣文懠膊〉那闆r。以往的檢測(cè)方法的局限性，只能是直接膽紅素，它的相當(dāng)部分是結(jié)合膽紅素，又有一些游離膽紅素。但是，一定不等于結(jié)合膽紅素。而且，不同方法的反應(yīng)條件不同，二者的差距也不同。從現(xiàn)有資料上，一般的方法和結(jié)合膽紅素差距都很大。在美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（CAP）的全球室間質(zhì)量調(diào)查中，歷年來(lái)，直接膽紅素結(jié)果是最差的。只有強(qiáng)調(diào)在同檢測(cè)系統(tǒng)的比較下，完全相同的檢測(cè)系統(tǒng)內(nèi)的CV可以較小，但是在各系統(tǒng)間的檢測(cè)均值差異很大。3．目前，只有Johnson-Johnson公司的Vitros儀器上，可以檢測(cè)結(jié)合膽紅素。在20年前，公司的研究人員用層析方法獲得了純的單和雙葡萄糖醛酸膽紅素，并對(duì)這些結(jié)合膽紅素參與公司干片反應(yīng)進(jìn)行了詳盡的研究，最后得到了病人血清結(jié)合膽紅素測(cè)定結(jié)果，用高效液相層析方法進(jìn)行對(duì)比，說(shuō)明可靠。至今是被認(rèn)為：這是真正的結(jié)合膽紅素的結(jié)果。國(guó)外已經(jīng)很普遍使用該公司產(chǎn)品，直接報(bào)告為結(jié)合膽紅素。國(guó)內(nèi)使用該公司產(chǎn)品不多，所以了解的人很少。4．新生兒溶血的血液中，含有大量肝臟處理不了的游離膽紅素。所以，只要做總膽紅素的測(cè)定，就可反映大致情況。能直接做游離膽紅素最好。但是使用目前的一般偶氮方法的檢測(cè)，膽紅素的可報(bào)告范圍沒(méi)有被確認(rèn)，在檢測(cè)系統(tǒng)較差的情況下，會(huì)低估新生兒的黃疸，容易使臨床產(chǎn)生誤解，對(duì)患兒處理不當(dāng)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。5．現(xiàn)有的偶氮方法報(bào)告的直接膽紅素，在反映肝功能上不完整。臨床常將直接膽紅素誤理解為結(jié)合膽紅素，又將它和總膽紅素的差視為游離膽紅素。這些，都對(duì)臨床治療有影響。另外，嚴(yán)重膽道堵塞患者血液膽紅素長(zhǎng)期增高，形成了很多的D膽紅素。如果不檢測(cè)D膽紅素，單單報(bào)告直接膽紅素，結(jié)果不可靠。尤其在外科手術(shù)解除了膽道問(wèn)題后，因D膽紅素半衰期長(zhǎng)，使直接膽紅素仍然偏高，容易使臨床對(duì)手術(shù)是否成功產(chǎn)生懷疑。2011年03月13日27203
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