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張西坤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 好多病人及家屬咨詢晚期腫瘤合并梗阻性黃疸的治療策略，今天就和大家聊聊什么是梗阻性黃疸，怎么治療，那種方法最好？要想明白什么是梗阻性黃疸，先要了解正常膽汁的合成、分泌及流經(jīng)途徑。正常的膽汁是淡黃色的，類似豆油的顏色，膽汁是人體肝臟及毛細(xì)膽管生成的，成人每天大約分泌1000ml左右，分泌的膽汁經(jīng)過肝內(nèi)膽管流到肝總管，儲存于膽囊內(nèi)，等到吃飯時受到食物的刺激，大量的膽汁從膽囊內(nèi)經(jīng)膽總管流到十二指腸，參與食物的消化吸收，膽汁對脂肪的消化和吸收具有重要作用，膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，利于脂肪的消化吸收。在膽汁流經(jīng)的途中，只要一個地方堵塞了，都會引起梗阻，膽汁排出受阻，也就是老百姓說的梗阻性黃疸。病人表現(xiàn)為全身發(fā)黃，最明顯的是眼球，皮膚瘙癢，小便茶水色，大便發(fā)白。引起膽管堵塞的原因很多，最主要的原因是惡性腫瘤及膽結(jié)石，后者能治愈，前者無法治愈。2017年01月26日
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王小虎副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科 我一直想寫一寫關(guān)于黃疸診療的文章，新生兒黃疸是新生兒期最常見的疾病之一，但由于很多家屬甚至醫(yī)務(wù)人員在黃疸的診療上存在著一些認(rèn)知誤區(qū)，導(dǎo)致了很多困惑，甚至對寶寶的健康造成了不良影響。但由于關(guān)于黃疸診療相對專業(yè)和系統(tǒng)，國內(nèi)外的進(jìn)展也比較多，所以一直沒有動筆。今天我終于抽出時間，以問答的方式、分幾個專題來具體和系統(tǒng)的講解一下高膽紅素血癥。 1.你誤解了高膽紅素血癥么？ 2.黃疸不治療究竟會不會自己消退？是不是所有的黃疸不治療都會對身體造成危害？ 3.黃疸的數(shù)值超過多少是有危害的？ 4.母乳性黃疸是怎么回事？啥時候需要停母乳？怎么知道自己的寶寶是不是母乳性黃疸？ 5.黃疸的治療有哪些？藍(lán)光治療安全么？ 6.黃疸茵陳口服液到底應(yīng)該怎么吃？配合的益生菌呢？ 7.黃疸需要查肝功么？查肝功的目的是啥？ 8.如何判斷黃疸的程度？ 9.吃黃疸藥拉肚子怎么辦？ 1你誤解了高膽紅素血癥么？ 誤區(qū)①：黃疸不需要治療。 Dr.王 答：大部分新生兒的黃疸不需要特殊處理，但如果黃疸程度高，進(jìn)展快，必須及時處理，因?yàn)樯俨糠贮S疸會對寶寶的神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害。特別注意的是，很多黃疸對神經(jīng)系統(tǒng)的危害是發(fā)生在生后7天以內(nèi)的。 誤區(qū)②：黃疸程度不是很高就可以觀察幾天。 Dr.王 答：首先程度高或者不高需要專業(yè)目測或經(jīng)皮測膽、膽紅素測定進(jìn)行定量測量。其次，單純看程度是不夠的，如果黃疸出現(xiàn)早（比如生后1天、2天內(nèi)出現(xiàn)）、進(jìn)展快，是容不得耽誤的。因?yàn)檫€是那句話，很多黃疸對神經(jīng)系統(tǒng)的危害是發(fā)生在生后7天以內(nèi)的。15天以上的黃疸，對神經(jīng)系統(tǒng)危害相對較小。 誤區(qū)③：黃疸長時間不退，肝臟受影響，頭腦受影響。 Dr.王 答：不能一概而論，有些黃疸程度不高，持續(xù)時間長，是需要查肝功的。但黃疸往往是肝功受損的表現(xiàn)。孩子日齡大、黃疸程度較低對頭腦是沒有影響的。 誤區(qū)④：反正黃疸早晚能自己退掉，那還治療啥？ Dr.王 答：是的，大多數(shù)黃疸是可以自己消退的，即使你不做任何治療！但即使如此，并不等于不需要治療。