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劉崇忠主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽外科 黃疸是臨床上比較常見(jiàn)的一類(lèi)癥狀。 引起黃疸的病因很多，可大體分為內(nèi)科性病因和外科性病，因外科性病因呢，又可以分為腫瘤性病因和非腫瘤性病因今天我主要給大家介紹一下腫瘤性病，因。 引起的黃疸。 哪些腫瘤可以引起黃疸呢，主要有胰腺腫瘤。 呃，膽管腫瘤，還有12腸乳頭不符的腫瘤，因?yàn)閴浩饶懝軐?dǎo)致黃疸。 這類(lèi)黃疸呢，有一個(gè)特點(diǎn)就是它是漸進(jìn)性加深，并且沒(méi)有腹痛啊，發(fā)燒啊，這些癥狀我們稱(chēng)之為無(wú)痛性的黃疸。 一般都需要進(jìn)行手術(shù)處理，要么做腫瘤的切除，比如一色上切除，要么需要做膽腸吻合。2020年03月15日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、間接膽紅素偏高的病因包括肝臟的病變，如肝細(xì)胞性黃疸、急性肝壞死、急性黃疸型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等；血液疾病，如溶血性貧血、急性溶血性輸血反應(yīng)、脾功能亢進(jìn)、敗血癥等；嚴(yán)重燙傷，鉛中毒、瘧疾等。其他非疾病因素還包括大量飲酒、亂用藥物等。 二、相關(guān)疾病因素 1.肝臟病變：如急性黃疸型肝炎、急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等惡性肝病，可導(dǎo)致肝臟功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致間接膽紅素偏高。 2.血液疾?。喝缛苎载氀⑵⒐δ芸哼M(jìn)、急性溶血性輸血反應(yīng)等。 3.其他疾?。簢?yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾等情況下，也可導(dǎo)致間接膽紅素偏高。 4.生活習(xí)慣：如大量飲酒，可導(dǎo)致肝臟的損傷，引起間接膽紅素偏高。 5.藥物因素：長(zhǎng)期服用異煙肼、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑、消炎痛等藥物，均可導(dǎo)致肝臟損傷，引起間接膽紅素偏高。 三、治療方法 導(dǎo)致間接膽紅素偏高的疾病不同，其治療方法也不同，主要包括藥物治療以及手術(shù)治療。治療后還要定期進(jìn)行復(fù)查，飲食宜清淡，建議進(jìn)食含有較好抗氧化功能且易消化吸收的食物，忌飲酒，忌進(jìn)食過(guò)多甜食，飯后宜臥床休息1-2小時(shí)，保證肝臟得到充足的血液供應(yīng)，有利于肝細(xì)胞修復(fù)。 1.肝臟疾?。簯?yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，如病毒性肝炎應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，肝硬化應(yīng)進(jìn)行肝臟切除或肝臟移植。 2.溶血性貧血：視情況進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，必要時(shí)才可行脾切除手術(shù)。 3.急性溶血性輸血反應(yīng)：通常需要進(jìn)行急救，并立即停止輸血。 4.中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥治療的代表方劑是茵陳蒿湯，茵陳五苓散。中成藥有茵梔黃口服液，茵梔黃顆粒，龍膽瀉肝丸。2020年03月13日7897
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梁宏元副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 介入科 如果您或者您的家人無(wú)明顯原因出現(xiàn)了無(wú)痛性的皮膚、眼睛發(fā)黃，尿色加深呈醬油色，大便發(fā)白，皮膚瘙癢，那么要小心了，很有可能患上了惡性梗阻性黃疸，這里簡(jiǎn)稱(chēng)梗黃。正常人的膽汁都是由肝臟合成分泌的，會(huì)順著肝內(nèi)膽管，匯集到肝總管，部分膽汁會(huì)通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽囊儲(chǔ)備起來(lái)，其他膽汁會(huì)通過(guò)膽總管流入到十二指腸內(nèi)，參與脂肪消化。臨床上之所以叫做梗阻性黃疸，顧名思義，常常都是腫瘤堵塞或壓迫上述的膽汁排泄的通道，使得膽汁不能順暢的通過(guò)肝內(nèi)膽管流入腸道內(nèi)，引起人體發(fā)黃。梗黃的介入治療一般分為兩部分。1. 第一部分，首先患者會(huì)接受經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺引流治療（PTCD），此過(guò)程一般在超聲或透視的引導(dǎo)下進(jìn)行，最終經(jīng)皮將一枚或多枚引流管（取決于膽道狹窄的部位，一般高位的梗黃（肝內(nèi)膽管和肝總管受累）可能需要植入多枚引流管和支架；低位膽道梗阻（膽總管）一般只需要一枚引流管和支架）植入到膽管內(nèi)，完成膽汁的外引流或內(nèi)外引流（患者體外會(huì)連接引流袋，膽汁順著引流管流至引流袋內(nèi)）。