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郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤GBM目前已成為全身癌癥之首。GBM是惡性程度最高的腫瘤，目前來說其腫瘤5年生存率只有6.8%，比胰腺癌、肝癌差的多，膠質(zhì)瘤是不折不扣的癌癥之王。另外，其他的腫瘤治療研究已大踏步往前進(jìn)，而膠質(zhì)瘤這幾年相對(duì)來說似乎在原地踏步，它的開發(fā)確實(shí)很難。新診斷GBM治療原則：最大范圍安全切除+替莫唑胺同步放化療+替莫唑胺輔助化療，電場(chǎng)治療可用于新診斷GBM患者。復(fù)發(fā)GBM治療原則：目前無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，血管生成抑制劑（如貝伐珠單抗）可用于復(fù)發(fā)GBM患者。以下分別闡述：（1）手術(shù)治療：膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其主要目的包括解除或緩解占位征象和顱高壓癥狀，解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，獲得腫瘤病理組織和分子病理等信息以明確診斷，為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造條件。①對(duì)于MRI可見顱內(nèi)占位、存在明顯顱高壓征象、存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作史、且自愿接受手術(shù)并除外禁忌證的患者，推薦進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。②對(duì)于腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球、呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或累及雙側(cè)半球、腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位無法滿意切除且有病變性質(zhì)鑒別需要的患者，推薦進(jìn)行活檢手術(shù)。③對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級(jí)別膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一，腫瘤全切除可顯著延長(zhǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期。④對(duì)于彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，也推薦最大范圍安全切除腫瘤。⑤對(duì)于復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的二次手術(shù)治療獲益尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但已有研究提示接受二次手術(shù)全切的復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后好于行部分切除、活檢或未行二次手術(shù)的患者。同時(shí)，二次手術(shù)可獲取復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的病理信息，通過病理信息鑒別復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展，并減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀。（2）放射治療：高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可帶來顯著的生存獲益，推薦放射治療照射的總劑量為54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，針對(duì)腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHOIII級(jí)的間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。為了提高靶區(qū)劑量的覆蓋率并保護(hù)周圍正常腦組織，推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)，常規(guī)分次治療。放射治療和替莫唑胺聯(lián)合同步放化療在GBM治療中意義重大，強(qiáng)烈推薦首次接受治療的成年GBM患者接受放射治療聯(lián)合替莫唑胺同步化療（劑量為75mg/m2），此后行6個(gè)周期替莫唑胺輔助化療（劑量為150~200mg/m2），該同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療方案可顯著延長(zhǎng)患者總生存期，尤其在MGMT啟動(dòng)子甲基化陽性患者中改善預(yù)后的效果最為明顯。對(duì)于間變性膠質(zhì)瘤，目前證據(jù)提示1p/19q聯(lián)合缺失的患者對(duì)放射治療和化學(xué)治療更為敏感，放療聯(lián)合PCV化療方案（甲基芐肼、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合治療）是針對(duì)該患者群體的一線輔助治療方案。對(duì)于無1p/19q聯(lián)合缺失的患者，研究提示放療聯(lián)合12個(gè)周期的替莫唑胺化療可顯著延長(zhǎng)患者生存期。??放射治療可導(dǎo)致放射性腦損傷，依據(jù)發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)分為3種類型：急性放射性腦損傷（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性放射性腦損傷（放療后6周至6個(gè)月內(nèi)發(fā)生）和晚期放射性腦損傷（放療后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生）。急性損傷往往表現(xiàn)為以惡心、嘔吐和頭痛為代表的顱高壓征象，亞急性損傷常表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，以上兩種放射性腦損傷一般是可逆的，癥狀較重時(shí)可予糖皮質(zhì)激素控制癥狀。