孕期甲亢、甲減該怎么辦？懷胎十月，本就是一段艱辛的歷程。如果在孕期“遭遇”甲狀腺疾病，則會給孕媽媽的身體和心理帶來更大的挑戰(zhàn)，使妊娠過程“難上加難”，那么，該怎樣守護(hù)孕媽媽的甲狀腺，保證母嬰健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能亢進(jìn)，是甲狀腺工作過度活躍，生產(chǎn)的甲狀腺激素超出正常需要量而導(dǎo)致的疾病。甲亢的病因多種多樣，其中最常見的病因是TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導(dǎo)致其過度工作，我們又稱之為格雷夫斯?。℅raves?。?。接下來，我們主要介紹格雷夫斯病這種最常見甲亢的相關(guān)知識。罹患甲亢時，過剩的甲狀腺激素會對身體造成一系列負(fù)面影響，引起心慌、怕熱、體重下降等表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲亢造成的危害更大。許多醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，孕期甲亢如果沒有得到控制，與流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期高血壓等的發(fā)生相關(guān)。同時，過多的甲狀腺激素可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能異常，影響智力發(fā)育，增加胎兒未來患癲癇、神經(jīng)行為異常等疾病的風(fēng)險。由此可見，孕期甲亢會給孕媽媽和胎兒帶來許多風(fēng)險。因此，我們強(qiáng)調(diào)：已經(jīng)確診甲亢的女性在患甲亢期間一定要避孕。最好在甲亢藥物治療停藥后，監(jiān)測甲功與TR-Ab持續(xù)正常半年后再考慮備孕。02、孕期甲亢該如何應(yīng)對？一旦在孕期發(fā)現(xiàn)甲功異常，需要盡快去內(nèi)分泌科就診，請醫(yī)生協(xié)助評估病因，決定后續(xù)治療。特別需要注意的是，有些孕媽媽在孕早期（8-10周左右）可能會出現(xiàn)類似甲亢的一過性甲功異常，這種情況也被稱為妊娠一過性甲狀腺毒癥，是由于胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺過度工作，使得甲功出現(xiàn)類似甲亢的異常表現(xiàn)。但隨著孕周延長，hCG水平逐漸下降，對甲狀腺的刺激作用越來越弱，甲功會逐漸自行恢復(fù)正常。因此，妊娠期一過性甲狀腺毒癥以對癥處理、定期復(fù)查為主，一般不需要藥物等特殊治療。如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評估后確診為格雷夫斯病，則需考慮進(jìn)一步治療。在非孕期，格雷夫斯病的治療有三種方法，分別是抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘治療。而在孕期，治療選擇更為有限。首先，抗甲狀腺藥物是孕期格雷夫斯病最常用的治療方法，常用藥物有甲巰咪唑（簡稱MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗甲狀腺藥物雖能治療甲亢，但也存在風(fēng)險。無論是MMI還是PTU，都有導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險。一般來說，PTU導(dǎo)致的畸形相對較輕，因此孕早期首選PTU治療。此外，MMI、PTU還可能導(dǎo)致孕媽媽出現(xiàn)肝功異常、白細(xì)胞下降等。因此，開始藥物治療前應(yīng)充分權(quán)衡利弊、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇用藥，并盡可能用最小劑量的藥物達(dá)到治療目標(biāo)，以降低副作用的發(fā)生風(fēng)險。其次，手術(shù)治療過程中需使用麻醉藥物，可能存在致畸風(fēng)險，還有導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。因此孕期原則上不采取手術(shù)治療，只有當(dāng)不能耐受抗甲狀腺藥物治療（如：藥物過敏、出現(xiàn)嚴(yán)重副作用），或甲狀腺明顯腫大引起呼吸困難等壓迫癥狀時，才考慮甲狀腺切除手術(shù)，手術(shù)的最佳時機(jī)為孕中期（4-6個月），以盡量減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險。至于放射性碘治療，由于存在輻射，且放射性碘元素可通過胎盤，有導(dǎo)致胎兒甲狀腺發(fā)育異常及致畸風(fēng)險，因此在孕期是絕對禁忌的。綜上可知，除非存在少數(shù)特殊情況，孕期甲亢通常選擇抗甲狀腺藥物治療。孕期甲亢，病情往往會隨著孕周有所變化，因此需要定期復(fù)查甲功。