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徐新保副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 膽管梗阻導(dǎo)致的黃疸，治療方案應(yīng)根據(jù)病情制定。如果是膽管結(jié)石導(dǎo)致的黃疸，可施行腹腔鏡或者開腹膽管切開取石術(shù)，如果膽管內(nèi)結(jié)石較小，也可施行內(nèi)鏡下切開膽管下端乳頭，讓小結(jié)石排入腸道；如果是膽管或者胰頭腫瘤引起的，則需要手術(shù)切除腫瘤或者同時切除周圍部分器官組織；如果病人罹患膽胰腫瘤且身體虛弱、合并其他疾病較多、黃疸較重且肝功能較差，不宜手術(shù)，可首先施行微創(chuàng)減黃治療，具體就是首先經(jīng)皮穿刺膽管引流膽汁，或者同時放置膽管支架將膽汁引入腸道，解除黃疸，改善肝功能及一般情況，然后根據(jù)情況制定下一步治療腫瘤的方案。如果是肝炎引起的黃疸，則不屬于梗阻性黃疸，主要進行保肝及抗病毒治療。總之，病人出現(xiàn)了梗阻性黃疸并不可怕，各種治療手段都有，大多療效滿意。2011年10月26日
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蘇浩波主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 1. 疾病概述： 膽道梗阻是膽管系統(tǒng)管腔良惡性病變引起的膽管阻塞，常伴有阻塞近端的膽管擴張、膽道感染。常見病因為：結(jié)石、慢性炎性狹窄、膽管癌、胰腺癌、膽道壺腹癌、膽囊癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤、先天性膽道病變、手術(shù)所致膽管狹窄、急性化膿性膽管炎和膽道蛔蟲病等。膽道梗阻因病因不同可發(fā)生于膽道的不同部位。臨床癥狀主要為黃疽，表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃，多呈進行性加重，炎性梗阻則時輕時重。先天性膽總管擴張癥在未發(fā)生膽道阻塞時可不出現(xiàn)黃疽。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克。腫瘤患者可出現(xiàn)腹痛和上腹部包塊。2. 診斷要點： 膽道梗阻的診斷以臨床和影像學(xué)檢查為主，診斷要明確以下問題：有無膽道梗阻，梗阻的部位和梗阻的病因。超聲、CT和MRCP（核磁共振膽管水成像技術(shù)）對膽道梗阻有很高的診斷價值，通過顯示膽管擴張的部位、程度及梗阻末端膽管的形態(tài)改變、有無結(jié)石或軟組織腫塊，從而對膽道梗阻作出定位、定性診斷，為目前最常用的檢查方法。在CT、超聲檢查和診斷有因難時，可采用PTC和ERCP，清楚顯示膽管擴張和梗阻末端改變，但它們不能顯示膽管以外的肝膽改變，且為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)盡量少用。3. 治療選擇： 一般來說，膽道梗阻的外科手術(shù)治療仍是目前最重要的根治方法。手術(shù)主要為切除病變，取石，膽管改道等。近年來，介入治療包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)、內(nèi)涵管引流及支架置入術(shù)，使其取代了部分外科手術(shù)療法，或成為外科手術(shù)前、后的重要協(xié)助手段。例如，肝門區(qū)膽管癌、晚期胰腺癌等手術(shù)難以切除的病變，介入治療成為姑息性療法的最佳選擇，如聯(lián)合行動脈內(nèi)灌注化療、內(nèi)放射治療，可望進一步延長患者生存期或行二期手術(shù)切除。外科手術(shù)后膽管狹窄、殘留結(jié)石、"T"型管脫出等均可用介入方法得到解決。對于年老體弱不能耐受手術(shù)治療的膽道梗阻患者，介入治療的微創(chuàng)性和可重復(fù)性等優(yōu)點無疑使其成為首選療法。急性化膿性膽管炎采用PTCD配合藥物治療可明顯降低病死率和縮短病程。介入療法因其創(chuàng)傷小，適用范圍較外科手術(shù)范圍更寬，特別適于一些年老、體弱的患者。4. 并發(fā)癥及其處理： （1）膽道出血： 發(fā)生率約3%~8%。一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。僅少數(shù)需迸一步治療。如出血兇猛，引起休克者，應(yīng)行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞治療等。(2)膽汁漏： 發(fā)生率約為30%~40%。隨著時間的推移，漏出現(xiàn)象可自行消除，極少需特殊處理。(3)逆行膽道感染： 發(fā)生率為14%~47%。治療措施主要為保持引流道通暢和抗生素治療。(4)膽汁分泌過量： 發(fā)生率約5%。機制目前不清，可造成水電解質(zhì)平衡紊亂，可經(jīng)補液糾正。(5)導(dǎo)管堵塞和脫位： 導(dǎo)管堵塞和脫位是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因。要加強局部護理和選用可靠的固定器材可防止導(dǎo)管脫落。5. 保健與康復(fù)治療： 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察患者生命體征，并需絕對臥床, 每天觀察膽汁流量和性狀, 外引流者需補水和電解質(zhì), 注意防止導(dǎo)管脫落和阻塞的可能。近年來，我院介入科、消化內(nèi)科和肝膽外科大力合作，常規(guī)開展了膽道梗阻的介入治療，取得了良好的效果。2011年07月09日4718
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馬坤副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 介入科 梗阻性黃疸是一臨床常見病，多數(shù)由惡性腫瘤引起。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可很快緩解肝內(nèi)膽管的張力，明顯減輕黃疸，改善癥狀，可為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，也可作為姑息性治療手段，以減輕病人痛苦，提高病人的生活質(zhì)量，延長生存時間。我國自80年代開始應(yīng)用此項技術(shù)，目前，已得到較為廣泛的應(yīng)用。隨著介入器械逐步改善和發(fā)展，尤其國產(chǎn)支架的應(yīng)用，多數(shù)原先單純的膽道外引流已被內(nèi)支架置入術(shù)所取代。具體治療中，根據(jù)病人的病變類型和程度可選擇不同的引流方式。一、適應(yīng)證經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的主要適應(yīng)證是明顯的梗阻性黃疸（通常以肝內(nèi)膽管直徑為4mm，膽紅素值10mg/dl為標準）和膽道感染癥。1．膽道良性狹窄；2．有梗阻性黃疸表現(xiàn)，病因不明者；3．惡性腫瘤引起的膽道梗阻，無法進行手術(shù)根治者；4．各種原因引起的膽道梗阻，作為術(shù)前引流；5．手術(shù)后梗阻性黃疸復(fù)發(fā)者6．嚴重膽道感染者。二、禁忌證1．有明顯的出血傾向者；2．呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者；3．腹水貯留使肝臟與腹壁分離者；4． 穿刺路徑有占位性病變者。以上均非絕對禁忌證，尤其后兩者，有時從左肝管入路是一很好的選擇。三、術(shù)前準備1．術(shù)前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。2．必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI或MRCP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖，尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。3．對明確或疑有膽道感染者使用膽道排泄性抗生素。四、操作方法（以Cook公司或Boston公司生產(chǎn)的穿刺交換套管為例）1．穿刺點的選擇 患者取仰臥位，行右肝管穿刺者在確定其右側(cè)腋中線后，行透視觀察，其右側(cè)腋中線肋膈角以下2cm左右的肋上緣，即可作為穿刺點；行左肝管穿刺者，一般多選擇在劍突下偏左作為穿刺點，向偏右側(cè)方向進針穿刺。