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2016年03月15日
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2011年11月25日3812
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許洪偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 消化內(nèi)科 惡性膽管梗阻最常見于胰腺癌，也見于膽管癌、膽囊癌及壺腹部腫瘤。一、臨床特征：大部分胰膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者的癥狀通常為無痛性黃疸、食欲減退和體重減輕。如果出現(xiàn)疼痛，通常會出現(xiàn)在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明腫瘤有腹膜后浸潤，也預示腫瘤可能會無法切除。其他癥狀可能還包括黑便、陶土樣大便及瘙癢。胰腺癌中有80%可出現(xiàn)糖耐量異常或顯性糖尿病。胰腺體部或尾部的腫瘤也會出現(xiàn)上述類似表現(xiàn)。全面的查體必不可少。胸部放射學檢查可以評估肺轉(zhuǎn)移。腫瘤標記物的血清學檢查也是必要的。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)可偶率患者有胰膽管惡性腫瘤的可能，就應該行腹部影像學檢查。二、診斷：據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學檢查做出診斷。三、治療方法：如果結(jié)合臨床及超聲檢查疑診為胰膽管惡性腫瘤，則需要行進一步影像學檢查以明確診斷、判斷腫瘤分期，從而明確手術(shù)切除的可能性或選擇適當有效的姑息性治療手段。明確梗阻位置尤為重要，因為不同位置的鑒別診斷及治療方案各不相同。理論上，下段或近端的膽管梗阻應采取不同的治療手段。下端膽管梗阻的病人則應采取內(nèi)鏡下治療或外科引流，而近端梗阻的患者則應采用肝內(nèi)吻合或經(jīng)皮引流。對惡性膽管梗阻的患者選擇最佳治療方案時，應考慮到不同的影像學檢查的特性、梗阻的原因及位置、膽管系統(tǒng)造影引起膽管炎的風險及根治或姑息性治療的可能性。最近資料表明，非侵入性膽管造影可以在很大程度上輔助內(nèi)鏡下引流，并可減少在嘗試單側(cè)或雙側(cè)引流失敗后引起的化膿性并發(fā)癥。（一）根治性手術(shù)對有手術(shù)指征的下段膽胰管腫瘤患者，在無明確轉(zhuǎn)移征象及局部血管浸潤是應行根治性手術(shù)切除。遺憾的是這類病人只占全部病例的10-20%。許多老年患者由于年齡過高或并存其他疾病而不適宜手術(shù)治療。對于有手術(shù)切除的希望的患者應建議其行外科手術(shù)治療。（二） 姑息性治療對于無法手術(shù)切除的膽管癌或者胰腺癌患者有三種重要的情況需要治療：膽汁淤積、疼痛和胃腸道梗阻。這是由于鄰近組織或器官受腫瘤局部浸潤引起的。1、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：⑴背景：Soehendra等首次提出對于高?；蚴中g(shù)無法切除的腫瘤患者行膽管分流的替代治療方案，即內(nèi)鏡下膽管塑料支架置入術(shù)。膽管系統(tǒng)的自膨式金屬支架在此后10年才在臨床上應用。塑料支架的直徑受內(nèi)鏡活檢孔道大小的限制，自膨式膽道金屬支架擺脫了這一限制，直徑可達到10mm，但其價格高于塑料支架。⑵適應證：中晚期惡性膽管梗阻患者出現(xiàn)膽管炎或瘙癢是膽管減壓的適應癥。膽管支架置入也可以緩解食欲減退的癥狀，從而提高生活質(zhì)量。