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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 黃疸不是一種疾病，而是由于各種原因引起膽紅素代謝障礙導(dǎo)致血中膽紅素升高引起機(jī)體組織黃染的一種常見臨床癥狀與體征。當(dāng)血中膽紅素濃度升高但低于正常值兩倍以下時(shí)，肉眼看不到明顯的組織黃染，稱為隱性黃疸；當(dāng)血中膽紅素濃度超過正常值兩倍以上時(shí)，鞏膜、皮膚、粘膜及其他組織和體液黃染，稱為顯性黃疸。臨床上常聽病人描述“尿黃、眼黃、皮膚黃”，通常就是病人已有黃疸的表現(xiàn)。 膽紅素的代謝器官主要是血、肝、腸，基本代謝過程是：衰老的紅細(xì)胞破壞、分解釋放血紅素—膽綠素—非結(jié)合膽紅素（血液）—結(jié)合膽紅素（肝臟）—膽道—腸肝循環(huán)（腸道）。因此，凡是引起膽紅素代謝異常的各種原因均可導(dǎo)致黃疸，如引起紅細(xì)胞破壞過多、肝臟攝取、結(jié)合、排泌膽紅素障礙、膽道梗阻的各種疾病均可表現(xiàn)為黃疸，臨床上主要見于肝膽系疾病，亦可見于某些急性傳染病、代謝病、血液病、先天性疾病等。根據(jù)病因?qū)W，黃疸可分為四類：溶血性黃疸（肝前性黃疸）、肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸）和梗阻性黃疸（肝后性黃疸、膽汁淤積性黃疸）、先天性非溶血性黃疸。無(wú)論哪種黃疸，如不早期診斷、及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害，最后危及生命。 發(fā)現(xiàn)黃疸該怎么辦？ 發(fā)現(xiàn)可以黃疸時(shí)，首先要確診是否黃疸，然后要明確黃疸的分類和病因，最后才能對(duì)因治療。 一、確診是否黃疸 可疑黃疸時(shí)，立即到醫(yī)院門診抽血檢查血中膽紅素濃度，確認(rèn)是否黃疸。正常血液膽紅素濃度不超過17.1μmol/L。一旦查到血膽中紅素濃度升高，即可確認(rèn)黃疸。血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）時(shí)，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸；血清膽紅素濃度高于34.2μmol/L（2mg/dl）時(shí)，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染，則為顯性黃疸。 二、明確黃疸的病因類型 不同類型的黃疸治療方法大相徑庭，就是同一類型的黃疸治療方法各不相同。比如；溶血性黃疸關(guān)鍵是要找到溶血的原因，蠶豆病應(yīng)避免接觸蠶豆等，球形紅細(xì)胞增多癥則需切除脾臟以減少紅細(xì)胞破壞；肝細(xì)胞性黃疸也需去除病因，如是病毒性肝炎引起者需抗病毒治療，如是藥物性肝病則需停藥、護(hù)肝；梗阻性黃疸根據(jù)梗阻部位分為肝內(nèi)毛細(xì)膽管、肝內(nèi)膽管、肝外膽管，肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞引起肝內(nèi)膽汁淤積綜合征屬于內(nèi)科性黃疸，不需要外科干預(yù)，激素治療效果較好，預(yù)后良好；肝內(nèi)外膽管梗阻引起的梗阻性黃疸，需要手術(shù)治療才能痊愈（稱為外科黃性疸）。因此，判斷黃疸的性質(zhì)對(duì)作出正確的臨床診斷和采取有效治療具有非常重要的意義。黃疸明確后，首先要明確是溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸還是梗阻性黃疸？。根據(jù)黃疸性狀、膽紅素、肝酶學(xué)、尿膽紅素和尿膽原檢查可基本明確黃疸的病因?qū)W分類（如下表）。 三、根據(jù)黃疸病因類型不同采取進(jìn)一步診療措施 如是溶血性黃疸，則建議到血液內(nèi)科進(jìn)一步確診，明確病因后采取合理治療，如系小兒患者，則建議到兒科或兒科醫(yī)院血液科進(jìn)一步確診；需要外科切脾的患者再回到肝膽外科進(jìn)行脾切除。 如是肝細(xì)胞性黃疸，建議到消化內(nèi)科進(jìn)一步診治，包括抗病毒、保肝、利膽、消炎等治療。 如是梗阻性黃疸，則需到肝膽外科進(jìn)一步明確是內(nèi)科性黃疸還是外科性黃疸，然后根據(jù)病情選擇不同治療方法，基本原則是內(nèi)科黃疸采取保守治療，外科黃疸采取手術(shù)治療或膽道介入治療（另文闡述）。2019年08月13日2124
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 隨著手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理和免疫抑制劑應(yīng)用的不斷完善，以及手術(shù)適應(yīng)證的不斷規(guī)范，肝移植術(shù)的術(shù)后生存率得到明顯的提高。然而肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生仍是困擾移植醫(yī)師及相關(guān)科研人員的一大難題。 其發(fā)生率高達(dá) 10%～40%，其中 6%～13% 需再次肝移植，病死率高達(dá) 19%。故膽道并發(fā)癥是影響肝移植術(shù)后長(zhǎng)期生存的最主要原因。術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷、 治療及預(yù)防是提高肝移植術(shù)后生存率及防止移植物失效的重要途徑。2019年06月30日3277
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 嗯，這個(gè)在膽紅素腦病儀器的時(shí)候也就這個(gè)警告期需要及時(shí)治療，及時(shí)采取這個(gè)綜合治療措施，防止它繼續(xù)發(fā)展，避免這個(gè)后遺癥，這個(gè)出現(xiàn)啊，綠后良好，在治療方面需要這個(gè)注意點(diǎn)保暖揪住這個(gè)缺氧，還有這個(gè)酸中毒需要給予充足的營(yíng)養(yǎng)啊，避免輸出高滲這個(gè)藥物啊，不能用這個(gè)能引起的溶血或者抑制該酶的藥物，A需要在警告期也就是儀器的時(shí)候及時(shí)根據(jù)這個(gè)病情。 換血啊，數(shù)值白細(xì)胞等各種治療，盡快將這個(gè)血液中的一個(gè)膽紅素濃度降到最低，并且跟著這個(gè)呃癥狀進(jìn)行這個(gè)對(duì)癥治療，A綜合的治療，及時(shí)把這個(gè)膽紅素降上來(lái)a能夠及時(shí)避免這個(gè)后遺癥的這些出現(xiàn)，所以這個(gè)及時(shí)治療很關(guān)鍵。2019年06月21日1037
