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湯志偉副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5-8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。一、病因……二、膠質(zhì)瘤組織學分型……三、患者需要哪些檢查……四、膠質(zhì)瘤的治療方式……五、精準醫(yī)療的意義……六、放化療副作用，需要注意事項……七、隨訪的時間及意義2020年05月31日
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 大家好，我是中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生可操，今天我就簡單的和大家說一說膠質(zhì)瘤到底要怎么樣，才能夠確診那么有很多病友的話，拿著這個CT或者磁共振的片子，就來問這個診斷考慮是教折，那么我通過什么方法能夠確定呢，我能不能再做一些其他的這個檢查來進一步確定他到底是不是真正的就是膠質(zhì)瘤，或者說是交流的哪一個級別呢，還有的說還有的說那么我做現(xiàn)在比較貴一點的，比方說這個pad CAD或pad磁共振能不能夠確診呢，還有一些信息比較靈通的，他說哎，我們現(xiàn)在能不能通過液體活檢，比方說取一點血或者腦子葉組織來診斷這個交流呢。 那么總體上來說，目前對于交警的診斷的金標準，也是最準確的還是要通過病理診斷，通過病理診斷才能夠確定是不是膠質(zhì)瘤是膠質(zhì)瘤是哪一種類型，那么怎么樣才能拿到病理診斷呢，要得到病理診斷的話，必須要拿到腫瘤的這個組織。 所以說的話我們關(guān)鍵的就是通過腫瘤組織來獲得病例診斷，那么怎么樣，拿到腫瘤組織呢，中學生來講的話呢，就是通過活檢活檢的話，也有好幾種方式，一種叫單純的活檢有利于定向活檢和這個開顱活檢立體定向活檢的話呢，就是通過一個。 小甄傳及腦組織里當中取一部分，或者說比較少的這2020年05月06日987
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丁勝超副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 如何讀懂膠質(zhì)瘤的病理報告和分子檢測報告？在臨床工作中，膠質(zhì)瘤患者做完病理檢測后，很多患者不知道這些指標怎么看，經(jīng)常有患者家屬咨詢膠質(zhì)瘤的術(shù)后病理報告情況，“丁醫(yī)生，我爸這個IDH 突變是什么意思？是不是不好治？”“WHO四級是什么意思”下面我就給患友們介紹一下膠質(zhì)瘤患者的病例報告一些指標的意義。膠質(zhì)瘤病理報告主要有兩部分組成，一是診斷相關(guān)性描述，如大體觀察/免疫組化及分子特征等，二是病理診斷，包括膠質(zhì)瘤分類及WHO級別。2016年版世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類首次在以往組織學分型基礎上增加了分子分型來分類，標志著從依據(jù)鏡下特點的傳統(tǒng)病理診斷到分子診斷的轉(zhuǎn)變，是目前膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)。將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。Ⅰ級的有毛細胞型星形細胞瘤/室管膜下瘤/黏液乳頭型室管膜瘤等，惡性程度小，如果全切，可以治愈。Ⅱ級的有彌漫性星形細胞瘤，IDH 突變型/野生型/NOS, 少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型, 少突膠質(zhì)細胞瘤，NOS, 少突星形細胞瘤，NOS,多形性黃色星形細胞瘤等, 突變型預后更好，NOS為非特指。預后相對較好，平均生存期在7-10年左右，但也有向高級別轉(zhuǎn)化的可能性。Ⅲ級的間變性星形細胞瘤，IDH 突變型/野生型/NOS，間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型/NOS，間變性少突星形細胞瘤，NOS，間變性多形性黃色星形細胞瘤，間變性室管膜瘤。基本上都是“間變性”，平均生存期在1-3年，如果不手術(shù)，生存期較短。Ⅳ級的有膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）， IDH 野生型/突變型/NOS，彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M 突變型。平均生存期在15個月。常用的膠質(zhì)瘤免疫組化及分子標記包括如下：1. Ki-67是一種細胞增殖相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，作為判定增殖細胞數(shù)比例的指標，Ki-67蛋白存在于其染色陽性說明癌細胞增殖活躍，陽性標記指數(shù)越高，則惡性程度越高，預后越差，可通過免疫組化來檢測。2. IDH突變異檸檬酸脫氫酶（IDH）是三羧酸循環(huán)中的一種關(guān)鍵性限速酶，催化異檸檬酸氧化脫羧生成a-酮戊二酸及CO2，為細胞新陳代謝提供能量和生物合成的前體物質(zhì)。