可根據(jù)增強CT所見作適當調(diào)整。無論是穿刺右肝管還是左肝管，在確定穿刺部位時，均需要在X線透視下結(jié)合肝臟大小、膈肌和脊椎的位置以及膈肌運動等來準確定位。過于偏頭側(cè)進針時容易穿到肺臟造成氣胸；過于偏足側(cè)時增加操作難度。此外，穿刺時應(yīng)避開腫瘤與血管瘤等病變，以防出血與腫瘤播散。2．局部消毒 以穿刺點為中心對局部皮膚進行消毒。3．局部麻醉 抽取1%利多卡因10毫升，對已確定的穿刺點進行局部麻醉。在向肝表面進針行深部麻醉時，必須在患者閉氣后方可進行。4．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 用20G或21G細穿刺針進行穿刺，穿刺時應(yīng)在患者屏住呼吸后進行。在穿刺右肝膽管時，穿刺針水平方向向約11胸椎旁2cm持續(xù)進針；在穿刺左肝膽管時穿刺針可垂直偏右方向進針，根據(jù)增強CT所見確定穿刺靶點。穿入肝臟后讓患者小幅度呼吸，這樣可以避免或減少肝被膜的裂傷。確認穿刺針是否刺入膽管有兩種方法：一是用注射器抽吸；二是在透視下注入少量造影劑。證實穿刺針位于膽道系統(tǒng)后，多抽出一些膽汁，然后通過穿刺針注入稀釋的造影劑，顯示膽管系統(tǒng)，注入的造影劑量應(yīng)不超過抽出的膽汁量。5．穿刺置管 膽道進入點應(yīng)距阻塞上端4cm以上，否則需重新穿刺，以免操作困難，安全性得不到保證。重新穿刺時可在透視下對準與穿刺點方向順應(yīng)而又擴張的膽管分支穿刺。穿刺肝管時，可在進針后旋轉(zhuǎn)C型臂，確定穿刺針與膽管的前后關(guān)系，調(diào)整穿刺方向重新穿刺。確定進入膽管后，退出針芯，置入0.018”導(dǎo)絲，退出穿刺針后，順細導(dǎo)絲置入穿刺套管針，當進入的膽管轉(zhuǎn)彎時，應(yīng)停止進入內(nèi)金屬針，只進擴張管與鞘。認定鞘進入膽管后即可撤出細導(dǎo)絲、內(nèi)金屬針與擴張管，證實鞘位于膽管內(nèi)后，從鞘內(nèi)插入超滑導(dǎo)絲，退出鞘后換成5F造影導(dǎo)管。6．膽道外引流 如導(dǎo)管不能越過阻塞段，或僅作術(shù)前引流者，可直接順導(dǎo)絲引入外引流管并固定。外引流大多使用8~10F多側(cè)孔豬尾型引流管，通過內(nèi)置線固定頭端，可不用皮膚縫線作外固定。如引流管頭端位于并不很粗的肝管內(nèi)，無法成圈時，可使用開花型外引流管。7．膽道內(nèi)-外引流 如導(dǎo)管越過阻塞段，最好換用多側(cè)孔導(dǎo)管造影，側(cè)孔跨越阻塞段，這樣注入造影劑后可全面了解阻塞的準確部位、長度及其程度，此時如要置入內(nèi)-外引流管，則將導(dǎo)絲送入腸道，再順導(dǎo)絲引入內(nèi)-外引流管。引流管遠端應(yīng)位于十二指腸，近端側(cè)孔應(yīng)在阻塞段近側(cè)膽道內(nèi)，注意避免側(cè)孔位于肝實質(zhì)內(nèi)。8．膽道內(nèi)支架置入術(shù) 如需置入內(nèi)支架者，用超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入空腸后換入硬導(dǎo)絲，并撤出導(dǎo)管，沿硬導(dǎo)絲將支架輸送導(dǎo)管跨于阻塞段，釋放支架，然后通過輸送導(dǎo)管側(cè)臂或置入的鞘造影復(fù)查，了解膽道阻塞的改善和膽汁流動情況。支架置入前如阻塞段閉塞較緊，預(yù)計送入支架輸送導(dǎo)管有難度，可先用球囊導(dǎo)管擴張。置入支架后如造影劑仍未能流入腸道或流入不暢，也再用球囊進行擴張。如確定造影劑順暢流至腸道，則可撤管，通過鞘于肝實質(zhì)穿刺道注入明膠海綿條，以防止膽汁滲瘺；如內(nèi)引流不可靠，則可于支架上方置入外引流管，數(shù)日后造影、撤管。上述不通者除與操作不當有關(guān)外，多因支架撐開不夠、括約肌水腫、痙攣或蠕動功能尚未恢復(fù)所致。少數(shù)患者在首次操作時導(dǎo)絲無法通過阻塞段，可外引流數(shù)日后再試行通過阻塞段并置入支架。通常置入自膨式金屬支架。肝外膽管一般選擇直徑為10~12mm的支架，肝管為8~10mm，肝內(nèi)膽管為6~8mm，其選擇可以根據(jù)膽管造影所見進行判斷。球囊直徑應(yīng)略小于或等于支架直徑。五、術(shù)后處理1．術(shù)后平臥6~8小時，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征、腹部體征及全身情況。2．術(shù)后應(yīng)酌情給予廣譜抗生素和輸液，已有膽道感染者使用膽道排泄性抗生素，全身情況較差者予支持治療。3．外引流者記錄膽汁引流量，觀察膽汁形狀，并注意保持水電平衡。4．定期復(fù)查血常規(guī)與血生化指標，以了解黃疸消退情況、白細胞與肝功能的變化。六、并發(fā)癥及其防治1．最嚴重的并發(fā)癥是膽汁腹腔內(nèi)漏和腹腔內(nèi)出血。穿刺時應(yīng)確保患者是在閉氣狀態(tài)下，以減少肝被膜的損傷；避免穿刺至肝外，肝萎縮者要特別注意；引流要盡量充分，尤其肝門部阻塞者，肝內(nèi)膽管間不通，膽管內(nèi)壓力較高，較易引起膽汁滲瘺。2．操作過程中及術(shù)后出現(xiàn)寒顫。多由于操作過程中注入造影劑后膽管內(nèi)壓力增高，已有感染的膽汁逆流入血引起菌血癥所致。所以，穿刺進入膽管后應(yīng)盡量多抽出一些膽汁，使注入造影劑的量不超過抽出的膽汁量。3．穿刺路徑擴張引起的氣胸與液胸，穿刺點不要過高即可避免。4．膽道內(nèi)出血，一般可自行停止，無需特殊處理。注意引流管側(cè)孔應(yīng)保證在膽管內(nèi)，如嚴重出血者需作肝動脈栓塞。5．感染。膽道引流可明顯緩解膽道內(nèi)壓力，有助于減輕感染。術(shù)中應(yīng)嚴格掌握無菌原則，注入膽道的造影劑常規(guī)加入適當抗生素；術(shù)前已有感染者，應(yīng)積極抗感染治療。2011年07月02日4978
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陳春雷主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 患者黃三桂，男，55歲，因“上腹部陣發(fā)性疼痛一周，加重一天入院”。CT示：膽囊致密狀物，考慮結(jié)實。行急診手術(shù)切除膽囊后發(fā)現(xiàn)膽囊里面充滿血塊，探查膽總管沒有抽到膽汁，有少許血性物，遂予打開，證實為膽總管后發(fā)現(xiàn)并沒有結(jié)石，向上探查肝內(nèi)膽管沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石，向下用輸尿管沖洗比較通順，遂放置“T”型管后，逐層關(guān)腹，術(shù)后第三天患者開始出現(xiàn)黃疸，予“T”管持續(xù)用鹽水沖洗，癥狀未見減輕，科室討論考慮為膽道出血，考慮我院介入開展并不好，遂轉(zhuǎn)到附屬醫(yī)院行肝內(nèi)動脈栓塞，介入術(shù)后患者黃疸癥狀明顯減輕，但沒有膽汁從“T”管流出。膽道出血患者介入治療效果還是比較好，我們術(shù)中如果能夠探查到“貓喘”樣動脈搏動，應(yīng)特別注意膽道出血的可能性，并于局部結(jié)扎肝內(nèi)動脈，可能效果會更好。2011年06月06日2126
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常宏主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 如果出現(xiàn)黃疸,也就是人們常說的皮膚發(fā)黃并且小便象濃茶水樣,先不要著急,可以按照以下步驟處理:1:先抽血檢查下肝功能,看看是否是因為肝臟出現(xiàn)了病變,包括肝炎,肝腫瘤等疾病.因為上述疾病可以引起黃疸.2:接著可以做個肝膽B(tài)超.可以發(fā)現(xiàn)有無肝內(nèi)外膽管擴張.如果有擴張,一般是膽管發(fā)生了阻塞而導(dǎo)致黃疸.常見的原因包括膽管腫瘤,膽管結(jié)石或膽管炎癥等.如果沒有擴張,提示是肝臟出現(xiàn)病變或者出現(xiàn)了溶血性疾病.3:出現(xiàn)了黃疸后,可以到肝膽外科就診,也可以到相應(yīng)的內(nèi)科就診.4:引起黃疸的常見外科疾病包括: 膽管癌,膽管結(jié)石,胰頭癌,膽管炎癥,十二指腸乳頭病變(乳頭癌)等;少見的疾病包括:由于紅細胞病變引起溶血增加的疾病.如球形紅細胞增多癥,由于肝癌并發(fā)膽管癌栓或肝膽管細胞癌侵犯膽管等.5:請注意:如果出現(xiàn)病理性黃疸,即上述常見的各種疾病,都意味著身體出現(xiàn)了比較嚴重的疾患;如果有條件應(yīng)該盡快到當?shù)刈詈玫尼t(yī)院看病,以免耽誤疾病的診斷和治療.2011年05月09日7314
