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楊濤副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是原發(fā)于腦組織的腫瘤，一般也不向身體其他部位轉(zhuǎn)移。病因：至今不清楚。與遺傳、外傷、放射性輻射等有一定關(guān)系，但不確定。因此也無特殊預(yù)防方法。危害：由于腫瘤生長或侵犯正常神經(jīng)血管組織導(dǎo)致?頭痛，癲癇，肢體癱瘓麻木，視力下降，精神異常，記憶力下降，惡心嘔吐，顱內(nèi)出血，昏迷死亡等。分級：臨床病理分級共分四級（WHO分級，即世界衛(wèi)生組織分級），與預(yù)后密切相關(guān)。1級（I級）：為少見類型，常見的有毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤，室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，室管膜下瘤等。預(yù)后良好，如果能夠全切，可以治愈不復(fù)發(fā)。2級（Ⅱ級）：主要包括星形細(xì)胞瘤（星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤），少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤，少突-星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，室管膜瘤，粘液型毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。平均存活期約5年，術(shù)后5年左右時候好復(fù)發(fā)。3級（Ⅲ級）：間變型星形細(xì)胞瘤（星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤），間變型少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤，間變型少突-星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，間變型室管膜瘤。平均存活期約3年，術(shù)后3年左右時候好復(fù)發(fā)。4級（Ⅳ級）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（又稱多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，膠母，GBM）,膠質(zhì)肉瘤平均存活期14個月，此時好復(fù)發(fā)。低級別膠質(zhì)瘤：包括1級與2級膠質(zhì)瘤高級別膠質(zhì)瘤：包括3級與4級膠質(zhì)瘤診斷：頭顱CT?以及頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)是正確診斷膠質(zhì)瘤的必要檢查與最基本檢查!為鑒別診斷必要時加做磁共振波譜成像（MRS），彌散成像，水抑制成像（Flair）等檢查腦電圖，經(jīng)顱多普勒超聲不能正確診斷膠質(zhì)瘤！治療：主要是手術(shù)直接切除腫瘤，術(shù)后放化療輔助。（打個比方：手術(shù)相當(dāng)于直接鋤草，放化療相當(dāng)于鋤草后打除草劑。）手術(shù)是最基本的治療，目的是1.最大程度切除腫瘤。在保護(hù)神經(jīng)功能的情況下，盡可能切除腫瘤，延緩腫瘤復(fù)發(fā)。2.明確病理。獲得腫瘤分類及分級，指導(dǎo)后續(xù)放化療治療。對于無法直接切除的腦深部腫瘤可以定向活檢，明確腫瘤性質(zhì)后放化療治療。放療一般在術(shù)后3-4周進(jìn)行。膠質(zhì)瘤術(shù)后必須接受普通放療，不是單純的伽馬刀放療（如果局部殘留可以全腦普通放療+殘留腫瘤局部伽馬刀）。1級膠質(zhì)瘤完全切除后有徹底治愈的希望。完全切除后不需要放化療，但需要定期復(fù)查磁共振等監(jiān)測是否復(fù)發(fā)。不完全切除的需要放療輔助。2-4級膠質(zhì)瘤經(jīng)過手術(shù)全切除（影像顯示），并放化療等治療后，幾乎無一例外遲早都要復(fù)發(fā)。2級膠質(zhì)瘤全切后是否需要放化療，目前有爭議。2級膠質(zhì)瘤未能全切的術(shù)后應(yīng)該放療，是否化療有爭議，但目前傾向于化療。3級與4級膠質(zhì)瘤無論是否全切，術(shù)后都需要放化療治療，放化療雖有一定副作用，但利大于弊。其他治療如抗血管生成的靶向治療，免疫治療目前效果不確定。中醫(yī)治療：目前無確切肯定的效果。決定預(yù)后的關(guān)鍵因素是1.腫瘤病理分類與分級:?少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤與星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤都是2級膠質(zhì)瘤，但少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤一般預(yù)后好于星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤。級別越高，預(yù)后越差；2.腫瘤生長部位與切除的徹底程度：切除越徹底，復(fù)發(fā)越晚。但由于要保護(hù)正常的神經(jīng)功能，經(jīng)常難以完全切除。如腫瘤位于管理肢體活動的腦中央運(yùn)動區(qū)，基底節(jié)區(qū)、腦干部位、丘腦等預(yù)后差3.術(shù)后是否接受了正確的放化療：術(shù)后正確的放化療可以延緩復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)查無論哪一個級別的膠質(zhì)瘤都應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)后定期復(fù)查（一般開始為每3-6月復(fù)查一次，以后每年1次）。所有膠質(zhì)瘤復(fù)查的基本檢查是頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)。不是單純的CT檢查！2級的膠質(zhì)瘤復(fù)查時應(yīng)該還需做磁共振的水抑制成像（Flair）檢查。少突膠質(zhì)瘤需加做頭顱CT檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)還是放化療壞死不能確定時需加做磁共振波譜成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI），PET-CT等鑒別。術(shù)后復(fù)發(fā)的處理原則依然是能夠手術(shù)的話，盡可能切除，術(shù)后根據(jù)病理分類與分級決定是否行放化療治療?；熞话銦o禁忌。如果是2年內(nèi)曾經(jīng)接受過正規(guī)放療，不能再次接受放療，因?yàn)榭蓪?dǎo)致嚴(yán)重的放療副作用。膠質(zhì)瘤手術(shù)難度問題膠質(zhì)瘤手術(shù)除特殊部位（如腦干，丘腦）外，大多數(shù)屬于半球手術(shù)，在神經(jīng)外科手術(shù)當(dāng)中，不屬于高難手術(shù)，因此省級三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師一般都可勝任。而對于特殊部位的膠質(zhì)瘤，就是最高明的神經(jīng)外科醫(yī)師，由于腫瘤位置特殊，也難以全切腫瘤，手術(shù)主要是取得病理診斷，后續(xù)治療主要依靠放化療。下面是一例典型的顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)前和術(shù)后一周左右的磁共振增強(qiáng)圖片對比。即使腫瘤全切，仍然需進(jìn)一步放療及化療治療。?2024年09月15日
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孫國臣副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 通過閱讀顱腦CT和磁共振影像，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生大概率可以判斷是不是膠質(zhì)瘤，但是這個判斷是基于醫(yī)生“腦內(nèi)的大數(shù)據(jù)”，也就是以往的經(jīng)驗(yàn)做出的判斷。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)越豐富，犯錯的概率越低。告知得了膠質(zhì)瘤，對每個患者都是巨大的心理和情感挑戰(zhàn)。為了減少錯誤的概率，我們鼓勵您多找?guī)讉€醫(yī)生看看，這可以幫助您得到更加準(zhǔn)確的診斷和更為合理的治療。需要明確的是，在真正通過手術(shù)取得您的腫瘤標(biāo)本送檢、病理報(bào)告之前，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家也不能做到100%準(zhǔn)確判斷。2024年07月19日262
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膠質(zhì)瘤中常用的分子病理指標(biāo)及意義膠質(zhì)母細(xì)胞瘤甲基化分型的臨床及基因?qū)W特征：(一)染色體雜合性缺失檢測1994年Reifenberger等發(fā)現(xiàn)染色體1p/19q雜合性缺失(lossofheterozygosity，LOH)是少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤相對特異的分子遺傳學(xué)改變。研究顯示，超過90%少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)生1p/19q聯(lián)合性缺失，相比較而言，間變少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)生1p/19q聯(lián)合性缺失的幾率約為50%~70%，另外，混合性少枝-星形細(xì)胞瘤發(fā)生1p/19q聯(lián)合性缺失的幾率約為50%，且這類腫瘤少伴有I7pLOH及TP53基因變異。伴有1p/19q聯(lián)合性缺失的少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤常發(fā)生于非顳葉，顳葉的少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤1p/19q多是完整的。19號染色體長臂(19q)雜合性缺失，其常見缺失區(qū)位于19g13.3;1號染色體短臂(1p)雜合性缺失，其常見缺失區(qū)多數(shù)位于1036.3附近。