PTCD的好處是費(fèi)用低，減黃效果確認(rèn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，返流性膽管炎、胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低；缺點(diǎn)是患者生活質(zhì)量低，需要長(zhǎng)期的引流管維護(hù)，體液丟失多，容易出現(xiàn)低蛋白、離子紊亂等問(wèn)題，所以目前PTCD更多的作為一種過(guò)渡治療，為支架植入治療做準(zhǔn)備。2. 第二部分，在PTCD引流后3-5日常規(guī)會(huì)進(jìn)行肝功能的復(fù)查，如果膽紅素下降良好（一般是下降超過(guò)20%-30%），醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)一步行膽道支架植入治療，支架植入后會(huì)攜帶引流管3-5天，但此時(shí)引流管將會(huì)關(guān)閉，測(cè)試膽道支架的是否能夠起到足夠的引流，如果復(fù)查膽紅素繼續(xù)順利下降，就可以造影拔除膽道引流管了。一般此過(guò)程從PTCD到支架植入順利拔管大概需要10天左右的時(shí)間。膽道支架的優(yōu)點(diǎn)是：患者無(wú)需帶管，生活質(zhì)量高，患者消化功能改善，無(wú)體液丟失。缺點(diǎn)是：膽道支架有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)（主要是腫瘤生長(zhǎng)）、此外支架植入可能誘發(fā)返流性膽管炎及胰腺炎。2020年02月27日2113
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湯旻副主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科 惡性梗阻性黃疸患者常并發(fā)膽道癌栓，導(dǎo)致黃疸指數(shù)居高不下，危及生命。為迅速退黃，將射頻消融導(dǎo)管在X線(xiàn)透視下放置到膽道癌栓處，射頻電流的能量使癌栓產(chǎn)生高溫，迅速凝固和壞死，膽道再次暢通。整個(gè)操作過(guò)程未超過(guò)10分鐘（操作見(jiàn)下圖）。術(shù)中術(shù)后患者無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)，順利返回病房。射頻消融前造影見(jiàn)膽道明顯狹窄不通射頻消融后造影見(jiàn)膽道再次暢通總結(jié)： 該技術(shù)屬于惡性腫瘤的綜合微創(chuàng)治療，具有見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、禁忌癥少等優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患?xì)g迎。 團(tuán)隊(duì)介入治療達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，每年完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺（PTCD）400余例，同時(shí)開(kāi)展門(mén)靜脈持續(xù)灌注化療以及肝臟腫瘤射頻消融治療。2020年01月24日1813
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線(xiàn)上診療科 見(jiàn)過(guò)黃疸嗎？是怎么回事呢？各位朋友可能不一定都見(jiàn)過(guò)“黃疸”，但只要見(jiàn)過(guò)，一般就會(huì)永遠(yuǎn)不忘。眾所周知，我們中國(guó)人是“黃膚黑睛”的黃種人，而歐美白種人則多是“金發(fā)碧眼”，但有些人卻會(huì)超出這些表現(xiàn)，其“黃皮膚”會(huì)黃得很離譜，眼睛周邊也變得“金燦燦”的了！這些人為什么會(huì)變成“黃膚黃睛”“金發(fā)金眼”呢？是不是為了更美而主動(dòng)美容了？告訴你吧，這樣的“黃膚黃睛”“金發(fā)金眼”可不是“美目”“美瞳”所致，而是被稱(chēng)為“黃疸”的病態(tài)，看起來(lái)一點(diǎn)也不美。引起黃疸的原因有哪些？黃疸，其實(shí)是血液中的膽紅素濃度升高所導(dǎo)致的一種臨床癥狀，膽紅素濃度升高以后，會(huì)染黃鞏膜、黏膜、皮膚，甚至其他組織都可能被染成黃色。引起黃疸的原因或疾病很多，可簡(jiǎn)單歸為3類(lèi)：①溶血性黃疸，是由于大量紅細(xì)胞破壞（如輸錯(cuò)了不同型號(hào)的血、新生兒溶血、惡性瘧疾等）造成血液中間接膽紅素升高；②肝細(xì)胞性黃疸，即因肝臟有?。ㄈ绮《拘愿窝住⒅卸拘愿窝?、藥物性肝損害、肝硬化、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌等）而致膽紅素代謝失常，造成間接膽紅素和直接膽紅素都可升高；③阻塞性黃疸，通常是因?yàn)槟懙朗茏瑁ㄈ缒懙澜Y(jié)石、炎性狹窄、腫瘤等）造成的直接膽紅素升高。如何診斷黃疸及其病因？醫(yī)生通過(guò)觀(guān)察患者有無(wú)皮膚鞏膜黃染及其程度，并通過(guò)詢(xún)問(wèn)和體查（除了黃疸，不同的病因往往會(huì)伴隨有不同的其他癥狀和體征），就可以得出大致判斷。然后需要抽血化驗(yàn)血清膽紅素水平，并根據(jù)其“直接膽紅素”“間接膽紅素”構(gòu)成，進(jìn)行綜合評(píng)估，黃疸及其病因類(lèi)別就可以得到認(rèn)定了。但是，具體到是什么病因，問(wèn)題可能就不那么簡(jiǎn)單，往往需要?jiǎng)佑谩罢昭R”（影像學(xué)檢查）來(lái)照一照了。