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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 低級別膠質(zhì)瘤（LGG）是一種原發(fā)性的顱內(nèi)腫瘤, 約占成人原發(fā)腦腫瘤的10%，占膠質(zhì)瘤的20%-25%，好發(fā)于青年人，具有彌漫浸潤性生長的特點，手術(shù)切除后往往容易復(fù)發(fā)，同時常伴有惡性程度增加。WHO將其病理級別定義為II級，并根據(jù)組織成分、異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突變和1號染色體短臂/19號染色體長臂(1p/19q)缺失狀態(tài)，低級別膠質(zhì)瘤分為星形細胞瘤(IDH突變型、IDH野生型、其他未特指型)、少突膠質(zhì)細胞瘤(IDH突變且1p/19q聯(lián)合缺失型、其他未特指型)和少突星形細胞瘤(其他未特指型)。影響患者生存期的風(fēng)險因素包括年齡、臨床特點、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小、腫瘤生長方式、分子病理檢測結(jié)果及手術(shù)切除程度等。低風(fēng)險患者的中位生存期可達10.8年，但對于高風(fēng)險(存在2個及2個以上不利因素)的患者，其中位生存期僅為3.9年(NCCN指南)。低級別膠質(zhì)瘤的治療策略包括手術(shù)治療、放射治療、藥物輔助治療、個體化治療及觀察隨訪。手術(shù)時機選擇：對于影像學(xué)提示低級別膠質(zhì)瘤且伴有明顯臨床癥狀的患者，手術(shù)切除是首選的治療方案；對于影像學(xué)提示低級別膠質(zhì)瘤但暫無明顯臨床癥狀的患者，如有高級認知功能損傷，可選手術(shù)切除，沒有癥狀，可隨訪觀察；影像學(xué)不能確定是否為彌慢性低級別膠質(zhì)瘤或懷疑其他疾病時, 可通過活檢的方式進行確診。手術(shù)治療：手術(shù)的目的：安全全切腫瘤；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件；明確組織病理學(xué)診斷；化療藥物篩選；降低顱內(nèi)壓；緩解神經(jīng)功能障礙。手術(shù)雖能解除腫瘤的占位效應(yīng)和提供病理診斷依據(jù)，因腫瘤浸潤生長無明顯邊界的特點而不能完全治愈。有臨床癥狀、累及功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可行術(shù)中喚醒手術(shù)；未累及腦功能區(qū)的膠質(zhì)瘤患者及不具備開展喚醒手術(shù)條件的可全麻手術(shù)。功能MRI、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中超聲、電生理檢查及術(shù)中喚醒技術(shù)等的應(yīng)用對功能區(qū)腫瘤已可進行術(shù)前評估，術(shù)中進行較精確的功能定位，做到非功能區(qū)腫瘤全切、功能區(qū)腫瘤達到最大程度切除同時亦降低并發(fā)癥。雖然腫瘤存在內(nèi)在的不均一性，但對于功能區(qū)且不愿接受或者不能接受手術(shù)、要求延遲手術(shù)而需要明確診斷的患者，活檢仍不失為明確病理診斷的一種策略。放射治療：放療成為膠質(zhì)瘤特別是惡性膠質(zhì)瘤重要的輔助治療手段。目前大多數(shù)研究認為低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療能有效控制腫瘤的局部生長和防止復(fù)發(fā)。至于是否有助于延長患者生存期，目前尚無定論。同時在選擇放療的時間上仍存在爭議，目前總體的觀點認為：(1)術(shù)后早期放療：對于預(yù)后不良、生存期較短的患者，術(shù)后早期放療可明顯延長腫瘤復(fù)發(fā)或進展的時間, 并可有效地控制癲癇的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量；(2)術(shù)后延遲放療：對于年紀(jì)較輕且預(yù)后較好的患者，可選擇術(shù)后觀察的方法，以避免發(fā)生遠期放射性神經(jīng)毒性的潛在風(fēng)險?