研究表明少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤在形成過程中1p上不止一個腫瘤抑制基因受累，但已確定與之相關(guān)的抑癌基因并不多，有研究提示1號染色體短臂上的TP73及CDKN2等基因的突變可能參與了少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生。間變型少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤除了會有1p和19q的雜合性缺失外，還會發(fā)生9號染色體短臂和10號染色體的雜合性缺失，其中9號染色體上的CDKN2A基因缺失率達(dá)到33%~42%，10號染色體的基因缺失也有19%~25%。還有些間變少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤會出現(xiàn)7號染色體的擴(kuò)增，這點(diǎn)類似于星形細(xì)胞瘤，被認(rèn)為是間變少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的一個亞群，預(yù)后較伴有1p和19q缺失的亞群差。1p/19q雜合性缺失在其他類型膠質(zhì)瘤，特別是星形細(xì)胞瘤卻不多見。在1p/19g染色體雜合性缺失的病人中，患少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的病人數(shù)量分別是患星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人的10倍和4倍。1998年Caimeross等首次報(bào)道伴有1p雜合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤對化療敏感，染色體19q雜合性缺失對化療不敏感，而二者同時缺失時化療敏感。1p/19q雜合性缺失與化療的敏感性和患者較長的生存時間密切相關(guān)，是一項(xiàng)獨(dú)立的具有顯著意義的預(yù)后影響因子，即使在復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤中，發(fā)生缺失的患者也具有相對好的預(yù)后。1p/19q雜合性缺失逐漸成為間變性少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤新的分級標(biāo)準(zhǔn)，存在1p/19g雜合性缺失的病例100%對PCV[丙卡巴肼(procarbazine)，洛莫司汀(CCNU)，長春新堿(vineristine)]化療敏感，平均生存期為10年，而無此種遺傳學(xué)改變的病例平均生存期僅為2年。這部分患者理論上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足程化療，放療可考慮推遲到腫瘤進(jìn)展時進(jìn)行。僅存在1p雜合性缺失或1p、19q均無缺失的間變少枝膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤患者，在伴有其他癌基因擴(kuò)增或抑癌基因突變時，需積極進(jìn)行放、化療。(二)腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)的檢測腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)是確定腫瘤分類、分級、預(yù)后與治療方案的重要參考指標(biāo)，增殖指數(shù)(ProliferatonindicesP)可以通過核抗原的免疫組化檢測確定。1.Ki-67Ki-67是一種細(xì)胞增殖核抗原，也是目前較為肯定的核增殖標(biāo)志物，屬非組蛋白，近核仁區(qū)。開始表達(dá)于細(xì)胞周期的G1期，在S期及G2期表達(dá)逐漸增加，至M期達(dá)高峰，在分裂晚期很快消失，G0期無表達(dá)。人類Ki-67基因定位于第10號染色體，半衰期，短脫離細(xì)胞周期后迅速降解。多數(shù)文獻(xiàn)支持Ki-67與膠質(zhì)瘤的預(yù)后有密切關(guān)系。McKeever研究了50例Ⅱ級星形細(xì)胞瘤發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)高M(jìn)IB-1LI提示短的生存期。Fisher認(rèn)為Ki-67水平≥10%是預(yù)后差的一個有力提示。Pollack發(fā)現(xiàn)98例兒童高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后與MIB-1標(biāo)記有強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，多變量回歸分析模型肯定了MIB-1LI和預(yù)后之間存在強(qiáng)的獨(dú)立關(guān)聯(lián)，不考慮病理類型，MIB-1LI表達(dá)高于36%的患者預(yù)后均很差，MIB-1LI能使基于組織學(xué)的預(yù)后評價更加準(zhǔn)確。Ralte的研究結(jié)果提示MIB-1LI與星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)間期之間呈負(fù)相關(guān)。臨床上可依據(jù)Ki-67增值指數(shù)決定是否應(yīng)用化療藥物，并使用針對M期敏感的化療藥物長春新堿。2.PCNAPCNA又稱為周期素(cyclin)，是DNA聚合酶的輔助蛋白，其合成水平與細(xì)胞增殖率和DNA合成直接相關(guān)。PCNA在細(xì)胞核中的水平從G1期開始上升，先于DNA合成開始，在S期達(dá)到高峰，在G2期開始下降，在M期和靜止期維持最低水平，是反映細(xì)胞增殖的有用指標(biāo)。多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤、低級別星形細(xì)胞瘤的PCNA染色程度與組織學(xué)診斷有關(guān)。多種腫瘤研究顯示Ki-67及PCNA的表達(dá)與腫瘤的分期、預(yù)后有關(guān)。PCNA的陽性程度高，提示處子S期，G1晚期及G1期的細(xì)胞多，以上三期均屬放射不敏感期，但腫周期特導(dǎo)性藥物VM-26對S期腫細(xì)胞特異性敏感。（三）膠質(zhì)源性細(xì)胞成分檢測應(yīng)用免疫組化技術(shù)進(jìn)行特殊染色，可特導(dǎo)性地標(biāo)記膠質(zhì)瘤細(xì)胞內(nèi)的某一成分，從而明確腫瘤細(xì)胞的組織來源。這歸功于敏感且特導(dǎo)性強(qiáng)的抗原提純和抗體制備技術(shù)的進(jìn)步。最值得一提的是膠質(zhì)纖維酸性蛋白(CFAP)抗體，它能特異性標(biāo)記星形細(xì)胞，使得星形細(xì)胞瘤的診斷和鑒別診斷得到了很大程度地提高，其中“多形性黃色星形細(xì)胞瘤”的發(fā)現(xiàn)就是最好的范例。20世紀(jì)70年代初，Kepes發(fā)現(xiàn)了一組多形性瘤細(xì)胞，混有梭形細(xì)胞，并有典型的編織樣或車輻狀排列，同時有胞漿泡沫樣的腫瘤細(xì)胞和瘤巨細(xì)胞，腫瘤組織富含網(wǎng)狀纖維，散在淋巴細(xì)胞。這些特點(diǎn)與身體其他部位的纖維組織細(xì)胞瘤很相似，Kepes將其稱為“腦內(nèi)纖維組織細(xì)胞瘤”。幾年后，Kepes用GFAP標(biāo)記了這些腫瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那些胞漿泡沫樣的所謂“組織細(xì)胞”明確表達(dá)GFAP，說明它們的本質(zhì)是是形細(xì)胞。因此，在1993年第2版的《神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類》中增加了“多形性黃色星形細(xì)胞瘤“這一新的膠質(zhì)瘤組織類型。（四）癌基因、抑癌基因檢測1.p53p53基因全長約20kb，定位于人類17號染色體的短臂上，編碼一個53kD的核內(nèi)磷酸化蛋白，與細(xì)胞周期的調(diào)控、DNA修復(fù)、細(xì)胞分化及凋亡等重要生物學(xué)功能有關(guān)。野生型p53基因是抑癌基因，但當(dāng)p53在高度保守區(qū)發(fā)生變異，不僅失去抑癌基因的功能，而且其蛋白產(chǎn)物是一種致瘤因子。在人類各種類型腫瘤中，p53變異可表現(xiàn)為多種形式，如等位基因丟失、點(diǎn)突變、插入突變、移碼突變，基因重排等。p53基因變化的結(jié)果可引起人類腫瘤形成。p53基因的功能主要是保持基因組的穩(wěn)定性，特別是當(dāng)人類基因組受到致癌基因放射線損傷時，p53基因具有修復(fù)、穩(wěn)定基因組的功能，這時p53基因激活，可以使細(xì)胞循環(huán)周期發(fā)生抑制或使細(xì)胞發(fā)生凋亡。反之，當(dāng)p53基因傳導(dǎo)路徑受到抑制或干擾，細(xì)胞就可發(fā)生異常分裂增殖。p53基因突變可發(fā)生在不同級別膠質(zhì)瘤中，如從低級別的星形細(xì)胞瘤，到間變膠質(zhì)細(xì)胞瘤，再到多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，這一結(jié)果說明p53基因突變是膠質(zhì)瘤發(fā)生、發(fā)展中的早期事件。而繼發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，是由于突變的p53基因隨著癌細(xì)胞的擴(kuò)增而不斷累積使腫瘤細(xì)胞發(fā)生選擇性生長優(yōu)勢的結(jié)果。p53基因突變在膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)中也起到關(guān)鍵作用。這些結(jié)果說明:一個有意義的單基因突變在復(fù)雜表現(xiàn)型完全出現(xiàn)之前，常常有一個延遲的時間間隔。在此期間，復(fù)雜表現(xiàn)型的完全出現(xiàn)常常需要其他突變的積累。膠質(zhì)瘤中p53基因突變常常伴有17p染色體雜合子丟失。p53突變多發(fā)生在高度保守的密碼子區(qū)，如175(7.5%)，248(17.5%)，273(7.5%)等不同區(qū)域。p53基因突變在星形細(xì)胞瘤中的轉(zhuǎn)換型為:G-A，38%;C-T，18%;G-A，18%。目前臨床上檢測的p53多是突變型，多發(fā)生于18~45歲年齡段。腫瘤標(biāo)本伴有p53突變且年齡大于45歲的膠質(zhì)瘤患者預(yù)后差，患者對放射治療及化學(xué)治療均有抵抗。2.PTENPTEN是抑癌基因，PTEN與tensin同源，位于10q23.3。