中晚期惡性腫瘤患者并非膽道系統(tǒng)引流的常規(guī)適應證，因為操作引發(fā)并發(fā)癥的風險高于潛在的治療收益。事實上，對于無癥狀的梗阻性黃疸及肝轉(zhuǎn)移患者只需要進行單純的支持治療。術(shù)前的黃疸被認為是機體不良狀態(tài)的一種表象，若在胰十二指腸切除術(shù)前可以緩解該癥狀，則可以提高手術(shù)效果。然而，梗阻膽管系統(tǒng)的常規(guī)術(shù)前引流對于立即進行手術(shù)的患者并未顯示出任何益處，事實上，在某些病例中反而體現(xiàn)出有害的一面。如果因為膽管炎或臨床顯著癥狀造成手術(shù)延誤，則常規(guī)用塑料支架行引流術(shù)。近期的節(jié)約花費研究提示，術(shù)前最好使用短的自膨式金屬支架。⑶塑料支架：塑料支架植入簡單，而且在必要時可以取出。與金屬支架相比，塑料支架的最大優(yōu)點是價格極低。絕大多數(shù)塑料支架的內(nèi)徑5-11.5Fr，長度5-15cm。帶側(cè)孔及兩端尾翼的直支架為最常用的類型。兩端帶尾翼可以使支架移動的風險降至最低，如豬尾型支架，其物理特性可使其穩(wěn)固的錨定在膽總管及十二指腸中。雖然對于直型及豬尾型膽管支架的閉塞率和移位率沒有明確的研究，但是動物實驗表明直支架比豬尾型支架能夠更好的引流膽汁。塑料支架最主要的缺陷在于通暢時間較短及可能發(fā)生堵塞。許多研究探討了塑料支架閉塞的原因。盡管近期的研究多集中在攝入纖維的重要性上，但既往大多數(shù)研究都強調(diào)細菌定植于支架內(nèi)壁造成了細菌生物被膜形成及后續(xù)的支架閉塞。上述研究結(jié)果促成了支架設計的調(diào)整或輔助藥物的使用以達到延長支架通暢的時限。⑷自膨式金屬支架：在膽管系統(tǒng)中放置可膨式金屬支架（SEMS）的想法源于血管狹窄中使用的支架。SEMS是用外科級合金編織成管狀篩網(wǎng)形狀。金屬支架的彈性使支架可以根據(jù)不同的位置及受力而改變形狀。SEMS可以通過被鞘管壓縮入一個小周經(jīng)放置系統(tǒng)而進入膽管。當支架的外鞘管從支架下端慢慢抽出，支架借助金屬外擴力量而恢復原狀。覆膜金屬支架具有阻止腫瘤內(nèi)向生長的物理屏障而被認為有希望延長通暢時間。⑸姑息治療中支架的選擇：惡性膽管梗阻的姑息性治療中選擇最合適的支架取決于多種因素并且因患者而異。最主要的選擇是決定支架類型（塑料或金屬支架），這取決于多種支架相關(guān)因素，如支架功效（黃疸緩解）、通暢時效、再次介入的需要及費用。此外，患者相關(guān)因素如疾病程度、期望生存時間也都需要加以考慮并影響理想的、高性價比支架的選擇。許多研究旨在比較惡性膽管梗阻的姑息性治療中使用塑料支架或SEMS的區(qū)別。95%的患者無論放置塑料支架還是金屬支架后都可以看到黃疸緩解及肝功能改善的結(jié)果，因此從這一角度考慮二者沒有明顯的區(qū)別。但是二者在通暢時效方面區(qū)別較大，塑料支架的中位通暢時效是2-5個月，而SEMS是4-10個月。塑料支架的通暢時效較短，因此需要額外的內(nèi)鏡介入治療。無論放置膽道塑料支架啊還是金屬支架后，患者的中位生存期均為4-6個月。相關(guān)研究表明，與塑料支架相比，對于膽總管下端惡性梗阻患者使用SEMS對延長生存時間有益。SEMS在惡性膽管梗阻的姑息性治療中可以提供更長的存活時間。性價比分析表明，支架的選擇受支架與ERCP的花費比值及患者預期生存期的影響。從性價比考慮ERCP的花費越高，越應該選用金屬支架。但是估計惡性膽管梗阻的生存期比較困難。對于大于3cm的腫瘤或肝轉(zhuǎn)移患者，多傾向于考慮選擇塑料支架，因其對生存期約3-4個月的患者比較節(jié)省費用。而金屬支架則多用于預計生存期大于6個月的患者。盡管在選擇支架時需要考慮上述因素，但目前對于無法行手術(shù)切除的惡性膽管梗阻的患者在姑息療法中選擇塑料支架還是金屬支架尚無明確的標準。事實上，由于無法忽略患者的自身因素，因此支架的選擇應該個體化。