治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼病（TED）是一種與甲狀腺功能亢進相關的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會受其影響，嚴重者可出現(xiàn)眼球突出、復視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質激素為主，但約20%的患者會出現(xiàn)耐藥。近年來，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來了新希望。不過，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實力”比拼降低炎癥活動：托珠單抗一馬當先臨床活動評分（CAS）是評估甲狀腺眼病炎癥活動性的關鍵指標。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項臨床活動評分（CAS-7）降低3.51分，十項臨床活動評分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因為替妥木單抗靶向抑制胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細胞的異常增殖和透明質酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅動因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細胞介素-6（IL-6）信號通路有關，白細胞介素-6不僅參與炎癥反應，還能促進B細胞產生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風險，最常見的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會出現(xiàn)聽力下降，嚴重者可發(fā)展為感音神經性耳聾。其他常見副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內出血等嚴重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對較好，但仍需關注血液學和代謝問題。約30%的患者會出現(xiàn)中性粒細胞減少，10%-15%的患者會出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風險，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關系，但仍需長期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應為輸液相關反應，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術干預。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對于老年患者、合并糖尿病或有聽力障礙風險的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對糖皮質激素耐藥但病情相對較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長補短對于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長期效果仍需更多研究驗證。治療中的“注意事項”無論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測。使用替妥木單抗時，應定期檢查血糖和聽力；使用托珠單抗時，需關注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時，需注意輸液反應。此外，甲狀腺眼病的治療是一個長期過程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況，權衡療效和安全性，制定個體化的治療方案，同時加強治療期間的監(jiān)測和管理，以達到最佳的治療效果。

甲狀腺眼?。═ED）新療法——替妥木單抗?甲狀腺眼病，也就是TED，會讓眼睛紅腫、疼痛，眼球突出，嚴重影響生活。如果你的臨床活動度評分（CAS）大于3分，眼球突出超過19毫米，而且患病時間在12個月以內，替妥木單抗能帶來新希望。想用此藥可周一上午來長征醫(yī)院門診五樓眼科四號找我加號。?替妥木單抗就像一位“超級衛(wèi)士”。TED發(fā)病和體內異常的炎癥因子有關，這種藥能精準“抓住”這些搗亂的炎癥因子，從根源上阻斷炎癥反應。炎癥減輕了，眼睛的疼痛、腫脹自然緩解，眼球突出也會改善，還能避免視力進一步受損。?和傳統(tǒng)治療方法相比，替妥木單抗更有針對性。打針使用也很方便，不用像有些治療那樣長期服藥、承受較多副作用。臨床研究顯示，很多符合條件的患者用上后，眼睛的不適明顯好轉，外觀也有改善。?不過，治療前一定要聽醫(yī)生全面評估。用藥期間可能有一些小反應，比如感冒樣癥狀，但大多不嚴重。相信隨著醫(yī)學發(fā)展，替妥木單抗會幫助更多TED患者擺脫痛苦，重獲清晰視界。

甲狀腺相關眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進（Graves'disease）有關，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關眼??？甲狀腺相關性眼?。═AO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認為是一種與甲狀腺功能異常相關的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)病；有些患者是同時發(fā)?。贿€有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點狀缺損，嚴重時可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴重者可致視神經病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風險。?三、甲狀腺相關眼病的成因免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊眼睛周圍的組織，導致眼眶內脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關，遺傳因素可能增加患病風險?四、診斷：Bartley診斷標準?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術治療：眼眶減壓手術——改善眼睛突出眼肌手術——改善復視斜視眼瞼手術——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時候需要做眼眶減壓術？眼眶減壓手術主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經受到壓迫損害，導致視力下降；2、嚴重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴重的眼球突出，影響外觀；六、預防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因為吸煙可能加重病情七、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運動八、常見問題?問：甲狀腺相關眼病會自行恢復嗎？?答：部分患者的癥狀可能會自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預。?問：甲狀腺相關眼病會導致失明嗎？?答：如果不及時治療，極重度甲狀腺相關眼病會造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經損傷，可能會損害視力。?問：我應該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時分享你的癥狀和擔憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結語?我們理解甲狀腺相關眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團隊致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質量。

