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張繼主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 膠質瘤本身屬于一類高度惡性腫瘤，部分膠質瘤患者術后進行放療以及相應化療時可能會出現(xiàn)假性進展情況，可以通過相應治療例如進行抗血管治療、抗水腫治療等，患者癥狀一般明顯緩解，甚至復查時影像學腫瘤表現(xiàn)可能消退。部分患者可出現(xiàn)真性復發(fā)，當腫瘤確定復發(fā)以后，首先需要判斷腫瘤是單個復發(fā)還是多部位復發(fā)。例如局限于一側半球，局限于一個部位。此時如果患者身體條件允許，可以選擇再次手術。部分患者可能出現(xiàn)多部位復發(fā)，例如兩側大腦半球或患者身體條件不能再耐受手術，可以進行相應保守治療，例如相應放療以及其它靶向治療。手術后根據(jù)既往治療情況，考慮是否添加放化療，TTF治療也是一種選擇。2022年12月17日
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伊志強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經外科 那，那這位患者提到是腦膠質瘤一到二級，因在三腦室做了手術沒切干凈，現(xiàn)在有做放療，但孩子11歲，后續(xù)一定還在做化療嗎？呃，腦膠質瘤一到二級腦室內的，呃，腫瘤啊，那低級別的手術沒切干凈，可能有腸余的腫瘤，可以做放療或者立體定下的肝刀治療，那么是否一定做化療呢？再看一下你一些這個病理還有一些基因的檢查啊，比如說我們這個目前查的MGMT啊，呃，這個一批一批19Q是不是有空缺失啊，還有呢，I dhne有沒有突變等等，那么一個是看看對于它的治療，呃，選擇藥物有一定的作用，再一個對于判斷愈后有一些異議，呃，所以說您是否需要其他的化療呢？還是建議您有這些資料之后呢，找專業(yè)的人士表。 神經外科大夫，或者是專門做后續(xù)放化療的大夫，咨詢一下好吧？ 這個患者提的問題是晚上開窗戶，導致半邊。2022年12月06日75
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杜偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經外科 摘要：歐洲神經腫瘤學會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻的基礎上，以循醫(yī)學為基礎發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結合更新的組織-分子病理診斷標準（2016年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準（2016WHOCNS）、中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗進展，涉及成人彌漫性膠質瘤術前診斷、組織-分子病理學診斷、治療及隨訪。正文歐洲神經腫瘤學會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻的基礎上發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結合更新的組織-分子病理診斷標準（2016年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準（2016WHOCNS）、中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗進展，涉及成人彌漫性膠質瘤篩查、術前診斷、組織-分子病理學診斷、治療及隨訪?。對提高診療水平具有重要的指導意義。在此，筆者對該指南進行簡略的解讀和介紹。一證據(jù)來源等級及推薦力度1．證據(jù)來源等級：依據(jù)美國神經病學學會(AmericanAcademyofNeurology，AAN)標準，對證據(jù)來源等級由高到低分為4類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類。2．推薦力度由強到弱分為3級：（1）A級：明確有效、無效或有害（至少1項可信的I類證據(jù)或至少2項一致、可信的II類證據(jù)）；（2）B級：可能有效、無效或有害（至少1項可信的II類證據(jù)或壓倒性的III類證據(jù)）；（2）C級：可能有效、無效或有害（至少2項可信的III級證據(jù)）。二、指南細則1.流行病學與篩查膠質瘤全球年發(fā)病率約6／10萬，男性患約為女性患者的1.6倍。