IDH基因家族包含3種異構(gòu)酶（IDH1，IDH2和IDH3），最常見IDH突變（IDH-R132H）是一種點突變，即132位精氨酸（R132）處突變?yōu)榻M氨酸（H），90%為IDH1突變，其余為IDH2突變。IDH突變在原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中發(fā)生率很低，但在繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤和低級別膠質(zhì)瘤中發(fā)生率很高，有突變的患者治療效果和預后更好?？梢杂脕龛b別膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)細胞增生。在基因水平，可采用焦磷酸測序，在蛋白質(zhì)水平，可采用免疫組化。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）臨床實踐指南將有無 IDH1/2 基因突變作為評估低級別膠質(zhì)瘤患者風險級別的指標之一。3. MGMT 啟動子甲基化O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）編碼一種O6-甲基鳥嘌呤的酶，其啟動子包括富含97個CG二核甘酸（CpG位點）的CpG島。MGMT 基因啟動子 CpG 島甲基化在判斷腦膠質(zhì)瘤患者預后及預測腫瘤對烷化劑藥物耐藥性方面具有重要意義。MGMT啟動子甲基化可以導致基因沉默和抑制蛋白合成，阻礙DNA修復。研究發(fā)現(xiàn)，具有MGMT啟動子甲基化的膠質(zhì)瘤患者對放療和化療更敏感，并具有更長的生存期。 MGMT 基因啟動子甲基化傾向于在替莫唑胺治療中獲益。焦磷酸測序法能夠高度精確地分析一個或多個 CpG 位點的甲基化序列單個位點的變化。4. 染色體1p/19q缺失狀態(tài)染色體1p/19q聯(lián)合性缺失是指1號染色體短臂和19號染色體長臂同時缺失，最早發(fā)現(xiàn)于少突膠質(zhì)細胞瘤樣本中。1p/19q聯(lián)合性缺失在少突膠質(zhì)細胞瘤中發(fā)生率為80%-90%，間變性少突膠質(zhì)細胞瘤中發(fā)生率為50%-70%，在彌漫性星形細胞瘤為15%，而在膠質(zhì)母細胞瘤中僅為5%。目前認為1p/19q聯(lián)合性缺失是少突膠質(zhì)細胞瘤的分子特征，是其診斷性分子標志物。對于有1p/19q 聯(lián)合缺失的少突或間變少突膠質(zhì)細胞瘤患者，推薦化療或聯(lián)合放化療。1p/19q 聯(lián)合缺失的膠質(zhì)瘤患者總生存期和無進展生存期較長。5. TERT 基因啟動子突變檢測端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（ Telomerase Reverse Transcriptase， TERT）是端粒酶復合物的催化中心， TERT 基因啟動子區(qū)突變可以增加端粒酶的活性，與腫瘤細胞旺盛的生長能力和無限分裂有關(guān)。最新研究表明：只攜帶 TERT 突變的 III-IV 級膠質(zhì)瘤患者多為原發(fā)性膠母細胞瘤，且預后不良；只攜帶 IDH1/2 突變的 III-IV 級膠質(zhì)瘤患者多呈現(xiàn)星形細胞形態(tài)；同時攜帶 TERT 和 IDH1/2 突變的膠質(zhì)瘤患者多呈現(xiàn)少突膠質(zhì)細胞形態(tài)，預后良好。6. BRAF 基因突變檢測BRAF 基因位于7q34，編碼一種絲/蘇氨酸特異性激酶，是多個信號通路重要的轉(zhuǎn)導因子，參與調(diào)控細胞內(nèi)多種生物學事件，如細胞生長/分化和凋亡。在多種腫瘤中存在突變，最為典型的是第 600 位氨基酸纈氨酸突變?yōu)楣劝彼?V600E)，該位點的突變導致 BRAF 激酶異常激活，并持續(xù)激活下游 MEK-ERK 信號通路，促進腫瘤細胞的生長增殖和轉(zhuǎn)移。 近年臨床試驗表明，維莫非尼（vemurafenib）在兒童膠質(zhì)母細胞瘤、毛細胞黏液樣星形細胞瘤、復發(fā)多形性星形細胞瘤等的治療中均也取得了較好的療效，提示 BRAF 突變的患者可選取維莫非尼可作為潛在靶向的治藥物。7. TP53基因突變TP53為抑癌基因，定位于染色體17p13.1，編碼蛋白稱為p53蛋白，p53蛋白能調(diào)節(jié)細胞周期和避免細胞癌變發(fā)生，超過50%的人類腫瘤涉及TP53基因突變的發(fā)生。TP53基因突變在低級別星形細胞瘤中發(fā)生率為50%-60%，繼發(fā)性GBM發(fā)生率為70%，原發(fā)性GBM發(fā)生率為25%-37%。目前p53蛋白可通過免疫組化檢測?；蛩娇赏ㄟ^PCR測序檢測TP53突變。建議：TP53突變在低級別星形細胞瘤和繼發(fā)性GBM中發(fā)生率高，有TP53突變的低級別膠質(zhì)瘤預后較差。8. H3K27M突變組蛋白（histone）常有多種變體，共分為5種亞基，分別為H1、H2A、H2B、H3和H4。主要參與基因表達的精細化調(diào)節(jié)，具有調(diào)節(jié)方式多種、不同變體具有不同的作用，其中最常見為翻譯后修飾，如組蛋白甲基化和乙?；?。H3主要有5種變體，分別為H3.1、H3.2、H3.3、CENP-A（centromere protein A，著絲粒蛋白-A）和H3t（睪丸特異性組蛋白）等，分別具有不同的功能。