PTEN基因包括9個外顯子和8個內(nèi)含子，其mRNA長度為5.5kb。第5外顯子是最重要的編碼功能域，其編碼122-123位氨基酸，這個功能域具有雙重特異磷酸酶功能。除了能作用于磷酸酪氨酸和磷酸絲/蘇氨酸，使其去磷酸化，并且也有磷酸肌醇-3-磷酸脂酶的活性。PTEN通過抑制1-磷酸酰肌醇-3-激酶(PI3K)的產(chǎn)物，磷酸酰肌醇3，4，5-三磷酸(PIP3)磷酸化，在1-磷酸酰肌醇-3激酶信號傳導(dǎo)通路中起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。其結(jié)果是抑制蛋白激酶B(Akt或PKB)激活引起的細(xì)胞存活和細(xì)胞增殖。PTEN還可通過直接的去磷酸化和抑制局部黏附激酶(FAK)，負(fù)性調(diào)節(jié)局部因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞的遷移和侵蝕。PTEN變異廣泛存在于各種腫瘤中，變異的主要形式有10號染色體短臂位點(diǎn)的純合性缺失和雜合性缺失，基因編碼區(qū)和拼接區(qū)的點(diǎn)突變。PTEN在腫瘤中的錯義突變主要集中在與tensin高度同源的5’端，第一個高突變區(qū)在PTP催化活性中心附近，第二個位于所共有的a-螺旋附近，α-螺旋與硫基磷酸鍵水解有關(guān)，可協(xié)助恢復(fù)酶活性開始第二輪催化。PTEN的無義突變主要集中在第7、8外顯子，多導(dǎo)致C-末端的截短蛋白。PTEN突變主要發(fā)生在高度惡性的膠質(zhì)瘤中，是間變星形細(xì)胞瘤向膠質(zhì)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵基因，674例多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或間變星形細(xì)胞瘤的研究結(jié)果顯示，24%的患者存在PTEN突變，而在其他類別膠質(zhì)瘤中PTEN的突變率僅占2%。如果臨床病理診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，野生型PTEN染色陽性，則提示患者如果進(jìn)行恰當(dāng)治療會延長存活期，如PTEN染色陰性，則提示患者對放射治療與化療敏感性差，存活期短。間變星型細(xì)胞瘤中存在PTEN突變同樣提示患者預(yù)后不好?；颊叽嬖贜F1及PTEN突變，提示可能對依維莫司治療敏感（依維莫司10mg,每日1次，口服）(五)生長因子及生長因子受體檢測1.EGFR表皮生長因子受體(EGFR)屬酪胺酸激酶受體超家族的一員，基因定位于7號染色體短臂上，分子量170kD。EGFR配體包括EGFTGF-α雙調(diào)蛋白和肝素結(jié)合EGF樣生長因子。EGFR與配體結(jié)合后，經(jīng)跨膜部，激活胞內(nèi)一系列蛋白質(zhì)分子(第二信使)，將信號傳遞到細(xì)胞核，引起基因轉(zhuǎn)錄，編碼細(xì)胞生長、繁殖及分化所必需的蛋白質(zhì)，最終調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長及分裂。EGFR倍增是原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生的關(guān)鍵基因，近2/3的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中有EGFR基因擴(kuò)增。EGFR的擴(kuò)增，在大多數(shù)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤總是伴隨著大量的EGFR碎片出現(xiàn)，而這種碎片EGFR也具有EGFR擴(kuò)增的功能，同時也會伴隨配體的增多，如EGF與TGF-α，受體的擴(kuò)增與過表達(dá)都促進(jìn)腫瘤的生長。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，擴(kuò)增的EGFR基因?qū)l(fā)生重新排列，出現(xiàn)外顯子2到7的丟失。這種新轉(zhuǎn)錄子的產(chǎn)物，將出現(xiàn)在N-端丟失267個氨基酸的新受體。這種新受體雖然失去了配體結(jié)合的活性，但是可以表現(xiàn)為不依賴配體的獨(dú)立活性，其原因是由于酪氨酸的殘基發(fā)生了磷酸化，可以在配體缺乏的情況下單獨(dú)促進(jìn)細(xì)胞生長。在膠質(zhì)瘤中表皮生長因子受體(EGFR)對于膠質(zhì)瘤的生長、惡性變起重要作用，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中EGFR擴(kuò)增率為40%~50%左右，而間變性星形細(xì)胞瘤的發(fā)生率較低，僅為7%這種現(xiàn)象提示EGFR的激活可能是腫瘤細(xì)胞向膠質(zhì)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化的原因。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，EGFR基因擴(kuò)增與突變的EGFR基因可以同時檢測到，意味著膠質(zhì)瘤惡性程度的增加。需要說明的是，膠質(zhì)瘤中EGFR基因擴(kuò)增與突變EGFR基因的出現(xiàn)，二者產(chǎn)生的功能是不一樣的，前者是正常的EGFR過度表達(dá)，與配體的結(jié)合，而后者是不依賴于配體，具有獨(dú)立促進(jìn)膠質(zhì)瘤發(fā)生的能力。原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在組織學(xué)上難以區(qū)分，但可以通過腫瘤細(xì)胞的分子遺傳學(xué)特征確定。原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤一般患病年齡較大，多伴EGFR擴(kuò)增而不伴p53的突變。組織學(xué)上表現(xiàn)為小細(xì)胞(smallcell，SC)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與EGFR基因擴(kuò)增具有顯著相關(guān)性；這種組織學(xué)類型也與腫瘤廣泛壞死、高齡患病、病程長等特點(diǎn)相關(guān)。對于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，尤其是小細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤來說，盡管EGFR擴(kuò)增有助于與間變性少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的鑒別、但目前尚未確定其與預(yù)后和治療的相關(guān)性。有53突變的年輕患者同時伴有EGFR高表達(dá)，預(yù)后不佳。在部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，EGFR的過度表達(dá)與該腫瘤的放射抗性相關(guān)。EGFR表達(dá)越高，放射治療反應(yīng)越差；患者對化療/放療的副反應(yīng)重，可給于放增敏劑，同給于腦保護(hù)劑。日前針對封閉細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外的EGFR治療略已在體部腫瘤得到廣泛用，并取得了可喜的臨床效果，但對于膠質(zhì)瘤的治療效果并不顯著。2.VEGF血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種肝素親和的外分泌二聚體糖蛋白，分子最為34-42kD，是一種高度特異的內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂素，與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合后可產(chǎn)生多種生物學(xué)功能。目前認(rèn)為VEGF與腫在腦內(nèi)的轉(zhuǎn)移有關(guān)，這是因?yàn)槟X腫瘤的轉(zhuǎn)移必須有新生血管的參與，VEGF在血管生成中的中心作用已經(jīng)令人信服的被證實(shí)。在正常腦組織中，VEGFmRNA的表達(dá)水平相對較低，在低級別膠質(zhì)瘤中表達(dá)上調(diào)，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中高表達(dá)，可達(dá)到正常腦組織的50倍。膠質(zhì)瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生VEGF，VEGF通過和高親和力的相應(yīng)受體相互作用結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞，幾乎在所有的內(nèi)皮細(xì)胞上都發(fā)現(xiàn)了這些VEGF的受體。在病理上，壞死灶的出現(xiàn)和血管結(jié)構(gòu)的增殖是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與低級別膠質(zhì)瘤的特征性區(qū)別之一。腦轉(zhuǎn)移灶的生長經(jīng)常包含有非芽生血管生成形成的粗大血管。在動物模型上，VEGF過表達(dá)可以刺激非芽生血管生成發(fā)生黑色素瘤和肺腺癌腦轉(zhuǎn)移，腫瘤內(nèi)可見增粗的血管，并且降低VEGF表達(dá)可抑制增粗血管的形成。臨床上，Vredenburgh等利用貝伐單抗(VEGF單克隆抗體)及伊立替康(CPT-11)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)取得了令人驚喜的結(jié)果，評估中63%的患者腫瘤出現(xiàn)了客觀的影像學(xué)改善，但患者的生存時間無進(jìn)展生存時間并沒有大幅提高(復(fù)發(fā)膠母的中位無進(jìn)展生存時間20周，中位生存時間10月，Ⅲ級復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的中位無進(jìn)展生存時間為30周)。因此這種客觀的影像學(xué)改善是由于血管滲透性的改善，還是腫瘤真正的減小有待進(jìn)一步確定。3.IGFBP-2胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白2(IGFBP-2)是類胰島素樣生長因子(IGF)系統(tǒng)一員，基因位于2q35上。含有4個外顯子，第一個外顯子主要編碼氨基端序列，第二個編碼中央序列，第三及第四外顯子編碼羧基端序列。