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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 引言很多人對腦膠質(zhì)瘤談虎色變，認為它就是惡性程度最高的“腦癌”，復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院的吳勁松教授卻提出了一個大膽的新觀念，低級別的腦膠質(zhì)瘤應(yīng)該稱之為慢性的腫瘤性疾病。因此，腦膠質(zhì)瘤的分類對我們清楚的認識這一疾病有非常重要的意義。傳統(tǒng)腦膠質(zhì)瘤根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)學、腫瘤細胞的惡性程度以及腫瘤所處的部位進行分類，按腫瘤細胞在病理學上的惡性程度分為：Ⅰ～Ⅳ級。低級別膠質(zhì)瘤指的是二到三級的膠質(zhì)瘤，組織病理學上稱為lower grade。隨著分子生物學的發(fā)展，分子病理診斷的興起，腦膠質(zhì)瘤的分子分型越來越重要，最新2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南中強調(diào)了這點。這時候再談低級別膠質(zhì)瘤有可能包含兩層意思，一個是按組織病理學分類主要為二級的，部分為三級的膠質(zhì)瘤，符合lower grade較低級別的膠質(zhì)瘤；第二個就是分子病理預(yù)后指標是比較優(yōu)越的，比如IDH突變，1p/19q共缺失的，ATRX突變等，這一類的病人預(yù)期壽命可以在10年以上。所以我們現(xiàn)在強調(diào)膠質(zhì)瘤也要做分子診斷，不能滿足于一個普通的組織病理學診斷，要結(jié)合分子診斷結(jié)果，比如熒光定量PCR、FISH、一代、二代測序，這些方法都已寫進2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南中。腦膠質(zhì)瘤中涉及的分子標志物(一)IDH突變異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase）IDH，有三種異構(gòu)酶形式（IDH1/2/3），IDH1/2存在于體細胞突變，是腫瘤早期發(fā)生的現(xiàn)象。目前認為IDH突變是低級別膠質(zhì)瘤(星形細胞瘤，少突膠質(zhì)瘤)和繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）的重要標記物。具有顯著的預(yù)后價值：存在IDH基因突變的患者預(yù)后較好，無進展生存期和總生存期也較長。IDH野生型患者的預(yù)后則較差，無進展生存期和總生存期相對較短。IDH 突變狀態(tài)可輔助診斷膠質(zhì)瘤。檢測方法：sanger測序、R132H抗體IHC。(二)MGMT 啟動子甲基化六氧-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine-DNA-methyltransferas,MGMT) 是一種重要的DNA修復(fù)酶，能夠迅速修復(fù)由烷化劑藥物引起的DNA烷基化損傷,從而使細胞對烷化劑產(chǎn)生耐受。MGMT基因啟動子富含CpG島，正常處于非甲基化狀態(tài)，甲基化MGMT在腦膠質(zhì)瘤組織中的表達與腫瘤的耐藥性有關(guān)，MGMT 啟動子甲基化提示膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）患者預(yù)后較好。檢測方法：高分辨率熔解曲線(High Resolution Melt,HRM) PCR法(三)染色體 lp/19q 共缺失在膠質(zhì)瘤中，1p和19q的缺失與腫瘤中的少枝膠質(zhì)細胞成分有關(guān)，在低級別膠質(zhì)瘤中，70％的少突膠質(zhì)瘤和60％的間變性少突膠質(zhì)瘤中可檢測到二者的共缺失異常。共缺失患者對放療和化療效果好，提示著較長生存期，預(yù)后相對良好。檢測方法：熒光原位雜交（FISH）、基于雜合性缺失分析的聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR) 和陣列比較基因組雜交(CGH)。推薦采用FISH法。(四)TERT啟動子突變端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(Telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動子區(qū)突變，是近年來發(fā)現(xiàn)的另1個膠質(zhì)瘤分子標志物，突變主要集中在啟動子區(qū)的C228T和C250T兩個位點，總突變率在50%左右。在原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中TERT突變可達58%以上，繼發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤中占28%。在IDH突變亞群中，TERT突變的患者預(yù)后更好，在IDH野生亞群中，TERT突變患者的預(yù)后反而更差。檢測方法：對外顯子區(qū)域進行PCR，Sanger測序。(五)EGFR 擴增和 EGFRvⅢ重排表皮生長因子受體( epidermal growth factorreceptor，EGFR)基因定位于染色體7p12，編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體( EGFR/Erb/Herl)。EGFR基因變異普遍發(fā)生腫瘤細胞中，在腦膠質(zhì)瘤中也有很高的發(fā)生率。間變性星形細胞瘤中EGFR擴增的發(fā)生率為17%，GBM中的發(fā)生率為50%- 60%，由于小細胞GBM中EGFR擴增很普遍，據(jù)此能鑒別診斷小細胞GBM與高級別的少突膠質(zhì)細胞瘤。在臨床上，60歲的CBM患者伴隨EGFR擴增提示預(yù)后不良。存在ECFR擴增的腫瘤可以伴發(fā)其他EGFR基因的改變，最常見的是外顯子2-7框內(nèi)缺失形成的EGFRvⅢ重排，EGFRvⅢ重排在GBM患者的發(fā)生率為20% - 30%。EGFR的擴增會導(dǎo)致EGFRvⅢ成為截斷體蛋白，從而不能綁定配體的短胞外區(qū)。EGFRvⅢ重排能夠激活下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。EGFRvⅢ重排是否與預(yù)后相關(guān)還存在著爭議，但是長期來看，有EGFRvⅢ重排的患者預(yù)后有差的趨勢。檢測方法：EGFR擴增：FISH法；EGFRvⅢ重排：實時定量PCR，IHC，多重探針依賴式擴增技術(shù)。推薦FISH檢測EGFR重排。(六)PTEN 基因突變磷酸酯酶與張力蛋白同源物( phosphatase andtensin homolog，PTEN)，定位于染色體lOq23.3，PTEN是重要的抑癌基因，參與信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，在細胞生長、分裂的速度過快或者分裂不受控制時，能夠調(diào)控細胞分裂周期，使細胞停止分裂并誘導(dǎo)凋亡，這些功能可以阻止細胞的異常增殖進而限制腫瘤的形成。PTEN基因是眾多腫瘤預(yù)后的評價指標，PTEN參與了RTK/PI3K通路，86%的GBM患者會有包括PTEN基因缺失和突變的RTK/PI3K通路基因的改變。在原發(fā)性GBM中PTEN的點突變率為26% - 34%。間變性星形細胞瘤(18%)突變率明顯少于GBM。有PTEN突變的間變性星形細胞瘤患者預(yù)后較差。檢測方法：對外顯子區(qū)域進行 PCR，Sanger 測序。(七)TP53 基因突變TP53為抑癌基因，定位于染色體17p13.1，編碼蛋白稱為p53蛋白。p53蛋白能調(diào)節(jié)細胞周期和避免細胞癌變發(fā)生。超過50%的人類腫瘤涉及TP53基因突變的發(fā)生。TP53基因突變在低級別星形細胞瘤中發(fā)生率為50% - 60%，在少突膠質(zhì)細胞瘤中TP53基因突變發(fā)生率很低，混合性少突星形細胞瘤發(fā)生率為40%，繼發(fā)性GBM發(fā)生率為70%，原發(fā)性GBM發(fā)生率為25% -37%。TP53 突變在低級別星形細胞瘤和繼發(fā) GBM 中發(fā)生率高。有 TP53 突變的低級別膠質(zhì)瘤預(yù)后較差。但是對GBM而言并沒有預(yù)測價值。檢測方法：對外顯子區(qū)域進行PCR，Sanger測序檢測TP53突變。(八)BRAF 融合和點突變BRAF基因位于7q34，是RAF家族的成員之一，RAF家族還包括ARAF和RAFl( CRAF)基因，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細胞內(nèi)多種生物學事件，如細胞生長、分化和凋亡等。BRAF基因的串聯(lián)重復(fù)導(dǎo)致了基因的融合，如KIAA1549-BRAF和FAM13IB-BRAF（少見）。KIAA1549-BRAF融合在毛細胞型星形細胞瘤中高發(fā)（50% - 70%），而在其他級別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤中極為少見。檢測有KIAA1549-BRAF融合則高度提示為毛細胞型星形細胞瘤。