膠質瘤的發(fā)病機制尚不明了，絕大多數(shù)膠質瘤為散發(fā)病例，對人群進行常規(guī)影像學篩查價值可能不大，目前也無預防膠質瘤發(fā)生的策略（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。目前可以確定膠質瘤的發(fā)生與一些家族性腫瘤綜合征有關（如：神經纖維瘤病I型、結節(jié)性硬化癥、Turcot綜合征、Li-Fraumeni綜合征和Lynch綜合征等）。因此，伴有此類腫瘤綜合征的患者可以行神經影像學篩查，伴有相關基因突變或疑似遺傳癌癥綜合癥的患者可以考慮接受遺傳咨詢，并根據(jù)需要進行分子遺傳學檢測（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。2.病史查體膠質瘤患者的臨床表現(xiàn)一般包括新發(fā)癲癇、局灶性神經功能障礙（如：偏癱，感覺障礙）、認知功能障礙、高顱壓癥狀等。詳細詢問患者家族史和既往史可能發(fā)現(xiàn)與膠質瘤相關的家族遺傳風險或罕見的外源性風險（如：射線）。全身查體可以幫助鑒別診斷中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或轉移瘤，以及是否存在手術禁忌癥。制定臨床計劃需考慮患者KPS（KarnofskyPerformanceStatus）評分、神經功能、年齡以及個體治療風險與獲益等因素（Ⅳ類證據(jù)，A級推薦）。膠質瘤影像學檢查首選MRI平掃與動態(tài)增強掃描（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。MRI灌注成像和氨基酸代謝PET顯像有助于判定腫瘤局部的代謝狀態(tài)，對擬定活檢的患者有一定參考價值。腦電圖檢查可以監(jiān)測腫瘤相關性癲癇，并有助于鑒別患者意識狀態(tài)變化的原因。《指南》還指出局部干預性治療（包括放療和實驗性局部治療）后的幾個月內，發(fā)現(xiàn)神經影像改變的患者需考慮假性進展的可能（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。同《膠質瘤多學科診治(MDT)中國專家共識（2018）》相似，該《指南》仍然推薦采用多學科綜合治療模式，術前治療方案需由包括神經外科、神經內科、神經放射、神經病理、腫瘤內科或兒童腫瘤等多學科醫(yī)師共同討論。4.腫瘤組織標本獲取明確的組織-分子病理學診斷是膠質瘤治療的基礎。通常采取顯微外科手術切除獲得組織標本，若腫瘤不適合手術切除（如：腫瘤位置特殊或臨床狀況惡化），可行立體定向組織活檢。一些分子病理標志物（如：IDH突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)）在腫瘤組織中同質存在，此類分子標志物取樣誤差風險較低；而非同質類分子標記物，取樣必須包括不同區(qū)域的腫瘤組織。因此，一些醫(yī)療中心更傾向于開顱活檢，以確保獲取足夠的組織標本用于病理診斷。除非特殊情況，不考慮在組織病理診斷缺失條件下進行姑息性臨床治療。（Ⅳ類證據(jù)，不推薦）術中可以直接對腫瘤細胞或新鮮冰凍切片進行病理診斷；術后腫瘤組織標本可以用石蠟包埋固定，進行組織學染色和分子細胞遺傳學研究；也可將部分腫瘤組織冷凍保存進行DNA和RNA檢測。膠質瘤組織-分子病理學分型應遵循2016WHOCNS以及cIMPACT-NOW推薦意見（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變、1p/19q共缺失、組蛋白H3K27M突變、組蛋白H3.3G34R/V突變、TERT啟動子突變、EGFR基因擴增、7號染色體獲得聯(lián)合10號染色體缺失（+7/–10）以及CDKN2A/B純合子缺失等均是彌漫性膠質瘤的重要分子標記物。彌漫性膠質瘤應常規(guī)進行IDH1R132H蛋白突變以及細胞核ATRX表達免疫組化檢測（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。若IDH1R132H免疫組化結果陰性，可以對WHO2級和3級彌漫性星形膠質細胞瘤、少突膠質膠質瘤以及55歲以下膠質母細胞瘤（Glioblastoma，GBM）IDH1132密碼子和IDH2172密碼子測序分析（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變型星形細胞瘤常伴核ATRX缺失，不伴1p/19q聯(lián)合缺失。IDH突變伴核ATRX缺失膠質瘤可以診斷星形細胞瘤。