成熟的IGFBP-2含有289個氨基酸，其分子量約為31.2kD。氨基端和羧基端都具有IGF結(jié)合活性，推測兩個區(qū)域可能共同形成一個IGF結(jié)合“口袋”。IGFBP-2結(jié)構(gòu)中含有18個半胱氨酸(cys)組成9個鏈內(nèi)二硫鍵。其中12個分布在氨基端，6個分布在羧基端，氨基與羧基端之間無二硫鍵形成，推測氨基與羧基端在蛋白與蛋白及蛋白與細(xì)胞外基質(zhì)間起重要作用。IGFBP-2可由多種神經(jīng)組織合成，是腦脊液中含量最豐富的IGFBP。IGFBP-2在腦中的合成部位主要為脈絡(luò)叢和軟腦膜，與大腦發(fā)育相關(guān)。胎兒期的脈絡(luò)叢、腦膜、基板、漏斗板和發(fā)育中的膠質(zhì)細(xì)胞都可測到IGFBP-2mRNA。腦中IGFBP-2水平在一些急、慢性非生理狀態(tài)下會升高，如外傷、缺氧、細(xì)胞再生等，而升高的IGFBP-2來源于活化星形細(xì)胞及微膠質(zhì)細(xì)胞。Chesik等人采用半定量技術(shù)發(fā)現(xiàn)分化期和增殖期的星形細(xì)胞表達(dá)IGFBP-2mRNA無差異，而Westemblot顯示增殖期星形細(xì)胞分泌IGFBP-2明顯增加，推測活化后的星形細(xì)胞通過翻譯水平分泌大量ICFBP-2腦腫瘤患者的腦脊液中IGFBP-2濃度升高。通過cDNA微陣列及組織芯片技術(shù)，發(fā)現(xiàn)各級膠質(zhì)瘤表達(dá)IGF、IGFBP-1及IGFBP3水平相同，而在高度惡性的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中IGFBP-2高表達(dá)，IGFBP-2表達(dá)越高，患者預(yù)后越差。Emlinger等發(fā)現(xiàn)表達(dá)大量IGFBP-2的細(xì)胞常聚集于腫瘤壞死灶附近，表明IGFBP-2與GBM形成和進(jìn)展密切相關(guān)。(六)腫瘤侵襲因子檢測侵襲是腫瘤轉(zhuǎn)移形成的重要環(huán)節(jié)之一。在侵襲的過程中，腫瘤必須具有水解細(xì)胞外基質(zhì)的能力才能穿過細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)入新的種植區(qū)。MMP-2和MMP-9是水解膠原最重要的系。MMP-2和MMP9的酶解活性不僅與其產(chǎn)生量有關(guān)，還與其特異性抑制物(TMP2和TMP1)及酶活化物(MT-MMP1)的產(chǎn)生有關(guān)。多種MMPS協(xié)同作用可降解所有的細(xì)胞外基質(zhì)成分。體內(nèi)和體外的研究證明，膠質(zhì)瘤的侵裝性和MMP的表達(dá)和活化有密切關(guān)系，具有侵襲能力的膠質(zhì)瘤細(xì)胞分泌大量的MMP-2，其侵襲力與MMP-2有密切關(guān)系，編碼MMP9及MTMMP的mRNA水平有明顯升高。應(yīng)用Northemblot和免疫組化技術(shù)對臨床組織標(biāo)本檢測表明，膠質(zhì)瘤細(xì)胞中的MMP-2.MMP-9及MT-MMP隨膠質(zhì)瘤惡性程度的增高，其轉(zhuǎn)錄和表達(dá)也增加，活化的MMP-2，MMP-9及MT-MMP也增加。有文獻(xiàn)報(bào)道，MMP-2和MMP9是膠質(zhì)瘤細(xì)胞侵襲性生長的最佳預(yù)測因子。TIMPS是MMPs的特異性抑制因子，體外研究證明，TIMPS具有抑制膠質(zhì)瘤細(xì)胞侵襲性的作用，這一作用正是通過抑制MMPs來實(shí)現(xiàn)的。TIMP-I和TIMP-2這兩個天然的MMP抑制因子口服不能吸收，組織穿透性也很有限，因此人工合成的Marimastat及Prinomasta(AG3340)等新型藥物已經(jīng)進(jìn)人臨床試驗(yàn)階段。Marimastat可以針對所有MMP，是一種廣譜抑制MMPs的新藥，可以口服，目前正在臨床試驗(yàn)階段。（七）化療耐藥相關(guān)基因、蛋白的檢測1.O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)MGMT是一種普遍存在的DNA修復(fù)酶可保護(hù)染色體免受烷化劑的致突變、致癌和細(xì)胞毒作用的損傷?；瘎┦且活愖匀唤缰衅毡榇嬖诘闹匾T變劑和致癌物質(zhì)，主要造成DNA堿基的烷基化損傷(如甲基化或乙基化)以形成0°-甲基鳥嘌呤(0°-mG)對細(xì)胞危害最大，造成堿基錯誤配對，即G:C→A:T，從而弓起致癌、細(xì)胞毒和骨髓抑制作用。MGMT是唯一能將0‘鳥嘌呤復(fù)合物從DNA上移除的蛋白，可在突變發(fā)生前中和這種損傷作用。MGMT主要通過不可逆地將烷化基團(tuán)從0-mG轉(zhuǎn)移到MGMT蛋白145位的半胱氨酸殘基上而保護(hù)細(xì)胞免受烷化劑的損傷。在這一過程中MGMT不需要輔助因子和其他蛋白質(zhì)的參與，同一蛋白既作為甲基轉(zhuǎn)移酶，又作為甲基受體蛋白。同時，MGMT蛋白反應(yīng)位點(diǎn)被烷化基團(tuán)不可逆結(jié)合而失活，故該反應(yīng)又稱為自殺反應(yīng)。細(xì)胞對于DNA鳥嘌呤0‘位上烷化基團(tuán)的修復(fù)能力取決于MGMT在細(xì)胞內(nèi)的含量和合成速率。(1)MGMT基因啟動子甲基化與MGMT蛋白的表達(dá)MGMT基因和大多數(shù)管家基因一樣，啟動子缺少TATA盒和CAAT盒，但一些區(qū)域富含CC序列，特別是在其轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)區(qū)域含量約90%。MGMT基因5’端調(diào)節(jié)區(qū)域也富含GC序列。腫瘤抑制基因和其他一些腫瘤相關(guān)基因的啟動子或5’端內(nèi)高度甲基化是人類腫瘤的一個共同特點(diǎn)，并且常常導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄終止和相關(guān)蛋白丟失。由于MGMT基因具有這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，故被認(rèn)為其啟動子中CpG島的過度甲基化會降低基因的表達(dá)。MGMT基因啟動子甲基化狀態(tài)與MGMT蛋白的表達(dá)關(guān)系密切，啟動子甲基化是MGMT基因最常見的異常，多發(fā)生于MGMT基因啟動子CpG島，導(dǎo)致該基因轉(zhuǎn)錄停止，蛋白表達(dá)減少。Esteller等分析了524例多種原發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞株和正常組織，發(fā)現(xiàn)所有正常組織和表達(dá)MGMT的細(xì)胞株均無MGMT基因甲基化，而不表達(dá)MGMT的細(xì)胞株均有過甲基化:同時，他們用免疫組織化學(xué)法(田C)檢測了31例多種原發(fā)腫的MGMT表達(dá)與MGMT基因申化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)I3例MGNT基因啟動子區(qū)甲基化腫瘤中I2例(92%)無MGMT表達(dá)，而例無NCN7基因甲基化的腫瘤中17例(94%)表達(dá)MGMT。這證實(shí)了MGMT基因啟動子CPG島甲基化是導(dǎo)致MGMT表達(dá)減少的重要機(jī)制。Puling等曾利用甲基化特異性聚合副鏈反應(yīng)(Mehylation-speeiePCR，MSP)和HC檢查239名肺腺癌病人腫瘤組織中MGMT因甲基化和MGMT蛋白表達(dá)的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MGMT基因啟動子甲基化的發(fā)生率達(dá)51%MSP和IHC檢查結(jié)果的符合率達(dá)83%，證明MGNT基因啟動子甲基化是細(xì)胞內(nèi)缺乏蛋白的主要原因。(2)MGMT與膠質(zhì)瘤患者臨床特征間的關(guān)系1)MGMT與病人的年齡、性別MGMT基因表達(dá)與病人年齡呈負(fù)相關(guān)，男性腫瘤病人較(2)MGMT與膠質(zhì)瘤患者臨床特征間的關(guān)系2)MGMT與膠質(zhì)瘤的病理類型在不同病理類型的膠質(zhì)瘤中，MGMT對化療效果的影響也不同。在多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(CBM)中，MGMT陽性的病人對卡莫司汀(BCNU)為主的化療明顯比MGMT陰性者化療效果差。但在間變性星形細(xì)胞瘤中，MGMT表達(dá)與化療效果的關(guān)系不密切。在成人膠質(zhì)瘤MGMT活性檢測中，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的MGMT活性明顯低于星形細(xì)胞瘤。3)MGMT與膠質(zhì)瘤的惡性程度MGMT基因啟動子甲基化發(fā)生率越高，MGMT含量越低，腫瘤惡性程度就越高。運(yùn)用甲基化特異性PCR來觀察腦星形細(xì)胞瘤MGMT基因啟動子甲基化情況，星形細(xì)胞瘤(WHOI級)MGMT基因啟動子甲基化程度為22%，從低級星形細(xì)胞瘤惡化而來的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHOW級)甲基化程度增高，達(dá)75%。但也有一些學(xué)者持相反觀點(diǎn)，Tanaka等研究結(jié)果表明:高度惡性膠質(zhì)瘤MGMT的表達(dá)要多于低度惡性膠質(zhì)瘤。(3)MGMT基因甲基化與膠質(zhì)瘤病人的化療效果及預(yù)后的關(guān)系1)MGMT基因甲基化與惡性膠質(zhì)瘤的治療2005年，一項(xiàng)大型國際性協(xié)作研究顯示在放療基礎(chǔ)上加用TMZ可改善惡性膠質(zhì)瘤病人的生存率(2年生存率達(dá)46%)，從而為惡性膠質(zhì)瘤提供了一種新的治療標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)里程碑式的研究是惡性膠質(zhì)瘤治療領(lǐng)域35年來取得的最重要進(jìn)展。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)MGMT基因啟動子甲基化病人組生存時間明顯長于非甲基化組，MGMT基因沉默是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤化療效果好的因之一，且對病人預(yù)后和生存期的預(yù)示作用較腫瘤的分級、臨床、年齡等其他特征更有效。2)MGMT基因甲基化在腫瘤組織中與在血清中的相關(guān)性Balana等研究表明:MGMT基因啟動子甲基化在腫瘤組織中與在血清中具有顯著的一致性。