患者男性，46歲，“反復肛門腫物脫出1年，不能回納伴疼痛4天。”嵌頓不能回納的第一天曾在當?shù)匦杏不瘎┳⑸渲委?，痔核水腫疼痛加重。就診時伴部分黏膜壞死。術(shù)中環(huán)狀混合痔脫出水腫，部分黏膜糜爛，并發(fā)現(xiàn)共有5處痔上黏膜發(fā)硬。手術(shù)中注意識別痔核與皮橋的分界線，注意處理水腫與壞死組織的聯(lián)系。做到正確處理“切除病理組織vs保護正常組織”這對矛盾體。術(shù)后予以正常換藥、熏洗治療。經(jīng)驗總結(jié)：個人認為越是復雜的病例（包含癥狀復雜、患者病史及就診經(jīng)過復雜），越要遵循經(jīng)久不衰的混合痔切除手術(shù)的步驟、規(guī)范，加上細心的操作，能夠取得良好的效果。

患者因“便后肛內(nèi)腫物脫出伴間斷性出血3年。”門診擬以“環(huán)狀混合痔”。收住入院。入院完善術(shù)前檢查未見明顯異常，電子結(jié)腸鏡檢查未見異常。排除手術(shù)禁忌后再聯(lián)合腰麻下行“痔結(jié)扎術(shù)+內(nèi)痔套扎術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（局部切口間斷縫合）+肛周皮下組織美蘭注射神經(jīng)阻滯術(shù)”手術(shù)注意事項：1、注意肛周皮膚的保留（皮橋不小于0.3～0.5cm）的同時避免皮橋張力過大出現(xiàn)術(shù)后水腫可能；2、痔核遵循錯位結(jié)扎原則（避免肛管張力過大、過緊），術(shù)后食指可以輕松通過為度。3、術(shù)后注意排便管理（術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛處理及排便藥物的干預很重要）。