⑹最佳的支架置入策略除了考慮選擇最合適的支架（塑料支架與SEMS相比較）以外，內(nèi)鏡醫(yī)師還是應該考慮最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那么，每隔固定時間就更換支架以防堵塞，還是按需更換支架？一項隨機研究表明，規(guī)律的每隔3個月更換支架的患者比出現(xiàn)阻塞癥狀才更換支架的患者有更長的無癥狀期，但是二者在總體上生存期無明顯差異。阻塞的金屬支架可以有多種處理方式。最常用的包括在阻塞的金屬支架內(nèi)放置塑料支架、放置第二個金屬支架以及用機械的辦法清理阻塞的支架內(nèi)腔。重建膽道引流的成功率可以達到80%以上，機械清理方法諸如用導管沖洗或應用取石氣囊，與更換支架相比，其成功率比較低且通暢時效短。由于初次置入的膽道金屬支架阻塞后中位生存期比較短，一次使用塑料支架再通的辦法最具有費用—效益性。2、經(jīng)皮支架置入術(shù)經(jīng)皮支架置入術(shù)是在內(nèi)鏡下置入失敗后為膽總管下段惡性梗阻的患者置入塑料支架或金屬支架的方法。僅在最近幾年，經(jīng)皮膽道引流才成為惡性梗阻性黃疸患者首選的姑息性治療辦法。經(jīng)皮膽汁引流與內(nèi)鏡旁路引流同樣有效且有固有的優(yōu)點。但是經(jīng)皮膽道外引流的缺點在于經(jīng)皮膽道引流的缺點在于經(jīng)皮導管的自發(fā)性移位、穿刺部位的炎癥及疼痛、導管周圍的腹水及膽汁的外滲、水及電解質(zhì)的丟失。經(jīng)肝膽汁引流的并發(fā)癥發(fā)生率確實存在，并且因操作前患者的狀態(tài)不同及診斷而異。凝血機制障礙、膽管炎、膽石、惡性梗阻性或肝內(nèi)病變都會有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。3、外科姑息性治療過去外科姑息手術(shù)治療是首選地方法，但是現(xiàn)在已經(jīng)被經(jīng)皮或內(nèi)鏡下支架置入所替代。外科姑息性治療胰腺癌及膽管癌的30天病死率較高，特別是在老年人或有轉(zhuǎn)移的患者。慢性腹痛患者適于采用外科的膽腸分流術(shù)，因為在術(shù)中可以阻斷腹腔神經(jīng)。惡性梗阻性黃疸的病人是否需要預防性膽腸分流術(shù)以及手術(shù)時機目前均尚無定論。（三） 輔助治療雖然淋巴瘤的患者出現(xiàn)膽管梗阻時可予以置入膽道支架或外科分流術(shù)治療，但是只有緩解原發(fā)疾病才有治愈的可能。對于化療的反應性仍然是這類患者預后的主要指標。相反，對于上皮起源的腫瘤的首選治療是手術(shù)切除，盡管輔助化療可以提高胰腺癌的切除術(shù)后患者1年及5年生存率。對于無法行手術(shù)切除的患者，化療的作用仍然十分有限。六、總結(jié)膽道下段惡性梗阻時內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)常遇到的疾病，而且需要外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生及胃腸病醫(yī)生多學科合作治療。這一復雜醫(yī)學難題的最佳解決方案更有賴于專家的技術(shù)而不僅是文獻中的依據(jù)。內(nèi)鏡技術(shù)在過去20年飛速發(fā)展，目前在遠端膽胰管惡性疾病的姑息性治療中發(fā)揮核心作用。（摘自 ERCP 郭學剛吳開春主譯）2011年08月16日7071
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2011年06月08日4845