IDH突變伴核ATRX表達則應進行1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)分析（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦），IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失診斷少突膠質細胞瘤，根據(jù)組織學間變性特點又可分為WHO2級或3級。少突星形細胞瘤因缺乏特異性分子病理學特征，不再被歸類為單獨亞型。與2016WHOCNS不同，該《指南》將IDH突變型星形細胞瘤分為：①星形細胞瘤，IDH突變型，WHO2級；②星形細胞瘤，IDH突變型，WHO3級（替換了“間變型星形細胞瘤，IDH突變，WHO3級”）和③星形細胞瘤，IDH突變型，WHO4級（替換了“GBM，IDH突變，WHO4級”）。IDH野生型GBM與IDH突變型星形細胞瘤（WHO4級）雖然組織學相似，但生物學特點截然不同，《指南》規(guī)定GBM不在適用IDH突變型星形細胞瘤（WHO4級）。另外，羅馬數(shù)字Ⅱ和Ⅲ在視覺上容易混淆，《指南》參考cIMPACT-NOW意見，推薦阿拉伯數(shù)字作為WHO分級標識。分子表型為IDH野生型和組蛋白H3狀態(tài)星形細胞瘤，若組織病理學合并壞死和/或微血管增生則被歸類為IDH野生型GBM；若組織病理未發(fā)現(xiàn)有壞死或微血管增生，則需檢測相應分子病理標志物（如：7號染色體獲得及10號染色體缺失（+7/-10）、EGFR擴增和TERT啟動子突變），若存在上述一種分子病理學改變則歸類為IDH野生型GBM，提示不良預后（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。病灶位于中線結構（如：丘腦、腦橋、腦干和脊髓），同時伴有組蛋白H3.3或組蛋白H3.1的第27個氨基酸由賴氨酸突變?yōu)榧琢虬彼岬膹浡阅z質瘤定義為H3K27M突變型WHO4級彌漫性中線膠質瘤。因此，彌漫性中線膠質需檢測H3K27M突變（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。另外，IDH野生型彌漫性膠質瘤可以考慮檢測BRAFV600突變（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。MGMT啟動子甲基化狀態(tài)對于彌漫性膠質瘤診斷價值不大，但MGMT啟動子甲基化GBM和其他IDH野生型膠質瘤對烷化劑敏感，故《指南》推薦檢測GBM的MGMT甲基化狀態(tài)，尤其是年老或體弱患者，以指導應用化療藥物替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變伴CDKN2A純合缺失的彌漫性星形細胞瘤患者生存期（OverallSurvival，OS）較短，對于IDH突變型星形膠質瘤可以考慮檢測CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。6.治療——一般建議???手術治療：外科手術的目的是在不損傷神經功能的前提下，盡可能安全、最大程度切除腫瘤。神經導航系統(tǒng)、術中MRI、超聲、電生理監(jiān)測以及5-氨基乙酰丙酸熒光引導等技術均可輔助手術切除?！吨改稀氛J為腫瘤切除程度可以影響預后，手術應盡可能的全切除腫瘤（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦），但需要注意的是，避免手術造成新的永久性神經功能障礙可能比專注于切除范圍更重要（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。放療：有研究表明，大約90%的GBM患者腫瘤復發(fā)出現(xiàn)在瘤周2cm之內。《指南》建議行擴大照射野放射治療，靶區(qū)包括影像學全腫瘤（瘤床）及瘤周1.0~2.0cm以覆蓋腫瘤浸潤的腦組織，并依據(jù)解剖邊界修正。另外，還需增加0.3~0.5cm邊界以減少患者體位的影響。放療方案需依據(jù)腫瘤分型以及患者具體情況（如：年齡、KPS評分和殘余腫瘤體積等）而定，一般在術后3–5周開始（常規(guī)劑量：50-60Gy，1.8-2Gy/次）。放療總劑量>60Gy不能使惡性膠質瘤患者獲益，對于年齡較大（>65-70歲）和預后較差（KPS＜70）的患者，可以考慮短期超分割放療（如：2.67Gy/次，15次分割）。化療：常用的化療藥物包括DNA烷化劑（如：TMZ）和亞硝基脲類的烷化劑（如：洛莫司汀，卡莫斯汀，尼莫斯汀或福莫司汀）。貝伐單抗已被多個國家批準用于治療復發(fā)GBM，但不能延長患者OS。不推薦的治療方案：大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經臨床證實有效的化療藥物治療膠質瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質瘤無效）?！