晚期放射性腦損傷可表現(xiàn)為白質(zhì)腦病、放射性腦壞死等顱內(nèi)病變，以上改變往往是進(jìn)行性且不可逆的。（3）化學(xué)治療及靶向治療：是膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后的重要輔助治療手段。GBM的一線治療方案為同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療的STUPP方案，針對(duì)間變性少突細(xì)胞瘤的一線方案為放療聯(lián)合PCV方案輔助治療或新輔助治療。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚存在爭(zhēng)議。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，PCV方案輔助治療聯(lián)合放療、替莫唑胺輔助治療聯(lián)合放療、同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助治療均可為高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者帶來生存獲益。尚無針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于間變性復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，推薦方案為替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案或貝伐珠單抗。針對(duì)復(fù)發(fā)性GBM，推薦方案包括貝伐珠單抗、替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案及瑞戈非尼。（4）電場(chǎng)治療：腫瘤治療電場(chǎng)通過抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用，最早于2016年應(yīng)用于新診斷的GBM。用于膠質(zhì)瘤的電場(chǎng)治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場(chǎng)強(qiáng)腫瘤治療電場(chǎng)。目前研究顯示電場(chǎng)治療的安全性良好，可有效延長(zhǎng)患者生存期，推薦用于新診斷的GBM和復(fù)發(fā)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤。（5）免疫治療正在探索和嘗試過程中。第一篇應(yīng)用抗PD-1治療vs抗血管生成治療在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的三期臨床研究并未顯示免疫治療的優(yōu)勢(shì)。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科最新研究顯示抗PD-1治療聯(lián)合抗VEGF治療對(duì)復(fù)發(fā)及顱內(nèi)播散轉(zhuǎn)移的POLE突變型、高腫瘤突變負(fù)荷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者有效。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科馬文斌主任、王裕教授、郭曉鵬醫(yī)生團(tuán)隊(duì)致力于從全病程角度幫助腦膠質(zhì)瘤患者，基于北京協(xié)和醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)平臺(tái)，為提升腦膠質(zhì)瘤患者的生活質(zhì)量和整體生存時(shí)間而努力。2022年03月26日
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郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，尸檢和放射學(xué)檢查提示垂體腺瘤的人群發(fā)生率為17％~23％。垂體腺瘤可引起占位效應(yīng)，包括：（1）頭痛：頭痛是由于分布在鞍區(qū)的痛覺纖維受壓引起；（2）視覺障礙：當(dāng)腫瘤將鞍隔頂起、或穿破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)時(shí)，壓迫視神經(jīng)和視交叉而產(chǎn)生視力及視野改變，典型的表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲，同時(shí)導(dǎo)致視力下降；（3）下丘腦和垂體功能低下：隨著腫瘤生長(zhǎng)，正常垂體組織和功能受到破壞，甲狀腺功能低下可引起怕冷、黏液性水腫、毛發(fā)粗，腎上腺功能低下可引起體位性低血壓，易疲倦、納差，性腺功能低下可引起停經(jīng)（女性）、無性欲、不孕不育，尿崩癥非常少見；PRL分泌受到下丘腦分泌激素的抑制，垂體柄受壓可以使部分抑制作用消失可引起高泌乳素血癥；（4）海綿竇受累及相應(yīng)顱神經(jīng)麻痹癥狀：顱神經(jīng)受壓（Ⅲ、Ⅳ、V1、V2、Ⅵ）：眼瞼下垂，面部疼痛、復(fù)視等；海綿竇堵塞：突眼、結(jié)膜水腫等；頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤包裹：可以致輕度狹窄，但完全堵塞罕見；（5）腦積水：鞍上腫瘤發(fā)展可能向上壓迫第Ⅲ腦室，阻塞室間孔，從而造成腦積水。此時(shí)患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的頭痛、視乳頭水腫、嗜睡或昏迷。垂體腺瘤患者可表現(xiàn)有內(nèi)分泌癥狀。包括：（1）泌乳素（PRL）腺瘤：可以導(dǎo)致女性患者閉經(jīng)-泌乳綜合征（Forbes-Albright綜合征）；男性患者性欲減退、陽痿及無生育功能；（2）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤：表現(xiàn)為庫欣病或垂體源性庫欣綜合征，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后的患者中有10％~30％出現(xiàn)色素沉積過多；（3）生長(zhǎng)激素（GH）腺瘤：導(dǎo)致成人肢端肥大癥，表現(xiàn)為手足增大、前額隆起、巨舌、高血壓、軟組織腫脹、周圍神經(jīng)卡壓綜合征、頭痛、出汗過多（尤其是手掌）及關(guān)節(jié)痛、甲狀腺腫；兒童（在骨骺閉合前）GH水平升高可以導(dǎo)致巨人癥而不是肢端肥大；GH的過度分泌還可以引起其他系統(tǒng)合并癥；（4）促甲狀腺素（TSH）腺瘤：導(dǎo)致垂體性甲亢；（5）促性腺激素（LH/FSH）腺瘤：通常不引起臨床癥狀。