-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤的擴(kuò)大切除類(lèi)似于森林火災(zāi)的撲救森林火災(zāi)撲救是世界性難題。一旦發(fā)生火災(zāi)了，需要盡早開(kāi)始滅火而不是先等等看，因?yàn)榈戎荒芑饎?shì)越來(lái)越旺，可能會(huì)錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)，局面失控。森林滅火有直接滅火和隔離帶滅火兩種方法。直接滅火相當(dāng)于手術(shù)切除指南推薦的影像學(xué)異常部分，隔離帶滅火相當(dāng)于擴(kuò)大切除部分。救火同時(shí)利用好兩種滅火的方法更穩(wěn)妥，若只用一種直接滅火，在火勢(shì)比較旺盛情況下，直接滅火比較困難，被火勢(shì)牽著鼻子走，沒(méi)有主動(dòng)權(quán)，場(chǎng)面狼狽。燒的時(shí)間越長(zhǎng)，失敗的概率越高，損失越大，最后可能失控?；饎?shì)進(jìn)展比滅火速度快的時(shí)候，滅火無(wú)望。利用好隔離帶滅火方式，提前在火勢(shì)較小時(shí)候，預(yù)制隔離帶，可阻斷或者減慢大火蔓延，提高滅火的成功率，降低損失。對(duì)于膠質(zhì)瘤來(lái)講，一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)，而不是觀望。膠質(zhì)瘤手術(shù)，若條件允許，強(qiáng)烈建議擴(kuò)大切除而不是僅僅切除影像學(xué)異常部分。2021年08月01日
579
1
3
-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 低級(jí)別膠質(zhì)瘤，年輕人多發(fā)，全切預(yù)后較好，因此切除程度的客觀判斷很重要。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，切除程度和預(yù)后有明確的相關(guān)性，切除程度越大，預(yù)后越好，全切和非全切預(yù)后有較大的差別，尤其是對(duì)于占低級(jí)別膠質(zhì)瘤75%的星形細(xì)胞瘤，更依賴手術(shù)延長(zhǎng)生存期。為了客觀地評(píng)價(jià)切除程度，指南推薦術(shù)后48h以內(nèi)的磁共振T2或者Flair序列作為低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗，由于手術(shù)操作引起的血腦屏障破壞或電凝引起的熱損傷將干擾客觀評(píng)估。實(shí)際情況是，切除程度大多數(shù)是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，主觀判斷；或者術(shù)后一張CT片子評(píng)估術(shù)后切除程度。并沒(méi)有及時(shí)的行磁共振評(píng)估，切除程度成了一筆糊涂賬。由于客觀的切除程度作為后續(xù)治療方法選擇的重要參考因素，作為后續(xù)放療靶區(qū)勾畫(huà)的依據(jù)，作為后續(xù)治療效果評(píng)價(jià)的基線等等。因此，沒(méi)有客觀評(píng)估切除程度給患者和放療科醫(yī)生帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和困惑，給后續(xù)治療效果的評(píng)價(jià)帶來(lái)困難。因此，低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除標(biāo)準(zhǔn)客觀標(biāo)準(zhǔn)有，而且很重要。2021年07月31日780
0
4
-
邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，治療效果及預(yù)后一直沒(méi)有明顯的進(jìn)步。我認(rèn)為，膠質(zhì)瘤應(yīng)盡可能做到擴(kuò)大切除，減少殘余腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而延長(zhǎng)腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間。目前膠質(zhì)瘤治療方法有很多，放射、化療、靶向藥物治療、基因治療等等，但其作用均是輔助性的。膠質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵在于手術(shù)，手術(shù)切除的腫瘤細(xì)胞越多，剩下的瘤細(xì)胞越少，輔助治療的效果才能更好。但是，過(guò)多的切除腦組織會(huì)影響功能，輕者偏癱、失語(yǔ)，重者則可能意識(shí)喪失甚至難以維持生命，于是這兩者之間就形成了矛盾，因而也就產(chǎn)生了神經(jīng)外科膠質(zhì)瘤手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：保護(hù)功能與“全切腫瘤”。二者并立，任何一點(diǎn)也不能忽視。最新膠質(zhì)瘤手術(shù)切除指南，建議在最大程度上安全地切除膠質(zhì)瘤，即在安全的前提下最大限度地切除腫瘤。2021年07月10日870