AO眶壁減壓手術的目的甲狀腺相關眼?。═AO）是臨床最常見的眼眶疾病。眼球突出是其主要臨床體征。通過眶壁骨性減壓和/或聯(lián)合脂肪減壓，擴大眶腔或減少眶內容積，從而達到解除視神經壓迫，改善突眼、視功能、暴露性角膜炎，修飾外觀等目的?？魷p壓手術包括眶壁減壓與脂肪減壓，其中眶壁減壓包括眶內側壁減壓、眶外側壁減壓、眶下壁減壓以及相互的聯(lián)合減壓。傳統(tǒng)的TAO眶外側壁減壓術的介紹傳統(tǒng)的TAO眶外側壁減壓術歷經時代發(fā)展，逐步實現(xiàn)切口微創(chuàng)化。切口由原來的眶周切口演變?yōu)橹夭€切口、結膜切口、經發(fā)際后入路切口等，以減少顏面部疤痕。但是，以往的手術均需完全去除外側眶壁，使得顳窩與眼眶溝通，術后有5.1%-35%的患者在其咀嚼或步行時出現(xiàn)“振動幻視”影響視功能。由于術中分離損傷顳肌、眼窩與顳窩的溝通等原因,術后會出現(xiàn)不同程度的顳窩凹陷，甚至有報道其發(fā)生率高達56%。吳文燦/涂云海教授開創(chuàng)的內鏡下眶外側壁減壓術吳文燦/涂云海教授團隊開創(chuàng)的內鏡下經結膜徑路經眶眶外側壁深部減壓術，采用了經下瞼結膜徑路的方式，借助內窺鏡的良好照明與放大作用，經眼眶面實施眶外側壁的深部減壓手術，取得良好的手術效果，且術后顏面部不留任何疤痕。由于該術式保留了眶外側壁最外側的一層骨壁，使顳窩與眼窩之間保留了一層屏障，從而從根本上避免騷擾顳肌，也避免了顳窩凹陷以及震動幻視的發(fā)生。該術式也得到了國際同行的認可，相關文章已經發(fā)表在國際TOP眼科雜志AJO。（TuY,WuS,PanZ,etal.AmJOphthalmol.2022.235:71-79.）?吳文燦/涂云海教授團隊一直以來致力于TAO的內鏡微創(chuàng)診療，“內鏡下經結膜徑路經眶眶外側壁深部減壓術”結合“內鏡下經篩徑路眶內側壁減壓聯(lián)合肌錐內脂肪減壓術”在臨床的成熟應用，標志著我院實現(xiàn)了內鏡下眶壁減壓手術方式的全覆蓋，為TAO患者個性化的內鏡微創(chuàng)減壓手術提供了更為全面的選擇。

患者初診是去年的5月份，當時眼睛紅腫疼痛明顯，流淚畏光，夜難以寐。甲狀腺相關指標明顯異常。曾在當?shù)丶氨本┒嗉掖筢t(yī)院就診，做過激素沖擊療法4次，放療13次，針灸等多種治療。效果不明顯。下圖是當時患者在好大夫在線寫的就診病歷。目前甲狀腺功能穩(wěn)定，突眼明顯好轉，自覺無明顯不適，每三個月隨訪一次就可以了。下圖是患者家屬在好大夫在線的留言。一面錦旗，凝聚著濃濃的醫(yī)患情意。我們將會把這一份信任當作前行的動力，為患者提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務！第1次初診在中山大學附屬第五醫(yī)院門診4樓國際醫(yī)療部，地址廣東省珠海市香洲區(qū)梅華東路52號，聯(lián)系電話07562528180。復診是通過遠程視頻會診調整藥物。感謝國際醫(yī)療部的護士和視頻遠程護士的辛勤勞動，是大家的共同努力，使患者獲得了新生，也?；颊咭磺许樌彝バ腋?。