所有垂體腺瘤患者診斷時(shí)均應(yīng)行全面的內(nèi)分泌學(xué)檢查，包括PRL、GH、IGF－1、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。由于垂體激素的分泌有晝夜節(jié)律的改變，應(yīng)按照規(guī)定多次、多點(diǎn)抽血檢查，必要時(shí)性激素分泌刺激或抑制實(shí)驗(yàn)。對(duì)疑為ACTH腺瘤的患者，常需檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC），以及行地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)。對(duì)疑為GH腺瘤的患者，需行GHOGTT實(shí)驗(yàn)。MRI是垂體腺瘤影像學(xué)首選檢查方法。通常情況下神經(jīng)垂體在T1像表現(xiàn)為高信號(hào)，缺乏此征象常伴有尿崩癥。通過MRI可以了解腫瘤與腦池、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)視交叉、第Ⅲ腦室的關(guān)系。對(duì)微腺瘤的診斷更有意義。75％的患者T1像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2像表現(xiàn)為高信號(hào)（25％的表現(xiàn)不典型，可以與上述情況相反）。腫瘤強(qiáng)化情況時(shí)間依賴性很強(qiáng)，MRI必須在注藥后5分鐘成像才能顯示微腺瘤（相對(duì)于腺垂體，腫瘤表現(xiàn)為強(qiáng)化減低）。垂體柄的移位也提示垂體腺瘤，尤其是對(duì)微腺瘤的指示意義較大。由于垂體腺瘤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多系統(tǒng)合并癥，因此不同亞型垂體腺瘤需在此基礎(chǔ)上接受一些其他檢查：對(duì)于垂體GH腺瘤，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖、呼吸睡眠監(jiān)測(cè)、甲狀腺超聲、結(jié)腸鏡等，對(duì)于垂體ACTH腺瘤，應(yīng)行骨密度、下肢深靜脈超聲等。根據(jù)是否分泌激素，垂體腺瘤分為功能型和無功能型腺瘤兩類，具體又分為6型，分別是：泌乳素（PRL）腺瘤，生長(zhǎng)激素（GH）腺瘤、GH-PRL混合型、促皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤、促甲狀腺激素（TSH）腺瘤和無功能性腺瘤。這種功能性分類法，不僅考慮了患者的臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌學(xué)特征，而且從病理水平結(jié)合了組織形態(tài)學(xué)、免疫組化及電鏡超微結(jié)構(gòu)的觀察結(jié)果，對(duì)臨床診斷、治療方式選擇和預(yù)后判斷有一定幫助，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種分型方法。WHO2017版新分型明確要求結(jié)合內(nèi)分泌激素和分化譜系兩種元素對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行分型。其主要輔助技術(shù)手段仍然是免疫組化染色，首先對(duì)垂體激素（GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH和糖蛋白的α亞基）進(jìn)行染色分類。在垂體激素免疫組化染色呈弱陽性、可疑陽性或完全陰性等存在疑問的情況下，可以對(duì)轉(zhuǎn)錄因子（PIT-1、T-PIT和SF-1）及輔助因子ERα進(jìn)行染色分類，這樣即可從譜系分化角度對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行明確分類。垂體腺瘤的治療方案包括：手術(shù)治療、藥物治療、放射治療等。PRL腺瘤首選藥物治療，其他亞型垂體腺瘤首選治療方案為手術(shù)治療。1.藥物治療：（1）垂體PRL腺瘤：首選治療方案是多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭及卡麥角林）治療。溴隱亭是我國(guó)PRL腺瘤患者應(yīng)用最多的藥物。與溴隱亭相比，卡麥角林能更有效地降低血清泌乳素濃度至正常水平，同時(shí)卡麥角林的副作用小、半衰期長(zhǎng)，患者的耐受性更好，卡麥角林在縮小腫瘤體積上也是非常有效的。（2）垂體GH腺瘤：主要有三類：多巴受體激動(dòng)劑（DAs）、生長(zhǎng)抑素受體類似物（SRLs）、生長(zhǎng)激素受體拮抗劑（GHRA）。適應(yīng)證為：外科手術(shù)難以治愈的患者，如腫瘤向蝶鞍外生長(zhǎng)但沒有壓迫視神經(jīng)；術(shù)后未達(dá)到內(nèi)分泌治愈；術(shù)前用藥以避免立即手術(shù)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥；在放射治療未起效的過程中控制病情。長(zhǎng)效SRLs（善龍）是臨床上最常用的藥物，可以有效治療垂體生長(zhǎng)激素腺瘤，對(duì)TSH腺瘤也有一定療效，可以降低血GH和TSH水平并使腫瘤縮小。（3）垂體ACTH腺瘤：術(shù)后未愈患者可以接受放射治療，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療是重要的輔助手段；類固醇生成抑制劑為臨床常用的藥物，可緩解高皮質(zhì)血癥，但不能使腫瘤體積縮?。煌颠蚩梢种贫喾N類固醇酶，降低皮質(zhì)醇水平，對(duì)70％~80％患者有效，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)肝酶。糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：米非司酮是2型糖皮質(zhì)激素受體和黃體酮受體，可應(yīng)用各種原因引起的高皮質(zhì)醇血癥，包括庫欣病。常見的副作用為低血鉀、高血壓、子宮內(nèi)膜增生、流產(chǎn)等。（4）垂體促TSH腺瘤：用藥目的是控制甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)。