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孫國臣副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 得了膠質(zhì)瘤去看醫(yī)生，醫(yī)生可能會說：我們這里有某一種或者幾種手術(shù)輔助手段，或者說各種手術(shù)輔助手段都有。今天跟大家講一講各種方法的優(yōu)缺點：術(shù)中解剖神經(jīng)導航：目前應用廣泛，幾乎所有的三甲醫(yī)院的神經(jīng)外科都有神經(jīng)導航。神經(jīng)導航，顧名思義，像開車的導航一樣，可以實時告訴我們目前手術(shù)已經(jīng)做到哪里了。導航是基于術(shù)前影像的，術(shù)中由于腦漂移（腦子為非鋼體結(jié)構(gòu)，開顱以后，腦子形態(tài)和位置會發(fā)生改變）的存在，導航很難很準確，是目前導航的軟肋。過度依賴導航成了刻舟求劍，很難做出精品手術(shù)。術(shù)中超聲：簡便、經(jīng)濟、普及性較好。可以實時定位，糾正腦漂移。問題是：分辨率不夠高，不能很好的用于判斷邊界。術(shù)中熒光：原理利用血腦屏障破壞或腫瘤細胞攝取熒光劑引導腫瘤切除。對于低級別膠質(zhì)瘤幾乎沒有幫助。對于高級別膠質(zhì)瘤，由于技術(shù)本身的缺陷，很難客觀用于判斷邊界。術(shù)中磁共振：也就是在手術(shù)過程中進行磁共振掃描，是目前糾正腦漂移，評估手術(shù)質(zhì)量的好方法。缺點是：價格昂貴，普及困難。增加手術(shù)時長。術(shù)中功能神經(jīng)導航：術(shù)前利用功能磁共振的方法，重建功能皮層和皮層下傳導束，并三維可視化。將可視化的功能結(jié)構(gòu)整合到解剖導航中用以指導手術(shù)?？梢蕴峁┕δ芙Y(jié)構(gòu)信息。問題是：功能磁共振提供的功能結(jié)構(gòu)是間接證據(jù)，各家單位準確性不一致，腦漂移同樣是一個難題。術(shù)中電生理：目前功能定位的金標準。但是也有局限性，如低電流為陰性，加大電流后可能變?yōu)殛栃詤^(qū)。由于電流走電阻最小的通路，也給精準定位帶來不確定性。麻醉深度對定位也有影響。手術(shù)時間延長。沒有考慮腦功能代償?shù)拇嬖?，可能會因為太過顧忌功能影響切除程度。?清醒開顱：是目前保護保護腦功能好的方法?；颊咝枰谛g(shù)中保持清醒（要是有選擇，估計沒人愿意自己在接受手術(shù)的時候清醒）。術(shù)中需要保護的功能很多，需要配合任務(wù)也很多，術(shù)中患者能很好配合任務(wù)的時長有限，限制的該方法最大發(fā)揮。沒有考慮腦功能重塑，可能存在過度保護腦功能，犧牲切除程度的嫌疑。?膠質(zhì)瘤手術(shù)屬于技術(shù)密集型手術(shù)。需要個體化選用多種手術(shù)輔助手段來指引術(shù)者進行切除，以到達最大安全切除的目的。每種手段都有局限性，不要太過依賴這些手段。術(shù)者自己的經(jīng)驗和理念也很重要，甚至比手段更重要。?2022年06月08日
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)是血管的生成，血管為腫瘤的生長提供氧和營養(yǎng)腫瘤細胞的不斷增殖導致體積增大，當瘤體體積大于2mm3，原有血管不能提供足夠的氧，腫瘤組織內(nèi)處于低氧環(huán)境需要發(fā)展獨立的血管系統(tǒng)維持腫瘤自身生長，開始分泌VEGF等因子促使血管生成，使其迅速生長，并提供轉(zhuǎn)移途徑，VEGF是已知的唯一在整個腫瘤生命周期中表達的血管生成因子，VEGF持續(xù)表達，始終是血管生成的重要介導因子。VEGF在多種惡性腫瘤中高表達：肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、卵巢癌、宮頸癌、膠質(zhì)瘤、血管瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。抗血管靶向貝伐珠單抗、阿帕替尼、安羅替尼能夠使血管正?；?，達到抗腫瘤的作用。然而具有顯著療效的同時，和其他腫瘤藥物一樣，也有一定的不良反應。1.高血壓定義：高血壓指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。發(fā)病特點：高血壓多在服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)，為持續(xù)性，且不隨用藥連續(xù)2周停藥1周的給藥周期波動。防治建議：既往罹患高血壓的患者開始治療前應充分控制血壓，治療過程中應常規(guī)監(jiān)測血壓。用藥6周內(nèi)每天監(jiān)測血壓，后續(xù)用藥期間每周監(jiān)測血壓2～3次，發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀時，應及時就診并接受降壓藥物治療，當血壓（收縮壓大于等于160mmHg，舒張壓大于等于100mmHg）時應暫停鹽酸安羅替尼治療或進行劑量調(diào)整。多數(shù)使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，也可考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如貝那普利、卡托普利，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）如纈沙坦、厄貝沙坦，β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾，鈣離子拮抗劑（鑒于藥物相互作用原因，對ACEI類不能控制的高血壓可酌情選擇鈣離子拮抗劑）如（左旋）氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。