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 生活中我們有時(shí)會(huì)遇到 “小黃人”，這里說(shuō)的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。阻塞性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對(duì)于梗阻性黃疸患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇，今天我們就來(lái)了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等[1]。ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。那么ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢(shì)呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療[2]。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對(duì)患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會(huì)丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長(zhǎng)期帶管引起的不適，也不會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時(shí)間較長(zhǎng)的支架，如金屬支架。在進(jìn)行ERCP治療前，常規(guī)需進(jìn)行凝血功能、腹部CT、預(yù)防性使用抗生素以及預(yù)防胰腺炎的發(fā)生；術(shù)后引流管的管理也十分重要，對(duì)于鼻膽管，應(yīng)妥善固定，謹(jǐn)防脫出；計(jì)量觀察，造影復(fù)查；臨時(shí)性引流，不宜長(zhǎng)期留置；對(duì)于膽道支架，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應(yīng)首先考慮支架失效，及時(shí)更換支架；對(duì)于胰管支架，預(yù)防性應(yīng)用者應(yīng)在2周內(nèi)去除,其他應(yīng)根據(jù)具體情況決定。與ERCP相比，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）和鼻膽管引流也是用于解除梗阻性黃疸的方法[3]。但后二者均屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長(zhǎng)期保留，且膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙。尤其對(duì)中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長(zhǎng)患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)小，病人易于接受的優(yōu)點(diǎn)。2019年06月13日19536
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 兩次停藥，兩次復(fù)發(fā)，黃疸越來(lái)越高！小陳今年40歲，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝病毒感染20多年，用過中藥、吃過草藥，至于護(hù)肝藥和護(hù)肝針更是用得不計(jì)其數(shù)，錢花了不少，療效卻很差。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的一位感染科醫(yī)生建議他服用阿德福韋酯抗病毒治療，取得了很好的療效。服藥兩年后，小陳覺得自己的乙肝已經(jīng)好了，自行停藥了。三個(gè)月后轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，重新開始服用阿德福韋酯抗病毒治療，此后逐漸恢復(fù)。小陳在肝炎復(fù)發(fā)后堅(jiān)持服用阿德福韋酯，病毒低于檢測(cè)下限，肝功能穩(wěn)定恢復(fù)正常。三年后，小陳去當(dāng)?shù)乜雌つw病，皮膚科醫(yī)生知道他正在服用阿德福韋酯，建議他停藥觀察。（這個(gè)醫(yī)生也是夠大膽的，非本專業(yè)的疾病，他也敢亂給建議！敢亂出主意?。v史總是驚人的相似，小陳停藥三個(gè)月后，病毒反彈至7次方拷貝，轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，這次感染科醫(yī)生建議他服用恩替卡韋抗病毒治療。打了點(diǎn)滴以后，小陳的轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，但是黃疸越來(lái)越高，而且每天都要嘔吐2—3次。小陳住院治療40多天，黃疸逐漸升高至300多（參考范圍小于20），全身發(fā)黃，人越來(lái)越疲倦，只能終日躺在病床上。盡量精簡(jiǎn)用藥，請(qǐng)針灸科介入，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了！小陳要求出院，經(jīng)人介紹到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我治療。我仔細(xì)看過小陳的住院記錄，替他調(diào)整了靜脈用藥方案如下：甘利欣注射液、注射用還原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、適當(dāng)補(bǔ)鉀，同時(shí)開了溫中散寒、健脾利濕的中藥，請(qǐng)針灸科專家王松貓主任協(xié)助治療。