可作為與CBM區(qū)分的重要的診斷標志物。另外，各個級別的膠質(zhì)瘤中，均檢測到了BRAF V600E突變。多形性黃色瘤型星形細胞瘤中約有60% - 70%發(fā)生該突變，是突變最多的一種星形細胞瘤。在毛細胞型星形細胞瘤中發(fā)生率為10%，其他膠質(zhì)瘤中少見。KIAA1549-BRAF 融合基因和 BRAF V600E 突變與毛細胞型星形細胞瘤密切相關(guān)，具有很強的診斷價值;是靶向治療的標志物。檢測方法：KIAA1549-BRAF基因融合：FISH法，實時定量PCR；BRAF V600E突變：免疫組織化學，焦磷酸測序。(九)CDKN2ACDKN2A基因位于9號染色體短壁上，9p21，是一個腫瘤抑癌基因。 CDKN2A基因純合性缺失可見于11%Ⅱ級 ，47%Ⅲ級，和60%Ⅳ級膠質(zhì)瘤，發(fā)生于18%原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤和43%的復(fù)發(fā)性腦膠質(zhì)瘤中，與腫瘤進展相關(guān)，為預(yù)后膠質(zhì)瘤預(yù)后不良因子。檢測方法：采用FISH法進行 CDKN2A/CEP 9檢測。(十)H3K27M WHO（2016）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類在彌漫星形細胞和少突膠質(zhì)細胞腫瘤中新增H3K27M突變型彌漫中線膠質(zhì)瘤。H3K27M突變型彌漫中線膠質(zhì)瘤是伴有組蛋白H3K27M突變的浸潤性生長的膠質(zhì)瘤，常位于中線結(jié)構(gòu)（腦干、丘腦和脊髓），少見第三腦室、下丘腦、松果體和小腦，可伴有軟腦膜播散及周圍腦組織浸潤，類似大腦膠質(zhì)瘤病癥狀。無明顯性別差異，主要發(fā)生兒童，也可見于成人，中位年齡5～11歲，橋腦部位發(fā)生年齡較早，平均約7歲，丘腦部位發(fā)生年齡平均約11歲，脊髓部位多發(fā)生于成人。臨床病程較短（1～2個月），常見顱壓增高、多顱神經(jīng)病、長束征，共濟失調(diào)、運動減弱/偏癱、步態(tài)失調(diào)。核磁檢查通常T1低信號和T2高信號，對比增強后壞死或出血可顯示，評測與周圍血管、腦室及腦組織浸潤的情況。結(jié)語近年來，膠質(zhì)瘤的分子生物學分型越來越得到專家們的重視，相信會有越來越多的病人受益于此，當然這需要依賴技術(shù)與病理醫(yī)生共同努力。2017年02月22日
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馮富強副主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 通常來說，影像學的診斷分為：肯定性診斷、否定性診斷和可能性診斷。 膠質(zhì)瘤，常見者包括星形細胞瘤、少校膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等。你說的分級可能是指星形細胞瘤的I-IV級，影像學上，I級 毛細胞型星形細胞瘤 以囊結(jié)型最多見，絕大多數(shù)位于小腦半球，平掃呈低密度、等密度或混雜密度．視囊內(nèi)容物而定，如為單純液體，則呈均勻低密度，如有較新鮮出血或蛋白含量高，則呈較高密度，邊界清楚，一般無水腫。增強掃描，呈環(huán)狀強化，有壁結(jié)節(jié)。實體型者多呈低密度，約10％有鈣化。多為斑片或小點狀鈣化，增強掃描見不均勻強化。II級 低度星形細胞瘤 平掃呈等或低密度，局灶性或彌漫涅潤性生長，15％—20％可見鈣化灶，出血、壞死少見，周圍多無水腫。增強掃描，病灶多強化不明顯或見輕發(fā)不均勻強化。III級 間變性星形細胞瘤 平掃多呈以低密度為主的混雜密度，少數(shù)呈等或稍高密度，常有出血、壞死及囊變，鈣化少。病灶邊緣不清，可見不同程度水腫，有占位效應(yīng)。增強掃描見腫瘤明顯不均勻強化，也可呈環(huán)狀強化，難與多形性膠質(zhì)母細胞瘤區(qū)分。IV級 多形性膠質(zhì)母細胞瘤 平掃呈混雜密度，95％以上病灶中央因壞死囊變而呈低密度。出血常見，鈣化罕見。邊緣不清，周圍水腫明顯，占位效應(yīng)顯著。腫瘤常跨越中線生長浸潤對側(cè)大腦半球，典型者呈蝴蝶狀，一般為單發(fā)，少數(shù)也可為多發(fā)，增強掃描示腫瘤實質(zhì)部分明顯強化，可呈此環(huán)狀，壁厚而不規(guī)則，可見壁結(jié)節(jié)。需強調(diào)的是：典型病變可能有不典型的影像學表現(xiàn)，在我們追蹤病例中很多I-II級影像學表現(xiàn)的病理微III-IV級，當然病理取材也很有關(guān)系，因此，我們既要做到在典型的影像學表現(xiàn)中分級，還要做到適可而止。 所以影像學表現(xiàn)只能提供給我們相關(guān)線索，病理檢查才是金標準。2012年04月17日6349
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林松主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1p/19q聯(lián)合缺失是病人1號染色體和19號染色體同時缺失了一部分，也是少枝膠質(zhì)細胞來源腫瘤的標記物。在星形細胞腫瘤、少枝星形細胞腫瘤和少枝膠質(zhì)細胞腫瘤中1p/19q聯(lián)合缺失的發(fā)生率分別為19.3%、50.0%和80.8%。檢測1p/19q狀態(tài)意義有二：一是作為診斷少枝膠質(zhì)細胞來源腫瘤的分子病理學依據(jù)，尤其是在一些難以鑒別的顱內(nèi)腫瘤；二是作為選擇治療方式、評價化療療效和生存預(yù)后的分子標記物。與同一病理類型的無缺失患者相比，1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療有更高的敏感性和更長生存期，部分患者僅采用化療也能達到同放化療一樣的效果。因此美國NCCN腫瘤臨床應(yīng)用指南已將化療作為1p/19q缺失患者必不可少的標準治療方式之一。2012年01月13日5267
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劉正言主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 低級別膠質(zhì)瘤常發(fā)生在年輕成人，平均年齡為40歲。診斷明確前出現(xiàn)癲癇和長期癥狀是其典型表現(xiàn)。然而，病人也可表現(xiàn)占位效應(yīng)的癥狀，如：頭痛、肢體無力等局灶性癥狀、行為和個性改變、視覺功能缺失、語言障礙。雖然可突然出現(xiàn)顱高壓和占位效應(yīng)引起的癥狀和體征，但并不常見。生長于大腦或小腦半球的毛細胞型星形細胞瘤，其典型影像學表現(xiàn)是強化結(jié)節(jié)及與腫瘤相連的囊腔。這種腫瘤也可位于視路或中腦被蓋，但囊性變不常見。彌漫性低級別星形細胞瘤通常位于幕上額區(qū)，計算機斷層掃描（CT）表現(xiàn)為等密度或低密度占位性病灶，伴輕微強化或不強化。但在磁共振成像（MRI）上則表現(xiàn)為T1加權(quán)相呈不強化的低信號，T2加權(quán)相呈高信號。少枝膠質(zhì)瘤在CT上可見鈣化，其MRI表現(xiàn)類似其它低級別膠質(zhì)瘤，像彌漫性低級別星形細胞瘤一樣，該腫瘤通常也不強化。雖然根據(jù)MRI或CT的“典型”表現(xiàn)，診斷為低級別膠質(zhì)瘤而進行活檢或切除，一般可得出一致的病理學結(jié)論，但在準確性方面，僅根據(jù)MRI或CT表現(xiàn)進行腫瘤分級尚存局限性。 Barker等對MRI表現(xiàn)為典型低級別膠質(zhì)瘤的病人進行活檢，發(fā)現(xiàn)：隨病人年齡遞增，高級別膠質(zhì)瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)遞增趨勢。其它研究也認為常規(guī)影像學在正確判斷低級別膠質(zhì)瘤的組織學改變方面尚存在局限性。雖然多數(shù)非毛細胞型低級別膠質(zhì)瘤在CT或MRI上無強化表現(xiàn)，但近1/3的腫瘤可表現(xiàn)一定程度的強化。這種強化通常為小的斑片狀。若CT或MRI出現(xiàn)明顯強化，尤其伴中央?yún)^(qū)壞死者，一般提示為進展性腫瘤。對一些但并非所有病理診斷為低級別膠質(zhì)瘤的病人來講，造影劑強化被認為是一種不良的預(yù)后因素。Daumas-Duport等提出應(yīng)把影像學上的強化看作是微血管增殖的大體表現(xiàn)，且該腫瘤應(yīng)屬惡性。診斷明確的低級別少枝膠質(zhì)瘤病人在隨訪和監(jiān)護過程中可能出現(xiàn)惡變，臨床上表現(xiàn)病情惡化征象，影像學檢查見腫瘤生長速度加快。若以前沒有強化表現(xiàn)的低級別膠質(zhì)瘤出現(xiàn)新的強化灶，應(yīng)特別當心腫瘤惡變。Pirzkall等曾用三維磁共振波譜（MRS）對20例低級別膠質(zhì)瘤病人進行腫瘤代謝性改變的影像研究，并用膽堿/N－已酰基－天門冬氨酸指數(shù)（CNI）來勾畫具有代謝活性的腫瘤邊界。CNI≥2的區(qū)域被認為是腫瘤活性區(qū)域。應(yīng)用這種方法確定的腫瘤生物活性體積與腫瘤解剖體積（T2加權(quán)相測定的體積）之間呈相關(guān)性，且所有病人CNI（分為小、中、大）在星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)瘤和混合性膠質(zhì)瘤中十分相似?？