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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸的手術(shù)指征是什么？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院阪石病中心主任醫(yī)師，出現(xiàn)黃疸了，要做手術(shù)，那么做手術(shù)要有指征的，內(nèi)核性黃疸有什么手術(shù)指征呢？爆發(fā)性肝炎，肝衰竭，那么這是一個(gè)指征，那么要么做人工肝，要么做肝移植，人工肝也是治標(biāo)不治本，暫時(shí)緩解一下病情，那么就是周末期肝病內(nèi)個(gè)性黃疸，導(dǎo)致周末期肝病，肝風(fēng)衰竭，那么都要做肝移石，這是個(gè)指征。那么因?yàn)槟懼泄芙Y(jié)石引起的梗性黃疸呢？它的手術(shù)指征是什么？有結(jié)石，只要有梗阻，外科性黃疸，梗阻性黃疸本身就是個(gè)指征，那么有指征呢，做外科治療，那只是在技術(shù)手段上可能就發(fā)生改變了，因?yàn)榻Y(jié)石，那做ECP呢，把石頭取出來(lái)就OK了，因?yàn)槟[瘤呢，我們要做開大刀，因?yàn)槟懼泄芟碌哪懸弧? 肺合部這個(gè)腫瘤要切除，那這手術(shù)很大的，要做四個(gè)到六個(gè)器官的切除，那么這就是外科切除的方案，所以它根據(jù)病因的不同，發(fā)生原因不同，技術(shù)的不同特點(diǎn)，對(duì)黃疸采取不同的治療方法。內(nèi)科性黃疸導(dǎo)致爆發(fā)性肝炎、肝衰竭，需要做人工肝或肝移植手術(shù)治療。梗阻是外科手術(shù)指征，膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，采用ECP技術(shù)取食，膽胰匯合部腫瘤引起的黃疸，做開放手術(shù)切除腫瘤。2020年11月02日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸的手術(shù)治療方法楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院阪石病中心主任醫(yī)師，出現(xiàn)黃疸需要做手術(shù)嗎？那么當(dāng)然了，外科性黃疸需要手術(shù)，內(nèi)科性黃疸需要不需要手術(shù)？?jī)?nèi)科性黃疸就肝炎引起的肝功衰竭，爆發(fā)性肝炎，肝衰竭這個(gè)樣病人需要手術(shù)，這個(gè)手術(shù)很難的，也很大，做肝移植到肝臟的中末期的，那需要做手術(shù)，也就是說(shuō)內(nèi)個(gè)黃疸有的也需要手術(shù)，外科性黃疸呢，幾乎是100%都需要手術(shù)的，那么手術(shù)的方法有幾種的？有開刀的，開大刀的，有做腹腔鏡的，有做軟鏡的，就壓CP技術(shù)，這幾種因?yàn)榻Y(jié)石引起的黃疸最好的方法，對(duì)病人傷害最小的方法，那當(dāng)然技術(shù)要求也是最高的一個(gè)方法，就是12CB技術(shù)，也就是12腸鏡技術(shù)，通過(guò)口腔進(jìn)到十二指腸。 到上上乳頭那兒，把乳頭剖開，一一個(gè)一小點(diǎn)，進(jìn)到膽總管管，把結(jié)石取出來(lái)，那么要使腫瘤引起的黃疸，那么早期呢，需要手術(shù)呢，那就做根治性切除，膽印恢合部切除，那么對(duì)晚期的病人呢，不能做開大刀了，那么就放個(gè)金屬腹膜支架，同樣也可以得到一個(gè)有效的治療。內(nèi)科性黃疸引起肝功能衰竭，需要做肝移植手術(shù)。外科性黃疸幾乎都要進(jìn)行手術(shù)治療，包括腹腔鏡、軟鏡開放手術(shù)。結(jié)石引起的黃疸，最好采用ECP技術(shù)祛濕。腫瘤引起的黃疸，做根2020年11月02日1517
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸有哪些治療方法？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，黃疸有膽小治療方法呢，因?yàn)槲沂歉文懲饪漆t(yī)生，我們就今天就談這個(gè)外科黃疸吧和梗阻性黃疸，內(nèi)科黃疸呢，有內(nèi)科醫(yī)生，咱們用藥物治療，這個(gè)今天不是我的重點(diǎn)，我們先先說(shuō)一下外科黃疸，也就是我們通常說(shuō)的梗阻性黃疸，那么黃疸的原因怎么治療，那么要一定要針對(duì)梗阻的原因是膽中管結(jié)石呢，是結(jié)石引起的，及早把結(jié)石取出來(lái)，那么是腫瘤及早的引流通暢，那么需要開刀做腫瘤切除的，所以腫瘤切除，那么沒有轉(zhuǎn)移的啊，有轉(zhuǎn)移的晚期的，那么沒必要開刀，那么我們也要解決這黃疸怎么解決呢？通過(guò)ECP技術(shù)，就是12腸鏡技術(shù)，不開刀，從口腔進(jìn)到12腸，把膽汁出口的地方。 那個(gè)器官叫殺傷乳頭，把那個(gè)乳頭剖開以后呢，放個(gè)支架解除黃疸，這樣的可以使黃疸得到有效治療，我們膽汁中心呢，對(duì)黃疸的治療基本上啊，還是以膽石癥為主，這些黃疸病幾乎都是不開刀的，真正的經(jīng)自然腔道進(jìn)行解除這個(gè)梗阻性黃疸，內(nèi)科性黃疸由內(nèi)科醫(yī)生用藥物治療，外科性黃疸通常是指梗阻性黃疸，針對(duì)梗阻的原因進(jìn)行開刀治療，通暢引流，也可以通過(guò)十二指腸鏡技術(shù)，經(jīng)自然腔道剖開十二指腸乳頭，放置支架，解除梗阻性黃疸。2020年11月02日806