因?yàn)橹委燑S疸的目的并不是要讓黃疸消退，而是盡量減少黃疸對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少膽紅素腦病的發(fā)生。這也是美國兒科學(xué)會提出的理念。也就是說如果黃疸很重，即使后來退掉了，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害卻可能是不可逆的，也就是說難以挽回。 2.黃疸不治療究竟會不會自己消退？是不是所有的黃疸不治療都會對身體造成危害？ 在門診坐診的時候，在網(wǎng)上咨詢的時候，經(jīng)常聽到、看到一些言論，說黃疸不需要治療，自己就可以消掉了。是不是這樣呢？ Dr.王 答：答案可能出乎意料。除了一些少見的肝臟、膽道方面引起的黃疸，絕大多數(shù)黃疸是可以自己消退的，即使你不做任何治療！但即使如此，并不等于不需要治療。因?yàn)橹委燑S疸的目的并不是要讓黃疸消退，而是盡量減少黃疸對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少膽紅素腦病的發(fā)生。這也是美國兒科學(xué)會提出的理念。也就是說如果黃疸很重，即使后來退掉了，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害卻可能是不可逆的，也就是說難以挽回。而對于孩子15天以上，數(shù)值在15mg/dl以下的黃疸，對神經(jīng)系統(tǒng)基本沒有影響。 3. 黃疸的數(shù)值超過多少是有危害的？ Dr.王 答：和傳統(tǒng)的生理性黃疸病理性黃疸定義不同，目前采用的是小時膽紅素的概念，同時黃疸和孩子是不是早產(chǎn)有關(guān)系。所以只能簡單的說一下足月兒的，早產(chǎn)兒具體要問醫(yī)生。 出生小于1天 黃疸>6mg/dl 出生 1-2天 黃疸>9mg/dl 出生 2-3天 黃疸>12mg/dl 出生 >3天 黃疸>15mg/dl 凡是超過這個數(shù)值的，都需要進(jìn)行干預(yù)和治療。 4.母乳性黃疸是怎么回事？為什么要查肝功？啥時候需要停母乳？怎么知道自己的寶寶是不是母乳性黃疸？ Dr.王 答：目前缺乏診斷手段。根據(jù)孩子表現(xiàn)來診斷。 足月兒多見，一般情況好，吃奶好，糞便色黃，尿不黃，不影響生長發(fā)育，肝臟不大，肝功正常，無肝病及溶血表現(xiàn)，停母乳1-2天后黃疸迅速下降30-50% 所以，有時候需要查肝功排除其他異常才可以診斷母乳性黃疸。 母乳性黃疸大于1個月的孩子，測黃疸大于8，可以考慮停母乳72小時。 5.黃疸的治療有哪些？藍(lán)光治療安全么？吃葡萄糖水如何？ 根據(jù)黃疸情況不同，至于肝炎綜合征和溶血有其他特殊治療這里不討論了。 常用的治療方法： ①曬太陽（注意適度，防治燙傷） ②口服退黃口服液配合益生菌 ③藍(lán)光和換血 藍(lán)光治療是目前國內(nèi)外都公認(rèn)的方法，相當(dāng)安全，但要符合光療的指征。所以不建議自己在家里給孩子照光療。 吃葡萄糖水是九十年代的方法，現(xiàn)在已經(jīng)淘汰不用。 6.黃疸茵陳口服液到底應(yīng)該怎么吃？配合的益生菌呢？ 黃疸茵陳口服液在兩次吃奶中間吃，根據(jù)孩子反應(yīng)調(diào)整劑量。如無腹瀉嘔吐的情況，1次10ml，1天3次。如有嘔吐腹瀉明顯，可減半。 益生菌如寶樂安，可以1次0.5包，1天2次。如腹瀉明顯，可加倍。 7.黃疸需要查肝功么？查肝功的目的是啥？ 有時候需要查肝功排除其他異常來診斷母乳性黃疸。查肝功目的是排除肝炎綜合征、提示有無膽道閉鎖等情況。 8.如何判斷黃疸的程度？ 判斷黃疸程度需要經(jīng)驗(yàn)，這里只是參考的粗略方法。 僅面部黃：輕度 面部及軀干黃：中度 面部、軀干、四肢都黃：中或重度 9.吃黃疸藥拉肚子怎么辦？ 減量，配合益生菌治療，必要時加用蒙脫石，并停用退黃口服液。 本文系王小虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月25日8187