一般來說，孕早期每1-2周復(fù)查1次，目的在于及時調(diào)整藥量，避免劑量過大引起胎兒甲減的可能性。孕中、晚期每2-4周復(fù)查1次，甲功達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后每4-6周復(fù)查1次。03、孕期甲亢需要忌碘嗎？碘，是合成甲狀腺激素的重要“原材料”。與非孕期相比，孕期對碘的需求量顯著增加。孕媽媽必須保證充足的碘攝入（推薦量為每日250μg），以避免碘缺乏造成胎兒甲減，影響生長發(fā)育。因此，孕期甲亢不必嚴(yán)格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，應(yīng)該避免高碘飲食，適當(dāng)限制富碘食物（如海帶、紫菜等）的攝入。如果甲亢已經(jīng)控制良好，則可以適量攝入含碘食物。04、什么是甲減？孕期甲減有哪些危害？甲減，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺“工廠產(chǎn)能”下降，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，不能滿足身體正常所需，而引發(fā)的疾病。簡單來說，就是甲狀腺激素“不夠用”了。這種情況下，我們身體的新陳代謝會變慢，心臟、腸道等重要器官的功能會受到影響，出現(xiàn)怕冷、乏力、便秘、情緒低落、困倦、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)、浮腫等一系列表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲減的危害則不止如此，更需要重視的是其對寶寶智力、骨骼等發(fā)育的影響。在胎兒的大腦發(fā)育中，甲狀腺激素發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在孕早期，胎兒的甲狀腺尚不具備成熟功能時，如果孕媽媽出現(xiàn)甲減，可能會影響寶寶的生長發(fā)育，導(dǎo)致智力缺陷、身材矮小等不可逆的嚴(yán)重影響。除此之外，醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，孕期甲減可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等孕期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險。由此可見，未經(jīng)治療的孕期甲減可能嚴(yán)重危害孕媽媽和胎兒健康，尤其是會損害胎兒的智力和骨骼發(fā)育，因此孕媽媽必須及時接受有效治療。05、甲減女性該如何備孕???如前所述，孕期甲減有多重危害。因此，建議患有甲減的女性應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下，接受適宜劑量的甲狀腺激素替代治療，在治療達(dá)標(biāo)后再考慮備孕。值得強(qiáng)調(diào)的是，孕期甲功具有特殊的參考范圍，所以即使甲功化驗(yàn)單上的項(xiàng)目全部都在正常范圍，也有可能并未達(dá)到備孕的特殊要求。最明智的做法是請內(nèi)分泌科醫(yī)生對化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評估，選擇合適的備孕時機(jī)。06、孕期發(fā)現(xiàn)甲減，該如何應(yīng)對？建議患有甲減的女性，即使孕前甲功達(dá)標(biāo)，在發(fā)現(xiàn)懷孕后也應(yīng)盡快評估甲狀腺功能，并及時就診內(nèi)分泌科，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整甲狀腺激素用量，盡早使甲功達(dá)標(biāo)，最大限度地減少甲狀腺功能異常對寶寶生長發(fā)育的影響。那么，該怎樣治療呢？既然我們自身生產(chǎn)的甲狀腺激素不夠用，那我們就從外面“進(jìn)口”一些，也就是服用人工制備的甲狀腺激素制劑，常用藥物有優(yōu)甲樂、雷替斯等。由于這些藥物在本質(zhì)上和我們身體分泌的甲狀腺激素并無不同，因此只要用量合適，一般不會產(chǎn)生副作用。還應(yīng)注意的是，隨著孕周增加，孕媽媽的甲功可能會隨之變化。因此在服藥期間，需要定期復(fù)查甲功，及時調(diào)整甲狀腺激素的補(bǔ)充劑量。一般來說，在孕20周以前視甲功情況每2-4周復(fù)診1次，甲功穩(wěn)定后，可每4-6周復(fù)診1次。十月懷胎，其中辛苦不言而喻，而當(dāng)孕期遇上甲亢、或者甲減，孕媽媽需要充分重視甲亢、或者甲減對自身和寶寶的雙重危害。孕期一旦發(fā)現(xiàn)甲亢、或者甲減，應(yīng)該保持樂觀心態(tài)，及時就醫(yī)治療，規(guī)律復(fù)查隨訪監(jiān)測，盡早使甲狀腺功能達(dá)到孕期要求，這樣才能確保母嬰平安。來源泌語協(xié)行

妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（單純低T4）怎么辦？甲狀腺激素對維持妊娠和胎兒發(fā)育至關(guān)重要，甲狀腺疾病是妊娠期常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等類型，其中妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IsolateMaternalHypothyroxinemia,IMH）是一種較為常見的妊娠婦女甲狀腺功能減退疾病。一、什么是妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IMH）？IMH是指妊娠婦女甲狀腺自身抗體陰性、促甲狀腺激素(TSH)正常，而游離甲狀腺素（FT4）水平低于特異性參考范圍下限的一種疾病。已知伴有TSH明確異常的甲減可損害母兒的健康，在某些研究中IMH也可增加孕婦糖脂代謝紊亂和后代神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險，因此IMH在妊娠期保健中被不可忽視。二、為什么會發(fā)生IMH?IMH的原因有多種，積極查找原因有利于IMH的對因治療和預(yù)防。首先，碘攝入不足會使IMH的發(fā)病率有不同程度的增加，這可能和妊娠期婦女對碘元素需求和排泄增加，造成甲狀腺激素合成的原料不足，從而使FT4水平下降相關(guān)，然而也有研究顯示過量的碘也會增加IMH的發(fā)病風(fēng)險。第二，妊娠期鐵缺乏也是低FT4的危險因素之一，主要通過降低鐵依賴性酶的活性來影響甲狀腺素的合成，使FT4降低。第三，環(huán)境污染因素也是導(dǎo)致IMH的重要因素，例如吸煙、農(nóng)藥接觸和大氣污染等。另外，有研究提示肥胖與IMH之間也存在相關(guān)性。三、IMH是否需要治療?IMH對母嬰的不良影響尚有爭議。近年來有研究顯示，IMH可使子代智商降低、語言遲緩、運(yùn)動功能減退、孤獨(dú)癥、注意力缺陷多動障礙等的發(fā)生風(fēng)險增加。對妊娠期婦女來說，低FT4還可能增加妊娠期糖尿病、巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險，亦與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。是否應(yīng)用左甲狀腺素（LT4）治療治療IMH、治療劑量如何掌握尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒有可證明應(yīng)用LT4干預(yù)可以改善不良妊娠結(jié)局和子代智力發(fā)育損害的研究。當(dāng)前，我國的指南既不推薦也不反對在妊娠早期接受LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況而定。如上所述，減少危險因素的發(fā)生和接觸可以降低IMH的發(fā)生。針對碘、鐵缺乏或過量的情況，妊娠期婦女可以完善尿碘、尿肌酐和鐵蛋白等檢測，明確體內(nèi)碘、鐵元素的水平，通過均衡營養(yǎng)飲食和藥物等方式調(diào)整攝入量。其次，孕婦應(yīng)避免接觸環(huán)境污染物、戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。同時，加強(qiáng)對血脂水平和體重的管理，尤其是BMI≥25kg/m2的育齡期婦女可以在懷孕前或備孕期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重控制，建議整個孕期內(nèi)控制體重增加不超過15kg。綜上，建議在妊娠前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病，糾正甲狀腺功能異常后再妊娠。在妊娠早期接受對甲狀腺功能和營養(yǎng)狀態(tài)的篩查，糾正不良生活習(xí)慣，從而預(yù)防孕期甲狀腺疾病、減少不良結(jié)局發(fā)生的可能性。參考文獻(xiàn)[1]?妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]..中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(05)來源吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