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 膽 結(jié) 石 術(shù) 后 黃 疸 怎 么 辦廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽科黃 剛患者胡某，男，59歲。因患“膽結(jié)石”于半年前在新疆某大學(xué)附屬醫(yī)院行“膽總管切開取石，膽囊切除，‘T’管引流術(shù)”。術(shù)后患者仍然腹脹，黃疸有所減輕，但一直中度黃疸不退，帶“T”管回家，常有腹痛腹脹出現(xiàn)。為了徹底解決疾苦，來廣州求醫(yī)。入院后經(jīng)過常規(guī)術(shù)前檢查，針對病人的情況做膽道造影，全面了解病人的全身及膽道、肝臟的情況后，發(fā)現(xiàn)病人的肝總管近左右肝管匯合處嚴重狹窄。診斷明確后，行手術(shù)，切開膽總管和肝總管，修剪狹窄部，行膽管空腸吻合等處理，術(shù)后很快恢復(fù)，黃疸消退，痊愈出院。膽道術(shù)后黃疸是膽道手術(shù)的常見并發(fā)癥，多數(shù)是由于膽道損傷引起，少部分是因為手術(shù)沒能解除梗阻原因所致。該病例是由于手術(shù)后肝總管狹窄致膽道梗阻，膽汁引流受阻引起黃疸及腹脹等，藥物治療沒有效果，必須手術(shù)解除狹窄，才能達到治療的目的。出現(xiàn)這種情況，多數(shù)是由于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)不足引起，小部分是由于患者解剖結(jié)構(gòu)變異，手術(shù)者未能發(fā)現(xiàn)造成，也屬于技術(shù)未達到所致。所以，提高醫(yī)生的膽道技術(shù)水平，手術(shù)時“操作規(guī)范、看清膽道結(jié)構(gòu)、精細解剖、動作精準”，避免損傷是防止這類并發(fā)癥發(fā)生的根本措施。2011年03月13日5260
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 惡性梗阻性黃疸介入治療指南(草案)和疑難問題處理A．重要臨床表現(xiàn)（提示存在惡性梗阻性黃疸可能性）推薦I1. 已有惡性腫瘤的證據(jù)：膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤等。 2. 皮膚鞏膜黃染（無痛性）推薦II 開封市第一人民醫(yī)院介入科張燕軍1. 皮膚瘙癢2. 尿液深黃3. 陶土色大便4. 食欲下降B．檢查方法：推薦I影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)和/或肝外膽管擴張,排除膽管結(jié)石所致。1．超聲；2．MRCP；3．增強CT；4．血清膽紅素檢查：總膽紅素升高，并以直接膽紅素升高為主；推薦II經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）尿膽元檢查不推薦核素檢查C. 膽汁引流適應(yīng)證推薦I1. 惡性膽管梗阻合并膽道感染2. 血清總膽紅素≥8mg/dl(120μmol/l)3. 肝內(nèi)和/或肝外膽管擴張4. 預(yù)計生存期大于三個月推薦II 1. 肝內(nèi)外膽管輕度擴張2. 肝內(nèi)膽管多發(fā)性、多段狹窄3. 肝內(nèi)彌漫性病變4. 血清膽紅素輕度增高≥4mg/dl(60μmol/l)5. 預(yù)計生存期≤3個月者不推薦1. 肝內(nèi)外膽管不擴張，膽紅素增高明顯。2. 血清膽紅素、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療。部分病人可選擇采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架或取石等，達到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和不適感而放棄此項操作。此外，Oddis括約肌切開術(shù)（EST）有較多并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；遠期并發(fā)癥如膽結(jié)石復(fù)發(fā)、十二指腸乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎、膽囊癌、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝膿腫等。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流通常在透視下直接穿刺擴張膽管，放置引流管或支架。部分病例采用超聲引導(dǎo)下穿刺，放置引流管做外引流，也能達到一定的療效，其優(yōu)點是操作簡便，無輻射損傷，對于較復(fù)雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性，且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。適應(yīng)癥較廣泛，肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療，經(jīng)內(nèi)鏡途徑失敗者亦可通過此方法解除梗阻。據(jù)臨床估計約有20%的黃疸病例選擇采用手術(shù)減黃治療，約20%的惡性梗阻性黃疸病人選用經(jīng)內(nèi)窺鏡減黃治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流約占60%，是最常采用的姑息治療方法。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院介入放射科從1994年1月至今共治療梗阻性黃疸病人800余例，先后分組分段進行了總結(jié)研究，共發(fā)表相關(guān)論文16篇。在此基礎(chǔ)上，我們對臨床上所見的各種臨床問題和采取的應(yīng)變措施進行總結(jié)，供同行們參考。1. 如何判斷病人是否能耐受介入引黃治療？ 一般認為，Karnofsky 評分≥50分者，（需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護治療），可以耐受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流術(shù)。對評分在20-40分的病例，術(shù)后預(yù)計死亡率高達50%以上，應(yīng)和家屬認真充分地討論，權(quán)衡利弊，達成共識后，方可實施。黃疸水平是決定減黃的重要指標，血清總膽紅素≥70μmol/l(4mg/dl)，已達到施行介入減黃的有求；在≥140μmol/l（8mg/dl）必須進行減黃處理，否則肝功能迅速受到影響。此外，肝內(nèi)膽管擴張，急性膽管炎也是重要指標之一。部分病例雖然能做手術(shù)治療，由于一般情況較差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險較大，可先做介入膽汁引流，糾正一般情況后，再行外科手術(shù)治療。2. 采用外引流還是內(nèi)外引流或是金屬內(nèi)支架植入？ 患者年高體弱時介入治療操作應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷。首次治療宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管有炎癥時不主張立即進行金屬內(nèi)支架植入，應(yīng)在外引流數(shù)日，炎癥消退后進行。作為術(shù)前減黃治療，常選用單純經(jīng)皮肝穿刺膽汁外引流術(shù)。預(yù)計較長期的膽汁引流或高位膽管梗阻常采用膽汁內(nèi)外引流術(shù)。 無論是膽汁外引流或內(nèi)外引流，由于體外有引流管，常給患者帶來心理壓力和生活的不便。一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入。通常對于瘢痕性狹窄手術(shù)無法糾正者可以考慮支架治療；對于惡性梗阻，預(yù)計生存期在3個月以上的病人有條件時應(yīng)考慮放置金屬支架內(nèi)引流代替引流管的引流；預(yù)計生存期少于3個月者，根據(jù)患者要求可盡量滿足，但應(yīng)更強調(diào)說明其性價比。3. 采用多支引流的時機？ 