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冷建軍主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 肝膽胰外科 什么是黃疸？ 黃疸，醫(yī)學(xué)術(shù)語又稱高膽紅素血癥，輕度時可能難以發(fā)現(xiàn)，最先出現(xiàn)的表現(xiàn)是尿色加深，然后出現(xiàn)眼鞏膜泛黃，這時家人或朋友可能會首先發(fā)現(xiàn)，問你怎么眼睛黃黃的；然后再出現(xiàn)皮膚黃染，并伴有皮膚瘙癢感，自覺不自覺的撓抓，這就說明你可能有黃疸了。當(dāng)然，是否真是黃疸，還是血檢驗(yàn)最可靠，正常成人血清總膽紅素值為3.4~17.1umol/L，其中直接膽紅素為0.6~0.8umol/L，間接膽紅素為1.7~10.2umol/L。由于鞏膜、皮膚、指甲床下和上腭含有較多的彈性蛋白，對膽紅素有較強(qiáng)的親和力，極易黃染。膽紅素水平在17~34umol/L之間時，肉眼難以看到鞏膜與皮膚的黃染，成為隱形黃疸。當(dāng)膽紅素水平超過34umol/L以上，肉眼可觀察到組織黃染，稱為顯性黃疸。當(dāng)然，這些數(shù)值也只是一個參考，而且各醫(yī)院檢驗(yàn)正常值也可能稍有差異，有時總膽紅素值稍微比正常上限高也不一定是病理表現(xiàn)，還需要醫(yī)生綜合全身情況和其它指標(biāo)來分析才能判斷是否黃疸。黃疸是怎么產(chǎn)生的？黃疸只是疾病的表現(xiàn)癥狀，不是疾病本身，那黃疸到底是怎樣產(chǎn)生的呢？我們來了解一下膽紅素的來龍去脈吧。人體每日產(chǎn)生250~400mg的膽紅素，80%以上來自于衰老紅細(xì)胞破壞所釋放的血紅蛋白。紅細(xì)胞壽命約120天，衰老的紅細(xì)胞被體內(nèi)的吞噬細(xì)胞系統(tǒng)識別吞噬，釋放出血紅蛋白，通過分解代謝生成膽紅素再釋放入血。膽紅素進(jìn)入血液后與清蛋白（相當(dāng)于快遞小哥接活）結(jié)合，這種膽紅素叫間接膽紅素，由清蛋白負(fù)責(zé)運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞膜血竇域再分解游離出膽紅素（快遞小哥交貨給買家——肝細(xì)胞），膽紅素被肝細(xì)胞攝取。在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中與葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合成直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）（肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)加工廠加工一下成為直接膽紅素），然后再由肝細(xì)胞分泌膽紅素進(jìn)入膽小管，再逐步進(jìn)入更大一級肝膽管，最后匯集到肝總管經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸，參與食物的代謝過程（小的輸送管道輸送到大的輸送管道一步步集中進(jìn)入市場）。直接膽紅素進(jìn)入腸道后，又在腸道細(xì)菌作用下，還原呈膽素原，大部分隨糞便排出體外，并經(jīng)空氣氧化生成棕黃色的糞膽素，是糞便的主要顏色來源。少量膽素原（10%~20%）被腸道黏膜重吸收，經(jīng)門靜脈再回到肝臟，然后大部分又排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。小部分隨尿排出，尿膽素原被氧化后形成尿膽素，是尿液的主要顏色來源。黃疸的原因？了解了膽紅素的來龍去脈之后，我們理解黃疸就容易多了，通俗的原因無非三大方面：膽紅素來源過多，發(fā)生在膽紅素進(jìn)入肝臟之前，又稱為肝前性黃疸，臨床最常見的就是溶血性黃疸，紅細(xì)胞大量破壞，生成的膽紅素過多超過了肝臟攝取、結(jié)合和排泄的能力，血中間接膽紅素濃度增高。