嚴重者建議聯(lián)合用藥控制。2.手足皮膚反應定義：手足皮膚反應指服藥后手掌和腳底出現(xiàn)皮膚變紅、腫脹、剝落、水泡、皸裂或出血等復合表現(xiàn)，常伴有疼痛，腫脹。發(fā)病特點：手足皮膚反應多在給藥2周內(nèi)出現(xiàn)，出現(xiàn)以上癥狀進行對癥治療后?？蓽p輕或緩解處理建議：如果出現(xiàn)痛性皮膚改變（如剝落，水泡，出血，腫脹，角化過度）；影響工具性日常生活活動，建議加強皮膚護理，保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染；避免壓力或摩擦；使用潤膚霜或潤滑劑，局部使用尿素乳膏/軟膏、維生素A/B/E、鹵米松乳膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏等治療3.出血抗血管生成藥物引起的出血事件常見于兩種不同形式，一類是輕度的黏膜相關(guān)出血，另一類是嚴重的腫瘤相關(guān)出血。發(fā)病特點：目前各項研究報道的出血事件包括——咯血、鼻衄、牙齦出血、喉出血、消化道出血、肺出血、腦出血、指（趾）甲下出血、陰道出血等，其中咯血發(fā)病率最高，在肺癌治療中應加以重視。防治建議：對于高危出血患者應慎用鹽酸安羅替尼。研究中常用止血藥物為氨甲環(huán)酸、垂體后葉素、酚磺乙胺、維生素K1以及云南白藥等。常用提升血小板計數(shù)藥物為復方皂礬丸、生血丸、重組人白介素-11等。4.蛋白尿定義：由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應。當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。發(fā)病特點：蛋白尿是抗血管生成藥物治療較為常見的不良反應，大約40%的患者會產(chǎn)生無癥狀性蛋白尿。防治建議：建議患者每6周檢查尿常規(guī)，對連續(xù)2次尿蛋白≥++者需進行24h尿蛋白測定，根據(jù)不良反應嚴重程度進行用藥策略調(diào)整。24小時尿蛋白定量檢測≥3.5g，延遲給藥。2周能恢復至＜2級，后續(xù)用藥降低一個劑量水平用藥5.高脂血癥發(fā)病特點：高甘油三酯血癥是一種異族性甘油三酯蛋白合成或降解障礙。防治建議：建議調(diào)整為低脂飲食。2級或更高級別的高膽固醇血癥（≥775mmol），或2級或更高級別的高甘油三酯血癥（≥2.5×正常值上限），應在?？漆t(yī)師指導下使用降血脂類藥物治療。常用治療藥物為阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等6.牙齦口腔腫痛防治建議：針對牙齦口腔腫痛，應保持口腔清潔、進食后刷牙，注意控制疼痛，減少多重感染，阻止口腔黏膜炎進一步加重。推薦使用包括含利多卡因、碳酸氫鈉或氯己定等含漱劑或相應的涂劑對癥處理，促進愈合。注意均衡營養(yǎng)和水的攝取，個性化膳食，避免熱、辛辣食物，禁煙酒，禁用含酒精的含漱劑。必要時可到口腔科就診。發(fā)生牙齦口腔腫痛時，可采取包括暫停用藥、下調(diào)1個劑量直至永久停藥措施。盡管抗血管生成藥物有這些副作用，但大多經(jīng)過處理可緩解，在應用之前要嚴格篩查患者的一般情況，患者若有潰瘍、惡性高血壓、出血傾向不用或減量應用，出現(xiàn)不良反應及時告知主管醫(yī)生。使用抗血管生成藥物后監(jiān)測血液，若出現(xiàn)頭痛頭暈應立即聯(lián)系醫(yī)生。2022年06月04日5640
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賽克主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 什么是膠質(zhì)瘤？膠質(zhì)瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腦腫瘤，多起源于神經(jīng)上皮細胞，年發(fā)病率為3～8人/10萬人口。根據(jù)細胞來源不同，分為星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、混合性膠質(zhì)細胞瘤等。一般情況下，低級別膠質(zhì)瘤主要包括彌漫性星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、少突星形細胞瘤等；高級版膠質(zhì)瘤主要包括間變性星形細胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、彌漫性中線膠質(zhì)瘤等。為什么會發(fā)生膠質(zhì)瘤？??與大多數(shù)原發(fā)性腦腫瘤一樣，膠質(zhì)瘤的確切病因尚不清楚。但是有一些因素可能會增加患膠質(zhì)瘤的風險。如：年齡增加、輻射暴露、遺傳性因素等。膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)有哪些?1.腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)和其發(fā)生部位往往有著密切關(guān)系。90%以上的腦腫瘤都會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，從而引起頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫癥狀（視物模糊）。2.