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張昊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 肝膽外科 那么黃疸呢？我們都做些哪些檢查呢？ 到醫(yī)院以后呀。 醫(yī)生一般會問你啊，你看有黃疸了，他會讓你化驗一下肝功能。 哎，簡單的先做一個B超。 呃，看看到底是呃，我們懷疑的哪一種情況，如果說再進(jìn)一步的需要我們嗯，處外科醫(yī)生處理的，那我們會讓你做CT呀，那磁共振呀，特別是MRCP。 這些檢查呢，會明確，嗯，這個黃的是在哪個部位，怎么來的，那這些只有知道這些做好了以后呢，我們一般情況下就知道了，你這個黃疸的原因是什么，知道了黃疸的原因，那我們呢，接下來就會對你進(jìn)行，嗯，按照病因的治療，那我們下期再講。2024年03月15日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴(kuò)張，則屬于毛細(xì)膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細(xì)胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細(xì)胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月30日1251
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜?biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因為南征北戰(zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻(xiàn)報道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻(xiàn)報道，患有Gilbert綜合征的人因為長期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認(rèn)識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。2022年11月11日352
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標(biāo)之一，其升高在臨床相對并不常見，但當(dāng)升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴(yán)重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實(shí)上，在肝功的指標(biāo)中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠(yuǎn)比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標(biāo)志。一、膽紅素嚴(yán)重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標(biāo)異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標(biāo)異常嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴(yán)重程度進(jìn)行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴(yán)重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導(dǎo)致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導(dǎo)致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴(yán)重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復(fù)至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導(dǎo)致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細(xì)胞分泌，通過膽道進(jìn)入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當(dāng)膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴(kuò)張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點(diǎn)是黃疸進(jìn)行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達(dá)數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導(dǎo)致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導(dǎo)致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導(dǎo)致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點(diǎn)：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導(dǎo)致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴(yán)重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ?。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當(dāng)然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴(yán)重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭取了治愈機(jī)會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導(dǎo)絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當(dāng)于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)危險的多，需要按照CTCAE判別嚴(yán)重程度分級，并且積極尋找病因和干預(yù)，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進(jìn)行積極治療，否則幾乎都會導(dǎo)致死亡。2022年10月17日2133