肝臟加工不足，屬于肝細(xì)胞本身功能不足的原因，所以又稱為肝細(xì)胞性黃疸，最常見的就是所謂的黃疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎發(fā)作都是如此；肝硬化、肝臟腫瘤等損害肝細(xì)胞，造成肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力降低。膽紅素排出障礙，因?yàn)槭歉闻K排出膽紅素受阻，發(fā)生在肝細(xì)胞加工處理之后，又稱為肝后性黃疸，也就是廣義上的阻塞性黃疸，也稱梗阻性黃疸，常見的原因有各種膽管狹窄性疾病、膽道結(jié)石、膽管炎、肝臟和膽道腫瘤以及胰頭、十二指腸腫瘤等。膽道完全梗阻時，膽紅素不能排入腸腔，糞便中因無膽素而呈灰白色似陶土樣。出現(xiàn)黃疸怎么辦？出現(xiàn)黃疸怎么辦，依據(jù)黃疸原因不同，診治的醫(yī)生分科也不同，例如溶血性黃疸需要看血液科；肝細(xì)胞性黃疸往往是消化內(nèi)科或肝病科；而阻塞性黃疸主要屬肝膽外科主治。醫(yī)學(xué)科普不同于其它自然科學(xué)知識，即使知道了相關(guān)理論知識也不是就能看病的，盡管以上說了那么多黃疸的知識，真正遇到黃疸，估計(jì)病友們還是很茫然不知所措的。一個原則就是發(fā)現(xiàn)黃疸，毫無疑問看醫(yī)生！有問題看醫(yī)生是最正確的做法，并且首先就是找你身邊的就近最方便的正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生看，很多問題在當(dāng)?shù)鼐湍芗皶r解決。即使有些疑難病例一時不能確診或治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也會給你再往上級醫(yī)院怎么看提供非常有益的建議，比如該掛哪個科、預(yù)計(jì)是否需要手術(shù)等，然后帶上你已做的檢查檢驗(yàn)資料，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議一步到位掛號診治。會比你一開始就往大醫(yī)院跑，毫無目標(biāo)，掛號不對一個一個科轉(zhuǎn)，反而耽誤更多的時間和機(jī)會。不正確的做法是自己上網(wǎng)百度或買書看，更不對的就是自己找偏方，這樣做可能會耽誤疾病的診治時機(jī)，同時也會給自己帶來很多不正確的先入為主的觀念，甚至?xí)釉\醫(yī)生給你的正確建議產(chǎn)生疑問和抵觸。本文系冷建軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月22日32503
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 對于梗阻性黃疸，肝門部膽道梗阻是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的情況，也是治療的難點(diǎn)。所以這樣，均在于其梗阻部位的特殊情況。膽道自肝內(nèi)成形至匯合成膽總管，并引流至十二指腸，在形態(tài)上象一棵大樹。膽汁流動方向是由肝內(nèi)膽管（“樹枝”）流向膽總管（“樹干”），繼而至十二指腸。肝門部膽管梗阻相當(dāng)于大量“樹枝”匯合成“樹干”部位的梗阻。往往是單處病變引起雙側(cè)，甚至復(fù)雜多支膽管的梗阻。給引流手術(shù)治療帶來很大的困難；實(shí)現(xiàn)梗阻多支膽管的同時引流是治療方面的挑戰(zhàn)。開刀手術(shù)之外，常見的微創(chuàng)手術(shù)治療選擇僅有PTCD或ERCP，在這種情況下，如何選擇？所以提起這個話題，是因?yàn)樽罱B續(xù)數(shù)例患者因肝門部膽道梗阻ERCP放置數(shù)支內(nèi)涵管（有醫(yī)生叫作支架）后病情無緩解，甚至梗阻加重，轉(zhuǎn)行PTCD治療后，病情緩解。原放置內(nèi)涵管因?yàn)閷TCD的不良影響，短期內(nèi)再次行十二指腸鏡檢查，拔除。周折的治療過程，既浪費(fèi)了治療時間，甚至錯過治療最好時機(jī)，引起膽管炎，也在經(jīng)濟(jì)上造成了浪費(fèi)。