吨改稀芬罁?jù)膠質瘤不同的組織-分子病理分型也給出的具體治療方案：2.41少突膠質細胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO2級）腫瘤全切，或年輕（年齡<40歲）且無神經功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）未全切者可以考慮術后隨訪觀察。術后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。2.42少突膠質細胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO3級）腫瘤全切的年輕（年齡<40歲）且不伴神經功能障礙，尤其是無純合CDKN2A/B缺失的患者，可以考慮術后隨訪觀察。術后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復發(fā)腫瘤復發(fā)可以考慮二次手術，治療方案需參考首次治療。若一線治療方法無效，可以考慮選擇選擇貝伐單抗，但療效尚不確定。2.43星形細胞瘤（IDH突變型，WHO2級）腫瘤全切的年輕(年齡＜40-45歲)且無神經功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）患者可以考慮術后觀察?！吨改稀吠扑]腫瘤部分切除或活檢的患者，術后行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復發(fā)腫瘤復發(fā)可以考慮二次手術，術后烷化劑化療，未接受放療者可行放療。2.44星形細胞瘤（IDH突變型，WHO3級）術后放療/TMZ化療能明顯延長OS（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復發(fā)腫瘤可以考慮二次手術，首次放療至少12個月后可以考慮再次放療，未接受化療者，可行TMZ化療。TMZ化療基礎上聯(lián)用貝伐單抗不能延長患者的無進展生存期（Progression-FreeSurvival，PFS）或OS。2.45GBM（IDH野生型，WHO4級）《指南》推薦年齡<70歲且KPS>70GBM患者術后行放療/6個周期TMZ化療（stupp方案）（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。MGMT啟動子甲基化GBM患者對TMZ化療敏感，而MGMT啟動子未甲基化者對TMZ不敏感（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。年齡≥70歲且KPS≥70患者，可以減少放療總劑量(總劑量50Gy，1.8Gy/次)；具有不利預后因素的患者（如高齡、低KPS評分）可以考慮大分割放療（如：有研究指出40Gy，15次分割與60Gy，30次分割療效相似）；不適合聯(lián)合放化療的老年患者，可依據(jù)MGMT甲基化狀態(tài)制定治療方案：MGMT啟動子未甲基化（或甲基化狀態(tài)未知）可接受單獨大分割放療，MGMT啟動子甲基化可接受單獨TMZ化療（5/28方案，持續(xù)12個月或直至疾病進展）（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）；低KPS評分巨大或多發(fā)病灶患者，尤其在活檢后治療方案不統(tǒng)一情形下，可以考慮支持和姑息性治療。雖然一項開放標簽III期試驗結果提示腫瘤電場治療（TTF）聯(lián)合TMZ化療可以延長新診斷GBM患者PFS和OS，但是TTF作用機制不明確、研究數(shù)據(jù)還有爭議，TTF作為新診斷GBM標準治療方案的可行性和成本效益仍有很大爭議。復發(fā)GBM復發(fā)尚無標準的治療方案，治療方案選擇需參考年齡、KPS、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)、先前治療方法以及疾病進展過程等?？梢钥紤]再次手術、放療和化療（亞硝基脲類或TMZ）。貝伐單抗是否能延長復發(fā)GBM患者OS還需進一步驗證（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。2.46H3K27M突變型彌漫性中線膠質瘤，WHO4級此類膠質瘤位于中線區(qū)（如：腦干、丘腦和脊髓），通常MGMT啟動子未甲基化，手術存在局限性，除放療外其它方法療效不明確，患者預后很差。2.47H3.3G34-突變型彌漫性半球膠質瘤，WHO4級此類膠質瘤好發(fā)于青少年，多數(shù)患者MGMT啟動子甲基化，可以考慮放、化療。