全身性或部分性癲癇發(fā)作：部分病人可能出現(xiàn)身體僵硬，雙臂或雙腿抽動、昏倒或全身肌肉失去控制。以額、頂、顳葉的腦腫瘤常見。3.意識障礙：如記憶能力下降、定向力缺失、嗜睡等。4.運動功能障礙：一個或多個肢體的無力、癱瘓、肌張力增高、反射亢進等。5.感覺障礙：感覺麻木、感覺異常等表現(xiàn)。6.局灶神經(jīng)的功能障礙：如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以導致患者視覺的喪失；脊髓膠質(zhì)瘤可以使患者產(chǎn)生肢體的疼痛、麻木以及肌力弱等癥狀；中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤可以引起患者運動與感覺的障礙；語言區(qū)膠質(zhì)瘤可以引起患者語言表達和理解的困難。7.小腦癥狀：如行走不穩(wěn)，坐立不能，共濟失調(diào)及輪替運動障礙等。膠質(zhì)瘤應該做什么檢查？1、頭顱CT：可以初步判定是否有顱內(nèi)占位，對判斷腫瘤出血及鈣化有優(yōu)勢。2、磁共振成像（MRI）：是目前腦腫瘤的最佳檢查方式。3、其他：包括正電子發(fā)射計算機體層攝影（PET）、功能磁共振波譜（fMRI）等檢查，可進一步了解病變的細節(jié)特征，從而進行鑒別診斷。膠質(zhì)瘤的規(guī)范化治療膠質(zhì)瘤的治療強調(diào)以手術(shù)為主的規(guī)范化-個體化治療，即在盡可能保全重要神經(jīng)功能的前提下,最大限度地手術(shù)切除腫瘤。目前,膠質(zhì)瘤患者術(shù)后規(guī)范治療方案是:①?低級別膠質(zhì)瘤:近代神經(jīng)外科大量的研究顯示，全切腫瘤是首選方案，其次是根據(jù)切除程度、腫瘤分子病理特征來確定個體化的治療方案。②?高級別膠質(zhì)瘤:目前高級別膠質(zhì)瘤的規(guī)范治療方案是手術(shù)+輔助治療（放療、化療、電場治療（TTF）、靶向治療等），個體化治療方案需經(jīng)科學、全面、客觀的評估而制訂，由醫(yī)生和患者及家屬根據(jù)想要達到的目標共同確定，且會隨著患者的病情變化而調(diào)整。?膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期的護理要點1.?術(shù)前護理(1)進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如米飯、肉類、各種蔬菜和水果。(2)適當活動，建議全程有家屬陪同。(3)配合術(shù)前檢查:抽血化驗,大小便化驗,胸片，CT、MRI等。(4)配合術(shù)前用藥、術(shù)前準備。2.術(shù)后護理要點（1）體位：術(shù)后臥床休息時可抬高床頭15~30°，鼓勵早期下床活動。（2）飲食：推薦從流質(zhì)（白粥、肉粥、牛奶、豆?jié){等）慢慢過渡到半流質(zhì)（面條、軟飯、餛飩、蛋羹、牛奶羹），再到普食（一般加工的米飯、肉、蔬菜），吃東西的原則也是均衡主食、肉、蛋類、青菜和水果，不推薦偏食和忌口太多。（3）癲癇：膠質(zhì)瘤患者術(shù)后常規(guī)使用抗癲癇藥物預防癲癇，如癲癇發(fā)作時應立即使患者平臥位，頭偏向一側(cè)，解開患者衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。清除患者周圍危險物品，保障安全；有癲癇史患者不宜單獨行動(如廁等)，術(shù)后需堅持按時服用抗癲癇藥物。?（4）肢體功能障礙：幫助患者日常生活（洗臉、刷牙、身體清潔等），保持患者皮膚清潔干燥，按時翻身拍背，預防壓瘡，預防肺炎。協(xié)助患者進行被動和主動的肢體功能鍛煉，維持肌肉、關(guān)節(jié)活動，預防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進血液循環(huán)，最大程度的恢復肢體功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。運動應循序漸進，注意安全，避免損傷。（5）心理護理：在整個治療過程中，患者體驗最多的可能是恐懼、焦慮、悲傷等情緒，這些情緒的出現(xiàn)是正常的，也會隨著治療過程的推進而改變，重要的是家屬的理解、接納和支持。包括了解患者出現(xiàn)的負性情緒是他對疾病的正常的應對方式，幫助患者疏泄情緒，從而幫助其保持良好的心態(tài)，理性的應對疾病帶來的各種挑戰(zhàn)。出院指導1.傷口護理：一般情況下，出院時傷口應該是無“紅腫熱痛”這幾種癥狀的，如果在家出現(xiàn)任何一種，應及時去醫(yī)院復查傷口情況。需要拆線的傷口，一般拆線7天后可以正常洗頭，不需要拆線的傷口，一般術(shù)后14天左右可以正常洗頭。不要人為的去除傷口痂皮。2.飲食護理：鼓勵均衡飲食，進食各種新鮮的健康方式加工的食物，辛辣刺激的食物以患者自身耐受性為主，如果吃了也無不適（便秘、上火、腹瀉等），也無需完全忌口。一些傳統(tǒng)的“垃圾食品”如汽水、雪糕、炸雞等，也可以作為口味調(diào)節(jié)的食物偶爾吃一下。3.用藥護理：德巴金、開浦蘭等抗癲癇的藥物請遵醫(yī)囑按時、按量服藥（建議定鬧鐘），不可突然停藥、改藥及增減藥量，術(shù)前發(fā)生過癲癇的患者一般需持續(xù)服藥1年左右，術(shù)前術(shù)后都未發(fā)生過癲癇的患者，一般持續(xù)服藥3個月即可，特殊情況需遵醫(yī)囑；其他帶藥按時按量服用，吃完即止。4.居家康復：（1）適當休息1-3個月后可恢復一般體力勞動。（2）堅持體能鍛煉，勞逸結(jié)合。（3）肢體活動障礙者，應適當進行肢體功能鍛煉。5.按時復查，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐，肢體偏癱等應及時在就近的醫(yī)院就診。????2022年05月27日1194