出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上應(yīng)進行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的身體承受能力進行，?？筛鶕?jù)最大引流原則，首先選擇1-2支穿刺引流，觀察引流情況，等病情平穩(wěn)后再作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 經(jīng)膽管內(nèi)組織學(xué)活檢的時機 不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，多數(shù)患者可在初次膽管造影后進行；高危重癥病人，應(yīng)避免在初次膽汁引流時作此項檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時可植入金屬支架。 疑難問題處理：1. 膽管支架應(yīng)用的原則和潛在的問題 一般認為，支架植入數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早，應(yīng)避免放置3只以上的支架。支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時機常在術(shù)后半年左右。多枚支架會使得出現(xiàn)再狹窄時間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后常可在支架內(nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枳⒁庖认傺椎陌l(fā)生，術(shù)后禁食，6小時后抽血化驗血清淀粉酶，如有升高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理?？鐗馗狗胖弥Ъ苓€可導(dǎo)致十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染機會。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)給予抗生素，必要時行再次PTBD引流術(shù)。2. 術(shù)中麻醉方法的選擇（局麻或全麻） 常用局部麻醉，多數(shù)患者可以接受，對于重癥或高齡病人和恐懼手術(shù)者可約請麻醉師進行全身麻醉，不需要采用肌松藥物，麻醉比較安全。術(shù)中劇烈的疼痛可導(dǎo)致病人生命體征的改變，影響病人的術(shù)后恢復(fù)。有條件時可適當放寬全麻的使用范圍。3. 鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用 PTBD引起局部疼痛或術(shù)中術(shù)后少量膽汁滲漏引起局限性刺激疼痛是很難避免的。術(shù)前給予嗎啡鎮(zhèn)痛，必要時加用鎮(zhèn)靜劑，對術(shù)中平穩(wěn)度過和術(shù)后恢復(fù)都十分有益。術(shù)后常由于腫瘤生長、支架植入后刺激壺腹等導(dǎo)致持續(xù)腹痛，一般采用鎮(zhèn)痛劑對癥處理。4.引流管不通暢的處理、何時更換引流管及更換技術(shù)問題？ 引流管放置后，由于膽汁中的碎片、膽泥和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現(xiàn)黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個月內(nèi)進行。如果黃疸或發(fā)熱發(fā)生時間較早，可用空針抽吸引流管觀察是否通暢，如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管(敏感抗生素或慶大霉素等)，需要提醒的是術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。更換時常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開，造成舊導(dǎo)管撤出困難，所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換導(dǎo)管的操作。但仍需觀察引流管是否在皮下或腹腔內(nèi)盤繞，如果發(fā)生這種情況，應(yīng)先將引流管順直，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管完全從穿刺道脫落。5.支架內(nèi)再狹窄 膽管支架植入后由于腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織和膽管內(nèi)膜增生等，可導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時不宜立即放置膽管支架，應(yīng)先作膽汁引流，感染控制后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L)，盡可能采用針對腫瘤的治療如局部調(diào)強適形放療、近距離照射或介入灌注化療等，抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生，延長支架通暢時間。一旦出現(xiàn)支架再狹窄，可行二次引流治療。6.膽汁引流出血的處理 膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過觀察自動停止。大量血液流出提示有活動性出血，原因可能是腫瘤組織出血或穿刺道出血，除了給予立止血等藥物止血外，應(yīng)在透視下觀察引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，如果部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)立即糾正。如果確認側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關(guān)閉引流管24小時。出血量較大時如造成血壓下降應(yīng)給予補充血容量和輸入紅細胞，必要時行肝動脈造影。所以應(yīng)密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。7. 引流后病人腹痛的原因和處理 患者常見的腹痛原因是膽汁內(nèi)外引流管刺激Oddis括約肌，引起痙攣，或腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，或膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者，白細胞升高和菌血癥病例常因合并膽管感染所致。8.胰腺炎的處理 急性胰腺炎是PTBD內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為血清胰淀粉酶一過性增高。無癥狀的血清淀粉酶增高發(fā)生率高達20-40%。可伴有腹痛或背痛，惡心、嘔吐等癥狀。應(yīng)給予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復(fù)正常；個別病例病程較長者，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫情況，必要時應(yīng)放置胃腸減壓。引流術(shù)后胰腺炎發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，避免壺腹持續(xù)受刺激。必要時，請內(nèi)、外科醫(yī)師會診，征求處理建議。膽汁培養(yǎng)和抗生素的使用 由于梗阻性黃疸合并感染機會較多，介入減黃后術(shù)中或術(shù)后采集膽汁送細菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗很有必要。部分高熱不退或白細胞計數(shù)較高的患者應(yīng)及時采血作血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。在細菌培養(yǎng)未出報告前，可預(yù)先給予喹諾酮類或二代頭孢類抗生素抗感染，待結(jié)果報告后根據(jù)敏感試驗選擇用藥。2. 支持治療 支持治療是梗阻性黃疸病人不可或缺的重要治療措施；病人常合并低蛋白血癥，重度營養(yǎng)不良，食欲很差和肝功能障礙。部分病人可合并惡心、嘔吐、腹瀉等癥。部分合并十二指腸的不全梗阻等。需要給予適當?shù)膶ΠY處理，加強營養(yǎng)輸入，糾正低蛋白血癥。調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。