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2024年08月22日
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吳安樂主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管與腫瘤介入科 絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就處于中晚期，失去手術(shù)機會，高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質(zhì)量顯著下降，無法耐受進一步化療或放療等，減黃、退黃、護肝、改善全身狀況成為當(dāng)務(wù)之急。臨床上對于阻塞性黃疸的治療包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽管引流，內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對于阻塞性黃疸的診治，首先應(yīng)該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見病因為壺腹癌、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術(shù)包括：膽管腫瘤切除；淋巴結(jié)清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術(shù)。膽管癌是是肝內(nèi)第二常見惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據(jù)腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個類型。這一分型也有助于PTCD引流術(shù)，因此在臨床工作中得到廣泛認(rèn)可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經(jīng)外科和介入治療后，險象環(huán)生，而又峰回路轉(zhuǎn)起死回生的曲折故事！一晃十多年過去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來的老先生檢查發(fā)現(xiàn)得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經(jīng)過我院肝膽外科姜院長和楊主任等眾多專家的細(xì)心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內(nèi)，患者病情控制良好。但隨著時間推移，患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，伴有腹水，體質(zhì)每況愈下，而后出現(xiàn)感染性休克。姜院長親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉(zhuǎn)機，一致認(rèn)為PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）是當(dāng)務(wù)之急。我們趕緊做好術(shù)前各項準(zhǔn)備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術(shù)難度大的特點，順利建立引流通道，可謂是病來如山倒！雖然介入手術(shù)成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當(dāng)天下午，患者并沒有明顯好轉(zhuǎn)的跡象，出現(xiàn)了嚴(yán)重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復(fù)雜，決定選擇了自動出院。當(dāng)時作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰知故事到此并沒有結(jié)束，正可謂柳暗花明又一春?；颊咦詣映鲈?6天后，姜院長打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點水未進情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經(jīng)昏睡16天了，患者當(dāng)機立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經(jīng)皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！2024年07月25日255
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2024年07月14日19
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術(shù)機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內(nèi)組織會慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。2024年01月21日251
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2023年05月21日66
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 消化內(nèi)科 日前，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門部膽管癌嚴(yán)重梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管，肝門部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)機會。患者需要行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內(nèi)引流，而這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險，手術(shù)難度較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無此手術(shù)能力?；颊呒覍俳?jīng)多方打聽后求助同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心。內(nèi)鏡診治中心許樹長教授以及熊光蘇主任在充分評估患者病情后，決定行ERCP支架內(nèi)引流。在內(nèi)鏡中心護士的嫻熟配合下，順利給該患者導(dǎo)絲超選進入左右肝管，并置入雙支架，見大量白色膽汁流出，手術(shù)順利，患者術(shù)后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時會遇到“小黃人”，這里說的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進行性加重及進行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術(shù)是什么？ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留；膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙；同時因為需要體外置管留置引流袋，對日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險小，病人易于接受的優(yōu)點。ERCP診療技術(shù)被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡診療皇冠上的明珠”。同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心醫(yī)生團隊具有豐富的ERCP手術(shù)經(jīng)驗，為有診療需求的患者保駕護航。2023年05月10日183
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張建偉副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 某些腫瘤，如膽管癌，胰頭癌，壺腹癌等，在腫瘤發(fā)展到一定程度時，會壓迫或者阻塞膽道，導(dǎo)致膽紅素返流進入血液，引起梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液顏色加深，大便顏色變淺甚至程白陶土樣改變。一旦出現(xiàn)黃疸，代表著疾病已經(jīng)進入嚴(yán)重階段，需要馬上接受治療。伴隨著黃疸還會出現(xiàn)肝功能異常、凝血功能異常等一系列的病理狀態(tài)。這些情況將對手術(shù)或者其它治療帶來影響，此時就需要首先進行減黃治療。減黃治療是指通過置管或者放置支架，將膽汁引流向腸道或者體外。減輕膽道梗阻程度，恢復(fù)肝臟功能和凝血功能，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備。目前常用的減黃方法包括：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），經(jīng)鼻肝膽管引流（ENBD），膽管支架內(nèi)引流等。那么是所有的黃疸患者在手術(shù)之前，都需要接受減黃治療嗎？其實這要根據(jù)黃疸的嚴(yán)重程度而定，在實際臨床中，外科醫(yī)生參照的標(biāo)準(zhǔn)是以臨床實驗（DROP實驗）結(jié)果為依據(jù)的。這個實驗主要是評估術(shù)前減黃對手術(shù)并發(fā)癥的影響程度。根據(jù)這個實驗內(nèi)容，膽紅素超過250ummol/L的患者，建議進行術(shù)前減黃治療。如果膽紅素數(shù)值低于這一數(shù)值，常規(guī)進行減黃治療，不會給患者帶來獲益。當(dāng)然，除了膽紅素水平之外，還需要注意患者是否接受了化療、是否存在膽道感染等相關(guān)因素?？傊S疸是一個嚴(yán)重的全身癥狀，它對身體的各個系統(tǒng)具有嚴(yán)重影響。應(yīng)當(dāng)對其進行及時、合理的治療，減輕其損害。2023年02月27日152
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過程中，可以實現(xiàn)對十二指腸乳頭的間接觀察并可以進行組織學(xué)檢查（活檢），對膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價值；但對于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無法進行確切診斷；三，??????對于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進行取石，在減黃的同時，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實現(xiàn)多個梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個操作對術(shù)者技術(shù)有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進行膽汁內(nèi)引流，避免了類似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營養(yǎng)狀態(tài)和機體免疫力，有利于健康！2022年10月20日376
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標(biāo)之一，其升高在臨床相對并不常見，但當(dāng)升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴(yán)重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實上，在肝功的指標(biāo)中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠(yuǎn)比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險，有時甚至是肝功能開始衰竭的標(biāo)志。一、膽紅素嚴(yán)重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標(biāo)異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標(biāo)異常嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴(yán)重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴(yán)重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導(dǎo)致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導(dǎo)致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴(yán)重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復(fù)至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險性、處理原則危險性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導(dǎo)致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細(xì)胞分泌，通過膽道進入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當(dāng)膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點是黃疸進行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導(dǎo)致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導(dǎo)致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導(dǎo)致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因為這是腫瘤壓迫導(dǎo)致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴(yán)重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因為黃疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ摺Ｒ虼瞬荒苤竿幬?，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當(dāng)然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴(yán)重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭取了治愈機會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導(dǎo)絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因為外引流后體表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當(dāng)于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)危險的多，需要按照CTCAE判別嚴(yán)重程度分級，并且積極尋找病因和干預(yù)，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進行積極治療，否則幾乎都會導(dǎo)致死亡。2022年10月17日2134
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