對(duì)于手術(shù)后未治愈者，藥物可作為輔助治療措施。大多數(shù)TSH腺瘤表達(dá)TSH和生長(zhǎng)抑素受體（SSTR2、SSTR5），多巴胺受體在有些腫瘤上表達(dá)。溴隱亭最早用來治療TSH腺瘤，研究也較早，但是結(jié)果有爭(zhēng)議。此外，生長(zhǎng)抑素類似物也用來治療TSH腺瘤。在大多數(shù)病例中，長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物可以減少TSH的分泌。除內(nèi)分泌作用外，近50％的病例可以縮小腫瘤體積。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)鼻蝶竇入路腫瘤切除術(shù)：約95％的垂體腺瘤（垂體微腺瘤及絕大多數(shù)垂體大腺瘤）手術(shù)可以通過此入路完成，是目前最常用的手術(shù)入路。與傳統(tǒng)經(jīng)顱入路手術(shù)相比，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)除了可以徹底切除腫瘤外，還降低術(shù)中對(duì)腦組織、顱神經(jīng)和血管的損傷、耗時(shí)短、不影響外貌，患者容易接受以及并發(fā)癥少，死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于向鞍外侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤，可采用擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路切除。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤具有微創(chuàng)、手術(shù)視野開闊、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中磁共振（iMRI）技術(shù)、術(shù)中多普勒技術(shù)、術(shù)中熒光造影技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)等可以更安全、有效地切除腫瘤。（2）經(jīng)顱入路腫瘤切除術(shù)：臨床上常用的開入路包括經(jīng)額下入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路等，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中腫瘤及周圍結(jié)構(gòu)顯露清楚。與經(jīng)竇入路手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對(duì)較高，患者難以接受。對(duì)于那些腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬血運(yùn)豐富或呈啞鈴狀生長(zhǎng)的腫瘤以及鞍外擴(kuò)展明顯的巨大腫瘤常常需要經(jīng)顱入路手術(shù)治療。3.放射治療：由于放射治療起效較慢而且常常會(huì)引起垂體功能低下，所以目前主要是作為輔助治療手段，用于那些手術(shù)治療后激素水平仍未達(dá)到正常水平或仍有腫瘤殘余的患者，主要目的是抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)減少分泌性腫瘤激素的分泌。放療也可以作為首選治療方法用于那些有明顯手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)治療的患者。放射治療包括常規(guī)放射治療和立體定向放射外科治療。垂體腺瘤治愈的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)分泌檢測(cè)正常、MRI顯示無腫瘤殘留、隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于新診斷的肢端肥大癥患者，傳統(tǒng)顯微手術(shù)的總體治愈率為57.3％，微腺瘤80％~91％，大腺瘤40％~52％，但65％的GH腺瘤為侵襲性大腺瘤，內(nèi)分泌治愈率僅為50％。庫欣病經(jīng)蝶術(shù)后的治愈率為60％~90%。腫瘤的治愈率和神經(jīng)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的大小、腫瘤的侵襲程度、隨訪時(shí)間、治愈標(biāo)準(zhǔn)的定義密切相關(guān)。術(shù)后需定期隨診觀察臨床癥狀，做內(nèi)分泌學(xué)和放射學(xué)檢查。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底、腫瘤侵蝕性生長(zhǎng)，累及硬膜、海綿竇或骨組織、垂體細(xì)胞增生等因素有關(guān)。2022年03月26日542
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 絕大多數(shù)的膠質(zhì)瘤確診后，首選手術(shù)治療。而決定膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的最主要因素就是手術(shù)切除范圍。合理的切除范圍不僅可以提高患者的生存周期，還可以盡可能的保護(hù)患者的生理功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。術(shù)中腫瘤殘留越多，復(fù)發(fā)就越快，預(yù)后就越差。當(dāng)然有的時(shí)候病變過于彌散且累計(jì)重要功能結(jié)構(gòu)，不可能全切，但是我們心中要有一個(gè)預(yù)期的切除范圍，并通過嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及對(duì)顱腦解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，保證手術(shù)計(jì)劃的順利實(shí)施。下面我們具體說說不同部位膠質(zhì)瘤的個(gè)體化切除方案。要充分切除膠質(zhì)瘤的前提是明確其邊界：不能僅僅關(guān)注強(qiáng)化部分，而是應(yīng)該以FLAIR相作為腫瘤的影像邊界。膠質(zhì)瘤往往不局限于某一個(gè)腦回、腦葉，并且深部沿著白質(zhì)纖維擴(kuò)散，部分腫瘤位于非功能區(qū)，部分腫瘤位于功能區(qū)。