0
6
-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 影像引導(dǎo)的手術(shù)也就是影像導(dǎo)航下的手術(shù)，實(shí)際上是解剖和（或）功能影像引導(dǎo)的手術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航是神經(jīng)外科手術(shù)中的重要輔助手段之一?？梢灾敢中g(shù)的進(jìn)程，術(shù)中定位手術(shù)操作的位置，以達(dá)到提高切除程度和保護(hù)功能的目的。尤其是對(duì)于初級(jí)的神經(jīng)外科大夫，可謂幫助巨大，縮短了學(xué)習(xí)曲線。導(dǎo)航有個(gè)問(wèn)題，那就是，定位是基于術(shù)前影像的。我們知道手術(shù)過(guò)程中，腦組織會(huì)發(fā)生漂移，嚴(yán)重者可以有2-3cm甚至更多的位移，而且漂移沒(méi)有任何規(guī)律，不能科學(xué)預(yù)測(cè)。術(shù)中若還是以術(shù)前影像作為依據(jù)，就類(lèi)似于刻舟求劍。術(shù)中磁共振，也就是在手術(shù)過(guò)程中掃描磁共振，可以提供術(shù)中磁共振影像用于更新導(dǎo)航，解決腦漂移問(wèn)題。術(shù)中超聲可以糾正腦漂移，但分辨率太低，而且超聲定義的邊界比磁共振的邊界更不靠譜。還有一個(gè)重要問(wèn)題，目前所有的顯示腫瘤邊界的影像方法（CT、磁共振、超聲、熒光等）都是低估膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)范圍的。影像導(dǎo)航為依據(jù)的手術(shù)，其切除范圍實(shí)際是不夠的，對(duì)于膠質(zhì)瘤的侵襲范圍目前也沒(méi)有很好的方法來(lái)確定。擴(kuò)大切除需要有功能引導(dǎo)手術(shù)的理念，也就是一直切除到定位的皮層和皮層下功能結(jié)構(gòu)邊界。真正實(shí)現(xiàn)最大安全切除。影像引導(dǎo)的手術(shù)具有一定的局限性，需要有功能引導(dǎo)手術(shù)的理念，也就是弱化腫瘤邊界，強(qiáng)化功能邊界的理念，真正實(shí)現(xiàn)最大安全切除。2021年07月08日644
1
1
-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，就像樹(shù)根在泥土中的分布一樣，越遠(yuǎn)離樹(shù)干，樹(shù)根越稀疏。目前所有的顯示腫瘤邊界的影像方法（CT、磁共振、超聲、熒光等）都是低估膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)范圍的。目前，膠質(zhì)瘤手術(shù)基本上是基于影像學(xué)邊界來(lái)定義切除程度的，影像為依據(jù)的手術(shù)，其切除范圍實(shí)際是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。膠質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞學(xué)邊界的確定是個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，科學(xué)家們從多維度去探索，到目前為止，對(duì)于膠質(zhì)瘤的侵襲范圍目前也沒(méi)有很好的方法來(lái)確定。理論上可以認(rèn)為膠質(zhì)瘤沒(méi)有邊界。沒(méi)有邊界也就不敢定義全切了，因此膠質(zhì)瘤手術(shù)指南推薦最大安全切除，而不是全切除。我們也就不需要在膠質(zhì)瘤邊界上過(guò)于糾結(jié)，而是一直切除到鄰近的皮層和皮層下功能結(jié)構(gòu)邊界為止。對(duì)于膠質(zhì)瘤手術(shù)，由于膠質(zhì)瘤的無(wú)邊的特點(diǎn)，我們需要轉(zhuǎn)變圍繞膠質(zhì)瘤細(xì)胞學(xué)邊界做文章的理念，而是要專(zhuān)注于精準(zhǔn)定位腫瘤周邊功能邊界。我們需要弱化腫瘤邊界，強(qiáng)化功能邊界的理念，手術(shù)一直切到附近的功能邊界，真正實(shí)現(xiàn)最大安全切除。2021年07月08日609
0
5