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 怎么樣判斷梗阻性黃疸還是肝細(xì)胞性黃疸，首先如果要是梗阻性黃疸的話，它一般膽管會擴(kuò)張啊，所以說呢，您要做一個超聲或者是CT或者是磁共振，明確一下有沒有肝內(nèi)的膽管擴(kuò)張，如果有肝裂膽管擴(kuò)張的話，肯定就是梗阻性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸呢，它不會出現(xiàn)梗阻性，不會出現(xiàn)梗阻性黃疸那樣的膽管擴(kuò)張啊，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，就是您可以，呃，簡單的判斷的話就是。 呃，直接膽紅素除以總膽紅素如果超過了70%，那么肯，那么基本上可以判斷是一個梗阻性黃疸的概率會非常高啊，如果是直接膽紅素除以總膽紅素是小于70%，尤其是小于50%，這個情況下的話，那么基本上可以判斷是一個肝細(xì)胞性的黃疸，好吧。 呃，還有五分鐘，因為我，我一會兒一點(diǎn)以后還有其他的事情。2022年08月09日197
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王耀輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 黃疸是臨床常見癥狀與體征，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚等黃染，是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。膽紅素生成代謝過程：紅細(xì)胞壞死--膽紅素生成--肝臟膽紅素加工--膽囊存儲--進(jìn)食后膽紅素排泄--促進(jìn)脂類等營養(yǎng)物質(zhì)吸收。黃疸原因分類：1.生成過多如溶血、體內(nèi)血塊被吸收、無效造血等。2.肝臟功能障礙如肝炎、肝硬化、藥物、感染或先天性原因?qū)е履懠t素代謝異常、惡性腫瘤導(dǎo)致儲備不足等。3.排泄障礙即膽道阻塞，膽汁在由肝細(xì)胞處理后，經(jīng)膽道系統(tǒng)，流入十二指腸之過程中，任一解剖位置發(fā)生阻塞，包括肝內(nèi)膽管、總肝管、總膽管或十二指腸乳頭，都會出現(xiàn)黃疸。梗阻性黃疸主要是膽紅素生成并經(jīng)肝臟加工后排泄受阻導(dǎo)致膽紅素再次吸收入血，引起血液中膽紅素濃度升高。梗阻性黃疸常見原因：1.良性相關(guān)膽管阻塞：膽管結(jié)石阻塞膽總管，胰頭良性腫瘤，或者手術(shù)炎癥導(dǎo)致膽管狹窄等。2.惡性相關(guān)膽管阻塞：膽管腫瘤，胰頭腫瘤，肝臟腫瘤，膽管附近淋巴結(jié)腫大壓迫等。梗阻性黃疸的診斷患者表現(xiàn)皮膚、炎黏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐，發(fā)熱等。實(shí)驗室通過檢查肝功能可以明確血液膽紅素水平，影像學(xué)包括超聲、CT或者磁共振明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。診斷梗阻性黃疸要依據(jù)患者病史，實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。梗阻性黃疸的治療1.保守內(nèi)科治療包括保肝、抗感染對癥支持治療。2.外科手術(shù)或者膽道介入外科手術(shù)一般在患者可以耐受手術(shù)的情況下解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。對于不能及時手術(shù)或者物手術(shù)機(jī)會的患者，通常采用PTCD或者ERCP的方式緩解患者黃疸，為后續(xù)進(jìn)一步治療提供支持。2022年04月26日766
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術(shù)。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，胰膽管支架置入術(shù)等，以及各種附件和輔助設(shè)備的研發(fā)，ERCP可以應(yīng)用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術(shù)的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經(jīng)成為當(dāng)今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點(diǎn)擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術(shù)時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術(shù)前麻醉評估準(zhǔn)備、術(shù)后麻醉復(fù)蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費(fèi)用ERCP過程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術(shù)耗材。因此，每個病人的ERCP費(fèi)用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費(fèi)用也會相應(yīng)增加。ERCP主要適應(yīng)癥：1.膽總管結(jié)石或部分肝內(nèi)膽管結(jié)石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學(xué)無發(fā)現(xiàn)或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經(jīng)良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術(shù)后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除12.膽道或胰管內(nèi)支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7470
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 一、黃疸是什么黃疸是常見的癥狀與體征。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙，引起血清的膽紅素濃度升高所致。臨床主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、尿液被染成黃色，簡稱為“眼睛黃、皮膚黃、尿黃”。由于鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素結(jié)合力比較強(qiáng)，因而黃疸患者的鞏膜發(fā)黃要早于皮膚變黃。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L時，肉眼看不出黃疸，稱為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上肉眼可發(fā)現(xiàn)黃疸，稱為“顯性黃疸”。判斷黃疸的類型非常重要，不同類型的原因、表現(xiàn)、化驗和檢查、治療、預(yù)后均不盡相同。根據(jù)教科學(xué)傳統(tǒng)分類，總體上分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性三種類型。