有時(shí)，還不得不結(jié)合超聲、CT、MRI，甚至是影像引導(dǎo)下的穿刺活檢，才能最終確診?？蓜e小看這些診斷新措施，缺少它們，有時(shí)還真的下不了結(jié)論。對(duì)于黃疸，介入能有什么作為？我先來(lái)講一個(gè)小故事：潘姨今年45歲，平常身體蠻好的，但3個(gè)月前，她開(kāi)始覺(jué)得胃口不好、容易疲勞，以為是太過(guò)勞累所致，然而休息后卻沒(méi)有好轉(zhuǎn)；后來(lái)她丈夫發(fā)現(xiàn)其眼睛有點(diǎn)發(fā)黃，臉上也失去了光澤，勸她去醫(yī)院看病時(shí)卻被潘姨拒絕了。誰(shuí)知隨著時(shí)間的推移，情況越來(lái)越糟糕，全身的皮膚也黃了，胃口很差，甚至看到食物就想吐。到這個(gè)時(shí)候，她才覺(jué)得真應(yīng)該去醫(yī)院看看了。醫(yī)生檢查后，證實(shí)潘姨的肝臟內(nèi)長(zhǎng)了一個(gè)惡性腫瘤！還偏偏長(zhǎng)在肝門(mén)區(qū)，這可是血管進(jìn)入和膽汁輸出的交通要道呀！這時(shí)，想手術(shù)切除，已經(jīng)難以下刀；想上化療，又無(wú)法耐受。難道只能輸液、補(bǔ)充能量，靜靜等死嗎？當(dāng)然不行！潘姨自己、她的親人，以及主管醫(yī)生都不能答應(yīng)，于是，介入科專(zhuān)家被請(qǐng)來(lái)會(huì)診了！介入專(zhuān)家很快就給她制定了治療方案。首先是為她做經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)PTCD），穿刺針一進(jìn)去，墨綠色的膽汁就從針管源源不斷地流出來(lái)了。抽出差不多一茶杯的膽汁后，再往里面注入對(duì)比劑，一看——哇，潘姨的“膽子”可真大呀！——肝內(nèi)的各級(jí)膽管全部都明顯擴(kuò)張，超過(guò)正常的許多倍，偏偏就是肝總管讓腫瘤給堵住了。情況明確后，醫(yī)生沿著穿刺針的套管插進(jìn)去一根導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將引流導(dǎo)管成功置入擴(kuò)張的膽道，經(jīng)過(guò)幾天引流后，又設(shè)法開(kāi)通了阻塞的肝總管，放置了膽道內(nèi)支架，讓膽汁順利地排入腸道。經(jīng)過(guò)這些處理，潘姨的病情得到了明顯的緩解，黃疸消退了，慢慢地也有了胃口，體質(zhì)加強(qiáng)了，腫瘤科醫(yī)生終于有機(jī)會(huì)開(kāi)始了針對(duì)原發(fā)腫瘤的治療。其實(shí)，看過(guò)我的系列文章后，各位對(duì)介入在不同情況下的作用也應(yīng)該有所熟悉了吧？比如對(duì)于引起黃疸的腫瘤本身，介入還有TACE、消融等直接的治療手段呢！膽汁及膽道引流為什么那么重要？我們應(yīng)該知道，人的消化活動(dòng)特別是脂肪的消化需要膽汁的參與。膽汁由肝細(xì)胞形成，由毛細(xì)膽管收集，逐級(jí)匯集到左右肝管和肝總管。在不需要的時(shí)候，膽汁經(jīng)膽囊管送入膽囊予以貯存，需要時(shí)則由膽總管送入十二指腸參與消化活動(dòng)。當(dāng)膽管系統(tǒng)出現(xiàn)堵塞時(shí)，寶貴的膽汁逆流入血液則成了毒素。這種黃綠色的東西通過(guò)血流流向全身不單引起全身發(fā)黃、頑固的瘙癢、外貌難看，還會(huì)干擾人體的生理功能、摧毀人體的抵抗力，引發(fā)繼發(fā)性感染。沒(méi)有膽汁參與消化，患者自然就沒(méi)有胃口。于是，患者的體質(zhì)每況愈下，肝臟及其他臟器的功能衰竭，短期內(nèi)就可以造成死亡?！笆柰ü艿馈笔墙槿脶t(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)，針對(duì)膽道堵塞的介入診療項(xiàng)目是“經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)”（簡(jiǎn)稱(chēng)PTCD）。經(jīng)過(guò)皮膚向肝內(nèi)膽管用細(xì)針穿刺，往往能夠發(fā)現(xiàn)墨綠色的膽汁從針管流出。再向膽道里面注入對(duì)比劑進(jìn)行造影，就可見(jiàn)到各級(jí)膽管的擴(kuò)張情況，從而對(duì)膽道的堵塞部位、程度以及原因作出比較準(zhǔn)確的診斷和評(píng)價(jià)。做完造影后，醫(yī)生沿著穿刺套管插入導(dǎo)絲，開(kāi)通膽道的梗阻部位，再沿導(dǎo)絲將引流導(dǎo)管送入十二指腸，就能重建膽道的通暢，恢復(fù)其正常的生理功能。膽道介入有什么值得關(guān)注的？如果膽道梗阻嚴(yán)重，一時(shí)難以開(kāi)通梗阻點(diǎn)，可以先將引流管置入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)，將膽汁先引流到體外，以明顯降低膽道壓力，改善癥狀，不要一味蠻干誘發(fā)不良反應(yīng)。這種“外引流”方式有點(diǎn)類(lèi)似“解毒”或“化毒為廢”（引流出的膽汁還可再通過(guò)某些方式輸入腸道以幫助消化）。一般經(jīng)過(guò)幾天引流，膽道的狀況改善后，再次開(kāi)通梗阻點(diǎn)基本上都能成功，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)引流”就稱(chēng)得上“變廢為寶”了。如果情況允許，可在開(kāi)通梗阻后植入膽道支架，讓膽汁順利地排入腸道，這就是“膽道支架植入術(shù)”。如果由于腫瘤壓迫，支架難以展開(kāi)，還可采用球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，以改善其通暢性。最后也送上一個(gè)“彩蛋”，是一首我自己原創(chuàng)的順口溜：身黃眼也黃，介入可幫忙，針管加支架，膽汁引入腸。原文請(qǐng)點(diǎn)擊如下鏈接查閱：黃疸是怎么回事？看介入醫(yī)生如何簡(jiǎn)明判斷、快捷處理吧！2020年01月13日1893