甲狀腺功能正常，備孕的時候也需要將TSH維持在＜2.5mIU/L嗎？內(nèi)分泌科門診來一位正在備孕的年輕女性。甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)：促甲狀腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.56nmol/L，血清總甲狀腺素（TT4）109.34nmol/L。患者說她目前正在備孕，婦科醫(yī)生讓她來內(nèi)分泌科門診就診，還特意在甲功檢驗(yàn)單上寫了TSH＜2.5mU/L。內(nèi)分泌科醫(yī)生都知道臨床甲減和亞臨床甲減的婦女在正常備孕和妊娠時的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲狀腺功能正常，備孕的時候也需要將TSH維持在＜2.5mU/L嗎？普通人和非內(nèi)分泌科醫(yī)生可能還不清楚具體應(yīng)該怎么判斷，為此筆者進(jìn)行了總結(jié)。這需要結(jié)合甲狀腺自身抗體和TSH水平以及既往病史進(jìn)行綜合判斷。首先明確一個概念“甲狀腺自身抗體陽性”。甲狀腺自身抗體陽性指的是抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平超過檢測上限。甲狀腺自身抗體陽性表明甲狀腺已受到自身免疫損傷。雖然TPOAb會通過胎盤。但是母體的TPOAb和TGAb陽性與胎兒的甲狀腺功能障礙無關(guān)。TPOAb和TGAb陽性大部分時候是重合的，但是少部分人會出現(xiàn)單純的TGAb陽性。目前，絕大多數(shù)研究都是通過測定TPOAb的水平來評估甲狀腺自身免疫情況及臨床結(jié)局，指南中的推薦也是以TPOAb為主，所以僅用TPOAb反應(yīng)甲狀腺自身免疫情況可能會遺漏掉這少部分單純TGAb陽性的人群。因此，推薦使用兩個抗體進(jìn)行綜合評估。在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，由于甲狀腺自身抗體陽性的這部分人群自身甲狀腺已經(jīng)受到免疫損傷，因此發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退的風(fēng)險大大增加。國內(nèi)研究表明，亞臨床甲減和臨床甲減均會增加包括早產(chǎn)、流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險。并且甲狀腺自身抗體陽性也與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。因此，對于甲狀腺自身抗體陽性的這部分育齡期婦女來說，備孕時期及妊娠期間的甲狀腺功能都需要持續(xù)監(jiān)測。建議每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。根據(jù)甲狀腺自身抗體的水平，甲狀腺功能正常的備孕期婦女需要進(jìn)行不同的流程。1.甲狀腺自身抗體陰性這部分人群是最簡單的，甲狀腺功能正常的話可以正常備孕。診療流程見圖1。圖1甲功正常合并自身抗體陰性的判斷流程注：TSH=促甲狀腺激素2.甲狀腺自身抗體陽性既往研究已經(jīng)表明甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險明顯升高。薈萃分析顯示甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險是甲狀腺自身抗體陰性患者的2.6倍。LT4替代治療可以使流產(chǎn)相對風(fēng)險顯著降低52%。此外，甲狀腺自身抗體陽性還會增加早產(chǎn)風(fēng)險。與甲狀腺自身抗體陰性的患者相比，TPOAb和/或TGAb陽性的妊娠婦女在37周前早產(chǎn)的風(fēng)險相對增加41%。LT4替代治療大概可以降低69%的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。診療流程見圖2。圖2甲功正常合并自身抗體陽性的判斷流程圖注：TSH=促甲狀腺激素，LT4=左甲狀腺素總結(jié)對于甲狀腺自身抗體陰性的育齡期婦女，監(jiān)測甲狀腺功能正常的情況下可以正常備孕。而對于甲狀腺自身抗體陽性的育齡期婦女，需要每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。如果參考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以進(jìn)行正常備孕。如果2.5mU/L≤TSH≤參考值上限，在排除反復(fù)流產(chǎn)史的情況下可以進(jìn)行備孕。如果存在流產(chǎn)史或者需要進(jìn)行輔助生殖可以采用小劑量左甲狀腺素替代治療，持續(xù)監(jiān)測甲功。特別注意：此意見僅針對正在備孕的育齡期女性，此時TSH的參考值上下限與普通人群一致。而一旦確診妊娠狀態(tài)后，不能再按照此TSH參考范圍進(jìn)行判斷甲狀腺功能是否異常，需至內(nèi)分泌科就診咨詢專科醫(yī)生意見。來源醫(yī)脈通婦產(chǎn)科