二、溶血性黃疸（1）機(jī)理方面溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞大量破壞（溶血）后，間接膽紅素生成增多，大量間接膽紅素運(yùn)輸至肝臟，使肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)增加。當(dāng)超過肝臟處理（攝取、結(jié)合）間接膽紅素能力時，則引起血液中間接膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血狀態(tài)下。這樣肝臟（肝細(xì)胞）處理間接膽紅素的能力必然降低，導(dǎo)致間接膽紅素在血液中濃度更為增高，因而出現(xiàn)黃疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可產(chǎn)生溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。先天性包括海洋性貧血（地中海貧血）、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。后天性包括自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。（3）表現(xiàn)方面一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外，還有脾腫大。（4）診斷方面溶血性黃疸者有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、以間接膽紅素增高為主，尿膽原（+）、尿膽紅素（-）、骨髓中紅系增生明顯等表現(xiàn)，據(jù)此做出診斷。（5）治療方面首先針對溶血性疾病本身進(jìn)行治療。清除病因（如瘧疾引起紅細(xì)胞破壞需根治瘧疾才能糾正）、去除誘因（如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和使用具有氧化性質(zhì)藥物）、對癥治療（如對自身免疫性溶血性貧血使用腎上腺皮質(zhì)激素、血漿置換，對遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、某些類型地中海貧血、藥物治療無效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次對癥退黃治療，常用思美泰、中藥等藥物。需要注意的是，如溶血未解除，退黃是困難的，而且效果是暫時的。三、肝細(xì)胞性黃疸肝組織（肝細(xì)胞）絕對不足可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。如果肝內(nèi)生長巨大癌塊，占據(jù)了70%以上肝體積，那么剩余正常肝體積不足30%，則不足以維持正常的膽紅素代謝功能，導(dǎo)致黃疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌塊只占據(jù)50%的肝體積，剩余50%肝臟還是不足以維持正常的膽紅素代謝功能，從而導(dǎo)致黃疸。這種由于肝內(nèi)腫瘤占據(jù)導(dǎo)致剩余肝臟不夠維持生命產(chǎn)生的黃疸，如果黃疸超過了63μmol/L，則不宜進(jìn)行抗癌治療。一般除了肝移植（必須要有移植指征）外，無較好的治療方法。在大肝癌或多發(fā)肝癌的外科手術(shù)切除前，醫(yī)師可能會讓患者做肝癌的三維CT成像檢查，計算癌塊體積和剩余肝組織體積，從而評估癌塊切除后（癌塊連同周邊肝臟一并切除），剩余肝臟組織的體積能否維持正常的膽紅素代謝。還有一種情況比如肝門部膽管癌，計劃手術(shù)治療，把癌塊和右半肝一并切除，剩余的左半肝不夠用，怎么辦？此時可以先做門靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）。通過介入的方法栓塞門靜脈右支，這樣促使左半肝增生長大。待半個月長大到可維持人體生命需要的時候，再開刀，切除肝門部癌塊和右半肝。如果肝細(xì)胞大量壞死，還存活的肝細(xì)胞不足以維持正常的膽紅素代謝功能，產(chǎn)生的黃疸也屬于肝組織（肝細(xì)胞）絕對不足導(dǎo)致。重癥黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)是肝臟大塊組織壞死，病因主要包括藥物、毒物、病毒、細(xì)菌、酒精、放射線、自身免疫等。在化驗檢查方面，直接膽紅素和間接膽紅素同等上升，超聲、CT或磁共振等檢查顯示肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。治療方面除了護(hù)肝利膽退黃等內(nèi)科治療外，還需要針對病因進(jìn)行治療，必要時可以人工肝替代治療。肝組織（肝細(xì)胞）的功能下降可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。常見于慢性肝病或急性輕度肝損害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化療等藥物引起的輕度肝損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降，代謝膽紅素能力不足，從而出現(xiàn)黃疸。在治療方面，除了常規(guī)的護(hù)肝利膽退黃藥物治療后，還需要針對病因進(jìn)行治療，比如戒酒、抗病毒、抗肝纖維化等。中醫(yī)藥治療肝細(xì)胞性黃疸具有獨(dú)特優(yōu)勢，聯(lián)合西藥治療效果更好。有人認(rèn)為中藥（草藥）傷肝，因而不敢使用中草藥。為了消除大家的顧慮，我們潛心研究，創(chuàng)建國內(nèi)外首個肝病草藥庫，從該庫中選擇中藥組方，從未出現(xiàn)過藥物性肝損害。我們的不少癌癥病人長期服用中草藥五年以上，均未出現(xiàn)肝損害，而且還有護(hù)肝退黃作用。病人的黃疸可能是多種類型并存。比如大肝癌或多發(fā)肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝組織不夠用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，兩種類型并存。四、梗阻性黃疸梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸，是臨床較常見的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。在病因方面分為良性和惡性。良性梗阻性黃疸，主要病因有結(jié)石、炎癥、蛔蟲等。由結(jié)石引起的梗阻性黃疸，黃疸程度會隨著結(jié)石情況發(fā)生變化。當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時，黃疸會隨之加深。當(dāng)結(jié)石松動，炎癥水腫消退時，黃疸會減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時疼痛劇烈，難以緩解。結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時，可有發(fā)熱。由膽管炎引起的梗阻性黃疸，常見的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。如果出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，需要及時穿刺引流治療，不能耽誤。否則感染加重，發(fā)生感染性休克，危及生命。膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為上腹部絞痛，需要驅(qū)蟲治療，目前該類型黃疸很少見。惡性梗阻性黃疸是由腫瘤引起的梗阻性黃疸。肝癌、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、其他癌癥肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，壓迫或侵犯膽管，導(dǎo)致膽管完全或部分阻塞，上游膽汁淤積。惡性梗阻性黃疸如果不能手術(shù)，則需要及時退黃治療，因為藥物治療幾乎無效。惡性梗阻性黃疸發(fā)展相當(dāng)迅速，有的病人在家里耽誤后導(dǎo)致黃疸越來越高，等到人吃不消了再來我們醫(yī)院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因為較長時間的黃疸導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生了損害，不容易恢復(fù)。還有少數(shù)病人穿刺引流后黃疸暫時性輕度下降，隨后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我們在治療惡性梗阻性黃疸方面積累了豐富經(jīng)驗，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)梗阻的部位分為肝外膽管梗阻和肝內(nèi)膽管阻塞。肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）壓迫等。肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓（多為肝癌）、華支睪吸蟲病等；后者常見于毛細(xì)膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán)），產(chǎn)生黃疸。梗阻性黃疸除了眼睛黃、皮膚黃和尿黃之外，還常伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺（白色或白陶土樣）。化驗指標(biāo)總膽紅素（TBIL）增高（＞34.2μmol/L），直接膽紅素（CB）明顯升高，直接膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽酸（TBA）增高。超聲、CT或磁共振檢查見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，也有膽管不擴(kuò)張，則為小膽管或毛細(xì)膽管膽汁淤積。在治療方面，如果肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可以穿刺引流治療，將膽汁引流出來則黃疸減退，同時中藥配合治療，增加膽紅素下降速度。如果肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，則西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，同時配合中醫(yī)藥利膽退黃治療，以疏肝理氣、活血化瘀等為主。五、如何判斷黃疸嚴(yán)重程度及類型在肝功能化驗報告單中，膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種，總膽紅素=直接膽紅素+間接膽紅素。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時，如何根據(jù)肝功能報告單初步判斷黃疸的嚴(yán)重程度？主要看總膽紅素這項指標(biāo)。黃疸程度總膽紅素數(shù)值隱形黃疸17.1～34.2μmol/L輕度34.2～171μmol/L中度171～342μmol/L重度＞342μmol/L這種判斷方式只能作為初步判斷，具體還要結(jié)合病因、黃疸類型、轉(zhuǎn)氨酶和其他組織器官等情況綜合判斷疾病嚴(yán)重程度。根據(jù)肝功能報告單可以初步判斷黃疸的類型。類型膽紅素升高直接膽紅素與總膽紅素的比值溶血性黃疸間接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＜0.2梗阻性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＞0.5肝細(xì)胞黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素升高直接膽紅素/總膽紅素＞0.2，但＜0.5根據(jù)尿常規(guī)報告單也可以初步判斷黃疸的類型。尿膽紅素尿膽原提示陰性（-）陽性（+）溶血性黃疸陽性（+）陽性（+）肝細(xì)胞性黃疸陽性（+）陰性（-）梗阻性黃疸以上判斷只是初步判斷，病人家屬需要和專業(yè)醫(yī)師一起進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，實(shí)施針對性治療。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專業(yè)，師從腫瘤專家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2675
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進(jìn)入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒有擴(kuò)張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。2021年08月19日532
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李林強(qiáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 所謂黃疸呢，是由于血液當(dāng)中的膽紅素異常的升高，而導(dǎo)致皮膚和鞏膜黃染的一種臨床癥狀。 那么什么是梗阻性黃疸，我們?nèi)绾稳ゴ_定它呢？那么首先我們要了解一下膽汁的這種形成和這種代謝，那么膽汁是由肝臟分泌啊，臨時儲存在膽囊里，那么經(jīng)過啊。 膽道啊，肝總管，膽總管，排泄到十二指腸啊，當(dāng)中的這么一個途徑，在這個途徑當(dāng)中，任何部位發(fā)生這種病變，導(dǎo)致膽汁啊，淤積在肝臟里面。 都會出現(xiàn)不同程度的這種梗阻性黃疸的表現(xiàn)，那么在血液化驗當(dāng)中呢，會出現(xiàn)肝功能里面膽紅素，總膽紅素。 啊，結(jié)合膽紅素，也就是直接膽紅素異常的升高，且結(jié)合膽紅素，或者直接膽紅素占總膽紅素的比例呢，會超過50%以上，那么影像學(xué)會發(fā)現(xiàn)。 不同程度的肝內(nèi)啊，肝外膽管的這種擴(kuò)張。 啊，它多是有兩種疾病造成，第一種疾病是良性疾病，也就是膽囊結(jié)石或者膽總管的結(jié)石。 第二種疾病呢，是惡性疾病，包括膽總管的這么一個惡性腫瘤，十二指腸乳頭的惡性腫瘤，以及胰頭的惡性腫瘤，那么我們臨床當(dāng)中如何去做一些前期的檢查去排除呢？啊，通常包括這幾方面，第一個就是肝膽皮腺的彩超，第二個呢，要做胰腺的增強(qiáng)CT，第三呢要做啊，磁共振水成像，也就叫M2021年06月20日936
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