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 一、愁眉苦臉的“黃人”一周前，一個(gè)中年男子找我看乙肝。他的臉色蠟黃、眼睛深黃，一眼就可以看出，這是一個(gè)黃疸很重的患者。他眉頭緊鎖，心情郁悶地講述自己的病史。他發(fā)現(xiàn)慢性乙肝病毒感染已經(jīng)有十多年了，三年前因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶明顯升高開(kāi)始服用恩替卡韋抗病毒治療。恩替卡韋的療效很好，用藥后肝功能恢復(fù)正常、病毒量也逐漸低于檢測(cè)下限了。他覺(jué)得自己乙肝已經(jīng)好，沒(méi)有必要按照醫(yī)師反復(fù)叮囑的要求堅(jiān)持吃藥，服藥兩年半左右就擅自停藥了。停藥六個(gè)月后，因?yàn)榉αΑ捰?、尿黃而去醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病毒飆升至 8次方 拷貝/ml,總膽紅素 55 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶狂升至1860 （正常人一般＜30）。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院感染科醫(yī)生趕緊讓他住院治療，立即重新開(kāi)始口服恩替卡韋抗病毒治療。住院十天后，轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，但是總膽紅素越升越高，從55一路攀升至287。講述到這里，這位中年男人愁眉苦臉地嘆了一口氣說(shuō)：“唉！我的皮膚黃、眼睛黃、拉尿黃，真正變成了一個(gè)黃人，現(xiàn)在我都不敢出門(mén)見(jiàn)人了！”因?yàn)辄S疸飆升難以控制，縣醫(yī)院醫(yī)生建議他到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門(mén)診部找我治療。 二、中西醫(yī)結(jié)合治療7天，總膽紅素從287快速下降至116，療效顯著！我叮囑他要盡量多臥床休息，同時(shí)調(diào)整了用藥方案：加大了甘草酸制劑的用量，抗病毒藥物使用恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋治療，口服熊去氧膽酸膠囊利膽退黃，口服中藥湯劑（大柴胡湯+茵陳蒿湯+金錢(qián)草、赤芍、丹參等）。中西醫(yī)結(jié)合治療7天，僅僅7天，總膽紅素從287快速下降至111，療效顯著！ 2019年12月30日 總膽紅素 287 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 533 2020年1月2日 總膽紅素 207.9 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 327 2020年1月6日 總膽紅素 116 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 125三、“黃人”變白了，患者笑了！慢性乙肝患者服用抗病毒藥物后，絕對(duì)不能隨意停藥，停藥后病毒猛烈反彈，有可能誘發(fā)肝衰竭危及生命。該患者的凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，已經(jīng)可以診斷慢加急性肝衰竭了。所幸治療及時(shí)有效，控制住了病情迅猛發(fā)展的勢(shì)頭。慢性乙肝急性發(fā)作的時(shí)候，是否要聯(lián)合中醫(yī)藥治療，因人而異，不可一概而論。對(duì)于那些惡心、嘔吐嚴(yán)重，或者不能耐受中藥湯劑的患者，盡量不要選擇中藥治療，而應(yīng)該以西藥治療為主。我建議他繼續(xù)中西醫(yī)聯(lián)合治療，反復(fù)叮囑他絕對(duì)不能再隨意停用抗病毒藥物了，等病毒轉(zhuǎn)陰后鞏固半年，可以單獨(dú)服用替諾福韋治療，估計(jì)需要服藥十多年，等乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后鞏固一年，才能考慮停藥觀(guān)察。中年男子有些擔(dān)心地問(wèn)我：“這次停藥折騰得我半死，我下次再也不敢亂停藥了。王大夫，這次肝臟損傷那么嚴(yán)重，我還能活多久？”我認(rèn)真地告訴他：“您只要堅(jiān)持服用抗病毒藥物，定期復(fù)查，肝臟會(huì)逐漸恢復(fù)的，可以和正常人一樣健康長(zhǎng)壽！”患者開(kāi)心地咧嘴笑了！2020年01月06日1970