肝門部膽道梗阻ERCP治療后為什么有時引流效果這么差呢？甚至有時會加重病情？主要是因?yàn)楣Ｗ璨课坏奶厥?。肝門部梗阻，會大大增加ERCP時放置內(nèi)涵管或支架的難度，有時勉強(qiáng)置入，也很難保證其合適位置（通過梗阻部位，至肝內(nèi)擴(kuò)張膽管內(nèi)），置入位置不夠深在，就無法實(shí)現(xiàn)通暢引流。多支內(nèi)涵管集中在肝總管、膽總管位置，無法實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)膽管膽汁引流，就演變?yōu)槟懣偣墚愇?，引起膽道更?yán)重梗阻，有的患者因此在治療后會加重病情。相對于ERCP自“樹干”向“樹枝”方向的困難的逆向操作，PTCD的操作方向是自“樹枝”順行向“樹干”方向，大大減少了通過梗阻部位的難度；在影像學(xué)上，借助造影劑，局部影像清晰度遠(yuǎn)超過ERCP時的透視效果，清晰的影像是支架或引流管精確放置的根本保證。經(jīng)PTCD途徑，無論放置引流管或支架，其內(nèi)徑均遠(yuǎn)超過內(nèi)涵管，引流通暢率得到保證。而且，引流管口徑多樣，在其陳舊后，僅需十?dāng)?shù)分鐘即可更換新管。PTCD途徑，可以方便的進(jìn)行雙側(cè)或多支膽管引流。對于一些特殊的良性病變（如膽腸吻合口狹窄），經(jīng)PTCD途徑，還可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張等治療，有可能完全治愈局部狹窄?！ぞC上，如果肝門部膽管梗阻引起梗阻性黃疸，無論什么病因，在選擇膽道引流方式時，應(yīng)慎重在PTCD途徑或ERCP途徑中作出合理選擇，以盡快控制病情，免走治療彎路，絕對避免無謂的“置入又短期取出”的尷尬，避免經(jīng)濟(jì)上無謂的花費(fèi)。本文系王昌明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月14日8985
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劉威主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 普外肝膽胰?？?/a> 日前完成一例先行ERCP減黃，再行擴(kuò)大胰頭十指腸切除，聯(lián)合門靜脈、肝動脈切除重建，成功治療膽管癌并門靜脈、肝動脈浸潤的病人，患者已康復(fù)出院。 35歲的鄭女士，因近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，懷疑膽道醫(yī)源性損傷致皮膚鞏膜黃染來我院就診。就診時，患者重度黃疸，肝病面容，膽紅素升高達(dá)到420ummol/l，微創(chuàng)中心首先進(jìn)行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽道梗阻原因并非膽道損傷。而呈現(xiàn)典型的膽管癌“截?cái)嗾鞲淖儭彼旆胖昧吮悄懝芤?，使患者的黃疸得以明顯緩解，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)得到改善，患者的手術(shù)耐受力也得到了明顯提高。經(jīng)過CTA等檢查，患者診斷考慮為膽管癌并門靜脈侵犯及胰頭侵犯?？紤]到患者年紀(jì)較輕，同時ERCP減黃后全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，決定進(jìn)行擴(kuò)大的根治性胰頭十二指腸切除手術(shù)。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管下段癌將門靜脈浸潤四分之三周徑，約3cm長，近端腸系膜上靜脈回流受阻，術(shù)中解剖還發(fā)現(xiàn)腫塊完全浸潤胃十二指腸動脈及部分肝動脈。