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 極簡(jiǎn)醫(yī)學(xué)——Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞腦瘤的治療可接近的這些腫瘤，本質(zhì)上是侵襲性的。建議安全下最大范圍的切除。與單獨(dú)活檢相比，切除范圍的廣度能改善患者的預(yù)后。手術(shù)后，患者接受60 Gy的放療劑量，照射野覆蓋腫瘤殘腔，加2～3厘米的殘腔邊緣，同時(shí)每日使用替莫唑胺，并在隨后的每28天內(nèi)，給予6～12個(gè)周期的替莫唑胺輔助治療。大宗數(shù)據(jù)證明，6個(gè)周期的替莫唑胺化療足矣。如果完全切除可行，并且腫瘤殘腔不與腦室系統(tǒng)毗鄰，也可以選擇在手術(shù)時(shí)，在腫瘤殘腔內(nèi)放置可降解的卡莫司汀貼片。不可接近的一線治療手段：放療+化療這些腫瘤本質(zhì)上是侵襲性的。手術(shù)后，患者接受60 Gy的放療劑量，照射野覆蓋腫瘤殘腔，加2～3厘米的殘腔邊緣，同時(shí)每日使用替莫唑胺，并在隨后的每28天內(nèi)，給予6～12個(gè)周期的替莫唑胺輔助治療。大宗數(shù)據(jù)證明，6個(gè)周期的替莫唑胺化療足矣。彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除本身不可行，因?yàn)槟[瘤總是無(wú)法接近的。如果典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)相一致，則不需要活檢。通常，活檢發(fā)現(xiàn)的組織病理證據(jù)，與臨床表現(xiàn)也不相關(guān)。臨床表現(xiàn)，都酷似惡性星形細(xì)胞瘤。標(biāo)準(zhǔn)治療手段是局部放療。添加輔助化療，對(duì)患者的生存期并無(wú)益處。2021年07月02日598
0
0
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 極簡(jiǎn)醫(yī)學(xué)──星形細(xì)胞腦瘤Astrocytic brain tumours星形膠質(zhì)細(xì)胞，為大腦和神經(jīng)元提供結(jié)構(gòu)和代謝支持。具有調(diào)節(jié)細(xì)胞外空間的離子濃度，調(diào)節(jié)突觸傳遞，捕獲和釋放神經(jīng)遞質(zhì)的功能。星形膠質(zhì)細(xì)胞，還是血腦屏障不可或缺的組成部分。定義星形細(xì)胞腦瘤，就是來(lái)源于星形膠質(zhì)細(xì)胞的原發(fā)性腦腫瘤。誘因除了罕見(jiàn)的家族性綜合征、如神經(jīng)纖維瘤病，和既往頭顱放射治療外，沒(méi)有明確的誘發(fā)因素。分類(lèi)①邊界很清楚的星形細(xì)胞腫瘤包括：多形性黃色星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。都具有清晰的邊緣，是良性的，通常僅通過(guò)手術(shù)切除就能治療。②邊界不清楚的星形細(xì)胞腫瘤彌漫性星形細(xì)胞瘤(Ⅱ～Ⅳ級(jí))，代表了一系列相似的、高度侵潤(rùn)性的疾病；低級(jí)別病變，不可避免地會(huì)進(jìn)展為高級(jí)別病變。通常，具有共同的分子遺傳異常。流行病學(xué)每年，英國(guó)約有4400人被確診為惡性腦瘤。在歐洲，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)病率，估計(jì)約為3.55例/10萬(wàn)。芬蘭的數(shù)據(jù)表明，不到1/4的膠質(zhì)瘤被歸類(lèi)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤。一般來(lái)說(shuō)，星形細(xì)胞瘤，在工業(yè)化國(guó)家、和白人中更常見(jiàn)。男性略占優(yōu)勢(shì)。毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤歸于WHOI級(jí)，在美國(guó)的發(fā)病率為0.35/10萬(wàn)，每年約有1100例新發(fā)病例。最常見(jiàn)于0～9歲，在10～19歲之間發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。當(dāng)與1型神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)時(shí)，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤具有更良性的生物學(xué)行為。室管膜下巨細(xì)胞瘤歸于WHOI級(jí)，是結(jié)節(jié)性硬化癥的表現(xiàn)之一，據(jù)報(bào)道在這些患者中有6%～15%會(huì)發(fā)生此瘤。