傮w講，腫瘤生物活性體積與腫瘤解剖體積十分吻合，因為在55%病人中二者一致，在另外的45%病人中，有小部分生物活性體積（平均2.3 mL）超出腫瘤的解剖體積（最大范圍13 mm），而這部分超出的體積與腫瘤沿傳導(dǎo)束和胼胝體擴散的體積有關(guān)。因此，作者提出基于CNI測定的腫瘤生物活性體積有助于確定立體定向活檢和手術(shù)切除的腫瘤范圍。更有人認為用MRS確定的腫瘤邊界正好包括了腫瘤的侵襲性部分，因此可采用適行技術(shù)或調(diào)強技術(shù)對這部分腫瘤實施高劑量放射治療。Croteau等通過對腫瘤MRS變化和立體定向活檢的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)在確定腫瘤邊界和侵潤范圍的準確性方面，MRS優(yōu)于常規(guī)MRI。Fuss等應(yīng)用動態(tài)增強MRI研究低級別膠質(zhì)瘤的預(yù)后和腫瘤血管生成的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)放療后腫瘤內(nèi)高血容量的部分可出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，且大于40Gy放療后的6-12個月可出現(xiàn)正常腦和腫瘤的血容量下降（平均下降30%）。由于這些變化在不強化的腫瘤也可測出，提示應(yīng)用動態(tài)增強MRI有助于發(fā)現(xiàn)那些血管形成增加的腫瘤，并提示預(yù)后不良。其它影像學檢查可用于制定放療計劃和治療后隨訪，如：正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和單光子發(fā)射CT（SPECT）。MRS、PET或SPECT已用于測定血容量和代謝活性，而血容量增加和代謝活性加強不僅與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，而且有助于區(qū)別腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死。2011年10月30日10444
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膠質(zhì)瘤診療規(guī)范膠質(zhì)瘤診療規(guī)范前言膠質(zhì)瘤（glioma）是顱內(nèi)最多見的腫瘤，在國內(nèi)占35.26%-60.96%(平均44.69%)，國外也類似這個比例。目前，國內(nèi)膠質(zhì)瘤的診斷和治療缺乏統(tǒng)一標準。本規(guī)范適用于大腦半球、小腦、腦干及腦深部膠質(zhì)瘤。目錄前言..................................................................................................Ⅱ一、概述............................................................................................1二、術(shù)語和定義...............................................................................1三、膠質(zhì)瘤診治流程.......................................................................1四、膠質(zhì)瘤診斷規(guī)范說明...............................................................2（一）診斷依據(jù).......................................................................2（二）診斷...................................4（三）膠質(zhì)瘤的分類和惡性程度分級..............5（四）鑒別診斷................................5五、膠質(zhì)瘤的治療規(guī)范說明..........................................................5（一）手術(shù)治療.......................................................................5（二）放射治療.......................................................................9（三）化學治療.....................................................................11（四）聯(lián)合治療.....................................................................11（五）其它.............................................................................11六、隨訪..........................................................................................12附件AWHO源于神經(jīng)上皮組織的腫瘤分類.................................13附件B中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的WHO惡性程度分級系統(tǒng)..............15一、概述為了規(guī)范診治流程，改善膠質(zhì)瘤患者預(yù)后，制定了本規(guī)范。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對膠質(zhì)瘤的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范。神經(jīng)上皮性腫瘤（tumorsofneuroepithelialtissue）統(tǒng)稱膠質(zhì)瘤（glioma），包括星型細胞瘤、少圖膠質(zhì)細胞瘤、混合性膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脈絡(luò)叢腫瘤、不明起源的神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤、神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤、成神經(jīng)細胞腫瘤、松果體實質(zhì)腫瘤、胚胎性腫瘤。三、膠質(zhì)瘤診療流程排除診斷確定診斷膠質(zhì)瘤門診疑似膠質(zhì)瘤患者定期隨訪隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的膠質(zhì)瘤（glioma）是顱內(nèi)最多見的腫瘤，在國內(nèi)占35.26%-60.96%(平均44.69%)，國外也類似這個比例。目前，國內(nèi)膠質(zhì)瘤的診斷和治療缺乏統(tǒng)一標準。本規(guī)范適用于大腦半球、小腦、腦干及腦深部膠質(zhì)瘤綜合治療不可切除可手術(shù)切除可切除性評估影像學檢查組織或病理學查圖1膠質(zhì)瘤規(guī)范化診療流程四、膠質(zhì)瘤診斷規(guī)范說明（一）診斷依據(jù)1.病史：疾病發(fā)展進程存在較大差異，大多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤呈慢性病程，但如病變位于腦脊液循環(huán)通路附近或功能區(qū)，可因繼發(fā)腦積水或癲癇發(fā)作導(dǎo)致病程相對較短，甚至表現(xiàn)為急性過程。高級別膠質(zhì)瘤可為急性、亞急性起病。在患者病史的采集過程中，注意有無既往其他部位腫瘤病病史，有無家族腫瘤病病史或遺傳病病史。2.癥狀與體征：分為一般顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和局灶性癥狀與體征。（1）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腫瘤體積的增大或周圍組織的水腫引起顱內(nèi)壓增高，通常呈緩慢、漸進性加重過程，典型表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐和眼底視乳頭水腫。如腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路，可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高晚期，可造成失明，眼底檢查可見乳頭水腫或合并繼發(fā)性萎縮。老年人因腦萎縮，顱內(nèi)空間相對增大，故顱內(nèi)壓增高可相對不明顯。（2）局灶性癥狀與體征：①大腦半球膠質(zhì)瘤：腫瘤位于功能區(qū)或其附近，早期可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位表現(xiàn)如下：a.