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門(mén)膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多伴有明顯黃疸，而嚴(yán)重的黃疸往往影響肝細(xì)胞功能，會(huì)大大增加患者圍手術(shù)期肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝門(mén)膽管癌長(zhǎng)用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導(dǎo)下行膽管穿刺引流術(shù)，也就是通過(guò)超聲引導(dǎo)，將引流管穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡(jiǎn)單有效，缺點(diǎn)就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時(shí)內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，就是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)膽管的開(kāi)口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過(guò)癌腫膽管處，進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)。其操作相對(duì)復(fù)雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進(jìn)入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個(gè)人傾向超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)，簡(jiǎn)單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達(dá)到術(shù)前要求。2019年10月28日2783
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 梗阻性黃疸但是指各種原因?qū)е碌哪懝芄Ｗ?，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁流入十二指腸不暢。其臨床表現(xiàn)就是皮膚黃，眼黃，尿黃，大便白色。引起膽道系統(tǒng)梗阻的原因既有良性病變也有惡性病變，良性梗阻的原因包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管良性狹窄等。這些病變的處理相對(duì)容易，結(jié)石導(dǎo)致的可以探查膽管，取凈結(jié)石。狹窄導(dǎo)致的可以整形狹窄段，或者行狹窄段以上膽腸吻合。復(fù)雜的是惡性膽管梗阻，惡性梗阻性黃疸最該引起我們的重視，它是指由惡性腫瘤直接浸潤(rùn)或壓迫肝外膽道所致的膽汁排出受阻，根據(jù)阻塞部位一般可分為高位膽道梗阻和低位膽道梗阻。高位膽道梗阻多指高位膽管癌，即肝門(mén)部膽管癌，部分膽囊癌可向肝管方向浸潤(rùn)發(fā)展，也可致高位膽道梗阻，低位膽道梗阻系壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤所致的梗阻，通常包括胰頭癌、膽總管下端癌及壺腹癌等。高位梗阻像肝門(mén)膽管癌常常合并大范圍肝切除并行膽管空腸吻合術(shù)，而低位膽管梗阻則行胰十二指腸切除術(shù)。膽管中段的腫瘤可以局部切除，膽腸吻合術(shù)。2019年10月28日2523
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 ????臨床上發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，必須明確黃疸的是否屬于梗阻性黃疸（定性）、梗阻部位在哪里（定位）和具體梗阻原因是什么（定因），然后才能有的放矢的進(jìn)行治療（對(duì)因治療），達(dá)到治愈疾病的目的。簡(jiǎn)單地說(shuō)，面對(duì)黃疸病人，醫(yī)生首先要根據(jù)病史、癥狀、黃疸性狀、膽紅素、肝酶學(xué)、尿膽紅素和尿膽原檢查可初步確定有無(wú)梗阻性黃疸（詳見(jiàn)本公眾號(hào)文章“尿黃、眼黃、皮膚黃是怎么回事，怎么辦？”），然后依據(jù)影像學(xué)檢查找到膽道梗阻的部位，并進(jìn)而找到引起膽道梗阻的原因，然后根據(jù)梗阻部位和梗阻原因不同采取不同的治療方法。一、定性診斷—明確是否梗阻性黃疸在明確病人是黃疸后，要根據(jù)臨床思維確認(rèn)是否存在梗阻性黃疸（定性診斷）。1、有膽道梗阻的臨床表現(xiàn)（1）有膽道梗阻的癥狀肝外梗阻者，膽石癥、膽管炎常引起發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，黃疸來(lái)去迅速；胰頭癌和壺腹周?chē)o(wú)典型的臨床表現(xiàn)，有無(wú)痛性進(jìn)行性加重的黃疸；皮膚瘙癢顯著，可出現(xiàn)在黃疸之前。（2）有黃疸和膽道梗阻的體征皮膚和鞏膜呈暗黃、黃綠或綠褐色，晚期呈褐色甚至黑色；肝內(nèi)膽汁淤積可出現(xiàn)肝臟腫大；膽總管結(jié)石可引起膽囊腫大、壓痛；壺腹周?chē)┛梢鹉懩夷[大、表面光滑、可移動(dòng)、無(wú)壓痛等特點(diǎn)（Courvoisier征）。2、有膽道梗阻的特征性實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)（1）梗阻性黃疸的特征性膽紅素增高血中膽紅素增高（嚴(yán)重者可超過(guò)171μmol/L，完全梗阻者超過(guò)342μmol/L），以結(jié)合膽紅素為主（超過(guò)50%），膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)。