；瘜W(xué)治療：化療對進一步殺滅殘存腫瘤細胞起到了作用，推薦有條件的醫(yī)療單位對低級別膠質(zhì)瘤的患者進行分子病理檢查：Ki-67≤3%、1p19q缺失、IDHl/2突變、MGMT啟動子區(qū)甲基化、TP53突變、ATRX缺失等這些分子標(biāo)志物對于化療藥物的敏感性及對患者的生存預(yù)后具有重意義。1p/19q聯(lián)合缺失者化療效果好；推薦替莫唑胺和PCV（甲基芐肼、洛莫司汀和長春新堿）作為低級別膠質(zhì)瘤輔助治療的化療藥物。個體化治療：應(yīng)根據(jù)病人的腫瘤情況、身體情況及病人和家屬的治療傾向選擇手術(shù)時機和手術(shù)方法，即臨床治療必須個體化，同時結(jié)合低級別膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)特征判斷腫瘤對放射治療及化學(xué)藥物治療的敏感性，制定相應(yīng)的輔助治療措施。隨訪觀察：部分功能區(qū)域的腫瘤以及腦深部（如腦干）不能手術(shù)的區(qū)域，手術(shù)可能引起永久性神經(jīng)功能損害甚至危及患者生命，對年輕及處于工作年齡段的病人，這種神經(jīng)功能損害會導(dǎo)致嚴重的社會和經(jīng)濟問題。因此，在影像學(xué)及病理活檢診斷為低級別膠質(zhì)瘤后，密切臨床觀察、隨訪，每3~6個月復(fù)查MRI，采用延遲手術(shù)并進行動態(tài)觀察的方法對此類病人可能更為適宜。預(yù)后：在最大安全的范圍下切除累及功能區(qū)的低級別膠質(zhì)瘤和全切除非功能區(qū)低級別膠質(zhì)瘤可使患者獲得較好的預(yù)后；含有少突膠質(zhì)成分的低級別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后較好。在分子病理方面，當(dāng)腫瘤發(fā)生IDHl/2突變、1p/19q聯(lián)合缺失對患者的預(yù)后有利；年齡較大，腫瘤體積較大，術(shù)前存在神經(jīng)功能缺失，累及功能區(qū)域的患者預(yù)后相對較差。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腦脊柱外科本文系高陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月13日
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孫彥輝主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 我經(jīng)常聽到許多人述說在知道自己患的是膠質(zhì)瘤的時候，往往都有天塌地陷、萬念俱灰的感覺。雖然膠質(zhì)瘤是一種難以根治的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，但并不是一點辦法都沒有的，現(xiàn)在經(jīng)過規(guī)范化的個體化綜合治療，膠質(zhì)瘤的治療效果已經(jīng)得到了顯著改善，與其他系統(tǒng)惡性腫瘤相比，膠質(zhì)瘤的預(yù)后還是比較好的，特別是低級別膠質(zhì)瘤。實際上，什么疾病到了嚴重的程度對人的健康和生命都有威脅，如禽流感，這不過是一種感冒，但它卻能夠威脅人的生命。因此，我們都應(yīng)該清醒地認識到：膠質(zhì)瘤只不過是人類進化過程中都有可能發(fā)生的無數(shù)種疾病之中的一種，它與高血壓和糖尿病等一樣，隨著人類社會的發(fā)展、生活水平的提高會變得越來越常見。我常常擔(dān)心像今天這樣所謂的發(fā)展，其實暗藏著巨大的危機，因為我們生存的環(huán)境變得越來越惡劣，這不僅包括食品蔬菜質(zhì)量的下降，即使是生命賴以生存的空氣和水源也在遭受越來越重的污染，地球上的多種生物每天都在消失，每天也都有人因戰(zhàn)爭、地震、海嘯、颶風(fēng)和車禍等各種災(zāi)難而失去生命，作為一個普通人要是不生病那就成怪事了。既然每個人都會生病，那么長了膠質(zhì)瘤也就沒什么值得大驚小怪的了。醫(yī)護人員中都有這樣的案例，就是搞醫(yī)的人如果患了腫瘤，他的生存期一般要短于不懂醫(yī)的人，這是為什么哪？就是因為他們始終考慮的是這種腫瘤不好的預(yù)后，而看不到好的希望，不良的心理狀態(tài)降低了自己的抵抗力，加速了疾病的進展。