非功能區(qū)部分腫瘤要擴(kuò)大切除，也就是在完全切除FLAIR相顯示的腫瘤邊界基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)瘤周的腦組織、神經(jīng)、血管的熟練掌握，再擴(kuò)大切除一些，做出最大安全切除的個(gè)體化方案，越遠(yuǎn)離強(qiáng)化區(qū)，腫瘤細(xì)胞就越少，增值越不活躍。因此切的范圍越大，剩余的腫瘤細(xì)胞越少，增殖也不活躍，進(jìn)而延長(zhǎng)生存期。功能區(qū)部分腫瘤的切除需要精準(zhǔn)切除，一方面依靠我們術(shù)中對(duì)腫瘤與正常腦組織的準(zhǔn)確區(qū)分（質(zhì)地、顏色、血供不同），另一方面需要我們對(duì)功能區(qū)的準(zhǔn)確定位，切除到功能區(qū)邊界后要及時(shí)止血、“剎車”，保證患者的生存質(zhì)量。最近國(guó)外已經(jīng)研究證實(shí)：高級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切腫瘤強(qiáng)化部分，并切除絕大部分不強(qiáng)化部分，平均生存期可達(dá)3年，而只切除強(qiáng)化部分平均生存期為1年左右。我們治療團(tuán)隊(duì)按照上述原則進(jìn)行膠質(zhì)瘤患者的個(gè)體化治療，效果顯著，最長(zhǎng)的一位膠質(zhì)瘤IV級(jí)患者術(shù)后存活6年之久。2022年03月18日572
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蘭津主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤（Glioma）是顱腦最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。根據(jù)細(xì)胞分化和惡性程度不同，WHO將其分為I-IV級(jí)，其中I級(jí)為良性，II-IV級(jí)為惡性。如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（I級(jí)）、星形細(xì)胞瘤（II級(jí)）、間變膠質(zhì)細(xì)胞瘤（III級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級(jí)）等，不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后也各不相同。????膠質(zhì)瘤早期由于體積較小，或者不位于功能區(qū)，往往臨床上不會(huì)表現(xiàn)出任何癥狀。在國(guó)內(nèi)由于頭顱磁共振檢查無法普及，很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已是中晚期（III-IV級(jí)）。????膠質(zhì)瘤的治療目前仍以手術(shù)治療為主，在非功能區(qū)盡量做擴(kuò)大的無瘤原則切除，這樣才能切除干凈，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)進(jìn)行放療，MGMT陽性的患者可以輔助替莫唑安化療。電場(chǎng)治療（TTfield）也可以作為輔助治療。?????膠質(zhì)瘤的預(yù)后：IV膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在12個(gè)月左右，III級(jí)膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在24個(gè)月左右，II級(jí)膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在3-5年?；驒z測(cè)可以輔助判斷患者預(yù)后。?????仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)腫瘤中心在國(guó)內(nèi)率先采取先進(jìn)的膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)擴(kuò)大化、無瘤原則手術(shù)切除方法，幫助了眾多膠質(zhì)瘤患者，部分患者臨床生存時(shí)間得到延長(zhǎng)。2022年03月10日256
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2022年03月08日367
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蔣小兵主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，做完手術(shù)以后是否一定要做放療和化療？ 大家不要談到化療化療就非?？謶职。乙呀?jīng)有兩個(gè)這樣的病人了，一個(gè)是年前很年輕的小伙子，高級(jí)別交叉流術(shù)后沒有做化療，一直做中醫(yī)治療，結(jié)果很快就整個(gè)腦子波散了啊，這次回來我們給他做分流。 另外一個(gè)患者呢，也是一個(gè)小姑娘，三十來歲，那么這次的門診來看，但是建議她做放化療沒有做，這次很快就復(fù)發(fā)了。 那么很遺憾，只能夠再次做手術(shù)，所以說對(duì)于高級(jí)別交質(zhì)瘤，主要是指三級(jí)和四級(jí)的交質(zhì)瘤，術(shù)后一定要做放療和化療啊，放療和化療的副作用目前來說是非常小的啊，大家不要害怕，不然的話呢，就會(huì)錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，耽誤病情。2022年03月08日659
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（WHOI級(jí)）、纖維狀星形細(xì)胞瘤（WHOII級(jí)）的診斷依據(jù)手術(shù)/活檢組織病理學(xué)或影像學(xué)。1、手術(shù)不易完整切除，風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、嚴(yán)重。2、分次外照射放射治療或近距離放射治療效果差、副作用多。3、化療效果差。3、伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科無創(chuàng)傷、副作用少、輕微、較有效，可首選。方案：12Gy，勿超過14Gy。以下詳論證：腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤為局灶性，通常不活躍。有以下治療方案：手術(shù)切除術(shù)隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)的進(jìn)步，腦干腫瘤不再被認(rèn)為是手術(shù)無法觸及的。