（2）反映膽道梗阻的特異性肝酶和物質(zhì)升高反映膽汁淤積的肝酶和物質(zhì)升高：血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高；脂蛋白-X大于300mg/dl多為肝外膽管梗阻；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，但常能通過(guò)注射維生素K得以糾正。（3）尿三膽提示膽道梗阻的存在尿膽紅素陽(yáng)性，但尿膽原、尿膽素減少或缺如；糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色。（4）其他指引梗阻原因的血清學(xué)指標(biāo)癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(CA-199),α糜蛋白酶升高，有助于惡性梗阻性黃疸的診斷。3、有膽道梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)梗阻性黃疸的梗阻部位有肝內(nèi)膽汁淤積、肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻。肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張、肝臟體積增大。膽道梗阻就有膽管擴(kuò)張，膽管開(kāi)始擴(kuò)張的位置就是膽管梗阻的部位。二、定位診斷—明確膽道梗阻部位任何原因所致肝內(nèi)外膽道和毛細(xì)膽管阻塞，膽汁排泄不暢或受阻，均可發(fā)生膽汁淤積性黃疸，僅次于肝細(xì)胞性黃疸。依據(jù)影像學(xué)檢查明確膽道擴(kuò)張的起始部一般可以明確梗阻部位。在定性為梗阻性黃疸的前提下，外科性黃疸可以通過(guò)B超、CT、ERCP,PTC、靜脈膽道造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的依據(jù)，且能較清楚顯示各種膽胰病變的形態(tài)學(xué)變化。肝內(nèi)膽汁淤積者各影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的依據(jù)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊脹大、胰管擴(kuò)張，說(shuō)明膽道梗阻部位在壺腹部；如膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊脹大、胰管不擴(kuò)張，說(shuō)明梗阻部位在中段膽管；如肝總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管、胰管不擴(kuò)張，膽囊萎縮，說(shuō)明梗阻部位在膽囊管水平；如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管及胰管不擴(kuò)張，膽囊萎縮，說(shuō)明梗阻部位在肝門(mén)部；如肝內(nèi)外膽管均不擴(kuò)張，膽囊不脹大，肝臟體積增大，說(shuō)明肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，肝內(nèi)毛細(xì)膽管梗阻。三、定因診斷—明確膽道梗阻的具體原因根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和診斷性治療等可以明確梗阻性黃疸的原因。1、病史肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者可能有藥物、妊娠、肝炎等病史；肝外梗阻性黃疸病人常有膽道疾病的病史、膽道手術(shù)史等，惡性膽道梗阻性黃疸可能隱襲性起病。年齡：新生兒梗阻性黃疸要考慮先天性膽道閉鎖的可能，中青年人梗阻性黃疸考慮膽道結(jié)石、寄生蟲(chóng)感染可能性大，40歲以上梗阻性黃疸要注意惡性膽道疾病和壺腹周?chē)[瘤的可能。性別：胰頭癌、原發(fā)性肝癌以男性多見(jiàn)，膽囊疾病和原發(fā)性硬化性膽管炎女性更多見(jiàn)。既往史：有膽絞痛史者要首先考慮膽管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥；有膽道手術(shù)史者應(yīng)考慮膽道狹窄和結(jié)石再發(fā)。個(gè)人史：注意飲酒史、用藥史、疫區(qū)居住史、疫水接觸史與黃疸的關(guān)系。妊娠：妊娠晚期梗阻性黃疸注意肝內(nèi)膽汁淤積和藥物性肝損害。發(fā)病急緩：膽道結(jié)石發(fā)病急、梗阻性黃疸間歇性發(fā)生、動(dòng)性經(jīng)過(guò)；惡性膽道梗阻發(fā)病隱匿，進(jìn)展較快，為無(wú)痛性、進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸。2、伴隨癥狀肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者癥狀不典型，常無(wú)明顯腹痛，突然出現(xiàn)梗阻性黃疸；肝外梗阻者，膽石癥、膽管炎常引起發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，黃疸來(lái)去迅速；胰頭癌和壺腹周?chē)o(wú)典型的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，且伴消瘦。肝內(nèi)膽汁淤積和肝外梗阻均有皮膚瘙癢顯著，可出現(xiàn)在黃疸之前。