所以，我想提醒廣大的膠質(zhì)瘤患者要坦然面對膠質(zhì)瘤，既然在身體上我們已經(jīng)處了下風(fēng)，在心理上就要占上風(fēng)，如果身體還沒有不行，精神卻垮掉了，那么對于治療疾病是非常不利的。我們每個人都不清楚自己是如何來到這個世上的，也不清楚什么時候該離開。同樣我們也不知道是如何患上膠質(zhì)瘤的，也就不可能斷定什么時候能夠治愈它。我曾經(jīng)和其他的一些學(xué)者一樣，致力于尋找膠質(zhì)瘤的發(fā)病原因，并通過基因芯片技術(shù)尋找膠質(zhì)瘤突變的基因，以期尋找到導(dǎo)致膠質(zhì)瘤發(fā)生的主要基因，但隨著研究的深入，自己就好像走進了一片原始森林，見不到天日，分不清東南西北，每份膠質(zhì)瘤標(biāo)本基因突變的數(shù)量和種類相差甚遠，很難找出規(guī)律和頭緒。后來我在茫茫然之中卻有了豁然開朗的感覺，就目前人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的狀態(tài)，尋找膠質(zhì)瘤的病因是徒勞的，我應(yīng)該致力于膠質(zhì)瘤的治療，要讓每個我看過的膠質(zhì)瘤患者都能夠得到世界上最好的治療方案，盡到我做醫(yī)生的神圣職責(zé)，但治療效果和預(yù)后如何，我也無法斷定。所以，我想提醒膠質(zhì)瘤患者和家屬要盡自己的最大努力去治療，去快樂地生活和工作，至于什么時候腫瘤會復(fù)發(fā)那就不是我們能夠左右得了的了。實際上，不只是膠質(zhì)瘤患者，就是患有其它疾病的患者也同樣具有緊張、焦慮和恐懼等心理問題，這些都是正常的心理反應(yīng)，但我們應(yīng)該學(xué)會去排解這些問題。在這里我倒有些建議供大家參考：一要樹立戰(zhàn)勝疾病的堅強信念，二要有坦然面對一切病痛的心態(tài)，三要保持健康快樂的心情，四要認真完成醫(yī)生的囑咐，五要堅持正常的生活和工作，六要履行自己所擔(dān)負的家庭責(zé)任，七要善待自己的親人和朋友，八要改變自己的不良生活習(xí)慣。 擁有健康的心理，接受正確的治療，加上親人和朋友的無私幫助，我們相信奇跡就會發(fā)生在您的身上!2011年05月04日13336
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吳勁松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 絕大多數(shù)患者出院時頭皮上都留有手術(shù)疤痕，在術(shù)后一個月內(nèi)，可以用溫水毛巾擦拭頭部，一個月后可以洗頭了，但忌用手抓。手術(shù)中作去除骨板的患者，注意骨窗部位的保護，外出需戴帽，出院后避免去公共場所，防止意外，出院3～6個月后可到醫(yī)院作顱骨修補術(shù)。顱腦手術(shù)患者容易發(fā)生便秘，在康復(fù)護理中須注意三點：一是讓患者宜多吃帶皮的水果和各種蔬菜；二是適當(dāng)飲水，建議早餐前喝一杯熱水；三是排便時不能太用力，必要時使用開塞露；對兩天以上未排便的正常飲食患者，可口服緩瀉忌劑幫助排便。顱腦手術(shù)患者的功能鍛煉方式，一是對癱瘓的肌肉用柔軟、緩慢的中等力度進行按摩、揉捏；二是讓患者自己，或由家屬幫助完成對患肢的被動運動；三是主動運動，先利用各種本體反射（如淺伸反射、屈曲反射）進行訓(xùn)練，以誘發(fā)主動運動；再對癱瘓肌肉做助力運動；然后對患肢主動運動；最后通過坐起鍛煉，逐步使患者擺脫他人輔助，做到下地、座椅。部分膠質(zhì)瘤患者帶有癲癇史，對他們的護理要視情況而定。一是癲癇發(fā)作時，應(yīng)解開患者的衣服，就地仰臥，頭偏向一側(cè)；同時于兩齒間置入上手帕、手套或帽子等物，以防咬傷；禁止向患者嘴里灌湯灌藥；禁止對抽搐肢體暴力施壓，以防骨折。二是日常護理中，要幫助患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，按時注意，科學(xué)進食，外出應(yīng)有人伴行或隨身攜帶能證明身份的診療卡，便于及時獲得幫助。三是抗癲癇藥物的使用必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，不可自行停藥、換藥、加量、減量；定時測量藥物血濃度，以調(diào)整藥劑量，測量體溫時，禁用口表。四是即使康復(fù)，也應(yīng)禁止從事駕車、高空操作等危險工作。2011年01月28日12612