3.圍介入手術(shù)期死亡原因分析 介入醫(yī)師親自管理術(shù)后病人，術(shù)前適當?shù)募m正病人的情況是減少死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥有特別重要的意義。出血的積極處理，包括抗休克、輸血、止血治療等，可能數(shù)小時的時機錯過導(dǎo)致無法挽救的結(jié)果。恰當?shù)目股氐膽?yīng)用，及時控制膽管感染；及時更新有效的抗生素，防止抗生素的濫用，減少二重感染的發(fā)生，是減少死亡率的有效方法。晚期腫瘤病人已處于惡液質(zhì)，承受介入手術(shù)的能力較弱，應(yīng)把握好介入治療的適應(yīng)證。高年病人也應(yīng)充分關(guān)注，把握好每個治療環(huán)節(jié)，盡量減少對機體的干擾，力求將并發(fā)癥降到最低點。4.高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險 出現(xiàn)梗阻性黃疸后需要進行介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對70歲以上的老年病人要特別謹慎。我們的早期工作總結(jié)表明，70歲以上的老人由于免疫力較差，機體代償能力較弱等因素，介入治療后住院死亡率高達24%。術(shù)前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇、鎮(zhèn)靜劑的使用，術(shù)后并發(fā)癥的及時處理等對病人的預(yù)后影響較大。因此，對于老年病人的介入治療操作應(yīng)盡可能堅持簡化的基本原則；加強支持治療的力度等是減少并發(fā)癥和死亡率的重要措施。5.減黃療效與引流術(shù)后針對腫瘤治療的時機和方法？ 一般來講，高膽紅素血癥不宜進行放化療。出現(xiàn)梗阻性黃疸后應(yīng)立即采取相應(yīng)措施減黃，引流后24小時內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會明顯緩解，黃疸逐漸消退。但是由于梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經(jīng)驗認為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，引流前黃疸持續(xù)時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較低位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認為，黃疸消退至4mg/dl，可進行針對腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強適形放療和藥物局部灌注化療，支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度，延長支架開通的時間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應(yīng)更換引流管，防止引流管老化斷裂。6.與病人和家屬的談話，病人知情權(quán)問題 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺介入治療減黃術(shù)，是一項高風(fēng)險的治療，平均住院死亡率高達3-4%，70歲以上老人死亡率更高可達20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡原因。需要讓家屬有充分的認識，從而減少事后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。7.患者醫(yī)療費用的控制 患者住院接受介入治療的費用主要包括：介入治療手術(shù)費、材料消耗費、造影劑、住院費、抗生素、止痛劑、白蛋白、利尿劑等，可能針對胰腺炎、膽管感染等合并癥的治療費用?？梢哉J為，介入治療減黃是一項較為昂貴的治療。以北京地區(qū)為例，整體費用常在1-5萬元，平均大于2萬元。價值500元以上的介入消耗品醫(yī)保承擔(dān)50%。減黃后病人仍需要繼續(xù)治療，包括針對腫瘤的治療、抗感染、支持治療、并發(fā)癥的處理等?？偟尼t(yī)療費用常在10萬元以上。所以從一開始就得有計劃地適當治療，提高治療的效價比。8. 隨訪問題 惡性梗阻性黃疸病人經(jīng)介入治療術(shù)后生存期多在1年左右，部分可有數(shù)年存活，常反復(fù)就醫(yī)。由專人負責(zé)，積極隨訪，保持聯(lián)系，每兩月通過電話隨訪一次，十分重要。即時指導(dǎo)病人的檢查和治療，充分利用醫(yī)療資源，使病人盡可能達到最佳治療結(jié)果。同時也能較好地總結(jié)臨床資料，提高我們的診治水平。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護理【關(guān)鍵詞】 黃疸;經(jīng)皮肝穿刺;梗阻原發(fā)性肝癌及胰腺癌是引起膽管梗阻的常見原因之一。此類黃疸用藥物治療退黃效果不佳，我科采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管內(nèi)支架術(shù)，有效地解除了膽管梗阻，緩解了患者的黃疸癥狀，患者的食欲明顯增加，從而提高了患者生存期和生活質(zhì)量。2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院共對21例梗阻性黃疸患者施行PTCD和膽管內(nèi)支架植入術(shù)治療，經(jīng)細心護理，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治梗阻性黃疸患者21例，男13例，女8例，年齡27～75歲，平均63.5歲。均出現(xiàn)不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便呈陶土色，血清總膽紅素142～680 μmol/L，而且以直接膽紅素升高為主;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRT檢查，均確診為膽管阻塞。膽管梗阻原因：原發(fā)性肝癌12例，膽管癌4例，胰頭癌1例，轉(zhuǎn)移性癌4例。 1.2 方法 整個操作均在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下進行。常規(guī)經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍。采用導(dǎo)管進入梗阻部位的狹窄段，送入球囊對其狹窄段進行擴張后，置入合適的膽管內(nèi)支架。如導(dǎo)管能進入十二指腸，則可行膽管內(nèi)引流;膽管外引流的引流管近端置于支架內(nèi)，遠端固定腋中線8、9肋間皮膚，予無菌敷料包扎穿刺點，引流管末段接負壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。 2 結(jié)果 21例梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管支架后，有效地解除了膽管梗阻，術(shù)后5天復(fù)查肝功，血清總膽紅素明顯降低，直接膽紅素下降在35 μmol/L左右，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，食欲明顯增加，乏力、厭油癥狀消失。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查，16例患者肝功能基本正常，無乏力、厭油、皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)。術(shù)后15天有2例出現(xiàn)上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化門脈高壓，最終出現(xiàn)肝性腦病而死亡;術(shù)后次日有1例出現(xiàn)膽管出血，經(jīng)積極對癥治療及栓塞后出血停止，痊愈出院;術(shù)后有3例患者無明顯緩解，血清總膽紅素較術(shù)前變化不大，皮膚鞏膜黃染仍較嚴重，患者食欲差，最后出現(xiàn)肝功能衰竭，腹水而放棄治療而出院;未出現(xiàn)膽瘺等嚴重并發(fā)癥?？偟恼f來，治療有效率約為75%。 