Ramirez等用MSP法檢測了28例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和51例非小細(xì)胞型肺癌病人的腫瘤組織及相應(yīng)血清中MGMT基因甲基化情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織與血清中MGMT基因啟動子的甲基化具有高度相關(guān)性(Spearman檢驗(yàn)，均P=0.0001)。因此，檢測膠質(zhì)瘤病人血清中MGMT基因啟動子甲基化也可用來預(yù)測病人的預(yù)后及制定個體化的化療方案。這也便于化療病人定期復(fù)查，預(yù)測化療效果，進(jìn)行選擇性化療。3)MGMT基因甲基化與少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤化療敏感性的關(guān)系Mollemann等研究發(fā)現(xiàn):在少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤中，MGMT基因啟動子甲基化與染色體1p、19q聯(lián)合LOH高度相關(guān)，即在染色體1p、19q聯(lián)合LOH的少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤中MGMT基因較多發(fā)生甲基化:相反，MGMT基因啟動子在無1p、19q聯(lián)合LOH的少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤中較少發(fā)生甲基化。這也表明MGMT基因的高甲基化及蛋白的低表達(dá)可能與少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤的化療感性有關(guān)。Brandes等研究也發(fā)現(xiàn):在少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤中，MGMT基因啟動子的甲基化與、19qLOH具有顯著的一致性因此，MGMT基因甲基化可作為一種新的候選標(biāo)記物來預(yù)測少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤病人對化療的敏感性。2.P170(MDR-1)腫細(xì)胞耐藥性以多藥耐藥最常見腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥性(MmuidrugResistsnce，MDR)是指對所應(yīng)用的一種化療藥物耐藥，同時對另外一些與之化學(xué)結(jié)構(gòu)作用機(jī)制完全不同的化療藥物的交叉耐藥。與MDR相關(guān)的基因稱為MDR基因。耐藥相關(guān)標(biāo)志蛋白主要是指P-糖蛋白(P-glycoprolein，Pep，P170)，是多藥耐藥基因mdr-1的產(chǎn)物。目前已發(fā)現(xiàn)多種P170耐藥機(jī)制，其中P170基因的過度表達(dá)是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對疏水性天然藥物產(chǎn)生多藥耐藥的主要機(jī)制之一。P170基因位于人染色體7q21.1，因其編碼的蛋白含量和細(xì)胞內(nèi)藥物濃度及耐藥性直接相關(guān)，故稱之為通透性糖蛋白。P170是一種ATP依賴性跨膜藥物外排泵，對各種藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和從細(xì)胞內(nèi)清除起重要作用，能減少細(xì)胞內(nèi)藥物積聚降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，從而降低藥物的殺傷腫瘤細(xì)胞的效果。P170在膠質(zhì)瘤細(xì)胞中過度表達(dá)是產(chǎn)生腫瘤耐藥的機(jī)制之一。在臨床實(shí)際工作中，檢測患者P170有助于選擇有效的腫瘤化療方案，提高治療效果。對于P170表達(dá)陽性的膠質(zhì)瘤患者應(yīng)避免再應(yīng)用長春新堿等花堿類藥物。3.TopoⅡTopoⅡ是腫瘤化療的重要靶點(diǎn)，主要介導(dǎo)DNA的斷裂反應(yīng)并形成DNA-酶復(fù)合物，但此反應(yīng)是可逆的，且趨向于斷裂的DNA再連接?？拱┧幬锟赏ㄟ^上述復(fù)合物的穩(wěn)定性影響癌細(xì)胞的增值TopoⅡ介導(dǎo)的MDR的主要特征有:D對許多天然藥物呈現(xiàn)抗藥性;2膜-活性藥物不能提高抗腫瘤藥物的細(xì)胞毒作用:③藥物在細(xì)胞內(nèi)積聚與保留沒有變化;④多耐藥相關(guān)蛋白(mdr1)與Pgp表達(dá)未見增加;⑤TopoⅡ含量及活性均有所下降。TopoⅡ介導(dǎo)的aL-MDR細(xì)胞發(fā)生了TopoⅡ量和質(zhì)的改變，酶水平的降低導(dǎo)致DNA斷裂減少和細(xì)胞毒性降低，DNA結(jié)構(gòu)的改變可影響藥物誘導(dǎo)的“斷裂復(fù)合物“的穩(wěn)定性。不同的耐藥細(xì)胞可以從不同的環(huán)節(jié)改變TopoⅡ的調(diào)控。TopoⅡ檢測意義包括：①膠質(zhì)瘤中TopoⅡ的表達(dá)與病人的性別，年齡及腫瘤大小無關(guān)而與腫瘤的惡性程度有關(guān)，TopoⅡ測定可作為判斷膠質(zhì)瘤惡性程度分級的一個輔助檢查指標(biāo)，并對膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)有預(yù)測價值;②進(jìn)行腫瘤的TopoⅡ測定，可以預(yù)測病人對化療藥物的敏感性，正確地選擇以DNATop0Ⅱ?yàn)榘悬c(diǎn)的化療藥物，為合理用藥提供理論基礎(chǔ);③惡性程度相同的膠質(zhì)瘤中，復(fù)發(fā)者TopoⅡ的表達(dá)比初發(fā)者明顯降低，說明膠質(zhì)瘤在綜合治療過程中可以獲得多藥耐藥表型，提示這種多藥耐藥的原因可能是由于TopoⅡ數(shù)量的減少或(和)活性降低造成的。在膠質(zhì)瘤化療初期，選擇正確化療藥物，實(shí)施聯(lián)合大劑量突擊性化療，有利于預(yù)防和延緩臨床耐藥的發(fā)生。VM-26為鬼臼毒素的半合成衍生物，分子量為665.66ku.蛋白結(jié)合率低，中度脂溶性，易通過血腦屏障。作為TopoⅡ的抑制劑，VM-26通過干擾腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，破壞DNA結(jié)構(gòu)，發(fā)揮抗腫瘤作用。4.CST-πCST-π屬于谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)亞型，谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)是種多功能代謝Ⅱ相酶，研究表明谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶是腫瘤產(chǎn)生多藥耐藥(MDR)的重要因素之，谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)主要是與化療藥物結(jié)合，參與生理解毒，降低化療藥物的毒性導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性。GST-π在腫瘤組織中最為常見，催化谷胱甘肽CSH與各種親抗腫瘤藥物的電子分子和疏水性分子結(jié)合，使化合物對細(xì)胞的毒性減小，可與親脂性藥物結(jié)合，增加其水溶性，從而促使其外排，從而降低腫瘤藥物的細(xì)胞毒作用，或者通過非酶結(jié)合的方式將細(xì)胞內(nèi)毒性化學(xué)物質(zhì)清除，從而導(dǎo)致細(xì)胞的耐藥。GST-π在膠質(zhì)瘤細(xì)胞的表達(dá)水平與其病理分化程度呈正相關(guān)，與EzerR等的研究相似，高級別(Ⅲ~Ⅳ級)膠質(zhì)瘤CST-T的表達(dá)水平較低級別(I~Ⅱ級)顯著增高，因而對有關(guān)的化療藥物更易耐受，化療結(jié)果較差，腫瘤較易復(fù)發(fā)，說明GST-π在膠質(zhì)瘤中的高表達(dá)可能是膠質(zhì)瘤MDR的另一重要機(jī)制。而且由于正常腦組織GST-π無表達(dá)，說明GST-π在膠質(zhì)瘤細(xì)胞的表達(dá)可能與腫瘤的惡變有關(guān)可能是膠質(zhì)瘤惡變過程中癌基因被激活的同時，GST-π基因受激活而使GST-π表達(dá)增強(qiáng)，其機(jī)制尚須進(jìn)一步深入研究。臨床上通過檢測膠質(zhì)瘤細(xì)胞中GST-π的表達(dá)水平可預(yù)測膠質(zhì)瘤的相關(guān)耐藥程度及腫瘤的病理分化程度。GST-π和順鉑的耐藥有關(guān)，GST-高表達(dá)提示順鉑耐藥。此外，谷胱甘肽過氧化酶能將有潛在毒性的過氧化物還原為毒性較低的醇化合物此酶在MDR細(xì)胞中活性增加，還與長春新堿、絲裂霉素及阿霉素耐藥有關(guān)。對GST-π低水平表達(dá)者應(yīng)避免使用針對CST-π的抗癌藥物，同時若能降低膠質(zhì)瘤細(xì)胞中GST-π表達(dá)水平，可能使部分膠質(zhì)瘤MDR逆轉(zhuǎn)。在初治膠質(zhì)瘤的化療藥物選擇時，檢測GST-π的表達(dá)可預(yù)示不同的化療敏感性及腫瘤的惡性程度，有利于指導(dǎo)臨床上更加合理地選擇化療方案及個體化化療，對預(yù)后的判斷也有重要價值。2013年,杜克大學(xué)病理學(xué)研究團(tuán)隊(duì)對223例膠質(zhì)瘤標(biāo)本分析研究證實(shí)，端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶基因(telomerasereversettran-scriptasegene,TERT)啟動子區(qū)突變見于54%~83%的原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。TERT啟動子突變與信使RNA高表達(dá)水平相關(guān),這可能是原發(fā)膠母端粒酶功能增強(qiáng)的重要原因。同時，TERT啟動子區(qū)突變也見于絕大多數(shù)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,少見于WHOI~Ⅲ級星形細(xì)胞瘤。TERT啟動子甲基化聯(lián)合X連鎖地中海貧血/智力低下綜合征基因(alphathalassemia/mentalre-tardationsyndromeX-linked,ATRX)和IDH的突變(常見于星形細(xì)胞瘤和繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)能夠?yàn)槟z質(zhì)瘤基因分型進(jìn)行有益的補(bǔ)充。IDH野生型、TERT突變的Ⅳ級膠質(zhì)瘤生存期，后者僅為11.3個月。2024年06月03日1132