經(jīng)過術(shù)中與患者家屬溝通交流后，決定先行肝動脈腫瘤浸潤段切除并重建肝動脈，同時，仔細(xì)沿腸系膜上動脈右緣行全鉤突系膜切除，游離至門靜脈受侵犯處將，門靜脈遠(yuǎn)近端阻斷后，切除受累門脈段及整塊標(biāo)本，游離兩斷段，減少張力后行門靜脈端端吻合重建，重新恢復(fù)門靜脈血流，按常規(guī)完成胰腸、膽腸、胃腸的吻合重建。手術(shù)歷時約7小時，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血約400ML，手術(shù)后患者經(jīng)歷了肝臟缺血再灌注損傷所致的急性肝功能不全。治療組細(xì)致周全地制定了治療方案，經(jīng)過抗感染、護(hù)肝、及腸內(nèi)外營養(yǎng)系列措施后，患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，成功渡過了術(shù)后多器官功能不全的急性期，順利恢復(fù)排氣，排便及進(jìn)食，未發(fā)生出血，膽胰漏等并發(fā)癥，順利出院。 部分膽管癌患者就診時，常常合并嚴(yán)重的梗阻性黃疸及肝功能損害，使其無法耐受胰頭十二指腸切除等大手術(shù)，術(shù)前ERCP減黃可迅速減輕肝功能損害，為進(jìn)行大手術(shù)創(chuàng)造條件。胰頭十二指腸合并門靜脈及肝動脈切除重建屬于普外科最大手術(shù)之一，牽涉復(fù)雜解剖及血管外科技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，該病例成功施行并順利恢復(fù)，顯示了微創(chuàng)減黃、聯(lián)合后續(xù)擴(kuò)大切除的系統(tǒng)外科治療是對重度黃疸合并血管浸潤的復(fù)雜膽管癌病例的有效手段。2013年09月12日4362
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盧再鳴主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 介入科 腫瘤阻斷膽管使膽汁排泄受阻而引起的黃疸，稱之為惡性梗阻性黃疸。通常醫(yī)生習(xí)慣分成高位和低位梗阻，醫(yī)學(xué)上對于高位與低位沒有十分明確的界限。通常分界在肝外膽道全程的中點(diǎn)，正常情況下，常常是膽囊管開口附近，但因膽囊管開口有多重變異，所以這種說法也不絕對。臨床上常見的惡性梗黃有四大類疾?。?、肝門部膽管癌：高位梗阻，常常累及肝內(nèi)膽管，只有少部分人適合外科手術(shù)治療，介入治療（引流術(shù)與內(nèi)支架引流術(shù)）非常適合不能手術(shù)的病例，可以充分改善黃疸，之后再進(jìn)行局部腫瘤治療及全身治療，病人生存期可以得到很好的延長，生活質(zhì)量較高。2、壺腹周圍癌：低位梗阻，這不是一種疾病，通常認(rèn)為包括胰腺癌、壺腹癌、十二指腸癌和膽總管癌，雖然病種多，但實(shí)際上涉及范圍不大，一部分病人選擇手術(shù)，一部分病人選擇消化內(nèi)鏡治療，一部分病人選擇介入引流術(shù)治療。我個人主張如果手術(shù)可以完全切除腫瘤就應(yīng)該選擇手術(shù)，遺憾的是一些醫(yī)生做開腹的引流術(shù)而非切除腫瘤，這是我不贊同的治療。至于選擇內(nèi)鏡下治療還是經(jīng)皮穿刺是個有爭議的話題，病人可根據(jù)自身狀況酌情選擇。3、肝癌膽管癌栓：很棘手，之前我曾專題講述。4、轉(zhuǎn)移癌（或淋巴結(jié)）壓迫膽管，最常見于胃癌（12組淋巴結(jié)）和結(jié)腸癌的病例，首選介入治療。引流、支架治療本身是改善病理狀態(tài)為生理狀態(tài)，并沒有治療疾病本身，所以減黃之后不要忽視腫瘤的治療，可以選擇消融、放、化療等多種形式的治療，我個人傾向于溫和的治療方式，因?yàn)楫吘贯t(yī)療針對的是“人”，而非“疾病”，所以讓人能以有尊嚴(yán)、較為健康的方式存活是醫(yī)療的最終目標(biāo)。醫(yī)生是醫(yī)療方式的選擇和執(zhí)行者，并非主導(dǎo)生命的根源。生命來自于上帝！2013年02月17日6340