這些腫瘤通常會(huì)發(fā)生在室間孔區(qū)域，表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的室管膜下結(jié)節(jié)，在生命的第2個(gè)10年更常見(jiàn)。多形性黃色星形細(xì)胞瘤歸于WHOⅡ級(jí)，占不到1%的所有星形細(xì)胞瘤，平均年齡為22歲。典型地，這些腫瘤是淺表的和囊性的，最常見(jiàn)的位于顳葉。2/3的病人患有癲癇。彌漫性星形細(xì)胞瘤歸于WHOⅡ級(jí)，在美國(guó)的發(fā)病率為0.46/10萬(wàn)，每年約有1500例新病例，患病率為4.7/10萬(wàn)。確診時(shí)的平均年齡為42歲，男女比例為1.3:1。這些腫瘤約占所有星形細(xì)胞腦腫瘤的35%。間變星形細(xì)胞瘤歸于WHOⅢ級(jí)，在美國(guó)的發(fā)病率為每年0.41/10萬(wàn)。確診時(shí)的平均年齡為53歲，男女比例為1.3:1。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤歸于WHOⅣ級(jí)，在美國(guó)的發(fā)病率為每年3.21/10萬(wàn)，患病率為9.23/10萬(wàn)。確診時(shí)的平均年齡為65歲，男女比例為1.6:1。它占所有星形細(xì)胞腫瘤的50%～60%。治療原則治療方法因腫瘤級(jí)別和分子特征而異，包括：最大限度的手術(shù)切除、或聯(lián)合放療和/或化療。預(yù)后低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤(I級(jí)和Ⅱ級(jí))，往往出現(xiàn)在年輕患者中，預(yù)后較好。高級(jí)別星形細(xì)胞瘤(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))，通常出現(xiàn)在年長(zhǎng)患者中，預(yù)后較差。2021年07月02日787
0
0
-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 手術(shù)切除是與膠質(zhì)瘤打的第一仗。第一仗的戰(zhàn)況至關(guān)重要，關(guān)乎膠質(zhì)瘤全程管理的艱難程度、患者生活質(zhì)量和生存期。在膠質(zhì)瘤的治療中，手術(shù)是首選的最主要治療方法，其他的治療方法都定義為輔助治療。第一仗完勝也不容易：在我方力量損失可接受的代價(jià)下，殲滅更多的敵人。也就是在神經(jīng)功能損傷最小的情況下，最大程度的切除腫瘤。分別來(lái)看看我方代價(jià)和殲敵情況代價(jià)（功能損失）：既然是手術(shù)，毫發(fā)無(wú)損是不可能的，神經(jīng)功能損失要在可接受的水平，或者即使有損失也是為了更大的收益。殲敵（膠質(zhì)瘤切除）有幾個(gè)等級(jí)：活檢性手術(shù)：主要是明確性質(zhì)，當(dāng)注定手術(shù)不能切除腫瘤體積的50%時(shí)，可考慮活檢性手術(shù)。明確性質(zhì)，給后續(xù)治療提供科學(xué)依據(jù)。部分切除：至少要切除腫瘤體積的50%-70%以上，可以通過(guò)手術(shù)延長(zhǎng)生存期。大部分切除：切除腫瘤體積的90%以上，可以顯著延長(zhǎng)生存期。全切除：也就是腫瘤的影像學(xué)全切。是目前的膠質(zhì)瘤手術(shù)指南推薦的切除程度。由于影像學(xué)邊界低估腫瘤侵襲范圍，影像學(xué)全切遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。擴(kuò)大切除：有意識(shí)的不局限于影像學(xué)邊界進(jìn)行切除，而是擴(kuò)大切除到鄰近的功能邊界。實(shí)現(xiàn)最大安全切除。超擴(kuò)大切除：適用于非功能區(qū)腫瘤或者功能區(qū)腫瘤的非功能區(qū)部分，切除邊緣不小于影像學(xué)邊界外2cm，對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤有望通過(guò)手術(shù)實(shí)現(xiàn)治愈性切除。切除等級(jí)越高，殘留的腫瘤越少，后續(xù)治療壓力越小，效果越有保證。以除惡務(wù)盡的心態(tài)來(lái)切除，能多切，不少切。因此手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是最高級(jí)別的切除，實(shí)在迫不得已再降等級(jí)。打好膠質(zhì)瘤治療的第一仗，也就是第一次手術(shù)十分重要，十分重要，十分重要。2021年06月26日1046
10
16
-