錐體束損傷表現(xiàn)：腫瘤對側(cè)半身或單一肢體力弱，并漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失，繼而病變對側(cè)腱反射亢進、肌張力增高和病理反射陽性；b.感覺異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等異常；c.失語和視野改變?如腫瘤位于優(yōu)勢半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)；d.精神癥狀?表現(xiàn)為人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差，也可有脾氣暴躁、易激動或欣快等；e.癲癇發(fā)作包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始，有些表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常。②小腦膠質(zhì)瘤：腫瘤位于小腦半球、蚓部，或者橋小腦角等處，引起相應(yīng)表現(xiàn)如下：a.小腦半球：表現(xiàn)為患側(cè)肢體共濟失調(diào)，如指鼻試驗、跟膝試驗不準，輪替試驗緩慢笨拙等。b.小腦蚓部：表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，如步行時兩足分離過遠、步態(tài)蹣跚等。c.小腦腦橋角癥狀：病變同側(cè)中、后組顱神經(jīng)癥狀，如耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、面肌麻痹、聲音嘶啞、進食嗆咳，病變側(cè)小腦性共濟失調(diào)等。③腦干膠質(zhì)瘤：表現(xiàn)為多發(fā)顱神經(jīng)功能缺損、長傳導(dǎo)束體征、共濟失調(diào)，或任何兩種體征的合并出現(xiàn)，如出現(xiàn)眼球運動障礙、復(fù)視、面癱、聲音嘶啞、步態(tài)不穩(wěn)，以及交叉性麻痹，病變側(cè)顱神經(jīng)周圍性麻痹、病變對側(cè)肢體中樞性麻痹。④三腦室后部膠質(zhì)瘤：腫瘤位于第三腦室后部松果體區(qū)，主要引起腦脊液循環(huán)障礙所致顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，累及周圍組織可出現(xiàn)局部體征。a.四疊體癥狀：雙眼上視障礙；瞳孔對光反射及調(diào)節(jié)障礙；聽力障礙等等。b.小腦體征：腫瘤向下發(fā)展壓迫小腦上蚓部，引起步態(tài)、持物不穩(wěn)，水平眼球震顫等。3、輔助檢查。膠質(zhì)瘤的診斷以影像學檢查為主：主要依據(jù)增強CT或MRI，另外有條件的醫(yī)院可選MRS、fMRI、PET、MEG等進行進一步鑒別或功能診斷。CT、MRI可根據(jù)腫瘤的直接和間接影像進行診斷，包括腫瘤組織自身的異常密度和信號區(qū)，以及腫瘤對腦室和腦池系統(tǒng)的壓迫移位來判斷。多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤在CT及MRI片上不增強，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)像為低信號。而惡性膠質(zhì)瘤一般可增強，T2加權(quán)像為高信號，且瘤周水腫組織也呈高信號。（二）診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)高壓癥狀和體征以及局部病灶引發(fā)的癥狀和體征可初步診斷。明確診斷需根據(jù)影像學檢查結(jié)果判定。（三）膠質(zhì)瘤的分類和惡性程度分級參照WHO公布的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類和惡性程度分級標準。（見附件A、附件B）（四）鑒別診斷1.腦寄生蟲病：患者多有感染源接觸史，蟲卵病原學檢查及血清補體結(jié)合試驗可呈陽性結(jié)果。2.轉(zhuǎn)移瘤:患者多有顱外腫瘤病史，病灶常為多灶性，CT示腫瘤多近皮質(zhì)，腫瘤小而水腫重。3.腦血管意外:患者年齡較大，多有高血壓病史，CT可見出血灶而水腫相對較輕。4.腦膿腫:患者有感染病史，多有腦膜刺激征，CT表現(xiàn)為低密度影周圍呈環(huán)形增強。五、膠質(zhì)瘤治療規(guī)范說明（一）手術(shù)治療包括直接開顱手術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向下活檢術(shù)、分流術(shù)、內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)等。1.手術(shù)治療前除?？朴跋駥W檢查外，應(yīng)完善各項常規(guī)檢查，以了解患者基本生理狀況是否能夠耐受手術(shù)，項目包括：（1）血常規(guī)、血型。（2）尿常規(guī)。（3）凝血功能。（4）肝腎功能、電解質(zhì)。（5）感染疾病的篩查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）。（6）心電圖。（7）胸部X-線平片。（8）其它：根據(jù)病情需要，必要時可行超聲心動圖、心功能檢查、肺功能、激素水平、腦電圖、視力視野、神經(jīng)電生理、心理和智力評分等檢查。2.直接開顱腫瘤切除術(shù)：由于大部分膠質(zhì)瘤很難通過手術(shù)治愈，故手術(shù)的目標應(yīng)是在充分考慮患者安全和功能保留的前提下盡量切除腫瘤，最大程度地降低腫瘤細胞負荷，即最大安全切除原則。3.手術(shù)切除腫瘤有利于后續(xù)的放射治療：（1）明確膠質(zhì)瘤病理性質(zhì)、分子病理指標的變化，有利于放療治療計劃的制定。（2）手術(shù)可減少腫瘤體積、減輕腫瘤的占位效應(yīng)，緩解顱高壓等臨床癥狀，同時達到腫瘤細胞的減容，減少放療不敏感的腫瘤細胞，以利放療順利進行。（3）腫瘤體積的縮小可能會縮小放療照射體積，增強放射治療效應(yīng)，減少損傷。4.手術(shù)適應(yīng)征：（1）臨床和影像學資料不能獲得確切診斷的患者。（2）患者有顱高壓癥狀。（3）腫瘤伴發(fā)癲癇，經(jīng)檢查證實致癇灶與腫瘤部位相一致或臨近部位。（4）為了推遲輔助性治療及其對兒童的不良反應(yīng)（尤其是年齡小于5歲的患兒）。（5）出現(xiàn)腦疝征象，預(yù)計患者預(yù)后可能良好者。5.手術(shù)禁忌癥：（1）患者一般狀況差，無法耐受麻醉和手術(shù)者。（2）有其它臟器的原發(fā)病，且需要特殊處理者。（3）腫瘤范圍極廣泛者。（4）腫瘤部位深在或累及重要功能區(qū)，術(shù)前判斷預(yù)后不佳者。（5）家屬或患者拒絕手術(shù)者。6.手術(shù)方法：根據(jù)腫瘤部位，選擇相應(yīng)手術(shù)入路。對于術(shù)中腫瘤邊界不易辨認、腦深部和功能區(qū)附近的病變，術(shù)中可選用一些輔助性定位設(shè)備或措施，如立體定向、影像導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中MRI、B超、電生理監(jiān)測等技術(shù)。7.圍手術(shù)期處理：（1）術(shù)前①有癲癇者需行抗癲癇治療。②腦水腫、顱高壓明顯者，可予以糖皮質(zhì)激素和脫水劑。③術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素。（2）術(shù)后①術(shù)前有癲癇者繼續(xù)行抗癲癇治療；對于術(shù)前無癲癇癥狀的幕上腫瘤患者，術(shù)后可預(yù)防性使用抗癲癇藥物3個月。②術(shù)后維持出入量、電解質(zhì)平衡的治療。③術(shù)后降低顱內(nèi)壓治療，如糖皮質(zhì)激素、脫水劑等。④術(shù)后早期復(fù)查MRI或CT，復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝腎功能、電解質(zhì)，以及可復(fù)查術(shù)前所做的相應(yīng)檢查，以利于對照，進行療效評價。⑤對于行開顱手術(shù)的幕上膠質(zhì)瘤患者，關(guān)顱時可預(yù)防性使用抗癲癇藥物。8.術(shù)中活檢：根據(jù)腫瘤部位，可選擇開顱活檢和立體定向下活檢，前者的漏診率低。主要適用于：（1）腫瘤位于重要功能區(qū)或手術(shù)難以到達的部位。（2）患者一般情況差，難以承受麻醉或手術(shù)的患者。（3）腫瘤廣泛、彌漫性，或者根據(jù)已有臨床和影像學資料不易鑒別的腫瘤，但需明確診斷以利于進一步治療方案的選擇的患者。（4）大型腫瘤合并輕微神經(jīng)功能障礙。9.分流術(shù)和三腦室底造瘺術(shù)適應(yīng)癥：適用于腫瘤位于腦脊液循環(huán)通路或臨近部位，出現(xiàn)明顯腦積水，但又無需或無法行腫瘤切除術(shù)的患者。（二）放射治療放療是腦膠質(zhì)瘤的重要輔助治療之一。包括常規(guī)放射治療、非常規(guī)分割放療、精確適形放療、間質(zhì)放療、立體定向放射治療等。適應(yīng)征：（1）手術(shù)未能徹底切除的腫瘤。（2）手術(shù)切除但惡性程度較高者。（3）瘤位置深或位于重要功能區(qū)域不適宜手術(shù)切除者。（4）單純活檢術(shù)后。（5）不適合手術(shù)切除而放療效果較佳者，如髓母細胞瘤。