2.5隨訪治療結束后可間隔2-6個月影像學隨訪，病情穩(wěn)定或低級別膠質瘤可延長隨訪時間，并根據(jù)臨床變化調整。必要時行心理咨詢干預和神經康復治療。8)不推薦治療方案大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經臨床證實有效的化療藥物治療膠質瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質瘤無效）。三、結語2016WHOCNS的修訂使得膠質瘤診療常規(guī)發(fā)生了重大變化，EANO回顧大量文獻制定的新指南為膠質瘤的診斷和治療提供了重要的參考。指南強調整個診療計劃中應遵循多學科綜合治療模式，尤其要重視神經功能康復訓練。另外，許多罕見膠質瘤病種還缺乏臨床數(shù)據(jù)和治療建議，指南還需在今后的臨床和基礎研究中不斷驗證和完善。參考文獻：?（略）杜偉,等.歐洲神經腫瘤學會《成人彌漫性膠質瘤診斷和治療指南(2020)》解讀[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版）,2022,57(3):336-339.2022年11月28日538
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經外科 腦干膠質瘤是發(fā)生在橋腦、中腦和延髓的膠質瘤的總稱。腦干膠質瘤的發(fā)病年齡根據(jù)統(tǒng)計有兩個高峰，第一個高峰在5~10歲，第二個高峰在40~50歲，因此，可分為兒童型和成人型。腦干膠質瘤在兒童期較為常見，兒童發(fā)病率是成人的約9~10倍。腦干膠質瘤占兒童所有中樞神經系統(tǒng)腫瘤的10%~20%，主要包括彌漫性腦干膠質瘤（多在腦橋）和局灶性腦干膠質瘤（大多位于中腦和延髓）。01疾病類型腦干膠質瘤的分類大概可以在細胞形態(tài)、惡性程度及腫瘤生長方式三個維度進行分類。按細胞形態(tài)分類根據(jù)細胞種類不同可將膠質瘤分為星形細胞瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、少突膠質細胞腫瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、膠質母細胞瘤（WHO?Ⅵ級）等多種類型。按惡性程度分類世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類將膠質瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質瘤（惡性）。高級別膠質瘤（惡性）可以是原發(fā)性（原發(fā)性膠質母細胞瘤）或由低級別膠質瘤轉化而來（繼發(fā)性膠質母細胞瘤）。腫瘤生長方式彌漫內生型大多位于橋腦，是最典型的腦干膠質瘤，占80%的比例，也是預后最差的類型。局灶性占腦干腫瘤的5%~10%，多位于中腦和延髓，腫瘤局限，境界清，無浸潤及水腫。腹側外生型占腦干膠質瘤的10%~20%，腫瘤起源于四腦室底的室管膜下膠質組織，主體位于四腦室內，很少侵犯腦干，癥狀發(fā)生晚。頸延髓交界型占腦干腫瘤的5%~10%，類似延髓內或脊髓內起源的膠質瘤。腫瘤中心可位于延髓或頸髓內。02典型癥狀腦干膠質瘤的臨床表現(xiàn)，依腫瘤的大小、位置、性質和生長方式不同而表現(xiàn)各異，局灶性和腹側外生型相對進展緩慢，起病隱匿。典型癥狀顱內壓增高腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路后可以形成幕上腦積水，癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進行性加重的過程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫和（或）視神經萎縮等。認知及行為改變主要表現(xiàn)為人格改變和記憶力減退，如反應遲鈍、生活懶散、近期記憶力減退、判斷能力差，亦可有性格改變、躁狂發(fā)作、易激動或欣快等。神經功能障礙根據(jù)腫瘤壓迫位置的不同，患者可表現(xiàn)為不同方面的神經功能障礙。如腫瘤壓迫小腦腦橋角，可引發(fā)耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞等，部分患者還可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。若腫瘤造成錐體束損傷史，患者可能會出現(xiàn)偏癱、不能說話等癥狀。腦干膠質瘤隨著病情的進展，臨床表現(xiàn)也會進一步發(fā)展。