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前腦膠質(zhì)瘤的推薦治療方法是手術(shù)切除、放射治療、化學治療、靶向藥物治療及電場治療等。膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療一般本著微創(chuàng)的原則，綜合利用現(xiàn)代神經(jīng)影像學檢查、術(shù)中導航、喚醒麻醉、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、功能定位等技術(shù)手段，在確保患者語言、運動等神經(jīng)功能的情況下，通過手術(shù)最大程度地切除腫瘤組織，為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。然后結(jié)合分子病理學檢查，制定相應的放、化療方案，并可輔以分子靶向治療或電場治療，從而做到針對不同患者的個體化綜合治療。目前對于膠質(zhì)瘤的治療，國內(nèi)主流的治療方案與歐美等國家是一致的，都是在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，輔以放療及化療等。過去國內(nèi)化療，由于藥物缺乏和考慮藥物毒性過大的原因，治療膠質(zhì)瘤很少使用美國過去常采用的PCV方案（甲基芐肼、洛莫司汀和長春新堿）和卡莫司汀貼片（BCNUwafer），常使用的藥物為尼莫司汀、卡莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷等藥物，但自從替莫唑胺成為一線化療藥物后，結(jié)合復發(fā)后的靶向藥物治療，治療方案與國外并無太大差異。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認可和遵循。NCCN作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。NCCN指南已經(jīng)成為國際公認的權(quán)威治療腫瘤的臨床實踐指南，目前國內(nèi)外對于膠質(zhì)瘤的治療也是參考NCCN膠質(zhì)瘤治療指南制定的。膠質(zhì)瘤的發(fā)病率雖然不高，每年新發(fā)病例為（4～10）/10萬，但由于我國人口基數(shù)大，全國絕對患者數(shù)并不少，每年新發(fā)病例達到幾萬例，加上復發(fā)病例，每年都有不低于10萬膠質(zhì)瘤患者在接受治療。因此每當被診斷為膠質(zhì)瘤時，有很多患者或家屬難以接受，認為患者既往身體很好，從來不得病，家族中也沒有這種病史，或者認為孩子很優(yōu)秀、很聰明，怎么會得這種病呢？這種態(tài)度對于膠質(zhì)瘤的治療有害無益。患者和家屬往往希望從醫(yī)生口里得到不是膠質(zhì)瘤的診斷，因此經(jīng)常需要跑多家醫(yī)院，看多個醫(yī)生，就診時間明顯延長，從而影響到對膠質(zhì)瘤的及時治療。對于膠質(zhì)瘤的正確態(tài)度是增加對膠質(zhì)瘤疾病的科學知識，選擇確切可靠的治療方法，不要過多寄希望于目前尚未成熟的新技術(shù)，更不要采用封建迷信的方法進行治療。從法律上來講，患者有對自己疾病的知情權(quán)，但是由于膠質(zhì)瘤的治療目前還是一項世界難題，雖然有些膠質(zhì)瘤患者的預后并不太差，但是也有很多膠質(zhì)瘤患者的病程很短，發(fā)展很快，預后也不好，因此膠質(zhì)瘤患者獲悉自己的病情時往往悲觀失望，加上沉重的經(jīng)濟壓力，有一部分患者可能會感到絕望，甚至放棄治療，因此對于治療不利。但對于部分性格比較開朗、思想比較開明的患者，把病情向其講清，他們往往能正確面對，積極采取措施配合治療，常會得到不錯的治療效果。如果對患者隱瞞病情，患者往往不能配合治療，也會影響治療效果。因此對于病情是否隱瞞，應該根據(jù)患者病情的嚴重程度、性格特點、心理承受能力、家庭經(jīng)濟狀況以及其個人實際情況因人而定。但患者直系親屬必須做到對患者病情的知情。嬰幼兒中雖然發(fā)病率很低，但仍有一定的發(fā)病率，膠質(zhì)瘤最早在胎兒時期就可發(fā)病。認為增加患者的營養(yǎng)會導致腫瘤生長加快的想法是錯誤的，雖然膠質(zhì)瘤的生長依賴人體的營養(yǎng)，但是人的免疫力和體質(zhì)也需要靠正常的營養(yǎng)來維持，如果為了限制腫瘤的生長，采用饑餓的辦法限制腫瘤的生長，不僅會降低人體正常的免疫功能，降低人自身抗腫瘤的能力，還可能由于體質(zhì)下降，不能耐受正常的治療，所以通過限制營養(yǎng)來控制腫瘤的生長是不可取的。當然，過度營養(yǎng)導致患者肥胖也是不可取的。膠質(zhì)瘤患者因為先后要接受手術(shù)、放療和化療，如果胎兒有過多的機會暴露在危險因素下，有可能導致胎兒受到多重不良因素的損傷，最終影響胎兒的正常發(fā)育，所以當被診斷為膠質(zhì)瘤時，應絕對避孕。如為低級別膠質(zhì)瘤，在綜合治療結(jié)束1年后，如患者病情穩(wěn)定，綜合評估短期內(nèi)不會復發(fā)，體檢無異常，可以考慮懷孕；高級別膠質(zhì)瘤因為隨時都可能會復發(fā)，還是不建議懷孕。因此，膠質(zhì)瘤患者或家屬需要了解，懷孕有可能影響膠質(zhì)瘤的演進或者因懷孕而延誤膠質(zhì)瘤的治療。完整的患者資料包括既往的病歷、磁共振（增強）或者CT（增強）片。如果診斷有爭議，還需帶好病理切片，另外，如無特殊情況，患者最好能親自就診。資料不齊，容易對患者的病情發(fā)生誤判，因此就診帶齊資料是必須的。2022年05月24日2196