妊娠期亞臨床甲減怎么治？如何進(jìn)行療效監(jiān)測？根據(jù)甲狀腺功能減退的程度可分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的發(fā)生率為2~5%，發(fā)展為臨床甲減后可誘發(fā)或加重動脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險因素。此外，妊娠期SCH可引起孕婦發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，且子癇前期發(fā)病率明顯高于正常孕婦，必須引起重視?！都谞钕俟δ軠p退癥診療指南（2019）》建議計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女監(jiān)測血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體。妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群有何不同？孕期TSH與人絨毛膜促性腺激素、孕胎數(shù)、碘攝入、甲狀腺自身免疫抗體、鐵代謝、地域種族及體重指數(shù)有關(guān)，因此須根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期亞臨床甲減，減少潛在的誤診率和漏診率。2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》將妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值確定為普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或4.0mU/L。妊娠期SCH會影響胎兒發(fā)育嗎？孕產(chǎn)期SCH可能影響后代智力和運(yùn)動發(fā)育。如果在妊娠早期特別是孕8周之前得到有效治療對改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治療能否改善后代人參功能尚存爭議。妊娠期SCH啟動治療的指征是？我國2019年指南指出：若TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否陽性，應(yīng)立即開始使用L-T4治療，使TSH盡快達(dá)標(biāo)；若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療;若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陰性，不推薦L-T4治療;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療，伴TPOAb陽性時，需要監(jiān)測TSH，反之無需監(jiān)測。L-T4對胎兒的安全性如何？在妊娠期間服用L-T4相對安全的，到目前為止，國內(nèi)外暫無報道表明該藥品會產(chǎn)生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始劑量是多少？如何調(diào)整劑量？L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。根據(jù)中國一項(xiàng)妊娠婦女的前瞻性研究，妊娠8周前診斷的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始劑量為100μg/d。經(jīng)過4周治療，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根據(jù)TSH目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。妊娠期SCH血清TSH的控制目標(biāo)是？2019年指南指出，應(yīng)將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳嗎？甲減患者可以哺乳，對嬰兒影響不大。一般SCH患者懷孕期間服用L-T4，在妊娠期隨著胎兒生長，甲狀腺激素需要量逐步增加，分娩前達(dá)到峰值。分娩時，原本在體內(nèi)共享甲狀腺激素的胎兒離開母體，母體甲狀腺素可能增多甚至過量。所以建議在分娩后48~72小時后（母體達(dá)到平衡）復(fù)查甲功，及時調(diào)整L-T4劑量。甲減患者哺乳過程中出現(xiàn)甲亢，不論是因?yàn)長-T4過量還是真正甲亢復(fù)發(fā)，乳汁中所含的甲狀腺激素都會增多，影響新生兒自身甲狀腺發(fā)育，必須等甲功正常后再哺乳。L-T4治療期間如何監(jiān)測療效？妊娠期在妊娠前半期每4周監(jiān)測1次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周1次。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。來源一附院內(nèi)分泌科