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 縮寫WHO:WorldHealthOrganization,世界衛(wèi)生組織CNS:centralnervoussystem,中樞神經(jīng)系統(tǒng)DMG：,彌漫性中線膠質(zhì)瘤H3K27me3：trimethylatedhistoneH3atlysine27，組蛋白H3第27位賴氨酸三甲基化（H3:Histone3,?組蛋白3PRC2：Polycombrepressivecomplexes2,多梳蛋白抑制復(fù)合物2EZH2：enhancerofzestehomolog2,組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶；也稱zeste基因增強(qiáng)子人類同源物2HMT：histonemethyltransferase,組蛋白甲基化轉(zhuǎn)移酶EZHIP:EZH抑制性蛋白CXorf67:ChromosomeXopenreadingframe67,染色體X開放閱讀框架67PFA：posteriorfossagroupA,后顱窩A(幕下A)型室管膜瘤PARP：polyADP-ribosepolymerase，DNA修復(fù)酶EGFR：epidermalgrowthfactorreceptor，簡稱為EGFR、ErbB-1或HER1,是表皮生長因子受體（HER）家族成員之一TK：tyrosinekinase，酪氨酸激酶前言圖1?2021年第五版WHOCNS腫瘤分類將中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分為12類，與2016年第四版修訂版的對應(yīng)關(guān)系參見圖1。2016年第四版修訂版中的第1、2、3、4、6大類都?xì)w為膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤和神經(jīng)元腫瘤。新版分類將其又分為5類27型（具體見圖2）。今天給大家介紹兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤中的彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMGDiffusemidlinegliomas），H3K27變異型。。圖2??第5版分類重新定義了DMG。目前DMG包含3個亞型：共同特點(diǎn)是H3p.K28me3(H3K27me3)的缺失（1）DMG-H3K27M突變型：H3.3K27突變（最多見）；H3.1/3.2K27突變；（2）DMG-EZHIP(EZH抑制性蛋白)過表達(dá)型，H3野生；（3）DMG-EGFR突變型，H3野生。名詞和概念圖3，來自百度圖片H3K27me3??組蛋白H3第27位賴氨酸三甲基化（trimethylatedhistoneH3atlysine27，H3K27me3）（見圖3紅色箭頭處）是最常見的組蛋白甲基化修飾之一，由多梳抑制復(fù)合物2（PRC2）產(chǎn)生，而多梳抑制復(fù)合物2組成部分改變，如zeste基因增強(qiáng)子人類同源物2功能改變或過表達(dá)會表現(xiàn)出H3K27me3表達(dá)失衡，使細(xì)胞增殖分化失控，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。組蛋白??組蛋白是存在于染色體內(nèi)的與DNA結(jié)合的堿性蛋白質(zhì),通常含有H1，H2A，H2B，H3，H4等5種成分,除H1外，其他4種組蛋白都分別以二聚體(共八聚體）相結(jié)合，形成核小體核心。DNA纏繞在核小體的核心上（見圖3）。H1則與核小體間的DNA結(jié)合。組蛋白3??人組蛋白H3主要有5種變體，分別為H3.1、H3.2、H3.3、著絲粒蛋白-A（centromere?proteinA，CENP-A）和睪丸特異性組蛋白H3t等。??人組蛋白H3.3變體包含H3F3A和H3F3B兩個編碼基因，分別定位于1q42.12和17q25.1，雖然兩個基因轉(zhuǎn)錄的mRNA序列不同，但翻譯后成熟蛋白質(zhì)序列完全一致，并且與H3.1和H3.2在序列上也僅有5個和4個氨基酸殘基差異（3種變體均由135個氨基酸殘基組成）。H3F3A和H3F3B組成性表達(dá)于細(xì)胞周期任何階段，在活性基因啟動子區(qū)、增強(qiáng)子區(qū)和內(nèi)部調(diào)節(jié)區(qū)等取代H3.1/H3.2，通過表觀調(diào)節(jié)影響基因的表達(dá)，主要參與細(xì)胞增殖、分化、減數(shù)分裂等多個生物學(xué)過程。此外，H3.3還可富含在異染色質(zhì)重復(fù)區(qū)如端粒和著絲粒等，可能對基因組穩(wěn)定性發(fā)揮重要影響。組蛋白修飾??組織蛋白修飾在很多不同的生物過程發(fā)揮作用，包括基因表觀調(diào)控、DNA修復(fù)、有絲分裂及減數(shù)分裂。組蛋白修飾包括：Me即甲基化、P即磷酸化、Ac即乙?；癠b即泛素化。舉例說明組織蛋白修飾的命名：H3K27me3H3:先以組蛋白名稱開始，如H3（組蛋白3）K:單一字母的氨基酸簡稱，如K代表賴氨酸27:氨基酸在蛋白質(zhì)的位置me3:修飾的種類，Me即甲基化。??H3K27me3（右圖紅色箭頭），表明H3組蛋白第27位的賴氨酸發(fā)生了三甲基化。這是對組蛋白的翻譯后修飾，而不是指DNA突變。??H3組蛋白發(fā)生了3甲基化后，會促進(jìn)染色質(zhì)的壓縮，抑制基因轉(zhuǎn)錄，細(xì)胞不能分裂增殖。多梳蛋白抑制復(fù)合物2（PRC2）組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2）???EZH2作為HMT（histonemethyltransferase,組蛋白甲基化轉(zhuǎn)移酶）重要成員，與胚胎外層發(fā)育蛋白（embryonicectodermdevelopment，EED）、ZESTE12同源物1抑制因子2蛋白（suppressorofzeste12，SUZ12）、人AE結(jié)合蛋白2（AEbindingprotein2，AEBP2）和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相關(guān)蛋白46/48（retinoblastomaassociatedprotein46/48，RbAp46/48）構(gòu)成了起始復(fù)合物——多梳蛋白復(fù)合體2（PRC2）的催化亞單位（圖4），主要催化組蛋白H3上27位點(diǎn)賴氨酸（lysine27inhistoneH3，H3K27）的甲基化，從而促進(jìn)染色質(zhì)致密化，抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄。圖4.來自百度圖片DMG亞型（1）DMG-H3K27M突變型：H3.3K27突變（最多見）；H3.1/3.2K27突變???編碼組蛋白H3的基因出現(xiàn)雜合突變，導(dǎo)致第27位賴氨酸（K）被蛋氨酸（M）［H3p.K28M（K27M）］/異亮氨酸（I）［H3p.K28I（K27I）］所取代。K27M組蛋白H3的突變會導(dǎo)致H3K27me3?甲基化修飾顯著降低，染色體壓縮不穩(wěn)定，從而促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖。??在人類細(xì)胞中，組蛋白H3包含標(biāo)準(zhǔn)組蛋白H3（H3.1/3.2）和它的變體H3.3，H3主要有2個編碼基因，分別為H3F3A和H3F3B，H3K27M突變主要發(fā)生在H3F3A。H3K27突變也可發(fā)生于H3.1（編碼基因HIST1H3B/C），主要發(fā)生在HIST1H3B。其中H3F3A突變率約為HIST1H3B/C的3倍，且預(yù)后更差。??你可能奇怪，為什么有27和28，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的蛋白質(zhì)編號系統(tǒng)里組蛋白的氨基酸位置通常是在缺乏起始蛋氨酸的蛋白質(zhì)序列的背景下描述的，因?yàn)槭÷粤说谝粋€氨基酸，使得組蛋白序列改變的描述與HGVS（人類基因組變異學(xué)會，HumanGenomeVariationSociety）的編號不同。兩個命名方法的共存可能會導(dǎo)致病理學(xué)家、腫瘤學(xué)家和研究人員的混淆，為了解決這個問題，WHOCNS5在蛋白質(zhì)水平變異描述后的括號中使用了傳統(tǒng)的蛋白質(zhì)編號系統(tǒng)，例如H3-3A：c.103G＞Ap.Gly35Arg（G34R），或H3-3A:c.83A＞Tp.Lys28Met（K27M）。?常見分子特征：在DMG-H3K27M突變型中，TP53突變、ACVR1突變、PPM1D突變和PDGFRA擴(kuò)增等分子變異是H3K27突變型常見分子遺傳學(xué)特征。?罕見分子特征：IDH、H3.3?p.G35R（G34R）/H3.3p.G35V（G34V）、TERT啟動子突變及CDKN2A和/或CDKN2B缺失和MGMT啟動子甲基化較為罕見。輔助診斷：H3p.K28M（K27M）：H3K27M核呈陽性，H3K27me3核陰性H3p.K28I（K27I）：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性2.DMG-EZHIP(EZH抑制性蛋白)過表達(dá)型，H3野生圖5??這是一個缺乏H3K27M突變的新亞型，該亞型存在H3K27me3缺失和EZH抑制性蛋白過表達(dá)，可通過免疫組織化學(xué)進(jìn)行診斷。組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2）可通過對組蛋白3上第27位的賴氨酸進(jìn)行甲基化（H3K27me3）來抑制基因轉(zhuǎn)錄從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用。EZH抑制性蛋白又稱CXorf67（chromosomeXopenreadingframe67，染色體X開放閱讀框架67）。??圖5為CXorf67介導(dǎo)的H3K27低甲基化的模型。當(dāng)CXorf67不存在時，EZH2的甲基轉(zhuǎn)移酶活性正常，介導(dǎo)H3K27的三甲基化，導(dǎo)致DNA緊密地纏繞，嚴(yán)格控制基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。