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤治療效果差，有必要探索更有效的治療方案。對此，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療團隊開展了相關(guān)研究，回顧性分析了替莫唑胺聯(lián)合阿帕替尼（一種抗血管生成靶向藥）治療復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤的療效和安全性。相關(guān)結(jié)果于2021年發(fā)表在FrontiersinOncology雜志（影響因子6.244）上。研究方法收集2016年4月至2019年8月在首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院接受替莫唑胺聯(lián)合阿帕替尼治療的復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）患者資料，回顧性分析該方案的療效和安全性。納入標準：年齡18~70歲；一般狀況評分（KPS）≥50；初次病理組織學證實為膠質(zhì)母細胞瘤，治療前經(jīng)組織學或影像學證實復發(fā)；既往未經(jīng)過抗血管生成藥物治療。醫(yī)療記錄不完整的患者被排除在外。治療方案：阿帕替尼500mg，每日1次。替莫唑胺：根據(jù)既往是否經(jīng)過替莫唑胺治療，給藥劑量分別為50mg/m2/d，連續(xù)每天或200mg/m2/d，第1-5天。28天為一個周期。治療直到病情惡化或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應。研究結(jié)果?01?患者特點及腫瘤特征共納入31例患者?；€特征見表1。31例患者中有20例（64.5%）為男性，中位年齡為53歲（范圍21-70歲）。9例（29%）復發(fā)次數(shù)≥2次。7例患者僅接受替莫唑胺同步放化療而未經(jīng)替莫唑胺維持治療。23例（74.2%）在替莫唑胺5/28方案維持治療期間出現(xiàn)疾病進展，1例在停用替莫唑胺35.5個月后出現(xiàn)復發(fā)。17例（54.8%）腫瘤有播散。19例（61.3%）腫瘤最大直徑大于30mm。5例患者在最后一次復發(fā)時接受腫瘤全切除，無可測量病灶。19例（61.3%）患者的MGMT啟動子未甲基化。20例（64.5%）患者為IDH1/2野生型。表1患者基線特征?02?治療反應31例患者經(jīng)治療后，腫瘤獲得完全緩解（CR）3例，部分緩解（PR）5例，病情穩(wěn)定（SD）17例，病情進展（PD）6例。5例無可測量病灶的患者均達SD?？陀^有效率（ORR）為26.3%，疾病控制率（DCR）為84.2%。具體見圖1所示。圖1治療后腫瘤變化瀑布圖在22例首次復發(fā)的患者中，CR3例，PR4例，SD11例，PD4例。ORR為31.8%，DCR為81.8%。圖2為1例CR患者治療前后的核磁表現(xiàn)。經(jīng)2個周期治療后，強化腫瘤消失，非強化病變（Flair相）縮?。▓D2A-H）。經(jīng)過3個周期的治療后，核磁顯示未復發(fā)，證實CR的療效(圖2I-L)。圖2一例腫瘤完全緩解患者治療前后的核磁表現(xiàn)：第一行為化療前；第二行為化療2周期后，強化影消失；第三行為化療3周期后，腫瘤無復發(fā)。?03?生存中位隨訪時間7.9個月（范圍3.2-38.7個月）。截止至2019年12月31日最后一次隨訪時，1例患者仍在接受治療。對于所有患者，6個月無進展生存率為44.6%。12月生存率為30.2%。中位無進展生存期為4.9個月。中位OS為8.2個月。圖3顯示了Kaplan-Meier生存曲線。圖3無進展生存曲線(A)和總生存曲線(B)進展后，28例患者中有9例接受了貝伐珠單抗挽救治療，他們的進展后的生存時間為5.1個月，而沒有接受貝伐珠單抗挽救治療的患者進展后生存時間為1.2個月，Log-RankP=0.174,BreslowP=0.031。這表明該方案可能不會影響腫瘤對貝伐珠單抗的敏感性，在進展后使用貝伐珠單抗有可能進一步延長患者的生存時間。令人興奮的發(fā)現(xiàn)是，兩名患者在治療2年后沒有腫瘤進展，分別獲得30.9和至少38.7個月的長期無進展生存，而他們之前的復發(fā)間隔分別只有12個月和14個月。這兩例患者MGMT都沒有甲基化、IDH沒有突變。其中1例在最后一次復發(fā)時接受腫瘤全切除，另外1例接受部分切除。?04?毒性共有139個化療周期可用于安全性評價?？傮w而言，患者對不良反應的耐受性較好。沒有患者因藥物毒性而死亡。表2顯示了所有患者在每個周期中獲得的最高級別毒性的總和。最常見的3或4級毒性是高血壓（5.8%）、食欲下降（5.8%）、血小板減少（4.3%）和白細胞減少（3.6%）。大部分的3或4級毒性發(fā)生在治療早期，且經(jīng)過對癥治療、減量或暫停后可恢復至≤1級（非血液學毒性）或≤2（血液學毒性）。在12例伴有疲勞的患者中，有7例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，在經(jīng)過補充左旋甲狀腺素鈉和/或阿帕替尼減量后，疲勞癥狀減輕。表2不良反應結(jié)論本研究初步表明，阿帕替尼與替莫唑胺聯(lián)合治療(1)療效較好，可能優(yōu)于單獨使用替莫唑胺，特別是對于MGMT未甲基化的患者；（2）進展后再使用貝伐珠單抗治療不會降低腫瘤對貝伐珠單抗的敏感性；（3）毒性可控；（4）兩個藥物均為口服給藥，服用方便，減少住院時間。替莫唑胺聯(lián)合阿帕替尼方案有望成為復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤的有效治療選擇。