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羅運權(quán)主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肝膽胰外科 黃疸≠肝炎一說起黃疸，大部分人都聞“黃”色變，避之不及，腦子里第一個概念就是傳染病—肝炎。1988年那場席卷上海的甲型肝炎讓所有的人都是記憶猶新。黃疸最常見的表現(xiàn)是皮膚、鞏膜黃染，小便顏色加深，甚至如醬油，也有部分患者大便顏色如同白灰，究其原因主要是血液中膽紅素含量的異常升高。但據(jù)目前的最新統(tǒng)計研究，非肝炎性的黃疸日益增多，這與近年來我國的胰腺癌、膽道結(jié)石、肝臟腫瘤、十二指腸腫瘤等的發(fā)病率升高有關(guān)，以上諸多疾病引起的黃疸多為阻塞性的黃疸，又稱外科黃疸，是沒有傳染性的黃疸，且可以通過手術(shù)方式來解決的黃疸。如何得知自己黃疸升高？正常人的膚色可有深淺不同，但鞏膜也就是俗稱眼白的卻都是一個顏色的，讓你發(fā)現(xiàn)鞏膜顏色黃暗，小便顏色黃赤，而近期又沒有服食新的藥物，就需要警惕了。不要想當然的認為“上火吃力”或飲水不夠所致。大部分來醫(yī)院的病患，其黃疸多為旁人發(fā)現(xiàn)異常，勸其就診的，真可謂“不識廬山真面目，只緣身在此山中”。而此時的黃疸指數(shù)往往已很高，對全身的危害也加深了。在某些疾病中，黃疸的加深是非常緩慢的，甚至沒有任何不適癥狀，早期發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷和治療是非常有幫助的。有了黃疸如何治療？血膽紅素含量是6-22mmol/L，異常升高主要見于肝炎、“沒有發(fā)燒，沒有腹痛，沒有消瘦，就是小便有點黃，估計是吃力上火了”，53歲的徐某對他的就診醫(yī)生說著他的病情，可醫(yī)生還是讓他做了肝功能檢查，上腹部CT及MRCP，黃疸指數(shù)輕度上升，但沒有發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤和膽道疾病。鑒于徐某的病情，醫(yī)生還是建議他入院做全面的檢查。在行十二指腸鏡（較胃鏡長，可以檢查患者的十二指腸，多用于行膽道檢查或治療）檢查后，發(fā)現(xiàn)了他十二指腸乳頭的腫塊，活檢病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變。出于醫(yī)生的職業(yè)敏感和多年的臨床經(jīng)驗，醫(yī)生建議他行手術(shù)切除，手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)。雖然手術(shù)創(chuàng)傷很大，風險也很高，但徐某還是同意了。手術(shù)順利完成，切除的腫塊病理檢查示腺癌。無獨有偶，41歲的李某也是同樣的癥狀住了院，如出一轍，也是十二指腸乳頭腫塊，術(shù)前病理也是良性的，術(shù)后病理同樣是“腺癌”。我們大家都可能知道，黃疸的原因最常見的是肝炎、藥物性肝損害、膽總管結(jié)石或腫瘤、胰腺癌等。一般行血生化檢查和CT或MRCP可明確病因，但徐某和李某平時都身強體壯，屬于那種不知醫(yī)院門朝哪兒開的主，以為去醫(yī)院檢查檢查吃點藥就沒事的，沒有想到得的居然是“大病”，這就為我們大家提了個醒，“小黃疸”可能是大問題。目前隨著生活條件的改善，廣大老百姓對健康的重視程度也提高了，醫(yī)療保健方面的認識也強了，做個CT做個胃鏡啥的也很常見。但對于這種小黃疸，可能多數(shù)人都會忽視，一則沒有明顯癥狀，再者就算上醫(yī)院做個CT或者胃鏡啥的也不一定能發(fā)現(xiàn)問題，但我們一定要提醒大家，沒有無緣無故的黃疸，當排除了肝炎、胰腺、膽道等疾病的時候，做一個ERCP檢查是必須的，而且當檢查發(fā)現(xiàn)有腫塊，就算病理暫時是良性的，手術(shù)也應考慮。出于目前的醫(yī)療環(huán)境，如果是良性腫瘤，如果你自己對手術(shù)無要求，醫(yī)生往往不會冒風險給你做，最后遺憾的還是自己。2010年07月12日8893