3、病人精神狀態(tài)肝內(nèi)膽汁淤積綜合征黃疸重而癥狀輕，病人食欲、精神狀態(tài)均較好；肝外膽道梗阻者癥狀與黃疸幾乎成正比。4、化驗(yàn)檢查（1）脂蛋白-X肝內(nèi)、外膽管梗阻者脂蛋白-X可陽(yáng)性增高，但大于3000mg/L時(shí)提示肝外膽道梗阻。（2）腫瘤標(biāo)志物肝內(nèi)膽汁淤積綜合征不是腫瘤引起，一般膽胰腫瘤標(biāo)志物陰性；癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(CA-199)、α糜蛋白酶升高，有助于惡性梗阻性黃疸的診斷。（3）IgG4IgG4對(duì)鑒別IgG4相關(guān)性膽管炎和胰腺炎有一定幫助。（4）其他試驗(yàn)如檢查肝吸蟲(chóng)抗體可以幫助鑒別肝吸蟲(chóng)感染及相關(guān)并發(fā)癥。5、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的特征性表現(xiàn)可以幫助明確膽道梗阻部位（見(jiàn)定位診斷）和梗阻原因。（1）B超、CT、MRI可清楚顯示肝臟大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變,根據(jù)膽管擴(kuò)張的起始部位可以明確病變部位，對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病具有重要臨床價(jià)值。（2）膽道造影膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張；經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解；經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀(guān)察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位,也可了解胰腺有無(wú)病變。無(wú)創(chuàng)的磁共振胰膽管造影(MRCP)可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀(guān)的診斷。（3）放射性核素檢查對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。6、超聲內(nèi)鏡鑒別膽道下端梗阻的良惡性具有一定價(jià)值。7、激素試驗(yàn)治療腎上腺皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有效，治療4-5天膽紅素降低40-50%則提示肝內(nèi)膽汁淤積；對(duì)肝外膽管梗阻性黃疸無(wú)效或停藥后很快上升。腎上腺皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療對(duì)IgG4相關(guān)性膽管炎和胰腺炎也有效。四、對(duì)因治療—制定有效治療方案肝內(nèi)膽汁淤積綜合征激素試驗(yàn)治療效果良好，不需外科手術(shù)治療。肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻引起的黃疸需要手術(shù)干預(yù)才能治愈，稱(chēng)為外科黃疸。外科黃疸可見(jiàn)明顯的肝內(nèi)或/和肝外膽管擴(kuò)張，激素試驗(yàn)治療無(wú)效，必須經(jīng)過(guò)外科手術(shù)干預(yù)或介入治療才能治愈。1、肝內(nèi)膽汁淤積應(yīng)行內(nèi)科治療（1）病因治療肝內(nèi)膽汁淤積應(yīng)行內(nèi)科治療，通常利膽消炎護(hù)肝治療，特別是糖皮質(zhì)激素治療可取得良好效果；藥物引起者需停藥；病毒性肝炎引起者需抗病毒治療。肝內(nèi)膽汁淤積綜合征或手術(shù)前病人，對(duì)癥處理可以消除病人不適。（2）利膽治療思美泰、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥、熊去氧膽酸等。（3）瘙癢治療消膽胺、苯巴比妥、5-HT3受體拮抗劑、阿片類(lèi)受體拮抗劑。2、外科黃疸的手術(shù)治療手術(shù)是治療外科黃疸最為有效的方法。診斷明確的膽道梗阻，應(yīng)根據(jù)不同的原因采取不同的手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，基本思路是去除病變、解除梗阻、通常膽汁引流。（1）良性膽道梗阻的外科治療良性膽管梗阻的外科治療原則是解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。一般需去除膽道機(jī)械性梗阻（如最簡(jiǎn)單的膽道探查取石術(shù)）、疤痕性梗阻需切除狹窄疤痕組織后重建膽道，有時(shí)也可直十二指腸接在狹窄水平以上行膽腸吻合。具體手術(shù)方式依賴(lài)膽道梗阻的原因、時(shí)間、狹窄類(lèi)型、程度、病理狀態(tài)以及患者的一般情況而定。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)等引起的膽道機(jī)械性梗阻應(yīng)行膽道探查取石、T管引流術(shù)，這是最常見(jiàn)的膽道手術(shù)；肝門(mén)部膽管梗阻應(yīng)行高位膽管整形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)行左肝管空腸吻合、左右肝管空腸吻合或肝葉、肝段切除肝膽管空腸吻合。