H3.3有兩個編碼基因分別為H3F3A（主要編碼具有復制獨立特點的組蛋白H3變體H3.3）和H3F3B，其中H3K27M突變主要發(fā)生在H3F3A上H3K27M。不可思議的是，兩個基因轉(zhuǎn)錄出的mRNA序列不一致，但表達后的成熟蛋白質(zhì)序列完全一致。組蛋白H3.3主要通過表觀調(diào)節(jié)影響基因的表達，主要參與細胞增殖、分化、減數(shù)分裂等多個生物學過程。最新研究發(fā)現(xiàn)，組蛋白H3.3特定位點的突變H3K27M導致氨基酸的改變與中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤發(fā)生密切相關(guān)，且具有明顯彌漫性生長的特點，惡性程度高。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其單獨分為一個新的類型。組蛋白H3.3突變中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、腦干及脊髓等）區(qū)域膠質(zhì)瘤中具有極高的表達，且常見于兒童和年輕成人，呈彌漫性生長，腫瘤惡性程度極高，預后極差。相關(guān)研究均顯示H3K27M突變在彌漫性中線膠質(zhì)瘤中獨特的基因突變模式。潛在獲益藥物 ONC201,Valproic acid.9. PTEN基因突變磷酸酯酶與張力蛋白同源物（PTEN）定位于染色體10q23.3，是蛋白質(zhì)絡氨酸磷酸酶基因家族成員，是重要的抑癌基因，也是繼TP53基因后另一個較為廣泛的與腫瘤發(fā)生關(guān)系密切的基因。PTEN蛋白是磷酸酶，它使蛋白質(zhì)去磷酸化而發(fā)揮作用，參與信號通路的轉(zhuǎn)導，在細胞生長/分裂的速度過快或分裂不受控制時，能夠調(diào)控細胞分裂周期，使細胞停止分裂并誘導凋亡，這些功能可阻止細胞的異常增殖進而限制腫瘤的形成。建議對WHO III級和IV級的膠質(zhì)瘤樣本檢測PTEN的突變。有PTEN突變的間變星形細胞瘤患者預后較差。 膠質(zhì)瘤的治療仍舊是一個世界性的難題，手術(shù)輔以放療和化療的標準化方案是目前腦膠質(zhì)瘤的主要治療手段，最近NCCN推薦了電場治療用于膠質(zhì)瘤，但預后仍然較差，上述也只是列舉了部分膠質(zhì)瘤免疫組化及分子標記，隨著分子水平研究的不斷深入，未來在細胞分子水平上針對已經(jīng)明確的致癌位點來設計相應的治療藥物稱為腦膠質(zhì)瘤臨床治療的新策略。 目前航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科，對膠質(zhì)瘤的規(guī)范化治療有豐富經(jīng)驗，同時有多臺先進的手術(shù)顯微鏡及無框架手術(shù)機器人系統(tǒng)，進行開顱手術(shù)及微創(chuàng)活檢，安全高效，在盡可能保證病人安全的情況下，達到臨床療效的最大優(yōu)化。2020年05月01日20874
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丁勝超副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤患者常見問題解答膠質(zhì)瘤是中樞系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，下面將膠質(zhì)瘤患者常提到的問題總結(jié)如下，希望能夠為廣大患者朋友提供幫助。1.我為什么會得膠質(zhì)瘤？這與我的工作環(huán)境有關(guān)系嗎？答：目前的醫(yī)學研究結(jié)果還無法解釋膠質(zhì)瘤的發(fā)病原因，也就是說，該疾病的病因尚不明確。目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。所以很難說發(fā)病與工作環(huán)境有關(guān)系。 2.我從什么時候患上這個病的？答：腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。對于膠質(zhì)瘤具體什么時候產(chǎn)生，多數(shù)情況下無法做出準確的預判，一般情況下，當腫瘤體積增大到一定程度或腫瘤生長在重要功能區(qū)，壓迫到重要的血管和神經(jīng)，導致臨床癥狀的時候，才容易被發(fā)現(xiàn)。因此當出現(xiàn)了明顯的頭痛，頭昏，伴有一側(cè)肢體無力的情況，最好到當?shù)蒯t(yī)院就診，查一個頭顱CT或者核磁，排除一下是否有膠質(zhì)瘤。 3.能夠確定我現(xiàn)在得的就是膠質(zhì)瘤嗎？會不會有別的可能性？答：膠質(zhì)瘤有特征性的影像學表現(xiàn)，根據(jù)患者的癥狀/體征，頭顱核磁平掃+增強的檢查或者頭顱CT,大多數(shù)膠質(zhì)瘤患者都能在術(shù)前得到相對明確的診斷。但與其他顱內(nèi)腫瘤一樣，想要明確的診斷，需要手術(shù)切除最終以來病理學檢查。 4.目前有哪些方式治療膠質(zhì)瘤？答：腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。單純手術(shù)治療膠質(zhì)瘤就像割韭菜一樣，割一茬長一茬，容易復發(fā)，所以需要聯(lián)合放療/化療。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標準治療。 