基于該項研究良好的結(jié)果，首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科正在進行一項大型的多中心隨機對照臨床試驗，詳情可點擊下方鏈接：【臨床試驗招募】阿帕替尼聯(lián)合替莫唑胺治療成人初次復發(fā)的原發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤的多中心開放隨機對照研究參考文獻：GeJ,LiC,XueF,QiS,GaoZ,YuC,ZhangJ.ApatinibPlusTemozolomide:AnEffectiveSalvageTreatmentforRecurrentGlioblastoma.FrontOncol,2021,10:601175.敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平2022年05月18日827
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賽克主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 ??今天，我在這里給大家介紹一些有關(guān)丘腦膠質(zhì)瘤的內(nèi)容。首先，我們從一個病例講起。??患者歐先生，入院前突然出現(xiàn)頭痛、嘔心嘔吐，并暈倒。被救護車送到外院急診，照了頭部CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦巨大腫瘤。由于手術(shù)風險極大，患者又被緊急轉(zhuǎn)到了我主管的病區(qū)。歐先生入院時，神志已經(jīng)恍惚，言語錯亂，右側(cè)手腳明顯無力，病情危及。鑒于此種情況，我們病區(qū)啟動了應急預案，迅速為患者完成磁共振及術(shù)前各項準備。顱腦磁共振顯示歐先生的左側(cè)丘腦后部生長了一個巨大的腫瘤，大小近5cm，已經(jīng)壓迫了重要的神經(jīng)與血管，并導致了腦脊液，很快會威脅到生命。在進行充分準備后，我主刀為患者進行了手術(shù)切除，為了最大限度切除腫瘤，并保全患者的神經(jīng)功能，我們在術(shù)中進行了神經(jīng)功能監(jiān)測以及黃熒光輔助手術(shù)。經(jīng)過6個小時的手術(shù)，歐先生的腫瘤被成功摘除。術(shù)后磁共振顯示，腫瘤全部切除。歐先生術(shù)后也恢復良好，沒有出現(xiàn)任何的神經(jīng)功能缺損，近期以康復出院。由于腫瘤病理化驗為“彌漫中線膠質(zhì)瘤”，所以歐先生還需要進行進一步的放化療。??雖然歐先生的手術(shù)很成功，但手術(shù)前及手術(shù)中我著實捏了一把汗。這是因為，丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)難度極大，稍有差池，輕者癱瘓，重者昏迷不醒。??丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)為什么這么危險？那就讓我們先認識一下丘腦。??丘腦是我們?nèi)四X深部的神經(jīng)腦組織，呈橢球體狀，左右各一。丘腦內(nèi)含神經(jīng)細胞和神經(jīng)傳導纖維十分密集，是我們大腦中樞與身體感覺、運動神經(jīng)的主要連接部，同時也處理大量的神經(jīng)信息。丘腦的主要功能包括：控制意識、調(diào)節(jié)情緒與睡眠，傳遞感覺信息及運動指令。丘腦的功能如此重要，也被稱為我們大腦的“中繼站”。丘腦一旦受損，會出現(xiàn)很多嚴重的后果，包括：不能講話，半身不遂，感覺異常，性格改變，甚至昏迷不醒。??另外，丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)風險大，也跟膠質(zhì)瘤的生長特性有關(guān)。膠質(zhì)瘤是最常見的腦腫瘤之一，是從腦組織中生出，在生長特性上呈侵襲性生長，跟腦組織沒有明確的邊界，用通俗的說法就是，膠質(zhì)瘤的生長方式像榕樹的樹根，而不是向西瓜土豆那樣邊界清楚。因此，在術(shù)中如果不能準確分辨腫瘤與腦組織，則會產(chǎn)生兩種可能：1、腫瘤切得不夠，術(shù)后容易復發(fā)；2、切過頭了，傷到了正常組織，造成了功能缺損。??那么，丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)的成功與否取決于哪些因素呢？??首先，是腫瘤的因素：（1）腫瘤越小，與周圍神經(jīng)組織接觸面就越少，損傷的可能就越?。唬?）腫瘤越接近丘腦的后側(cè)，風險就越小。這是因為，丘腦前中部神經(jīng)密布，功能重要，容易損傷。丘腦后部，尤其是靠近周邊的部位，功能沒那么重要，腫瘤接觸面也小，容易切除。??另外，就是主刀醫(yī)生的因素。手術(shù)醫(yī)生要對丘腦的解剖結(jié)構(gòu)、功能要足夠的熟悉，對膠質(zhì)瘤的生長特性有充分的理解，掌握嫻熟的解剖技術(shù)。再者，由于丘腦功能重要，膠質(zhì)瘤邊界不清，因此必須配備先進的手術(shù)設(shè)備。我們術(shù)中使用電生理監(jiān)測設(shè)備實時觀察手術(shù)對神經(jīng)功能的影響，同時使用黃熒光使腫瘤顯色，保證腫瘤的切除程度。??總而言之，丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有極高的風險，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥較多，但在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生的治療下，患者還是能夠取得較為理想的治療效果。?（本文為賽醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)發(fā)請注明出處）2022年05月18日792