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李金龍主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 普外科 梗阻性黃疸是臨床常見的病理狀態(tài)，可引起全身多臟器功能紊亂，其正確處理具有重要意義?，F(xiàn)將其外科處理原則概述如下。一．明確病因及病變部位１詳細(xì)詢問病史病史包括外傷史、手術(shù)史、家族史，尤其是應(yīng)詳細(xì)詢問現(xiàn)病史，病人的臨床表現(xiàn)可為診斷提供線索。梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)可分為四類：（１）完全性梗阻：常見于惡性腫瘤、先天性膽道閉鎖等。（２）間歇性梗阻：常見于膽石癥等良性疾病，亦見于壺腹周圍腫瘤等。（３）慢性不完全梗阻：常見于膽總管損傷、膽腸吻合口及Ｏｄｄｉ括約肌狹窄等良性疾病。（４）節(jié)段性梗阻：常見于肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、膽管癌、膽管損傷等情況。注意醫(yī)源性膽管損傷可表現(xiàn)為遲發(fā)性梗阻性黃疸。２進(jìn)行必要的術(shù)前常規(guī)檢查包括血生化、免疫學(xué)檢查等，全面了解心、肺、肝、腎等重要臟器及全身一般狀況。 ３制定合理的影像學(xué)診斷程序首先進(jìn)行Ｂ超檢查，了解肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張的程度、范圍及是否對稱；膽囊的形態(tài)；肝膽及壺腹部有無占位病變。膽道下段病變、肥胖、腸道明顯積氣及Ｂ超診斷不明者，可行ＣＴ、MRCP等檢查。仍不能明確診斷者，若肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，應(yīng)爭取行ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ＰＴＣ）；二．治療梗阻性黃疸一經(jīng)確定診斷，應(yīng)根據(jù)梗阻原因和患者情況，選擇手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。1.對于膽總管結(jié)石，可作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石(ERCP+EST)；2.如果系惡性梗阻（膽管癌、胰癌）應(yīng)盡可能予以手術(shù)治療；3.如患者不能耐受手術(shù)或估計(jì)腫瘤無法切除，可經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮放置金屬內(nèi)支架引流；4.如果患者能耐受手術(shù)，但腫瘤不能切除，可作膽管-空腸吻合術(shù)。2012年12月20日15694
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計(jì)嘉軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 肝膽外科 梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)外膽道阻塞或狹窄所致的黃疸，一般需外科治療，也稱“外科性黃疸”，它可由膽道各種良、惡性病變引起，良性疾病常見原因是膽管結(jié)石，以梗阻上端膽管的擴(kuò)張為主要特征。當(dāng)膽道發(fā)生梗阻時，為緩解膽道內(nèi)壓力的升高，可發(fā)生膽道系統(tǒng)代償性擴(kuò)張，隨后可出現(xiàn)鞏膜或皮膚黃疸。因此，判定“膽道有無擴(kuò)張”是明確膽道有無梗阻的關(guān)鍵。在檢查膽道有無擴(kuò)張的影像學(xué)方法中，超聲最為方便、迅速、廉價、無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師做超聲檢查準(zhǔn)確性甚至可以達(dá)到100%。所以，超聲被認(rèn)為是檢查膽道有無梗阻及初步判定病因的首選檢查方法。