患者老年女性。就診時右眼視力0.02，左眼手動，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌明顯增粗，眶尖擁擠，壓迫性視神經病變診斷明確?；颊咝凶?、吃飯等日常生活已經明顯感受到困難。因為不僅中心視力下降，視野嚴重缺失，所謂的0.02“名不符實”。之所以如此嚴重，瀕臨失明，才被確診是因為眼球突出其實并不明顯。關于視力下降的病因尋找，一直集中在眼內疾病。如果仔細觀察，患者就診時甲狀腺眼征是存在的。1、輕度眼球突出且不對稱，眼眶飽滿；2、眼瞼退縮；3、結膜水腫等回流障礙征象。然而更早期時候可能上述臨床特征更不明顯，需要有經驗的醫(yī)生注意到。本例患者是先搶救相對視力好的右眼；還是幾乎失明的左眼，不同醫(yī)生可能會有不同選擇。和家屬溝通后，根據(jù)病程，最終方案：1、先搶救左眼，如果能恢復到有用視力，（憑單眼，可以完成基本生活）2、右眼再做手術時相對可以更“積極”一些。雙眼均采用內、外、下三壁減壓方式，圖中位置骨質去除對于恢復視力更有意義，但風險亦大，1、腦脊液漏2、顱內出血的風險隨之增加。3、深部區(qū)域使用腦壓板等器械推壓暴露，對已經損害的視神經的壓力，也可能因血管栓塞或者缺血而徹底失明。因術后反應較輕，三周后完成右眼眶減壓得到更好的視力預后。我相信本輪在我們專業(yè)組輪轉的年輕醫(yī)生、研究生和進修醫(yī)生對此病例一定留下深刻印象。雖然今后多數(shù)不一定從事眼眶專業(yè)，但門診遇到類似病例，1、一定對于原因不明的視力下降多刨根問底；2、對于眼球突出不明顯的患者不輕易排除甲狀腺眼?。患皶r進行影像學檢查。3、對于甲狀腺眼征一定多主動檢查，方能甄別！

每天出門診，會接診很多甲亢病人，甲亢病人的癥狀是全身性的，多系統(tǒng)性的，其中有很多病人會有不同程度突眼，針對甲亢突眼，目前沒有什么特別好的有效治療手段。甲亢病人通過各種治療方法，甲功恢復后，部分病人的突眼會逐漸緩解或不再加重，部分病人的突眼依然保持很嚴重的狀態(tài)，沒有緩解。甲亢徹底治愈后，針對突眼的治療，有大劑量激素沖擊療法和球后放療，但能開展的醫(yī)院并不多，而且治療效果也不肯定！針對甲亢性突眼，有一點是非?？隙ǖ模褪俏鼰煏又赝谎鄢潭?，而且很多患者并不了解吸煙和突眼的關系，我門診接觸的很多病人都有吸煙的習慣，病史很多年了，突眼很重，卻不知道吸煙會加重突眼。為了您美麗的雙眼，甲亢病人請盡早戒煙！祝您健康，歡迎向我咨詢碘131治療甲亢相關問題！

甲狀腺相關性眼?。ê喎QTED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等。患者大多數(shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當抗體攻擊眼部肌肉時會導致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經病變時）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風險顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通?？沙掷m(xù)6個月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關重要，TED治療上通常按病情嚴重程度采用階梯式治療??眼表保護（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術、眼肌手術；當然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導致眼眶內容物增多、視神經受壓）

患者中老年女性，因左眼球突出就診。眼眶CT顯示肌肉增粗同時伴有上瞼退縮和遲滯。首先完成眼眶外側壁及深部減壓后眼球回退明顯，部份輕度患者，因為眼球回退，眼瞼退縮可以恢復正常。本例一期術后沒有復視，和術式選擇合理有關，而眼瞼退縮相對嚴重，根本原因在于muller肌的纖維化，還需要進一步治療。2期在減壓術后滿6個月，局麻下結膜入路完成眼瞼退縮矯正。1、局麻優(yōu)點：可在術中調整雙眼的高度的對稱性；2、結膜入路的優(yōu)點是手術時間短，恢復迅速，但可控性偏低。術后嚴格按照醫(yī)生指導，觀察、調整很重要。最終術后患者突眼及瞼裂增大兩個癥狀都得到矯正，外觀明顯改善，達到預期效果。