前中期會有精神/行為癥狀改變、頭痛(最常見)、聽力及視力下降，后期顱內壓升高會導致視乳頭水腫、嘔吐、自主神經功能改變(如心動過緩、高血壓、呼吸異常等)，偏癱、不能說話、—側失明等嚴重癥狀。03相關檢查磁共振成像(MRI)磁共振成像(MRI)檢查是診斷腦干膠質瘤的首選輔助檢查方法。MRI是一種無創(chuàng)的檢查方式，可以相對清晰精確地顯示腦解剖結構特征及腦腫瘤病變形態(tài)學特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內組織均勻性、占位效應、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等，在顯示腦組織解剖結構方面比以往的任何設備都要優(yōu)越，可作為診斷腦干膠質瘤的首選手段。CT檢查CT是除MRI之外的第二選擇。CT缺乏特異性表現(xiàn)，但在發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤出血以及鈣化方面比磁共振要好。瘤卒中發(fā)生的出血，在CT上表現(xiàn)為高信號，提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發(fā)生，提示腫瘤的病理類型為少突膠質細胞瘤的可能性大。頭顱X線平片顱骨的X線檢查在腦腫瘤的診斷中作用有限。在片上可以看到慢性顱內壓增高情況、異常的鈣化、蝶鞍增大以及顱骨的溶骨性或成骨性改變。腦電圖檢查癲癇發(fā)作是膠質瘤常見癥狀之一。當患者有癲癇發(fā)作時，應及時做腦電圖檢查，這對膠質瘤的診斷有著重要意義。組織活檢活檢是確診腦干膠質瘤最權威的檢查。依據(jù)組織活檢，可進行組織病理診斷以及分子特征檢測。04鑒別診斷臨床診斷時，腦干膠質瘤需與腦內轉移性病變、腦干的炎癥性病變、腦內脫髓鞘樣病變、顱后窩腫瘤以及其他神經上皮來源腫瘤相鑒別。腦干炎癥性病變多數(shù)有炎癥的特點，病程多較快。顱后窩腫瘤壓迫腦干出現(xiàn)的腦干損害癥狀，除有腦干損害癥狀外，有小腦半球損害或小腦蚓部損害癥狀，并多伴有進行性顱內壓增高癥狀。腦內轉移性病變、腦內脫髓鞘樣病變、以及其他神經上皮來源腫瘤的影像學表現(xiàn)與膠質瘤存在差異，確診時需要結合影像醫(yī)生的診斷報告，以及患者的臨床表現(xiàn),綜合評估。05治療腦干膠質瘤的治療需要神經外科、神經影像科、放射治療科、神經腫瘤科、病理科和神經康復科等多學科合作，遵循循證醫(yī)學原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案。目前，對腦干膠質瘤的治療以綜合治療為主，包括手術、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。手術治療腦干膠質瘤的治療以手術治療最為有效。手術可以直接切除腫瘤組織、降低顱內壓，迅速有效的緩解因膠質瘤引發(fā)的相關臨床癥狀，并可獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測，為延長患者生存期以后后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造時機，但最終是否采取手術治療需結合病情的輕重、進展速度、患者的一般情況及意愿進行綜合考慮。膠質瘤手術治療方式可分為腫瘤切除術和病理活檢術?；顧z的診斷準確率高于影像學診斷，但是受腫瘤的異質性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。放療腦干膠質瘤放射治療現(xiàn)如今依然是主要治療手段之一，顱內壓不高、邊界不清的腦干膠質瘤首選放射治療，照射部位通常為腦干腫瘤局部，一股總放射量應達50~55Gy，超過此劑量會造成放射性壞死。此外，腦干膠質瘤術后進行放療也是非常有必要的，放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，有研究表明，術后早期放療能有效延長高級別膠質瘤患者的生存期?；熌壳盀橹?，各種化療方案均未能改善腦干膠質瘤的的預后。對無法切除的小兒腦干腫瘤進行放療后聯(lián)合化療，常用的藥物有環(huán)己亞硝脲、長春新堿、5-氟尿嘧啶、卡莫司汀、羥基脲等，但療效并不肯定，故非臨床上常規(guī)應用。干擾素可以作為輔助藥物與環(huán)己亞硝脲聯(lián)合使用，其平均生存時間稍增加。2022年11月23日455