3 護理 3.1 術(shù)前護理 3.1.1 術(shù)前檢查 全部病例均行肝功能、超聲及CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測凝血功能及血小板計數(shù)。并向患者講明術(shù)前各項檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對癥治療恢復(fù)到理想的手術(shù)指標后在考慮行介入治療。 3.1.2 術(shù)前準備 (1)腸道準備：術(shù)前3日給患者行預(yù)防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術(shù)前1天囑患者進食少纖維飲食;術(shù)前1天做碘過敏試驗;(2)皮膚準備：術(shù)前晚予3 M愛膚佳消毒沐浴液沐浴(病情允許情況下);(3)消化道準備：術(shù)前6 h禁食水，防止術(shù)中誤吸的發(fā)生;(4)身體準備：手術(shù)前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，使其充分休息。 3.1.3 心理護理 絕大多數(shù)患者的心理壓力較大(因為皮膚鞏膜重度黃染，對生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴重性，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮的心理狀態(tài)。而對于介入手術(shù)本身可能帶來的不適及潛在危險也充滿了擔(dān)心。此時護士應(yīng)盡快了解患者的心理狀態(tài)，采用不同方式進行心理護理。交談是術(shù)前最有效的護理措施，以交談方式使患者了解手術(shù)的原理，操作過程，預(yù)后如何，介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹立治療的信心，更好地配合治療。 3.2 術(shù)中護理 3.2.1 患者的配合 排盡大小便后介入手術(shù)室，核對患者相關(guān)信息后告知患者取平臥位，雙肩與機體呈90°平放在手術(shù)臺上，平靜呼吸。 3.2.2 護理配合 建立有效的靜脈通道，以左側(cè)肢體為宜。持續(xù)心電血壓監(jiān)測，持續(xù)吸氧。在穿刺送導(dǎo)管的過程中，嚴密觀察病情，有無心慌、胸悶、氣促、嚴禁反復(fù)穿刺。在球囊擴張的過程中，嚴密觀察心電監(jiān)護，警惕球囊大小選擇不當引起反射性的心搏驟停;在膽管支架釋放過程中，一定在DSA透視下進行，防止支架未到達理想的狹窄部位或支架釋放不良，而且動作一定要輕準、警惕置入支架后引起膽管出血。 3.3 術(shù)后護理 3.3.1 一般護理 囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥24 h，以斜坡位為宜，嚴禁下床活動。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測患者的體溫，密切觀察患者有無劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時有效地給予抗炎止血支持治療。 3.3.2 引流管的護理 如為膽管外引流的患者，術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無滲血，滲液。隨時觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續(xù)引流。告知患者翻身時勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細記錄24 h膽汁引流量，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、透明度，有無絮狀物。嚴禁床上劇烈活動及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換負壓引流袋，更換時嚴格注意無菌操作，特別是進行引流管注射慶大霉素操作時，需兩人帶無菌手套配合進行，防止引流管接口處感染致逆行膽管感染。防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時更換?；颊呦麓不顒訒r協(xié)助其將引流袋固定在低于穿刺點的位置(引流袋始終低于肝臟平面20 cm)[1]，防止膽汁反流造成逆行感染。 3.3.3 飲食護理 由于術(shù)中留置了外引流管患者。術(shù)后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時根據(jù)大便的性狀調(diào)整飲食。無腹瀉者后可進高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食。 3.3.4 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 (1)出血 ：出血是PTCD早期常見并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大時通常有休克表現(xiàn)。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，觀察大便顏色，有無嘔血。(2)膽漏：膽漏發(fā)生率為30%～40 %，其中3.5%～10%的患者可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[2]。膽漏是PTCD常見嚴重并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中損傷膽管或者引流管放置不當，以及術(shù)后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹壓痛、反跳痛、膽汁流量減少。因此，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后保持引流管通暢及防止引流管脫落可極大地降低膽漏的發(fā)生。(3)膽管感染：PTCD及膽管支架置入術(shù)后的膽管感染發(fā)生率為14%～47%[2]。術(shù)后遵醫(yī)囑及時給予抗感染治療。正常膽汁為金黃色、墨綠色和混濁膽汁提示合并感染，應(yīng)及時采樣送檢，進行細菌培養(yǎng)。每天更換引流袋，同時注意嚴格無菌操作，引流袋置于低位，防止膽汁逆流。監(jiān)測患者體溫變化，高熱患者及時給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵患者多飲水，增加排泄，利于散熱。 4 體會 惡性梗阻性黃疸是臨床上晚期消化道腫瘤的合并癥之一。大部分合并有肝、膽管或周圍組織癌性浸潤、壓迫等[2]，而能夠做外科手術(shù)根治的僅占7%，如未能及時解決，多在短期內(nèi)死于肝、腎功能衰竭、出血、感染。目前采用經(jīng)皮肝穿膽管支架置入術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸，已成為對該病的有效姑息治療方法。此方法創(chuàng)傷小，簡單易行，療效明顯，可提高患者的生活質(zhì)量，延長生命。2010年12月15日10791
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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 惡性阻塞性黃疸在臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進行性加重及進行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。在治療上有外科手術(shù)根治切除術(shù)和姑息性外科膽腸吻合術(shù)；介入治療包括內(nèi)鏡逆行置管引流（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），并可輔助以支架置入治療。 對于早期阻塞性黃疸，外科手術(shù)治療是目前最重要的治療方法之一。手術(shù)主要為切除病變，取出合并的結(jié)石，膽管改道等。但惡性阻塞性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多已晚期，且手術(shù)創(chuàng)傷大，中—重度的阻塞性黃疸患者往往由于高齡、腫瘤的侵蝕、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，使術(shù)后并發(fā)癥及死亡率不容樂觀。