膠質(zhì)母細胞瘤（ GBM）術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療方案。 5.若選擇手術(shù)治療，能夠采取微創(chuàng)手術(shù)的方式嗎？答：腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。一般來說，腫瘤切除是開顱手術(shù)，而活檢屬于微創(chuàng)手術(shù)。通常情況下膠質(zhì)瘤的手術(shù)是需要開顱手術(shù)直接切除腫瘤。但對于腫瘤廣泛浸潤生長或侵及雙側(cè)半球，無法滿意切除，或需要鑒別病變性質(zhì)時，這時候可采取活檢術(shù)，來取得病理性質(zhì)，以便于指導下一步治療。 6.手術(shù)風險大嗎？答：這是門診患者經(jīng)常問到的問題，也是神經(jīng)外科醫(yī)生比較難回答的問題，對于任何開顱手術(shù)而言，都是有一定風險的，通常神經(jīng)外科的手術(shù)就沒有太小的手術(shù)，一般來說，腫瘤體積越小，和功能區(qū)離的遠，患者身體狀態(tài)越好，年齡不大，基礎疾病不多，主刀醫(yī)生技術(shù)越熟練，所帶來的手術(shù)風險就越小。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，這里面包含了兩層意思，一個是最大范圍切除，因為膠質(zhì)瘤是惡性腫瘤，浸潤性生長，沒有邊界，所以要盡可能多切，盡量達到全切腫瘤。另一層意思就是安全切除，切除腫瘤同時要保護神經(jīng)功能，避免術(shù)后患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙，嚴重的情況如昏迷,偏癱,失語等。臨床指南推薦高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI T1增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標準。手術(shù)的目標是解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。 7.膠質(zhì)瘤不手術(shù)，有什么好辦法嗎？答：腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除。實際臨床工作中，很多患者家屬都恐懼手術(shù)，擔心手術(shù)留下后遺癥，實際上現(xiàn)在醫(yī)學越來越先進了，神經(jīng)外科一般都在顯微鏡下進行，細小的血管/神經(jīng)都放大了，看的清楚，才有可能保留正常的結(jié)構(gòu)，而且手術(shù)機械人等高科技技術(shù)的加持，開顱手術(shù)雖然有一定的風險，但開完顱并不是非死即殘，絕大多數(shù)患者都能安全的度過手術(shù)這一關(guān)。如果不手術(shù)，就沒有病理診斷，后續(xù)治療也沒有科學依據(jù)，而且手術(shù)直接切除腫瘤，解決腫瘤造成的壓迫癥狀。所以，在膠質(zhì)瘤的治療環(huán)節(jié)中，手術(shù)的首要地位還不能取代。2020年04月24日2355
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孫國臣副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 低級別膠質(zhì)瘤大多數(shù)患者因為癲癇發(fā)作，去醫(yī)院行顱腦磁共振后發(fā)現(xiàn)。此時患者往往沒有神經(jīng)功能丟失癥狀。一部分患者懼怕手術(shù)，一直觀望，幾年內(nèi)也沒什么不適表現(xiàn)。一部分患者接受手術(shù)，術(shù)后絕大多數(shù)在更長的時間內(nèi)也很平穩(wěn)。這些低級別膠質(zhì)瘤沒有明顯癥狀的患者中，部分患者在隨訪了幾年后就放松了警惕，復查間隔越來越隨意，甚至逐漸淪為癥狀為依據(jù)的隨訪，也就是沒有癥狀就一直不去醫(yī)院做復查。等到若干年后有了癥狀過后去醫(yī)院復查，此時往往已經(jīng)惡性進展了，變成了高級別膠質(zhì)瘤。高級別膠質(zhì)瘤的預后就比較差了。因此，我們要了解低級別膠質(zhì)瘤的自然史：一般低級別膠質(zhì)瘤經(jīng)過4-5年的冬眠期或者靜止期后惡性進展為高級別膠質(zhì)瘤。手術(shù)和術(shù)后的輔助治療可以顯著延緩惡性進展時間，病變可以長時間處在低級別階段。所以，低級別膠質(zhì)瘤隨訪的受益大多體現(xiàn)在4-5年以后。時間越靠后，復發(fā)或者惡性進展的可能性會增加，我們的隨訪更需要認真，嚴格按照最長半年時間間隔的要求，而不應該在隨訪了幾年后放松警惕，淪為癥狀依據(jù)隨訪。錯過了再次干預的最佳時機。2020年04月13日1890