Lesniak等人報(bào)告了30例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤患者的生存率均超過10年，10例纖維狀星形細(xì)胞瘤患者的中位生存率為22個(gè)月。在這一系列患者中，16例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，需要額外手術(shù)或輔助放療，總體并發(fā)癥發(fā)病率為17.5%（中度殘疾）、3.5%（重度殘疾）和1.7%（植物人狀態(tài)）。分次外照射放射治療或近距離放射治療多位作者報(bào)告了在小患者系列中分次放療的成功結(jié)果，但一般來說，常規(guī)放療加或不加聯(lián)合化療的療效有限。此外，在兒科患者中，這些治療的副作用是顯著的。根據(jù)Mundinger及其同事的報(bào)告，近距離放射治療32例，碘-129或碘-125的患者5年生存率分別為27%和55%。伽瑪?shù)顿が數(shù)读Ⅲw定向放射外科伽瑪?shù)妒中g(shù)最初設(shè)計(jì)用于治療顱內(nèi)深部病變，現(xiàn)已成為腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤的替代治療方法。Yen等人報(bào)道了利用伽瑪?shù)吨委?0名局灶性腦干膠質(zhì)瘤患者的回顧性研究，平均隨訪78.0個(gè)月，腫瘤縮小和消失率為80%。該研究中，男性10例，女性10例，平均年齡19.1歲。16個(gè)腫瘤位于中腦，3個(gè)位于橋腦，1個(gè)位于延髓。GKS時(shí)的平均腫瘤體積為2.5cm3。10例患者通過開放手術(shù)或立體定向活檢獲得腫瘤標(biāo)本，其中5例患者診斷為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOI級(jí))，5例患者診斷為非毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。其余10例的診斷基于臨床和神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果。處方伽瑪?shù)兜膭┝吭?0-18Gy之間變化，3名患者之前接受過外部放射治療的部位正在接受增強(qiáng)治療，平均每個(gè)GKS使用4個(gè)等中心，患者平均隨訪78.0個(gè)月；4名患者腫瘤消失，12名患者腫瘤縮小，其中1名患者出現(xiàn)短暫的錐體外系癥狀和意識(shí)波動(dòng)性障礙（從嗜睡到昏迷）達(dá)6個(gè)月，另1名患者在GKS術(shù)后3年腫瘤消失，術(shù)后8年死于中風(fēng)；其余患者要么保持穩(wěn)定，要么臨床癥狀有所改善，4例患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，在這4名患者中，1名患者出現(xiàn)腦積水，需要進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，2名患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，1名4歲男孩死于腫瘤進(jìn)展。(YenCP,SheehanJ,SteinerM,PattersonG,SteinerL.Gammaknifesurgeryforfocalbrainstemgliomas.JNeurosurg.2007Jan;106(1):8-17.doi:10.3171/jns.2007.106.1.8.）El-Shehaby等報(bào)道了接受伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹?1例頂蓋膠質(zhì)瘤患者回顧性研究結(jié)果：患者中位隨訪時(shí)間40個(gè)月的腫瘤控制率100%。該研究中，共計(jì)11例患者，5名患者患有毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOI級(jí))，6名患者患有非毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))，10名患者出現(xiàn)腦積水，并接受了腦脊液分流手術(shù)[7例V-P分流和3例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）]，腫瘤體積在1.2-14.7cc（中位數(shù)4.5cc）之間，處方劑量為11-14Gy（中位數(shù)為12Gy）；患者的隨訪時(shí)間中位數(shù)為40個(gè)月（13-114個(gè)月）；所有病例放療后腫瘤均得到控制，在6/11病例中，治療后腫瘤最終消失，5/11病例在治療后3-6個(gè)月出現(xiàn)瘤周水腫，4例出現(xiàn)暫時(shí)性腫瘤腫脹，4名患者在治療后出現(xiàn)囊腫，其中1例需要抽吸，最終消失，1例自發(fā)變小，2例保持穩(wěn)定。（El-ShehabyAM,RedaWA,AbdelKarimKM,EmadEldinRM,EseneIN.GammaKniferadiosurgeryforlow-gradetectalgliomas.ActaNeurochir(Wien).2015Feb;157(2):247-56.doi:10.1007/s00701-014-2299-y.）Kihlstr?m等報(bào)道了Leksell伽瑪?shù)吨委煹?例中腦頂蓋區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤的結(jié)果：除1例腫瘤外，所有腫瘤均對(duì)治療有反應(yīng)，消失或停止生長(zhǎng)。該研究中給藥劑量范圍為14-35Gy，輸送至50-70%等劑量線；在前2個(gè)治療病例中，根據(jù)AVM的早期經(jīng)驗(yàn)選擇劑量，外周劑量分別為30和35Gy，這些病例發(fā)展為嚴(yán)重的放射性水腫，癥狀加重，永久性缺損；研究的結(jié)論是，外周劑量不應(yīng)超過14Gy，以避免不受控制的放射性變化。（Kihlstr?mL,LindquistC,LindquistM,KarlssonB.Stereotacticradiosurgeryfortectallow-gradegliomas.ActaNeurochirSuppl.1994;62:55-7.doi:10.1007/978-3-7091-9371-6_11.）Phuong等報(bào)道伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹?7例低級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤患者的前瞻性研究結(jié)果：平均膠質(zhì)瘤大小從伽瑪?shù)吨委熐暗?.87厘米下降到36個(gè)月時(shí)的1.15厘米，平均生存期為39.5個(gè)月。