（6）膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)不宜再手術(shù)者。2.禁忌癥：（1）接受足量照射后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者。（2）伴有嚴重顱內(nèi)壓增高，且未采取減壓措施者。（3）惡性膠質(zhì)瘤外放射治療的常用劑量為50-60Gy?？煞譃榫植客夥派渲委熀腿X外放射治療。與局部外放射治療相比，全腦外放射治療并不能明顯延長病人的生存期，而且不良反應(yīng)較大。（4）建議對于惡性膠質(zhì)瘤（WHO分類Ⅲ及以上者），均應(yīng)行放射治療；低級別膠質(zhì)瘤（WHO分類Ⅱ及以下者），若患者年齡＞40歲和/或存在1p/19q雜合性缺失，建議行放療；若年齡≤40歲，且不存在1p/19q雜合性缺失，不建議積極放療。3.放射治療靶區(qū)（1）低級別膠質(zhì)瘤：①腫瘤范圍確定(GTV)：參考術(shù)前術(shù)后MRI影像，T2加權(quán)相顯示的高信號區(qū)為大體腫瘤范圍。②亞臨床灶范圍確定(CTV)：一般原則為：病理分化為Ⅰ級者，CTV在GTV外放1.0cm。病理分化為Ⅱ級者，CTV在GTV外放1.5cm。（2）惡性膠質(zhì)瘤：①腫瘤范圍確定(GTV)：參考術(shù)前術(shù)后MRI影像，T1增強加權(quán)相顯示的高信號區(qū)為大體腫瘤范圍，F(xiàn)lair相對確認術(shù)后腫瘤殘存有幫助。②臨床靶區(qū)范圍確定(CTV)一般原則：CTV1在GTV外放1.5-2.0cm。CTV2在GTV外放2.5-3.0cm。4.放射治療技術(shù)：推薦使用三維適形或者調(diào)強技術(shù),常規(guī)分割技術(shù)，1.8-2.0Gy/次5.劑量：（1）低級別膠質(zhì)瘤：推薦劑量為50-54Gy。（2）惡性膠質(zhì)瘤：推薦劑量為：GTV為60-64Gy,CTV1為60Gy,CTV2為4Gy。（三）化療化療是腦膠質(zhì)瘤的重要輔助治療手段之一，有利于治療術(shù)后與放療后的微小侵襲灶，延長膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)期。適應(yīng)征：（1）手術(shù)或放療后的輔助治療。（2）無法手術(shù)的膠質(zhì)瘤患者。（3）反復(fù)復(fù)發(fā)的患者。（4）對化療敏感的某些膠質(zhì)瘤。2.禁忌癥：（1）嚴重顱內(nèi)壓增高者。（2）一般情況差，不能耐受化療者。（3）估計生存期在2個月內(nèi)者。（4）建議在病理（“分子病理”）檢查結(jié)果的指導(dǎo)下進行個體化化療，推薦一線用藥：嘧啶亞硝脲（ACNU）；二線用藥：替莫唑胺（TMZ）；三線用藥：鉑類藥物。（四）聯(lián)合治療以上兩種或兩種以上治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。（五）其它另外可選擇的治療包括基因治療、免疫治療、靶向治療等。六、隨訪建議每3-6個月行MRI檢查（需增強），如5年內(nèi)未見復(fù)發(fā)跡象，則改為每年行MRI檢查。附件AWHO源于神經(jīng)上皮組織的腫瘤分類1星形細胞性腫瘤(astrocytictumours)6來源未定的神經(jīng)上皮腫瘤(neuroepithelialtu-moursofuncertainorigin)1.1星形細胞瘤(astrpcyuoma)。分型：6.1星形母細胞瘤(astroblastoma)1.1.1纖維性(fibrillary)6.2極性成膠質(zhì)細胞瘤(polarspongioblastoma)1.1.2原漿性(protoplasmic)6.3大腦膠質(zhì)瘤病(gliomatosiscerebri)1.13肥胖細胞性(protoplasmic)7神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤(neuronalandmixedneuronal-glialtumours)1.2間變性（惡性）星形細胞瘤[anaplantic(Malig-nant)astrocytoma]7.1節(jié)細胞瘤(gangliocytoma)1.3膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma)。分型：7.2小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤(dysplasticgangliocy-tomaofcerebellum,Lhermitte-Duclos病)1.3.1巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤(gaintcellglioblastoma)7.3嬰兒多纖維性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤(desmoplasticinfantileganglioglioma)1.3.2膠質(zhì)肉瘤(gliosarcoma)7.4胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(dysembryoplasticneuroepithelialtumours)1.4毛發(fā)細胞性星形細胞瘤(pilocyticastrocytoma)7.5節(jié)細胞膠質(zhì)瘤(ganglioglioma)1.5多形性黃色瘤性星形細胞瘤(pleomorphicxanthoas-trocytoma)7.6間變性（惡性）節(jié)細胞膠質(zhì)瘤[anaplastic(Malignant)ganglioglioma]1.6室管膜下巨細胞性星形細胞瘤(subependymalgiantcellastrocytoma)（結(jié)節(jié)硬化有關(guān)）7.7中央性神經(jīng)細胞瘤(centralneurocytoma)2少枝膠質(zhì)腫瘤(oligodendroglialtumours)7.8終絲副節(jié)瘤(paragangliomaofthefilumterminale)2.1少枝膠質(zhì)瘤(oligodendroglioma)7.9嗅神經(jīng)母細胞瘤(olfactoryneuroblastoma,Aesthesioneuroblastoma)2.2間變性（惡性）少枝膠質(zhì)瘤[anaplastic(malignant)Oligodendroglioma]7.10異型：嗅神經(jīng)上皮瘤(olfactoryneuroepit-helioma)3室管膜腫瘤(ependymaltumours8松果體實質(zhì)性腫瘤(pinealparenchymal(tumours)3.1室管膜瘤(ependymoma)。分型：8.1松果體細胞瘤(pineocytoma)3.1.1細胞性(cellular)8.2松果體母細胞瘤(pineoblastoma)3.1.1.1乳頭狀(papillary)8.3混合性/過渡性松果體腫瘤(mixed/transitionalpinealtumours)3.1.1.2透明細胞性clearcell9胚胎性腫瘤(embryonaltumours)3.2間變性（惡性）室管膜瘤[anaplastic(malignantEpedymoma]9.1髓上皮瘤(medulloepithelioma)3.3粘液乳頭狀室管膜瘤(myxopapillaryependy-moma)9.2神經(jīng)母細胞瘤(neuroblastoma)3.4室管膜下室管膜瘤(subependymoma)9.2.1變異型：節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤(ganglioneuro-blastoma)4混合性膠質(zhì)瘤(mixedgliomas)9.3室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)4.1少枝-星形細胞瘤(oligo-astrocytoma)9.4原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(primitiveneuroectodermaltumours,PNETs)4.2間變性（惡性）少枝-星形細胞瘤[anaplastic(malignant)oligodendroglioma]9.4.1髓母細胞瘤。分型：4.3其他(others)9.4.1.1多纖維性髓母細胞瘤(desmoplasticMedulloblar-toma)5脈絡(luò)叢腫瘤(choroidplexustumours)9.4.1.2肌母髓母細胞瘤(medullomyoblastoma)5.1脈絡(luò)叢乳頭瘤(choroidplexuspapilloma)9.4.1.3黑色素性髓母細胞瘤(melanoticmedulloblas-toma)5.2脈絡(luò)叢癌(choroidplexuscarcinoma)附件B中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的WHO惡性程度分級系統(tǒng)腫瘤組別腫瘤類型Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級星形細胞腫瘤室管膜下巨細胞型√毛細胞型√低級別√多形性黃色瘤性星形細胞瘤√√間變性√膠質(zhì)母細胞瘤√少枝膠質(zhì)瘤低級別√間變性√少枝-星形細胞瘤低級別√間變性√室管膜腫瘤室管膜下室管膜瘤√粘液乳頭狀√低級別√間變性√脈絡(luò)叢腫瘤乳頭瘤癌√√√神經(jīng)元/膠質(zhì)腫瘤節(jié)細胞瘤√節(jié)細胞膠質(zhì)瘤√√嬰兒多纖維性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤√神經(jīng)元/膠質(zhì)腫瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤√中央性神經(jīng)細胞瘤√松果體腫瘤松果體細胞瘤√松果體細胞/松果體母細胞瘤√√松果體母細胞瘤√胚胎性腫瘤髓母細胞瘤√其他PNETS√髓上皮瘤√神經(jīng)母細胞瘤√室管膜母細胞瘤√2011年03月28日4527