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是腦膠質(zhì)瘤？ 腦膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質(zhì)細胞發(fā)生的一大類原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的總稱，是顱內(nèi)最常見的原發(fā)性腫瘤。腦膠質(zhì)瘤常見類型星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤等。這種基于腫瘤來源進行的分類，真正和患者的預后相關(guān)分類的是世界衛(wèi)生組織公布的分級標準。該標準依據(jù)腫瘤的惡性程度將膠質(zhì)瘤分為IIV級，級別越高惡性程度越高，預后就越差。在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件下：I級膠質(zhì)瘤多發(fā)生在兒童，是可以治愈的；Ⅱ級膠質(zhì)瘤可以長期生存，通常生存期在十年以上；Ⅲ級膠質(zhì)瘤平均生存期可達三年半，治療效果好的也可以長期生存；IV級膠質(zhì)瘤平均生存期為一年半，也有少數(shù)生存時間較長，有大約10%的患者可以生存5年以上。腦膠質(zhì)瘤有哪些癥狀？怎么檢查？ 膠質(zhì)瘤常見的癥狀主要有以下幾種：①成年后新的癲癇發(fā)作，就是老百姓常說的“抽瘋”，包括全身性及局限性發(fā)作，發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，有些表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常；②頭疼，通常呈緩慢、進行性加重的過程，后期少數(shù)可伴有嘔吐和食欲不振，也有老年人表現(xiàn)為急性頭疼，迅速伴有偏癱、不能講話等類似中風的癥狀；③精神癥狀，表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退，如反應遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差等；④少數(shù)患者表現(xiàn)為半身或單一肢體力量漸弱，或單側(cè)肢體感覺異常，逐步進展可能導致行走障礙或癱瘓。 當出現(xiàn)以上一種或幾種癥狀時不要以為是常見的腦供血不足，還是需要及時到醫(yī)院就診，檢查一下。CT和磁共振（MRI）是檢查腦部病變包括腦膠質(zhì)瘤的最常見檢查手段，其中CT可以快速篩查，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化，有鈣化的腦膠質(zhì)瘤往往預后較好；還可以與腦出血等急性病鑒別。磁共振檢查比CT費時，腦組織影像更清晰，是診斷膠質(zhì)瘤的首選檢查，對一些不典型的腫瘤可以加做磁共振波譜分析來協(xié)助診斷。但磁共振不能顯示腫瘤鈣化，所以不能完全替代CT。如果腦部CT和磁共振影像診斷考慮是膠質(zhì)瘤，一般要考慮治療了。如果沒有癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的、或癥狀輕微的、或是對治療尤其是手術(shù)很恐懼的可以觀察3-6月復查，出現(xiàn)癥狀、或癥狀加重、或復查磁共振見腫瘤在長大就及時就診治療。根據(jù)CT、磁共振包括磁共振波譜檢查，腦膠質(zhì)瘤術(shù)前定性診斷的準確率為70%90%，最終確診要依靠術(shù)后的病理檢查即切片化驗。腦膠質(zhì)瘤怎么治療？ 腦膠質(zhì)瘤的治療包括手術(shù)治療、放射治療包括伽馬刀或射波刀、藥物治療和其他治療。手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤治療的主要方法，一方面明確診斷，指導后續(xù)治療和判斷預后；另一方面切除腫瘤延長患者的生存期甚至治愈腫瘤，腫瘤切除越徹底患者預后越好，但手術(shù)的風險是最大的，包括麻醉風險、腦出血及感染等手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)帶來的腦功能損傷。 放射治療是用機器照射的辦法，通過放射線對腫瘤細胞進行殺傷，有分傳統(tǒng)的放療和立體定向放射治療（根據(jù)射線的種類分為常見的伽馬刀、X刀、射波刀、TOMO刀、質(zhì)子刀等），放療通常只在放射的區(qū)域起效，其效果包括短期的使腫瘤細胞壞死，以及促進腫瘤細胞凋亡、限制腫瘤細胞的生長環(huán)境及防止腫瘤細胞再生等長期的效果。放療最好在術(shù)后4周左右開始。 藥物治療化療、靶向治療和免疫治療。現(xiàn)在常用的膠質(zhì)瘤化療藥是口服的替莫唑胺，副作用很輕、病人容易接受?；熆梢院头暖熗竭M行，目前國際上對初治的膠質(zhì)瘤大多采用替莫唑胺同步放化療+6-12周期替莫唑胺化療。靶向治療藥物是目前研發(fā)的熱點，也是治療腫瘤的新希望，它通過識別腫瘤細胞特有的靶點表達，特異性的只對腫瘤細胞殺傷，從而減輕了治療副反應。膠質(zhì)瘤的靶向治療還處于探索階段，目前主要使用抗血管生成靶向藥如貝伐珠單抗單用或聯(lián)合化療藥治療復發(fā)膠質(zhì)瘤。免疫治療目前處于試驗階段，主要用于復發(fā)腫瘤的試驗治療。 此外，最新國外出現(xiàn)的電場治療非常值得期待，但非常昂貴，國內(nèi)尚未上市。2020年04月10日1730