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 黃疸可以治好嗎，楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師皮膚黃尿色黃眼睛黃，對(duì)于黃疸對(duì)人體肯定是有傷害的，那么能不能治療呢，黃疸是可以治療的內(nèi)科黃疸，就是因?yàn)楦闻K原因引起的黃疸肝炎引起的黃疸或其他藥物引起的黃疸，那么通過(guò)中醫(yī)中藥或內(nèi)科治療都可以得到這個(gè)有效的這個(gè)緩解和控制那么外科黃疸，那么這時(shí)候呢要及早的治療一定要及早治療啊，有方法做ERP技術(shù)，經(jīng)過(guò)十二指腸鏡技術(shù)，通過(guò)嘴進(jìn)到十二指腸找到殺人乳頭就是膽道開口的地方進(jìn)行解除他梗阻的原因是石頭取出結(jié)石是狹窄擴(kuò)張狹窄，那么是腫瘤呢，及早的放支架引流，需要開刀呢，做一扇切除呢，就做123切除而不需要一個(gè)晚期呢。 金屬覆膜支架可以及早的把肝臟給解救出來(lái)也這樣也保證你的這個(gè)呃，生命健康黃疸是可以治療的內(nèi)科性黃疸，由肝臟疾病或藥物引起，通過(guò)內(nèi)科治療可以得到有效的緩解和控制外科性黃疸，需要及早治療，采用ERCP技術(shù)找到膽道解除梗阻擴(kuò)張狹窄保護(hù)肝臟保證生命健康。2020年11月02日867
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姚志敏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 介入科 89歲的王奶奶家住河北農(nóng)村，近來(lái)出現(xiàn)皮膚變黃，食欲變差，大便的顏色也慢慢變成了灰白色。平時(shí)王奶奶身體十分硬朗，由于經(jīng)常在戶外勞作，風(fēng)吹日曬的，臉色本來(lái)就比較深，最初誰(shuí)也沒注意到她臉色變黃，當(dāng)發(fā)現(xiàn)眼白也變黃的時(shí)候，家里人才意識(shí)到老人家出問(wèn)題了，忙將王奶奶送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。CT和超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部有一巨大的腫物，已經(jīng)是腫瘤晚期了，由于腫瘤體積較大，壓迫堵塞了膽管，膽汁不能進(jìn)入腸道，憋回血液中，血清膽紅素顯著增高導(dǎo)致皮膚粘膜變黃，腸道內(nèi)沒有了膽汁，糞便也就變成了灰白色，這種癥狀醫(yī)學(xué)上叫梗阻性黃疸，一般發(fā)生在胰頭部或肝門部占位的病人，也可因結(jié)石堵塞膽道引起。病因找到了，家里人卻犯了難，王奶奶已經(jīng)接近90歲了，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)非常大，能不能下得了手術(shù)臺(tái)都是個(gè)問(wèn)題，腫瘤切除已不太可能，放棄治療又不甘心，看著操勞了一生的老母親，幾個(gè)孩子的心情無(wú)比的沉重。一籌莫展的家人托熟人來(lái)到我院，針對(duì)王奶奶的情況，我們認(rèn)真分析了她的病情，建議行經(jīng)皮穿刺膽道置管引流術(shù)，就是在透視的引導(dǎo)下，局部麻醉后從體外（劍突下或右側(cè)肋部）穿刺肝臟內(nèi)擴(kuò)張的膽道，成功后引入導(dǎo)絲到膽管內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)絲放置引流管，將淤積的膽汁引出體外，也可以引流到腸道內(nèi)（稱為內(nèi)引流，稍復(fù)雜，需將導(dǎo)絲進(jìn)一步通過(guò)狹窄膽道，引入到十二指腸內(nèi)，此種情況也可同期行膽道支架植入）。該介入治療的優(yōu)勢(shì)是損傷較小，能迅速緩解膽道梗阻的癥狀，對(duì)于高齡不能手術(shù)根治的患者，可以作為姑息治療，延長(zhǎng)生命。對(duì)于我們的治療建議，家屬十分認(rèn)可，仿佛抓住了救命的稻草，完成各項(xiàng)檢查后，住院第二天就在我院導(dǎo)管室進(jìn)行了膽道穿刺引流，術(shù)后膽紅素下降明顯，腹部不適的癥狀好轉(zhuǎn)，飲食正常，大便顏色也正常了，家人對(duì)治療十分滿意。圖一、經(jīng)體外穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管，成功后引入導(dǎo)絲。圖二、造影顯示膽總管上段堵塞，造影劑不能進(jìn)入腸道內(nèi)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯。圖三、導(dǎo)絲通過(guò)堵塞的膽總管后進(jìn)入腸道內(nèi)。圖四、經(jīng)導(dǎo)絲引入引流導(dǎo)管，造影見腸道顯影，引流導(dǎo)管頭端進(jìn)入十二指腸，可將膽汁引入腸道內(nèi)。 對(duì)于晚期不能手術(shù)或高齡不宜手術(shù)的梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流可緩解癥狀，挽救逐步衰竭的肝功能，延長(zhǎng)患者的生命，甚至可長(zhǎng)期存活，該項(xiàng)治療同樣也適合于術(shù)前急需改善肝功能的情況。經(jīng)皮穿刺膽道引流及經(jīng)皮膽道支架植入等技術(shù)，創(chuàng)傷小，療效確切，已逐步成為外科手術(shù)前、后，晚期患者的首選治療手段之一。2020年11月02日1436