痔瘡手術(shù)以后出血在臨床上是常見的現(xiàn)象，無論選用何種手術(shù)方法。正因為常見，也是術(shù)后病人最常問及的事情。難道還有什么說法嗎？我在《一次大便出血引發(fā)的故事》科普中寫到：翻閱生物進化史，你會發(fā)現(xiàn)“火”對一切生物來說都是危險信號，唯恐避之不及。火在視網(wǎng)膜上的反映，最接近紅色。常識告訴我們，紅色等同于“火”，等同于危險，如紅色交通燈，消防車，急救中心，革命旗幟都是紅色的。當我們理解了紅色等同于“火”，等同于危險，出血會導致生命危險。那么，血液成為紅色，是人類歷經(jīng)上億年演化過程的結(jié)果，是最適合的危險顏色。“對紅色的恐懼是生物的本能反應，符合天理。上刀山，下火海，不要命的豪情壯志！歸于后天的，是反本能的行為，也是人類獨有的現(xiàn)象，往往持續(xù)不了多久。有點像??飛蛾撲火，趨光性和導航錯誤的找死節(jié)奏??！背鲅侵摊徯g(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率一般為3.3%~6.7%。英國GoLigher報道痔術(shù)后大出血的發(fā)生率占1.4%；日本鳴海裕行報道占0.9%；偶越幸男報道占0.6%；國內(nèi)統(tǒng)計占0.5％～2%。出血的原因：1.與手術(shù)操作有關(guān)，包括手術(shù)方式，麻醉，病灶部位等。2.局部創(chuàng)面感染。3.術(shù)后護理不當，大便干硬用力努掙，造成創(chuàng)面組織撕裂；或因干硬大便擦破傷口而造成出血。4.過早的劇烈活動。5.基礎疾病，如血小板減少，纖維蛋白原缺乏以及嚴重肝臟病，高血壓、動脈硬化，血友病，便秘等。6.長期服用阿司匹林、消炎痛等抗凝藥物。7.其他，研究發(fā)現(xiàn)：O血型者發(fā)生消化道潰瘍及消化道出血的幾率較高，與痔術(shù)后出血的發(fā)生率似乎存在一定關(guān)聯(lián)。另一硏究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生與季節(jié)有相關(guān)性，其發(fā)生率從高到低依次為秋季、春季、夏季、冬季。分類：1.原發(fā)性出血，常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，多與手術(shù)操作有關(guān)；2.繼發(fā)性出血，多發(fā)生于術(shù)后7-14天，出血原因復雜，最多見是痔瘡脫落，臨床上出血主要為繼發(fā)性出血。出血的程度：按1978年第1次全國肛腸學術(shù)會分類將術(shù)后出血分為3度。Ⅰ度出血：便后手紙帶血或糞便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便時滴血或排出較多血液和血塊；Ⅲ度出血：有明顯的大量出血且出現(xiàn)休克需作特殊處理者。術(shù)后單次出血量大于50mL（醫(yī)生評估）時可判斷為大出血。1.排便時出血，便后手紙帶血或糞便表面少量染血，屬于Ⅰ度出血，都是術(shù)后正?，F(xiàn)象；如果排便時滴血或排出較多血液和血塊屬于Ⅱ度出血，只要便后不持續(xù)出血，創(chuàng)面紗布壓迫，可先觀察1-2小時，禁食或吃流食如湯，稀粥等即可，如果不斷有鮮血滲出，濕透紗布，那一定要及時聯(lián)系醫(yī)生或去醫(yī)院。2.如果便意明顯，排出較多鮮血和血凝塊，甚至出現(xiàn)休克，說明是大出血，屬于Ⅲ度出血，往往發(fā)生在術(shù)后1-2周，主要是痔瘡脫落造成的，要及時去醫(yī)院。3.住院期間出現(xiàn)出血，一般都會得到及時的處理；出院以后，如果居住的地方，周邊沒有醫(yī)療機構(gòu)，要及時聯(lián)系醫(yī)生。1.飲食要清淡易消化，多吃新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物，這些食物可能刺激傷口，影響愈合。2.定時排便，盡量保持每天定時排便的習慣，保持通暢，避免用力和長時間憋便或頻繁排便。3.每次排便后應及時清洗肛門及傷口周圍，保持局部清潔干燥。可以使用溫水或中藥坐浴，有助于促進血液循環(huán)和傷口愈合。遵醫(yī)囑按時換藥，清除傷口周圍的分泌物和壞死組織，防止感染。4.選擇寬松、柔軟的衣物，避免穿著過緊或材質(zhì)粗糙的衣物，以減少對傷口的摩擦和刺激。5.術(shù)后應避免劇烈運動和過度勞累，以免加重傷口疼痛或?qū)е聜诹验_。6.術(shù)后應遵醫(yī)囑定期復查，以便醫(yī)生及時了解傷口愈合情況，并采取相應的處理措施。這里特別強調(diào)的：1.痔瘡術(shù)后一個月內(nèi)不要應酬，出差，加班等等，一般傷口愈合要一個月時間。2.痔瘡術(shù)后1-2周（7-14天）是出血的高發(fā)時段，避免劇烈運動，排便用力等。3.排便結(jié)束后仍然有持續(xù)出血的話，要及時聯(lián)系醫(yī)生或去醫(yī)院。4.肛門是有“工作”的，即使做了手術(shù)，還要帶病工作，天天排便，所以在創(chuàng)面愈合之前一定要保持大便通暢。

治療前便血，肛內(nèi)有物脫出，腫痛20余年。因為怕痛不敢手術(shù)。導致貧血，血紅蛋白91g/l。經(jīng)醫(yī)院同事介紹下定決心手術(shù)。治療中手術(shù)采取微創(chuàng)，精心設計切口，切口整齊。治療后治療后1天術(shù)后傷口無水腫，無出血，患者對術(shù)后疼痛能忍，可以接受，無術(shù)前想象可怕。

混合痔的微創(chuàng)治療包括痔上粘膜套扎，硬化劑注射等。這些圖是我在這周末剛結(jié)束的深圳市醫(yī)學會年會上，混合痔硬化劑注射療法的現(xiàn)場轉(zhuǎn)播及講解的照片，現(xiàn)場演示轉(zhuǎn)播了兩臺混合痔手術(shù)，與來自省內(nèi)外的同行交流!