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江濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、術(shù)前準(zhǔn)備1．新患者入院按醫(yī)囑作相關(guān)常規(guī)檢查，如肝、腎功能，血、尿常規(guī)，出、凝血時間等。同時配血、備血，作抗生素過敏試驗。2．有癲癇病史患者禁用口表測溫。3．有顱內(nèi)壓明顯增高者切忌灌腸，3d無大便者可用輕瀉藥，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。4．有精神癥狀者為預(yù)防意外需家屬陪伴。5．患者不能單獨外出，患者要作特殊檢查(如CT、腦電圖、超聲波及各種造影)可由醫(yī)院工作人員或家屬陪同前往。6．皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1d剃頭，手術(shù)日晨用1：1000苯扎溴胺紗布消毒頭皮戴上手術(shù)帽，并仔細檢查手術(shù)野有無感染及破損。7．女性患者行經(jīng)期停止手術(shù)，有發(fā)熱或腹瀉者通知醫(yī)生另作決定。8．手術(shù)前夜注意患者情緒，予以心理安慰。如病情許可，給予適量的鎮(zhèn)靜藥或安眠藥，讓患者安靜入睡，便秘者可用開塞露通便。9．手術(shù)前12h禁食(局麻除外)。準(zhǔn)備好帶進手術(shù)室的藥物與備血單等。10．術(shù)前日晨按醫(yī)囑給藥。二、術(shù)后護理1．按一般外科護理常規(guī)及麻醉后護理常規(guī)。2．臥位全麻患者在麻醉未醒之前取平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者頭部可抬高15-30°左右。3．手術(shù)日禁食，第2d可進流質(zhì)或半流質(zhì)或遵醫(yī)囑。4．病情觀察觀察意識、瞳孔、脈搏每小時1次，連續(xù)6次，每2hl次，連續(xù) 12次。血壓每小時測量 1次，連續(xù)6次，每2hl次，連續(xù)3次。病情平穩(wěn)3d后停止觀察，若病情需要可根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)觀察。5．注意切口引流液情況，有異常與值班醫(yī)師聯(lián)系。經(jīng)常保持敷料干燥，拔出引流管后須注意有無腦脊液漏等情形。6．術(shù)后當(dāng)日盡量不用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。7．手術(shù)后常規(guī)給予留置導(dǎo)尿。8．如觀察過程中有異常發(fā)現(xiàn)(如瞳孔大小，意識改變，肢體癱瘓，血壓不穩(wěn))應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。三、健康指導(dǎo)1．樹立恢復(fù)期的信心，對疾病要有正確的認識。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強全身支持療法。多進高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)。2．按時服藥，切忌自行停藥，尤其是抗癲癇藥物。定時門診隨訪，了解病情的轉(zhuǎn)歸。3．術(shù)后放射治療的患者，一般在出院后2周或1個月進行。放療期間定時測血象，放療治療中出現(xiàn)全身不適，納差等癥狀，及時與放療醫(yī)師溝通。4．如去顱骨骨瓣患者，術(shù)后要注意局部保護，外出要戴帽，盡量少去公共場所，以防發(fā)生意外，出院后半年可來院作骨瓣修補術(shù)。頭部切口愈合良好后即可作頭部清洗，一般在術(shù)后4周左右。5．為防腫瘤復(fù)發(fā)，一般低級別膠質(zhì)瘤每半年復(fù)查頭顱增強核磁檢查，高級別膠質(zhì)瘤需3月復(fù)查頭顱增強核磁檢查，以便及時了解病情變化。 6. 如患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語等并發(fā)癥，建議盡早作相關(guān)康復(fù)治療。 7. 做化學(xué)治患者，應(yīng)定期做血、尿常規(guī)及肝腎功能等檢查。2009年07月15日15352
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