中段膽管梗阻可以采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)術(shù)。膽管下端梗阻建議選擇性施行膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)，年老、體弱不能耐受手術(shù)者可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)（EST）。對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的膽道梗阻可行通過(guò)介入手段行PTCD、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、膽腸內(nèi)外引流術(shù)。這些方法本身可作為術(shù)前減黃的有效方法。（2）惡性膽道梗阻的治療①根治性手術(shù)手術(shù)原則是能根治性切除者切除腫瘤、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、重建膽道引流。肝門(mén)部膽管癌應(yīng)行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)，各型切除范圍不一致，基本原則是整塊切除肝外膽管、肝十二指腸韌帶的脂肪、淋巴組織、膽囊、腫瘤浸潤(rùn)側(cè)肝臟或尾狀葉（未浸潤(rùn)者不切肝），使肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。中段膽管癌應(yīng)行膽管癌根治術(shù)，即整塊切除膽管、膽囊及肝十二指腸韌帶的脂肪淋巴組織，使肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。壺腹周?chē)ǚμ貕馗拱┌ㄊ改c乳頭癌、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌）應(yīng)行根治性胰十二指腸切除術(shù)。各種手術(shù)方式在條件具備、技術(shù)成熟，符合無(wú)血、無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù)要求的前提下首選腹腔鏡手術(shù)，但必須遵循“安全有效第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。②姑息性手術(shù)對(duì)于部對(duì)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)或累及血管，無(wú)法切除，不能根治性切除者可行姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)③膽道內(nèi)支架置入對(duì)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)或累及血管，無(wú)法切除，不能根治性切除者，且不宜、不愿行姑息性手術(shù)引流者，可行膽道內(nèi)支架置入術(shù)；對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間較短的病例首選膽道內(nèi)支架置入。膽道內(nèi)支架置入技術(shù)：根據(jù)梗阻部位和性質(zhì)不同，膽道內(nèi)支架置入可通過(guò)內(nèi)鏡或放射介入置入。一般膽道中下段梗阻通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道內(nèi)支架置入較好，可同時(shí)獲取病理學(xué)檢查標(biāo)本。膽道上端梗阻通過(guò)放射介入置入膽道內(nèi)支架較好，雖然膽道中下段梗阻也可通過(guò)放射介入置入膽道內(nèi)支架，但不能獲得病理學(xué)檢查標(biāo)本。2019年10月19日7010
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譚友文主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 肝病科 醫(yī)學(xué)上將未滿(mǎn)月也系出生后28天之內(nèi)出現(xiàn)的黃疸，稱(chēng)之為新生兒黃疸，新生兒黃疸的主要產(chǎn)生的原因呢，也是由于膽紅素代謝所出現(xiàn)的問(wèn)題，它主要的特點(diǎn)是表現(xiàn)為間接膽紅素的一個(gè)增高，一般黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸，生理性黃疸的特點(diǎn)呢，是出生后兩到三天之內(nèi)出現(xiàn)四到六天的大高峰一般七到十天內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)消退正常的新生兒一般在兩周左右，甚至一個(gè)月最長(zhǎng)不超過(guò)兩個(gè)月，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)完全徹底的一個(gè)消退，如果新生兒黃疸在下線(xiàn)后又出現(xiàn)升高或者持續(xù)兩個(gè)月以上我們這個(gè)就要考慮病理性黃疸。 一般早茶兒黃疸的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，病理性黃疸的原因呢，是非常多的可以包括溶血性的干細(xì)胞性的還有遺傳代謝性的等等這些。2019年09月28日10590
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