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林松主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)膠質(zhì)瘤概述1．膠質(zhì)瘤的流行病學神經(jīng)膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞，發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，其主要特征是腫瘤細胞彌漫性浸潤生長、無明確邊界、無限增殖并具有高度侵襲性。盡管近年來神經(jīng)外科手術(shù)技巧不斷完善、放療精確定位及化療藥物的不斷研發(fā)，但膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后仍然差強人意。膠質(zhì)母細胞瘤患者單純手術(shù)治療平均生存期只有半年左右，聯(lián)合放療和化療生存期僅能延長至12個月左右。膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的50%，居第1位，多見于成人，好發(fā)部位以額葉、顳葉、頂葉居多。膠質(zhì)瘤各病理類型的膠質(zhì)瘤年齡、性別分布不同，見表1。膠質(zhì)瘤患者男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病年齡以成人多見，30~40歲為發(fā)病高峰年齡。不同病理類型的膠質(zhì)瘤各有其高發(fā)年齡，室管膜瘤的高發(fā)年齡在10歲以前，星形細胞瘤多見于中年人，老年人以膠質(zhì)母細胞瘤多見。膠質(zhì)瘤發(fā)生的病因尚未明確，隨著分子生物學、細胞生物學和遺傳學的不斷深入，基因與環(huán)境的相互作用成為目前腫瘤流行病學研究熱點。迄今發(fā)現(xiàn)與膠質(zhì)瘤相關(guān)的危險因素有遺傳因素、電離輻射、化學因素及病毒感染等。表1.膠質(zhì)瘤的年齡和性別分布病理分型平均年齡（歲）高發(fā)年齡（歲）男:女彌漫星形細胞瘤3430~401.18:1間變星形細胞瘤4135~601.8:1膠質(zhì)母細胞瘤5345~551.5:1大腦膠質(zhì)瘤病4540~501:1少突膠質(zhì)細胞腫瘤42.650~602:1間變少突膠質(zhì)瘤48.735~501.5:1少突星形細胞瘤4035~451.2:1室管膜瘤1~530~401.5:12．膠質(zhì)瘤的病理分型及惡性程度目前，組織學分級仍是評估腫瘤生物學行為的主要手段，也是臨床選擇適當放療劑量和特定化療方案的關(guān)鍵參考指標。目前神經(jīng)膠質(zhì)瘤的分類通常采用WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2007年）和Kernohan分類標準。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級標準目前已被廣泛采用，統(tǒng)一了CNS腫瘤的分級標準，為世界多醫(yī)療中心提供了促進病理科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師及腫瘤科醫(yī)師交流的互動信息。組織學分級是預(yù)測腫瘤生物學行為的一種手段，也是決定治療選擇的重要因素。WHO2007分類中所注明的分級方案是對各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的惡性級別組織學分級。對于第四版分類中新納入的腫瘤或腫瘤亞型，由于病例數(shù)目有限，分級仍然是初步的，有待臨床資料的補充和患者的長期隨訪。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的WHO分級中，Ⅰ級膠質(zhì)瘤如毛細胞星形細胞瘤和室管膜下巨細胞型星形細胞瘤，為增殖能力低，手術(shù)可能治愈的腫瘤；Ⅱ級膠質(zhì)瘤為浸潤性腫瘤，增殖活性雖低，但常復(fù)發(fā)，并具有進展為更高級別的惡性腫瘤傾向，如低級別浸潤性星形細胞瘤3~5年后可以發(fā)展為間變性星形細胞瘤和膠質(zhì)母細胞瘤，類似的轉(zhuǎn)化也存在于少突膠質(zhì)細胞瘤和少突星形細胞瘤；Ⅲ級膠質(zhì)瘤，如間變星形細胞瘤，具有惡性腫瘤的組織學證據(jù)，包括細胞核間變、有絲分裂活躍，多數(shù)患者需接受輔助性放療和/或化療；Ⅳ級腫瘤，如膠質(zhì)母細胞瘤，具有惡性細胞學表現(xiàn)，有絲分裂活躍，有壞死的傾向，腫瘤術(shù)前及術(shù)后進展快，術(shù)后需要進行放療和化療等輔助治療。致死性臨床結(jié)局，如膠質(zhì)母細胞瘤、多數(shù)胚胎性腫瘤及肉瘤，向周圍組織廣泛浸潤和腦、脊髓播散是一些Ⅳ級腫瘤的典型特點。表2.WHO2007膠質(zhì)瘤組織學分類和分級腫瘤分類分級1．星形細胞腫瘤毛細胞型星形細胞瘤Ⅰ毛細胞黏液型星形細胞瘤Ⅱ室管膜下巨細胞型星形細胞瘤Ⅰ多形性黃色瘤型星形細胞瘤Ⅱ彌漫性星形細胞瘤Ⅱ纖維型Ⅱ肥胖細胞型Ⅱ原漿型Ⅱ間變性星形細胞瘤Ⅲ膠質(zhì)母細胞瘤Ⅳ巨細胞型膠質(zhì)母細胞瘤Ⅳ膠質(zhì)肉瘤Ⅳ大腦膠質(zhì)瘤?、?.少突膠質(zhì)細胞腫瘤少突膠質(zhì)細胞瘤Ⅱ間變性少突膠質(zhì)細胞瘤Ⅲ3.少突星形細胞腫瘤少突-星形細胞瘤Ⅱ間變性少突-星形細胞瘤Ⅲ4.室管膜腫瘤室管膜下室管膜瘤Ⅰ粘液乳頭狀型室管膜瘤Ⅰ室管膜瘤Ⅱ細胞型Ⅱ乳頭狀型Ⅱ透明細胞型Ⅱ伸長細胞型Ⅱ間變性室管膜瘤Ⅲ5.其他神經(jīng)上皮腫瘤星形母細胞瘤第三腦室的脊索瘤樣膠質(zhì)瘤Ⅱ血管中心型膠質(zhì)瘤Ⅰ3．膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)膠質(zhì)瘤病例中90%出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，臨床表現(xiàn)主要為頭痛、惡心、嘔吐及視力障礙等。其他還可有癲癇、眩暈、外展神經(jīng)麻痹及行為和性格改變等等。其癥狀進展與腫瘤的部位、惡性程度、生長速度及患者年齡有關(guān)。應(yīng)該注意Ⅰ級與Ⅱ級膠質(zhì)瘤生長緩慢，大腦逐漸適應(yīng)，癲癇小發(fā)作、性格改變、記憶與學習障礙等小的癥狀和體征應(yīng)盡早進行影像學檢查。3.1頭痛頭痛常是早期癥狀之一，初期常為間歇性、搏動性鈍痛或脹痛，以后隨著腫瘤增大，頭痛加劇，時間延長，可以變成持續(xù)性。頭痛可以是局限性或全頭痛，常發(fā)生于清晨或起床后空腹時，白天逐漸緩解，嚴重時可伴有惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛可減輕。任何引起顱內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、噴嚏、大便等均可使頭痛加重。當腫瘤囊性變、腫瘤內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可使頭痛加劇，當患者頭痛突然加劇、坐臥不安、大聲呼痛或兩手抱頭，甚至叩擊頭部，伴有噴射性嘔吐，繼之昏迷，這是畸形顱內(nèi)壓增高危象的先兆信號，必須采取緊急處理措施。3.2嘔吐嘔吐也經(jīng)常是膠質(zhì)瘤的首發(fā)癥狀，多發(fā)生在清晨空腹時，嘔吐前可有或無惡心，且常伴有劇烈的頭痛、頭暈。有時呈噴射性，多因顱內(nèi)壓增高刺激嘔吐中樞引起。小兒顱后窩腫瘤出現(xiàn)嘔吐較早且頻繁，常為唯一的早期癥狀，易誤診為胃腸道疾病，故小兒出現(xiàn)頻繁嘔吐時，應(yīng)做詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以防漏診。3.3視乳頭水腫視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，幕上腫瘤一般腫瘤側(cè)較重，幕下腫瘤兩側(cè)大致相通。額葉底部腫瘤直接壓迫同側(cè)視神經(jīng)引起原發(fā)性萎縮，對策因顱壓增高引起視乳頭水腫。視乳頭水腫可在較長時間不影響視力，隨著視乳頭水腫的加重，出現(xiàn)生理盲點擴大和視野向心性縮小及視乳頭繼發(fā)性萎縮。一旦出現(xiàn)陣發(fā)性黑蒙，視力將迅速下降，要警惕失明的危險，需及早處理。傳統(tǒng)的體格檢查同樣適用于膠質(zhì)瘤患者，查體時一定要進行眼底檢查以確認有無視乳頭水腫。3.4癲癇癲癇發(fā)作多由于腫瘤的直接刺激或壓迫引起，發(fā)生率約30%。一般生長緩慢的低級別膠質(zhì)瘤如星形細胞瘤和少突膠質(zhì)瘤以癲癇為首發(fā)或主要癥狀，生長快的惡性膠質(zhì)母細胞瘤癲癇發(fā)生率低。