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卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 黃疸豈止是后天因病而產(chǎn)生，先天也有！5歲男娃從出生到今黃疸一直未退，其姐妹也有黃疸但1歲就退了。在排除了地中海貧血后，考慮先天性體質(zhì)性黃疸。 遺傳性高膽紅素血癥（hereditary hyperbilirubinemias）又稱家族性高膽紅素血癥，是由遺傳缺陷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泌障礙而引起的一組疾病。膽紅素由生成部位通過(guò)血液循環(huán)至肝臟后，于肝細(xì)胞內(nèi)在膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素-葡萄糖醛酸酯。后者稱為結(jié)合膽紅素，前者稱為非結(jié)合膽紅素。 根據(jù)膽紅素的性質(zhì)分為兩類：①非結(jié)合性高膽紅素血癥，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征和旁路性高膽紅素血癥；②結(jié)合型高膽紅素血癥，包括Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征和良性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。 常見癥狀 Gilbert綜合征多無(wú)自覺癥狀，或乏力、肝區(qū)不適；Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型出生后黃疸、Ⅱ型鞏膜和皮膚黃染 臨床表現(xiàn) 1.Gilbert綜合征 主要為青少年，多無(wú)自覺癥狀，系在體檢或患其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)患此病，或僅訴乏力、肝區(qū)不適。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有顯著黃疸，并持續(xù)存在，短期內(nèi)出現(xiàn)角弓反張，肌肉痙攣和強(qiáng)直核黃疸表現(xiàn)，多在出生后15個(gè)月內(nèi)死亡；Ⅱ型可發(fā)生于嬰兒或成人期，以鞏膜和皮膚黃染為主要的表現(xiàn)，患者雖然長(zhǎng)期黃疸，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)皮膚瘙癢、肝脾大。 3.遺傳性結(jié)合性高膽紅素血癥 以青少年發(fā)病居多，可無(wú)自覺癥狀或表現(xiàn)為長(zhǎng)期黃疽，黃疸呈持續(xù)性或間歇性，但較輕微，可因妊娠，勞累，手術(shù)、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不適或隱痛、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，部分患者可有肝輕度大或輕微壓痛。 檢查 1.Gilbert綜合征 非結(jié)合膽紅素輕度增高，血清膽紅素一般為25.5～5l/μmol/L，其他肝功能試驗(yàn)正常。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型血清膽紅素明顯增高，可高達(dá)340～770μmol/L，90%為非結(jié)合肝紅素；Ⅱ型者血清非結(jié)合膽紅素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿膽紅素陰性。 3.Dubin-Johnson綜合征 血清膽紅素多在35～85μmol/L，50%以上為結(jié)合膽紅素，尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，腹腔鏡檢查見肝臟呈黑色，光鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)有很多大小不等的棕色素顆粒。 4.Rotor綜合征 血清膽紅素濃度與Dubin-Johnson綜合征相同，但肝外觀不呈黑色，肝細(xì)胞五色素顆粒沉著，尿中糞卟啉總排泄量明顯增加。 診斷 根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可協(xié)助診斷。 治療 1.Gilbert綜合征 本病預(yù)后良好，無(wú)需特殊處理。 2.Crigler-Najjar綜合征 Ⅰ型酶誘導(dǎo)劑治療無(wú)效，新生兒期可采用光照療法或血漿置換療法以減少核黃疸的發(fā)生，但光照療法到3～4歲后，由于皮膚增厚，色素增加和皮膚面積相對(duì)減少，療效大大降低，預(yù)后極差；Ⅱ型患者使用酶誘導(dǎo)劑后，可使膽紅素濃度降至85μmol/L以下。新生兒期亦可用光療防止核黃疸的發(fā)生。此型預(yù)后較Ⅰ型為好。 3.Lucey-Driscoll綜合征 治療主要為輸血、血漿置換和光療，可望取得好效果，如治療及時(shí)，預(yù)后良好。 4.Dubin-Johnson綜合征 預(yù)后良好，不影響健康和生活，無(wú)需特殊治療。但應(yīng)避免誤診為其他肝膽疾病而行手術(shù)治療。 5.Rotor綜合征 預(yù)后良好，對(duì)健康無(wú)損，故無(wú)需特殊治療。2020年08月18日3311