如果CXorf67過表達(dá)，其C末端區(qū)域的小且高度保守的肽序列模擬K27M突變的組蛋白的序列，與EZH2螯合，消除其甲基轉(zhuǎn)移酶活性，使H3K27me3水平降低，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞增殖。CXorf67的高表達(dá)是一種致癌機(jī)制，基于其功能，將CXorf67更名為“EZH抑制蛋白”（EZHIP）。??后顱窩A（PFA，posteriorfossagroupA，幕下A型）室管膜瘤的發(fā)生也存在相同的機(jī)制。??另外，CXorf67高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞對PARP(polyADP-ribosepolymerase，DNA修復(fù)酶)抑制劑具有更高的敏感性，可以增強(qiáng)PARP抑制劑對腫瘤的殺傷作用，尤其是在與放射性治療聯(lián)合使用時更為顯著。（PARP負(fù)責(zé)DNA單鏈損傷修復(fù)，同源重組修復(fù)參與DNA雙鏈損傷修復(fù)。兩種修復(fù)機(jī)制中的一種發(fā)生修復(fù)過程障礙時，另一種機(jī)制可以代償修復(fù)。如果細(xì)胞的這兩種DNA損傷修復(fù)能力都發(fā)生“故障”，則可能促進(jìn)細(xì)胞凋亡。攜帶同源重組修復(fù)缺陷的腫瘤患者，使用PARP抑制劑，可以使兩種DNA損傷修復(fù)途徑均出現(xiàn)“故障”，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤作用，即所謂“合成致死”作用機(jī)制。）輔助診斷：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性3.DMG-EGFR突變型，H3野生圖6圖7??臨床特點(diǎn)：常累及雙側(cè)丘腦，一般見于10歲以下患兒。??影像學(xué)：磁共振T2和FLAIR高信號，不增強(qiáng)，或輕度增強(qiáng)（圖6）。??病理：所有腫瘤均為彌漫性浸潤星形細(xì)胞腫瘤，個別腫瘤有壞死灶??分子特征：人EGFR蛋白細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶（TK）結(jié)構(gòu)域內(nèi)20號外顯子頻發(fā)插入突變（右邊一連串黑箭頭）和細(xì)胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域內(nèi)p.A289T/V錯義突變（左邊兩個黑箭頭）（圖7）。??分子遺傳學(xué)特征：GFAP常呈陽性，但可能缺乏Olig2和SOX10的表達(dá)。該亞型具有獨(dú)特的全基因組DNA甲基化譜特征。??治療：小分子酪氨酸激酶抑制（如奧西替尼和阿法替尼）可能延長DMG-EGFR突變型兒童腦膠質(zhì)瘤的生存期。輔助診斷：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性??小結(jié)圖8圖9??彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型分為三個亞型（圖8），??第一個亞型是H3K27突變型，其中H3.3K27突變最多見，也是以前2016年版本里面的經(jīng)典類型，還有一個是H3.1和H3.2K27突變的類型。??另外兩個亞型，都是H3野生型的，分別是EZHIP過表達(dá)型和EGFR突變型。??這四個類型在這個DNA甲基化譜里面都是比較靠近的，通過DNA甲基化的方法也可以把H3K27沒有突變的類型甄別出來（圖9）。??組織學(xué)：通常表達(dá)Olig2、MAP2和S-100蛋白，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達(dá)多變。??發(fā)生部位：常見于腦干、腦橋、丘腦、脊髓，也可發(fā)生于松果體區(qū)、下丘腦和小腦。??人群：20歲以下，無性別差異。??預(yù)后：常難以進(jìn)行手術(shù)切除，普遍預(yù)后較差，2年生存率<10%。圖10：上層：一名21歲男性患者（病例#6），左側(cè)丘腦有腫塊，延伸至中腦和左側(cè)小腦腳。下層：一名12歲男孩（病例#21），右側(cè)丘腦有腫塊且右半球彌漫性浸潤，對側(cè)半球也有T2變化。鑒別診斷腦干區(qū)腫瘤：低級別：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤和MYB-或MYBL1改變的彌漫性星形細(xì)胞瘤高級別：彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤MYCN亞型、非典型畸胎/橫紋肌樣腫瘤和伴有多層玫瑰花結(jié)的胚胎腫瘤）其它中線部位:毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、也報(bào)道了相同的H3p.K28（K27）突變后顱窩A組室管膜瘤：H3K27me3的丟失或EZH抑制性蛋白過表達(dá)較為常見??因發(fā)生于腦干區(qū)的腫瘤存在廣泛異質(zhì)性，從低級別的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤和MYB-或MYBL1改變的彌漫性星形細(xì)胞瘤）到高級別腫瘤（彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤MYCN亞型、非典型畸胎/橫紋肌樣腫瘤和伴有多層玫瑰花結(jié)的胚胎腫瘤）均可發(fā)生，需要進(jìn)行鑒別診斷。位于中線的局限性膠質(zhì)細(xì)胞或膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下瘤和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，也報(bào)道了相同的H3p.K28（K27）突變，這些局限性膠質(zhì)瘤雖然H3p.K28M（K27M）突變可能預(yù)示預(yù)后不良，但依舊不應(yīng)診斷為H3K27變異的DMG。在后顱窩A組室管膜瘤中，H3K27me3的丟失或EZH抑制性蛋白過表達(dá)較為常見。參考資料：1.中華病理學(xué)雜志,2023,52(2):112-116.DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20221009-00842.2.NeuroOncol.2019Jul11;21(7):878-889.doi:10.1093/neuonc/noz058.PMID:30923826.3.ActaNeuropathol.2020Jun;139(6):1071-1088.4.Neuro-Oncology23(1),34–43,2021.2023年10月16日428
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韓勇主治醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是一種腫瘤性病變，由混雜的腫瘤膠質(zhì)細(xì)胞和發(fā)育不良的神經(jīng)元細(xì)胞組成。它們約占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%。這些通常是分化良好、生長緩慢的腫瘤，這意味著完全切除可以治愈大多數(shù)患者。雖然大部分病灶在不完全切除后仍保持穩(wěn)定，但仍有部分患者出現(xiàn)殘留病灶的進(jìn)展:治療這些腫瘤的最佳方法仍有待確定。這是一項(xiàng)回顧性研究，我們從2001年至2020年在單一中心接受手術(shù)治療后組織學(xué)診斷為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的兒童患者的病歷中獲得數(shù)據(jù)。我們納入了17名患有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的兒科受試者。中位診斷年齡為6.7歲，中位隨訪時間為60個月。最常見的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作(41.1%)。腦積水占29.4%。52.9%的腫瘤只累及大腦半球，顳葉為最常見部位。腫瘤全切除(GTR)在所有病例中占47%，在半球腫瘤中占75%。在不能達(dá)到GTR的患者中，33%的患者顯示了殘留腫瘤的進(jìn)展。BRAFV600E突變占44.4%。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是典型的WHO-I級腫瘤，偶爾影響兒童。它們通常局限于大腦半球，但可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)，這似乎在兒科人群中尤為常見，這意味著將手術(shù)作為唯一的治療方式來實(shí)現(xiàn)充分的腫瘤控制將面臨進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)不能進(jìn)行GTR手術(shù)的病例在隨訪中保持穩(wěn)定，但在一些患者中仍觀察到明顯的腫瘤進(jìn)展。在這種情況下，BRAF抑制劑應(yīng)該被認(rèn)為是一種可行的治療選擇。介紹：它們約占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%。這些腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是癲癇綜合征，因?yàn)榇蠖鄶?shù)這些腫瘤起源于大腦半球，最常見的是顳葉。這些通常是分化良好和生長緩慢的腫瘤，這意味著完全切除可以治愈大多數(shù)患者。盡管如此，有時這些腫瘤出現(xiàn)在腦深部結(jié)構(gòu)周圍，使完全切除更具挑戰(zhàn)性，因此，導(dǎo)致不太理想的結(jié)果。雖然大部分病灶在不完全切除后仍保持穩(wěn)定，但仍有部分患者出現(xiàn)殘留病灶的進(jìn)展:治療這些腫瘤的最佳方法仍有待確定。討論：節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是一種罕見的腫瘤，由神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)元組成，通常影響年輕人和兒童人群。這些腫瘤絕大多數(shù)根據(jù)2016年WHOCNS腫瘤分類為I級。盡管如此，一些病例被描述為間變性(WHOIII級)，這取決于這些病變的神經(jīng)膠質(zhì)成分所表現(xiàn)出的生物學(xué)行為。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的組織病理學(xué)診斷有時具有挑戰(zhàn)性，導(dǎo)致誤診。