癲癇發(fā)生率與腫瘤部位有關(guān)，額葉和顳葉發(fā)生率最高，約80%，其次是額頂葉、頂葉、顳頂葉、顳枕葉等。3.5其他癥狀由于腫瘤刺激、壓迫或破壞周圍腦組織或顱神經(jīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，如額葉膠質(zhì)瘤可引起運動區(qū)損害、書寫及運動語言中樞損害等，頂葉腫瘤膠質(zhì)瘤引起皮質(zhì)感覺障礙、失用癥、失讀癥和計算力障礙等。顳葉膠質(zhì)瘤可引起耳鳴和幻聽、感覺性或命名性失語、眩暈等。4．膠質(zhì)瘤的診斷4.1電子計算機斷層掃描（computedtomography,CT）特征表現(xiàn)星形細胞瘤:CT表現(xiàn)為境界不清的等密度腫塊或邊緣清楚的較低密度病灶瘤周水腫和占位效應(yīng)較輕。腫瘤無強化或輕微增強，提示該腫瘤沒有顯著的血腦屏障破壞。腫瘤囊性變和壞死相當少見，約10％～20％的腫瘤有鈣化。間變星形細胞瘤:間變星形細胞瘤的生物學待性介于低度惡性星形細胞瘤和多行性膠質(zhì)母細胞瘤之間，該型腫瘤的CT表現(xiàn)和低度惡性星形細胞瘤相似，但呈現(xiàn)惡性腫瘤的影像學特征，如境界不清、瘤周水腫、占位效應(yīng)和強化程度較明顯等。89％的間變星形細胞瘤有病灶增強，呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀強化。鑒別診斷包括弧立性脫髓鞘病變和轉(zhuǎn)移瘤。膠質(zhì)母細胞瘤膠質(zhì)母細胞瘤是惡性程度最高的星形細胞瘤，也是成人幕上最常見的原發(fā)性腫瘤。在CT上表現(xiàn)為混雜密度占位病變，其中高密度區(qū)代表腫瘤內(nèi)出血或鈣化，腫瘤內(nèi)出血常見于惡性膠質(zhì)瘤，據(jù)此可與低度惡性腫瘤相鑒別。腫瘤邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則，一股在就診時腫瘤較大。腫塊中心點位于腦白質(zhì)深部，大腦半球是最好發(fā)部位，通常位于額葉和頸葉。腫瘤有中度到顯著的占位效應(yīng)，系腫瘤本身及明顯的瘤周水腫所致。水腫區(qū)呈低密度，沿腦白質(zhì)區(qū)分布，在CT、MRI甚至是病理切片上不能確定腫瘤的確切邊界。增強掃描時腫瘤有顯著不均勻性強化，提示血腦屏障有明顯破壞。在一組298例膠質(zhì)母細胞瘤的CT研究報道中，98％的病灶有明顯強化，大多數(shù)呈厚壁不均勻性環(huán)形強化或結(jié)節(jié)狀強化，中央部為低密度壞死／囊變區(qū)。胼胝體和腦皮質(zhì)常受侵犯，可形成“蝴蝶”狀改變。其轉(zhuǎn)移途徑多為室管膜下轉(zhuǎn)移及沿蛛網(wǎng)膜下腔種植轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的轉(zhuǎn)移罕見。大腦膠質(zhì)瘤病大腦膠質(zhì)瘤病是一種廣泛性浸潤生長的低度惡性膠質(zhì)瘤，可發(fā)生在兒童和成人。臨床表現(xiàn)與病變范圍及累及部位有關(guān)。其臨床和影像學表現(xiàn)同脫髓鞘病變，需行活檢以明確診斷，該腫瘤的病理表現(xiàn)為星形瘤細胞在腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)浸潤生長，病變范圍廣，可累及一側(cè)或雙側(cè)大腦半球，還可累及腦干、小腦和脊髓。腫瘤細胞位于神經(jīng)元、血管周圍和軟腦膜下區(qū)，但這些神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)基本完整。大腦膠質(zhì)瘤病在CT上可無異常，或僅有可疑的低密度區(qū)。占位效應(yīng)輕微，鄰近腦溝裂閉塞和／或腦室輕度受壓改變。由于腫瘤細胞的侵犯，腦白質(zhì)和灰質(zhì)分界不清，肝臟體可擴大。病變區(qū)無強化或有輕微的局灶性/斑片狀強化。因此，CT診斷膠質(zhì)瘤病非常困難，MRI在發(fā)現(xiàn)和顯示腫瘤范圍方面較CT更為敏感。4.2核磁共振掃描（magneticresonanceimaging,MRI）低級別（WHOⅠ～Ⅱ級）星形細胞瘤生長緩慢，血管少，邊緣常模糊，部分可為邊界清楚的實質(zhì)性腫塊。腫塊在T1像上與周圍腦組織比呈等、低信號強度，T2像呈均勻的高信號強度改變。腫塊周圍沒有或僅有少量腦水腫，強化不明顯，腫瘤內(nèi)極少出血。高級別星形細胞瘤（WHOⅢ～Ⅳ級）星形細胞瘤，生長快，血管占位效應(yīng)明顯，邊緣浸潤性生長，邊界模糊，可越過中線向?qū)?cè)蔓延。腫瘤內(nèi)壞死囊變多見，有時可見出血。T1WI呈不均勻的低信號，T2WI呈不均勻的高信號。增強后邊緣呈不規(guī)則的明顯環(huán)狀強化。腫塊周圍有明顯較大范圍的指狀腦白質(zhì)水腫。少枝膠質(zhì)細胞瘤生長緩慢，好發(fā)于大腦半球靠近灰質(zhì)的部位。局部表現(xiàn)不均勻的或蜂窩狀的T1WI等或低信號，T2WI高信號的腫塊影，增強后強化不明顯。腫瘤內(nèi)鈣化是其特點，CT上顯示清楚的小點狀高密度影，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI點狀低信號影。腫瘤周圍水腫不明顯。4.3正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography,PET）膠質(zhì)瘤的早期診斷及良惡性鑒別是臨床確定治療方案的依據(jù)，并直接影響患者治療效果和預(yù)后。FDG-PET顯像對膠質(zhì)瘤良惡性鑒別具有重要臨床價值。Ⅰ級星形細胞瘤表現(xiàn)為低代謝影像，病灶的放射性濃聚程度低于正常腦組織。Ⅱ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤可表現(xiàn)為高代謝灶，尤其以病灶邊緣顯著，病灶中心部位可表現(xiàn)為低代謝灶。Ⅲ～Ⅳ級顯像時表現(xiàn)為高代謝灶，腫瘤病灶顯示為放射性異常濃集影，甚至可以高于相鄰的皮質(zhì)，當腫瘤內(nèi)部發(fā)生出血、壞死時，相應(yīng)部位可表現(xiàn)為放射性缺損。因此，可根據(jù)膠質(zhì)瘤病灶對FDG的濃聚程度鑒別其良惡性。腫瘤對FDG濃聚程度講得是放、化療的有效標志，在腫瘤治療過程中，應(yīng)用FDG-PET顯像進行連續(xù)動態(tài)觀察，根據(jù)FDG濃聚程度變化判斷膠質(zhì)瘤對治療反應(yīng)，用于療效評價。5．膠質(zhì)瘤的治療方式膠質(zhì)瘤的治療包括手術(shù)治療、術(shù)后輔助放療、化療及靶向藥物治療等。一些民間的中藥制劑，由于難以通過血腦屏障，目前尚無臨床依據(jù)表明中藥對膠質(zhì)瘤明確的療效。5.1手術(shù)治療手術(shù)在當今仍是膠質(zhì)瘤最常用也是最有效的治療方法。膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除原則是既要盡可能徹底切除腫瘤，緩解顱內(nèi)壓增高和占位效應(yīng)，改善神經(jīng)功能，又要盡可能保護腦重要的功能區(qū)。膠質(zhì)瘤手術(shù)切除的主要目的是獲得精確的病理診斷，為選擇合適的后續(xù)治療提供組織學依據(jù)；切除腫瘤消除占位，降低顱壓；減輕腫瘤引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；全切或近全切為放療和化療等聯(lián)合治療創(chuàng)造條件。手術(shù)的最終目的是提高患者生存質(zhì)量和延長生存時間，降低致殘率和死亡率等。對于膠質(zhì)瘤手術(shù)中的兩個難點，一個是腫瘤邊界判斷，另一個是神經(jīng)功能保留。目前國際上已有大量證據(jù)表明：沒有特效治療之前，盡可能全切腫瘤仍是延長病人生存期的最重要手段。術(shù)中腫瘤邊界判斷，已經(jīng)應(yīng)用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中開放式MRI、術(shù)中B超等多種新技術(shù)判斷腫瘤大小、邊界、侵襲范圍、與皮層中樞的病理解剖等。對于神經(jīng)功能保留，我們采取了先進的術(shù)中電生理監(jiān)測，并引入微創(chuàng)技術(shù)，最大限度的切除腫瘤，最大限度保留神經(jīng)功能。5.2放射治療術(shù)后行放射治療是腦膠質(zhì)瘤的標準治療方法，術(shù)后輔助放射治療，能起到減少復(fù)發(fā)、延長生存期的作用。對位于腦深部或重要結(jié)構(gòu)周圍不適宜手術(shù)的膠質(zhì)瘤，放射治療常作為一種選擇，通?？刹捎梅执瘟Ⅲw定向放射治療。以下是NCCN2010指南膠質(zhì)瘤放療的標準劑量。低級別膠質(zhì)瘤(Ⅰ和Ⅱ級)：術(shù)前和術(shù)后MRI影像學判斷大體腫瘤區(qū)（grosstumorvolume,GTV）。臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume,CTV）指GTV加上潛在的亞臨床病灶，一般包括GTV周圍1～2cm邊緣。GTV應(yīng)接受總量45～54Gy，分割成每次1.8～2.0Gy的立體定向外放射治療。高級別膠質(zhì)瘤（Ⅲ和Ⅳ級）：術(shù)前和術(shù)后利用增強MRT的T1或T2判定腫瘤的體積，CTV可定義為手術(shù)切除后的空腔+T1增強相的GTV周圍3cm。放療總劑量是54～60Gy分割成每次1.8～2.0Gy。