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 復發(fā)高級別膠質瘤的治療Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高級別膠質瘤，通常是是惡性的、快速進展的腦瘤。根據(jù)其組織病理學和分子特征，被分為WHO-3級膠質瘤(間變性星形細胞瘤、間變性少突膠質細胞瘤)和WHO-4級膠質母細胞瘤。盡管術后給予的輔助放療和化療有助于生存，但大多數(shù)患者在初始治療后終會復發(fā)。很多時候，進展性疾病很難與放射性壞死、或其他放療誘導的影像學變化區(qū)分開來。但是這種區(qū)分對進一步治療具有非常重要的意義。?假性進展或復發(fā)？對既往接受過治療的膠質瘤患者，給予復發(fā)、或疾病進展的準確診斷，至關重要。患者應當繼續(xù)給予替莫唑胺輔助治療，除非有直接的證據(jù)表明：這種影像學改變就是疾病進展。?復發(fā)后的個體化治療方案盡管接受了聯(lián)合治療，大部分患者最終都會復發(fā)。復發(fā)的、或處于進展期的高級別膠質瘤的治療是困難的，積極的再干預，沒有被證明一定能夠延長患者的生存期。此時的、再次的治療方案，應當是個體化的，需要把患者的個人傾向、所接受過的治療、體能狀態(tài)、生活質量、和總的治療目標，統(tǒng)統(tǒng)加以考慮。適合局部治療的患者再次手術對于部分患者，手術治療能夠區(qū)分開腫瘤復發(fā)和治療導致的壞死，縮小復發(fā)腫瘤的體積，或提供癥狀的緩解。再次放療針對局灶復發(fā)的患者，局部再放療可能也有用，尤其是那些經歷過長期穩(wěn)定之后再復發(fā)的患者。適合全身治療的患者針對大多數(shù)的、適合全身治療的復發(fā)患者，建議給予單藥治療：貝伐單抗、洛莫司汀、或替莫唑胺。這三個藥物在療效上沒有差別，具體如何選擇，取決于治療歷史、藥物的副作用、腫瘤體積、瘤周水腫的大小、是否有類固醇的需求、以及患者的傾向。貝伐單抗對許多患者而言，貝伐單抗（5～15mg/kg/2～3周）既能抗水腫，也能省去使用類固醇，所以，最有可能被那些具有癥狀性腦水腫的，或那些使用激素后出現(xiàn)毒性的患者所接受并獲益。洛莫司汀、或PCV方案那些復發(fā)的間變膠質瘤患者，尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的，可以考慮單用洛莫司汀或與甲基芐肼和長春新堿聯(lián)合的PCV方案。再次替莫唑胺那些使用過替莫唑胺化療數(shù)個月后，又復發(fā)的、且依然包含有MGMT啟動子甲基化的患者，最適合再次的替莫唑胺化療。?交替電場治療一項針對新確診的膠質母細胞瘤的開放隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與標準的放化療相比，接受交替電場治療的患者的無進展生存期和總生存期都有所延長。NCCN指南認為，交替電場治療可以作為復發(fā)膠質母細胞瘤患者的治療選擇。?處于試驗階段的療法鼓勵復發(fā)的膠質母細胞瘤患者，積極參與新療法的臨床試驗。免疫療法在復發(fā)的高級別神經膠質瘤患者中，使用檢查點抑制劑，例如派姆單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab）的早期經驗表明，這些藥物僅具有適度的活性。因此，在臨床試驗之外，不建議在未經選擇的復發(fā)性高級別神經膠質瘤患者中使用檢查點抑制劑；程序性死亡配體1(PD-L1)的表達水平，無助于識別對治療有反應的患者。最大的、關于單藥納武單抗研究，是開放標簽的CheckMate143試驗，其中包含369名首次復發(fā)的膠質母細胞瘤患者，被隨機分配接受每兩周一次的納武單抗?(3mg/kg)或貝伐單抗(10mg/kg)平均的隨訪時間為9.5個月，納武單抗組和貝伐單抗組的總生存期相似(9.8個月對10.0個月)，貝伐單抗組的客觀緩解率較高(25%對8%)。在接受切除術的、復發(fā)性膠質母細胞瘤患者中進行的一項隨機試點試驗表明，與術后開始治療相比，術前開始使用派姆單抗可能會改善預后，但需要進一步的研究。也有嘗試聯(lián)合療法的：在包含40名的、復發(fā)性膠質母細胞瘤患者中進行的一項包含或不含伊匹木單抗（ipilimumab）的納武單抗的I期試驗中，納武單抗的耐受性好于聯(lián)合治療，在3名患者中觀察到部分的反應(其中的1名接受了單一治療，2名接受聯(lián)合治療)。另外8例患者病情穩(wěn)定≥12周(2例接受納武單抗單藥治療)。在68%的腫瘤標本中，PD-L1的表達≥1%，但與臨床反應無關。另一項的I期試驗，證明了聯(lián)合使用派姆單抗和貝伐單抗以及分次立體定向再放射治療的可行性。至少有一篇個案報道，描述的是2個罹患與結構性錯配修復缺陷綜合征相關的復發(fā)性膠質母細胞瘤的兒童，他們對納武單抗都產生了良好反應。相比之下，復發(fā)膠質母細胞瘤中的高突變表型，似乎對檢查點抑制劑的沒有反應，至少在試驗性和回顧性患者隊列研究中就是如此。其它?