該研究中，37名患者，17名女性（46%）和20名男性（54%），中位年齡為30歲（范圍：5-63歲）；腫瘤位于腦橋21例（57%），大腦腳10例（27%），延髓6例（16%）；中位劑量為12Gy（范圍8-16Gy）；隨訪36個(gè)月；不良事件，主要是食欲下降、睡眠障礙、頭痛和水腫，與劑量無關(guān)，易于控制；治療6個(gè)月后，完全緩解率、部分緩解率、病情穩(wěn)定率和病情進(jìn)展率分別為8.1%、32.4%、56.8%和2.7%，1年后相應(yīng)的有效率分別為23.5%、47.1%、23.5%和5.9%，2年后分別為37.1%、29.6%、22.2%和11.1%，3年后分別為37.5%、12.5%、37.5%和12.5%。（PhuongPC,HungNQ,NgocTB,RadesD,KhoaMT.RotatingGammaSystemIrradiation:APromisingTreatmentforLow-gradeBrainstemGliomas.InVivo.2017Sep-Oct;31(5):957-960.doi:10.21873/invivo.11153.PMID:28882965;PMCID:PMC5656872.）還有伽瑪?shù)吨委熈己妙A(yù)后的個(gè)案報(bào)道。LiaoCH,PanDH,YangHC,WuHM,HoDM,WongTT,ShihYH.GammaKniferadiosurgeryasatreatmentmodalityforlow-gradepediatricbrainstemgliomas:reportoftwocases.ChildsNervSyst.2012Jan;28(1):175-8.doi:10.1007/s00381-011-1620-9.LiuJS,FooD,YeoTT,HoKH,NgaVDW,KarlssonB.Twenty-threeyearsfollow-upafterlow-doseGammaKnifesurgeryofabrainstemjuvenilepilocyticastrocytoma:acasereportandreviewoftheliterature.ChildsNervSyst.2019Jul;35(7):1227-1230.doi:10.1007/s00381-019-04147-7.（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的?LeksellGammaKnifePerfexion）2022年02月06日558
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于其關(guān)鍵位置和良性的臨床和放射學(xué)過程，頂蓋腦膠質(zhì)瘤的治療一直是一個(gè)相當(dāng)有爭(zhēng)議的話題。這些腫瘤通常病程緩慢，最常見的臨床表現(xiàn)是阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓升高癥狀。有研究者建議在需要時(shí)使用腦脊液分流程序進(jìn)行治療，然后進(jìn)行序列磁共振成像，僅觀察腫瘤。然而，據(jù)報(bào)道，高達(dá)50%的未經(jīng)治療的頂蓋膠質(zhì)瘤在長(zhǎng)期隨訪中將取得進(jìn)展。分次外照射治療腦干腫瘤有明顯的副作用。頂蓋膠質(zhì)瘤也有手術(shù)切除的報(bào)道，但并發(fā)癥和發(fā)病率很高。Kihlstrom等人報(bào)道了伽瑪?shù)吨委燀斏w膠質(zhì)瘤的出色結(jié)果。El-Shehaby等報(bào)道了接受伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹?1例頂蓋膠質(zhì)瘤患者回顧性研究結(jié)果，指出：伽瑪?shù)妒侵委燀斏w膠質(zhì)瘤的一種有吸引力的、無創(chuàng)、有效、低風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。該研究中，共計(jì)11例患者，5名患者患有毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOI級(jí))，6名患者患有非毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))，10名患者出現(xiàn)腦積水，并接受了腦脊液分流手術(shù)[7例V-P分流和3例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（ETV）]，腫瘤體積在1.2-14.7cc（中位數(shù)4.5cc）之間，處方劑量為11-14Gy（中位數(shù)為12Gy）?；颊叩碾S訪時(shí)間中位數(shù)為40個(gè)月（13-114個(gè)月），所有病例放療后腫瘤均得到控制，在6/11病例中，治療后腫瘤最終消失，5/11病例在治療后3-6個(gè)月出現(xiàn)瘤周水腫，4例出現(xiàn)暫時(shí)性腫瘤腫脹，4名患者在治療后出現(xiàn)囊腫，其中一例需要抽吸，最終消失，一例自發(fā)變小，兩例保持穩(wěn)定。該研究說明，伽瑪?shù)吨委燀斏w膠質(zhì)瘤是一種安全有效的方法，伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熀竽[瘤縮小或消失可能會(huì)排除以后進(jìn)行分流的必要性。圖1.一名25歲男性患者因阻塞性腦積水行內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，并通過眼底檢查證實(shí)顱內(nèi)高壓消失后的劑量計(jì)劃。根據(jù)MRI和MRS，該腫瘤被診斷為低級(jí)別星形細(xì)胞瘤。這是一個(gè)1.7-cc的腫瘤，50%等劑量曲線12Gy，99%覆蓋，使用單個(gè)14mm準(zhǔn)直器照射。等劑量線與T2加權(quán)圖像上的高信號(hào)腫瘤邊界一致。圖2.（a）一名9歲女孩的MRI（T1和T2加權(quán)圖像），其頂蓋膠質(zhì)瘤經(jīng)MRS診斷為低度星形細(xì)胞瘤。1.9-cc，腫瘤的處方劑量為14Gy，50%等劑量，覆蓋率為98%；（b）治療5個(gè)月后出現(xiàn)腫瘤腫脹和相關(guān)的瘤周水腫。她服用了類固醇。3個(gè)月后，腫瘤腫脹和水腫消退；（c）治療12個(gè)月后腫瘤消失了。