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金中奎主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 肝膽外科 如果病人出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴劇烈地騷癢、食欲減退，小便尿色加深、大便顏色變淺等癥狀時如到醫(yī)院就診，醫(yī)生通常會給出診斷——梗阻性黃疸的診斷，但還會進一步檢查明確是否為外科性黃疸。從臨床角度來說外科性黃疸一定是梗阻性黃疸，而梗阻性黃疸不一定是外科性黃疸，常見的外科黃疸多是由于肝內(nèi)外膽道的梗阻造成膽汁的流體動力學改變，膽汁返流入血造成鞏膜（白眼珠）、皮膚黃染——即所謂的黃疸；而需要明確的是一部分內(nèi)科性黃疸如肝內(nèi)膽汁淤積，并不需要手術(shù)或介入治療，僅接受內(nèi)科治療就可能減輕或使黃疸消退。 一般來說外科性黃疸可能會發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變?nèi)绺渭毎?、肝?nèi)膽管細胞癌導致肝內(nèi)膽管膽汁排泌膽汁障礙，而最常見的病因是大膽管的病變?nèi)绺蝺?nèi)膽管癌、肝門膽管癌或膽管胰管匯合處的壺腹部部、十二指腸乳頭癌、十二指腸癌或胰頭癌導致膽管的梗阻、梗阻近端的膽管擴張即可診斷為外科性黃疸，如無遠處轉(zhuǎn)移、局部血管如肝動脈、門靜脈左支或右支的侵犯，腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈及腹腔動脈等侵犯時可以接受手術(shù)治療。輔以術(shù)中的化療、術(shù)后的放化療及免疫治療、中醫(yī)藥治療可以獲得長期的生存。 對已經(jīng)明確為惡性腫瘤時，應首先考慮手術(shù)治療，如無手術(shù)治療的機會時可考慮接受介入或內(nèi)鏡膽管引流減輕黃疸、以便進一步放化療等輔助治療延長生存期、改善生存質(zhì)量。 外科性黃疸常見的病因還有膽石癥如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、先天性膽管囊腫、寄生蟲病等，以及醫(yī)源性或外傷性膽管損傷后狹窄等，均需要手術(shù)治療；一般來說，良性膽道疾病手術(shù)治療效果較好。2010年06月08日6574
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 我們知道，膽石癥常常黃疸，如果結(jié)石導致膽總管梗阻和淤膽時，就會出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為尿色發(fā)黃、皮膚發(fā)黃、眼睛鞏膜發(fā)黃，重者可以出現(xiàn)皮膚瘙癢。黃疸可以持續(xù)存在也可間歇性發(fā)作，黃疸波動是膽總管結(jié)石的臨床特點之一。 那么是不是說臨床出現(xiàn)黃疸就一定是膽石癥呢？除了膽石癥以外，還需要與以下疾病進行鑒別。1. 急性黃疸型肝炎：該病會出現(xiàn)乏力、消化道癥狀比較重，如惡心、厭食、嘔吐、腹部不適等，黃疸出現(xiàn)快、多伴有肝臟腫大和壓痛。ALT增高顯著，肝炎病毒標志物檢查多為陽性。 2. 胰頭癌或壺腹部癌：老人多見。黃疸可以為首發(fā)癥狀，呈進行性加重趨勢，波動小。B超、CT、ERCP檢查可以發(fā)現(xiàn)病變。 3. 肝癌：很多肝癌患者也會出現(xiàn)黃疸，尤其是膽管細胞癌患者，在晚期由于癌腫壓迫膽管，使得膽汁排泄不暢，會出現(xiàn)進行性加重的黃疸。CT、B超可以幫助鑒別診斷。2010年05月18日4013
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