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袁葛副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、手術(shù)：外科手術(shù)往往是膠質(zhì)瘤治療的第一步。它不僅可以獲得病理診斷，還可以切除大部分腫瘤細胞，緩解患者癥狀，并為下一步治療提供機會。對于一些低級別膠質(zhì)瘤(一般是指WHOI和II級)，如毛細胞星形細胞瘤，手術(shù)完整切除，可以使患者得到根治。目前膠質(zhì)瘤手術(shù)，已經(jīng)進入了微創(chuàng)時代，神經(jīng)導航技術(shù)、皮層下電刺激技術(shù)、術(shù)中核磁、熒光顯影、術(shù)中B超等可以協(xié)助術(shù)者更加清晰地辨別腫瘤與腦組織的邊界，以保護腫瘤周圍重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而在安全的前提下，最大程度地切除膠質(zhì)瘤。2、放療：對于高級別膠質(zhì)瘤(一般指WHOIII和IV級)患者，術(shù)后往往需要進一步輔助放療。對于低級別膠質(zhì)瘤患者，若存在高危因素(例如腫瘤體積超過6厘米、手術(shù)切除不完全、IDH未突變、年齡大于40歲等因素)，也要考慮進行放療。放療手段從最開始的全腦放療發(fā)展到三維適形放療、適形調(diào)強放療，到現(xiàn)在最先進的TOMO放療，都為膠質(zhì)瘤患者的治療提供了新保障。但值得注意的是，對于首次發(fā)現(xiàn)的膠質(zhì)瘤，一般不采用立體定向放療。對于小范圍復發(fā)膠質(zhì)瘤患者，特別是處于功能區(qū)腫瘤，有時可以考慮進行立體定向放療。3、化療：化療在膠質(zhì)瘤治療中的作用逐漸被大家認可。膠質(zhì)瘤的化療一般是以烷化劑為主，對于高級別膠質(zhì)瘤，替莫唑胺(TMZ)可以顯著延長患者生存期。在治療膠質(zhì)母細胞瘤或間變星形細胞瘤時，口服TMZ一般是按照Stupp方案，即在放療過程中，同步口服TMZ75mg/m2/d，共42天，放療結(jié)束后采用輔助化療6個療程，第一個療程：TMZ150mg/m2/d，連續(xù)服用5天，后休息23天，再進行第二個療程。如果第一個療程患者可耐受，第2-6個療程：TMZ200mg/m2/d，連續(xù)服用5天，休息23天，每28天重復一個療程，期間注意監(jiān)測患者血細胞、肝腎功能。4、其他：膠質(zhì)瘤的靶向治療主要是指抑制血管生成的藥物，如貝伐珠單抗，它可以顯著減輕患者腦水腫，改善患者生活質(zhì)量，延長患者無進展生存期，但不能改善患者總體生存期。針對復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤患者，貝伐珠單抗聯(lián)合伊立替康可以用來進行挽救治療。有研究顯示利妥昔單抗也可以用于治療膠質(zhì)瘤。目前研究比較火的免疫治療，例如CAR-T、DC細胞、PD-1、PD-L1均有針對膠質(zhì)瘤的臨床試驗。電場治療(TTF)目前是國外治療膠質(zhì)瘤最前沿的手段之一，但是價格昂貴，不過國內(nèi)也開始仿制國產(chǎn)TTF，期望到時可以為膠質(zhì)瘤患者帶來新曙光。綜上，膠質(zhì)瘤并不是不治之癥，科學有效的檢測手段可以早期發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤，合理安全的治療方案可以改善膠質(zhì)瘤患者預后，部分甚至可以治愈。我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，會有更多的治療方案可用于治療膠質(zhì)瘤。2022年05月15日860
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 交變電場療法交變電場療法是一種相對較新的癌癥治療方法，使用低強度能量阻止癌細胞增長。也稱為腫瘤治療電場療法（TTFields）。這種療法是某些新診斷或復發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤患者的一種選擇。它在進行第二輪化療時可能會更有效。這種療法的機制是：癌細胞通過分裂成更多的癌細胞而繁殖。電磁TTFields能夠破壞這個復制過程。能量被“調(diào)整”為專門針對膠質(zhì)母細胞瘤細胞，以干擾其細胞分裂。TTFields會破壞新近分裂的癌細胞，但不會影響健康細胞。TTFields設(shè)備（稱為Optune）看起來像一個泳帽，通過電線連接到隨身攜帶的電池組。通過附著在四個安全地貼在頭皮上的貼片上的電極分散電場能量。貼片需要貼在皮膚上，所以您必須剃成光頭。電極與隨身攜帶的能量產(chǎn)生裝置和電池相連。您在家和外出時都需要穿戴著它。如果需要，您可以在上面戴假發(fā)、圍巾或帽子。該治療每天需使用18小時，持續(xù)至少4周。最常見的副作用是皮膚刺激。臨床試驗臨床試驗是醫(yī)學研究的一種。在開發(fā)出潛在抗癌新方法并經(jīng)過實驗室測試后，需要在人類體內(nèi)進行研究。如果在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)藥物、設(shè)備或治療方法安全有效，則可能會獲得美國食品和藥物管理局（FDA）的批準。