所謂的“藥對(duì)癥、喝口湯”，的確是這樣的，小陳經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了，第二天就能下地活動(dòng)了。經(jīng)過20多天的治療，小陳的黃疸從300 左右下降到至120多，療效很好，小陳一家人非常高興。住院期間黃疸越來(lái)越嚴(yán)重的原因究竟是什么？我給小陳辨證的結(jié)果認(rèn)為其是屬于典型的陰黃，但是他每天輸注的退黃中成藥是屬于苦寒清熱一類的藥物。陰黃證用了治療陽(yáng)黃的藥物，不但不能有效退黃，反而會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。這是小陳黃疸越來(lái)越嚴(yán)重、每天嘔吐2次持續(xù)40多天的主要原因。西醫(yī)使用中成藥注射劑，一定要學(xué)會(huì)辨證論治，千萬(wàn)不要不分陽(yáng)黃或者陰黃，只要有黃疸，統(tǒng)一使用苦黃注射液、茵梔黃注射液或者舒肝寧等治療陽(yáng)黃的藥物。后續(xù)的治療要突出預(yù)防肝癌的發(fā)生！考慮到小陳曾經(jīng)兩次停藥、兩次肝炎嚴(yán)重發(fā)病，估計(jì)肝臟纖維化程度是比較嚴(yán)重的，我建議他等到黃疸消退到60以下時(shí)，調(diào)整抗病毒方案為替諾福韋聯(lián)合普通干擾素一年，其后使用替諾福韋單藥治療 ，每3---4個(gè)月來(lái)門診復(fù)查一次，終生定期復(fù)查。這次我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：絕對(duì)不能隨意停藥，絕對(duì)不要隨意停藥?。÷砸腋问且环N需要長(zhǎng)治才能久安的疾病，還是那句老話，只要能夠預(yù)防肝硬化或者肝癌，只要能夠健康長(zhǎng)壽，長(zhǎng)期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？2019年04月29日3237
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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 生活中，許多病友發(fā)現(xiàn)自己的大便顏色變淺甚至變?yōu)樘胀辽?，同時(shí)出現(xiàn)眼睛發(fā)黃，小便顏色加深，這個(gè)時(shí)候一定要盡早就診查明原因，積極治療。惡性梗阻性黃疸常由多種原因引起，主要包括胰頭癌，膽管癌，壺腹癌等。若不積極及時(shí)治療，患者壽命常常不超過三個(gè)月。 目前外科手術(shù)是治療這一類疾病的唯一根治手段，遺憾的是，僅有20%的患者在明確診斷時(shí)還有手術(shù)機(jī)會(huì)，而其中能夠達(dá)到根治切除的患者不超過50%。梗阻性黃疸常常引起身目黃染，皮膚瘙癢，膽管炎，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能受損甚至肝功能衰竭。及早進(jìn)行充分的膽道引流極其重要，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，而且還可以為后期腫瘤治療奠定基礎(chǔ)，延長(zhǎng)患者生存期。膽道支架植入是目前很成熟的治療方式，不僅可以緩解因黃疸引起的癥狀，而且還可能阻止進(jìn)一步的并發(fā)癥。膽道金屬支架植入在80%的患者上可以成功減黃，而且相對(duì)于塑料支架，出現(xiàn)支架再阻塞、后續(xù)治療失敗以及膽管炎的概率更低。盡管金屬支架有以上許多優(yōu)點(diǎn)，但維持支架的暢通仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。腫瘤生長(zhǎng)壓迫，支架內(nèi)生物膜形成，食物殘?jiān)逊e，導(dǎo)致支架的中位通暢時(shí)間僅僅只有6個(gè)月。 射頻消融是一個(gè)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用治療實(shí)體腫瘤、心律失常的微創(chuàng)技術(shù)。對(duì)于小于2CM的小肝癌，射頻消融治療效果可以和外科手術(shù)切除相媲美，同時(shí)更具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。最近英國(guó)帝國(guó)理工大學(xué)HABIB教授發(fā)明了一種新型膽道腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管，即ENDOHPB射頻導(dǎo)管，為惡性膽道梗阻的病人帶來(lái)新希望。經(jīng)過動(dòng)物豬的模型實(shí)驗(yàn)明確了消融治療的相關(guān)參數(shù)，同時(shí)在人體研究也發(fā)現(xiàn)該技術(shù)安全可靠，可以延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，并可以使阻塞的支架再通，同時(shí)還具有一定的抗腫瘤效果。目前在全世界各地正逐漸廣泛開展。 現(xiàn)在，我科已經(jīng)在國(guó)內(nèi)率先成功開展該項(xiàng)技術(shù)，治療了上百名惡性梗阻性黃疸，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，國(guó)際領(lǐng)先。并在國(guó)際知名期刊如BMC Cancer,International Journal of Hyperthermia 等雜志發(fā)表SCI論文數(shù)篇。 該新技術(shù)主要用于由膽管癌，胰頭癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝癌等引起的惡性膽道梗阻者，既往存在心臟起搏器安裝的病史，一般不推薦該手術(shù)。2019年02月12日1563
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黃疸相關(guān)科普號(hào)
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