目前，先采用介入的方法，緩解阻塞性黃疸，使全身情況改善，進一步判斷腫瘤分期，有助于判斷手術(shù)切除率，減少不必要外科創(chuàng)傷，減低術(shù)后并發(fā)癥，對選治療阻塞性黃疸方案起舉足輕重的作用。內(nèi)鏡逆行膽道造影及支架置入 胰十二指腸鏡技術(shù)是將十二指腸鏡經(jīng)口、胃進入十二指腸，觀測十二指腸乳頭，行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），該技術(shù)已由最初的診斷技術(shù)發(fā)展成為一項集診斷和治療為一體的內(nèi)鏡技術(shù)。 該技術(shù)是解除手術(shù)無法切除的惡性膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流和鼻膽管引流均屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留，且膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙，尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險小，病人易于難受。 膽管癌內(nèi)鏡治療的方法與患者是否有手術(shù)機會密切相關(guān)，如果患者可以接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療的目的主要是術(shù)前減黃，可以放置鼻膽引流管、塑料支架及可回收支架等。 如果患者已不能接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療將成為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。如果患者的生存時間在1年半左右，一般考慮放置金屬支架，支架長度一般選擇兩端超出腫瘤2 cm左右為宜。 膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的方法結(jié)石超過1.5cm先碎石，再用取石籃取石，結(jié)石直徑在0.5cm左右可直接用氣囊取石。乳頭切開處用1：1萬的腎上腺素止血。但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和不適感而放棄此項操作。此外，Oddis括約肌切開術(shù)（EST）有較多并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；遠期并發(fā)癥如膽結(jié)石復(fù)發(fā)、十二指腸乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎、膽囊癌、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝膿腫等。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及治療阻塞性黃疸 對于阻塞性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛適應(yīng)征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄、阻塞性黃疸性病變等。尤其對高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術(shù)后，需要作長期膽汁引流（如惡性梗阻性黃疸）更具有優(yōu)越性。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可以對左、右肝內(nèi)膽管同時進行引流，其退黃、減壓速度快；同時還可進行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可同時對腫瘤組織進行活檢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長期膽汁引流。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量。同時對無法手術(shù)者，結(jié)合動脈插管化療栓塞或內(nèi)放射治療?？蛇M一步阻塞性黃疸延長生存期或為行二期手術(shù)切除提供機會，目前，該項治療已成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的理想選擇。 適應(yīng)癥較廣泛，肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療，經(jīng)內(nèi)鏡途徑失敗者亦可通過此方法解除梗阻。據(jù)臨床估計約有20%的黃疸病例選擇采用手術(shù)減黃治療，約20%的惡性梗阻性黃疸病人選用經(jīng)內(nèi)窺鏡減黃治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流約占60%，是最常采用的姑息治療方法。 患者住院接受介入治療的費用主要包括：介入治療手術(shù)費、材料消耗費、造影劑、住院費、抗生素、止痛劑、白蛋白、利尿劑等，可能針對胰腺炎、膽管感染等合并癥的治療費用?？梢哉J為，介入治療減黃是一項較為昂貴的治療。以北京地區(qū)為例，整體費用常在1-5萬元，平均大于2萬元。價值500元以上的介入消耗品醫(yī)保承擔(dān)50%。減黃后病人仍需要繼續(xù)治療，包括針對腫瘤的治療、抗感染、支持治療、并發(fā)癥的處理等?？偟尼t(yī)療費用常在10萬元以上。所以從一開始就得有計劃地適當治療，提高治療的效價比。外科治療 主要適用于肝外膽管梗阻，其優(yōu)勢在于：不僅能解除黃疸同時可以去除造成梗阻的原因，如胰頭癌或壺腹周圍癌行Whipple手術(shù)、取石和T管引流等。較多病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因患者一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療。治療上有外科手術(shù)根治切除術(shù)和姑息性外科膽腸吻合術(shù)惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸的介入治療 黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨床表現(xiàn)。膽紅素來自體內(nèi)衰老的紅細胞，其生成、代謝及排泄與肝臟關(guān)系密切，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致血中膽紅素濃度升高引起黃疸。 近幾年來,介入治療由于安全微創(chuàng)有效,在臨床上被廣泛的開展。惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸的介入治療一般分三步走: 一、 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD） 1、外引流 先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將有多個側(cè)孔（側(cè)孔的數(shù)量的多少、位置根據(jù)穿刺點和梗阻部位決定 ）的引流管置入擴張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力，緩解黃疸。 2、內(nèi)引流 在外引流的基礎(chǔ)上，或穿刺后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，直接將引流導(dǎo)管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導(dǎo)管之側(cè)孔流入梗阻下端膽管，進入十二指腸內(nèi)。同樣側(cè)孔的數(shù)量的多少、位置須根據(jù)狹窄部位決定。關(guān)閉留于體外的引流管即可達到內(nèi)引流的目的。內(nèi)引流避免喪失膽汁的弊病。 二 、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)（EMBE） 經(jīng)PTCD引流1-2周后,患者黃疸導(dǎo)致的癥狀與體征已基本消退,化驗指標基本恢復(fù)正常,此時可經(jīng)PTCD引流管置入膽管內(nèi)支架于狹窄的膽管內(nèi),從而恢復(fù)自然的膽管系統(tǒng)。待也就是黃疸明確減輕后再更換為膽管內(nèi)支架。