郝斌副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 低級(jí)別膠質(zhì)瘤是偏良性的腫瘤，很多人會(huì)講良性的干嘛要冒險(xiǎn)開(kāi)刀呢？其實(shí)腦內(nèi)腫瘤即使是良性的也建議及早處理，因?yàn)槟X組織被顱骨保護(hù)在封閉的顱腔內(nèi)，良性腫瘤也是腫瘤也要不斷生長(zhǎng)甚至?xí)鹤儭Ｏ旅孢@個(gè)病例就是一個(gè)典型的例子?；颊?019年3月頭痛查核磁發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤，考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤此時(shí)手術(shù)可以全切，但是對(duì)于手術(shù)的恐懼未及時(shí)治療2020-8復(fù)查腫瘤體積增大，此時(shí)病灶已經(jīng)累及胼胝體但仍然未及時(shí)治療2021-5復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤體積進(jìn)一步增大累及胼胝體并且出現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)域?？紤]腫瘤進(jìn)展性質(zhì)惡化，但是此時(shí)已經(jīng)無(wú)法進(jìn)行腫瘤全切，因?yàn)闀?huì)造成患者嚴(yán)重并發(fā)癥。2021-6進(jìn)行手術(shù)強(qiáng)化部分進(jìn)行切除術(shù)后病理看到這個(gè)報(bào)告我們治療組的醫(yī)生都非常痛心和惋惜如果能夠及早就診手術(shù)配合放化療電場(chǎng)治療等措施很有可能臨床治愈的2021年06月25日1718
1
2
-
孫國(guó)臣副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤在腦組織內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，像樹(shù)根扎到泥土里，越遠(yuǎn)離樹(shù)干越樹(shù)根越少。目前醫(yī)療模式下，低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診斷主要靠顱腦磁共振。在磁共振影像上，借助腦組織和腫瘤信號(hào)差別，顯示出腫瘤來(lái)。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤細(xì)胞密度大于500個(gè)/mm3時(shí)，磁共振上才能顯示出腫瘤與腦組織的差別來(lái)，也就是腫瘤細(xì)胞密度小于500個(gè)/mm3的區(qū)域，腫瘤并不能被顯示出來(lái)。磁共振低估了低級(jí)別膠質(zhì)瘤的實(shí)際范圍，腫瘤細(xì)胞超出了影像異常的區(qū)域，意味著按照影像學(xué)邊界切除腫瘤是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我們的手術(shù)目標(biāo)不應(yīng)該滿足于切除影像學(xué)異常部分，而是要向周?chē)鷶U(kuò)大切除，一直擴(kuò)大切除到相鄰的功能邊界，也就是達(dá)到了最大安全切除。由于功能區(qū)的存在，約70%的膠質(zhì)瘤某一個(gè)或幾個(gè)方位與功能區(qū)距離小于2cm，由于功能區(qū)的存在限制了理想的擴(kuò)大切除。約30%的低級(jí)別膠質(zhì)瘤位于非功能區(qū)，有望實(shí)現(xiàn)影像學(xué)異常邊界以外不小于2cm范圍的切除，達(dá)到根治性或者治愈性的切除。對(duì)于遠(yuǎn)離功能區(qū)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，我們要利用好這個(gè)有利的位置，通過(guò)超擴(kuò)大切除給患者通過(guò)手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。2021年06月24日897
3
4
膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號(hào)
徐偉醫(yī)生的科普號(hào)
徐偉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
3.2萬(wàn)粉絲18.9萬(wàn)閱讀
魏禮洲醫(yī)生的科普號(hào)
魏禮洲 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
神經(jīng)外科
25粉絲4.4萬(wàn)閱讀
張弛醫(yī)生的科普號(hào)
張弛 副主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
神經(jīng)外科
234粉絲3.6萬(wàn)閱讀