根據(jù)主要的細(xì)胞群，膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)元細(xì)胞，必須與其他病變?nèi)缙べ|(zhì)發(fā)育不良、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、DNET、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤等進(jìn)行鑒別診斷。免疫組織化學(xué)技術(shù)在這些腫瘤的鑒定中具有重要的價值。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的發(fā)育不良神經(jīng)元通常呈神經(jīng)絲和突觸素陽性，與正常腦組織不同的是，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤顯示CD34糖蛋白的細(xì)胞表達(dá)。在解剖位置方面，這些腫瘤通常出現(xiàn)在大腦半球，顳葉是最常見的位置，高達(dá)47.7%的患者，盡管如此，有時這些腫瘤可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)。因此，這些腫瘤的臨床過程往往涉及癲癇綜合征。此外，Patibandla等人根據(jù)術(shù)前MRI特征(如以皮質(zhì)為基礎(chǔ)、單腦葉受累、邊界清楚、實(shí)性或混合性實(shí)性/囊性腫瘤)將節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤分為典型和非典型，在兒童年齡段的報(bào)告率高達(dá)51.4%。并在隨訪中暴露了與表現(xiàn)、GTR率、進(jìn)展和死亡率顯著相關(guān)的臨床相關(guān)性。在這里，我們描述了一系列關(guān)于這些腫瘤位置的顯著異質(zhì)性，因?yàn)檫@些腫瘤中高達(dá)44%的腫瘤影響了深層結(jié)構(gòu)，如基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦(圖4)。因此，在我們的系列中，腦積水或運(yùn)動障礙的患病率在診斷時非常普遍。類似地，切除的程度在很大程度上是由有侵襲力的結(jié)構(gòu)的浸潤程度決定的。因此，根據(jù)國際兒科腫瘤學(xué)會(SIOP)的國際低級別膠質(zhì)瘤聯(lián)盟(ICLGG)，對于那些證實(shí)腫瘤進(jìn)展且認(rèn)為手術(shù)切除不安全的病例，我們考慮其他治療方案。化療藥物如長春新堿、卡鉑、依托泊苷等為二線治療，該年齡組放療的作用降級，部分病例出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化。在之前的系列報(bào)道中，兒科人群中放射治療相關(guān)的毒性，包括腦血管病、第二惡性腫瘤、海綿狀畸形、聽力損失、神經(jīng)認(rèn)知缺陷和內(nèi)分泌功能障礙。分步立體定向放療、質(zhì)子治療和其他三維適形放療技術(shù)在過去十年中蓬勃發(fā)展，允許在小體積內(nèi)實(shí)現(xiàn)更高程度的劑量一致性，在安全范圍外的分布輻射更少。最近的分析顯示，這些技術(shù)在治療低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤時具有良好的效果，特別是那些使用質(zhì)子治療的兒童，可實(shí)現(xiàn)更長的無進(jìn)展生存期和總生存期，質(zhì)子治療可導(dǎo)致高達(dá)4%的嚴(yán)重遲發(fā)毒性。雖然放射治療在腫瘤控制方面似乎非常有效，但神經(jīng)認(rèn)知功能下降似乎是這一策略的缺點(diǎn)，主要發(fā)生在7歲以下兒童，以及那些對左顳葉和海馬體劑量較大的兒童。關(guān)于質(zhì)子治療和其他現(xiàn)代放射治療方式的晚期效應(yīng)的進(jìn)一步數(shù)據(jù)需要收集;在此之前，放療的適應(yīng)證應(yīng)個體化，特別是當(dāng)全身用藥和重復(fù)手術(shù)均未能達(dá)到腫瘤控制，且腫瘤進(jìn)展的預(yù)期結(jié)果比放療毒性引起的預(yù)期結(jié)果更差時。在10-60%的病例中，BRAF原癌基因合并V600E發(fā)生突變，這可能與出現(xiàn)無進(jìn)展生存期較差有關(guān)。BRAF抑制劑，如vemurafenib或dabrafenib，在過去十年中在腫瘤控制方面顯示了一些積極的初步結(jié)果，但仍缺乏正式的適應(yīng)癥。根據(jù)目前發(fā)表的證據(jù)，BRAFV600E突變分析是在高?；颊?部分切除和正確定位)或復(fù)發(fā)腫瘤中進(jìn)行的。我們認(rèn)為，對于那些腫瘤殘留進(jìn)展且無法安全手術(shù)切除的病例，這些藥物應(yīng)被視為一種有充分依據(jù)的治療選擇，特別是如我們系列報(bào)告中所示，這些腫瘤在兒科人群中的位置和行為往往是非典型的。總結(jié)：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是典型的I級腫瘤，偶爾影響兒童。它們通常局限于大腦半球，但可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)，這似乎在兒科人群中尤為常見，這意味著將手術(shù)作為唯一的治療方式來實(shí)現(xiàn)充分的腫瘤控制將面臨進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)不能進(jìn)行GTR手術(shù)的病例在隨訪中保持穩(wěn)定，但在一些患者中仍觀察到明顯的腫瘤進(jìn)展。在這種情況下，BRAF抑制劑應(yīng)該被認(rèn)為是一種可行的治療選擇。MRIT1加權(quán)增強(qiáng)掃描(a)固有中腦腫瘤，增強(qiáng)不均勻，明顯壓迫第三腦室。(b)實(shí)性延頸髓神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤伴明顯增強(qiáng)。（c,d）囊性腫塊伴強(qiáng)化的瘤結(jié)節(jié)，后顱窩結(jié)構(gòu)明顯移位。（e）混合非均質(zhì)間腦腫瘤浸潤視交叉及對側(cè)視通路。(f)外生性中腦后部腫瘤，表現(xiàn)為梗阻性腦積水聲明：上述知識點(diǎn)為本人通過文獻(xiàn)閱讀歸納、翻譯而來，非本人原創(chuàng)觀點(diǎn)。2023年06月13日394
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2023年06月05日142
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 今天我要給大家介紹一個叫做腦膠質(zhì)瘤的病。腦膠質(zhì)瘤是一種來源于腦部神經(jīng)外壁層上皮的腫瘤，其中一半的原發(fā)性腦腫瘤都是腦膠質(zhì)瘤。它是一種惡性腫瘤，也有一小部分是良性的。世界衛(wèi)生組織把腦膠質(zhì)瘤分成了四個級別。第一級是良性腫瘤，這種腫瘤在手術(shù)完整切除后，大部分患者都能夠治愈。第二級是交界性腫瘤，又被稱為低度惡性的膠質(zhì)瘤。這種腫瘤做完手術(shù)全切后可能還會復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)的時間會相對較長，可能是5-10年，也可能更久一些。第三級是惡性腫瘤，即使做手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療，也可能會復(fù)發(fā)，但積極治療能夠延長生命，減輕痛苦。第四級是高度惡性腫瘤，這種腫瘤與第三級相當(dāng)，有更差的預(yù)后。腦膠質(zhì)瘤是一種很危險的病，有些人會失去語言、記憶和移動能力，有些人甚至?xí)虼藛适Ｎ覀儜?yīng)該保護(hù)我們的大腦，不要傷害它。平時我們要多做運(yùn)動、多休息、多吃些健康的食物，也要避免長時間看電視和用手機(jī)。希望大家都能健康快樂成長。2023年06月03日252
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者男性38歲，主因頭痛、頭暈1月、右側(cè)肢體無力、運(yùn)動不利1周，就診于雞西市中醫(yī)院行頭顱CT檢查及頭顱核磁檢查提示：左側(cè)額顳島葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤可能性大。為進(jìn)一步治療來我科，根據(jù)患者影像學(xué)檢查及病史，診斷明確，目前已存在顱內(nèi)高壓癥狀，病變周圍腦組織水腫明顯，伴占位效應(yīng)，為避免病情進(jìn)展惡化甚至腦疝，建議手術(shù)切除病變。入院完善術(shù)前檢查，行左側(cè)額顳開顱顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)前癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2023年05月31日121
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 呃，異性神經(jīng)纖維瘤病患者膠質(zhì)瘤的概率大嗎？會影響視力嗎？定期應(yīng)該做什么檢查？第一呢，就是神經(jīng)纖維瘤病患者容易得的膠質(zhì)瘤呢，實(shí)際上叫做視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，當(dāng)然普通的顱內(nèi)的膠質(zhì)瘤呢，他也會得，但是最多好發(fā)的呢是視神經(jīng)的膠質(zhì)瘤，一般有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤之后呢，對于視力呢會有影響，同時視野呢會有缺失，定期呢要做頭顱的核磁共振，特別要掃到視神經(jīng)的走形區(qū)域，另外呢，也要監(jiān)測孩子的視力眼壓的變化。 呃，額部不。2023年01月07日160
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2022年12月30日303
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號
王江飛醫(yī)生的科普號
王江飛 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
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