CT、核磁共振膽道成像(MRCP)檢查亦無創(chuàng)傷，能為臨床醫(yī)師提供膽道疾病的客觀依據(jù)，常被用于進(jìn)一步明確梗阻部位定位檢查。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)十二指腸鏡逆行性膽胰管造影檢查(ERCP)雖然可以幫助判定膽管有無擴(kuò)張，但因其有創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查，而是用來進(jìn)一步明確梗阻的部位、性質(zhì)，以及某些疾病的治療手段。在化驗(yàn)檢查方面，可發(fā)現(xiàn)血清直接膽紅素及總膽紅素升高，尤其是直接膽紅素的升高與膽道梗阻的輕重明顯相關(guān)，轉(zhuǎn)氨酶可與膽紅素的升高平行，提示肝細(xì)胞不同程度的損害。膽汁酸、堿性磷酸酶和丙氨酰轉(zhuǎn)移酶也是判定膽道梗阻、膽汁淤積較敏感的指標(biāo)，但對活動性肝炎病人合并膽道梗阻時，單從血清酶學(xué)檢查很難分辨出內(nèi)、外科黃疸。簡單地說，一般而言，在基層單位可以通過B超檢查發(fā)現(xiàn)黃疸病人有無膽管擴(kuò)張，若有擴(kuò)張建議去外科進(jìn)一步診療。2012年04月22日3971
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趙衛(wèi)川主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合外科 肝膽胰等疾病引起的阻塞性黃疸在臨床上十分常見。梗阻分為良性梗阻及惡性梗阻。良性梗阻常見原因有膽總管結(jié)石、膽管損傷、膽瘺、乳頭狹窄等；惡性梗阻常見原因有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌等。 內(nèi)鏡下膽管支架置入治療膽胰良惡性阻塞性黃疸對解除梗阻、恢復(fù)膽汁引流、改善全身狀況具有確切療效，目前國內(nèi)外已廣泛用于臨床。對于良性梗阻，膽管支架置入是損傷較小的引流方式，并發(fā)癥低，效果好，患者不適感小，不丟失膽汁的優(yōu)點(diǎn)。 膽總管結(jié)石過大過多，不能取出或取石失敗或全身情況差時應(yīng)考慮使用膽管塑料支架內(nèi)引流以暫時緩解癥狀，情況穩(wěn)定后可再行切開取石或手術(shù)治療。對于惡性阻塞性黃疸膽管支架置入治療作為一種姑息治療方法可以達(dá)到通暢膽汁引流的目的，從而提高生活質(zhì)量，延長生存期。2012年04月03日3042
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徐慶副主任醫(yī)師 樂清市人民醫(yī)院 超聲科 梗阻性黃疸是由于膽道狹窄或不通，造成膽汁淤積，膽汁不能正常排入腸道而引起的患者皮膚、鞏膜黃染（即黃疸），如不及時治療可引起黃疸進(jìn)行性加重，導(dǎo)致肝功能迅速衰竭，并易繼發(fā)嚴(yán)重感染、消化道出血和腎功能衰竭，病死率高。傳統(tǒng)治療：首選的治療方法是外科手術(shù)，去除病因后黃疸自行性消退。但對于體質(zhì)較弱、心肺功能不全及年老不能耐受手術(shù)的患者則無法進(jìn)行。介入治療：不能手術(shù)時介入治療是一種理想的選擇，在X線或B超引導(dǎo)下，將直徑為1mm的穿刺針經(jīng)皮膚穿至肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管內(nèi)，再引入導(dǎo)絲將球囊或支架沿導(dǎo)絲送至膽道狹窄部位，即可解除膽道狹窄，放置的膽道內(nèi)支架可恢復(fù)膽道通暢。患者可以不要開刀即能達(dá)到退黃的目的，為患者下一步治療作準(zhǔn)備，痛苦小、微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低、2012年01月13日2572
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