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2020年08月17日1239
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卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 膽囊切除術(shù)目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），效果好恢復(fù)快，因而得以廣泛開展。少部分患者由于膽囊結(jié)石小、膽囊管及其出口又較粗，術(shù)前膽囊的此種小結(jié)石可以隨時(shí)自行排入膽總管內(nèi)（甚至有第二天手術(shù)的患者，第一天晚上排石的情況。我從醫(yī)30余年來(lái)此種情況已遇到不止一次），如果沒引起注意而貿(mào)然手術(shù)行膽囊切除又沒在術(shù)中以Ｂ超等手段探查膽總管有無(wú)結(jié)石并進(jìn)行相應(yīng)處理，就有可能導(dǎo)致術(shù)后膽總管結(jié)石阻塞膽管而出現(xiàn)黃疸。另一種情況是膽囊切除術(shù)中操作時(shí)擠壓膽囊膽囊管也有可能將結(jié)石擠入膽總管內(nèi)，又未在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并取除，從而導(dǎo)致術(shù)后膽總管結(jié)石殘留、嵌頓則引起黃疸。 如何辦？如何取除膽總管結(jié)石？可以再手術(shù)（開大刀或腹腔鏡膽總管探查取石），也可以微創(chuàng)胃十二指腸鏡ERCP經(jīng)口腔取除。前者是沒有ERCP的醫(yī)院不得不采取的措施，后者要相應(yīng)的設(shè)備和技術(shù)人才。條件允許，當(dāng)然首選ERCP取除膽總管結(jié)石！2020年06月04日3193
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劉鑫主任醫(yī)師 鄲城縣人民醫(yī)院 介入血管外科 阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱為肝外阻塞性黃疸；后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸。 疾病癥狀 皮膚呈暗黃或綠褐色，因 膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色，尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、 膽固醇 等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色 疣 、 出血傾向 、 骨質(zhì)疏松等：癌性阻塞者尚可出現(xiàn)Courviosier征。 阻塞性黃疸失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，為了盡快去除黃疸、改善肝功能、提高生活質(zhì)量，PTCD或支架術(shù)成為解除黃疸的首選辦法。 介入治療可以充分發(fā)揮“通”的功能，解決梗阻性黃疸。微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效 案例1：劉X禮，男，66歲。梗阻性黃疸，膽管癌。2020年3月30日行PTCD術(shù)，引流黃疸。 術(shù)前MRCP提示左側(cè)膽管擴(kuò)張明顯 千葉針從劍突下穿刺左側(cè)膽管成功 內(nèi)外引流管植入成功 案例2：楊X月，男，56歲。梗阻性黃疸，膽腸吻合術(shù)后，放射治療4次。2020年3月30日行PTCD術(shù)，引流黃疸。 術(shù)前增強(qiáng)CT 于右側(cè)腋中線第8、9肋間穿刺右側(cè)膽管成功。 患者由于手術(shù)、放療，膽管區(qū)組織纖維化、質(zhì)地硬，擴(kuò)展穿刺套鞘無(wú)法通過(guò)，交換V—18加長(zhǎng)導(dǎo)絲，然后融入4F單彎導(dǎo)管，交換加強(qiáng)導(dǎo)絲，手術(shù)活的成功。 巧妙地避開膽囊，內(nèi)外引流管植入成功2020年03月31日1582