EMBE治療梗阻性黃疸的優(yōu)點：①使用的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架輸送導(dǎo)管直徑只有3mm左右，卻能夠安全插入直徑8-10mm的金屬內(nèi)支架（EMS），因此病人損傷小。②EMS有良好的徑向張力，可對膽管壁起到有效的支撐作用，從而可抵抗膽管的外來壓力并防止支架的移位或脫落。③因支架與膽汁的接觸面積較少，在支架金屬絲周圍析出膽泥的危險和導(dǎo)致膽系感染的機會很少。④支架的間隙較大，置入的支架即使跨越膽管分支或胰管也不會妨礙膽汁或胰液的排出。⑤可在EMS內(nèi)再留置一組EMS，從而即可增加支架的張力，也能降低再狹窄率。⑥EMS在早期即可被上皮覆蓋而成為膽管壁的一部分。⑦可使以往的一些難治性肝內(nèi)膽管阻塞的內(nèi)引流術(shù)成為可能。但目前國外部分學(xué)者對是否置放支架有不同的看法。 三 、經(jīng)動脈插管化療(TAC)或化療加栓塞術(shù)(TACE) 經(jīng)位置淺表的動脈如股動脈、鎖骨上動脈等穿刺,插入導(dǎo)管至肝總動脈或腸系膜上動脈造影，顯示腫瘤的主要供血動脈及腫瘤部位、數(shù)目后行灌注化療,如有較明確的腫瘤供血動脈則在灌注化療后用超選擇導(dǎo)管超選入腫瘤供血支后行栓塞治療。從而使腫瘤縮小,膽管狹窄的程度減輕,減少再狹窄的發(fā)生。 通過臨床與放射科結(jié)合的綜合影像診斷和綜合介入治療，將惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸使尤其是不能手術(shù)的患者，明顯改善生存質(zhì)量，延長生存時間。 相關(guān)報道經(jīng)皮肝穿膽管引流 梗阻性黃疸新選擇 6月26日，鄭州市第三人民醫(yī)院肝病科為一例膽管癌嚴重阻塞性黃疸病人，成功實施經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（PTCD）。術(shù)后，病人情況明顯好轉(zhuǎn)。病人出現(xiàn)膽道梗阻 71歲的趙先生來自焦作，平時身體比較好。近來，他全身皮膚出現(xiàn)嚴重黃疸，并伴有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹泄、皮膚瘙癢、精神委靡等癥狀。經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院肝病科主任王智卿檢查，病人膽管癌已達到晚期，肺、肝臟出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。趙先生總膽紅素高達400微摩爾（正常3.42~20.50微摩爾），這是因膽管癌導(dǎo)致膽道梗阻引起的。為患者放置內(nèi)、外引流管 為緩解病人癥狀，肝病科在C型臂下為患者實施了經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)，手術(shù)非常成功。醫(yī)生順利將膽汁引流出來并外接引流袋，同時，又將一條內(nèi)引流管置入十二指腸內(nèi)，不僅使患者膽道壓力迅速得到緩解，而且，放置的內(nèi)引流管能將膽汁引流入腸道，維持了病人的消化功能。 肝病科主任王智卿說，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床工作的更高要求，數(shù)字減影血管造影技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域也日益擴大。惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸在失去了外科手術(shù)機會的同時，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流膽道引流術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。它的目的是通過放置的引流管解除膽道的梗阻，減輕或清除黃疸，為進一步治療創(chuàng)造條件并改善患者的全身狀況，提高生活質(zhì)量，延長生命。對一些老年高?；颊?，由于不能切除的惡性腫瘤所致的膽道堵塞，引流術(shù)可獲得較好的姑息治療效果。 王智卿說，在C型臂或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)，是在清晰顯示膽管及其周圍組織器官的情況下進行，整個穿刺過程安全可視，操作靈活方便，穿刺成功率顯著提高，同時并發(fā)癥也大大減少。掌握適應(yīng)癥 王智卿說，經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛，它適用于幾種情況：一是膽管癌、胰腺癌、總膽管結(jié)石等所致的膽管梗阻伴有肝功能損害和嚴重黃疸時，常于外科手術(shù)前作經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流，以避免一期手術(shù)后插管引流所造成的電解質(zhì)丟失，提高治愈率，減少并發(fā)癥。二是不能手術(shù)的膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移瘤等惡性病變，可減輕患者痛苦和延長患者壽命。三是良性膽管狹窄球囊導(dǎo)管擴張術(shù)前作減壓準備。四是作為急性梗阻性化膿性膽管炎的急救措施，可很快減低膽管內(nèi)壓，改善臨床癥狀，使患者迅速脫離危險。五是通過引流減壓再經(jīng)導(dǎo)管行取石術(shù)。2010年12月15日21200
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邵文博主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌及肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的惡性梗阻性黃疸，是臨床常見的疾病之一。此類患者因為膽道梗阻引起重度黃疸和肝功能損害而不能立即手術(shù)或根本不能手術(shù)，這種情況下適合作經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。對于膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害患者，先減壓引流可使黃疸緩解，肝功能改善，使患者獲得再擇期手術(shù)的機會。 對膽道梗阻不能手術(shù)者，可將膽管減壓引流術(shù)與經(jīng)動脈插管化療相結(jié)合，在置管引流后半個月到1個月，采用Seldinger技術(shù)作肝動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管聯(lián)合灌入5-FU、順鉑、絲裂霉素等化療藥物，每月灌注一次，3～4次為一療程，不僅可解除病人的黃疸癥狀，而且能延長生存期，是惡性梗阻性黃疸的一種有效治療方法。2010年11月17日4724
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劉成海主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 肝病科 門診中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的年輕人因為時常出現(xiàn)黃疸，尤其是在運動與饑餓后黃疸明顯，但查不出原因，而憂心忡忡，四處求醫(yī)。而其中不少人最后發(fā)現(xiàn)是Gilbert Syndrome (吉伯特綜合癥)，不需要治療。該病是一種先天性遺傳性疾病，主要與肝臟的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的功能缺陷有關(guān)，對間接膽紅素清楚不足，以致為間接膽紅素升高明顯。該病是一種良性病變，預(yù)后良好，不影響日常生活與工作，對健康與生命無明顯影響，不影響壽命，一般不需要特殊治療。但是，需要注意勞逸結(jié)合，不勞累、不饑餓、不飲酒，勞累（包括大量運動）與饑餓會使膽紅素明顯上升。膽紅素明顯升高時，可暫時性服用苯巴比妥，60mg，每天三次（一般不需要?。?。本病目前尚無根治的辦法，也不需要過度治療。不必為了根治該綜合癥四處求醫(yī)甚或住院，浪費財力物力及精力。有的人可能感覺肝區(qū)疼痛，主要與對本病沒有正確的認識，精神過于緊張有關(guān)。放松心情，或適當中藥調(diào)理可以起到作用。2010年10月25日8997
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