抗體-藥物偶聯(lián)物與洛莫司汀、或替莫唑胺相比，抗體-藥物偶聯(lián)物瑪汀-迪妥昔珠單抗（depatuxizumabmafodotin，由微管蛋白抑制劑和表皮生長因子受體[EGFR]單克隆抗體組成）?+替莫唑胺，與復發(fā)的、伴隨EGFR擴增的膠質母細胞瘤患者的生存率改善趨勢相關。然而，這些發(fā)現(xiàn)并沒有得到獨立試驗結果的支持，在該試驗中，替莫唑胺和放射治療、聯(lián)合瑪汀-迪妥昔珠單抗，并沒有改善中期分析的結果，從而導致了無效的早期停藥。?溶瘤病毒在早期研究中，一些接受過基因改裝的局部病毒療法，如重組脊髓灰質炎病毒、TOCA511?(vocimagene?amiretrorepvec，是一種編碼胞嘧啶脫氨酶的、逆轉錄病毒載體)和1型單純皰疹病毒(HSV-1)G207，被發(fā)現(xiàn)與令人鼓舞的大量持久反應相關。然而，在超過403名復發(fā)性高級別神經膠質瘤患者中進行的TOCA511的II/III期試驗結果，未能證實其優(yōu)于標準的單藥治療。?支持治療不管是否進行后續(xù)治療，最大程度的支持治療，包括姑息療法和必要時的臨終關懷都是需要的。?2022年11月15日467
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 成人IDH野生型膠質母細胞瘤的初始治療和預后InitialtreatmentandprognosisofIDH-wildtypeglioblastomainadults截至2021年，以前被稱為膠質母細胞瘤的腫瘤，現(xiàn)在主要根據(jù)異檸檬酸脫氫酶(IDH)有無突變，被分為2個獨立的診斷。即：①膠質母細胞瘤、IDH野生型、WHO-4級②星形細胞瘤、IDH突變型、WHO-4級。在本文中談到的膠質母細胞瘤，即是指膠質母細胞瘤、IDH野生型、4級。以下簡稱為膠質母。本文是IDH野生型膠質母細胞瘤初治的今年十月份的更新：已知有MGMT啟動子有甲基化的健壯的患者，可以嘗試替莫唑胺+洛莫司汀+?放射治療；已經明確為MGMT啟動子沒有甲基化的患者，建議參加臨床試驗！?詳述如下：?手術切除對于新確診的、高級別膠質瘤（包括膠質母和間變膠質瘤）患者，在保留神經功能完整的前提下，最大范圍的手術切除是治療的第一步。針對膠質母，和其他浸潤性膠質瘤患者，如何選擇合適的術后治療方案，越來越依賴于充足的分子學特征。應盡可能地對腫瘤標本進行檢測，查看異檸檬酸脫氫酶IDH1/2有無突變以及O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶MGMT啟動子有無甲基化。?全身治療的選擇放療和替莫唑胺，是體能狀態(tài)正常的、新診斷膠質母細胞瘤患者初始治療的基石。?①≤70歲的、有MGMT啟動子甲基化的推薦：術后放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療。替莫唑胺+洛莫司汀+?放射治療，是年輕健壯患者的另一種替代選擇，盡管支持證據(jù)尚不多，但一定要曉得：兩藥連用有很大的毒副作用。?②≤70歲的、MGMT啟動子無甲基化的建議：術后放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療。這類MGMT無甲基化的患者的總體生存率更差，從替莫唑胺中獲益更少，因為替莫唑胺無法被替代。所以，如有可能，鼓勵此類患者盡可能去參加臨床試驗。?③≤70歲的、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)未知的放療+替莫唑胺，仍然是這類患者的標準治療方案。依據(jù)有三：①30%～40%的、預測有MGMT甲基化腫瘤的患者，使用替莫唑胺能對后，生存率能有改善；②當下，替莫唑胺依然無可替代；③替莫唑胺，具有相對好的安全性和耐受性。對于接受標準的放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療的患者，建議采用每月替莫唑胺治療共6個周期，而不是更長的療程。?輔助設備療法除了放療和替莫唑胺，低強度交替電場療法（TTF），也是一個治療選擇。有一項大型的隨機試驗證實，交替電場療法能夠提高患者的生存率。鼓勵有條件的患者，可以使用該裝置。?貝伐單抗治療新確診的膠質母的患者，不建議使用貝伐單抗。?預后最新的研究結果顯示，膠質母患者的平均總生存期約為10～12個月，而那些接受了標準的臨床試驗治療的患者，平均總生存期約為15～18個月。影響存活率的最重要因素有：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動子甲基化狀態(tài)。?????2022年11月15日1079
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