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王拓副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多腦腫瘤病人做完手術(shù)會忽略腦腫瘤的手術(shù)后復查，且對復查的間隔時間是多少，復查時應該做什么檢查都不清楚，結(jié)果往往會事倍功半。那么，下面就為大家解說一下相關(guān)的問題。 復查的時候需要空腹嗎？需要抽血嗎？顱內(nèi)腫瘤病人除了垂體瘤復查的時候需要進行抽血化驗等檢查外，一般不需要進行抽血化驗檢查，所以病人多沒必要空腹去就診，可以美美的吃上一頓早餐后再去就診。 復查的時候基本都需要做什么檢查？能不能在外院提前做了檢查？顱內(nèi)腫瘤的復查一般需要做的檢查大致符合這幾點：1.大腦凸面腦膜瘤，多數(shù)只要做頭CT檢查就可以，必要時進行核磁檢查；2.其他部位的腦膜瘤和膠質(zhì)瘤則需要做頭部核磁檢查，必要時可能需要進行強化核磁檢查。 完全可以在當?shù)蒯t(yī)院或者基層醫(yī)院將上述檢查完成后，再去大醫(yī)院就診復查，因為在大醫(yī)院往往做核磁需要排隊等待好幾天，還得等結(jié)果，報告，有時需要跑好幾趟，為了節(jié)省時間，大可無需到大醫(yī)院進行檢查，完全可以在基層醫(yī)院完善檢查后再去就診。 復查的時間間隔大概是多少？這個根據(jù)腫瘤的良惡性來決定，一般良性腫瘤，最初1年一次，以后可以逐步延長到2-3年一次。而惡性腫瘤則至少3個月復查一次，必要時1個月復查一次。 復查時是否必需找做手術(shù)的醫(yī)師？原則上最好找自己的主治醫(yī)師進行復查，因為對你的病情最了解，有益于治療的連續(xù)性，可是若主治醫(yī)師外出或者其他原因不能接診時，也可以找別的醫(yī)師進行復診。 復查時需不需要帶上所有影像資料？復查時對你病情不斷變化的綜合判斷，最好把手術(shù)資料，前次復查的影像資料，全部帶上，有益于醫(yī)生對比，更好的判斷病情變化。 一定要重視術(shù)后的復查，千萬不要以為做完手術(shù)就萬事大吉了，復查對患者的后續(xù)治療是非常關(guān)鍵的一環(huán)。2020年02月11日2103
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李志強主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、腦膠質(zhì)瘤常規(guī)的影像學特征目前，神經(jīng)影像的常規(guī)檢查項目主要包括CT 和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)的組織均勻性、占位效應、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI 優(yōu)于CT。CT 主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值；特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等；病變累及的部位、水腫狀況及占位效應等。常規(guī)MRI 主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強度差異及占位效應，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI 不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。常規(guī)MRI 掃描主要獲取T1 加權(quán)像、T2 加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）及采用MRI 對比劑的強化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2 信號影,信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強掃描征象不一。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各個部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI 呈長T1、長T2 信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓,中線移位不明顯,腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI 信號明顯不均勻，呈混雜T1/ T2 信號影，周邊可見明顯的指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強化影。不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET 成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì);高級別腦膠質(zhì)瘤的代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì),但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18 F-FDG 代謝活性存在較大重疊（2 級證據(jù)）。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于18 F-FDG，但仍存在一定重疊。臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET 確定病變代謝活性最高的區(qū)域。與11 C-MET 相比，18FFDG具有更高的信噪比和病變對比度（2 級證據(jù)）。