圖3.（a）一名11歲男孩的MRI（T1加權(quán)圖像），其頂蓋膠質(zhì)瘤具有毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的MRI特征。4.7-cc，腫瘤的處方劑量為12Gy，50%等劑量，覆蓋率為94%；（b）治療12個(gè)月后出現(xiàn)腫瘤腫脹和相關(guān)囊腫。他接受了立體定向囊腫抽吸術(shù)；（c）治療3年后，囊腫最終消退，腫瘤縮小。（El-ShehabyAM,RedaWA,AbdelKarimKM,EmadEldinRM,EseneIN.GammaKniferadiosurgeryforlow-gradetectalgliomas.ActaNeurochir(Wien).2015Feb;157(2):247-56.doi:10.1007/s00701-014-2299-y.）（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的?LeksellGammaKnifePerfexion）2022年02月06日471
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、手術(shù)：盡量全切除，全切除會(huì)延長(zhǎng)生存期，全切除后3月利用影像學(xué)檢查隨訪，若有殘留，尤其是WHOII級(jí)需要以下治療方式。2、手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)或無法手術(shù)：低級(jí)別膠質(zhì)瘤對(duì)射線較敏感，若病灶體積小可首選伽瑪?shù)吨委煟╓HOI級(jí)12Gy,WHOII級(jí)12-16Gy,腦干部位12Gy左右），若病灶體積大，可選分割伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(每日1次，每次5Gy,連續(xù)5日，共25Gy)、立體定向放射治療或其他高精度放射治療技術(shù)。3、化療效果不好。（圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的?LeksellGammaKnifePerfexion）2022年02月05日512
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王翔主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 2021年12月，我和我的華西膠質(zhì)瘤MDT團(tuán)隊(duì)的同事們（病理科陳鈮教授、影像科楊喜彪教授、頭頸腫瘤科謝莉教授、腫瘤中心吳昕教授和頭頸腫瘤科艾平教授）接受”神外資訊“名醫(yī)云專訪，就膠質(zhì)瘤診療過程中的方方面面問題進(jìn)行深入探討。詳細(xì)的視頻于2022年1月1日發(fā)布，視頻地址可以參見：http://www.medtion.com/info/25814.jspx希望采訪內(nèi)容能夠?qū)ξ业哪z質(zhì)瘤患者更加清晰的了解膠質(zhì)瘤診療的各個(gè)環(huán)節(jié)以及重點(diǎn)有所幫助，也能夠明白醫(yī)患雙方應(yīng)該以什么樣的態(tài)度去面對(duì)。采訪我的第二個(gè)問題是：為提高膠質(zhì)瘤患者診療效果，醫(yī)生、患者及家屬該如何配合實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化？王翔教授（以下內(nèi)容由我本人整理）：簡(jiǎn)單一句話講，很多家屬會(huì)問我，他們會(huì)盡所有努力來做我們要求他們做的所有事情，是不是可以避免復(fù)發(fā)或者有更好的治療效果？昨天就有一名患者問我怎么做才能夠不復(fù)發(fā)，我告訴他需要大家一起全力以赴。之前我一個(gè)類似的采訪我強(qiáng)調(diào)了全程化的治療，就是要每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要做好，要開展全程化管理，我們神經(jīng)外科、腫瘤科、病理科、影像科都要全程參與。但這一次我想強(qiáng)調(diào)的是全力以赴。你若性命相托，我必全力以赴。在給病人做手術(shù)之前的術(shù)前談話中，我也會(huì)告訴他們，我會(huì)全力以赴，盡力全部切除腫瘤，但家屬和病人也需要全力以赴，要不懼怕犧牲或者部分功能廢損。由于膠質(zhì)瘤存在于腦實(shí)質(zhì)中，因此當(dāng)我做得更好、切得更多的時(shí)候，就必然會(huì)帶來一定的損傷。如果我的患者不敢面對(duì)或者很害怕這些情況，即使醫(yī)生想全力以赴，可能也會(huì)畏手畏腳。但是如果我能感覺到患者和家屬的勇敢無畏，而且為了最好的效果而敢于努力，敢于去面對(duì)和恢復(fù)術(shù)后的功能損傷，醫(yī)生必然會(huì)盡力做到腫瘤的全切除。所以全力以赴強(qiáng)調(diào)的是病人、神經(jīng)外科醫(yī)師以及所有治療環(huán)節(jié)中的醫(yī)生，我們都要全力以赴。就像我們病理科的老師們，全力以赴地準(zhǔn)確判斷腫瘤級(jí)別、判斷腫瘤的高危因素和低危因素，不是簡(jiǎn)單地診斷膠質(zhì)瘤，而是要詳細(xì)地提供信息，我們的影像科老師在判斷時(shí)要敢于下結(jié)論，比如說這確實(shí)是腫瘤的一個(gè)復(fù)發(fā)或者是其他的一些反應(yīng)。特別是我們放療的大夫設(shè)定放療靶區(qū)和劑量的時(shí)候一定要給的足夠充分，但是所有這一切都離不開患者本人和家屬來配合我們?；颊吆图覍倌軌蜃屛腋惺艿轿医o他治療我會(huì)愿意為他全力以赴的決心。全力以赴是雙方的一個(gè)過程，只有達(dá)到這樣的一個(gè)效果，我覺得膠質(zhì)瘤是可以控制的，甚至盡量讓它不復(fù)發(fā)。2022年02月01日1146
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號(hào)
尹有寬醫(yī)生的科普號(hào)
尹有寬 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
感染病科
1.8萬粉絲531萬閱讀
張弛醫(yī)生的科普號(hào)
張弛 副主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
神經(jīng)外科
234粉絲3.6萬閱讀
楊超醫(yī)生的科普號(hào)
楊超 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
1.2萬粉絲39.1萬閱讀