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王海江主治醫(yī)師 包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 什么叫梗阻性黃疸 梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導(dǎo)致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。 黃疸的分類： 正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L； 顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L； 隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時(shí)，也稱為亞臨床黃疸 黃疸的分度： 輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L 中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L 重度黃疸：血清膽紅素 ＞342 μmol/L 梗阻性黃疸的原因 引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見于肝門部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸的診斷 1. 肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高。 2. 影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，部分可明確梗阻原因。3. 有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。 梗阻性黃疸的危害 1. 梗阻性黃疸對(duì)腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時(shí)，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對(duì)缺血、缺氧更敏感；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭。 2. 梗阻性黃疸對(duì)肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導(dǎo)致肝功能不全，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細(xì)胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓； 3. 梗阻性黃疸對(duì)胃腸道的影響：應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細(xì)菌移位。 4. 梗阻性黃疸對(duì)心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴(yán)重心律失常甚至心功能衰竭； 5. 梗阻性黃疸對(duì)免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細(xì)胞功能減弱；容易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見并發(fā)癥）。 治療梗阻性黃疸該的方法 一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無(wú)效，需要行手術(shù)，介入等治療， 1、 外科手術(shù)：包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。 2、 介入治療：常見的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)、膽道內(nèi)支架植入術(shù)等 3、 內(nèi)鏡下介入治療：包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等。 梗阻性黃疸介入治療 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography） 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage） PTCD作用 1. 術(shù)前減壓： 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)。如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎等 2. 永久性姑息性引流：膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果。如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄等。 PTCD的適應(yīng)癥 1. 膽道狹窄和梗阻 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤導(dǎo)致膽汁不能排出，引起黃疸 膽道感染所致敗血癥，必須及時(shí)引出 黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓 術(shù)后膽腸吻合口狹窄 以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者 PTCD的禁忌癥 1. 