PET 聯(lián)合MRI 檢查比單獨MRI 檢查更能準確界定放療靶區(qū)（1 級證據(jù)）。相對于常規(guī)MRI 技術(shù)，氨基PET 可以提高勾畫腫瘤生物學容積的準確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細胞浸潤/ 侵襲的腦組織（在常規(guī)MRI 圖像上可無異常發(fā)現(xiàn)），并將其納入到患者的放療靶區(qū)中（2 級證據(jù)） 。18 F-FDG PET 由于腫瘤/ 皮質(zhì)對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)（2 級證據(jù)）。神經(jīng)外科醫(yī)生對神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)（包括重要動脈、皮質(zhì)靜脈、皮質(zhì)功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等） 的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學特征等，這對制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方案具有重要的作用；其次是對神經(jīng)影像學提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對周邊腦組織的侵襲程度等，這對患者術(shù)后的綜合療效評估具有關(guān)鍵作用。多模態(tài)MRI 可提供腫瘤的血液動力學、代謝、神經(jīng)纖維組織受累狀況和皮質(zhì)功能區(qū)等信息，對于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、確定手術(shù)邊界、預后判斷、監(jiān)測治療效果及明確有無復發(fā)等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個重要補充。二、腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷1. 腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮質(zhì)下,其大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，MRI 表現(xiàn)多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG 代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學上可以根據(jù)病變的大小、病變累及的部位、增強表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。2. 腦內(nèi)感染性病變：腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤相鑒別。兩者均有水腫及占位征象，MRI 增強呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)；而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。3. 腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，MRI 增強掃描可見結(jié)節(jié)樣強化影，診斷性治療后復查病變明顯縮小，易復發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。4. 淋巴瘤：對于免疫功能正常的患者,淋巴瘤的MRI 信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見,增強呈明顯均勻強化。18F-FDG 代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。5. 其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：包括中樞神經(jīng)細胞瘤等?？梢愿鶕?jù)腫瘤的發(fā)生部位、MRI 增強表現(xiàn)進行初步鑒別診斷。三、腦膠質(zhì)瘤的影像學分級1. 常規(guī)MRI檢查：除部分Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤（如多形性黃色星形細胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）外，高級別腦膠質(zhì)瘤的MRI 常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI 有無強化及強化程度受到諸多因素影響，如使用激素、對比劑的注射量、機器型號及掃描技術(shù)等。2. 多模態(tài)MRI 檢查：包括DWI、PWI 及MRS 等。DWI 高信號區(qū)域提示細胞密度大,代表高級別病變區(qū)；PWI 高灌注區(qū)域提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS 中膽堿（Cho）和Cho/ N-乙酰天門冬氨酸（NAA）比值升高，與腫瘤級別呈正相關(guān)。