術(shù)后放療后復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤，如果放療后無進展生存期超過2年、放療靶區(qū)外新出現(xiàn)腫瘤或者復(fù)發(fā)腫瘤體積比較小可以考慮再次進行立體定向放射治療。多項回顧性研究顯示，復(fù)發(fā)間變星形細胞瘤患者放療挽救后，中位生存時間為14～16個月，復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤患者中位生存時間為7～9個月。放療的副作用主要是顱內(nèi)壓增高（發(fā)生率14%）和放射性壞死（發(fā)生率12%）。盡管復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤采用立體定向放療是姑息性治療，但能改善生存，尤其是局灶性復(fù)發(fā)者。5.3化學治療膠質(zhì)瘤的化療歷史比較短，但其與手術(shù)和放療一起構(gòu)成了惡性膠質(zhì)瘤綜合治療的體系?；熅哂惺中g(shù)和放療不具備的優(yōu)勢：(1)手術(shù)與放療只是局部治療，化療是全腦治療，可以消滅手術(shù)和放療后殘存的腫瘤細胞；（2）不適合再次手術(shù)和放療的病例可選擇化療。一般Ⅲ級和Ⅳ級高級別的惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后應(yīng)盡早進行化療。Ⅱ級膠質(zhì)瘤需要根據(jù)分子病理1p和19q是否存在雜和性缺失、患者年齡及KPS評分等來選擇是否化療。1p、19q聯(lián)合缺失的少突膠質(zhì)瘤患者對PCV化療方案(甲基芐肼+長春新堿+洛莫司汀)比較敏感。膠質(zhì)瘤化療效果不佳的重要原因是，腦組織中存在血腦屏障(bloodbrainbarrier,BBB)這一特殊結(jié)構(gòu)限制了化療藥物向腫瘤部位的擴散，BBB阻止了分子質(zhì)量大于180ｕ的水溶性物質(zhì)的通過，而大多數(shù)水溶性化療藥物的分子量都在200～1200ｕ之間。血腦屏障阻止了化療藥物進入腦組織中發(fā)揮作用，成為影響腦腫瘤化療效果的主要矛盾所在。腦膠質(zhì)瘤常用化療藥物有包括替莫唑胺（TMZ）、卡莫司汀(BCNU)、尼莫司汀(ACNU)、依托泊苷（Vp-16）、替尼泊苷（Vm-26）、卡鉑、順鉑等。ACNU和BCNU是細胞周期非特異性脂溶性藥物，易透過血腦屏障，通過抑制腫瘤細胞DNA和RNA的合成，破壞和阻止腫瘤生長。順鉑和卡鉑是細胞周期非特異性藥物，為水溶性，難以通過正常血腦屏障，治療時需開放血腦屏障，兩種藥物具有類似的作用機理，常與其它細胞周期特異性藥物聯(lián)合使用，其機理是破壞腫瘤細胞DNA的復(fù)制，并抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成。Vm-26與Vp-16均屬第三代半合成鬼臼毒素，結(jié)構(gòu)相似，作用機理相同。所不同的是Vm-26是親脂性藥物，更適合治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。目前我們科室每年收治膠質(zhì)瘤患者約500例左右，根據(jù)NCCN2010顱內(nèi)腫瘤治療指南及術(shù)后腫瘤的分子病理指標，如MGMT、P53、PTEN、TOPⅡ、GST-π等，為患者制定合理的化療方案。高級別膠質(zhì)瘤（Ⅲ和Ⅳ級）術(shù)后可以選用替莫唑胺或亞硝基脲類藥物化療，復(fù)發(fā)患者可以選用伊立替康（CPT-11）、PCV方案或鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。低級別膠質(zhì)瘤患者，1p/19q雜和性缺失缺失，對化療敏感，術(shù)后可選擇輔助化療，無1p/19q雜和性缺失缺失的患者術(shù)后可以選擇輔助放療。<40歲的患者可選擇術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后前5年每3～6個月復(fù)查MRI，之后至少每年復(fù)查1次。經(jīng)過4～6個周期的輔助化療后，大部分患者的無進展生存期和總生存期獲得明顯延長。膠質(zhì)瘤化療藥物的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，其他如VM-26可引起脫發(fā)，CPT-11易引起腹瀉，一般都是可逆的，可以在化療前作相應(yīng)預(yù)防和化療后對癥處理。目前替莫唑胺在美國和歐洲成為高級別膠質(zhì)瘤的一線化療藥物，一個療程費用約6～10萬人民幣，遠較亞硝基脲類為主的化療費用一個療程1～2萬元人民幣左右高，因此后者更適合國人使用，通過隨訪，兩者療效無顯著性差異。5.4靶向治療阿瓦斯汀（貝伐單抗，Bevacizumab）是首個靶向血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的單抗型血管生成抑制劑，2004年美國FDA批準用于治療直腸癌。目前NCCN顱腦腫瘤治療指南推薦貝伐單抗用于治療復(fù)發(fā)的間變膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細胞瘤。尼妥珠單抗,Nimotuzumab是古巴率先研制的人源化抗人表皮生長因子受體（EGFR）單克隆抗體，目前正在進行大規(guī)模臨床試驗，治療鼻咽癌、頭頸部腫瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌、非小細胞肺癌等實體瘤，對膠質(zhì)瘤有療效尚待臨床研究結(jié)果證實。此類抗體藥物價格比較昂貴，大多國人難以接受。大家應(yīng)該走出藥越貴療效越好的誤區(qū)，抗體藥物應(yīng)該根據(jù)膠質(zhì)瘤標本相應(yīng)的分子標志進行選擇，VEGF表達高，才可以選用阿瓦斯汀，否則無效。6．膠質(zhì)瘤的預(yù)后WHO分級是預(yù)測膠～瘤治療反應(yīng)和臨床結(jié)局的標準之一，還應(yīng)綜合參考臨床特點(如年齡、KPS評分及神經(jīng)功能狀態(tài))、腫瘤部位、影像學特點(如有無對比增強)、手術(shù)切除程度、腫瘤增殖指數(shù)、分子遺傳學改變等，此外還應(yīng)考慮患者接受治療的情況。經(jīng)常有患者問膠質(zhì)瘤能生存多長時間？這個問題比較難回答，因為膠質(zhì)瘤分Ⅳ級,每個級別的惡性程度不同，生存期也不同,一般來講，手術(shù)切除越徹底，年齡越小，KPS評分越高，預(yù)后越好。膠質(zhì)瘤級別越高，生存期越短，膠質(zhì)母細胞瘤是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤，患者中位生存期不足1年。而低級別的少突膠質(zhì)瘤患者中位生存期可長達10年以上。此外，膠質(zhì)瘤的分子病理學特點也是影響患者預(yù)后的重要因素，EGFR、VEGF、MGMT、P170、Ki-67等表達越高，腫瘤細胞增殖越快、耐藥性越高，復(fù)發(fā)越快，預(yù)后越差。參考文獻1 FullerGN,ScheithauerBW.Symposium:The2007revisedworldhealthorganization(WHO)Classificationoftumorsofthecentralnervoussystem:newlycodifiedentities.BrainPathol,2007,17(3):304.2 LoisDN,OhgakiH,WiestlerOD,etal.Worldorganizationclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)Press,2007.3 KleihuesP,CaveneeWK.Pathologyandgeneticsoftumoursofthenervoussystem.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer(IARC)Press,2006.1-77.4 BratDJ,ScheithauerBW,FullerGN,etal.Newlycodifiedglialneoplasmsofthe2007WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem:angiocentricglioma,pilomyxoidastrocy-tomaandpituicytoma.BrainPathol,2007,17(3):319.5楊學軍.解讀《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2007年）》.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2007,33(9):513-517.6陳中平.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤.2009,1:353-4277StevenSB,PhilipJB,PeterB,etal.Centralnervoussystemcancers.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology,2010,1:45-58.2010年06月25日33362
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