凝血功能障礙 2. 膿毒血癥及敗血癥（相對(duì)禁忌癥，PTCD是急性梗阻性化膿性膽管炎的搶救性治療） 3. 大量腹水 PTCD膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應(yīng)癥 1. 適合各種阻塞性黃疸，尤其適合于惡性病變 2. 黃疸患者經(jīng)外引流1－2周，全身狀況改善 3. 導(dǎo)絲能通過(guò)狹窄段 4. 經(jīng)皮穿刺點(diǎn)到膽管狹窄段的引流路徑合適 PTCD手術(shù)的方式 1. 外引流 3：內(nèi)外引流，膽管支架植入 1、 梗阻嚴(yán)重，導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄段，膽汁全部引出體外 2、 導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸 3、 外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋 膽道外引流及內(nèi)外引流過(guò)程 梗阻性黃疸介入術(shù)后的護(hù)理及注意事項(xiàng)： 1、 心理護(hù)理：由于放置外置引流管或內(nèi)外引流管給予日常生活帶來(lái)不便，會(huì)感覺到不適，置入內(nèi)支架對(duì)身體而言是一個(gè)異物，避免產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。 2、 術(shù)后平臥6-8小時(shí)，檢測(cè)血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察腹部體征及全身情況。 3、 飲食護(hù)理: 術(shù)后如果沒有惡心、嘔吐，可以少量清淡飲食；部分患者會(huì)有惡心、嘔吐，就先不要吃東西，第二天再?gòu)纳倭壳宓嬍抽_始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量維生素、宜消化食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纖維食物，以防支架管腔堵塞。 4、 保持大便通暢，如果間有排氣，2天以上無(wú)大便，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)生開具通便藥物，如果沒有一天沒有排氣、排便，要警惕腸梗阻可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。 5、 留置引流管者術(shù)后會(huì)有疼痛，特別是隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的牽扯性疼痛，這是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影響休息和睡眠，請(qǐng)不要緊張，可聯(lián)系醫(yī)生開具止痛藥物。 6、 外引流者保持引流管通暢，避免打折、扭曲，觀察膽汁的引流量、性質(zhì)及全身情況，記錄每日引流物的量和性狀；術(shù)后適當(dāng)變換體位，以利膽汁引流；注意防止引流管滑脫，如有特殊情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 7、 加強(qiáng)皮膚的護(hù)理：黃疸病人常出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)修剪指甲，防止抓破皮膚而至癥狀加重，每天用溫水擦浴更衣，禁用肥皂、堿性溶液，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重。 8、 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 膽道腹腔內(nèi)瘺和腹腔內(nèi)出血：密切觀察生命體征和腹部情況。 感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱：觀察體溫和病人的反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)做好發(fā)熱病人的護(hù)理。 氣胸和液胸：注意觀察病人呼吸情況，有無(wú)呼吸困難以及精神狀態(tài)。 膽道內(nèi)出血：觀察引流液的性狀，色澤以及生命體征有無(wú)變化。 9、 健康教育： 注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合。 宜進(jìn)清淡低脂肪飲食。 外引流者應(yīng)注意固定，防止脫落，保持外引流管口敷料干燥，定期復(fù)查，若為永久性引流者應(yīng)每3-6個(gè)月更換引流管。 定期復(fù)查生化指標(biāo)，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)及時(shí)就診。2020年03月23日2535
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