3.F-FDG PET：腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度,因此建議采用氨基酸PET 腦顯像評價腦膠質(zhì)瘤級別（2 級證據(jù)）。 11C-MET PET 評估準確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET 代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/ 低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊（2 級證據(jù)) 。必要時建議使用18 FFDG PET 動態(tài)成像分析，以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學分級。四、腦膠質(zhì)瘤治療后的影像學評估腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24 ～72 h 內(nèi)需復查MRI（平掃+增強）,以評估腫瘤的切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學評價參見神經(jīng)腫瘤臨床療效評價方法（RANO標準）。腦膠質(zhì)瘤按照復發(fā)部位分為原位復發(fā)、遠處復發(fā)和脊髓播散等，其中以原位復發(fā)最為多見 。組織病理學檢查仍然是該病診斷的金標準。假性進展多見于放/ 化療后3 個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10 ～18 個月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET 對鑒別治療的相關(guān)變化（假性進展、放射性壞死）和腫瘤復發(fā)/ 進展的準確度較高（2 級證據(jù)）。放射性壞死多見于放療3 個月后,目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/ 復發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET 用于評價術(shù)后腫瘤復發(fā)和放射性壞死較MRI 優(yōu)勢不明顯,氨基酸PET 用于鑒別腫瘤進展和治療的相關(guān)反應具有較高的靈敏度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤,18F-FDG PET 不適用于評價腫瘤的治療反應,而氨基酸PET 的評價作用也有限（1 級證據(jù)） 。定期行MRI 或PET 檢查,有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/ 復發(fā)?！D(zhuǎn)自《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018版）》2019年12月02日8811
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孫崇然主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤容易復發(fā)，所以膠質(zhì)瘤患者應該經(jīng)常復查隨訪，有的患者對復查隨訪做磁共振的時間間隔不太清楚。 一般來說，做完手術(shù)之后72小時之內(nèi)應該復查一次，因為超過72小時在病灶周圍會形成異常，強化，就看不清楚有沒有完全切除。 做放療之后的兩到六個月要復查一次。 此后的復查頻率是因人而異的，一般來說，按照國際的指南，對于高級別膠質(zhì)瘤。 三年之內(nèi)每兩到四個月復查一次三年之后每半年復查一次，對于低級別膠質(zhì)瘤，五年之內(nèi)，每三到六個月復查一次五年之后每年復查一次。 如果有新的癥狀出現(xiàn)，比如癲癇異常的頭痛，言語不清的應該找醫(yī)生決定是不是應該做磁共振復查就不要按照原來的時間表了。2019年10月18日5697
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孫崇然主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤在復查的過程中會出現(xiàn)一種現(xiàn)象，叫假性進展，假性進展不一定是壞事情，他日后往往會更好一些。 假性進展是怎么形成的呢，做膠質(zhì)瘤手術(shù)，他之后往往要進行輔助放化療。 放化療對局部的腦組織是一種破壞作用，所以當做磁共振復查的時候造影劑會進入這個區(qū)域，它就會形成異常增強的病灶，實際上并不是腫瘤的復發(fā)，所以我們叫假性進展。 怎么判斷假性進展呢，我們一般給患者做磁共振灌注掃描。 就是看病灶里邊的血液是不是豐富，如果是腫瘤復發(fā)，他需要的血液比正常的腦組織多，所以血液是豐富的，而在假性進展的病灶里面，不僅腦組織被破壞了血管結(jié)構(gòu)也被破壞了，所以他的血液是不豐富的。 任何檢查都不能100%的確認假性進展，只能說磁共振灌注掃描它的準確性還是比較高。2019年10月16日5586
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