所有癌癥患者都應仔細考慮所有適用于其癌癥類型的治療方案，包括標準治療和臨床試驗。請與醫(yī)生討論臨床試驗是否對您有意義。參與臨床試驗并不是“最后一搏”。臨床試驗是許多膠質(zhì)瘤患者的一線治療選擇。臨床試驗為患者提供了通常無法獲得的選擇。01分期☆I(lǐng)期試驗研究試驗性藥物或治療的安全性、副作用和是否有效的早期跡象?！領(lǐng)I期試驗研究藥物或方法對特定類型癌癥的療效?！領(lǐng)II期試驗將藥物或方法與標準治療相比較。若結(jié)果良好，就可能獲得FDA的批準?！領(lǐng)V期試驗研究FDA批準治療的長期安全性和獲益。02誰能入選每項臨床試驗都有參加的規(guī)則，這叫做入排標準。規(guī)則可能與年齡、癌癥類型和分期、治療史或一般健康狀況有關(guān)。這些要求確保受試者在特定方面相似，并且試驗對受試者盡可能安全。03知情同意臨床試驗由一組稱為研究團隊的專家管理。研究團隊將與您詳細審查研究，包括其目的以及加入的風險和獲益。還將以知情同意書的形式提供所有這些信息。請仔細閱讀同意書，并在簽署前提出問題?；ㄐr間與家人、朋友或您信任的其他人討論。請記住，您可以隨時離開，尋求臨床試驗之外的治療。04開始對話不要等醫(yī)生提出臨床試驗。由您開始對話，了解所有治療方案。如果您發(fā)現(xiàn)一項可能有資格參加的研究，請詢問治療團隊您是否符合要求。如果您已經(jīng)開始標準治療，您可能不符合某些臨床試驗的資格。如果無法加入，請不要氣餒?？倳锌捎玫男屡R床試驗。05常見問題圍繞臨床試驗存在許多謬見和誤解。許多癌癥患者并不清楚可能的獲益和風險?！钗視粫冒参縿?？幾乎不會進行僅使用安慰劑（真正藥物的非活性版本）的癌癥臨床試驗。但接受標準治療聯(lián)合安慰劑或標準治療聯(lián)合研究藥物的情況很常見。如果安慰劑是臨床試驗的一部分，將會在您入組前通過口頭和書面形式通知您。☆我必須付費才能參加臨床試驗嗎？這取決于研究、您的健康保險和您的居住地。您的治療團隊和研究團隊可以幫助確定您是否需要承擔任何費用。支持性護理支持性護理旨在提高您的生活質(zhì)量。包括對由癌癥或癌癥治療引起的健康問題的護理。支持性護理（也稱為姑息療法）在癌癥的任何階段都很重要，而不僅僅是在生命結(jié)束時。支持性護理能解決許多需求。它可以幫助做出治療決定。還可以幫助協(xié)調(diào)不同醫(yī)護人員提供的護理。值得注意的是，支持性護理可以幫助預防或治療身體和情緒癥狀。以下是一些可能需要治療的常見癥狀：癌癥治療或腫瘤本身可能會導致大腦腫脹（水腫）?？墒褂闷べ|(zhì)類固醇（簡稱類固醇）降低腫脹的程度。服用類固醇時，請嚴格遵循醫(yī)生的處方說明。在某些情況下，也可以給予貝伐珠單抗。它不是類固醇，但可以幫助改善您的生活質(zhì)量，并減少類固醇的劑量。驚厥發(fā)作在腦腫瘤患者中很常見。這可以通過服用藥物來阻止。醫(yī)生也可能會推薦藥物預防手術(shù)后驚厥發(fā)作。但是，如果您從未有過驚厥發(fā)作，則不建議使用抗癲癇藥物進行預防。此外，請注意某些抗癲癇藥物會降低化療的獲益。深處靜脈的血栓（深靜脈血栓形成）通常發(fā)生在高級別膠質(zhì)瘤患者中。每年每100名膠質(zhì)母細胞瘤患者中約有20名（20%）會出現(xiàn)血栓。請檢查四肢是否有腫脹、皮膚發(fā)紅或疼痛、痙攣或溫熱感。血栓可以移動到肺部并導致靜脈阻塞（肺栓塞）。肺栓塞的警告性體征包括突然呼吸短促，或呼吸或咳嗽時加重的胸痛。肺部血栓的另一個體征是運動或走動時疲乏。如果您有任何上述癥狀，請告知醫(yī)護人員。如果出現(xiàn)癥狀，請務(wù)必立即尋求幫助。內(nèi)分泌失調(diào)在腦腫瘤患者中很常見。內(nèi)分泌失調(diào)是激素系統(tǒng)中的健康問題。幸福感普遍下降可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。醫(yī)生可以檢查您的激素腺是否正常工作。疲乏是膠質(zhì)瘤患者的另一個常見問題。疲乏指在睡眠充足的情況下仍然感到疲倦。這可能是癌癥、癌癥治療或其他醫(yī)療問題造成的。學習如何節(jié)約體能可能會有所幫助。如果您的健康程度足以進行一些運動，也可以減輕疲乏。抑郁和焦慮在癌癥患者中很常見。這些感覺可能是壓倒性的。它們會讓您感到無助，并使您無法進行日常生活。減輕這些癥狀的一些方法包括藥物、談話治療和運動。請不要“挺過去”。（這一點也適用于列表中的任何其他問題。）如果您感到抑郁或焦慮，請務(wù)必向您的治療團隊尋求幫助。治療團隊可能會建議您去看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生，以幫助解決這些癥狀。心理功能下降（神經(jīng)認知功能障礙）在腦腫瘤患者中非常常見。癥狀從輕度到重度不等。心理功能下降者可能在記憶、學習新事物、集中注意力、言語、理解或做出日常決定方面有困難。這會影響個人做事的能力，例如工作或獨立生活。這種變化可能表明腫瘤正在惡化。這也可能是內(nèi)分泌失調(diào)、感染或藥物副作用的征兆。請與您的治療團隊討論評估和治療，以提高您的安全性、身體功能和生活質(zhì)量。支持性護理還可以幫助回答您關(guān)于營養(yǎng)和飲食的問題。支持性護理可以讓您接觸機構(gòu)或社區(qū)資源，以幫助您和您的家人解決財務(wù)、保險和法律問題。支持性護理可以幫助您找到支持團體或患者權(quán)益組織。與您的治療團隊交談，好為您計劃最適合的支持性護理。敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-628567882022年05月10日549
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